高危產(chǎn)婦院前、院內(nèi)急救與安全轉(zhuǎn)運(yùn)但彩榮

1、高危產(chǎn)婦院前、院內(nèi)急救安全轉(zhuǎn)運(yùn)宿松縣人民醫(yī)院 但彩榮,,高危孕產(chǎn)婦的早識(shí)別早診斷,首先依賴(lài)于各位、依賴(lài)于我們縣、鄉(xiāng)、村的三級(jí)網(wǎng)絡(luò)。網(wǎng)底清數(shù)管理，村婦女主任、責(zé)任醫(yī)生培訓(xùn)，充分發(fā)揮由下而上網(wǎng)底作用。早建卡（孕13周前）、孕4月、孕6月復(fù)診進(jìn)行產(chǎn)前篩查及三圍B超檢查、孕28周以后要求所有孕婦都應(yīng)該到縣級(jí)醫(yī)院婦產(chǎn)科再次高危篩查。,,,開(kāi)始于受孕及孕前,,常見(jiàn)高危因素,孕婦基本情況：年齡、身高、體質(zhì)、不孕史不良孕產(chǎn)史內(nèi)外科合并癥產(chǎn)科

2、并發(fā)癥社會(huì)因素：經(jīng)濟(jì)、文化、交通等,高危管理原則（1）,不論早、中、晚孕，每一次的檢查都應(yīng)該是系統(tǒng)全面的，以盡早地篩查、識(shí)別、診斷高危妊娠，規(guī)范高危管理。想方設(shè)法不斷提高高危妊娠管理的“三率”：檢出率、隨診率、住院分娩率。,孕4月產(chǎn)前篩查,,中孕及晚孕各期檢查,,高危管理原則（2）,篩查出妊娠禁忌癥的，給會(huì)診后，動(dòng)員盡早終止妊娠?？梢岳^續(xù)妊娠的，要選擇最佳時(shí)機(jī)、最有利的分娩方式，有計(jì)劃地分娩。同時(shí)要強(qiáng)調(diào)的是我們必須注重宣教：通過(guò)注

3、意飲食、環(huán)境、避免感染及藥物影響等多環(huán)節(jié)來(lái)積極預(yù)防。,,,,,孕產(chǎn)婦的危急重癥（1）,氣道：阻塞呼吸：〉25-30次或〈6次，端坐呼吸，SPO2 〈90%,紫紺、哮鳴音循環(huán)：血壓、心率130次，胸痛背痛,泌尿：少尿無(wú)尿血尿血液：出血、不凝、淤斑、三系減少高熱神經(jīng)：意識(shí)下降、紊亂、抽搐消化：腹痛腹脹黃疸,危急重癥（2）,需關(guān)注的病人：疼痛不止、治療無(wú)效、不能及時(shí)得到急救、有糾紛可能的，有不良孕產(chǎn)史胎兒因素：巨大兒、胎位異常、

4、雙胎妊娠,院內(nèi)急救管理,急診往往以發(fā)熱、腹痛、陰道出血、呼吸困難等癥狀就診，必要時(shí)應(yīng)該在內(nèi)、外科醫(yī)生配合下進(jìn)行快速鑒別，初步診斷，將產(chǎn)科的急診識(shí)別出來(lái)，積極處理，防止發(fā)展到危重程度。對(duì)急診做出最快速的反應(yīng),院內(nèi)急救管理（一）,（一）急診的初步處理任何急診的最初步驟包括：1.讓患者平靜，醫(yī)務(wù)人員的思考要有邏輯，關(guān)注患者的需要2.要時(shí)刻有人關(guān)照患者。3.專(zhuān)人負(fù)責(zé)，以免造成混亂4.呼救,院內(nèi)急救管理（一）,5.如患者昏迷則評(píng)估其呼

5、吸道是否通暢，呼吸、循環(huán)狀況。6.如已表現(xiàn)為休克，則即刻進(jìn)行搶救（保持呼吸道通暢、建立靜脈通道等）；如懷疑休克，應(yīng)立即治療；對(duì)有可能發(fā)展為休克的，應(yīng)立即做好預(yù)防。7.患者左側(cè)臥位，下肢抬高，解開(kāi)衣服,院內(nèi)急救管理（一）,8.與患者交談，幫其平靜，詢(xún)問(wèn)病史9.在詢(xún)問(wèn)、安頓同時(shí)，盡快檢查：生命體征、皮膚顏色、估計(jì)失血量、評(píng)估癥狀及體征。10.若需轉(zhuǎn)診的，緊急轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，（轉(zhuǎn)診前完成所有緊急治療）,院內(nèi)急救管理（二）,（二）院內(nèi)急

6、救組織的管理1.人員配備：院領(lǐng)導(dǎo)、總值班、科主任、檢驗(yàn)、藥劑、麻醉人員、內(nèi)外科2.現(xiàn)場(chǎng)搶救人員的組織分工：總指揮、行動(dòng)組、監(jiān)測(cè)組、評(píng)估、溝通3.急救小組人員知識(shí)技能：基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能,院內(nèi)急救管理（三）,（三）急救藥品和器械設(shè)備管理1.在產(chǎn)科門(mén)診、產(chǎn)科病房、產(chǎn)房、手術(shù)室都應(yīng)有急救柜和急救車(chē)2.每天專(zhuān)人負(fù)責(zé)核查急救車(chē)、柜中的藥品、用品是否齊全、完好，并記錄。3.急救用品度必須有明確的標(biāo)識(shí)，人員都能清楚并熟練使用。,

7、孕產(chǎn)婦搶救管理要求（一）,建立各級(jí)綠色通道（急救組織及組織職能:人員、設(shè)備、藥品、血源，，，院內(nèi)孕產(chǎn)婦搶救綠色通道：1.各級(jí)人員在崗在位，隨時(shí)準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)危重患者，確保綠色通道24小時(shí)暢通。2.危重患者就診的整個(gè)過(guò)程要有綠色通道標(biāo)志，各環(huán)節(jié)均快速優(yōu)先實(shí)施。3.門(mén)診病人搶救由門(mén)診婦產(chǎn)科主任與急診護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)實(shí)施，并與病房主任聯(lián)系，入病房途中派醫(yī)護(hù)陪同。,孕產(chǎn)婦搶救管理要求（二）,急救小組成員必須隨叫隨到，要求10分鐘內(nèi)到達(dá)搶救現(xiàn)場(chǎng)。有特殊情況

8、不在位時(shí)，要安排好相應(yīng)職稱(chēng)的臨時(shí)替班人。藥品、設(shè)備放于固定位置，保持完備和使用狀態(tài)。人員分工明確、各負(fù)其責(zé)、緊密配合，嚴(yán)密觀察、詳細(xì)記錄。搶救結(jié)束要及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)不足及時(shí)整改,,,,產(chǎn)科出血是古老而又現(xiàn)代的問(wèn)題，目前為止依然是孕產(chǎn)婦死亡的前三位原因之一，產(chǎn)科出血中又以產(chǎn)后出血為主。孕6周起血容量逐漸增加到孕32周達(dá)高峰，維持到產(chǎn)后，總血容量增加約30～60%，所以，出血在20%以下時(shí)常不出現(xiàn)明顯的低血容量性休克。這有利于

9、耐受代償，但也容易忽略危險(xiǎn)信號(hào),防治產(chǎn)后出血依然是產(chǎn)科要?jiǎng)?wù),早期識(shí)別產(chǎn)后出血,產(chǎn)后2小時(shí)達(dá)到400ml即使產(chǎn)后出血量未達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)，但產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)持續(xù)下降甚至出現(xiàn)休克，無(wú)法用其他疾病解釋出血量雖不足400ml，但出血迅猛者。,產(chǎn)后出血緊急處理原則,吸氧5-6升/分、兩條靜脈通路，積極抗休克監(jiān)測(cè)生命指標(biāo)：T,P,R,BP,尿量/hr、記出入量、心電監(jiān)護(hù)、驗(yàn)血配血等檢查尋找原因，有針對(duì)性止血：用手正確按壓子宮檢查軟產(chǎn)道,,,同

10、時(shí)請(qǐng)會(huì)診、呼救防治并發(fā)癥：DIC，ARDS，腎衰、感染,,,,搶救處理要求,血壓大于100mmHg，心率小于100次/分，尿量大于30ml/小時(shí)，HCT大于30%。血小板50*109/L以上,纖維蛋白原1.5g/L以上,,,產(chǎn)后出血四大原因,宮縮乏力：70%子宮及產(chǎn)道損傷：20%組織殘留、胎盤(pán)植入：9%凝血功能異常：1%,宮縮乏力,催產(chǎn)素：受體飽和?？估?。避免直接快速靜滴，否則易致低血壓。麥角：宮體和子宮下段強(qiáng)直性收縮，胎

11、盤(pán)沒(méi)有剝離之前，催產(chǎn)素好于麥角。高血壓患者禁用米索前列醇或卡孕栓卡前列腺素（如欣母沛）：能控制86%其他方法無(wú)效的出血，可15分鐘重復(fù)使用。10%可能有副作用，其他藥物無(wú)效時(shí)使用。哮喘禁用?？赡苤滦膭?dòng)過(guò)速、發(fā)熱、腹瀉一次宮縮可增加回心血量500ml(縮宮劑、喂奶）,損傷性出血9%,內(nèi)出血、外出血：癥狀與出血量不相符 血腫（有時(shí)可能沒(méi)有陰道或會(huì)陰烈傷）。 合適的患者體位，足夠的醫(yī)師協(xié)助、良好的燈光、適當(dāng)?shù)钠餍?、良好的麻醉?/p>

12、剖結(jié)構(gòu)的修復(fù)。不典型子宮破裂 保守與積極治療的選擇時(shí)機(jī),胎盤(pán)因素20%,仔細(xì)檢查胎盤(pán)是否完整，副胎盤(pán)植入胎盤(pán)的處理： MTX 50mg im 息隱 25mg po bid 天花粉,血凝異常1%,子癇前期死胎胎盤(pán)早剝羊水栓塞（不典型羊水栓塞；氫化考的松500-1000mg或者甲強(qiáng)龍500mg,罌粟堿）嚴(yán)重感染特發(fā)性血小板減少性紫癜,試管內(nèi)凝血觀察試驗(yàn),提供了了解纖維蛋白原的一個(gè)簡(jiǎn)單方法采患

13、者5ml血液置于干凈的15ml試管，若纖維蛋白原濃度大于150mg/dl,血液會(huì)在6分鐘內(nèi)凝固并保持完整。如果纖維蛋白原濃度低于100mg/dL，試管里血液30分鐘內(nèi)不會(huì)凝固或凝后又溶解,產(chǎn)科休克與出血量,出血20%,1000ml,血壓不降、心率加快出血30%,1500ml,血壓下降等休克癥狀出血40%,2000ml,血壓下降、重度休克,DIC診斷,1.同時(shí)具有以下三項(xiàng)異常：血小板低于,100*109/L,纖維蛋白原

14、 低于150mg/dl,PT大于15秒，3P試驗(yàn)陽(yáng)性2.試管內(nèi)凝血試驗(yàn)3.休克程度,,是妊娠期特有的疾病，嚴(yán)重危害母嬰健康的妊娠并發(fā)癥，發(fā)生率2-7%。發(fā)生于孕20周以后，表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、浮腫、重者頭痛、嘔吐、胸悶、抽搐、昏迷，甚至死亡?；静∽兪侨硇?dòng)脈痙攣,妊娠期高血壓疾病,妊娠期高血壓疾病分類(lèi),根據(jù)病情可分為：妊娠期高血壓、子癇前期（輕度、重度）、子癇。根據(jù)發(fā)病時(shí)間早晚分為早發(fā)型、晚發(fā)型早發(fā)型重度子癇前期約

15、占妊娠期高血壓疾病的0.9%。目前國(guó)內(nèi)多以孕34周為界進(jìn)行劃分。,早發(fā)型重度子癇前期對(duì)母親的影響,胎盤(pán)早剝（出血、死胎、DIC）、產(chǎn)后出血（血管內(nèi)皮損傷性疾病、子宮小動(dòng)脈變性硬化壞死、子宮肌細(xì)胞水腫、收縮力下降；鎮(zhèn)靜降壓藥子宮肌肉松弛）、腎微動(dòng)脈損害（可以出現(xiàn)管型）、心肺、 HELLP綜合征（溶血、肝酶升高、血小板減少）、腦出血、視網(wǎng)膜病變,早發(fā)型重癥對(duì)胎兒的影響,子宮胎盤(pán)循環(huán)阻力增加、絨毛浸潤(rùn)受阻、胎盤(pán)錢(qián)著床，血管粥樣硬化、絨毛血

16、管廣泛梗塞、功能不足，胎兒缺氧小孕周早產(chǎn)兒、胎兒生長(zhǎng)受限、肺透明膜病變、缺陷兒增加（慢性呼吸異常、智力發(fā)育遲緩、腦癱、視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的視覺(jué)、聽(tīng)力障礙喪失,,輕度患者可在家休息，保證睡眠，必要時(shí)住院左側(cè)臥位，注意蛋白質(zhì)維生素、鐵鈣劑的攝入，全身浮腫者可適當(dāng)限制食鹽,妊娠期高血壓疾病的治療原則,中重度處理原則,一經(jīng)確診，就應(yīng)住院治療，積極防止病情發(fā)展加重?？諝狻察o、檢查治療護(hù)理輕柔解痙：首選25%硫酸鎂，抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢對(duì)乙酰膽堿的

17、釋放，阻止神經(jīng)肌肉間的傳導(dǎo)，骨骼肌松弛。每日用量15-20克，滴速每時(shí)1-2克毒性反應(yīng)（正常孕婦血鎂1.0，1.7-3mmol/L），注意事項(xiàng),,鎮(zhèn)靜：地西泮（在抽搐發(fā)作時(shí)靜注可能致心跳驟停）冬眠1號(hào)合劑（哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg）,,降壓硝酸甘油1ml(5mg) 加入生理鹽水49ml 靜脈微泵，3-6-9 ml/h立其丁50mg 加入40ml生理鹽水微泵，3-4-6 ml/h硝苯地平拉貝洛爾,,

18、擴(kuò)容（白蛋白血漿、右旋糖酐、平衡液）利尿（呋塞米對(duì)腦水腫、無(wú)尿或少尿者效果顯著，對(duì)心衰肺水腫效果良好；甘露醇為滲透性利尿劑，重癥若少尿或需降顱內(nèi)壓時(shí)，但若出現(xiàn)心衰、肺水腫的患者禁用）,適時(shí)終止妊娠,終止妊娠指征：子癇前期經(jīng)積極治療24-48小時(shí)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)；子癇控制后2小時(shí)；胎齡已過(guò)36周，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)者；孕齡不足36周，但胎盤(pán)功能提示減退對(duì)早發(fā)型患者須在治療同時(shí)肌肉注射地塞米松，促胎肺成熟治療，為降低圍產(chǎn)兒死亡率創(chuàng)造條件。早發(fā)型重度患

19、者治療接收醫(yī)院應(yīng)以三級(jí)醫(yī)院為妥,轉(zhuǎn)診原則,就近、可獲得救治、危重急癥爭(zhēng)取轉(zhuǎn)診一步到位。做好轉(zhuǎn)、接診記錄。凡是高危，均二級(jí)以上的助產(chǎn)機(jī)構(gòu)分娩。村醫(yī)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)評(píng)分10分以上者應(yīng)動(dòng)員并護(hù)送到縣級(jí)以上醫(yī)院分娩有嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥的孕產(chǎn)婦應(yīng)直接轉(zhuǎn)送到有能力處理的綜合性醫(yī)院,轉(zhuǎn)診原則,轉(zhuǎn)診最佳時(shí)機(jī)是識(shí)別高危時(shí)，不應(yīng)等到危重時(shí)應(yīng)做初步搶救處理，并估計(jì)途中不會(huì)發(fā)生意外時(shí)；若轉(zhuǎn)診困難病情危急，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診轉(zhuǎn)診前通知上級(jí)醫(yī)院做好接診準(zhǔn)備，