危重病人的營養(yǎng)護(hù)理資料

1、危重癥患者的營養(yǎng)護(hù)理,安徽省中醫(yī)附院 閔柳,前言,在人類醫(yī)學(xué)史上,多少個世紀(jì)來就盼望著通過靜脈給病人以營養(yǎng)。在過去的年代中,大量的危重病人因不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食,而造成患者并非死于病變的本身, 而是死于營養(yǎng)障礙。營養(yǎng)障礙造成機(jī)體免疫功能低下,導(dǎo)致感染不能得到控制,最終死于多器官功能衰竭.當(dāng)病人的體重急速下降達(dá)到３５－４０％時，病死率可近于１００％。,危重癥患者的營養(yǎng)代謝特點,危重癥患者處于應(yīng)激、高分解代謝狀態(tài)，其基礎(chǔ)代謝率增加５

2、０－１５０％。體內(nèi)激素水平變化，胰高血糖素釋放增加，出現(xiàn)高血糖，糖利用障礙。由于熱量不足，蛋白質(zhì)出現(xiàn)分解，體內(nèi)蛋白質(zhì)下降，將影響組織的修復(fù)，傷口愈合及免疫功能，感染難以控制，營養(yǎng)不良與感染形成惡性循環(huán)。酮體生成受到抑制，導(dǎo)致脂肪利用受到限制。,,這與單純的饑餓時發(fā)生的營養(yǎng)障礙有所不同，在饑餓病人，機(jī)體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制。,臨床營養(yǎng)支持發(fā)現(xiàn)的問題,給饑餓性營養(yǎng)不良的危重癥患者提供全腸外營

3、養(yǎng)支持方案，患者全身狀況卻進(jìn)一步惡化，表現(xiàn)為： CO2生成增加，呼吸通氣負(fù)擔(dān)加重，呼衰更加明顯淤膽，肝功能損害，形成非結(jié)石性膽囊炎高糖血癥引起高滲性非酮癥性昏迷應(yīng)激程度升高，增加了能量消耗量，負(fù)氮平衡得不到改善。,臨床營養(yǎng)支持發(fā)現(xiàn)的問題,而當(dāng)減少總熱卡和 葡萄糖負(fù)荷時，臨床表現(xiàn)卻明顯改善。 機(jī)體內(nèi)亢進(jìn)的分解代謝并不能為外源性的營養(yǎng)支持所改變，在這種情況下，不適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行營養(yǎng)支持如輸入過多營養(yǎng)底物或沒有適量

4、的營養(yǎng)底物，不但不能達(dá)到營養(yǎng)支持的目的，反而會引起更多的代謝紊亂。,危重癥患者營養(yǎng)支持策略,（一）代謝支持 1987年Cerra提出，是通過代謝支持改變代謝底物構(gòu)成，提高氮量，降低非蛋白質(zhì)熱量和氨的比值，防止因底物不足而影響器官的功能與代謝，甚至發(fā)生器官的衰竭,即增加蛋白質(zhì)的合成。 （二）代謝調(diào)理 是指在代謝支持的同時應(yīng)用某些藥物或生物制劑來抑制應(yīng)激時機(jī)體分解激素或細(xì)胞因子的產(chǎn)生，調(diào)節(jié)體內(nèi)物質(zhì)代謝過程，減少組織

5、蛋白質(zhì)分解，使機(jī)體物質(zhì)代謝朝有利于康復(fù)的方向發(fā)展。例如有研究顯示：生長抑制素、納洛酮、雷尼替丁能降低蛋白質(zhì)分解率。,危重癥患者營養(yǎng)支持策略,（三）腸外營養(yǎng)液中加入谷氨酰胺 谷氨酰胺可改善腸道功能，增強(qiáng)腸道免疫屏障功能，減少細(xì)菌易位。研究顯示，含有2%谷氨酰胺的營養(yǎng)液能維持和促進(jìn)腸細(xì)胞生長，改善肌肉蛋白質(zhì)合成和氮平衡。（四）應(yīng)用精氨酸 能促進(jìn)生長素分泌和傷口愈合，改善T細(xì)胞增殖反應(yīng)，促胸腺作用等。（五）防治感染,臨床營

6、養(yǎng)支持方法,腸內(nèi)營養(yǎng)EN(enteral nutrition，EN) 腸外營養(yǎng)PN(parenteral nutrition，PN) 中央腸外營養(yǎng) (total parenteral nutrition，TPN) 外周腸外營養(yǎng) (peripheral parenteral nutrition，PPN),危重病人營養(yǎng)支持原則,推薦意見1：重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始推薦意見2：重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力

7、推薦意見3：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持推薦意見4：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PN＋EN）。,,危重病人營養(yǎng)支持指南2006,腸內(nèi)營養(yǎng),是經(jīng)胃腸道用管飼來提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。途徑：鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃造瘺管、腸造口。,腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點,營養(yǎng)物質(zhì)由門靜脈系統(tǒng)吸收,有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié).可避

8、免小腸黏膜細(xì)胞和營養(yǎng)酶系的活性退化, 改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性,從而有防止腸道細(xì)菌易位的作用.無導(dǎo)管敗血癥的顧慮.在同樣熱量和氮水平的治療下,應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的病人體重增長和氮潴留均優(yōu)于TPN.對技術(shù)設(shè)備和無菌要求較低,使用簡單,易于管理,費用低廉.,腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證與禁忌癥,適應(yīng)證：當(dāng)病人原發(fā)疾病或因治療與診斷的需要而不能或不愿經(jīng)口進(jìn)食，或攝食量不足以滿足需要時，如胃腸道功能允許而又可耐受即可選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。禁忌證：空

9、腸瘺、嚴(yán)重麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎、急性腹瀉、嚴(yán)重吸收不良綜合癥、重度糖尿病、小腸廣泛切除術(shù)后、休克等,腸內(nèi)營養(yǎng)器具,喂養(yǎng)管（聚氨酯 、聚氯乙烯 、硅膠 ）喂養(yǎng)泵腸內(nèi)營養(yǎng)輸液袋,,聚氨酯的導(dǎo)管柔軟，病人耐受性好，對pH不敏感，耐腐蝕。聚氯乙烯（PVC）的導(dǎo)管含增塑劑，較硬對pH敏感，易出現(xiàn)咽炎，病人耐受性不好，使用時間短。硅膠管質(zhì)地軟，操作時不易置入，因管壁內(nèi)粗造，故易堵塞。,,復(fù)爾凱鼻胃（腸）管,,復(fù)

10、爾凱空腸造口管,復(fù)爾凱胃造口螺旋型空腸管,小腸喂養(yǎng)和胃減壓同時進(jìn)行的經(jīng)胃雙腔管 和復(fù)爾凱PEG CH18配合成為雙腔管 提供長期小腸內(nèi)營養(yǎng)的通道 易放置、易護(hù)理,,,,,,,腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式,一次性投給間歇重力滴注連續(xù)輸注,腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式,一次性投給 指每日數(shù)次每次定時用注射器推注200-250ml腸內(nèi)營養(yǎng)液進(jìn)行喂養(yǎng)的方法。適用于經(jīng)鼻胃置管或胃造口患者，實施時100ml/次起，逐漸增加至最大量250ml，6-8次/天

11、。 缺點：容易發(fā)生腹脹、腹痛、腹瀉、惡心和嘔吐；增加護(hù)士工作量；需要較粗管徑的鼻養(yǎng)管，易產(chǎn)生不適感；很難給予大量營養(yǎng)液；不能用于小腸喂養(yǎng)。,腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式,間歇重力滴注 指在1h左右將配制好的營養(yǎng)液借重力作用緩緩地注入患者胃腸內(nèi)的方法，一般4-6次/天，250-500ml/次，速度為20-30ml/min。 偶有患者發(fā)生腹脹、惡心、胃腸排空遲緩等癥狀。,腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式,連續(xù)輸注 指營養(yǎng)液在輸液泵的控制下

12、連續(xù)輸注1-24h的喂養(yǎng)方法。實施時輸注速度由慢到快，營養(yǎng)液濃度由低到高，例如空腸造口喂養(yǎng)速度由40-60ml/h開始，逐步增至80ml/h，待3-5天后達(dá)100-125ml/h,再逐漸增加濃度。 適合病情危重患者及空腸造口喂養(yǎng)患者。,腸內(nèi)營養(yǎng)液種類,要素飲食勻漿飲食（商品勻漿、自制勻漿）混合奶配方營養(yǎng)液,,,氨基酸型 （平衡型、疾病適用型）,,短肽型（平衡型、疾病適用型）,整蛋白型 （平衡型、疾病適用型）,要素飲食

13、,乳清蛋白、酪蛋白、 麥芽糊精、膳食纖維 大豆多肽、植物油、 維生素A、維生素B1 維生素B2 、維生素C 生物鈣、乙二胺四乙酸 鐵鈉、葡萄糖酸鉀、葡 萄糖酸鋅等,勻漿飲食,將各種天然食物經(jīng)過特殊工藝加工而成的均衡全營養(yǎng)產(chǎn)品,維沃,氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑，適用于外科手術(shù)及消化道吸收障礙的患者,百普力,以短肽蛋白為主，低脂肪，不含谷蛋白，低渣，不含乳糖。 胃腸道功能不全患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療的首

14、選制劑  不需消化，直接吸收、快速補(bǔ)充營養(yǎng) 。,能全力,整蛋白制劑腸內(nèi)營養(yǎng)治療首選、標(biāo)準(zhǔn)制劑； 更符合人體生理需要，營養(yǎng)成分全面均衡，適合絕大部分患者使用；,能 全 力,整蛋白制劑,瑞素® / Fresubin—通用名稱：腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TP) TP: Total Protein，整蛋白—經(jīng)典EN制劑，適用于多數(shù)需要EN的患者，不含膳食纖維經(jīng)濟(jì)，即用，無殘留,,不需膽鹽和胰脂酶消化

15、，直接門靜脈吸收，不依賴肉毒堿進(jìn)入線粒體氧化，能夠快速供能，減輕肝臟負(fù)擔(dān) 是術(shù)前營養(yǎng)、腸道準(zhǔn)備及肝膽手術(shù)患者首選的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。,康全甘,疾病適用型,瑞能® / Supportan—通用名稱：腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPF-T)T：Tumor，腫瘤(患者)—腫瘤專用型EN制劑，適用于腫瘤患者營養(yǎng)機(jī)體，抑制腫瘤，提高腫瘤治療效果,疾病適用型,瑞代® / Fresubin Diabetes—通用名稱：腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TP

16、F-D)D：Diabetes，糖尿病(患者)—糖尿病及應(yīng)激性高血糖專用EN制劑，適用于糖尿病及血糖代謝異常的患者營養(yǎng)，但不升血糖,疾病適用型,瑞高® / Fresubin MCT 750 —通用名稱：腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TP-HE) HE:High Energy，高能高蛋白 —濃縮型制劑，高能量密度，高蛋白，高M(jìn)CT含量，適于能量需求增高的患者 有助糾正低蛋白血癥,腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥,胃腸道并發(fā)癥代謝性并

17、發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥,,惡心嘔吐腹瀉便秘,高滲透壓導(dǎo)致胃潴留輸注速度過快乳糖不耐受脂肪過多,高滲溶液低滲溶液乳糖酶缺乏癥脂肪吸收不良溫度過低抗生素治療,脫水肛門嵌塞腸梗阻,,水分過多高滲脫水高血糖低血糖高血鉀低血鉀低磷血癥低鈉血癥必需脂肪酸缺乏,,,咽喉不適、不能正常呼吸及咀嚼食物鼻翼部糜爛壞死膿腫 ，鼻部化膿急性鼻竇炎急性中耳炎聲嘶啞管道性顱內(nèi)感染,腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理,營養(yǎng)液的配

18、置要無菌操作營養(yǎng)液最好現(xiàn)配現(xiàn)用，配好后暫時不用的應(yīng)放在4℃左右的冰箱保存，時間不宜超過24h。營養(yǎng)液滴入時適當(dāng)加溫，保持37-38 ℃喂養(yǎng)管固定好，防脫落，保持通暢。根據(jù)喂養(yǎng)管的理化特性定時更換管道注意保持喂養(yǎng)管外端的清潔，并經(jīng)常輕輕移動，避免長時間因壓迫食管發(fā)生潰瘍。,腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理,開始管飼前，根據(jù)病人情況決定注入途徑、方式與速度，要確定管飼的營養(yǎng)配方、時間、次數(shù)和數(shù)量，確定需要的設(shè)備。危重患者往往小腸功能恢復(fù)早于胃，故

19、小腸內(nèi)營養(yǎng)可在插管后立即進(jìn)行，如沒有其他并發(fā)癥，胃內(nèi)營養(yǎng)可在插管24h后開始進(jìn)行。非連續(xù)輸注者須在2次輸注間隔觀察胃排空情況，連續(xù)輸注時每日觀察胃排空情況4-8次，當(dāng)胃殘留量大于150ml時，應(yīng)減慢輸注速度或暫停腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注。,腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理,胃內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)該采取坐位、半臥位或床頭抬高30°仰臥位，以防止反流，輸畢維持該體位30-40min。保持另外一側(cè)鼻孔的通暢，經(jīng)常去除鼻腔中的結(jié)痂及分泌物，必要時鼻腔內(nèi)滴石蠟油，以保持鼻

20、腔的通暢。保持口腔清潔，防止口腔感染。輸注速度先以50ml/h的速度開始，如果患者耐受良好，則可以25ml/h速度遞增，正常速度為100-125ml/h。,腸外營養(yǎng),指營養(yǎng)要素（葡萄糖、脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸注射液、電解質(zhì)、維生素、微量元素和礦物質(zhì)等）由胃腸道以外途徑供給機(jī)體，使病人不進(jìn)食的狀況下仍然可以維持良好的營養(yǎng)狀況，增加體重，愈合創(chuàng)傷，幼兒可以繼續(xù)生長發(fā)育。,腸外營養(yǎng)適應(yīng)證與禁忌證,適應(yīng)證：胃腸道功能障礙、嚴(yán)重感染、高代謝狀態(tài)

21、、腫瘤病人接受大劑量放療或化療、嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后支持、輕度肝腎功能障礙（該病人蛋白合成功能低下）。禁忌證：休克、重度敗血癥，重度肝腎肺功能衰竭者不宜應(yīng)用或慎用。,腸外營養(yǎng)輸注方式,單純補(bǔ)充脂肪乳劑或輸入較大量的脂肪乳劑時，可能會造成 “脂肪超載綜合征”。 脂肪的氧化利用需要有碳水化合物的參與，在沒有碳水化合物的情況下則脂肪的氧化利用受到障礙后，會出現(xiàn)一系列的代謝并發(fā)癥。 氨基酸的利用也要有一定的非蛋白熱量的比例，否

22、則，會使一些生糖氨基酸轉(zhuǎn)換成能量燃燒掉，造成浪費 。單純補(bǔ)充氨基酸對臟器功能有一定的損壞，如輸入過快可造成芳香族氨基酸過多，血氨增高，特別是老年人出現(xiàn)一過性腦病。,全營養(yǎng)混合液,將脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素及微量元素等混合置于一個口袋（PVC/EVA）中,各種營養(yǎng)物質(zhì)混合輸入. 稱為全營養(yǎng)混合液(Total Nutrient Admixture,TNA) 。這種配制技術(shù)又稱為“AIO” 。這種TNA營養(yǎng)液即可經(jīng)中心靜脈

23、又可經(jīng)周圍靜脈輸注。,全營養(yǎng)混合液,降低了藥物的滲透壓，如：氨基酸，安達(dá)美，氯化鉀等，減少了對血管刺激， 降低了靜脈炎的發(fā)生率。對輸入脂肪乳劑的速度也得到了很好的控制。營養(yǎng)液均勻慢輸可使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)更好地充分利用，同時減少藥物的副反應(yīng)，達(dá)到有效的治療目的。,腸外營養(yǎng)通道的選擇,TPN優(yōu)點： 輸入的液體很快被血液稀釋，不受輸入液體的濃度、PH值和輸注速度的限制，不引起對血管壁的刺激。 能在24h內(nèi)持

24、續(xù)不斷地進(jìn)行液體輸注，可依據(jù)機(jī)體的需要最大限度地調(diào)整輸入液量、濃度和速度，保證機(jī)體對熱量和代謝底物的需要量。 減少病人遭受反復(fù)穿刺的痛苦。,腸外營養(yǎng)通道的選擇,PPN優(yōu)點：避免中央靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥 降低治療費用 適用于短期靜脈營養(yǎng)支持 缺點：使用后靜脈炎高發(fā),腸外營養(yǎng)液的配制,必須無菌操作，應(yīng)在層流臺進(jìn)行有條件的醫(yī)院，TNA的配制

25、應(yīng)由藥房或制劑室完成或在病房內(nèi)設(shè)有專門的配制室，配備專職藥師或護(hù)士?；旌享樞?微量元素和電解質(zhì)加入氨基酸溶液中。將磷酸鹽、胰島素加入葡萄糖液中。將水溶性維生素和脂溶性維生素加入脂肪乳劑中。用3L靜脈營養(yǎng)大袋把加入添加劑的液體按葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑的順序進(jìn)行混合，并不斷地?fù)u動使之均勻混合。,腸外營養(yǎng)液的配制,注意事項：配置中避免電解質(zhì)與脂肪乳劑直接接觸,鈣和磷直接相遇,以免產(chǎn)生磷酸鈣沉淀。故在加入葡萄糖和氨基酸以后應(yīng)肉眼檢

26、查一下有無沉淀生成，確認(rèn)無沉淀再加入脂肪乳液。配置后溶液應(yīng)保存在4℃冰箱,24-48小時內(nèi)輸完。TNA應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，不加入其他藥物葡萄糖溶液最終濃度應(yīng)5.0,,脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11％)注射液,腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥,與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥感染性并發(fā)癥代謝并發(fā)癥肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥腸道屏障受損,空氣栓塞 動脈損傷 血氣胸 胸腔積水 鎖骨下靜脈撕裂

27、中心靜脈及心臟穿孔 神經(jīng)損傷 心律紊亂,心臟驟停,,,導(dǎo)管入口部蜂窩織炎導(dǎo)管阻塞及靜脈血栓形成 導(dǎo)管敗血癥,,,①糖代謝紊亂高血糖及高滲性非酮癥性昏迷低血糖 由于突然中斷輸入高濃度的葡萄糖,而胰島素半衰期較長所致(反跳性低血糖) 防治方法：降低葡萄糖輸液速度，不超過5mg/kg/min用脂肪乳劑滿足部分能量需求，減少葡萄糖用量一旦發(fā)生高滲性非酮癥性昏迷應(yīng)停止腸外營養(yǎng)對于糖尿病

28、、胰腺炎、全身感染等高危人群應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖,,②脂肪代謝紊亂必需脂肪酸缺乏 必需脂肪酸是指人體不可缺少而自身又不能合成，必須通過實物供給的脂肪酸。必需脂肪酸缺乏時最突出的癥狀是面,胸部出現(xiàn)濕疹樣皮炎,同時可有腹瀉,皮膚干燥,增厚,脫發(fā),傷口愈合延遲,血膽固醇下降,血小板減少,貧血,紅細(xì)胞脆性增加等. 高脂血癥 輸入脂肪乳劑過快或總量過多可引起發(fā)熱,急性胃腸道潰瘍,血小板減少, 溶血或自身免疫性貧血,白細(xì)胞減少及肝脾

29、腫大等,稱為脂肪超負(fù)荷綜合癥.,,③蛋白質(zhì)代謝異常高血氨癥 由于體內(nèi)缺乏精氨酸,天門冬氨酸,谷氨酸,干擾鳥氨酸循環(huán),特別是在肝功能不全病人常可引起血氨增高,應(yīng)加用精氨酸治療.腎前性氮質(zhì)血癥 輸入過量的氨基酸或氨基酸配方不適宜,可使機(jī)體來不及利用或利用不完全,導(dǎo)致出現(xiàn)血尿素氮升高.,,④水、電解質(zhì)失衡脫水或水潴留鈉不平衡鉀不平衡低鈣血癥低鎂血癥低磷血癥⑤微量元素缺乏癥,,,膽汁淤積性肝炎主要是長期應(yīng)用脂肪

30、乳劑，其內(nèi)的磷脂能使細(xì)胞內(nèi)的膽固醇流出，膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸，膽小管的膽汁分泌機(jī)制可能受異常膽酸或其比例失調(diào)損害所致，如不及時糾正，可引起肝細(xì)胞壞死及門脈周圍纖維化。膽石癥是由于長期缺乏食物對膽囊收縮的刺激，造成膽囊內(nèi)膽汁淤積的結(jié)果。肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，維生素等，以及熱氮比例失調(diào)，過多的葡萄糖超過肝細(xì)胞的氧化量，而招致肝的脂肪變性. 處理的方法是減少葡萄糖的用量，降低熱氮比，增加脂肪供熱.,,,腸道屏障

31、受損:腸道是一個大的免疫器官，60%的淋巴細(xì)胞存在與腸道。同時腸粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障與生物屏障組成，能阻斷腸腔內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素向外轉(zhuǎn)移。當(dāng)粘膜屏障出現(xiàn)障礙，細(xì)菌、內(nèi)毒素可移至腸外淋巴與門靜脈系，引起細(xì)胞因子TNF的產(chǎn)生及系列炎癥應(yīng)答反應(yīng)。,腸粘膜屏障功能障礙,,腸腔細(xì)菌、內(nèi)毒素易位,外來侵害（感染、休克、創(chuàng)傷等）,全身炎癥應(yīng)答綜合征（SIRS）,多器官功能障礙綜合征（MODS）,多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）