演變中的慢阻肺綜合評估

1、慢阻肺綜合評估的新概念,目 錄,目 錄,多國制訂慢阻肺診療指南,2010 英國 NICE 指南,2010 日本 JRS 指南,2011 美國四大學會指南,2011 美國 ICSI 指南,2013 中華醫(yī)學會指南,2014 西班牙 GesEPOC 指南,GOLD指南最為權威,自2001 年，GOLD 出爐了有關慢阻肺的診斷、管理策略，使其成為了指導全球多個地區(qū)慢阻肺診療的依據。GOLD 科學委員會每年對相關文獻進行審閱，提出新的推薦

2、意見，不斷進行更新，并公布在GOLD網站上（www.goldcopd.org）。,GOLD 2001 GOLD 2006 GOLD 2011 GOLD 2014 GOLD2015,,www.goldcopd.org,GOLD指南關于慢阻肺綜合評估的更新史（2001年-2015年）,,www.goldcopd.org,2001年

3、 2006年 2011年,GOLD進行了一次較大規(guī)模的修改。提出COPD是一個可預防、可治療的疾病。COPD的嚴重程度根據肺功能劃分為I-IV期（Stage），取消GOLD 0期（然而，對于特定個體而言，肺功能與癥狀嚴重程度和健康狀態(tài)的相關性不強） 。支氣管舒張試驗不能預測COPD的疾病進展。,GOLD提出全

4、新的COPD評估理念。對COPD 的評估分別從癥狀、氣流受限程度、急性加重風險、并發(fā)癥4個方面進行分級（Grade），分為ABCD四級。首次將“急性加重和合并癥”寫入定義。,美國國立心、肺、血液學會（NHLBI）和WHO首次發(fā)表GOLD。,GOLD指南關于慢阻肺綜合評估的更新,www.goldcopd.org,2013年 2014年

5、 2015年,2013GOLD評估危險度時將“有過1 次或以上需要住院治療的急性加重”歸為高危組（嚴重的急性加重預示著未來急性加重的風險明顯增高）。,推薦使用CAT評估癥狀（多種評分方法沒有必要且易混淆），CAT不適用時推薦使用mMRC評判呼吸困難。COPD合并癥由原來的6個變?yōu)?個，增加了“支氣管擴張”。并新加《ACOS章節(jié)》。,GOLD指南關于慢阻肺綜合評估的更新,沿用GOLD2014的綜合評估方法，未作

6、更新。,2006年GOLD慢阻肺嚴重程度分級,GOLD 2006,2011年提出全新的綜合評估理念,GOLD 2011,2013年綜合評估方法更新,GOLD 2011,GOLD 2013,,“有過1次或以上需要住院治療的急性加重”歸為高危組,GOLD 2013,GOLD 2014,,,推薦使用CAT評估癥狀，CAT不適用時推薦使用mMRC評判呼吸困難。,2014年綜合評估方法更新,目 錄,慢阻肺的綜合評估模型（2015年）,癥狀較多

7、 高危,癥狀較少 高危,癥狀較少 低危,癥狀較多 低危,,GOLD 2015,,急性加重高風險患者,,？,現有慢阻肺綜合評估的問題,ABCD四級的劃分是否科學？CAT或mMRC的選擇是否影響分級結果？該評估方法對于急性加重、肺功能下降以及死亡率的預測價值如何？,,B級患者的全因死亡率及心血管、肺癌相關死亡率均顯著高于C級，評估時應慎重考慮合并癥,,Am J Respir Crit Care Med Vol 186, Iss.

8、 10, pp 975–981, Nov 15, 2012,應用GOLD2011分級法預測慢阻肺患者的預后,,按照GOLD2011分級法分析ECLIPSE研究中各級患者的臨床特征、病情變化及預后,Eur Respir J 2013; 42: 636–646,ECLIPSE：大型國際多中心觀察性研究（n=2101）Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surr

9、ogate End-pointsA級與D級患者相對穩(wěn)定，而B級的病情變異率最高隨訪3年內的急性加重風險從A級到D級依次升高住院率和死亡率A級最低，D級最高盡管B級患者的氣流受限更輕，但B級與C級的住院率與死亡率相近B級患者患有合并癥的幾率與持續(xù)的系統(tǒng)性炎癥均最高,按照GOLD2011分級法的患者特征,Eur Respir J 2013; 42: 636–646,,,,,GOLD2011各級患者的病情演變,Eur Respir

10、 J 2013; 42: 636–646,,變異率最高,,GOLD2011各級患者的急性加重、住院和全因死亡比較,急性加重,住院,全因死亡率,Eur Respir J 2013; 42: 636–646,,,,Eur Respir J 2013; 42: 636–646,B級患者合并癥與存在持續(xù)性系統(tǒng)炎癥的比例均最高,合并癥,持續(xù)性系統(tǒng)炎癥,,,,對于COPD Gene Cohort研究（n=4484）的患者按照GOLD2011進

11、行嚴重程度分級,癥狀評分工具的選擇影響分級結果C級患者的比例相對較少,Lancet Respir Med. 2013 March ; 1(1): 43–50.,應用GOLD2011評估方法對四項大型隊列研究進行對比分析,Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 51–59.,對COPD Gene、Copenhagen、Cocomics、ECLIPSE四項大型研究的數據進行匯總，結果顯示ABCD級患者的

12、比例平均值分別為32%、21%、10%、37%，C級比例相對較少,,,全因死亡率的Kaplan–Meier生存曲線,B級患者的全因死亡率高于C級患者,Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 51–59.,,,將慢阻肺患者劃分為不同的風險級別時，應用CAT或mMRC、嚴重程度或過去1年的急性加重，所得結果均不一致。,BMC Research Notes 2014, 7:562,,Prim Care Res

13、pir J 2014; 23(1): 30-37,GOLD ABCD分級與患者健康狀態(tài)和醫(yī)療費用相關性分析,C級患者比B級患者有更好的健康狀態(tài)(HR-QoL)，但兩組之間的醫(yī)療費用類似。,GOLD2013分級法是否可以預測肺功能下降、急性加重和死亡率：對4年UPLIFT研究的事后分析,肺功能的年下降率（ml/year）,生存曲線,,在慢阻肺分型的探索中，新的評估方法有一定進步，或許在預測急性加重方面有所改善，但是卻無法預測肺功能下降和

14、死亡率,BMC Pulmonary Medicine 2014, 14:163,,GOLD分級并不適用于指導基層醫(yī)療,Lancet Respir Med. 2013 Mar;1(1):e17,FEV1對未來急性加重風險的預測價值很小應用不同分組方法（例如CAT或者mMRC），分級結果是不一致的研究證實，B級患者的風險高于C級，這與分級結果是相反的由于治療方案的制定基于風險評估的結果，不恰當的分級方法將帶來不正確的治療方案，比

15、如吸入激素可以顯著減少急性加重，但并未推薦B級患者使用，盡管B級患者的嚴重急性加重的風險很高對于基層醫(yī)療機構來說，這一分類方法過于復雜,目 錄,未來慢阻肺綜合評估的探索,如何優(yōu)化組合風險評估的指標？吸煙？6分鐘步行試驗？合并癥？借鑒其它指南？建立專門的急性加重評估模型？基于綜合評估的治療方案推薦？ICS的適用人群界定？,未來慢阻肺綜合評估的探索,如何優(yōu)化組合風險評估的指標？吸煙？6分鐘步行試驗？合并癥？借鑒其

16、它指南？建立專門的急性加重評估模型？基于綜合評估的治療方案推薦？ICS的適用人群界定？,提倡多維因素綜合判斷預后和疾病嚴重程度及指導用藥,COPD, 11:591–602, 2014,6分鐘步行距離和速度是獨立于GOLD2011分級的慢阻肺預后預測因素,Ann Am Thorac Soc Vol 12, No 3, pp 349–356, Mar 2015,Impact of baseline daily accelerome

17、try steps,Impact of baseline 6-minute-walk distance,6分鐘步行距離和速度是獨立于GOLD2011分級的慢阻肺預后預測因素,,,Ann Am Thorac Soc Vol 12, No 3, pp 349–356, Mar 2015,通過6分鐘步行距離預測慢阻肺患者的預后,JAMDA 13 (2012) 291e297,,通過6分鐘步行距離預測慢阻肺患者的預后,JAMDA 13 (2

18、012) 291e297,6分鐘步行距離試驗有助于識別慢阻肺高風險患者,,慢阻肺合并癥可預測其死亡率,心電圖顯示右心室肥厚改變可較好預測慢阻肺患者的死亡率,,Eur Respir J 1997; 10: 2794–2800,,心血管疾病和肺癌是慢阻肺患者的重要致死原因,,COPD.2010 Oct;7(5):375-82.,心血管疾病和肺癌是輕中度慢阻肺患者的主要死因,,心血管疾病影響慢阻肺患者預后,1.Am J Epide-miol

19、 1991;133:795–800. 2. Eur J Heart Fail 2009;11:1182–8 3. Postgrad Med J 2009;121:76–81. 4.Am J Respir Crit Care Med 2006;174:990–6.5.Circulation, 2001;103: 3086–3091,心血管疾病是影響慢阻肺預后的主要危險因素冠心病占慢阻肺死因的一半慢阻肺合并心衰：全因死亡率增加

20、（HR=2.1）慢阻肺合并舒張性心衰：AECOPD發(fā)生率增加 (32%)頻發(fā)或復雜性室性心律失常者，氣道阻塞更嚴重，遠期死亡率高慢阻肺患者住院期間出現多源性房速，死亡率45-80%,心臟生物標記物可以預測慢阻肺患者急性加重住院治療后的再住院率與死亡率,TnT與再住院率,NT-proBNP與死亡率,International Journal of Cardiology 161 (2012) 156–159,基于西班牙指南的表型分類

21、指導臨床干預,COPD, 11:591–602, 2014,,GOLD綜合評估方法未來探索,1、Lancet Respir Med. 2013 Mar;1(1):e172、Eur Respir J 2014; 43: 949–950,盡管吸煙是重要病因及致死風險，卻并未列在未來風險的評估中1急性加重頻率是未來急性加重風險的較好預測因子1FEV1對未來急性加重風險的預測價值很小1我們建議，慢阻肺嚴重程度評估需要綜合考慮很多方

22、面，比如肺功能、吸煙、急性加重、健康狀態(tài)、合并癥等1在慢阻肺的綜合評估指標中加入合并癥2在初始評估的基礎上加入隨訪評估2,未來慢阻肺綜合評估的探索,如何優(yōu)化組合風險評估的指標？吸煙？6分鐘步行試驗？合并癥？借鑒其它指南？建立專門的急性加重評估模型？基于綜合評估的治療方案推薦？ICS的適用人群界定？,,,建立并評估預測慢阻肺急性加重風險的模型,通過Logistic回歸分析，模型中的四個變量分別為前一年的急性加重、吸煙

23、、FEV1%預測值以及血管疾病史,新的預測模型可以幫助臨床醫(yī)生更好地預測慢阻肺患者未來的急性加重風險，在慢阻肺患者的管理中，需要考慮心血管疾病，對血管疾病的規(guī)范治療可能降低未來急性加重風險。,International Journal of COPD 2013:8 493–499,未來慢阻肺綜合評估的探索,如何優(yōu)化組合風險評估的指標？吸煙？6分鐘步行試驗？合并癥？借鑒其它指南？建立專門的急性加重評估模型？基于綜合評估的治療方

24、案推薦？ICS的適用人群界定？,,GOLD治療方案推薦未來探索,對不同級別的患者探索循證的治療方法2由于治療方案的制定基于風險評估的結果，不恰當的分級方法將帶來不正確的治療方案，比如吸入激素可以顯著減少急性加重，但并未推薦B級患者使用，盡管B級患者的合并癥多、嚴重急性加重的風險很高1,1、Lancet Respir Med. 2013 Mar;1(1):e172、Eur Respir J 2014; 43: 949–950,,,

25、CHEST 2006; 130:640–646.,,對于65歲以上的慢阻肺患者ICS的使用與出院90天至1年內的死亡率降低25%相關，對于35-64歲的慢阻肺患者降低更為顯著ICS的應用對于30天之內的死亡具有預防作用,ICS可以降低慢阻肺患者的死亡率,CHEST 2006; 130:640–646.,ICS的使用可以降低慢阻肺患者的死亡率對心血管疾病相關死亡率的降低尤為顯著,,,Eur Respir J 2005; 25: 63

26、4–639.,低劑量ICS的應用可能與慢阻肺患者降低的急性心肌梗死（AMI）發(fā)病風險相關,低劑量ICS與慢阻肺患者的急性心肌梗死發(fā)病風險,ICS可以降低系統(tǒng)性炎癥從而使慢阻肺患者的心血管疾病得到改善,Current Drug Targets, 2013, 14, 192-224.,ICS對氣道或系統(tǒng)性炎癥改善的研究匯總,,ICS可以降低慢阻肺患者的肺癌發(fā)病風險,隊列研究，研究人員隨訪了1996至2001年在退伍軍人事務初級保健門診治

27、療的10474名COPD患者，平均隨訪3.8年，使用COX回歸模型調整混雜因素。研究結果：517名COPD患者堅持使用ICS，219名每天用量超過1200µg ，研究結束時，共有4%患者發(fā)生肺癌，但是高劑量激素使用者發(fā)生率僅為2.2%。,,Am J Respir Crit Care Med Vol 175. pp 712–719, 2007,慢阻肺患者吸入足劑量激素曲安奈德每天大于1200µg（相當布地奈德48

28、0µg）較未使用激素的慢阻肺患者發(fā)生肺癌的風險降低61%。,ICS可以降低慢阻肺患者的肺癌發(fā)病風險,對7079名慢阻肺患者進行的一項長達14年的回顧性隊列研究,Respiratory Medicine (2009) 103, 85e90,,小 結,從2001年到2015年，GOLD對于慢阻肺患者的綜合評估進行了不斷地完善與更新目前的2015版GOLD應用癥狀、肺功能嚴重程度以及急性加重風險對慢阻肺進行綜合評估，較前有了很大