講課小兒貧血

1、貧血營養(yǎng)性貧血,,一：回顧,1、造血器官發(fā)育2、造血微環(huán)境3、造血過程,1、造血器官的發(fā)育,? 胚胎期造血? 生后造血,胚 胎 期 造 血,? 中胚葉造血期 ? 肝脾造血期 ? 骨髓造血期,,分期 造血成分 時間中胚葉 初級原始紅細胞 2-3周開始 造血期 6-8周退化

2、 12-15周消失 肝脾 紅、粒、巨核 6-8周開始造血期 淋巴、單核細胞 5個月后消退骨髓 粒、紅、巨核等系 4個月開始造血期 統增生均活躍 6-8個月穩(wěn)

3、定,,生 后 造 血,? 骨髓造血（完全）? 髓外造血（代償）,骨髓造血 正常情況下唯一的造血器官。出生后頭幾年全部為紅骨髓， 5-7歲開始出現黃骨髓，但有潛在造血功能。,,髓外造血 正常情況下,出生2個月后骨髓外造血停止（淋巴、吞噬細胞除外）。當嬰幼兒遇到各種感染、溶血、貧血等造血需要增加時，因骨髓造血儲備力小，肝脾、淋巴結適應需要恢復到胎兒時期的造血狀態(tài)。為小兒造血器官的特殊反應。,胚胎期和生后造血,100細

4、 卵 肝 脾 椎骨胞 75 黃 骨構 囊 髓 胸骨成 50 肋骨%

5、 脛 股 25 骨 骨 1 2 3 4 5 6 7 8 9 出生 20 40 60 80 胎 兒 月 齡 年 齡,,,,,,,,,,2、造血微環(huán)境,基質

6、細胞 （stroma cell） （造血細胞粘附） 成纖維細胞（網狀細胞） ；內皮細胞 ； 單核細胞；巨噬細胞 ；成骨細胞； 破骨細胞 細胞外基質（matrix）（充填造血細胞之間） 膠元 ；蛋白多糖 ；糖蛋白 可溶性造血生長因子（基質細胞提供） GM-CSF；EPO…造血組織的神經、血管,3、造血過程,造血干細胞（Hemopoietic

7、 stem cell）（自我更新，多向分化）祖細胞（Progenitor）（限定下一步分化方向）：粒紅巨核巨噬系集落形成單位，紅系、巨核系、粒單核系、TB淋巴系祖細胞集落形成單位前體細胞（Precursor cell）（形態(tài)上可辨認的各系幼稚細胞） 成熟細胞（Mature cell）：終末成熟血細胞，釋放入血,二：紅細胞的生成,原料生成過程,（一）原料,合成D

8、NA的輔因子：維生素B12、葉酸；血紅蛋白基本原料：蛋白質、鐵；另：氨基酸、維生素B6、B2、維生素E、C和微量元素銅、鈷、錳、鋅等,維生素B12（鈷胺素）,維生素B12 + 內因子（胃粘膜壁細胞分泌） 回腸粘膜受體 入門脈系統隨血流到造血組織 轉鈷蛋白+

9、 儲存在肝臟,,,,,,葉酸,葉酸 四氫葉酸→DNA合成→RBC,,,,,鐵,來源：食物（5%），體內鐵再利用（95%）轉運：1、食物鐵（十二指腸、空腸上段）； 2、衰老紅細胞破壞釋放；,,,腸粘膜上皮細胞

10、 去鐵蛋白 鐵蛋白食物Fe2+ Fe3+ （貯存?zhèn)溆茫?Fe2+ Fe2+ Fe3+

11、 Fe3+ Fe3+

12、 Fe3+ 血清鐵

13、 BM 轉鐵蛋白（Tf）,,,,,,,,,,,,,,,,,巨噬細胞 去鐵蛋白 鐵蛋白衰老紅細胞Fe2

14、+ Fe3+ 聚集為含鐵血黃 素顆粒貯存?zhèn)溆?

15、 Fe2+ Fe2+ Fe3+ Fe3+

16、 Fe3+ Fe3+

17、 血清鐵 BM 轉鐵蛋白（Tf

18、）,,,,,,,,,,,,,,,,,骨髓幼紅細胞線粒體 （血清鐵),,,,Fe3+ Fe3+,,,+原卟啉,,血紅素,珠蛋白,血紅蛋白,剩余鐵以鐵蛋白及含鐵血黃素的形式（Fe3+）貯存，需要時轉換為（ Fe2+ ）釋放入血，再被氧化成（Fe3+） ，與轉鐵蛋白結合為血清鐵后轉運到需鐵的組織。,（二）過程,成熟紅細胞網織紅細胞晚幼紅細胞中幼紅細胞早幼紅細

19、胞原紅細胞紅系祖細胞,,,,,,,骨 髓 血液,骨 髓,血液,核酸合成,Hb合成,EPO,大量攝取鐵,大量攝取鐵,三、幾個概念,1、Hct:紅細胞比容（壓積）： 抗凝全血

20、經離心沉淀后測得下沉的紅細胞在全血中所占容積的百分比值。 增高：血液濃縮（嚴重嘔吐，腹瀉，大面積燒傷）或紅細胞增多（真性紅細胞增多癥、新生兒、高原地區(qū)居民） 降低：各類貧血 男：42~49% 女：37~48%,,2、MCV：平均紅細胞容積：平均每個紅細胞的體積 MCV(fl)= 80~94fl3、MCH：平均紅細胞血紅蛋

21、白量 ：平均每個紅細胞內所含血紅蛋白的量。 MCH(pg)= 26~32pg,,,Hct(%) ×10,紅細胞百萬數/ul,,血紅蛋白（g/l）,紅細胞百萬數/ul,,4、MCHC:平均紅細胞血紅蛋白濃度:平均每升紅細胞中所含血紅蛋白濃度 MCHC= 310-350g/l (31%~35%)5、網織紅細胞：是尚未完全成

22、熟的紅細胞，是晚幼紅細胞脫核后到完全成熟之間的過渡型細胞。在周圍血液中的數值可反映骨髓紅細胞的生成功能。 絕對數（24~84×109/L）百分數0.5%~1.5%,,血紅蛋白（g/l）,紅細胞比容（%)×100g/l,,①網織紅細胞增高 ?。禾崾竟撬柙煅δ芡ⅰ∫娪诟鞣N增生性貧血如缺鐵性貧血、巨幼細胞性(缺乏葉酸、維生素B12)貧血、失血性貧血,尤以溶血性貧血時增加最為顯著,常>

23、10%。 ⅱ：缺鐵性貧血及巨幼細胞性貧血在給予鐵劑、維生素B12、葉酸治療之后,可見網織紅細胞明顯增加。 ②網織紅細胞減低　提示骨髓造血功能低下,見于再生障礙性貧血。,貧血的細胞形態(tài)學分類,,,,,6、血清鐵蛋白（SF）= Fe3+ +去鐵蛋白 貯存?zhèn)溆?、血清鐵（SI）=Fe3+ + (1/3)轉鐵蛋白（Tf） 剩余2/3轉鐵蛋白仍具有和鐵結合的能力，在體外加入一定量的鐵可使其

24、成飽和狀態(tài)，所加的鐵量即為未飽和鐵結合力。8、血清總鐵結合力（TIBC）=血清鐵（SI）+未飽和鐵結合力9、轉鐵蛋白飽和度（TS）=血清鐵（SI）÷血 清總鐵結合力（TIBC）,,四、小兒貧血（一）定義：外周血中單位容積內紅細胞數或血紅蛋白量低于正常。,小兒貧血診斷標準 年齡

25、 Hb（g/L） 新生兒 6歲 < 120,,,,（二）分類 血紅蛋白量 根據 細胞形態(tài) 病因,,根據血紅蛋白量 Hb（g/L） 新生兒 輕度 90-119 120-144 中度 60-89 90-119 重度 30-59

26、 60-89 極重度 < 30 <60,,輕度 癥狀輕微 中度 體力活動后心慌、氣短 重度 臥床休息時心慌、氣短 極度 常合并貧血性心臟病、

27、 嚴重缺氧—致命,,,根據形態(tài) 大細胞性 正細胞性 單純小細胞性 小細胞低色素性,根據病因 紅細胞或血紅蛋白生成不足貧血 造血物質缺乏（鐵、維生素B12、葉酸、維生素C、蛋白質） 造血功能低下（再障、鉛中毒、感染、慢腎炎、骨髓浸潤） 溶血性貧血 紅細胞內在缺陷（膜、酶、珠蛋白） 紅細胞外在因素（免疫、感染、理化、脾亢） 失血性貧血：急性、慢性,（三）

28、臨床表現一般表現 皮膚粘膜蒼白，毛發(fā)干枯 體格發(fā)育遲緩造血器官反應 骨髓外造血—肝 脾淋巴結腫大。 （#外周血中見有核紅細胞、幼稚粒細胞） （# 再障很少引起骨髓外造血）各系統癥狀,,循環(huán)、呼吸系統：缺氧→代償：R、氣急、呼吸困難； P，脈搏加強、心悸，心動過速，心臟擴大，雜音→心衰消化系統：蠕動、酶→食欲減退、惡心、腹脹、便秘神經系統：精神不振、容易激動、注意力不集中、頭痛眩暈耳鳴其他：月經失

29、調、低熱、蛋白尿,（四）診斷要點,? 病史 發(fā)病年齡、籍貫、病程經過及伴隨癥狀、喂養(yǎng)史、既往病史、用藥史、個人史、家族史等。,? 體檢 生長發(fā)育、營養(yǎng)、皮膚粘膜、指甲毛發(fā)、肝脾淋巴結。,? 實驗室檢查 紅細胞（數量和形態(tài)）、血紅蛋白、網織紅細胞、白細胞和血小板，必要時行特殊檢查，如骨髓涂片、血紅蛋白分析、紅細胞脆性等。,五、營養(yǎng)性缺鐵性貧血,（一）缺鐵性貧血是由于體內鐵缺乏所致血紅蛋白生成減少引起的小細胞低色素

30、性貧血。 好發(fā)年齡6個月至3歲。,（二）鐵在體內的分布：可分為二部分（1）功能性鐵：包括存在于血紅蛋白、肌紅蛋白，各種細胞內的酶和輔酶、以及在血漿中轉運的鐵。（2）貯存鐵：主要貯存于肝、脾及骨髓的單核---巨噬細胞系統中，有兩種形式：鐵蛋白及含鐵血黃素，其中男性體內貯存鐵為1000mg，女性僅為300---400mg。,,（三）相關知識：鐵的來源與吸收來源：外源性的鐵主要來源于食物，內源性的鐵來源于衰老紅細胞 含鐵

31、豐富的食物如： 黑木耳 97.4mg/100g 紫 菜 54.9mg/100g 豆腐皮 30.8mg/100g 肝、肉、蛋、豆類等,飲食因素對鐵吸收的影響,促進吸收 抑制吸收 維生素C 茶、咖啡 果糖 蛋、牛奶 氨基酸 植物纖維,,,,?

32、鐵的運轉和儲存： 運輸形式：轉鐵蛋白 儲存形式：鐵蛋白 含鐵血黃素,? 鐵的排泄 2/3通過脫落的腸粘膜細胞和膽汁自腸道排出，其余部分通過腎臟和汗腺。,（四）病因,? 儲備不足 早產、多胎及母親患嚴重缺鐵性貧血、胎兒宮內失血等均可出現貯存鐵不足。,? 生長速度快 正常兒 3 - 5 個月體重為出生時 2 倍，1歲時為 3倍。早產兒增長更快。 青春期前后發(fā)育也快 如飲

33、食中無足夠的鐵供應，即可發(fā)生缺鐵性貧血。 女孩在月經來后，由于月經的損失，缺鐵問題可更嚴重,? 攝入不足 牛乳、米、面粉等人工喂養(yǎng)的嬰兒 習慣不良或營養(yǎng)不良的年長兒,? 吸收障礙 消化系統的疾病如長期慢性腹瀉、脂肪痢 、食物搭配不當。,? 丟失過多長期慢性失血、鮮牛奶過敏、消化性潰瘍、鉤蟲病、多發(fā)性腸息肉、梅克爾憩室炎 急性失血見于外傷、鼻出血,（五）發(fā)病機制 （1）缺鐵對造血系

34、統的影響： 游離原卟啉（FEP）、鋅原卟啉（ZPP）增多、血紅蛋白合成減少、小細胞低色素性貧血 （2）缺鐵對組織細胞的影響： 肌紅蛋白、含鐵酶活性降低 體力減弱，易疲勞，表情淡漠，注意力不集中，智力減退 粘膜組織病變、外胚葉組織營養(yǎng)障礙 舌炎、口腔粘膜異常角化、胃酸分泌減少、反甲,,,（六）分 期?鐵缺少期（貯存鐵減少）血紅蛋白和血清鐵

35、仍正常，血清鐵蛋白水平下降。 飲食中鐵的吸收以及轉鐵蛋白的濃度代償性地增高(鐵結合力升高) 。?紅細胞生成缺鐵期（造血所需鐵減少）鐵儲存進一步耗盡，血清鐵濃度降低，血紅蛋白量正常。?缺鐵性貧血期：出現小細胞低色素貧血，臨床表現癥狀,（七）臨床表現,一般表現皮膚、粘膜、精神狀態(tài)、生長發(fā)育造血器官表現髓外造血：肝脾腫大（年齡越小，病程越久，貧血越重，肝脾腫大越明顯）其他系統表現消化系統：食欲減退、異食癖、口腔炎等

36、神經系統：煩躁、注意力不集中、記憶減退循環(huán)和呼吸系統：心率快、心臟擴大、心衰其他：免疫低下、感染、反甲等,（八）實驗室檢查,,1、血象：小細胞低色素MCV、MCH、MCHC血小板、白細胞2、骨髓象 （中、晚）幼紅細胞增生活躍各期紅細胞均小、胞漿少、偏藍（Hb少）粒系、巨核系無改變,3、鐵代謝的檢查,,血清鐵蛋白（SF）：鐵減少期即降低 反映鐵儲備情況3個月18-91 μg/L < 12 μg/L

37、 提示缺鐵,,紅細胞游離原卟啉（FEP） >0.9μmol/L，SF↓，Hb正常：為紅細胞生成缺鐵期的典型表現,,血清鐵（SI）、總鐵結合力（TIBC）、轉鐵蛋白飽和度（TS）缺鐵性貧血期 SI 62.7μmol/L TS<15%,4、骨髓可染鐵 細胞外鐵粒（骨髓內的鐵蛋白、含鐵血黃素）減少 細胞內鐵粒（幼細胞內的鐵粒）<15% 反映體內儲備鐵的可靠指標,,（九）診 斷根據病史及喂

38、養(yǎng)史、臨床表現、血象特點、鐵代謝檢查可確診，鐵劑治療有效則可證實診斷。,（十）預防為主? 喂養(yǎng)指導,提倡母乳喂養(yǎng)及時添加含鐵豐富且吸收率高的輔食注意飲食的合理搭配,足月兒 1 mg/kg/d 早產兒 2 mg/kg/d 兒 童 10 -15 mg/d 青春期女孩 18 mg/d,鐵供應量,? 衛(wèi)生宣教 防治鉤蟲病 青春期保健,? 健康檢查 及早發(fā)現

39、 及早治療,（十一）治 療,? 去除病因 調整飲食結構 治療原發(fā)病,,? 鐵劑治療 元素鐵1-2 mg/kg/次，每日2-3次。 兩餐間服用，與維生素C同服促進鐵吸收。 鐵劑服用至血紅蛋白正常6-8周。,,治療反應 網織紅細胞于用藥3 –4天后開始上升，7-10天達高峰。治療2周后血紅蛋白開始增加，臨床癥狀好轉。,,? 輸血一般不需輸血重癥給予濃縮紅細胞 指征：

40、血紅蛋白< 50g/L每次輸血5-10ml/kg，速度要慢。,六、營養(yǎng)性巨幼紅細胞性貧血(nutritional megaloblastic anemia),是由于缺乏維生素B12或(和)葉酸所引起的一種大細胞性貧血.主要臨床特點為貧血,紅細胞的減少比血紅蛋白的減少更為明顯,紅細胞的胞體變大,中性粒細胞核分葉過多，骨髓中出現巨幼紅細胞.用維生素B12或(和)葉酸治療有效.,維生素B12缺乏的病因,攝入量不足：動物肝、肌肉和

41、腎富含； 單純母乳喂養(yǎng)（×）吸收和運輸障礙：需要量增加：6～18個月嬰幼兒生長發(fā)育迅速，輔食添加不及時,,葉酸缺乏的病因,攝入量不足：綠葉蔬菜、酵母、肝 牛乳加熱遭破壞，羊乳含量低（×）藥物影響：廣譜抗生素、甲氨蝶呤、苯巴比妥吸收及代謝障礙：葉酸的主要吸收部位是小腸上段，空腸外科切除可引起葉酸缺乏，肝臟病變可影響葉酸的正常代謝，使葉酸的生物轉化發(fā)生障礙而致病。,Vit.B12/葉酸缺乏的

42、臨床表現,貧血的共同表現特殊表現:頭發(fā)稀黃枯脆泥糕樣面容：面色蠟黃、臉蛋虛胖神經精神癥狀:智力及動作發(fā)育落后及倒退現象震顫 腱反射亢進,感覺異常,共濟失調,踝陣攣及巴氏征(+),,實驗室檢查,血象  呈大細胞性貧血(MCV＞100fl)，中性粒細胞分葉過多(5葉者占5%以上或有6葉者)。骨髓  呈增生性貧血且紅系出現典型的巨幼改變：胞體變大、染色質粗松血清維生素B12的含量 <100ng/L

43、血清葉酸的含量 <3ug/L,診斷,貧血表現,血象,骨髓象病史,年齡,用藥史濃度測定用Vit.B12/葉酸 治療有效,維生素B12缺乏的治療,去除病因,調整飲食補充缺乏:Vit.B12 100ug im. biw-tiw × 4-6wVit.B12吸收缺陷者 1mg/m有明顯神經系統受損時 1mg/d qd × 2-3w對癥治療:鎮(zhèn)靜,輸血,葉酸缺乏的治療,去除病因,改善營養(yǎng)葉酸治療: 葉