危重病人皮膚管理

1、神經(jīng)外科 馮曉寧,危重病人的皮膚護(hù)理,皮膚的結(jié)構(gòu),皮膚覆蓋在人體的表面，是人體最大的器官。于人體所處的外界環(huán)境直接接觸，在口、鼻、尿道口、陰道口、肛門等處于體內(nèi)各種管腔表面的黏膜互相移行，對(duì)維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定極其重要。,2,皮膚總重量約為體重的16%，皮膚總面積成人1.2~2.0m2,新生兒約0.21m2。容納了人體約1/3的循環(huán)血液和約1/4的水份皮膚的厚度隨年齡、部位的不同而異，如眼瞼、外陰、乳房的皮膚最薄，厚度約為0.5m

2、m， 而掌跖部位皮膚最厚，可達(dá)3~4mmPh值4.5-5.5，是弱酸性,皮膚的結(jié)構(gòu),皮膚的結(jié)構(gòu),皮膚由表皮、真皮和皮下組織構(gòu)成，其間含有皮膚附屬器（毛發(fā)、皮脂腺、汗腺、指或趾甲），還含有豐富的血管、淋巴管、神經(jīng)、肌肉。,4,皮膚的結(jié)構(gòu),5,皮膚的結(jié)構(gòu),1.表皮（epidermis）為皮膚的最外層 表皮沒(méi)有血管，皮膚的血管分布于真皮 和皮下組織，正常的表皮細(xì)胞約4周更替一次。,6,皮膚的結(jié)構(gòu),2、真皮,7,彈力纖維膠原纖維細(xì)

3、胞基質(zhì),真皮,淺層——乳頭層（毛細(xì)血管、淋巴管、神經(jīng)末梢和觸覺(jué)小體）,深層——網(wǎng)狀層（較大的血管、淋巴管、神經(jīng)、肌肉及皮膚附屬器）,皮膚的結(jié)構(gòu),3.皮下組織 位于真皮下方，其下與肌膜等組織相連，由疏松結(jié)締組織及脂肪小葉組成，又稱皮下脂肪層。皮下組織的厚度隨部位、性別及營(yíng)養(yǎng)狀況的不同而有所差異。作用：緩沖外力撞擊、防止散熱、儲(chǔ)備能量。,8,皮膚的功能,1.保護(hù)功能2.感覺(jué)功能3.體溫調(diào)節(jié)的功能4.交流功能5.代謝功能

4、6.分泌、排泄和吸收功能,9,危重患者常見的 皮膚問(wèn)題,壓瘡失禁性皮膚管理冷熱療法時(shí)的皮膚損傷過(guò)敏性損傷：監(jiān)測(cè)及運(yùn)用材料造成的皮膚損傷,10,一）壓 瘡,所有護(hù)理人員關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題----壓瘡(1)壓瘡是最常見護(hù)理并發(fā)癥(2)壓瘡發(fā)生率是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)(3)病人發(fā)生壓瘡，護(hù)理量增加50%，費(fèi)用增加，住院日延長(zhǎng)，治療較為棘手(4)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的重要指標(biāo),11,防范與減少壓瘡的發(fā)生,12,,2014版

5、《壓瘡的預(yù)防與治療指南》為背景進(jìn)行探討學(xué)習(xí),13,,09版： 14版：分為僅分為壓瘡預(yù)防建議、 背景壓瘡治療建議兩大部分 壓瘡預(yù)防 壓瘡預(yù)防與治療干預(yù) 壓瘡治療 特殊群體壓瘡治療 指

6、南的執(zhí)行 多數(shù)新增章節(jié)與壓瘡預(yù)防有關(guān),14,,2014版壓瘡指南針對(duì)關(guān)注領(lǐng)域新增章節(jié),15,壓瘡的現(xiàn)患率和發(fā)生率預(yù)防性皮膚護(hù)理預(yù)防性敷料微環(huán)境控制關(guān)注生物膜的處理足跟壓瘡的預(yù)防和治療醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡,80%新增內(nèi)容關(guān)注壓瘡預(yù)防領(lǐng)域！壓瘡預(yù)防已成為當(dāng)下以及近些年熱點(diǎn)！國(guó)際通用指南再次明確預(yù)防重于治療！,,2014版壓瘡指南針對(duì)特殊人群的新增章節(jié),16,肥胖患者、重癥患者、老年患者、兒科患者、手術(shù)室患者、脊髓損傷患

7、者、姑息治療患者2014版壓瘡指南針對(duì)指南實(shí)施的新增章節(jié),指南實(shí)施的策略衛(wèi)生從業(yè)者的教育患者及其照護(hù)者質(zhì)量指標(biāo),一、壓瘡背景—定義,壓瘡是指皮膚和/或皮下組織的局限性損傷，通常位于骨隆突處，由壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致。許多影響因素或混雜因素也與壓瘡有關(guān)，但這些因素的重要性尚待研究闡明。 壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間是壓瘡形成的關(guān)鍵 名稱的改變:褥瘡—壓瘡—壓力性損傷,17,一、壓瘡背景—分期,傳統(tǒng)分期：淤血紅潤(rùn)期、炎性浸潤(rùn)期、

8、潰瘍期 1989年分期：I期、II期、III期、IV期 2009年分期：可疑深部組織損傷、 I期、II期、III期、IV期、不可分期 2014年新指南出臺(tái)壓瘡的最新分期,18,Ⅰ期壓瘡（stage Ⅰ）,皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑，通常在骨隆突處。與周圍的組織相比，該區(qū)域可能有疼痛、堅(jiān)硬或松軟，皮溫升高或降低。 Ⅰ期壓瘡對(duì)于膚色較深的患者可能難以鑒別，因?yàn)樯钌つw可能不易被觀察到明顯的紅斑表現(xiàn)。如果出現(xiàn)Ⅰ期壓瘡，需

9、要采取措施防止其損傷程度繼續(xù)加重、加深，并注意預(yù)防其他部位發(fā)生壓瘡。 特點(diǎn):皮膚完整，沒(méi)有破損，有超過(guò)30分鐘不消退紅斑， 指壓紅斑移開時(shí) ，紅斑不消退 為可逆期,19,Ⅱ期壓瘡（stage Ⅱ）,表皮或部分真皮缺損，表現(xiàn)為一個(gè)淺表開放的粉紅色創(chuàng)面，無(wú)壞死組織，也可表現(xiàn)為完整的或開放/破潰的血清性水皰此期壓瘡應(yīng)與皮膚撕脫傷、膠帶撕脫損傷、會(huì)陰部皮炎、失禁性皮炎、皮膚浸漬或表皮脫落相鑒別。如出現(xiàn)局部組織淤

10、血、腫脹，需考慮可能有深部組織損傷。 特點(diǎn)：周圍無(wú)壞死組織，無(wú)腐肉，表皮破損，可伴有疼痛。 護(hù)理：水皰處理：消毒—水膠體透明貼 —抽水 真皮層破損：生理鹽水清洗—潰瘍貼、泡沫貼或藻酸鹽,20,Ⅲ期壓瘡（stage Ⅲ）,全層組織缺損，可見皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未顯露?？梢姼猓谎谏w組織深度。可有潛行和竇道?；緹o(wú)痛感此期壓瘡的深度隨解剖部位的不同而具有不同表現(xiàn)，例如：鼻、耳、枕部、足踝等

11、部位因缺乏皮下組織，可能表現(xiàn)為表淺潰瘍。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是Ⅲ期壓瘡，潰瘍也可能已經(jīng)侵犯了深部的組織。 特點(diǎn)：表皮層、真皮層及 皮下組織均破損，延伸至 筋膜層，基本無(wú)痛感。,21,Ⅳ期壓瘡（stage Ⅳ）,全層皮膚組織缺損，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以顯露或探及外露的骨骼或肌腱。傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，

12、常伴有潛行和竇道。此期壓瘡的深度取決于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下組織，可能表現(xiàn)為表淺潰瘍。此期壓瘡也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致骨髓炎。 特點(diǎn)：深至筋膜、 骨頭，有壞死組織 及黑痂,22,可疑深部組織 損傷期壓瘡,由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織損傷所致，局部皮膚完整出現(xiàn)紫色或褐紅色顏色改變或充血水皰。與周圍組織相比，該區(qū)域可先出現(xiàn)疼痛、堅(jiān)硬、糜爛、松軟、潮濕、皮溫升高或降

13、低。 此期壓瘡可能進(jìn)一步發(fā)展成薄的焦痂，即使輔以最佳治療，也可能會(huì)迅速發(fā)展為深部組織的潰瘍。 護(hù)理：去除病因（壓力、剪力、摩擦力）做好評(píng)估，避免 受壓，全面宣教，制定 有效的治療護(hù)理措施,23,不可分期壓瘡,全層組織缺損，傷口床內(nèi)潰瘍的基底被腐肉（黃色、黃褐色、灰色、綠色或棕褐色）和/或焦痂（黃褐色、棕褐色或黑色）所覆蓋。無(wú)法確定其實(shí)際缺損深度，徹底清除壞死組織和/或焦痂，暴露出創(chuàng)面基底可確定實(shí)際深度和分期。清創(chuàng)前通常滲液較

14、少，甚至干燥，痂下感染時(shí)可出現(xiàn)溢膿、惡臭應(yīng)當(dāng)注意的是，踝部或足跟部穩(wěn)定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且無(wú)發(fā)紅或波動(dòng)）， 相當(dāng)于機(jī)體自然的（或生物 的）屏障，不應(yīng)去除。,24,一、壓瘡背景— 壓瘡的現(xiàn)患率和發(fā)生率,文獻(xiàn)報(bào)道：綜合性醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%—8.8%脊髓損傷患者壓瘡的發(fā)生率為25-85%手術(shù)患者壓迫超過(guò)2小時(shí)發(fā)生率為4.7%—6.6% 住院老年人的發(fā)生率為10%以上。ICU壓瘡的發(fā)生率為14-41%,2

15、5,我院2016年壓瘡 上報(bào)統(tǒng)計(jì),全年收治壓瘡患者353人(自帶壓瘡342人，院內(nèi)壓瘡11人)脊髓損傷患者壓瘡發(fā)生率30%顱腦損傷致意識(shí)障礙患者占36%晚期腫瘤患者壓瘡發(fā)生率占26%ICU高?；颊呱蠄?bào)占全院18%壓瘡發(fā)生于骶尾部與股骨粗隆占52.8%、I期、II期壓瘡占71%、,26,我院2016年壓瘡 上報(bào)統(tǒng)計(jì),住院患者總?cè)藬?shù) 35747 人 ，住院患者總床日數(shù) 388149天， 住院患者高

16、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率 100% ； 入院時(shí)評(píng)估屬壓瘡難免患者 562 例， 難免患者占總住院人數(shù) 1.5% ； 入院時(shí)評(píng)估屬難免患者住院總床日數(shù) 8929天，占住院患者總床日數(shù) 2.3%；住院患者帶入壓瘡總?cè)藬?shù) 342 人；占住院總?cè)藬?shù)的 0.9% 壓瘡難免患者院內(nèi)發(fā)生壓瘡 11 人，占住院難免患者的 1.9% 院內(nèi)非預(yù)期壓瘡發(fā)生 0 ； 壓瘡患者住院總床日數(shù) 4290 天，

17、占住院患者總床日數(shù) 1.1 % ；壓瘡總部位 587 處，住院期間愈合254 處，好轉(zhuǎn) 104 處，未愈229 愈合率 43% 難免壓瘡患者11例發(fā)生院內(nèi)預(yù)期壓瘡，總部位11處，愈合9處，占82%，未愈2處，占18%。,27,自帶、難免壓瘡上報(bào)科室分布,28,壓瘡發(fā)生部位統(tǒng)計(jì),29,,壓瘡的治療與花費(fèi)：英國(guó)每年近20億英鎊用于治療、預(yù)防、監(jiān)控壓瘡美國(guó)每年大約需要85億美元荷蘭壓瘡耗資費(fèi)用僅排在癌癥、心血管疾病之后的第三位

18、我國(guó)尚無(wú)確切的壓瘡發(fā)生率及治療護(hù)理相關(guān)費(fèi)用統(tǒng)計(jì)數(shù)字,30,二、壓瘡的預(yù)防 —易患因素,運(yùn)動(dòng)能力減退，移動(dòng)力下降全身營(yíng)養(yǎng)情況差會(huì)陰部潮濕、失禁約束帶的使用被動(dòng)或被迫臥位年齡增加、基礎(chǔ)疾病手術(shù)時(shí)間氣管插管和氣管切開患者固定帶的使用醫(yī)療器械壓迫造成的皮膚損傷,31,壓力：是指垂直作用于物體表面的力。 垂直壓力造成皮膚損害的特點(diǎn)承受69mmHg的壓力持續(xù)2h以上即可發(fā)生不可逆損傷壓力造成的

19、損害是由深至淺的機(jī)體組織的壓力耐受性：皮膚大于肌肉組織翻身間隔時(shí)間不得大于2小時(shí)手術(shù)病人持續(xù)壓力超過(guò)4小時(shí)將不可避免壓瘡,二、壓瘡的預(yù)防 —易患因素,二、壓瘡的預(yù)防—風(fēng)險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,目的：確認(rèn)高危人群和危險(xiǎn)因素，通過(guò)監(jiān)控教育 降低壓瘡發(fā)生率評(píng)估的重點(diǎn)內(nèi)容：皮膚與皮下組織狀況、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、潛在性疾?。ㄌ悄虿　⒇氀?、惡性腫瘤、血液?。┘笆Ыo(hù)理目標(biāo)：患者無(wú)壓瘡的發(fā)生 患者及家屬獲得預(yù)

20、防壓瘡的知識(shí)和措施,33,住院患者壓瘡高危 因素評(píng)估表,二、壓瘡的預(yù)防— 風(fēng)險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具解讀當(dāng)使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具時(shí)，認(rèn)識(shí)到有其他的風(fēng)險(xiǎn)因素，并使用臨床判斷使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具時(shí)，選擇的工具應(yīng)該適用于該人群，是有效而可靠的警告：評(píng)估患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，不可僅依賴風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的結(jié)果。,35,,,風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估-1使用結(jié)構(gòu)化方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主要對(duì)行為/行動(dòng)能力及皮膚狀態(tài)的評(píng)估，并考慮到皮膚在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)方面的

21、綜合狀況考慮到長(zhǎng)期臥床和/或坐輪椅的患者存在發(fā)生壓瘡的 風(fēng)險(xiǎn)考慮有I類/期壓瘡的患者存在壓瘡進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)考慮已有壓瘡的患者存在再發(fā)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn),36,二、壓瘡的預(yù)防— 風(fēng)險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,二、壓瘡的預(yù)防— 風(fēng)險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估-2考慮到如下因素對(duì)患者壓瘡形成風(fēng)險(xiǎn)的影響灌注及氧合較差的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)皮膚潮濕度增加體溫升高年齡增長(zhǎng)感官知覺(jué)血液學(xué)指標(biāo)總體健康狀態(tài),37,二、壓瘡的預(yù)防— 風(fēng)險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,皮膚

22、及組織評(píng)估時(shí)機(jī)對(duì)于存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，病人入院后盡快評(píng)估，一般患者評(píng)估時(shí)間最長(zhǎng)不能超過(guò)8小時(shí)。根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)程度，持續(xù)進(jìn)行評(píng)估 當(dāng)患者全身狀況惡化時(shí)，應(yīng)提高皮膚評(píng)估的頻率 病情發(fā)生變化時(shí)，要重新復(fù)評(píng)評(píng)估要素：皮溫、水腫、與周圍組織的一致性改變以及局限性疼痛等。對(duì)膚色較深的患者（并非能發(fā)現(xiàn)紅斑）尤應(yīng)考慮,38,二、壓瘡的預(yù)防— 風(fēng)險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,皮膚及組織評(píng)估對(duì)于使用醫(yī)療器械，皮膚-器械接觸區(qū)每天至少檢查兩次，查看組

23、織有無(wú)壓力相關(guān)的損傷（氣管插管、面罩、鼻導(dǎo)管、耳廓、枕部、氣切、口腔等）對(duì)于易發(fā)生體液流動(dòng)和/或表現(xiàn)出局限/全身水腫的患者，需要更頻繁的評(píng)估。皮膚檢查方法：一視二觸三量四判斷五記錄,39,二、壓瘡的預(yù)防— 風(fēng)險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,皮膚及組織評(píng)估方法患者皮膚有紅斑，需鑒別出紅斑的原因與范圍使用指壓法或壓床板法，來(lái)評(píng)估皮膚是否可變白或不可變白指壓法——將一根手指壓在紅斑區(qū)域共三秒，移開手指后，評(píng)估皮膚變白情況透明壓瘡板法——使用一

24、個(gè)透明板，向紅斑區(qū)域施以均勻壓力，受壓期間可見透明盤之下的皮膚有變白現(xiàn)象,40,二、壓瘡的預(yù)防—預(yù)防性皮膚護(hù)理（一）,緩解和移除壓力源建立翻身卡，適時(shí)的體位變化，一般2小時(shí)翻身一次側(cè)臥位要求：人體與床呈30度較，大軟枕靠墊平臥位：膝部、踝部墊薄軟枕，足底部與軟枕頂住，雙小腿放于軟枕上俯臥位：胸部、腹部墊薄軟枕，頭偏向一側(cè)，耳廓使用充氣軟枕或水枕半坐臥位：當(dāng)床頭抬高30度時(shí)，就會(huì)發(fā)生剪切力，最后保持30度以內(nèi)，時(shí)間不超過(guò)半小時(shí)

25、，骶尾部墊軟枕坐椅子或輪椅：每隔30分鐘換一次體位或轉(zhuǎn)換支撐點(diǎn)的壓力病情危重暫不能翻身者：每隔1-2小時(shí)，調(diào)整減壓設(shè)施的位置，轉(zhuǎn)移重心，如：左右肩胛、左右腰骶、足跟等,41,二、壓瘡的預(yù)防—預(yù)防性皮膚護(hù)理（二）,具體實(shí)施措施1.擺放患者體位時(shí)，盡量避免使紅斑區(qū)域受壓2.保持皮膚清潔干燥使用pH值平衡的清洗劑或中性肥皂或清水清洗皮膚3.不可按摩或用力擦洗有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的皮膚，用手背感覺(jué)皮膚柔軟或發(fā)熱區(qū)域4.制定并執(zhí)行個(gè)體化大小

26、便管理計(jì)劃失禁患者排便后及時(shí)地清洗皮膚5.使用皮膚保護(hù)用品，避免皮膚暴露于過(guò)度潮濕環(huán)境中，從而降低壓瘡風(fēng)險(xiǎn) .潮濕所致皮損并非壓瘡，但潮濕所致皮損的存在可增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)6.使用潤(rùn)膚劑來(lái)保護(hù)干燥皮膚以降低皮損風(fēng)險(xiǎn)勿使用二甲基亞砜（DMSO）軟膏來(lái)預(yù)防壓瘡,42,二、壓瘡的預(yù)防—壓瘡預(yù)防的新興療法,微環(huán)境控制1.選擇支撐面時(shí)，考慮是否有附加特征的需求，如控制溫濕度的能力選擇支撐面覆蓋物時(shí)，考慮是否需要溫濕度控制2.不要將

27、熱裝置（如熱水瓶、加熱毯等）直接放在皮膚表面上或壓瘡上,43,二、壓瘡的預(yù)防—壓瘡預(yù)防的新興療法,預(yù)防性敷料在經(jīng)常受摩擦力與剪切力影響的骨隆突處使用聚氨酯泡沫敷料預(yù) 防壓瘡選擇預(yù)防性敷料時(shí)要考慮：控制微環(huán)境的能力；貼敷及去除的容易程度；可定期打開評(píng)估檢查皮膚；形態(tài)符合貼敷的解剖部位；合適的尺寸使用預(yù)防性敷料時(shí)，繼續(xù)使用其他所有預(yù)防措施每次更換敷料時(shí)或至少每天一次，評(píng)估皮膚有無(wú)壓瘡形成跡象，并證實(shí)目前的預(yù)防性敷料應(yīng)用策

28、略是合適的若預(yù)防性敷料破損、移位、松動(dòng)或過(guò)濕，則予以更換,44,二、壓瘡的預(yù)防—壓瘡預(yù)防的新興療法,使用絲質(zhì)面料或棉類混紡面料來(lái)降低剪切力與摩擦力使用肌肉電刺激來(lái)預(yù)防壓瘡電刺激（ES）可誘發(fā)間歇性強(qiáng)制肌肉收縮，并降低身體的風(fēng)險(xiǎn)部位出現(xiàn)壓瘡的危險(xiǎn)，脊髓受損（SCI）的患者尤為如此。對(duì)于脊髓受損患者，考慮在有壓瘡形成風(fēng)險(xiǎn)的解剖部位使用電刺激。,45,三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù) —營(yíng)養(yǎng)與壓瘡的預(yù)防和治療,營(yíng)養(yǎng)評(píng)估有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)或有壓瘡

29、的患者需評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)判斷身體狀態(tài)及體重變化，及時(shí)體重指數(shù)，并判斷有無(wú)顯著體重 降低（30天內(nèi)≥5%，或180天內(nèi)≥10%）。評(píng)估總營(yíng)養(yǎng)攝取是否充足（即：食物，液體，口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)）。經(jīng)篩查有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者及存在壓瘡者，將請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，指導(dǎo)制定飲食營(yíng)養(yǎng)策略。 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的重點(diǎn)應(yīng)為能量攝入的評(píng)估，非意向性體重變化。評(píng)估過(guò)程中還要判定患者對(duì)熱量、蛋白和液體的需求量。,46,三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)—營(yíng)養(yǎng)與壓瘡的

30、預(yù)防和治療,護(hù)理計(jì)劃對(duì)有壓瘡或存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者制訂個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃 根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，判斷出患者的營(yíng)養(yǎng)需求，制定進(jìn)食途徑和護(hù)理目標(biāo)，必要時(shí)咨詢營(yíng)養(yǎng)師制訂并記錄個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃。提供健康飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)宣教，讓病人及家屬了解壓瘡與營(yíng)養(yǎng)的關(guān)系以及壓瘡發(fā)生、發(fā)展、治療護(hù)理的一般知識(shí)，使其參與其中并主動(dòng)配合。,47,三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù) —體位變換與早期活動(dòng),適用于所有患者的一般性體位變換對(duì)所有有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)或有壓瘡的患者進(jìn)行體位變換

31、，除非有 禁忌癥。為患者進(jìn)行體位變換，以縮短身體脆弱部位的受壓時(shí)間， 減輕受壓程度患者的患病情況，無(wú)法常規(guī)擺放體位，需要考慮采用其他的預(yù)防措施，,48,三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù) —體位變換與早期活動(dòng),體位變換頻率決定體位變換的頻率時(shí)，要考慮到正在使用的壓力再分布支撐面根據(jù)患者情況決定體位變換的頻率：組織耐受度、移動(dòng)及活動(dòng)能力、總體醫(yī)療狀況、總體治療目標(biāo)、皮膚狀況、舒適制訂翻身卡，規(guī)定翻身的頻率和持續(xù)時(shí)間教導(dǎo)患者正確進(jìn)行

32、“抬起減壓法”或其他合適減壓手法,49,三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù) —體位變換與早期活動(dòng),體位變換技術(shù)通過(guò)體位變換來(lái)解除壓力或使壓力再分布。1.擺放體位時(shí)避免使有指壓變白紅斑的骨隆突處受壓2.讓皮膚免受壓力和剪切力的作用。進(jìn)行人工輔助，抬舉而不要拖動(dòng)患者，以降低摩擦力和剪切力3.避免將患者直接放置在醫(yī)療器械上，如管路、引流設(shè)備或其他異物上4.不要讓患者留在便盆上過(guò)久。5.使用軟枕來(lái)避免骶尾部、膝部及足踝的壓力和相互壓迫,5

33、0,三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù) —體位變換與早期活動(dòng),在床上重新擺放患者體位1.采用30°傾斜側(cè)臥位（右側(cè)、仰臥、左側(cè)交替進(jìn)行），或若患者能夠耐受且病情允許也可采用俯臥位。若無(wú)禁忌鼓勵(lì)可自行翻身的患者采取30°至40°側(cè)臥或平臥避免使壓力加大的躺臥姿勢(shì)，如90°側(cè)臥位或半坐臥位 2.對(duì)于臥床患者，將床頭抬高角度限制于30°內(nèi)，除非有醫(yī)療禁忌證，或出于進(jìn)食或消化因素考慮。若有必要

34、在床上坐起，避免抬高床頭或低頭垂肩倚靠，這種姿勢(shì)會(huì)對(duì)骶部和尾骨形成壓力和剪切力。,51,三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù) —體位變換與早期活動(dòng),坐姿患者體位變換為患者安置體位，以維持其穩(wěn)定性及活動(dòng)范圍。1.為患者選擇一種可以接受的坐姿，盡可能減輕作用于皮膚和軟組織的剪切力和壓力。維持合適的姿勢(shì)，使座位有足夠的傾斜度，以防止患者從輪椅或椅子上向前滑脫，調(diào)整踏板和扶手，使壓力得到再分布。2.當(dāng)患者坐在床旁椅或輪椅里時(shí)，確保雙足得到合適的支

35、撐，或直接放在地上、腳凳上、或放在踏板上。避免剪切力和摩擦力，為患者選擇一個(gè)合適的座高。若患者的腳無(wú)法直接放在地上，應(yīng)調(diào)整踏板高度，將大腿放置在略低于水平位的位置，使骨盆前傾。3.減少患者持續(xù)坐在椅子上的時(shí)間以緩解壓力。,三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù) —預(yù)防并治療足跟壓瘡,通過(guò)體位變換預(yù)防足跟壓瘡確保足跟不和床面接觸。1.使用足跟托起裝置來(lái)抬高足跟，完全解除足跟部壓力，操作中要沿小腿分散整個(gè)腿部的重量，不可將壓力作用在跟腱上。

36、2.膝關(guān)節(jié)應(yīng)呈輕度（5°至10°）屈曲。膝關(guān)節(jié)過(guò)伸有可能導(dǎo)致腘靜脈的阻塞，會(huì)誘發(fā)患者發(fā)生深靜脈血栓。3.避免壓力過(guò)大，特別是在跟腱下面的部位。使用泡沫墊沿小腿全長(zhǎng)將足跟抬起。4.定期去除足跟托起裝置以評(píng)估皮膚的完整性。,53,三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù) —預(yù)防并治療足跟壓瘡,通過(guò)體位變換治療已有的足跟壓瘡將腿部放在枕頭上以使腿部“抬離”床面，或使用足跟托起裝置，使有Ⅰ或Ⅱ期壓瘡的足跟能夠完全解除壓力。還可

37、考慮使用預(yù)防足下垂的器械。Ⅲ期、Ⅳ期及不可分期的壓瘡，所受壓力應(yīng)盡可能予以 完全解除；用枕頭將足跟托起通常是不夠的。,54,三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù) —支撐面,用于壓瘡預(yù)防的床墊和病床支撐面1. 選擇符合患者需要的支撐面來(lái)減少壓力。如泡沫 、膠體或氣墊床2. 對(duì)于躺臥在壓力再分布支撐面上的患者，不斷進(jìn)行體位的變換。 要限制放置在床上的床單和軟墊的數(shù)量。,55,三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù) —醫(yī)療器械

38、相關(guān)壓瘡,不易發(fā)現(xiàn)的皮膚損傷,56,三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù) —醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡,不易發(fā)現(xiàn)的皮膚損傷,57,,三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù) —醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡,皮膚及醫(yī)療器械評(píng)估1.檢查醫(yī)療器械下面和周圍的皮膚至少每天二次，查看周圍組織有無(wú)壓力相關(guān)損傷的跡象。對(duì)于容易發(fā)生體液轉(zhuǎn)移和/或表現(xiàn)出局限性或全身性水腫的患者，對(duì)皮膚-器械交界處皮膚評(píng)估更要頻繁。根據(jù)器械功能，對(duì)醫(yī)療器械加以選擇，以盡可能避免壓力和/或剪切力所致?lián)p傷。

39、2.確保醫(yī)療器械型號(hào)正確，且佩戴合適，以避免過(guò)度受壓,58,三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù) —醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡,預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡1.只要臨床治療允許，盡早去掉可能引起壓瘡的醫(yī)療器械。2.保持醫(yī)療器械下面的皮膚清潔干燥。3.不斷調(diào)整體位和/或重新放置醫(yī)療器械，使壓力再分布減小剪切力。勿將患者直接放在醫(yī)療器械上，除非這樣做不可避免。按需要為醫(yī)療器械提供支撐，以降低壓力和剪切力。4.考慮使用預(yù)防性敷料來(lái)預(yù)防 醫(yī)療器械相

40、關(guān)性壓瘡。,59,四、壓瘡的治療,清創(chuàng)局部處理 減壓、改善局部血液供應(yīng)狀態(tài) 選擇合適的敷料（濕潤(rùn)的閉合性環(huán)境，緩解組織受壓情況）全身支持治療 潛在性疾病的治療、營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充、 抗感染措施外科手術(shù)治療 手術(shù)清創(chuàng)、手術(shù)植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移,60,四、壓瘡的治療,關(guān)注生物膜的處理下列跡象高度疑似生物膜存在： 壓瘡已存在4周以上； 過(guò)去2周內(nèi)無(wú)任何愈合跡象； 臨床上表現(xiàn)出炎癥的癥狀體征； 抗菌治療無(wú)效。同感染的診斷及治療,6

41、1,五、特殊群體,肥胖患者重癥患者老年患者手術(shù)室患者姑息治療患者兒科患者脊髓損傷患者,62,患者的評(píng)估病床的選擇支撐面設(shè)備選擇體位調(diào)整皮膚護(hù)理營(yíng)養(yǎng)處理疼痛評(píng)估與處理醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡壓瘡處理資源評(píng)估……,,醫(yī)護(hù)人員的教育將如下要素作為對(duì)醫(yī)護(hù)壓瘡預(yù)防與培訓(xùn)內(nèi)容： 壓瘡的病原學(xué)和風(fēng)險(xiǎn)因素、壓瘡的分類、鑒別診斷、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、皮膚評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理規(guī)劃、壓力再分布支撐面的選擇、體位調(diào)整，設(shè)備的操作和使用、營(yíng)養(yǎng)

42、、跨學(xué)科協(xié)助的重要性等進(jìn)行學(xué)習(xí)和系統(tǒng)掌握。,63,,患者及其照護(hù)者教育將有關(guān)壓瘡及壓瘡預(yù)防的信息作為您常規(guī)診療及宣教內(nèi)容： 尋求信息、閱讀印刷版資料、使用互聯(lián)網(wǎng)資源。參與護(hù)理過(guò)程，與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)一起制定個(gè)體化的壓瘡預(yù)防及控制規(guī)劃：尋求預(yù)防治療壓瘡的信息、使用相匹配的病床、座椅、人工或動(dòng)力型輪椅、每天評(píng)估以上用具及支撐面的功能、考慮總體健康狀態(tài)?！叭绾螒?yīng)對(duì)自己的壓瘡”作為具體問(wèn)題，確認(rèn) 患者認(rèn)知率： 判斷在知識(shí)和/或解決問(wèn)題

43、能力方面的差距、調(diào)動(dòng)各項(xiàng)資源以加強(qiáng)解決壓瘡問(wèn)題的能力，達(dá)到良好健康狀態(tài)。,64,,Structure Process Outcome結(jié)構(gòu)指標(biāo) 過(guò)程指標(biāo) 結(jié)果指標(biāo),65,醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有能反映出本指南歸納的當(dāng)前最佳實(shí)踐的壓瘡預(yù)防和質(zhì)量控制策略/方案 衛(wèi)生從業(yè)者接受過(guò)有關(guān)壓瘡預(yù)防與治療定期培訓(xùn)有供患者及其照護(hù)者使用的當(dāng)前版本的壓瘡預(yù)防與治療的信息醫(yī)

44、療機(jī)構(gòu)有壓瘡預(yù)防及治療方案闡述了有關(guān)提供分配與使用解決壓力再分布支撐面的的問(wèn)題,,,入院后8h內(nèi)評(píng)估并記錄每位患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)入院后8h內(nèi)對(duì)每位患者都進(jìn)行全面的皮膚評(píng)估并記錄 將個(gè)體化壓瘡預(yù)防計(jì)劃記錄在案，且針對(duì)每位有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)者和有壓瘡者予以執(zhí)行 記錄每位壓瘡患者壓瘡評(píng)估情況至少每周一次評(píng)估并記錄針對(duì)每位壓瘡患者制訂可供使用的個(gè)體化治療方案及目標(biāo) 對(duì)每位壓瘡患者進(jìn)行疼痛評(píng)估并記錄；若有條件，增加疼痛控制規(guī)劃 每位壓瘡風(fēng)險(xiǎn)升高

45、的患者及其照護(hù)者可收到有關(guān)壓瘡預(yù)防與治療的信息。,機(jī)構(gòu)內(nèi)某時(shí)間點(diǎn)患有壓瘡的患者百分比（時(shí)點(diǎn)現(xiàn)患率）入院時(shí)無(wú)壓瘡住院期間發(fā)生壓瘡的患者百分比（院內(nèi)發(fā)生率）,質(zhì)量指標(biāo),壓瘡護(hù)理相關(guān)知識(shí),1、壓瘡傷口的評(píng)估與測(cè)量：壓瘡傷口評(píng)估：傷口的位置、大小、深度、潛行、傷口滲液、顏色、氣味、結(jié)痂、腐肉、肉芽和上皮生長(zhǎng)情況、傷口的分級(jí)等傷口的測(cè)量：三維面積(長(zhǎng)×寬×深)測(cè)量工具：探針、棉簽、鑷子或血管鉗等,66,,傷口大小的測(cè)量

46、 二維面積:長(zhǎng)?寬 使用測(cè)量尺 拍照,67,三維面積:長(zhǎng)×寬×深結(jié)痂傷口需先除去結(jié)痂, 才可測(cè)得深度傷口注水工具：探針、棉棒、換藥鉗/鑷,壓瘡護(hù)理相關(guān)知識(shí),2、傷口愈合觀念的改變：傳統(tǒng)觀念：干性愈合環(huán)境（干燥傷口---痂皮下愈合）革新觀念：濕潤(rùn)清潔的傷口（無(wú)痂皮愈合）經(jīng)臨床觀察證實(shí)上皮細(xì)胞經(jīng)常在濕潤(rùn)的環(huán)境下，才能快速增長(zhǎng)，加快了傷口的愈合，濕潤(rùn)傷口愈合觀念被臨床廣泛接受和采納,68,,干

47、性愈合存在的問(wèn)題：創(chuàng)面局部脫水，形成結(jié)痂，阻礙上皮細(xì)胞的爬行，頻繁更換敷料，傷口生物活性物質(zhì)丟失，細(xì)胞分裂速度減慢，愈合緩慢，創(chuàng)面與外界無(wú)阻隔性屏障，感染機(jī)會(huì)增多敷料與傷口新生的肉芽組織粘連，更換敷料時(shí)再損傷，患者疼痛，傷口換藥時(shí)間延長(zhǎng),69,壓瘡護(hù)理相關(guān)知識(shí),3、理想敷料的特點(diǎn) 針對(duì)不同創(chuàng)面確定傷口護(hù)理需求能吸收傷口滲液，能創(chuàng)造濕潤(rùn)的愈合環(huán)境良好的通氣性，允許主體交換，保持傷口恒溫阻隔外界環(huán)境異物，保護(hù)傷口更換時(shí)無(wú)殘留

48、印漬不會(huì)造成再次機(jī)械性損傷使用方便、舒適、順應(yīng)性好估算治療費(fèi)用--經(jīng)濟(jì)、實(shí)用,70,敷料選擇,水凝膠、水膠體敷料---水皰和極少滲液使用藻酸鹽敷料、凝膠泡沫敷料---中度、重度滲出傷口泡沫敷料---二期及三期壓瘡或局部減壓銀離子敷料---感染或重度定值的壓瘡（避免長(zhǎng)期使用）清創(chuàng)能力：水凝膠---水膠體敷料---傳統(tǒng)紗塊吸收能力：海綿類敷料---藻酸鹽敷料---水膠體敷料促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)能力：水膠體敷料---藻酸鹽敷料---

49、海綿類敷料抗菌作用：銀離子敷料---傳統(tǒng)含銀制劑,71,壓瘡護(hù)理相關(guān)知識(shí),4、壓瘡護(hù)理的誤區(qū)1）使用消毒液消毒壓瘡創(chuàng)面：這樣會(huì)把新生的脆弱的肉芽組織殺滅，只需 用生理鹽水沖洗或擦拭即可2）使用紫藥水等造成創(chuàng)面干性環(huán)境：“細(xì)胞只會(huì)游泳，不會(huì)飛”，所有一定要給細(xì)胞一個(gè)濕性環(huán)境3）使用橡膠圈：橡膠圈不透氣，會(huì)加重圈內(nèi)皮膚的缺血、缺氧4）翻身時(shí)給患者最大的側(cè)臥位：這樣受壓部位承受的壓力是全部體重，最好采取側(cè)臥30度，這樣受壓部位的壓力

50、僅為體重的1/25）對(duì)某些臨床問(wèn)題視而不見：如電極片、血壓計(jì)袖帶壓迫造成的皮膚破損，引流管及導(dǎo)聯(lián)線的壓迫性潰瘍，氣管插管造成的壓瘡性口炎，無(wú)創(chuàng)面罩壓迫導(dǎo)致的顏面部壓瘡等,72,,6）使用吸收性粉末改善病人皮膚濕度7）局部按摩：局部按摩使骨突處的組織血流量下降?；顧z顯示該處的組織水腫、變形、分離、應(yīng)避免按摩8）所有的滲液都是無(wú)用的：滲液是一個(gè)指示燈，時(shí)敷料選擇和評(píng)價(jià)敷料效果的一個(gè)指標(biāo)9）使用烤燈：使皮膚干燥，導(dǎo)致組織細(xì)胞代謝及需氧

51、量增加，進(jìn)而造成細(xì)胞缺血甚至壞死，體溫每上升1度，組織代謝的氧需要增加10%10）其他：更換敷料的時(shí)間及手法不正確，頻繁、過(guò)度清潔皮膚，獨(dú)自搬動(dòng)危重患者等,73,二）失禁的皮膚護(hù)理,1.保持通風(fēng)，保持皮膚干燥2.及時(shí)將污染物和刺激物移除皮膚，被污染區(qū)域應(yīng)用溫和的清潔劑和水徹底清洗（也可使用中性或微酸性清潔劑，避免使用含酒精的產(chǎn)品）3.清洗擦拭會(huì)陰部時(shí)應(yīng)由前方往后擦，動(dòng)作輕柔，以沖洗和輕拍的方式擦拭4.使用能吸收水分的產(chǎn)品如純棉制

52、品、高吸收性紙尿布5.禁止使用烤燈或吹風(fēng)機(jī)，以防皮膚皸裂6.皮膚的護(hù)膚產(chǎn)品的選擇和應(yīng)用：使用皮膚保護(hù)膜、透明貼,74,三）防止冷熱療法對(duì) 皮膚的損傷護(hù)理,冷熱療法是通過(guò)高于或低于人體溫度的物質(zhì)作用于體表皮膚，達(dá)到局部和全身效果的一種治療方法。應(yīng)用過(guò)程中一定要掌握好應(yīng)用方式、時(shí)間、溫度、部位及個(gè)體差異。 繼發(fā)效應(yīng)：用冷或用熱超過(guò)一定時(shí)間，產(chǎn)生與生理效應(yīng)相反的作用1.對(duì)冷過(guò)敏、血液循環(huán)障礙、組織有損傷炎癥者應(yīng)禁止用冷療

53、法；2..使用冰帽的患者應(yīng)注意頭枕部、耳廓皮膚的保護(hù)，防止壓傷和凍傷，經(jīng)常檢查冰帽內(nèi)保護(hù)毛巾的潮濕程度3.使用冰毯者應(yīng)定時(shí)翻身、按摩、輕柔受壓皮膚，注意手、足的保暖4..嚴(yán)禁熱水袋的使用，如必須使用時(shí)，要遵醫(yī)囑執(zhí)行，做好保護(hù)措施，避免熱水袋直接接觸患者的皮膚，并不斷更換、調(diào)整熱水袋的位置,75,常見皮膚問(wèn)題鑒別,丘疹、斑塊76,接觸性皮炎是由于皮膚或粘膜接觸某些刺激性、毒性或致敏物后，在接觸部位發(fā)生的急性或慢性皮膚炎癥性疾病。,