d哮喘慢阻肺重疊綜合征

1、哮喘慢阻肺重疊綜合征Asthma 慢阻肺 Overlap Syndrome (ACOS),中國呼吸疾病聯(lián)盟（China Alliance for Respiratory Disease, CARD）“一呼百應 共護生命”呼吸疾病規(guī)范診療總動員,主要內容,ACOS的提出和意義ACOS的臨床特征及診斷ACOS的治療推薦ACOS的預后,主要內容,ACOS的提出和意義ACOS的臨床特征及診斷ACOS的治療推薦ACOS的預后,哮

2、喘與慢阻肺,哮喘和慢阻肺是臨床最常見的兩種氣流阻塞性疾病臨床特點不同發(fā)病機制不同,臨床特點不同,,,可逆性氣流受限,不完全可逆性氣流受限,發(fā)病機制不同,但哮喘與慢阻肺又存在很多相似,臨床表現(xiàn)肺功能氣道炎癥氣道重塑,臨床表現(xiàn),癥狀均可有慢性咳嗽、咳痰、胸悶、喘息體征 查體可聞及呼氣相延長、呼氣相哮鳴音等 喘息和胸悶不是慢阻肺的特異性癥狀，在不同時間變化很大。有些患者不必聽診，在喉部即可

3、聽見喘鳴音。有時可 聽到滿肺彌漫性吸氣相或呼吸相哮鳴音。如果沒有喘息和胸悶癥狀，也不能排除慢阻肺的診斷。反之，如果有喘息和胸悶癥狀也不能肯定有哮喘存在。（GOLD2015）,肺功能,均表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙慢性哮喘，也可導致不可逆性、持續(xù)性氣流受限16％的哮喘患者在隨訪20年后出現(xiàn)不完全可逆氣流受限慢阻肺，也可以伴有舒張試驗陽性和氣道高反應性,Thorax 2003;58:322-7.,Thorax 2003;58:659-6

4、4.,氣道炎癥,許多哮喘患者（包括從輕度哮喘到重度哮喘）氣道分泌物中，中性粒細胞是占優(yōu)勢的細胞而慢阻肺急性加重時，嗜酸粒細胞也會增加,Am J Respir Crit Care Med 1999;160(5 Pt 1):1532-9.,Am J Respir Crit Care Med 2001;164(1):109-16.,氣道重塑,哮喘和慢阻肺都存在氣道重塑上皮下纖維化杯狀細胞化生氣道平滑肌細胞增生/肥大,Eur Re

5、sp J 2007;30:134–55.,哮喘與慢阻肺的鑒別,對于典型病例，哮喘和慢阻肺的鑒別并不困難，但在臨床實踐中，要準確區(qū)分哮喘和慢阻肺，有時并非易事在兒童和青年人中，有呼吸道癥狀患者的鑒別診斷和老年人不同。兒童及青年人一旦能除外感染性疾病和非呼吸疾病（如充血性心臟病、聲帶功能障礙），最可能的氣道慢性疾病是哮喘。而成年人（通常是40歲以后）慢阻肺更常見，區(qū)分具有慢性氣流受限的哮喘與慢阻肺是目前面臨的問題。更為復雜的是，哮喘-慢

6、阻肺 的并存問題,哮喘和慢阻肺重疊,1995年ATS首次頒布慢阻肺指南時提出，并對哮喘、慢支、肺氣腫、慢阻肺、氣流阻塞進行了定義三個圈相交，共產生11種不同的綜合征，其中6種存在重疊,Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: S77-S120,哮喘和慢阻肺合并/重疊,兩者都是常見病，僅憑幾率就會有重疊the Dutch Hypothesis兩種疾病有一些共同的危險因素或起源，根據時間和環(huán)境暴露類型的

7、不同，可導致不同的臨床疾病哮喘可能是慢阻肺的危險因素成年哮喘患者遠期發(fā)生慢阻肺的風險是無哮喘者的12倍,Ned Tijdschr Geneeskd 1961,105: 2136-2139.Chest 2004;126:59-65.,中國指南（2012）,雖然哮喘與慢阻肺都是慢性氣道炎癥性疾病，但二者的發(fā)病機制不同，臨床表現(xiàn)以及對治療的反應性也有明顯差異。大多數哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性，是其不同于慢阻肺的一個關鍵特征;但是

8、，部分哮喘患者隨著病程延長，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導致氣流受限的可逆性明顯減小，臨床很難與慢阻肺相鑒別。慢阻肺和哮喘可以發(fā)生于同一位患者;而且，由于二者都是常見病、多發(fā)病，這種概率并不低。一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如支氣管擴張癥、肺結核纖維化病變、彌漫性泛細支氣管炎以及閉塞性細支氣管炎等，均不屬于慢阻肺,慢阻肺合并哮喘的發(fā)生率,由于各研究入選和排除標準不同，文獻報道其發(fā)生率差異較大在報道的哮喘和慢阻肺的臨床研究

9、中，ACOS的患病率約15-55%，因性別和年齡不同。其中，醫(yī)生同時診斷哮喘和慢阻肺的比例約15-20% 1-3隨著年齡增加，慢阻肺患者中合并哮喘的比例越高4,1. Arch Intern Med. 2000; 160:1683-1689.2. Thorax 2008;63:761–767.3. J Allergy (Cairo) 2011;2011:861926.4. Chest 2003;124:474–81.,研究哮喘合并

10、慢阻肺的意義,ACOS在臨床中并不少見，關于如何正確鑒別哮喘、慢阻肺和ACOS，目前尚缺乏統(tǒng)一標準哮喘合并慢阻肺的患者病情重，預后差，此類患者需加強臨床管理確定治療方案在大多數臨床試驗中，哮喘合并慢阻肺的患者是被排除的對于此類患者，缺乏客觀的循證醫(yī)學證據更重要的是，研究ACOS有助于進一步探討慢阻肺和哮喘的發(fā)生發(fā)展機制和phenotype,主要內容,ACOS的提出和意義ACOS的臨床特征ACOS的治療推薦ACOS的預后,G

11、OLD 2015 中關于ACOS的描述,GOLD 2015雖然提出了ACOS的名稱，但并非是一個正式的定義，而是一個臨床描述,GOLD 2015中關于哮喘和慢阻肺的特述,注：此表只列舉了哮喘和慢阻肺的最主要鑒別點。但是，當不具備某些特點時，并不能完全除外該診斷,哮喘、慢阻肺、ACOS的初步診斷,什么情況下考慮診斷哮喘？什么情況下考慮診斷慢阻肺？什么情況下考慮診斷ACOS?,哮喘、慢阻肺、ACOS的初步診斷,對于一個患者，計算其每一列

12、符合項的總和。如果符合3個或以上選項，且暫不考慮其它診斷時，則提示相應哮喘或慢阻肺診斷當同時具備相似數量的哮喘和慢阻肺支持點時，則應考慮ACOS,GOLD 2015,哮喘、慢阻肺和ACOS的肺功能,GOLD 2015,ACOS的肺功能特征總結,持續(xù)性氣流受限吸入支擴劑后FEV1/FVC<0.7伴有氣流受限變異性增高可逆性氣流受限（吸入支擴劑后FEV1增加≥12% and 200ml）顯著的氣流受限可逆性（吸入支擴劑

13、后FEV1增加≥12% and 400ml）,可用于鑒別哮喘和慢阻肺的其它檢查,GOLD 2015,ACOS的診斷,哮喘慢阻肺重疊綜合征不像慢阻肺或哮喘，有GOLD或GINA這樣全球性統(tǒng)一的定義及診斷標準GOLD2015只是提出了哪一類病人臨床需要考慮到ACOS可能，并無提出明確的診斷標準,哮喘慢阻肺重疊綜合征的診斷,目前來自西班牙的專家共識（Consensus document on the overlap phenotype C

14、OPD-asthma in COPD）,Arch Bronconeumol 2012; 48(9): 331-7.,慢阻肺患者如滿足2個主要標準及2個次要標準即可診斷哮喘慢阻肺重疊綜合征但該標準是否適合其他國家，尤其是我國，還有待更多的流行病學的資料,3個主要標準①強的支氣管舒張劑陽性反應(FEV1增加>15％，并超過基線值400 ml以上）②痰嗜酸粒細胞增高③ 40歲之前有哮喘史3個次要標準①總IgE水平升高②

15、個人過敏史③2次以上支氣管舒張劑陽性反應(FEV1增加>1 2％并超過基線值200 ml以上),,主要內容,ACOS的提出和意義ACOS的臨床特征及診斷ACOS的治療推薦ACOS的預后,哮喘慢阻肺 重疊綜合征的治療,迄今關于哮喘或慢阻肺的大型藥物臨床試驗都不包括“不能明確是哮喘還是慢阻肺 的病例”，因此有關ACOS的治療，也就缺乏針對性的循證醫(yī)學證據因此，在臨床實踐中，只好分別參考現(xiàn)行的哮喘指南和慢阻肺指南，對各種推

16、薦治療建議加以綜合分析應用,哮喘-慢阻肺 重疊綜合征的治療,國內有學者提出的ACOS治療意見，供同道商榷,孫永昌. 中華哮喘雜志(電子版); 2012,6(10):306-8,哮喘-慢阻肺 重疊綜合征的治療,西班牙慢阻肺治療指南(GesEPOC)有關ACOS的治療策略盡早聯(lián)合使用ICS和長效支氣管擴張劑，以減輕癥狀，改善肺功能和減少急性加重病情嚴重者，建議使用三種藥物聯(lián)合治療即ICS加吸人長效β腎上腺素受體激動劑加吸入長效抗膽堿能藥

17、物病情更加嚴重者，可進一步聯(lián)合應用茶堿和羅氟司特,Aten Primaria，2012，44：425-437．,GOLD 2015 中關于ACOS的初始治療建議,當臨床難以鑒別哮喘和慢阻肺，或考慮ACOS時，默認的方案應該是按照哮喘進行初始治療必須承認吸入糖皮質激素在哮喘治療中的重要地位，因此應首先給予吸入糖皮質激素（具體劑量，取決于患者的癥狀）如既往已處方長效β2受體激動劑（LABA），則應繼續(xù)應用。如既往未處方，也應聯(lián)合應用L

18、ABA，但不應只單獨應用LABA,初始治療的選擇應保證（GOLD2015）,具有哮喘特點的患者得到充足的控制藥物治療，包括吸入糖皮質激素，但不能單用長效支氣管擴張劑（單藥治療） 和慢阻肺患者得到適當的對癥治療，包括支氣管擴張劑或聯(lián)合治療，但不能單用糖皮質激素（單藥治療）。,主要內容,ACOS的提出和意義ACOS的臨床特征及診斷ACOS的治療推薦ACOS的預后

19、,生活質量和急性加重,與單純 慢阻肺相比，合并哮喘的慢阻肺的患者生活質量更差，更容易發(fā)生急性加重,Respir Res. 2011 Sep 27;12:127.,肺功能下降速率,不吸煙，無哮喘吸煙，無哮喘不吸煙，有哮喘吸煙，有哮喘,吸煙的哮喘患者肺功能下降速率最快,,Thorax 2009;64:728–735,醫(yī)療費用,哮喘合并慢阻肺患者平均每年所產生的醫(yī)療費用是單純哮喘患者的6倍，是單純慢阻肺患者的3倍,,,CHEST 200

20、8; 134:14–19,小結,哮喘和慢阻肺的鑒別會存在問題，尤其是在吸煙者和老年人中。當同時具有哮喘和慢阻肺的特點時應考慮ACOS。初始治療的選擇應保證： 具有哮喘特點的患者得到充足的控制藥物治療，包括吸入糖皮質激素，但不能單用長效支氣管擴張劑（單藥治療）和 慢阻肺患者得到適當的對癥治療，包括支氣管擴張劑或聯(lián)合治療，但不能單用糖皮質激素（單藥治療）。 ACOS在老年慢性氣道疾病患者中常見，患者病情重，肺功能下降快