胰島素在糖尿病中的應(yīng)用

1、胰島素在糖尿病中的應(yīng)用,,主要內(nèi)容,胰島素結(jié)構(gòu)及生理作用胰島素種類及藥代動(dòng)力學(xué)胰島素治療的適應(yīng)癥胰島素治療方法及給藥模式,胰島素的起始劑量及調(diào)整原則胰島素治療注意事項(xiàng)胰島素注射方法胰島素治療不良反應(yīng)及防治,胰島素的分子結(jié)構(gòu),結(jié)晶牛胰島素的平面結(jié)構(gòu)示意圖 由A,B兩條多肽鏈構(gòu)成，含51個(gè)氨基酸，分子量6000,胰島素的生理作用,由肝腎降解，半衰期5分鐘通過與肝臟，脂肪，肌肉等靶組織的細(xì)胞膜受體結(jié)合后發(fā)揮效應(yīng)。主要作用是

2、增加葡萄糖的穿膜轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)葡萄糖的攝取，促進(jìn)葡萄糖在細(xì)胞內(nèi)的氧化或糖原合成，抑制糖異生，減少酮體生成與生長激素有協(xié)同作用，促進(jìn)生長，促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，并有水鈉潴留作用,主要內(nèi)容,胰島素結(jié)構(gòu)及生理作用胰島素種類及藥代動(dòng)力學(xué)胰島素治療的適應(yīng)癥胰島素治療方法及給藥模式,胰島素的起始劑量及調(diào)整原則胰島素治療注意事項(xiàng)胰島素注射方法胰島素治療不良反應(yīng)及防治,胰島素種類,按來源分：動(dòng)物胰島素（牛/豬），半合成人胰島素，人胰島素（重組）

3、,人胰島素類似物按純度分類：包括普通胰島素（結(jié)晶胰島素）、單峰胰島素及單組分胰島素（高純度胰島素）。主要雜質(zhì)為胰島素原（2％－3％） 按起效時(shí)間分：超短效（人），短效，中效，長效，混合藥用胰島素與內(nèi)生胰島素,動(dòng)物胰島素的成分,從動(dòng)物胰腺提取的胰島素經(jīng)凝膠過濾處理，得到3個(gè)峰，A峰B峰共占5%，含胰高糖素，胰多肽，胰島素聚合體，胰島素原及其中間產(chǎn)物，是致敏性和抗原性的主要來源。C峰共占95%，主要為胰島素及微量分子量相近的物質(zhì)。,胰

4、島素的歷史,1889年 胰腺與糖尿病的關(guān)系 --德國兩醫(yī)生發(fā)現(xiàn)切除狗的胰腺能引起糖尿病1921年 制備出胰島素 --Banting和Best1926年 重結(jié)晶胰島素 --重結(jié)晶胰島素于40年代開始廣泛應(yīng)用1936年 PZI --與魚精蛋白、重金屬鋅結(jié)合,延長胰島素作用時(shí)間1946年 NPH --N,中性; P,魚精蛋白; H,Hagedorn-發(fā)明者,胰島素的歷史,1961年 中

5、性胰島素1970年 單峰胰島素 --胰島素原被發(fā)現(xiàn),引發(fā)胰島素提純技術(shù)的 發(fā)展(層析技術(shù))1973年 單組份胰島素 --離子交換技術(shù)、分子篩技術(shù)1980年 半生物合成人胰島素 --化學(xué)修飾，酶切割技術(shù)1981年 生物合成人胰島素 --基因重組(rDNA)1992年 胰島素類似物 --短效類似物：賴脯胰島

6、素、門冬胰島素(諾和銳TM) --長效類似物：NN304,人胰島素的開發(fā),1978年 Goeddel 基因重組技術(shù)－A鏈B鏈 化學(xué)方法－A鏈B鏈通過二硫鍵結(jié)合成人胰島素 1981年 Markussen 化學(xué)方法－將豬胰島素B30的丙氨酸置換成蘇氨 酸得到半合成人胰島素1986年

7、 Frank 基因重組技術(shù)－胰島素原 酶切技術(shù)－切除C肽得到人胰島素■ 目前常用的人胰島素有：諾和靈 R N U 30R 50R 優(yōu)泌林 R N U 70/30 50/50,人胰島素的優(yōu)點(diǎn),生物活性增強(qiáng)免疫原性降低很少出現(xiàn)脂肪萎縮,人胰島素類似物,■ 既非動(dòng)物

8、胰島素，也非人類胰島素，而是一類人胰島素的突變體，具有胰島素活性物質(zhì)（一）超短效人胰島素類似物：呈單體不易聚合，吸收加快，達(dá)到高峰的時(shí)間也縮短了60％。作用時(shí)相更接近生理狀態(tài)。 A 1992年 美國禮來公司 基因重組技術(shù) 將B鏈的29位賴氨酸(Lys)與28位的脯氨酸(Pro)位置互換，使其先后順序由Pro-Lys變?yōu)長ys-Pro, 簡稱 Lyspro。 B 1999年 丹麥諾和諾德公司 化學(xué)方法 將B鏈28位

9、的脯氨酸換成天門冬氨酸，簡稱Novo Rapid（諾和銳）（二）長效人胰島素類似物（來得時(shí)等）半衰期延長，無明顯吸收峰值，作用平穩(wěn) ■ 潛在的致癌作用：例如ＡspB10，Ｈis被Ａsp取代后雖然胰島素活性提高了，但其促有絲分裂活性亦大大提高 ，有致癌可能性。,不同物種胰島素氨基酸組成上的差別,28,,Thr,gly,Tyr,Phe,Phe,Gly,Arg,Glu,Gly,Val,Leu,Tyr,Leu,Ala,Glu,Val,L

10、eu,His,Ser,Gly,Cys,Leu,His,Gln,Asn,Val,Phe,B1,A21,B28,B30,A1,Asn,Tyr,Asn,Glu,Leu,Gln,Tyr,Leu,Ser,Lie,Ser,Thr,Cys,Gln,Glu,Val,Lie,,,Cys,Cys,Cys,Cys,Thr,Lys,Pro,Asp,諾和銳TM,諾和銳TM,人胰島素,諾和銳,六聚體,單聚體,胰島素的藥代動(dòng)力學(xué)（以諾和靈為例）,劑型 起效

11、時(shí)間 達(dá)峰時(shí)間 持續(xù)時(shí)間————————————————————————— 超短效 10－20m 1－3h 3－5h 短效 30m 1－3h 8h 30R 30m 2－8h 24h 50R 30m 2－8h 24h

12、 中效 1.5 h 4－12h 24h 長效 1－2 h 8－14h 24h—————————————————————————,,諾和靈®R中性可溶性人胰島素可用于：皮下注射 肌肉注射 靜脈點(diǎn)滴無色澄清溶液,,起始作用時(shí)間:0.5小時(shí)最大作用時(shí)間:1-3小時(shí)作用持續(xù)時(shí)

13、間:8小時(shí),,,,,,,,,,,,,,藥物的效用時(shí)間 (小時(shí)),0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,短效人胰島素,,,,起始作用時(shí)間:1.5小時(shí)最大作用時(shí)間:4-12小時(shí)作用持續(xù)時(shí)間:24小時(shí),中效人胰島素,,,,,,,,,,,,,,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,諾和靈®N (NPH)低精蛋白鋅人胰島素只用于皮下注射白色混懸液,藥物的效用時(shí)間 (小

14、時(shí)),,,,起始作用時(shí)間:0.5小時(shí)最大作用時(shí)間:2-8小時(shí)作用持續(xù)時(shí)間:24小時(shí),,,,,,,,,,,,,,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,諾和靈®30R雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素只用于皮下注射白色混懸液,藥物的效用時(shí)間 (小時(shí)),預(yù)混人胰島素 – 30R,,,,起始作用時(shí)間:0.5小時(shí)最大作用時(shí)間:2-8小時(shí)作用持續(xù)時(shí)間:24小時(shí),,,,,,,,,,,,,,0,24,2,4,

15、6,8,10,12,14,16,18,20,22,諾和靈®50R雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素只用于皮下注射白色混懸液,藥物的效用時(shí)間 (小時(shí)),預(yù)混人胰島素 – 50R,,,諾和靈,,,藥用胰島素與內(nèi)生胰島素的不同,藥效的差異：雜質(zhì) 吸收過程 抗體 代謝途徑的差異： 內(nèi)生性胰島素由胰島分泌后，先進(jìn)入門脈循環(huán)，進(jìn)入肝臟，６０％在肝臟內(nèi)被利用，剩下的４０％經(jīng)肝靜脈進(jìn)入體循環(huán)，故門脈血中的胰島 素濃度 約是體循環(huán)中的

16、３倍，這有利于肝臟對(duì)葡萄糖等營養(yǎng)物質(zhì)的貯存利用，尤其在進(jìn)食后，可 避免血糖過度升高。 藥用胰島素代謝過程是：（毛細(xì)血管） →體靜脈→肝動(dòng)脈→肝臟（被肝臟大量利用降解）→腸道動(dòng) 脈→門脈（殘存很少的胰島素）。這樣，藥用胰島素的濃度體循環(huán)＞門脈循環(huán)，與血葡萄糖 濃 度門脈循環(huán)＞體循環(huán)不相平行，因而其代射過程不完全符合生理需要，而且注射胰島素較易 引發(fā)體循環(huán)中的高胰島素血癥。,主要內(nèi)容,胰島素結(jié)構(gòu)及生理作用胰島素種類及藥代動(dòng)力學(xué)

17、胰島素治療的適應(yīng)癥胰島素治療方法及給藥模式,胰島素的起始劑量及調(diào)整原則胰島素治療注意事項(xiàng)胰島素注射方法胰島素治療不良反應(yīng)及防治,胰島素使用適應(yīng)證,1型糖尿病 2型糖尿病口服藥失效 急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重疾病 (如結(jié)核病)肝腎功能異常 妊娠期糖尿?。ㄈ焉锾悄虿∫约疤悄虿『喜⑷焉铮?各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等）,絕對(duì)適應(yīng)癥,1型

18、糖尿病糖尿病酮癥，糖尿病非酮癥高滲狀態(tài)，糖尿病乳酸酸中毒伴有嚴(yán)重心、腎、眼、神經(jīng)等微血管并發(fā)癥 嚴(yán)重肝腎功能損害重癥感染，外傷，中等以上的手術(shù)合并妊娠高卡路里輸液時(shí)的血糖控制,相對(duì)適應(yīng)癥,血糖明顯升高（★空腹13.9mmol/L，隨機(jī)19.4mmol/L）口服降糖藥不能良好控制血糖（空腹血糖8.9mmol/L）消瘦營養(yǎng)狀況低下，如合并結(jié)核腫瘤等消耗性疾病糖皮質(zhì)激素應(yīng)用時(shí)血糖升高★ 日本糖尿病學(xué)會(huì) 2004－2005

19、年糖尿病治療指南,胰島素使用原則,飲食治療及運(yùn)動(dòng)療法為基礎(chǔ)從小劑量開始劑量個(gè)體化監(jiān)測血糖，防治低血糖反應(yīng),使用胰島素的誤區(qū),在使用胰島素治療時(shí)，應(yīng)注意克服兩方面的錯(cuò)誤傾向： （一）是懼怕應(yīng)用胰島素，有些患者錯(cuò)誤地認(rèn)為一旦選用胰島素，便不能撤掉。（一）另一方面認(rèn)為只要應(yīng)用胰島素，就可良好控制病情，萬事大吉，而不注意 自我監(jiān)測和控制飲食等。 事實(shí)上這兩種觀點(diǎn)都是極其有害的，前者延誤了某些患者的治 療，后者影響了胰島素

20、治療的效果。,主要內(nèi)容,胰島素結(jié)構(gòu)及生理作用胰島素種類及藥代動(dòng)力學(xué)胰島素治療的適應(yīng)癥胰島素治療方法及給藥模式,胰島素的起始劑量及調(diào)整原則胰島素治療注意事項(xiàng)胰島素注射方法胰島素治療不良反應(yīng)及防治,胰島素治療的方法,按血糖控制要求分強(qiáng)化治療其他：A 存在基礎(chǔ)胰島素分泌，只給三餐 前短效或超短效 B 強(qiáng)化治療后需繼續(xù)胰島素治療，

21、但不能長期堅(jiān)持強(qiáng)化治療方案 C 與口服降糖藥聯(lián)合按是否聯(lián)合口服降糖藥補(bǔ)充治療替代治療,強(qiáng)化胰島素治療,即模擬正常人體的胰島素分泌規(guī)律 ，于體外 補(bǔ)充胰島素，以使糖尿病的血糖控制在正?；蚪咏Ｋ健＝陙?，大量臨床和實(shí)驗(yàn)研究都證明，糖尿病慢性高血糖狀態(tài)是發(fā)生糖尿病慢性并發(fā)癥的基礎(chǔ)。國外糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)（英國的DCCT）證明，強(qiáng)化胰島素治療可延緩和防止并發(fā)癥的發(fā)生，因此引起越來越多的重視。胰

22、島素強(qiáng)化治療有兩種方式： 胰島素泵（CSII） 　 模擬生理分泌過程的一日３～４次注射法,胰島素強(qiáng)化治療適應(yīng)癥,1型糖尿病妊娠期糖尿病在理解力和自覺性高的2型DM（當(dāng)用相對(duì)簡單的胰島素治療方案不能達(dá)到目的時(shí),可考慮強(qiáng)化治療）,胰島素強(qiáng)化治療的禁忌癥,1.有嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)的病人，例如: 最近有嚴(yán)重低血糖史者、對(duì)低血糖缺乏感知者、Addison氏病、 b阻滯劑治療者、 垂體功能低下者2.幼年和高年齡患者3.有糖尿病晚期并發(fā)癥者

23、(腎移植除外)4.有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況5.酒精中毒和有藥物成癮者6.精神病或精神遲緩者7.多數(shù)2型病人不需要,胰島素強(qiáng)化治療常見方案（諾和靈為例） 方案 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 1 R R R N 2 R＋N R(+/-) R N

24、3 R R R L 4 R R R＋L 5 R＋L R R＋L CSII R R R,,,,胰島素泵（CSII）的種類,一種為開環(huán)式皮下持續(xù)注射胰島素泵，可進(jìn)行基礎(chǔ)胰島素連續(xù)自動(dòng)輸注和每次餐前加

25、強(qiáng)注射，符合人體胰島素分泌規(guī)律，但由于前面 所講的代射途徑的差異,易引起高胰島素血癥及肥胖。 另一種為腹腔內(nèi)植入型胰島素注射泵 ，此泵用外科手術(shù)植入腹部皮下脂肪和腹直肌鞘之間，泵的導(dǎo)管穿過腹直肌鞘，懸在腹腔中 ，與皮下泵比較，植入型泵釋放的胰島素吸收進(jìn)入門脈，因而更具生理性。對(duì)Ⅰ型糖尿病病 人，植入型泵有更好的應(yīng)用前景。,強(qiáng)化治療胰島素調(diào)整原則,胰島素強(qiáng)化治療一定要及時(shí)調(diào)整劑量，以使血糖達(dá)到正?；蚪咏！．?dāng)餐前血糖＜4.4 mmol

26、/Ｌ，睡前血糖＜5.6 mmo l/Ｌ 時(shí)，需減少胰島素用量，當(dāng)餐前＞7.8 mmol/L、睡前＞8.9mmol/Ｌ時(shí)，應(yīng)增加胰島素 用量。,其他胰島素治療方案（諾和靈為例） 方案 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 1 R R R 2 30R 30R 3 30R R

27、(30R) 30R,,,,2型糖尿病的胰島素治療,與口服藥聯(lián)合治療常規(guī)治療短期強(qiáng)化治療，葡萄糖毒性解除后改為口服降糖藥,口服藥＋胰島素聯(lián)合治療,口服藥＋早或睡前N口服藥＋早和睡前N口服藥＋三餐前R，睡前N 【注】1 前兩種情況下，單次N的起始 劑量一般為4－8單位 2 口服藥包括胰島素增敏劑（雙 胍類，噻唑烷二酮類），a

28、-糖 苷酶抑制劑，胰島素促泌劑,■ 短期胰島素強(qiáng)化治療可解除高葡萄 糖毒性，改善β細(xì)胞功能和對(duì)口服 降糖藥的敏感性?！?重新恢復(fù)口服藥治療指征 ? 空腹及餐后血糖達(dá)滿意控制水平 ? 全日胰島素總量減少到30u以下 ? 空腹血漿C肽＞0.4nmol/L， ? 餐后C肽＞0.8-1.0nmol/L ? 感染、手術(shù)、外傷、妊娠等應(yīng)激 用胰島素治療，應(yīng)

29、激已消除,2型糖尿病患者短期胰島素強(qiáng)化治療后重新恢復(fù)口服藥的指征,老年糖尿病的胰島素治療,老年糖尿病有其自身的特點(diǎn)，對(duì)血糖控制標(biāo)準(zhǔn)要求較低，以避免治療過程中發(fā)生低血糖。一般認(rèn)為老年人血糖控制在空腹<9 mmol/L、餐后2小時(shí)<12.3mmol/L比 較合 適。其應(yīng)用胰島素的指征為：糖尿病癥狀突出，口服降糖藥治療效果欠佳，空腹血糖持續(xù)＞11.1 mmol/L。 老年患者在使用胰島素時(shí)應(yīng)注意，無論高血糖的程度多么嚴(yán)重，只要

30、不是應(yīng)激情況，均應(yīng) 從小劑量開始，然后逐漸增加至適量；需密切監(jiān)測血糖，避免發(fā)生低血糖,主要內(nèi)容,胰島素結(jié)構(gòu)及生理作用胰島素種類及藥代動(dòng)力學(xué)胰島素治療的適應(yīng)癥胰島素治療方法及給藥模式,胰島素的起始劑量及調(diào)整原則胰島素治療注意事項(xiàng)胰島素注射方法胰島素治療不良反應(yīng)及防治,胰島素初始用量估算,一般主張初始治療時(shí)一律選用短效胰島素，以便于劑量的分配和調(diào)整，但對(duì)某些病情不重的病人，初始治療選用中效胰島素早餐前一次注射，然后逐步調(diào)整劑量。

31、美國國際糖尿病 中心及Joslin糖尿病中心主張胰島素初始劑量為0.3～0.5 U/Kg/d，但國人熱量攝入相對(duì)較少，主張1型糖尿病為0.4～0.5 U/Kg/d，2型從糖尿病為0.2～0.4 U/Kg/d，年老虛弱者減至0.2～0.3 U/Kg/d。具體估算依據(jù)有：體重 生理需要量 血糖 濃度 尿糖定量 年齡,按體重估算,病情輕的患者：尚有一定量的胰島素

32、分泌，初始劑量可按0.2～0.4 U/Kg/d（ 病情重者0.4～0.5 U/Kg/d ）。 病情較重，癥狀典型的Ⅰ型患者：實(shí)際體重較標(biāo) 準(zhǔn)體重減輕20%以內(nèi)，無急性應(yīng)激情況，血糖較高，病情不穩(wěn)定者，初始劑量可按0.5～0.8 U/Kg/d 。 病情嚴(yán)重，病程較長，有應(yīng)激情況，如感染、手術(shù)等，胰島素用量需相應(yīng)增加，但一 般不超過1.0 U/Kg/d。,按生理需要量估算,正常人每日胰島素的生理需要量為48 U左右。因此，從理論 上講，

33、即使胰島功能完全喪失，每日胰島素用量也只需48 U左右。但是，體內(nèi)外許多因素可影響胰島素的用量，而且藥用胰島素不同于內(nèi)生胰島素，個(gè)體對(duì)藥用胰島素的敏感性不同， 故胰島素用量宜從小劑量開始，一般先用24～30 U/d，每隔2～3天調(diào)整一次劑量，直 至血糖控制良好。,按血糖濃度估算（一）,一般每單位胰島素可氧化分解葡萄糖2g，根據(jù)患者的實(shí)際血糖值，可算出體內(nèi)多余的葡萄糖總量，進(jìn)而推算出胰島素的用量。 （１）根據(jù)公式：

34、 ［實(shí)測血糖濃度（mmol/L)－5.56 mmol/L(正常血糖濃度）］×180× 體 重（kg）×0.6／（1000×2 ）,按血糖濃度估算（二）,公式中因體液總量占體重的60%，故體重×0.6為體液總量，重量單位為kg，換算成體積單位為Ｌ；公式分子中（實(shí)際血糖濃度?－5.56 mmol/L）為過剩量葡萄糖的濃度，其單位為mmol/L,換算成mg/L需乘以系數(shù)180， 因此上述

35、公式中分子的最終結(jié)果為過剩的葡萄糖量，單位為mg，再除以1000即換算成g，然后按每2g糖需胰島素1U（即除2）即可得胰島素需要量。根據(jù)這 一公式計(jì)算的用量，初始時(shí)一般先給1/2～1/3量。 例如：某患者重60kg，血糖值15 mmol/L，則胰島素需要量為：（15 -5.56） ×180×60（kg）×0.6／（1000×2 ）≈３1(U) ，最初先給予１６ U左右。,按血糖濃度估算（三

36、）,（２）粗略估算亦可用公式： 實(shí)測血糖濃度（mmol/L）×18 ／ 10 這 一公式是有些學(xué)者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)提出的，簡單實(shí)用，但可靠性差，僅供臨床應(yīng)用中參考。 例如：上例患者血糖15 mmol/L，根據(jù)公式則胰島素用量為 ：15×18／10≈27(U)，與上述的計(jì)算值３1 U差別不大。,按尿糖定量估算,對(duì)病情較輕，無嚴(yán)重腎臟并發(fā)癥者，可根據(jù)24小時(shí) 尿糖定量估算，例如尿糖定量32

37、 g，則胰島 素用量為32÷2＝16(U)。但對(duì)腎病患者，腎糖閾可能發(fā)生了變化，不宜根據(jù)尿糖定量確定胰島素用量。,按年齡估算,不同年齡的糖尿病病人胰島素用量不同。2歲以下18歲的成人用量則減少。,胰島素用量餐前分配原則（一）,胰島素初始劑量確定后，一般選擇正規(guī)胰島素，將總量按下述原則分配到三餐前皮下 注射：早餐前＞晚餐前＞午餐前，一般按比例1/2、1/3、1/6分配。如果有給予基礎(chǔ)胰島素，則基礎(chǔ)量一般占重量的30-50% （

38、指全天的基礎(chǔ)量）,胰島素用量餐前分配原則（二）,國外有些學(xué)者主張，對(duì)某些病情不重的病人，初始用量又不大，可直接選用中效 胰島素早餐前一次皮下注射，然后根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果，２～３天調(diào)整一次劑量，直至血糖控 制良好。若血糖控制差，則可改用早晚二次皮下注射。經(jīng)過胰島素初始治療階段，胰島素總量每日少于30 U者，可直接改用長效或中效胰島素早餐前一次皮下注射。,胰島素一日量分配,早餐多, 中餐少, 晚餐中量, 睡前小RI 25

39、～30% RI15～20% RI 20～25% NPH20%CSII 40%持續(xù)低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量進(jìn)食),胰島素的劑量調(diào)整,（一）根據(jù)每日7點(diǎn)或4點(diǎn)血糖值調(diào)整劑量： ■ ７點(diǎn)血糖：三餐前0.5小時(shí)，三餐后2小 時(shí)，睡前（9－10點(diǎn)） ■ 4點(diǎn)血糖：三餐前0.

40、5小時(shí)，睡前（9－ 10點(diǎn)）（二）根據(jù)尿糖定性進(jìn)行調(diào)整： ■ 單純依據(jù)三餐前尿糖定性調(diào)整三餐前胰 島素用量； ■ 測四段尿糖定性，調(diào)整劑量，該方法較 可靠。,根據(jù)血糖值調(diào)整劑量（一）,胰島素注射與血糖控制的對(duì)應(yīng)胰島素 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 睡前 次日早餐前——————————————————————————————————————

41、—早 R ★ ★ ———————————————————————————————————————午 R ★ ★———————————————————————————————————————晚 R ★ ★——

42、—————————————————————————————————————睡前 N ★———————————————————————————————————————,,,根據(jù)血糖值調(diào)整劑量（二）胰島素分泌與血糖的關(guān)系,,,,30,20,10,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,

43、9,Insulin,Glucose,a.m.,p.m.,Breakfast,Lunch,Supper,,,75,50,25,0,,,,,Basal insulin,Basal glucose,Insulin(µU/mL),Glucose(mg/dL),Time of Day,根據(jù)血糖值調(diào)整劑量（三）,根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，一般血糖每升高2mmol /Ｌ左右（40mg/dl左右），即增加1U胰島素用量，相反則減少１ U胰島素用量。例如，

44、 午餐前血糖較以往增加了2mmol/L，需增加早餐前胰島素用量1 U。1500法則：1500/每日胰島素總量×18一般每餐胰島素增加不超過2單位，每天增加總量4－6單位，最多不超過8單位,根據(jù)血糖值調(diào)整劑量（四）調(diào)整胰島素的注意事項(xiàng),不可單純依據(jù)早餐前空腹血糖調(diào)整胰島素用量，如黎明現(xiàn)象及 Somogyi效應(yīng)，可以表現(xiàn)為空腹高血糖，但胰島素的調(diào)整方向相反。另一方面，就診時(shí)血糖的時(shí)間多在上午８時(shí)以后，昨晚注射的胰島素此時(shí)已

45、不能或極少發(fā)揮作用， 而早晨對(duì)抗胰島素的激素分泌增加，且早餐前的胰島素還未注射，因而此時(shí)檢查的血糖結(jié)果即使很高，也不能說明前晚睡前的胰島素量不夠。胰島素調(diào)整的優(yōu)先原則,根據(jù)尿糖定性進(jìn)行調(diào)整（一）,根據(jù)三餐前尿糖定性調(diào)整 一般餐前尿糖定性每增加１個(gè)（＋），胰島素用量增加４ U。例如 ，午餐前尿糖定性（＋＋），應(yīng)增加胰島素用量８ U，而尿糖定性為(-)時(shí)則應(yīng)減量４ U。 該法可靠性差，受腎糖閾影響大。餐前尿糖定性的測定方法是，餐前１

46、小時(shí)將尿排光，餐前 半小時(shí)排尿進(jìn)行定性 測定。,根據(jù)尿糖定性進(jìn)行調(diào)整（二）,根據(jù)四段尿糖定性調(diào)整 四段尿的分段方法是：每日早餐后至午餐前為第１段，午餐后至晚餐 前 為第２段，晚餐前至臨睡前為第３段，入睡后至次日晨早餐前為第４段。然后，分別測每段 尿糖定性及定量，并?。炊位旌夏驕y定２４小時(shí)尿糖定量。根據(jù)４段尿糖定性定量測定結(jié) 果，結(jié)合胰島素治療方案，調(diào)整胰島素劑量。,主要內(nèi)容,胰島素結(jié)構(gòu)及生理作用胰島素種類及藥代動(dòng)力學(xué)胰島素治療

47、的適應(yīng)癥胰島素治療方法及給藥模式,胰島素的起始劑量及調(diào)整原則胰島素治療注意事項(xiàng)胰島素注射方法胰島素治療不良反應(yīng)及防治,胰島素治療注意事項(xiàng)（一）,積極接受糖尿病教育：了解胰島素治療的目的、方法，掌握血糖、尿糖自我監(jiān)測技術(shù)，認(rèn)識(shí)低血糖反應(yīng)并掌握防治方法。 預(yù)防低血糖：為防止意外，接受胰島素治療的病人應(yīng)隨身攜帶卡片，上面注明姓名、住址、電話，并注明：本人為糖尿病患者，治療方案，如發(fā)現(xiàn)我神志不清，請(qǐng)立即將我口袋內(nèi)的糖塊放入我口內(nèi)，或送

48、我去 醫(yī)院并與我家人聯(lián)系。按時(shí)按量進(jìn)食 ：有條件主張少量多餐，根據(jù)血糖、體力活動(dòng)強(qiáng)度及胰島素的作用特點(diǎn)，及時(shí)調(diào)整進(jìn)食的時(shí)間 和熱量分配。,胰島素治療注意事項(xiàng)（二）,避免劇烈運(yùn)動(dòng)與體力活動(dòng)：運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)胰島素效應(yīng)，易誘發(fā)低血糖，如預(yù)計(jì)當(dāng)日活動(dòng)量大，應(yīng)適時(shí)加餐或減少胰島素 劑量。同時(shí)應(yīng)注意注射胰島素后避免立即行熱水浴，因熱水浴可促進(jìn)皮下胰島素快速大量吸 收入血，進(jìn)而誘發(fā)低血糖。記錄病情變化：接受胰島素治療的病人，應(yīng)詳細(xì)記錄病情資料，包括飲

49、食、活動(dòng)、胰島素劑量、三餐前及睡 前血糖或尿糖定性結(jié)果，以便掌握病情變化。出院后要及時(shí)調(diào)整胰島素用量： 生活方式的變化，病情記錄，藥物調(diào)整，掌握規(guī)律,胰島素治療注意事項(xiàng)（三）,應(yīng)激情況應(yīng)去醫(yī)院就診： 血糖控制不良應(yīng)仔細(xì)分析原因：經(jīng)過多次調(diào)整治療方案，而血糖控制仍不達(dá)標(biāo)者，醫(yī)生應(yīng)和病人一起共同分析原因。常見的 因素有：飲食控制不嚴(yán)；合并感染等應(yīng)激因素；應(yīng)用了影響胰島素作用的藥物，如激素等； 胰島素用量不夠。胰島素治療必須采用個(gè)體化方

50、案原則，因人而異隨時(shí)調(diào)整，并與其他基本療法有機(jī)結(jié)合起來，才能取得最佳療效。,主要內(nèi)容,胰島素結(jié)構(gòu)及生理作用胰島素種類及藥代動(dòng)力學(xué)胰島素治療的適應(yīng)癥胰島素治療方法及給藥模式,胰島素的起始劑量及調(diào)整原則胰島素治療注意事項(xiàng)胰島素注射方法胰島素治療不良反應(yīng)及防治,胰島素注射方法,注射前準(zhǔn)備胰島素注射部位選擇 注射時(shí)的具體操作,胰島素注射方法：注射前準(zhǔn)備（一）,所需器具及物品：胰島素制劑，酒精消毒藥棉，胰島素注射器（類型有：普通1

51、ml玻璃注射器， 1ml塑料一次性使用注射器，進(jìn)口BD注射器，諾和靈及優(yōu)泌林等筆式注射器）檢查制劑種類，有效期，瓶口是否密封無損。短效胰島素外觀澄清，若渾 濁不宜再使用。其他中效及長效胰島素外觀渾濁為正常情況。,胰島素注射方法：注射前準(zhǔn)備（二）,胰島素抽取及混勻：如果使用混懸型胰島素，用前應(yīng) 將藥 瓶橫放在兩手掌間滾動(dòng)，混勻胰島素呈白色混懸液。使用中效及長效胰島素時(shí)，使用前應(yīng)將胰島素混勻，方法是將藥瓶在雙掌間輕緩 搓動(dòng)或在單掌上輕輕滾

52、動(dòng)，然后倒立，切忌劇烈搖動(dòng)藥瓶。,胰島素注射方法：注射部位,長期接受胰島素治療的病人，交替選擇不同的胰島素注射部位非常重要，可以避免同一部位 注射的痛苦及其可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。人體皮下注射的最佳部位：上臂前外側(cè)部，下肢股前外側(cè) 部，臀部外上1/4區(qū)（日常肌肉注射區(qū)），腹部（臍周圍及腰圍部除外）。,胰島素注射方法：注射部位注射部位的交替,注射部位的交替使用：把每個(gè)注射區(qū)劃分為面積2cm× 2cm 的小平面方塊，每次注射選擇一個(gè)

53、方塊區(qū)，兩次注射點(diǎn)間隔２cm。這樣可確保胰島素穩(wěn)定吸收。每日注射1次時(shí)，可選擇一個(gè)最方便的部位，按上述分區(qū)法，每次選擇一個(gè)方塊區(qū)進(jìn)行注射，可連續(xù)注射一周甚至更長時(shí)間，然后換另一部位，以此類推。每日注射２次以上時(shí)，最好選擇對(duì)稱的兩個(gè)部位，按上述分區(qū)法交替部位進(jìn)行注射。每日使用2次胰島素，選用左、右上臂前外側(cè)部為注射部位，早餐前在左側(cè)臂注射，晚餐前則改在右側(cè)臂注射。,胰島素注射方法：具體操作,用酒精消毒注射部 位的皮膚，待酒精自然干燥后，

54、用手輕輕捏起注射部位的皮膚，或直接用手繃緊皮膚，另一手握注射器，針頭以45°～75°的角度快速刺入皮 內(nèi)，抽無回血，方可注射 推動(dòng)針?biāo)ǎ挂葝u素緩慢注入皮下，一般于3～5秒完成 快速拔出針頭，并用干藥棉擦拭注射部位，但切勿用力擠壓揉搓。如有 出血，用干的消毒棉球輕壓局部數(shù)秒鐘,胰島素自我注射注意事項(xiàng)（一）,使用醫(yī)生指定的胰島素劑型和劑量。 每次注射前檢查胰島素的劑型和有效期。 必須使用胰島素專用注射器。 使

55、用混合胰島素時(shí)，先抽短效，再抽中效或長效?；旌虾蟮囊葝u素必須馬上注射。,胰島素自我注射注意事項(xiàng)（二）,消毒皮膚，待酒精干后再注射。 注射后不要用力揉搓注射部位，避免胰島素吸收過快。 胰島素用完最好貯存在４～８℃冰箱內(nèi)。 不同廠家生產(chǎn)的胰島素不可混用。 使用諾和筆注射，針頭應(yīng)在皮下停留數(shù)秒鐘，以保證胰島素完全注于皮下。,主要內(nèi)容,胰島素結(jié)構(gòu)及生理作用胰島素種類及藥代動(dòng)力學(xué)胰島素治療的適應(yīng)癥胰島素治療方法及給藥模式,胰島素的

56、起始劑量及調(diào)整原則胰島素治療注意事項(xiàng)胰島素注射方法胰島素治療不良反應(yīng)及防治,胰島素治療不良反應(yīng),低血糖反應(yīng) 皮下脂肪營養(yǎng)不良 胰島素過敏 高胰島素血癥,胰島素抗藥性胰島素性水腫屈光不正體重增加,低血糖：癥狀,血糖快速下降導(dǎo)致的交感神經(jīng)興奮癥狀 出汗，心悸，脈速，手抖，面色蒼白等血糖值降到50－70mg/dl（2.8-3.9mmol/l）時(shí)反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)能量不足的癥狀（相當(dāng)于缺氧） 頭痛，眼花，饑餓感

57、，嗜睡， 50mg/dl以下可出現(xiàn)意識(shí)障礙，行為異常，抽搐乃至昏迷植物神經(jīng)受損者交感神經(jīng)興奮癥狀往往缺如，無低血糖的征兆就進(jìn)入昏迷狀態(tài),低血糖：誘因,進(jìn)食延遲，進(jìn)食量或碳水化合物攝取減少，長時(shí)間高強(qiáng)度的活動(dòng)高齡，肝腎功能不全,低血糖：處理,意識(shí)清楚：口服葡萄糖5-10g或含糖飲料150-200ml，如果蔗糖量要加倍。使用a-糖苷酶抑制劑，應(yīng)直接用葡萄糖。15分鐘后癥狀仍存在，再服用一次意識(shí)障礙者：砂糖涂抹在口唇與牙齦間或舌頭上。

58、在醫(yī)院：立即測血糖確認(rèn)低血糖后，予50%葡萄糖20ml靜脈內(nèi)注射，要繼續(xù)監(jiān)測血糖到血糖上升，意識(shí)恢復(fù)?？诜堤撬幹委熁颊撸词寡呛鸵庾R(shí)恢復(fù)后，可能再發(fā)低血糖昏迷，要延長觀察時(shí)間。,皮下脂肪營養(yǎng)不良,部分長期接受非純化胰島素治療的病人，可于注射部位發(fā)生皮下組織萎縮或增生，稱為胰島 素引起的皮下脂肪營養(yǎng)不良。當(dāng)皮下脂肪營養(yǎng)不良局部感覺減退時(shí)，病人往往喜歡在這一部位反復(fù)注射胰島素，但在 這種部位胰島素吸收不穩(wěn)定，常常導(dǎo)致病人糖尿病控制不

59、佳。 使用非純化胰島素造成皮下 脂肪營養(yǎng)不良是一種免疫反應(yīng)，改用人胰島素或單組分胰島素可預(yù)防這種反應(yīng)。若無條 件改用純化胰島素，需注意經(jīng)常更換注射部位，以避免發(fā)生或者減輕皮下脂肪營養(yǎng)不良。,胰島素過敏,局部過敏反應(yīng)特點(diǎn)為注射部位及周圍出現(xiàn)斑丘疹，瘙癢。全身過敏反應(yīng)表現(xiàn)為全身蕁麻疹， 過敏性紫癜，極少數(shù)病人可發(fā)生嚴(yán)重的過敏性休克。約５％的接受胰島素治療病人有明顯 的皮 膚過敏反應(yīng)。過敏反應(yīng)可發(fā)生在初始胰島素治療時(shí)，一般發(fā)生在治療的第

60、１個(gè)月之內(nèi)，嚴(yán)重 過敏反應(yīng)多發(fā)生于停用胰島素一段時(shí)間之后又恢復(fù)胰島素治療的病人。防治：抗組織胺藥物，改用人胰島素或高純度胰島素，胰島素脫敏療法,高胰島素血癥,2型糖尿病病人，尤其是肥胖者，胰島素用量偏大，容易發(fā)生高胰島素血癥。動(dòng) 物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均證明，內(nèi)源性或外源性高胰島素血癥可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬 化的發(fā)生和發(fā)展，故對(duì)肥胖病人如無禁忌，最好與二甲雙 胍或拜糖平聯(lián)用，減少胰島素劑量。,胰島素抗藥性,糖尿病病人在無糖尿病酮癥酸中毒應(yīng)激情況下

61、，每日胰島素需要量>200U 并持續(xù)48小時(shí)以上，即稱為胰島素抗藥性或胰島素抵抗。胰島素抗藥性與胰島素抵抗綜合征的概念不同。后者包括受體前水平（即抗胰島素抗體）、受 體水平（結(jié)合障礙或抗胰島素受體抗體）和受體后水平的胰島素效應(yīng)降低。而 前者僅限于由于血中產(chǎn)生抗胰島素抗體所引起的免疫性胰島素抵抗及由于胰島 素皮下吸收不良或降解所引起的胰島素抵抗。,免疫性胰島素抵抗,使用非純化胰島素治療的病人，治療3個(gè)月后都會(huì) 產(chǎn)生不同水平的胰島素

62、抗體（IgG），但僅有約0.01%的病人臨床上表現(xiàn)為明顯胰島素抵抗癥狀。免疫性胰島素抵抗可導(dǎo)致胰島素需要量極度增高 ，可于1年內(nèi)自然緩解，亦可持續(xù)數(shù)年。防治措施為：更換胰島素品種，換用人胰島素或純化胰島素；或改換成硫酸化牛胰島素，這種濃縮的胰島素與胰島素受 體的親和力遠(yuǎn)大于胰島素抗體。若上述措施無效，可給予免疫抑制劑，通常用 強(qiáng)的松30～100mg/d，一般1～2周內(nèi)見效，生效后漸減量至5～ 10mg/d ，維持1～3個(gè)月，約80%的

63、病人有效。亦可加用口服降糖藥以減 少胰島素的用量。,胰島素皮下吸收不良或降解,有人稱為皮下胰島素抵抗綜合征或非抗體 介導(dǎo)的胰島素抵抗綜合征。這種情況亦可使胰島素用量明顯增加，有的甚至可 達(dá)5000u/d。診斷的依據(jù)是：皮下注射大量胰島素效果極差，而靜脈滴注 小劑量胰島素就能控制血糖。目前尚無有效治療措施。有人報(bào)告說加用抑肽酶 可改善其胰島素抵抗，但有待進(jìn)一步研究。,胰島素性水腫,糖尿病未控制前常有失水、失鈉，細(xì)胞外液減少，細(xì)胞內(nèi)葡萄糖也

64、減少。經(jīng)胰島素治療使糖尿病控制后４～６日內(nèi)，部分病人可發(fā)生水鈉潴留，表現(xiàn)為面部及 四肢水腫，可能與胰島素促進(jìn)腎小管回吸收鈉有關(guān)。本反應(yīng)無需治療，多于 數(shù)日內(nèi)自行緩解。,屈光不正,血糖水平較高的病人經(jīng)胰島素治療后，如血糖迅速下降，可影響晶狀體及玻璃體 內(nèi)滲透壓，使晶體內(nèi)水分逸出而屈光率下降，病人可自覺視物模糊。一般２～４ 周后可自然恢復(fù)。,體重增加,2型糖尿病人，尤其是老年人，用胰島素治療易出現(xiàn)腹部發(fā)胖。防止和減少體 重增加的方法同控制高