危重病人的營養(yǎng)

1、危重病人的營養(yǎng),舒運兵,本節(jié)概要,基本概念腸內營養(yǎng)完全胃腸外營養(yǎng),基本概念－營養(yǎng)物質構成和作用,糖脂類：脂肪和類脂蛋白質：供能10～15％維生素：外源無機鹽：常量元素、微量元素水,基本概念－能量代謝,BEE：基礎能量消耗 REE：靜息能量消耗MEE：代謝能量消耗 TEE：總能量消耗BEE＝66.47+13.75W+05.0033H－6.755A（男） ＝65

2、5.1+9.563W+1.85H－4.676A（女）REE＝BEEX110％MEE（metabolic energy expenditure)TEE(total energy expenditure)能量代謝的測定：直接測熱&間接測熱 EE＝1440X［（3.941XVO2）+（1.11XVCO2）］能量攝入和氮平衡,基本概念－營養(yǎng)評定,靜態(tài)營養(yǎng)評定軀體方面脂肪存儲量的測定骨骼肌量的測定反映內臟蛋白代謝

3、的指標血清白蛋白ALB、前白蛋白TBPA、轉鐵蛋白TEN正常值： ALB35-50g/l、TBPA28-35mg/100ml、TEN170-250mg/100ml免疫功能測定動態(tài)營養(yǎng)評定 體重 氮平衡 電解質平衡營養(yǎng)不良的診斷蛋白質營養(yǎng)不良蛋白質-能量營養(yǎng)不良混合型

4、營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不良分類,蛋白質營養(yǎng)不良：惡性營養(yǎng)不良蛋白質－能量營養(yǎng)不良：消瘦型混合型營養(yǎng)不良,腸內營養(yǎng)（enteral nutrition）,腸內營養(yǎng)的優(yōu)點1）營養(yǎng)物質經肝門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝內，有利于合成內臟蛋白與代謝調節(jié)；2）可以改善和維持腸道粘膜細胞結構完整性，維持腸道粘膜的屏障功能，防止腸道細菌移位。3）在同樣能量和氮攝取條件下，應用EN營養(yǎng)支持的病人體重增加和保留均優(yōu)于全靜脈營養(yǎng)。4）技術設備要求較低，使

5、用方便，易于臨床管理，費用僅為全靜脈營養(yǎng)的十分之一。5）營養(yǎng)腸道本身，促進腸蠕動增加腸血流，保證營養(yǎng)的吸收和利用,腸內營養(yǎng)制劑特點、種類,特點腸內營養(yǎng)素的成分殘渣滲摩爾濃度種類要素膳（element diet）勻漿膳混合奶選擇：根據病人營養(yǎng)狀態(tài)、吸收能力、喂養(yǎng)途徑等,腸內營養(yǎng)輸入途徑與投給方式,途徑：口服、鼻胃管、鼻腸管、胃造口、空腸造口投給方式 一次性投給 間歇重力滴注

6、 連續(xù)輸注,危重病人EN支持,危重病人EN的注意事項:呼吸循環(huán)相對穩(wěn)定EN的途徑和輸注方式：鼻腸管飼不同危重病人EN配方的特點 肝功能衰竭配方：支鏈AA↑、芳香AA↓ 腎功能衰竭配方：非必需AA ↓ 應激配方：支鏈AA↑ 呼吸衰竭配方：糖↓

7、、脂肪↑ 生態(tài)免疫營養(yǎng)配方：GLN、ω-3/ω-6脂 肪酸、益生菌、益生素,EN的并發(fā)癥,機械性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥 代謝性并發(fā)癥,完全胃腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition,TPN）,概念：通過消化道以外途徑（靜脈為主）為病人提供充分的能量及

8、全面營養(yǎng)物質，以達到預防和糾正營養(yǎng)不良，增強病人體質和對創(chuàng)傷的耐受力，促進病人早日康復的目的。靜脈途徑又分為中心靜脈和外周靜脈. 短期TPN 周圍靜脈；長期TPN 中心靜脈經中心靜脈行TPN優(yōu)點較多，但需熟練技術和嚴格無菌全合一營養(yǎng)液適合外周靜脈輸入，擴大TPN應用范圍,TPN的成分、配置與輸注,成分碳水化合物：糖脂肪：長鏈、中鏈、不飽和氨基酸：18種復合、六合、腎氨維生素：水溶性

9、、脂溶性無機鹽：常量、微量熱蛋比：100～150：1（Kcal：g）糖脂比：4：6～5：5（ Kcal： Kcal）配置：無菌操作臺輸注：由輸液泵控制，不能作為快速補液使用,TPN營養(yǎng)支持策略,代謝支持代謝調理危重病人TPN注意事項 時機：及時、耐受 適應癥：EN無法耐受或供能不足,TPN并發(fā)癥,代謝性并發(fā)癥 低血糖癥 高滲性非酮癥昏迷

10、其他代謝并發(fā)癥感染性并發(fā)癥 中心靜脈導管并發(fā)癥其他并發(fā)癥,危重病患者營養(yǎng)支持指南,危重病人營養(yǎng)支持原則 重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持。重癥病人的營養(yǎng)支持應盡早開始。重癥病人的營養(yǎng)支持應充分到考慮受損器官的耐受能力。 只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內營養(yǎng)支持。任何原因導致胃腸道不能使用或應用不足，應考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應用腸內營養(yǎng)（PN，PN＋EN）。重癥病人急性應激期營養(yǎng)支持

11、應掌握“允許性低熱卡”原則（20～ 25 kcal/kg?day）；在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當的增加（30-35 kcal/kg?day）。,危重病患者營養(yǎng)支持指南,腸外營養(yǎng)支持（PN） 應用指征： 1）胃腸道功能障礙的重癥病人； 2）由于手術或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人； 3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。 不宜給予腸外營養(yǎng)支持： ①早期復蘇階段、血流動力學尚未穩(wěn)定或存

12、在嚴重水電介質與酸堿失衡； ②嚴重肝功能衰竭，肝性腦病； ③急性腎功能衰竭存在嚴重氮質血癥； ④嚴重高血糖尚未控制。 腸外營養(yǎng)支持途徑與選擇原則 ：經中心靜脈實施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑。,危重病患者營養(yǎng)支持指南,腸內營養(yǎng)支持（EN） 腸內營養(yǎng)應用指征重癥病人在條件允許時應盡早開始腸內營養(yǎng)（B級）。 腸內營養(yǎng)的禁忌癥 1、當重癥病人出現腸梗阻、腸道缺血時，腸內營養(yǎng)往往造成腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死

13、、腸穿孔；2、嚴重腹脹，腸內營養(yǎng)增加腹腔內壓力，返流及吸入性肺炎的發(fā)生增加，可使呼吸循環(huán)等功能進一步惡化，3、對于嚴重腹脹、腹瀉，經一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內營養(yǎng)。腸內營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置 常用腸內營養(yǎng)的制劑選擇,危重病患者營養(yǎng)支持指南,不同危重癥的代謝特點與營養(yǎng)支持原則Sepsis和MODS病人的營養(yǎng)支持 創(chuàng)傷病人的營養(yǎng)支持 急性腎功衰竭病人的營養(yǎng)支持 肝功能不全及肝移植圍術期的營養(yǎng)支持 急慢性呼吸衰

14、竭病人的營養(yǎng)支持 心功能不全病人的營養(yǎng)支持,危重病患者營養(yǎng)支持指南,營養(yǎng)支持的相關問題特殊營養(yǎng)素的藥理作用 谷氨酰胺在重癥病人的應用 精氨酸在ICU重癥病人的應用 魚油在重癥病人的應用 重癥病人的血糖控制與強化胰島素治療 生長激素在重癥病人的應用,思考題,營養(yǎng)物質的構成和作用能量代謝、能量平衡、基礎能量消耗、靜息能量消耗、代謝能量消耗、總能量消耗、代謝調理的概念靜息和動態(tài)營養(yǎng)評定的指標有哪些？正常值和臨床意義？營養(yǎng)不