陳舊性心肌梗死合并室速的處理策略和時機

1、四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院李 剛,陳舊性心肌梗死合并室速的處理——指南和現(xiàn)實的差距,心臟猝死病因,Adapted from Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.,心臟性猝死（SCD）是全球成人主要死亡原因，我國SCD發(fā)病率為41.8/10萬，每年有54萬人死于SCD，每天有1480人死于SCD，每分鐘有1人發(fā)生SCD。,心臟猝死發(fā)病率及事件總數(shù),成

2、人總發(fā)病率,Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 – I-10.,,,,,,,,,,,,,高危冠心病患者,患過冠心病的患者,EF＜30%心衰患者,院外心臟猝死幸存者,心梗后康復(fù)期VT/VF,,心梗后室速流行病學,心梗后室速（VT）/室顫（VF）的發(fā)生率較高，院外室速/室顫發(fā)生率約為10%，猝死率高達90%；由于采用了藥物治療和介入治療手段，院內(nèi)的室速（VT）/室顫發(fā)生率約為4.7%

3、室性心律失常，尤其是多形性室性心動過速和室顫是引起心肌梗死患者早期死亡的主要原因。在急性心梗幸存的人群中, 50％以上仍死于致命的室性心律失常。,CARISMA STUDY,SCD風險增加2倍,,植入性心電記錄儀對心梗后射血分數(shù)降低患者長期心律失常的監(jiān)測,Europace. 2010; 12: 254–260,心臟交感神經(jīng)重構(gòu)心肌細胞電重構(gòu)心臟解剖組織重構(gòu)心臟交感神經(jīng)重構(gòu)、電重構(gòu)和解剖組織重構(gòu)的相互作用。,心梗后心律失

4、常發(fā)生機制,心梗后心律失常發(fā)生機制,折返 微折返 缺血心肌電生理特性不一致大折返 缺血區(qū)有存活心肌 心肌纖維的定向及異向性傳導(dǎo) 心肌梗塞后纖維化所形成的膠原基質(zhì)觸發(fā)活動EAD（早期后除極電位） DAD（晚期后除極電位）自律性 膜內(nèi)電位下降引起自律性增高,心梗后室速治療策略,指南推薦—血運重建,參考指南1 20

5、16室性心律失常中國專家共識2 2015 ESC室性心律失常治療與心臟猝死預(yù)防指南3 2017冠心病血運重建后心臟性猝死的預(yù)防中國專家共識,如果室速是由于心梗瘢痕形成的異常電生理基質(zhì)所致，血運重建不能消除室速。如果心功能較好，僅發(fā)生過室顫而未發(fā)生過持續(xù)性室速，血運重建是有效預(yù)防猝死的手段,Post MI VT與缺血的關(guān)系,ESC: guidelines on myocardial revascularization( 2010),

6、１．血運重建可改善冠心病患者的心電穩(wěn)定性，降低室性心律失常的風險２．但很多研究表明，PCI后仍有相當部分病人能夠被誘發(fā)出VT，并導(dǎo)致13%的SCD比例。３．對于不能血運重建，或伴有左室功能障礙的陳舊心?；颊邽榻档腿毖T發(fā)SCD應(yīng)優(yōu)先考慮植入ICD,指南推薦—藥物,指南推薦—ICD,指南推薦—射頻消融,VANISH研究,來自22個中心259例因缺血性心肌病安裝ICD，盡管接受抗心律失常藥物治療但仍有室性心動過速發(fā)作的患者被入選該試驗，

7、并被隨機分配到抗心律失常藥物強化治療組（AAD組 127例）及導(dǎo)管消融組（CA組 132例）。平均隨訪27.9個月。主要復(fù)合終點為隨機分組后任意時間發(fā)生的死亡、ICD電擊（30天的治療期后）和室性心動過速風暴（24小時內(nèi)≥3次的室性心動過速發(fā)作）。,N Engl J Med. 2016;375(2):111-21.,,對于室性心動過速患者，與抗心律失常藥物強化治療相比，導(dǎo)管消融治療能夠顯著減少患者的死亡，室性心動過速風暴和植入式心律轉(zhuǎn)

8、復(fù)除顫器（ICD）電擊復(fù)合終點。,Post-Approval THERMOCOOLVT Trial,J Am Coll Cardiol. 2016;67(6):674-83.,一項多中心、前瞻性、非隨機化、單組研究美國18個醫(yī)學中心，共納入249例心梗后持續(xù)單形性室速患者評估THERMOCOOL導(dǎo)管射頻消融的長期安全性及有效性,,,139例心梗后室速患者，射頻消融后隨訪6月，82%患者室速發(fā)作頻率下降≥75%,,射頻消融治療前后對比

9、，消融后住院率、ICD電擊、持續(xù)性室速事件均明顯減少,室速射頻消融技術(shù)不斷進步,2015 ESC室性心律失常治療與心臟猝死預(yù)防指南,無ICD治療下射頻消融LVEF＞40%的單形性室速是否獲益值得未來更多研究,理想與現(xiàn)實,反復(fù)發(fā)作的室速治療選擇,Europace 2015;17:1294-99,背景：歐洲分別于2006年、2014年、2015年發(fā)布室速診治相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R，但臨床實踐與指南推薦有一定差距，特別是結(jié)構(gòu)性心臟病合并室速的治療

10、。目的：調(diào)查目前歐洲室速治療實際情況方法：電子問卷調(diào)查參與單位：歐洲心律協(xié)會，包括16個國家，31家醫(yī)學中心，其中大學附屬醫(yī)院占83.9%，每年治療室速患者＞500例的醫(yī)學中心占16.1%,,心梗后反復(fù)發(fā)作血流動力學穩(wěn)定的持續(xù)性單形性室速在LVEF≤35%的患者中，首選治療措施ICD占93.3%，6.7%的病例分別采用AAD及射頻消融LVEF正常的患者中，46.7%的病例首選AAD，40%選擇射頻消融,,心梗后反復(fù)發(fā)作血流動力

11、學穩(wěn)定的NSVT在LVEF≤35%的患者中，首選治療措施ICD占70%，20%和6.7%的病例分別采用AAD及射頻消融；LVEF正常的患者中，70%的病例首選AAD，16.7%和3.3%的病例選擇射頻消融和ICD,,心梗后反復(fù)發(fā)作血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性單形性室速在LVEF≤35%的患者中，首選治療措施ICD占80%，13.8%和6.9%的病例分別采用AAD及射頻消融；LVEF正常的患者中，53.3%的病例首選ICD，40%和1

12、0%的病例選擇AAD和射頻消融,結(jié)論,在歐洲，心梗后室速，LVEF≤35%，ICD是首選，射頻消融僅為ICD或藥物的補充治療；SCD高?；颊咧校紤]植入ICD，與指南推薦一致；SCD中?；虻臀；颊撸委熯x擇較多樣，仍有較多中心首選藥物治療；SCD高?；颊咧委煵呗?，對射頻消融選擇較為謹慎,美國數(shù)據(jù),根據(jù)美國國家心血管病數(shù)據(jù)注冊（NCDR）的ICD注冊資料，2011年美國1435家醫(yī)院共植入ICD 139991例，其中用于SCD一級

13、預(yù)防106131例，占75.8％。同樣來自NCDR的PCI注冊資料（Cath PCI Registry）顯示，2011年美國1377家醫(yī)院共完成PCI632557例，PCI例數(shù)與ICD例數(shù)之比4.5：1。,中國2016PCI數(shù)據(jù),霍勇，第16屆全國介入心臟病學論壇，2013,總PCI手術(shù)例數(shù),中國2016心律失常介入數(shù)據(jù),2016年共植入3317例，較2015年增長16.3%，其中單腔ICD 2183例（66%）。ICD的植入數(shù)量逐年

14、提高。其中一級預(yù)防1693例（51%），二級預(yù)防1624例（49%）。,我國2016年共完成PCI 666495例，PCI例數(shù)與ICD和CRTD例數(shù)（5395）為124：1。,2017EPCI——冠心病血運重建后心臟性猝死的預(yù)防專家共識,提出一個簡化流程（1裝支架、2次心超、3個月隨訪，關(guān)注EF40％,小結(jié),惡性室性心律失常（VT/VF）是導(dǎo)致陳舊性心?；颊哳A(yù)后不良，SCD高發(fā)的重要因素。血運重建可改善冠心病患者的心電穩(wěn)定性，降低室

15、性心律失常的風險，但PCI治療后SCD依然高發(fā)。在最佳藥物治療及血運重建治療基礎(chǔ)上，ICD能夠減少SCD而降低全因死亡率，改善患者的遠期預(yù)后。符合冠心病高危猝死人群盡早安裝ICD是最有效的方法之一。遵從指南，心血管冠脈介入醫(yī)生和電生理醫(yī)生的攜手努力，綜合應(yīng)用血運重建、ICD、射頻消融策略會改善冠心病患者SCD高發(fā)的現(xiàn)狀，改善冠心病患者預(yù)后。,謝謝！,如果室速是由于心梗瘢痕形成的異常電生理基質(zhì)所致，血運重建不能消除室速。如果心功能較

16、好，僅發(fā)生過室顫而未發(fā)生過持續(xù)性室速，血運重建是有效預(yù)防猝死的手段。對心梗病人，LVEF<=35%，左心室存在較大的癍痕，即使采用血運重建， β- 阻滯劑，ACE抑制劑治療，遠期發(fā)生致命性室性心律失常的危險也是增加的。ICD對降低總死亡率，預(yù)防猝死可能有益。,心梗后室速治療策略,心梗后心律失常發(fā)生機制,1.急性期? 鈣負荷增加致早期后除極（EAD）和延遲后除極（DAD），動作電位時程（APD）異質(zhì)性增加；?

17、0;缺血致Cx-43去磷酸化，心肌間電偶聯(lián)減少和組織的各相異性增加；? 交感興奮增強組織的脂解，游離脂肪酸增加促進VF的誘發(fā)；? Purkinje纖維相關(guān)（電風暴）。,心梗后心律失常發(fā)生機制,2.慢性期? 疤痕介導(dǎo)的折返性室速；心肌徹底梗死或心梗后盡早開通血管來保證心肌完全存活均不會發(fā)生室速，而心肌和疤痕摻雜的狀態(tài)最容易引起緩慢傳導(dǎo)，導(dǎo)致各種復(fù)雜的心律失常，而導(dǎo)管消融的目的就是使疤痕均質(zhì)化。所以建議冠