危重病人營(yíng)養(yǎng)

1、危重病人的營(yíng)養(yǎng),營(yíng)養(yǎng)支持、機(jī)械通氣和持續(xù)性血液凈化（CBP）已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)救治危重癥和MODS的三大法寶，在治療中起著舉足輕重的作用，臨床營(yíng)養(yǎng)支持的理論和實(shí)踐都日趨完善，已被稱(chēng)為21世紀(jì)醫(yī)學(xué)最重要的治療技術(shù)之一。,19年前被切除了全部小腸和部分結(jié)腸，被稱(chēng)為“無(wú)腸女”----周綺思,19年來(lái)，她全靠人工靜脈營(yíng)養(yǎng)維持生命。她可以不進(jìn)食任何食物，但和正常人一樣吃飯，過(guò)“嘴癮”而已。她笑稱(chēng)自己是：酒肉穿肚過(guò)，什么都不留。蔡惟，周綺思依靠人工

2、靜脈營(yíng)養(yǎng)孕育的女兒。除了蔡惟，到目前為止，世界醫(yī)學(xué)界還沒(méi)有靠人工全靜脈營(yíng)養(yǎng)生存的人孕育孩子的報(bào)道。,臨床營(yíng)養(yǎng)的重要性,營(yíng)養(yǎng)是疾病恢復(fù)的基本條件白蛋白是維持血漿膠體滲透壓的重要物質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫力有密切關(guān)系各種營(yíng)養(yǎng)底物參與人體代謝的每一個(gè)環(huán)節(jié)能量代謝終止，生命就會(huì)結(jié)束某些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)可改善病理代謝狀態(tài),概念 營(yíng)養(yǎng)（nutrition）是機(jī)體生長(zhǎng)、組織修復(fù)、增強(qiáng)抵抗力，維持正常生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，是人體正

3、常生命活動(dòng)的能量來(lái)源，是病人得以康復(fù)不可缺少的條件。,病因 危重病人營(yíng)養(yǎng)和代謝失衡的原因： 1、攝入減少、食欲差、消化道的消化和吸收能力下降。 2、代謝紊亂。創(chuàng)傷、感染、應(yīng)激、內(nèi)分泌失調(diào)等因素，使分解代謝大于合成代謝。 危重病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)和代謝失衡后，如果不給予及時(shí)糾正，影響組織修復(fù)、降低身體抵抗力，進(jìn)而影響重要臟器功能。所以，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)各種危重病人來(lái)說(shuō)是至關(guān)重要的。,第一節(jié)

4、基本概念,一、正常成人營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和能量代謝 ㈠營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的構(gòu)成和作用 正常人所需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)包括：糖、脂類(lèi)、蛋白質(zhì)、維生素、無(wú)機(jī)鹽和水等六大類(lèi)。 糖—是供給能量和構(gòu)成組織細(xì)胞的基本成分。 脂類(lèi)—是脂肪和類(lèi)脂的總稱(chēng)，其主要生理功能是氧化供能和構(gòu)成生物膜的主要成分。 蛋白質(zhì)—是構(gòu)成生命體的主要成分，維持組織生長(zhǎng)、更新和修復(fù)，還能氧化供能。 正常人每日蛋白質(zhì)的最低生理需要量為：

5、 35～40克。,危重病人各種維生素的需要量 危重病人無(wú)機(jī)鹽的需要量,㈡能量代謝： 生物體內(nèi)物質(zhì)代謝過(guò)程中所伴隨的能量釋放、轉(zhuǎn)移和利用等過(guò)程通常稱(chēng)為能量代謝。 機(jī)體的能量平衡是指能量攝入量、體內(nèi)總熱量?jī)?chǔ)備及熱量消耗之間的平衡。,1、能量消耗的有關(guān)概念： 基礎(chǔ)能量消耗（BEE）：是指人體在清醒而極度安靜的狀態(tài)下，不受肌肉活動(dòng)、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等

6、因素影響時(shí)的能量代謝率。多以KJ/d表示。 靜息能量消耗（REE）：是指人體餐后2h以上，在合適的溫度下，安靜平臥30min后所測(cè)得的人體能量消耗。 REE 與BEE相比，增加了食物的特殊動(dòng)力作用和完全清醒狀態(tài)時(shí)的能量代謝，一般比 BEE高10％左右，因較為方便故臨床上廣泛采用。,REE 與BEE相比，增加了食物的特殊動(dòng)力作用和完全清醒狀態(tài)時(shí)的能量代謝，一般比 BEE高10％左右，因較為方便故臨床上廣泛采用

7、。 代謝能量消耗（MEE）：即重危病人靜息能量消耗，因這類(lèi)病人不可能達(dá)到真正的靜息狀態(tài)。 總能量消耗（TEE）：是指全天的能量消耗，等于靜息能量消耗加上食物的特殊動(dòng)力作用和活動(dòng)時(shí)的能量消耗。,2、能量代謝的測(cè)定與推算 ⑴能量代謝的測(cè)定 ⑵能量消耗的推算 臨床上可根據(jù)病人的身高、體重、年齡、性別等數(shù)據(jù)，按照經(jīng)驗(yàn)公式推算BEE。 較常用的是Harris-Benedict公式： B

8、EE（男性）＝66.47+13.75W+5.0033H-6.755A BEE（女性）＝65.51+9.563W+1.85H-4.676A 式中W=體重(kg)；H=身高(cm)；A=年齡(歲)。,3、能量攝入和氮平衡 能量攝入水平對(duì)食物中氮的充分利用起重要作用。能量攝入不足，盡管給與足量蛋白質(zhì)，仍將出現(xiàn)負(fù)氮平衡。 由碳水化合物和脂肪提供的能量稱(chēng)為非蛋白能量。 全天非蛋白能量需要量大約是在MEE的

9、基礎(chǔ)上再加15％MEE。,二、營(yíng)養(yǎng)評(píng)定 所謂營(yíng)養(yǎng)評(píng)定就是對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行全面的估價(jià)。（一）靜態(tài)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定 1、軀體方面 ⑴脂肪存儲(chǔ)量的測(cè)定：三頭肌皮膚折褶厚度（TSF）。 成人平均理想值為：男：12.3mm； 女：16.5mm。,⑵骨骼肌量的測(cè)定： ①上臂肌肉周徑（MAMC）：又稱(chēng)臂肌圍。臂肌圍（cm）＝臂圍徑

10、(cm)－TSF (mm)＊0.314理想值：男性24.8 cm，女性21.0 cm。 ②肌酐／高度指數(shù)（CHI）：正常成人為：1.09，營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)為0.5。,2、反映內(nèi)臟蛋白代謝的指標(biāo)：⑴血清蛋白質(zhì) ①血清白蛋白（ALB） ②轉(zhuǎn)鐵蛋白（TEN） ③視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）和甲狀腺素結(jié)合前白蛋白（TBPA）⑵免疫功能測(cè)定： ①遲發(fā)型皮膚超敏反應(yīng)（DHT） ②總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TL

11、C） ③補(bǔ)體水平測(cè)定,（二）動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定 1、體重理想體重百分率＝實(shí)測(cè)體重／理想體重＊100％ 2、氮平衡 比較每日攝入的氮量與排出的氮量稱(chēng)為氮平衡測(cè)定。攝入氮量(g/d)＝輸入營(yíng)養(yǎng)液含氮量(g/L)＊輸入營(yíng)養(yǎng)液量(L/d)24小時(shí)排出氮量＝ 24小時(shí)尿素氮(g)+1~2(g)（糞、汗）+2(g)（其他尿氮）氮平衡＝攝入氮量(g/d)－[尿中尿素氮(g/d)+3]

12、 3、電解質(zhì)平衡,（三）營(yíng)養(yǎng)不良的診斷 1、蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良（惡性營(yíng)養(yǎng)不良）： 2、蛋白質(zhì)－能量營(yíng)養(yǎng)不良（消瘦）： 3、混合型營(yíng)養(yǎng)不良：多臟器功能受損，感染與并發(fā)癥的發(fā)生率高。,第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) （enternal nutrition,EN) 基本概念：經(jīng)胃腸道以口服或管飼（經(jīng)鼻胃管、鼻腸管或胃、空腸造瘺管）的方式和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)支持方式，是改善和

13、維持營(yíng)養(yǎng)的最符合生理、最經(jīng)濟(jì)的措施。,EN的優(yōu)點(diǎn)： ①營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)肝門(mén)靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝內(nèi)，有利于合成內(nèi)臟蛋白與代謝調(diào)節(jié)； ②可以改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整性，維持腸粘膜的屏障功能，從而能有效的防止應(yīng)激性潰瘍和腸道細(xì)菌移位的作用； ③在同樣能量和氮攝取條件下，應(yīng)用EN營(yíng)養(yǎng)支持的病人體重增加和保留均優(yōu)于全靜脈營(yíng)養(yǎng)。 ④ EN 技術(shù)和設(shè)備的要求較低，使用方便，易于臨床管理，費(fèi)用僅為全靜

14、脈營(yíng)養(yǎng)的十分之一。 ⑤ EN營(yíng)養(yǎng)腸道本身，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，增加腸血流，保證營(yíng)養(yǎng)的吸收和利用。,一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的某些特性 （一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素的成分 1、蛋白質(zhì) 2、碳水化合物－是主要的能量來(lái)源 3、脂肪—可提供高能量，有利于脂溶性維生素吸收和補(bǔ)充必須脂肪酸。 4、維生素和礦物質(zhì) 5、水 （二）殘?jiān)?目前配方多為低渣或無(wú)

15、渣 （三）滲摩爾濃度,二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的種類(lèi)及選擇 （一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的種類(lèi) 1、要素飲食（elemental diet)：是指人工制成的包括自然食物中各種營(yíng)養(yǎng)素，可無(wú)需消化而直接或接近直接吸收的治療飲食。 ⑴ 要素飲食的特點(diǎn)： ①由氨基酸提供氮源； ②由水解蛋白提供氮源； ③由完全蛋白提供氮源。,⑵要素飲食的用法： 2、勻漿飲食：是由天然食

16、物加工混合勻漿化而成的混合飲食。一般選擇牛肉、豬肝、雞蛋、豆制品、面包、水果汁等磨碎攪勻。 3、混合奶：（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的選擇：,三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑與投給方式： （一）胃腸營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑經(jīng)鼻胃管途徑：常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼的病人。優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、易行。缺點(diǎn)是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)：優(yōu)點(diǎn)是返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性增加。但要求

17、在喂養(yǎng)的開(kāi)始階段，營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不宜過(guò)高。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口：優(yōu)點(diǎn)是可長(zhǎng)期留置營(yíng)養(yǎng)管。經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)：優(yōu)點(diǎn)除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)，并在喂養(yǎng)的同時(shí)可行胃十二指腸減壓。尤其適合于有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。,EN的優(yōu)點(diǎn),全面、均衡，符合生理；維護(hù)胃腸道功能；提高機(jī)體免疫力；降低高分解代謝；減少術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)濟(jì)又安全。,對(duì)胃腸動(dòng)力的影響,延緩

18、胃排空,增加 大便重量,刺激 腸 蠕 動(dòng),減少大便平均通過(guò)時(shí)間,（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的投給方式 1、一次性投給：200－300ml/次，6－8次/d。 缺點(diǎn)是易導(dǎo)致腹脹、腹痛、惡心和返流。 2、間歇重力滴注：250－500ml/次，速率為10ml/min，每次30－60分鐘，4－6次/d。 3、連續(xù)輸注：用喂養(yǎng)泵12－24小時(shí)持續(xù)輸注。 目前對(duì)于危重病人多主張采用此種方式。,四、危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

19、支持 絕大多數(shù)危重病人的腸道功能障礙并不是源自腸道病變本身，常常由于其他臟器的功能障礙所累及，如急性應(yīng)激性潰瘍、非結(jié)石性膽囊炎、腸缺血、腸梗阻、腹瀉和腸道細(xì)菌易位等。 后果：一方面影響營(yíng)養(yǎng)攝入，另一方面參與或加重機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致SIRS，進(jìn)一步致MODS。,㈠危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的注意事項(xiàng) 應(yīng)首先維持呼吸循環(huán)功能。 ㈡腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑和輸注方式 鼻腸管飼

20、是危重病人最常選的途徑。 ㈢不同危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的特點(diǎn) 1、肝功能衰竭配方：支鏈氨基酸為主。 2、肝功能衰竭配方：減少含氮成分和鈉水潴留。 3、應(yīng)激反應(yīng)配方：增加支鏈氨基酸特別是亮氨 酸的用量。 4、呼吸功能衰竭配方：盡早應(yīng)用高糖和高脂肪 營(yíng)養(yǎng)配方。 5、增強(qiáng)免疫配方。,五、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)

21、癥 1、機(jī)械性并發(fā)癥 插胃管操作刺激、胃管堵塞、胃管留置期間 對(duì)食道、胃腸粘膜的刺激。 2、感染性并發(fā)癥 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的污染、以及吸入性肺炎。 3、胃腸道并發(fā)癥 ⑴惡心、嘔吐、胃潴留。 ⑵返流、誤吸。 ⑶腹脹、痙攣腹痛。 ⑷腹瀉。 ⑸便秘。

22、 4、代謝性并發(fā)癥 若營(yíng)養(yǎng)劑配方和應(yīng)用得當(dāng)，并發(fā)癥少。,第三節(jié) 完全腸外營(yíng)養(yǎng),完全腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenternal nutrition,TPN)是通過(guò)消化道以外的途徑（主要是靜脈）為病人提供充分的能量及全面的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防和糾正營(yíng)養(yǎng)不良，增強(qiáng)病人的體質(zhì)和對(duì)創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)病人早日康復(fù)的目的。 一、完全腸外營(yíng)養(yǎng)的分類(lèi) 中心靜脈營(yíng)養(yǎng) 分

23、為 周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng),,㈠中心靜脈營(yíng)養(yǎng) 優(yōu)點(diǎn)：管徑粗、流速快、血流量大、輸入的液體 很快被血液稀釋?zhuān)皇茌斎胍后w的濃度、 PH值和輸注速度的限制，不引起對(duì)血管壁 的刺激。能在24小時(shí)內(nèi)根據(jù)需要連續(xù)輸注。一次穿刺后應(yīng)用可達(dá)3個(gè)月，減少多次穿刺 所帶來(lái)的不便和痛苦。有利于胃腸道不能利用、機(jī)體需要量增加、 有額外丟失的病人。 缺點(diǎn)：多需要熟練的靜脈穿刺技術(shù)，且并發(fā)癥較多。,㈡

24、周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng) 優(yōu)點(diǎn)：任何周?chē)o脈均可進(jìn)行穿刺進(jìn)行周?chē)o 脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。適用于短期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。并發(fā)癥較少。 缺點(diǎn)：靜脈炎發(fā)生率高。局部滲漏。靜脈閉塞。多次穿刺病人痛苦較大。,二、完全腸外營(yíng)養(yǎng)液的成分、配制與輸注 ㈠TPN的成分碳水化合物：最常用葡萄糖。需依賴(lài)胰島素， 重癥病人利用率低。脂肪：需用脂肪乳劑。主要由植物油、乳化 劑和等滲溶液組成。氨基酸：為蛋白質(zhì)和其

25、他生物活性物質(zhì)的合 成提供氮源。維生素：分脂溶性和水溶性?xún)纱箢?lèi)。無(wú)機(jī)鹽：提供電解質(zhì)和微量元素。,,㈡營(yíng)養(yǎng)液的配制與輸注 營(yíng)養(yǎng)液的配制已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化，更加安全、可靠、有效。 在標(biāo)準(zhǔn)凈化的配制臺(tái)上，應(yīng)用“三升袋”進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)液的配制，用輸液泵進(jìn)行24小時(shí)輸注。,三、完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè) 完全腸外營(yíng)養(yǎng)期間的監(jiān)測(cè)有兩方面重要的意義：通過(guò)監(jiān)測(cè)了解TPN的治療效果，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和調(diào)整治療方案。通過(guò)監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)

26、、預(yù)防和處理可能發(fā)生的 并發(fā)癥。,四、危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng) ㈠危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持的策略 1、代謝支持 危重病人在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下分解代謝占主要地位，因此，代謝支持尤為重要。 代謝支持的作用是：①著重保護(hù)和支持器官的結(jié)構(gòu)和功能；②防止和消除底物限制性代謝；③推進(jìn)各種代謝通路；④減少葡萄糖負(fù)荷而增加脂肪和氨基酸負(fù)荷。其最終目的是提供有效的營(yíng)養(yǎng)代謝底物，既能維持器官的功能與代謝，又不

27、增加器官的負(fù)荷與代謝紊亂。,營(yíng)養(yǎng)支持和代謝支持是先后出現(xiàn)的兩個(gè)概念，代謝支持是營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下病人的發(fā)展，其應(yīng)用原則是： ①支持的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成； ②減少葡萄糖負(fù)荷，40％的非蛋白能量由脂肪乳劑提供； ③每日蛋白質(zhì)供給量增至2?3g／kg； ④每日供給的非蛋白能量為146J ／kg；非蛋白能量：氮比值不超過(guò)418J：1g。,2、代謝調(diào)理 代謝調(diào)理

28、是指應(yīng)用藥物或生物制劑等，以改變機(jī)體對(duì)疾病的反應(yīng)，抑制機(jī)體分解激素的作用，達(dá)到降低凈蛋白質(zhì)分解率，保存蛋白質(zhì)的目的。代謝調(diào)理是營(yíng)養(yǎng)支持和代謝支持應(yīng)用于代謝亢進(jìn)病人的發(fā)展。 代謝調(diào)理的方法： ①使用合成激素如生長(zhǎng)素、胰島素和類(lèi)固醇激素； ②拮抗分解激素如生長(zhǎng)素釋放抑制素、受體阻滯劑如酚妥拉明、雷尼替丁和納絡(luò)酮等。 ③拮抗細(xì)胞因子如抗腫瘤壞死因子抗體等。 ④拮抗細(xì)胞內(nèi)激素如環(huán)氧化酶抑制劑吲哚美

29、辛、組織蛋白酶抑制劑亮肽素等。,3、腸外營(yíng)養(yǎng)液中加入組織特殊營(yíng)養(yǎng)素 谷氨酰胺－改善腸道功能，增加免疫屏障，減 少細(xì)菌易位。 精氨酸－促進(jìn)傷口愈合，改善T細(xì)胞功能，增強(qiáng) 機(jī)體的免疫力和增加抗感染力。 含有中鏈脂肪酸的脂肪乳劑－有利于處于應(yīng)激 狀態(tài)下的細(xì)胞分解脂肪供能。 核苷酸－提供DNA和RNA合成的前體，有利于T細(xì)

30、 胞和腸上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)。,特殊營(yíng)養(yǎng)素——谷氨酰胺,谷氨酰胺(Gln)是機(jī)體內(nèi)含量最多的游離氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。是腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腎小管細(xì)胞等快速生長(zhǎng)細(xì)胞的能量底物，對(duì)蛋白質(zhì)合成及機(jī)體免疫功起調(diào)節(jié)與促進(jìn)作用。在創(chuàng)傷、感染應(yīng)激狀態(tài)下，血漿Gln水平降至正常50~60%，肌肉Gln降至正常25～40％，Gln需要量明顯增加，被稱(chēng)為組織特殊營(yíng)養(yǎng)素(tissue specific nutrient)。,谷氨酰胺是胃

31、腸道細(xì)胞以及免疫細(xì)胞的主要能源物質(zhì),維護(hù)腸黏膜屏障，減少腸通透性，防止細(xì)菌、內(nèi)毒素移位。,維持腸道的生理功能(分泌和吸收)。,促進(jìn)氮平衡與蛋白質(zhì)合成。,調(diào)節(jié)免疫功能。,機(jī)體保持足夠的谷氨酰胺可以,特殊營(yíng)養(yǎng)素——谷氨酰胺,肌肉蛋白質(zhì)降解 腸道粘膜的通透性增加 免疫功能受損,谷氨酰胺下降的后果,,只有補(bǔ)充谷氨酰胺, 才能糾正這種不良狀況 !,持續(xù)分解代謝狀態(tài) 腸道細(xì)菌和毒素移位 免疫機(jī)能下降,特殊營(yíng)養(yǎng)素——

32、谷氨酰胺,接受腸外營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補(bǔ)充藥理劑量的谷氨酰胺。 腸外途徑補(bǔ)充谷氨酰胺的藥理劑量為≥0.3g/kg.d (0.3～0.58g/kg.d)。臨床上常用甘氨酰-谷氨酰胺，或丙氨酰-谷胺酰胺二肽進(jìn)行補(bǔ)充。補(bǔ)充谷氨酰胺雙肽0.7g/kg.d 。,特殊營(yíng)養(yǎng)素——魚(yú)油（ω-3脂肪酸）,ω-3脂肪酸通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)方式影響傳統(tǒng)脂肪乳劑（ω-6脂肪酸）代謝的中間產(chǎn)物（花生四烯酸）的代謝，產(chǎn)生3系列前列腺素和5系列白三烯產(chǎn)物，從而有助于下調(diào)過(guò)

33、度的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，改善免疫機(jī)能。ω-3脂肪酸還可影響細(xì)胞膜的完整性、穩(wěn)定性，減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放，有助于維持危重疾病狀態(tài)下血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。ω-3脂肪酸被認(rèn)為有效的免疫調(diào)理營(yíng)養(yǎng)素。營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)可添加藥理劑量的魚(yú)油（0.1~0.2g/kg?d） 。,ω-3脂肪酸阻斷過(guò)度炎癥反應(yīng)機(jī)制,輸注ω-3脂肪酸,細(xì)胞膜ω-3升高,競(jìng)爭(zhēng)性的抑制,脂氧化酶、環(huán)氧化酶,促進(jìn)抗炎因子產(chǎn)生,前列腺素3系列,白三烯5系列,血栓A3,抑制

34、促炎因子釋放,前列腺素2系列,白三烯4系列,血栓A2,抑制TNF、IL-1、IL-6,阻斷過(guò)度炎癥反應(yīng),,,,,,,,,,,,ω-3脂肪酸可以有效阻斷過(guò)度炎癥反應(yīng),特殊營(yíng)養(yǎng)素——精氨酸,精氨酸是應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)不可缺少的氨基酸，影響應(yīng)激后的蛋白質(zhì)代謝，參與蛋白質(zhì)合成。藥理劑量的精氨酸能有效的促進(jìn)細(xì)胞免疫功能，通過(guò)增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬能力，增強(qiáng)NK細(xì)胞的活性等，使機(jī)體對(duì)感染的抵抗能力提高。,㈡危重病人實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)的注意事項(xiàng) 1、腸外營(yíng)養(yǎng)

35、的時(shí)機(jī) 原則上先給與代謝支持。 如先前存在營(yíng)養(yǎng)障礙（慢性疾病、惡液質(zhì)、慢性呼吸衰竭、重癥感染等），應(yīng)盡快阻止?fàn)I養(yǎng)障礙的發(fā)展。 但在高代謝反應(yīng)的急性期患者，很難接受外源物質(zhì)，一般需待代謝反應(yīng)急性期（2?5天）過(guò)后才可考慮給與代謝支持。 2、腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證 適用于胃腸道衰竭的危重病人，或因胃腸功能短期內(nèi)不能恢復(fù)而不能使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人。,五、完全腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥 ㈠代謝性并發(fā)癥

36、 1、低血糖癥－速度慢、胰島素量偏大。 2、高滲性非酮癥昏迷－為T(mén)PN最危險(xiǎn)的代 謝并發(fā)癥，多因葡萄糖輸注過(guò)濃或過(guò)快所致， 死亡率可高達(dá)20％?40％。 3、其他代謝性并發(fā)癥：水電酸堿平衡失 調(diào)、微量元素缺乏等。,㈡感染性并發(fā)癥 最常見(jiàn)和最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是敗血癥，其發(fā)病率為2％?33％。 最常見(jiàn)的細(xì)菌是表皮葡萄球菌。 導(dǎo)管和導(dǎo)管穿刺孔、營(yíng)養(yǎng)液的配制和輸注過(guò)程是細(xì)菌入侵和增殖的常見(jiàn)