腹透并發(fā)癥研究進展講訴

1、腹膜透析并發(fā)癥的防治,劉伏友中南大學腎臟病研究所 中南大學湘雅二醫(yī)院腎內科,腹膜透析主要并發(fā)癥,手術相關并發(fā)癥（如漂管，漏液，血性腹透液）感染相關并發(fā)癥（腹膜炎，隧道口炎） 腹膜透析超濾失敗其它并發(fā)癥（失衡，低血壓）,,手術相關并發(fā)癥,,,表現(xiàn)：引流不暢（單向阻滯）原因：腹透導管未到真骨盆； 大網膜牽拉； 纖維蛋白凝塊阻塞導管； 導管牽扯至腹腔段導管反彈移位

2、處理：手術處理 1、從第一滌綸套出拉出導管重新植入 2、重新植管,漂管,,,,,,9~13 cm,以恥骨聯(lián)合為起點的置管體表定位,標準直管定位,卷曲管定位點適當上移,手術相關并發(fā)癥,,,,體表定位,手術相關并發(fā)癥,,漂管手術處理,手術相關并發(fā)癥,,表現(xiàn)：隧道口漏液原因：腹膜荷包縫合結扎缺陷/荷包 處腹膜撕裂處理：停止腹透7-14天,漏液,距切口邊緣1cm 4號雙線荷包縫合不扎,結扎荷包試水,

3、手術相關并發(fā)癥,,腹膜荷包縫合技巧,漏液,手術相關并發(fā)癥,,表現(xiàn)：透出液呈紅色原因：腹膜血管損傷或網膜血管損傷或荷包處腹 膜撕裂腹膜外血液流入腹腔。處理：非手術處理（冷透析液，加壓及止血藥）。手術處理,血性腹膜透析液,感染相關并發(fā)癥,,表現(xiàn)：隧道表面皮膚紅腫熱痛/隧道口紅腫， 分泌物多。原因：隧道口炎癥主要由于附近皮膚不干凈， 導管牽拉擺動，換藥缺陷； 隧道炎由隧道口炎轉化而來。

4、處理：按管道換藥原則及敏感抗生素局封,隧道及隧道口炎,隧道及隧道口感染的處理,感染相關并發(fā)癥,,隧道及隧道口炎,隧道口換藥程序,感染相關并發(fā)癥,,隧道及隧道口炎,●腹膜炎是腹膜透析最常見的并發(fā)癥●導致腹膜透析失敗的常見原因之一?！窠陙砀鼓ぱ椎陌l(fā)生率已有明顯下降。● ISPD提出一個腹膜透析中心的腹膜炎發(fā)生率應不低于0.67次患者年?！窀鼓ぱ装l(fā)生率可基本控制在40～50個患者月。,感染相關并發(fā)癥,,腹膜炎,●腹膜透析相關性腹膜炎

5、國內發(fā)生率并不一致●難治性腹膜炎在許多腹膜透析中心依然存在●腹膜炎的種類大致可分為細菌性腹膜炎、真菌性腹膜炎、硬化性腹膜炎、化學性腹膜炎等●以細菌性腹膜炎最常見，占總數(shù)的70%~95%。,感染相關并發(fā)癥,,腹膜炎,●在臨床實際工作中，一旦發(fā)現(xiàn)腹膜透析患者出現(xiàn)腹膜透析液的渾濁就應高度懷疑感染性腹膜炎的可能●但也應注意鑒別一些非由感染性因素導致腹膜透析液渾濁的情況： 如化學性因素對腹膜的刺激，過敏等因素導致的嗜酸性粒細胞增多

6、，各種原因導致的腹腔內出血，胸導管阻塞產生的乳糜性腹水，以及腹腔內腫瘤等因素。,感染相關并發(fā)癥,,腹膜炎,●污染：腹膜炎最主要原因是污染，常發(fā)生于PD交換時。由皮膚微生物，如凝固酶陰性的葡萄球菌、棒桿菌屬和芽孢桿菌屬所致的腹膜炎常無腹痛，或僅表現(xiàn)為輕微腹痛。但PD患者可有草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌、微球菌屬、變形桿菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、大腸桿菌和不動桿菌，革蘭氏陰性腹膜炎也有可能與污染有關?！駥Ч苊撀浠蚱屏眩焊鼓ね肝鰧Ч茆伣宇^

7、處脫落，或此處導管破裂，或換藥時銳器損傷腹腔外導管等，都可以導致細菌性腹膜炎的發(fā)生。●隧道口感染：可導致隧道炎和腹膜炎，常見致病菌為金黃色葡萄球菌，其次為假單胞菌屬和其他微生物。,感染相關并發(fā)癥,,腹膜炎的病因,腸源性腹膜炎不常見，但癥狀嚴重，由于腹腔內臟器病變（如膽囊炎、缺血性常病和憩室炎等）微生物透壁遷移所致低鉀血癥和質子泵抑制劑有可能是腸源性腹膜炎危險因素其他少見原因有菌血癥、婦產科相關原因、牙科操作以及結腸鏡檢查等。任

8、何婦科和結腸鏡操作之前需引流腹腔。便秘、灌腸等均可誘發(fā)腸源性腹膜炎。,感染相關并發(fā)癥,,腹膜炎的病因,感染相關并發(fā)癥,,腹痛/發(fā)熱透出液渾濁透出液常規(guī) 多形核白細胞大于50個/ML細菌培養(yǎng)陽性,腹膜炎的診斷,感染相關并發(fā)癥,,處理原則：1、越快越好，要求三天內。2、最好到有經驗的醫(yī)院,腹膜炎的處理,感染相關并發(fā)癥,,湘雅二醫(yī)院的處理步驟：1、留取腹透液，做常規(guī)及細菌培養(yǎng)。2、沖洗腹腔（1.5%腹透液2000

9、-4000ml，分次灌洗腹腔）。3、按經驗選擇抗生素，腹腔內保留并封管3-5天 （腹膜休息，此時可臨時做血透）。4、待細菌培養(yǎng)出來后，選用敏感抗生素，重復以上步驟。,腹膜炎的處理,細菌性腹膜炎的處理步驟,感染相關并發(fā)癥,,腹膜炎的處理,感染相關并發(fā)癥,,1、臨床表現(xiàn)，無腹痛等。2、透出液清亮（可將裝有透出液袋置于報紙之上， 透過透出液袋可清晰看到報紙上的字）。3、透出液常規(guī)多形核白細胞小于50個/ml。,腹膜炎治愈標準,透出

10、液清亮肉眼觀察,感染相關并發(fā)癥,,腹膜炎治愈標準,真菌性腹膜炎死亡率高，念珠菌是最常見的致病病原體，常需立即拔管，繼續(xù)抗真菌治療至少10天，建議1~2月后可考慮重新置管。對服用抗生素的患者預防性應用制霉菌素可成功降低念珠菌腹膜炎的發(fā)生。難治性腹膜炎是指在開始應用恰當抗生素治療5天無改善，抗生素治療后腹膜炎癥狀可明顯緩解，但透出液細胞計數(shù)無明顯改善。難治性腹膜炎需盡快拔管，否則將導致腹膜衰竭和患者死亡風險增加。復發(fā)性腹膜炎是指停用抗生

11、素4周內由相同病原體所致的腹膜炎的再次發(fā)作。這與管道感染或感染性生物膜有關。若腹膜細胞計數(shù)白細胞能<100個/μl，可拔管并在原位重置新管，這可使許多患者避免轉為血液透析。,感染相關并發(fā)癥,,腹膜炎特殊類型,我們的經驗：霉菌性腹膜炎表現(xiàn)：腹痛，透出液渾濁帶“渣”，培養(yǎng)出霉菌。原因：環(huán)境和操作因素處理：一經診斷，盡早拔管。沖洗腹腔，抗凝藥 及抗霉菌藥保留腹腔，拔出導管。,感染相關并發(fā)癥,,腹膜炎特殊類型,最近，Bo

12、er等報道他們沒有拔管而成功治療了8例次念珠菌腹膜炎。 他們應用標準抗真菌治療方案：一日兩次口服氟胞嘧啶500mg，隔天一次腹腔注入氟康唑150 mg，兩性霉素B封管，患者由APD轉為CAPD，每次交換后管道和連接系統(tǒng)內注入10 mL濃度為0.1 mg/mL的兩性霉素B溶液，由此，管腔幾乎1天24小時暴露于高濃度的抗生素中，持續(xù)4周。隨訪1-7年，未見治療失敗與復發(fā)。 若此方案能在更多患者中成功應用，那么對于部分拒絕拔管

13、的患者，或拔管存在風險的患者可能多一種選擇。,感染相關并發(fā)癥,,腹膜炎特殊類型,●從植管后即開始●使病人充分理解腹透的原理●避免牽扯腹透導管●環(huán)境清潔●隧道口換藥專業(yè)及保護●經常檢查導管,感染相關并發(fā)癥,,腹膜炎的預防,●鈦接頭處加護罩●更換透析液時接頭注意消毒●及時治療腸道感染●飲食起居規(guī)律●保持大便通暢,腹透導管破裂修補方法,感染相關并發(fā)癥,,腹膜炎的預防,,,,固定鈦接頭部位，避免隧道口處導管的牽拉和擺動；始終保

14、持腹腔一定內壓已申請實用新型專利,腹膜透析專用腹帶,感染相關并發(fā)癥,,腹膜炎的預防,,,,,,,鈦接頭處無緩沖環(huán)易破損和時有滑脫,感染相關并發(fā)癥,,腹膜炎的預防,腹透超濾失敗,,腹膜炎等并發(fā)癥 遺傳因素（VEGF，IL-6,內皮NO合成酶，AGE受體，RAS基因多態(tài)性）,,Kim YL. PDI. 2009,長期CAPD,腹膜纖維化,新生血管生成,水孔蛋白1,,,腹膜纖維化,,,Biol Cell. 2005 Sep;97(9)

15、:667-73.,研究報道了AQP1在腹膜透析中的重要作用, 調節(jié)它的表達可增加水通過腹膜的通透性.,水孔蛋白與超濾衰竭,,生物相容性好的腹透液 透析方法和裝置的改進 腹膜炎的防治 基因治療腹膜纖維化 保護殘余腎功能,超濾衰竭的防治,,,glycerol/amino acids/dextrose 多聚糖腹透液 氨基酸腹透液 白蛋白腹透液 丙酮酸腹透液

16、 碳酸氫鹽腹透液,目前沒有一種非常理想的腹透液,尋找一種生物相容性好的腹透液,,De Graaff M, et al. PDI, 2010,基因治療腹膜纖維化 質粒介導的RNAi技術,,Liu FY,et al. Chinese Medical Journal, 2007,基因治療腹膜纖維化 逆轉錄病毒介導的RNAi技術,,β-actin,β-actin,逆轉錄病毒載體介導CTGF-siRNA后， TGF-β1 誘導的CTG

17、F、VEGF mRNA、蛋白表達均降低,,,M 1 2 3 4 5,GAPDH,432bp,1 2 3 4 5,β-actin,42kD,220kD,FN,FN,367bp,1, F12 group 2, 4.25% glucose group 3, pHK-shRNA group 4, pCTGF1-shRNA group

18、 5, pCTGF2-shRNA group,納米介導的CTGF-shRNA可明顯抑制高糖誘導的FNmRNA和蛋白的表達,中南大學湘雅二醫(yī)院腎臟內科資料，尚未發(fā)表,基因治療腹膜纖維化 納米介導的RNAi技術,,基因治療腹膜纖維化 micro RNA,,長期腹膜透析患者腹透流出液分離培養(yǎng)的脫落腹膜間皮細胞(HPMCs）經microRNA array分析，發(fā)現(xiàn)miRNA異常表達圖譜,中南大學湘雅二醫(yī)院待發(fā)表資料,,其它并發(fā)癥

19、,,表現(xiàn)：抽筋甚至意識障礙原因：由高溶質快速向低溶質狀態(tài)轉變，水 分向腦細胞內轉移，導致腦細胞水腫。處理：暫停透析，或小劑量透析,腹膜透析失衡,,腹膜透析失衡,表現(xiàn)：透析后血壓在低水平狀態(tài)原因：水分超濾過多，多見于老年人處理：減少透析劑量,其它并發(fā)癥 低血壓,,,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)