解剖性與非解剖性肝切除治療HCC對患者預后影響的RCT研究（中期總結）.pdf

1、背景與目的： 對于早期肝細胞癌（HCC）的治療，目前學術界公認根治性切除是其最佳選擇，而根治性切除術的術式有兩種：解剖性肝切除術和非解剖性肝切除術。為了研究術式對HCC預后的影響，最佳的方法是應用臨床隨機對照研究(RCT)，比較解剖性肝切除與非解剖性肝切除哪種術式更能減少術后復發(fā)，提高HCC術后無瘤生存率和累積生存率，從而為HCC根治性切除術的術式選擇提供A級的證據(jù)。 方法與結果： 1.根據(jù)術前制定的患者納入和排

2、除標準，按照隨機化的要求，每一個入組的HCC患者行相應的肝臟根治性切除術，收集臨床、手術、病理資料，每2月隨訪1次，測定肝功能、血AFP和肝臟超聲檢查，每6個月檢查胸片1次，懷疑復發(fā)時行肝臟或肺部CT檢查。根據(jù)制定的判斷復發(fā)標準界定有無復發(fā)，記錄是否生存。結合隨訪信息，分析術式不同，術后復發(fā)率、術后死亡率、手術并發(fā)癥的發(fā)生率是否不同；并采用Kaplan-Meier法生存分析，Log-rank法檢驗兩組之間的術后早期復發(fā)率、術后早期無瘤生

3、存率、術后早期累積生存率的生存曲線總體水平有無差異。本研究還分析了與預后有關的其他因素。 本研究自2006年1月1日起到2007年6月30日止，共納入就診于重慶西南醫(yī)院肝膽外科研究所符合要求病例133例，其中解剖性肝切除67例，非解剖性肝切除66例。隨訪截至到2008年3月31日，中位隨訪時間是19個月(8～27個月)，其中失訪3例。兩組的性別、年齡、HBV感染、Child-Pugh分級、ICGR-15、血AFP、術前肝功能、腫

4、瘤直徑、腫瘤包膜、腫瘤數(shù)目、HCC分級、肝硬化、TNM分級等一般情況和病理檢查結果無統(tǒng)計學差異，說明兩組具有可比性。術后分析的有關變量包括：兩組手術切緣、手術出血量、圍手術期輸血量、術后肝功能、手術時間、住院時間、手術并發(fā)癥、復發(fā)率、死亡率、無瘤生存和累積生存。解剖組術中出血量明顯低于非解剖組，分別是(744.8±539.0)ml和(952.3±634.1)ml(p=0.044.)；兩組圍手術期輸血量的中位數(shù)分別是0(0-5100)ml

5、和600(0-4660)ml，解剖組明顯低于非解剖組(p=0.035)。術后1天和5天的血ALT和TBIL值，解剖組也明顯低于非解剖組。每組各有1例患者死于手術并發(fā)癥。兩組術后共46(34.6％，46/133)人發(fā)生手術并發(fā)癥，共發(fā)生57人次，其中解剖組19(28.4％，19/67)人共21人次；非解剖組27(40.9％，27/66)人共36人次。發(fā)生人數(shù)比例經過X2檢驗，兩組無統(tǒng)計學差異(X2=1.658，p=0.198)；但發(fā)生人次

6、比例經過X2檢驗，兩組有明顯統(tǒng)計學差異(x2=6.045，p=0.014)，說明解剖性肝切除術更能減少手術并發(fā)癥的發(fā)生。兩組共有43例發(fā)生復發(fā)或轉移，占32.3％(413/133)，其中肝內復發(fā)33例，占24.8％(33/133)；肺部、椎骨或后腹膜等肝外轉移10例占7.5％(10/133)。解剖組復發(fā)轉移15例，占本組的22.4％(15/67)；而非解剖組復發(fā)轉移28例，占本組的42.4％(28/66)，經X2檢驗，有明顯統(tǒng)計學差異(

7、X2=5.219，p=0.022)。共死亡25人，占18.8％(25/133)，包括解剖組1例圍手術期死于肝功能衰竭，非解剖組1例圍手術期死于上消化道大出血。解剖組死亡10例，占本組的14.9％(10/67)；而非解剖組死亡15例，占本組的22.7％(1.5/66)，經X2檢驗，無統(tǒng)計學差異(X2=0.864，p=0.353)。Kaplan-Meier法分析解剖組和非解剖組術后1年累積復發(fā)率是分別22.9％和41.8％，Log-rank

8、法檢驗兩組之間生存曲線總體水平有顯著性差異(X2=5.614，p=0.018)；解剖組和非解剖組術后1年無瘤生存率分別是75.5％和48.2％，總體水平有顯著性差異(X2=8.601，p=0.003)；解剖組和非解剖組術后1年累積生存率分別是86.8％和78.6％，總體水平無顯著性差異(X2=1.184，p=0.277)。結合單因素分析結果，COX回歸模型多因素分析表明：HCC術后復發(fā)與手術方式、微轉移、失血量、術前外周血AFPmRNA

9、和腫瘤直徑統(tǒng)計學明顯相關。結合單因素分析結果，COX回歸模型多因素分析表明：HCC術后早期無瘤生存率與手術方式、微轉移和腫瘤邊界是否清楚等3因素統(tǒng)計學明顯相關。 2.觀察并記錄HCC切除標本腫瘤邊界是否清楚、有無腫瘤包膜、有無肉眼轉移灶，測量腫瘤直徑、切緣距離、標本長度，標本固定后做成大病理切片，光學顯微鏡觀察微轉移數(shù)目、類型、測定微轉移的距離及腫瘤細胞分級。運用組織等比回縮規(guī)律，換算出新鮮活體標本的微轉移距離。本研究微轉移分為

10、兩種：微癌栓和微衛(wèi)星灶。 本研究133例患者都進行了大病理切片檢查。54.9％(73/133)患者的標本中發(fā)現(xiàn)微轉移灶。在73例大標本腫瘤外肝組織內共檢出了136個微轉移：其中13.2％(18/136)為微衛(wèi)星灶，86.8％(118/136)為微癌栓。在這136個微轉移中，61.0％(83/136)為門靜脈癌栓，15.4％(21/136)為肝靜脈癌栓，還有10.3％(14/136)的癌栓難以分辨是門靜脈還是肝靜脈。腫瘤擴散距離的

11、中位數(shù)是3.6mm，范圍是1.1mm～20.2mm。肝內有無微轉移與腫瘤大小、包膜完整性、TNM分期、癌細胞分化程度的相關性有統(tǒng)計學意義；與血清AFP濃度、腫瘤數(shù)目的相關性無統(tǒng)計學意義。解剖組共有39例(58.2％)患者發(fā)現(xiàn)微轉移，共發(fā)現(xiàn)微轉移灶78個，其中門靜脈癌栓51個，肝靜脈癌栓9個，其他癌栓8個，衛(wèi)星灶10個。非解剖組共有34(51.5％)例患者發(fā)現(xiàn)微轉移，共發(fā)現(xiàn)微轉移灶58個，其中門靜脈癌栓32個，肝靜脈癌栓12個，其他癌栓6

12、個，衛(wèi)星灶8個。兩組發(fā)現(xiàn)微轉移病例數(shù)經X2檢驗無統(tǒng)計學差異(X2=0.935,p=0.334)。兩組微轉移總數(shù)和門靜脈癌栓數(shù)經過Mann-WhitneyU檢驗有統(tǒng)計學差異(p=0.043和p=0.000)。Kaplan-Meier法分析無微轉移組和有微轉移組術后1年復發(fā)率是分別19.7％和43.1％，Log-rank法檢驗兩組之間生存曲線總體水平有顯著性差異(x2=8.037，p=0.005)；無微轉移組和有微轉移組術后1年無瘤生存率分

13、別是76.0％和49.4％，總體水平有顯著性差異(X2=10.996，p=0.001)；無微轉移組和有微轉移組術后1年累積生存率分別是88.5％和78.3％，總體水平有顯著性差異(X2=4.579，p=0.032)。 3.分別在術前和術后抽取133患者的5ml外周靜脈血，肝素抗凝，收集PBMCs(包含CTCs)，提取PBMCc的總RNA，利用實時熒光定量RT-PCR技術，檢測外周血AFPmRNA在手術前后的變化。我們還檢測了8例

14、肝硬化、4例肝增生、8例肝血管瘤和10例健康志愿者外周血AFPmRNA的含量作為對照。 研究表明實時熒光定量RT-PCR檢測外周血微轉移癌細胞的敏感性可以達1/106-107。HCC組的外周血AFPmRNA相對表達量中位數(shù)是3.97×10-3(9.1×10-7～6.52×10-1)，明顯高于肝硬化組、肝血管瘤組、肝臟增生組和健康對照組，差異有統(tǒng)計學意義(p=0.000)。HCC患者術后外周血AFPmRNA相對表達量的中位數(shù)是：1

15、.673×10-2(范圍8.0×10-7～5.170×10-1)，明顯高于術前3.974×10-3(范圍9.0×10-7～6.518×10-1)的水平(p=0.000)。經過統(tǒng)計學分析，兩組手術前外周血AFPmRNA水平無統(tǒng)計學差異。非解剖組術后外周血AFPmRNA水平的中位數(shù)是2.24×10-2(范圍4.3×10-6～5.10×10-1)，而解剖組是1.35×10-2(范圍1.32×10-6～4.17x10-1)，非解剖組高于解剖組，

16、但是無統(tǒng)計學差異(p=0.092)。HCC組術前AFPmRNA水平相對表達量與TNM分期、微轉移、腫瘤大小有明顯統(tǒng)計學意義(19=0.003，p=0.002和p=0.000)，與腫瘤數(shù)目、包膜完整性均、癌細胞分化程度與血清AFP濃度相關性無統(tǒng)計學意義。外周血術前后AFPmRNA相對表達量與術后早期復發(fā)、術后無瘤生存和術后累積生存相關性有明顯統(tǒng)計學意義。Kaplan-Meier法分析術前AFPmRNA表達低組和表達高組術后1年復發(fā)率是分別

17、20.7％和44.7％，Log-rank法檢驗兩組之間生存曲線總體水平有顯著性差異(X2=8.868，p=0.003)；術后AFPmRNA表達低組和表達高組術后1年累積復發(fā)率是分別23.4％和43.3％，總體水平有顯著性差異(X2=5.888，p=0.015)。 結論： 1.與非解剖性肝切除相比較，解剖性肝切除可以降低術后早期復發(fā)率，提高術后早期無瘤生存率，其主要原因是：HCC的微轉移灶以門靜脈癌栓為主，HCC解剖性肝切

18、除能清除更多的微轉移灶。 2.與非解剖性肝切除相比較，解剖性肝切除可以減少術中出血，降低肝功能損害，減少手術并發(fā)癥的發(fā)生。 3.HCC早期復發(fā)還與術中出血、微轉移、術前外周血AFPmRNA和腫瘤直徑密切相關。 4.實時熒光定量RT-PCR法檢測：HCC患者外周血AFPmRNA表達量有很高的敏感性，可以反映HCC患者血中是否存在肝癌細胞。手術可刺激HCC細胞脫落入血。監(jiān)測術前外周血AFPmRNA水平對預測HCC術后