心血管病例

1、病例分析五,廣州醫(yī)科大學(xué)Yannis G,,主訴：患者，女，72歲，因間歇胸悶2月余，持續(xù)胸痛8小時(shí)入院。,現(xiàn)病史：患者于2月前丈夫去世后出現(xiàn)反復(fù)胸悶、 部位在心前區(qū)為主，無(wú)向他處放射，呈悶壓痛，程度尚輕，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，約十分鐘至數(shù)小時(shí)不等，未予重視診治。8小時(shí)前于凌晨3時(shí)左右突發(fā)胸骨中下段后壓榨樣痛，可向背部放射，持續(xù)不能緩解，伴出冷汗。即來(lái)我院急診，行心電圖示ST段V1~4弓背向上抬高，CK-MB 39U/L，給與“思凱通（r-s

2、k）溶 栓及杜冷丁，異舒吉，合貝爽”等治療，胸痛有減輕，遂收入院進(jìn)一步治療。平素可步行上6樓，無(wú)氣 促、下肢浮腫，夜可平臥。,,既往史：既往有血壓升高數(shù)年，最高 為170/90mmHg,無(wú)規(guī)律用藥。發(fā)現(xiàn)血 糖升高數(shù)年，近來(lái)予“達(dá)美康”治療。個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史無(wú)特殊。,,實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查（急診）：生化：GLU：11.98/mmol/L，CO2：21.7mmol/L， CK-MB：39u

3、/L，LDH：334u/L， CTnI定性：（-）EKG： V1-V4，V3R ST段弓背上抬高急性溶栓處理：見(jiàn)指導(dǎo)！,入院后檢查： 血常規(guī)：WBC：10.9 ×109/L （4-10×109/L） RBC：4.96×1012/L PLT ：181×109/L HB：139g/L

4、 大細(xì)胞比例：80.7%（50%—75%） 尿常規(guī)：PRO （+），GLU（+++）， RBC（++）,入院后檢查：,生化檢查：肌鈣蛋白：弱陽(yáng)性，BNP：1576.22ng/L， AST: 58U/L（0-40U/L）， CK: 765U/L（24-194u/L）， CK-MB 89U/L（0-25 u/L）， LDH 322U/L（100-2

5、40u/L）, CTnI-ADV：9.27ug/L(0-0.6μg/L)EKG：V1-V4，V3R ST段弓背上抬高，有病理性Q波。 B超：雙側(cè)少量胸腔積液。,診斷：,1、冠心病: Ⅰ、急性廣泛前壁ST段抬高型透壁型心肌 梗死 ，Killip I級(jí)（尚無(wú)心力衰竭） Ⅱ、 竇性心律,診斷依據(jù)：,病史： Ⅰ、心絞痛：間歇心前區(qū)悶壓痛2月余，無(wú)放射 且可自行緩解。 Ⅱ、應(yīng)激：丈夫去世的精神打擊。

6、 Ⅲ、血糖升高數(shù)年，近來(lái)才開(kāi)始口服降糖藥物。 Ⅳ、動(dòng)脈粥樣硬化：高血壓數(shù)年且無(wú)規(guī)律用藥。臨床表現(xiàn)： Ⅰ、胸骨中下段壓榨性痛，向背部放射，持續(xù)8 小時(shí)不能緩解。 Ⅱ、溶栓治療有效。,診斷依據(jù)：,心電圖改變： Ⅰ、急診ECG見(jiàn)V1-V4、V3R ST段弓背向上抬高，提示相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)正對(duì)的心肌發(fā)生損傷。 Ⅱ、入院后ECG除急診ECG表現(xiàn)外還存在病理性Q波，說(shuō)明心肌進(jìn)一步的缺血損傷后出現(xiàn)了心肌細(xì)胞的變性壞死。,診斷依據(jù)：

7、,血清心肌壞死標(biāo)記物濃度升高：,,診斷2、高血壓2級(jí)診斷依據(jù)：既往有血壓升高數(shù)年，最高為 170/90mmHg,無(wú)規(guī)律用藥；體格檢查： BP 145/80mmHg,診斷3： 2型糖尿病診斷依據(jù)：發(fā)現(xiàn)血糖升高數(shù)年，近來(lái)予“達(dá)美康”治療；實(shí)驗(yàn)室檢查：GLU：11.98/mmol/L達(dá)美康適應(yīng)癥：?jiǎn)斡蔑嬍朝煼?，運(yùn)動(dòng)治療和減輕體重不足以控制血糖的成人非胰島素依賴型糖尿?。á蛐停┎∪恕?,鑒別診斷：,STEMI應(yīng)與心絞痛、主動(dòng)脈夾

8、層、急性心包炎、急性肺動(dòng)脈栓塞等引起的胸痛相鑒別。,鑒別診斷：心絞痛,鑒別診斷：主動(dòng)脈夾層,Ⅰ、胸痛突發(fā)、急起、劇烈而持久且不能耐受（心肌梗死的疼痛是逐漸加重且不如其劇烈），一開(kāi)始即達(dá)到高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢（提示撕裂口的部位）。Ⅱ、患者多有高血壓，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別。Ⅲ、無(wú)血清心肌壞死標(biāo)記物升高Ⅳ、心電圖無(wú)ST段異常抬高或壓低及異常Q波，而心梗有異常ST抬高或壓低或有異常Q波。,鑒別診斷：急性肺動(dòng)脈栓塞,

9、Ⅰ、常表現(xiàn)為胸痛，呼吸困難，咯血，低氧血癥Ⅱ、右心負(fù)荷增加的表現(xiàn)：發(fā)紺、肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫。Ⅲ、心電圖表現(xiàn)：Ⅳ、肺動(dòng)脈CTA可檢出肺動(dòng)脈大分支血管的栓塞。,鑒別診斷：急性心包炎,Ⅰ、急性非特異性心包炎可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛（疼痛性質(zhì)可尖銳，也可呈壓榨樣）。Ⅱ、心包炎的疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)。Ⅲ、疼痛與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)，常因深呼吸、咳嗽、變換體位和吞咽時(shí)加重，早期即有心包摩擦音，心包摩擦音和疼痛在心包

10、腔出現(xiàn)滲液時(shí)均消失Ⅳ、心電圖除aVR外，其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無(wú)異常Q波出現(xiàn)。Ⅴ、超聲心動(dòng)圖對(duì)診斷心包積液簡(jiǎn)單易行，迅速可靠。,治療原則,盡快恢復(fù)心肌的血液灌注以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血的范圍，保護(hù)和維持心臟功能，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和并發(fā)癥，防止猝死。,治療方法：,1、監(jiān)測(cè)和一般治療： Ⅰ、休息； Ⅱ、監(jiān)測(cè)； Ⅲ、吸氧； Ⅳ、護(hù)理；

11、Ⅴ、建立靜脈通道。,治療方法：,2、再灌注心肌治療： Ⅰ、溶栓療法（適應(yīng)癥，禁忌癥） Ⅱ、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 Ⅲ、緊急冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù),適應(yīng)癥：（1）兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 （胸導(dǎo)聯(lián)>=0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)>=0.1mV），或病史提示急性心梗伴左束支阻滯，起病75歲，可慎重進(jìn)行；（3）ST段抬高性心梗，發(fā)病時(shí)間已達(dá)12~24小時(shí)，但如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛、廣泛ST段抬高者也可考慮。,,禁忌癥：（1）

12、既往發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件；（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損、顱內(nèi)腫瘤或畸形；（3）近期（2~4）周有活動(dòng)性內(nèi)臟出血；（4）未排除主動(dòng)脈夾層；（5）入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（>180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；（6）目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；（7）近期（2~4周）有創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（>10分鐘）的心肺 復(fù)蘇；（8）近期（<3周）

13、外科大手術(shù)；（9）近期（<2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)。,,治療方法：,3、抗血小板治療： 聯(lián)合使用阿司匹林+ADP受體拮抗劑等抗血 小板藥物。4、抗凝治療： 肝素，可作為溶栓治療的輔助用藥。,治療方法：,5、ACEI或ARB Ⅰ、ACEI有助于改善恢復(fù)期心肌的重構(gòu)，減少 AMI的病死率和充血性心力衰竭的發(fā)生。 Ⅱ、如患者不能耐受ACEI或存在相應(yīng)禁忌癥，可考慮給予ARB，不推薦常規(guī)聯(lián)合

14、應(yīng)用ACRI和ARB。,治療方法：,患者高血壓2級(jí)伴腎損害，合并糖尿病，危險(xiǎn)程度為“很高?！保瑧?yīng)給與多種藥物聯(lián)合治療：Ⅰ、利尿藥。如：呋塞米、依他尼酸等。在臨床應(yīng)用中可擴(kuò)張血管，降低外周阻力，減輕心臟負(fù)荷。Ⅱ、β受體阻滯劑。Ⅲ、鈣通道阻滯劑。如異搏定，氮唑酮。Ⅳ、ACEI/ARB,治療方法：,糖尿病：五架馬車(chē)：Ⅰ、糖尿病健康教育;Ⅱ、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療;Ⅲ、運(yùn)動(dòng)治療;Ⅳ、血糖監(jiān)測(cè);Ⅴ、藥物治療!,參考文獻(xiàn),[1].王依屹,