甲狀腺圍手術(shù)期的護(hù)理

1、甲狀腺圍手術(shù)期的護(hù)理,甲乳外科 許美俠,,1,一、了解甲狀腺基本知識(shí)二、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥三、甲狀腺術(shù)前護(hù)理四、甲狀腺術(shù)后護(hù)理五、甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥六、出院指導(dǎo),主 要 內(nèi) 容,一 、甲狀腺解剖,甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺，分為左右兩葉，位于甲狀軟骨下方氣管兩旁，中間以峽部連接。在甲狀腺側(cè)葉與環(huán)狀軟骨之間常有韌帶樣的結(jié)締組織相連接，故吞咽時(shí)甲狀腺可隨吞咽而上下移動(dòng)。,甲狀腺兩葉的背面，在兩層被膜間的間隙內(nèi)，

2、 附有4個(gè)甲狀旁腺甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素， 調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝，維持 血鈣和血磷的平衡。如果 甲狀旁腺被誤傷或切除， 可表現(xiàn)出低鈣抽搐。,甲狀腺解剖,,,,,甲狀腺上動(dòng)脈（頸外動(dòng)脈的分支）甲狀腺下動(dòng)脈（鎖骨下動(dòng)脈的分支）甲狀腺上、中、下靜脈,甲狀腺的血液供應(yīng),,,,,,甲狀腺神經(jīng)支配,喉部黏感覺喪失,損傷,聲帶松弛聲調(diào)降低,外支,,,,內(nèi)支,,,支配,,,,聲帶的運(yùn)動(dòng),聲音嘶啞,的甲

3、狀腺的神經(jīng)支配的神經(jīng),神經(jīng)：喉返神經(jīng)與喉上神經(jīng) 喉返神經(jīng)：支配聲帶運(yùn)動(dòng)來自迷走神經(jīng)司職聲帶的運(yùn)動(dòng)行走在氣管食管溝內(nèi)，多在甲狀腺下動(dòng)脈的分支間穿過。 喉上神經(jīng)：來自迷走神經(jīng)分內(nèi)、外支：內(nèi)支（感覺支）分布于喉粘膜；外支（運(yùn)動(dòng)支）與甲狀腺上動(dòng)脈貼近、伴行支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張。,甲狀腺激素的主要生理功能 甲狀腺功能：合成、儲(chǔ)存、分泌甲狀腺素的功能,1、增加全身組織細(xì)胞的氧消耗和產(chǎn)

4、熱。2、 促進(jìn)蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的分解。3、促進(jìn)生長發(fā)育和組織分化。4 提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。,甲狀腺腫大的分度度,甲狀腺腫大可分三度：1、不能看出腫大但能觸及者為I度。2、能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為Ⅱ度。3、超過胸鎖乳突肌外緣者為Ⅲ度。,1、單純性甲狀腺腫 嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療，施行甲狀腺大 部切除術(shù)。2、甲狀腺功能亢進(jìn) 甲狀腺大部切

5、除術(shù)仍然是目前治療甲亢的一種常用而有效的方法。 3、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺腺瘤。4、甲狀腺癌,甲狀腺手術(shù)適應(yīng)癥,二、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥,甲狀腺功能亢進(jìn)癥是由各種原因?qū)е录谞钕俟δ茉鰪?qiáng)，甲狀腺激素分泌過多或因甲狀腺激素(T3、T4)在血液中水平增高所導(dǎo)致的機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等多系統(tǒng)的一系列高代謝癥候群以及高興奮癥狀和眼部癥狀。,甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥,臨床表現(xiàn)：1、高代謝癥群：患者可表現(xiàn)為性情急躁、容易激動(dòng)、失眠、

6、兩手顫動(dòng)，怕熱多汗，皮膚紅潤潮濕。體溫升高，食欲亢進(jìn)但體重減輕，伴有心動(dòng)過速、心悸等。,臨床表現(xiàn)：2、甲狀腺腫大,甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥,臨床表現(xiàn)：3、眼征：眼突出，甲亢突眼的原因主要是甲狀腺激素的過量作用導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮而使得眼外肌和提上瞼肌張力增高。,甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥,三、圍手術(shù)期護(hù)理1、手術(shù)前期:從病人決定接受手術(shù)到將病人送至手術(shù)臺(tái)；2、手術(shù)中期:從病人被送上手術(shù)臺(tái)到病人手術(shù)結(jié)束被送入恢復(fù)室（觀察室）或外科病房；3、手術(shù)

7、后期:從病人被送到恢復(fù)室或外科病房至病人基本康復(fù)出院。,術(shù)前評(píng)估,1、健康史，了解病人發(fā)病情況，有無甲亢家族史；有無創(chuàng)傷、勞累等應(yīng)急因素。2、身體狀況：（1）全身和局部（2）輔助檢查：了解甲狀腺基礎(chǔ)代謝率、血清 T3、T4、B超等檢查結(jié)果。3、心理-社會(huì)狀況,術(shù)前護(hù)理-心理護(hù)理,1、以熱情的態(tài)度，親切的語言接待病人，關(guān)心病人，及時(shí)了解病人的心理變化。2、用通俗易懂的語言向病人簡(jiǎn)單介紹本病的基本知識(shí)、術(shù)前準(zhǔn)備的必要性及重要性

8、、術(shù)后效果及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的防治措施，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的耐受性。,,術(shù)前護(hù)理 --檢查配合2、配合術(shù)前檢查 除常規(guī)檢查外，還包括：（1）頸部射片（2）心電圖檢查（3）喉鏡檢查（4）基礎(chǔ)代謝率,術(shù)前評(píng)估1、身體狀況①甲亢性心臟?、诩卓盒匝弁?、輔助檢查結(jié)果①基礎(chǔ)代謝率（BMR）②各種查血結(jié)果,在甲狀腺功能亢進(jìn)癥時(shí)，甲狀腺素對(duì)心臟的直接或間接作用所致的心臟擴(kuò)大、心功能不全、心房纖顫、心絞痛甚至心肌梗死等一系列心血管癥狀和

9、體征。護(hù)理：1、加強(qiáng)巡視，注意病人主訴2、密切觀察病人的心率及脈率的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告處理。3、密切觀察使用藥物后的反應(yīng)4、飲食指導(dǎo)：以高熱量、高維生素、高蛋白飲食為主。5、心理護(hù)理：,術(shù)前護(hù)理,,術(shù)前評(píng)估1、身體狀況①甲亢性心臟?、诩卓盒匝弁?、輔助檢查結(jié)果①基礎(chǔ)代謝率（BMR）②各種查血結(jié)果,術(shù)前護(hù)理,護(hù)理：1、對(duì)眼瞼不能閉合者，注意保護(hù)角膜和結(jié)膜，經(jīng)常點(diǎn)眼藥水，防止干燥、外傷、感染。2、指導(dǎo)病人，外

10、出戴墨鏡或使用眼罩以避免強(qiáng)光、風(fēng)沙及灰塵的刺激。3、睡眠時(shí)頭部抬高，以減輕眼部腫脹。4、若病人不易或無法閉合眼睛時(shí)，應(yīng)涂抗生素眼膏，并覆蓋紗布或使用眼罩。5、心理護(hù)理,,術(shù)前評(píng)估1、身體狀況①甲亢性心臟病②甲亢性眼突2、輔助檢查結(jié)果①基礎(chǔ)代謝率（BMR）②各種查血結(jié)果,基礎(chǔ)代謝率%=（脈率+脈壓）-111以±10%為正常，+20%~+30%為輕度甲亢，+30%~+60%為中度甲亢，+60%以上為重度甲亢。

11、注意：測(cè)定必須在清晨、空腹和靜臥時(shí)進(jìn)行。,,術(shù)前護(hù)理,術(shù)前評(píng)估1、身體狀況①甲亢性心臟?、诩卓盒匝弁?、輔助檢查結(jié)果①基礎(chǔ)代謝率（BMR）②各種驗(yàn)血結(jié)果,各種驗(yàn)血結(jié)果：1、患者的血型、交叉配血結(jié)果2、肝功五項(xiàng)的結(jié)果3、血細(xì)胞分析結(jié)果（白細(xì)胞、血紅蛋白的結(jié)果等）4、電解質(zhì)情況5、血清T3、T4含量測(cè)定的結(jié)果,術(shù)前護(hù)理,,1、做好呼吸道準(zhǔn)備2、胃腸道準(zhǔn)備 術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲。目的：避免麻醉引起的嘔

12、吐和誤吸。3、遵醫(yī)囑做抗生素過敏試驗(yàn) 4、備皮：清潔皮膚、剔除毛發(fā)、避免切口感染、避免切口愈合障礙。,術(shù)前常規(guī)護(hù)理,5、體位訓(xùn)練 目的：充分暴露切口，預(yù)防術(shù)中誤傷。練習(xí)的方法：患者取平臥位將枕頭墊在肩部，頭向后仰使頸部充分暴露，一般術(shù)前7d練習(xí)，每天練習(xí)2～3次，每次持續(xù)30～60min。,術(shù)前常規(guī)護(hù)理,術(shù)日晨護(hù)理:1、協(xié)助取下眼鏡、義齒、發(fā)夾、戒指、手表等交家屬。將病歷、X線片及術(shù)中用藥或物品一并帶入手術(shù)室。2、進(jìn)

13、手術(shù)室前排空膀胱，手術(shù)時(shí)間長、盆腔會(huì)陰手術(shù)留置尿管。3、必要時(shí)遵醫(yī)囑放置胃管。 4、按麻醉醫(yī)師的術(shù)前醫(yī)囑，按時(shí)給藥。 5、按床號(hào)、姓名、性別、手術(shù)名稱交接病人。6、準(zhǔn)備氣管切開包、小沙袋、無菌手套。氧氣、吸引器。7、準(zhǔn)備床單位。,術(shù)后評(píng)估,1、術(shù)中情況了解麻醉方式與效果、手術(shù)種類及病灶處理情況、術(shù)中出血與補(bǔ)液情況。2、術(shù)后情況：（1）評(píng)估病人呼吸道是否通暢、生命體征是否平穩(wěn)、切口敷料與引流情況。（2）有無出現(xiàn)術(shù)后并

14、發(fā)癥,全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī) ：1、了解麻醉和手術(shù)方式切口引流情況。 2、持續(xù)低流量吸氧3、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)4、床檔保護(hù)防墜床5、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無甲狀腺危象的發(fā)生。,,傷口觀察與護(hù)理： 1、觀察傷口有無滲血滲液，若有，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生更換敷料。2、觀察頸部體征、有無皮下積血積液、有無頸部腫脹、頸圍明顯增粗等。,1、輸液管保持通 暢留置針妥善固定。2、如留置尿管按照尿管護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。3、避免頭頸后仰、避免牽拉引

15、流管。4、切口引流管：（1）通暢（2）固定（3）觀察并記錄,各種管道觀察及護(hù)理：,,疼痛的護(hù)理：,1、評(píng)估患者疼痛情況2、有鎮(zhèn)痛泵（PCA）患者，注意檢查管道是否通暢，評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果是否滿意，觀察患者有無不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐等。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。3、提供安靜舒適的體位和環(huán)境。,,1、術(shù)后6小時(shí)內(nèi)禁食、禁飲，以防止嘔吐，術(shù)后6小時(shí)起可進(jìn)少量溫涼流質(zhì)飲食，禁忌過熱飲食。2、術(shù)后第1天可進(jìn)半流質(zhì)，循序漸進(jìn)，逐步過

16、渡到普食。,飲食護(hù)理：,,1、全麻清醒前，去枕平臥位， 頭偏向一側(cè)。2、全麻清醒后手術(shù)當(dāng)日，半臥位。3、術(shù)后第1日，半臥位為主，增加床上運(yùn)動(dòng)，可在攙扶下適當(dāng)下床沿床邊活動(dòng)。4、術(shù)后第2日，下床活動(dòng)。,體位與活動(dòng)：,頸部功能鍛煉：頸部功能鍛煉,1、手術(shù)后頸部制動(dòng)。2、拔除傷口引流管后，可做頸部小幅度活動(dòng)，也可用手按摩松弛頸部，防止頸部肌肉疲勞。3、傷口愈合后，可循序漸進(jìn)做點(diǎn)頭、仰頭、伸展和左右旋轉(zhuǎn)頸部，做“米”字形頸部全關(guān)

17、節(jié)活動(dòng)，每天練習(xí)，以預(yù)防頸部功能受限，直至出院后3個(gè)月。,,1、做好口腔護(hù)理、尿管護(hù)理、定時(shí)翻身、霧化、患者清潔等工作。2、心理護(hù)理,基礎(chǔ)護(hù)理：,五并發(fā)癥的護(hù)理,五、并發(fā)癥的護(hù)理,出血呼吸困難和窒息,[危險(xiǎn)因素]術(shù)后出血血腫壓迫氣管。反復(fù)氣管插管導(dǎo)致聲門水腫。痰多粘稠不易咳出。聲帶麻痹。氣管塌陷。[評(píng)估]切口滲血量及有無皮下血腫。術(shù)中氣管插管是否順利。血氧濃度及有無缺氧癥狀體征。切口負(fù)壓引流有效作用。,呼吸困難和

18、窒息,[評(píng)估]病人呼吸的頻率、節(jié)律。病人聲音的變化。頸部有無腫脹或強(qiáng)直，病人是否主訴手術(shù)部位有憋脹感。檢查切口有無血腫、滲出，評(píng)估頸前后敷料以及頸后有無大量出血聚積。病人有無喘鳴。呼吸深淺，有無呼吸困難或有無肋間隙凹陷。,出血,[護(hù)理措施]密切觀察病情，保持呼吸道通暢，觀察有無聲音嘶啞，喉頭水腫，舌后墜等情況。妥善固定引流管，檢查有無漏氣打折等。密切觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)、速度（每小時(shí)不超過60ml），并記錄，觀察敷

19、料滲出情況。密切觀察局部切口滲血情況，有無血腫發(fā)生。床旁備好氣管插管吸痰等搶救物品。,呼吸困難和窒息,[護(hù)理措施] 床邊備氣管切開包，如果呼吸道完全阻塞，須急行氣管切開術(shù)。抬高床頭45℃，防止手術(shù)部位形成血腫。鼓勵(lì)病人深呼吸，有痰時(shí)應(yīng)咳嗽。囑病人應(yīng)少說話，讓聲帶和喉部處于休息狀態(tài)。按需給予吸氧。如果病人不能自主地清理呼吸道，給予吸痰。,,1.臨床表現(xiàn)：①一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，引起聲音嘶啞；②雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，可導(dǎo)致失音或

20、嚴(yán)重的呼吸困難，甚至窒息。2.處理：①一側(cè)損傷可行理療恢復(fù)；②雙側(cè)損傷需做氣管切開。,喉返神經(jīng)損傷,,1、臨床表現(xiàn):①喉上神經(jīng)外支損傷，可引起聲帶松弛、音調(diào)降低；②喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷：進(jìn)食特別是飲水時(shí)，容易誤咽發(fā)生嗆咳2、處理：加強(qiáng)對(duì)該類患者在飲食過程中的觀察和護(hù)理，并鼓勵(lì)其多進(jìn)食固體食物，一般經(jīng)理療后逐漸恢復(fù)。,喉上神經(jīng)損傷：,甲狀旁腺損傷,[危險(xiǎn)因素]1、術(shù)后損傷甲狀旁腺。2、甲狀旁腺血液供應(yīng)不佳。[評(píng)估]1、手足

21、抽搐。2、面部肌肉麻木至面部肌肉抽搐。3、雞爪手。4、心血管的變化。,甲狀旁腺損傷,[護(hù)理措施]1、密切觀察血鈣水平，有無面部、手足、四肢麻木、抽搐，有無喉、膈肌痙攣，備氣管切開包，有異常情況通知醫(yī)生及時(shí)處理：2、5％葡萄糖250ml加葡萄糖酸鈣10ml靜脈滴注，一日兩次。3、維生素D3300萬u肌肉注射，每日一次，連續(xù)三天。4、條件允許的情況下多曬太陽，戶外運(yùn)動(dòng)。5、給予高鈣飲食，如豆腐、蝦皮、魚、骨頭湯等。6、術(shù)后

22、第二日遵醫(yī)囑給予口服鈣片，一日三次。,甲狀腺危象,[危險(xiǎn)因素]1、術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)狀態(tài)未改善。2、手術(shù)刺激大量甲狀腺素進(jìn)入血液。[評(píng)估]3、生命體征：觀察有無脈搏增快、心律常、體溫增高及血壓升高，4、有無燥熱。5、有無胃腸道不適，如腹瀉。6、有無意識(shí)障礙、躁動(dòng)甚至昏迷。,甲狀腺危象,[護(hù)理措施]1、提供安靜舒適的環(huán)境，2、遵醫(yī)囑給予靜脈輸液維持電解質(zhì)平衡。補(bǔ)充水、營養(yǎng)。3、保證足夠的營養(yǎng)攝入，特別是蛋白

23、質(zhì)、碳水化合物、維生素，避免咖啡因。4、增加休息，遵醫(yī)囑給予催眠藥，協(xié)助病人進(jìn)行日?；顒?dòng)。4、做好高熱病人的護(hù)理。5、心電監(jiān)護(hù)，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑等。,出院,飲食指導(dǎo)：(1)養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣：均衡飲食；(2)高蛋白、高熱量、高維生素的食物為主，如瘦肉、魚類、禽蛋、豆制品等、多吃蔬菜和水果；(3)忌刺激、辛辣油炸的食物； (4)海帶及紫菜等高碘食物宜少食；(5) 禁煙禁酒。,六、出院指導(dǎo),出院指導(dǎo),傷口指導(dǎo)：1、傷口出現(xiàn)

24、紅，腫，熱，痛，滲液，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。拆線后2周即可洗澡；衣著應(yīng)注意勿穿高領(lǐng)及頸部過緊的衣服，以防摩擦傷口，天氣過冷外出時(shí)可使用圍巾以保護(hù)傷口。2、切口愈合后開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)和頸部的功能鍛煉，可防止疤痕收縮，持續(xù)至出院后3個(gè)月。,用藥指導(dǎo)告知全甲狀腺切除的病人，應(yīng)遵醫(yī)囑服用甲狀腺制劑作替代療法。服藥期間若出現(xiàn)心慌、怕熱等不適時(shí)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查。復(fù)診指導(dǎo)1、教會(huì)病人自行檢查頸部。若出現(xiàn)頸部腫塊或淋巴結(jié)腫大等，及時(shí)就診 。2、指導(dǎo)