簡介:腰椎間盤突出的病理類型及其臨床意義,,腰椎間盤突出的病理類型,問題的提出腰椎椎間盤突出,還是腰椎管狹窄是否有纖維環(huán)破裂,髓核突出機械刺激還是化學(xué)刺激為什么有些椎間盤突出很小,但可造成明顯的腰腿痛為什么會出現(xiàn)急性馬尾神經(jīng)綜合征病因、病理、癥狀體征、影像學(xué)、轉(zhuǎn)歸及治療區(qū)別,椎間盤突出的傳統(tǒng)分類,MACNAB分類突出(PROTRUSION)包括局限和廣泛型疝出(HERNIATION)包括脫出,破裂和游離型。,椎間盤突出的病理類型,完整型腰椎間盤突出突出(PROTRUSION)破碎型椎間盤突出疝出(HERNIATION)目的基于MACNAB分類,便于認識和理解椎間盤突出不同病理類型的實質(zhì),椎間盤突出的傳統(tǒng)分類,美國矯形外科學(xué)會(AAOS)及國際腰椎研究會(ISSLS)的分類(HERNIATION退變(DEGENERATION)、膨出BULGING和突出PROTRUSION相當于完整型腰椎間盤突出。脫出(EXTRUSION),包括韌帶下SUBLIGAMENTOUS、經(jīng)韌帶TRANSLIGAMENTOUS型和游離SEQUESTRUTION型,相當于破碎型椎間盤突出;,椎間盤突出的病理類型比較,破碎型突出病因椎間盤在退變基礎(chǔ)上的損傷,椎間盤破碎損傷部的修復(fù)產(chǎn)生的炎癥反應(yīng),為免疫反應(yīng),化學(xué)刺激為主要致病因素,完整型突出病因單純退行性變引起的椎間盤膨出局限性突出,擠壓和機械刺激為主要致病因素。常有椎體次發(fā)骨骺骨軟骨病或稱非典型SCHEUERMANN病發(fā)育異常作為基礎(chǔ),椎間盤突出的病理類型比較,破碎型突出病理破碎椎間盤物質(zhì)與未損傷部脫離或輕度粘連,可封閉于纖維環(huán)和后縱韌帶之下,形成壓力較高的孤立病灶,有稱包含型者。破碎病灶可破裂,突破表層纖維環(huán)和后縱韌帶或游離至硬膜外腔,此時稱非包含型,完整型突出病理椎間盤單純退變性膨出或突出,為完整椎間盤的彌漫或局限突出畸形,是退變性椎管狹窄的重要病理組成,突出病變部內(nèi)壓正常或略高。無非包含型可言,椎間盤突出的病理類型比較,破碎型突出病理●多見血管化,為損傷椎間盤修復(fù)性炎癥改變?!裨撔筒∽兝奂吧窠?jīng)的機制除機械刺激外,化學(xué)刺激更為重要。●神經(jīng)通道狹窄的程度相對輕,緩沖空間相對大,完整型突出病理●少有血管化●其引起神經(jīng)功能障礙的原因主要是擠壓和機械刺激●受累神經(jīng)組織多被擠壓在椎間盤和椎間關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊之間,椎間盤突出的病理類型比較,破碎型突出病理●突出病變頂部多質(zhì)軟,有彈性●突出病變部壓力較高,完整型突出病理●突出病變質(zhì)硬,無彈性●突出病變部壓力正常或稍高。,椎間盤突出的病理類型比較,破碎型突出病理●自身免疫反應(yīng)抗原抗體復(fù)合物●致炎物多白細胞介素6IL6、一氧化氮NO、腫瘤壞死因子TNF、基質(zhì)金屬蛋白酶、前列腺素E2PGE2、磷酯酶A2PLA2、白細胞介素1IL1等,完整型突出病理●機械壓迫慢性炎癥●致炎物少,椎間盤突出的病理類型比較,破碎型突出病理●FAS受體介導(dǎo)的細胞凋亡多●病灶內(nèi)T細胞和B細胞增多●巨噬細胞反應(yīng)增強,完整型突出病理●FAS受體表達少,椎間盤突出的病理類型比較,破碎型突出病理●神經(jīng)源性炎癥富含P物質(zhì)SP、降鈣素基因相關(guān)肽CGRP等神經(jīng)肽,完整型突出病理●神經(jīng)源性炎癥輕,椎間盤突出的病理類型比較,破碎型突出病理●術(shù)中可發(fā)現(xiàn)突出病變部壓痛?!袷芾凵窠?jīng)增粗,色素沉著。●有椎間盤突出再吸收改變,完整型突出病理●突出病變部多無壓痛?!袷芾凵窠?jīng)變細,變扁●無椎間盤突出再吸收改變,椎間盤突出的病理類型比較,破碎型突出病理●破碎型突出纖維環(huán)可破裂突破后縱韌帶,游離至硬膜外腔,甚至突破硬膜●中央型突出侵及硬膜導(dǎo)致馬尾綜合征,完整型突出病理●纖維環(huán)完整●雖然有中央突出,但椎間盤完整,極少引起馬尾綜合征,椎間盤突出的病理類型比較,破碎型突出病理部位特點下腰段多見少見于胸腰段多為單發(fā),完整型突出病理部位特點下腰段多見,可見于胸腰段可多發(fā),椎間盤突出的病理類型比較,破碎型突出癥狀和體征●常有明顯腰痛●直腿抬高試驗多陽性●出現(xiàn)脊柱傾斜機會相對多●炎癥神經(jīng)的刺激癥狀重,完整型突出癥狀和體征●腰痛多不嚴重●直腿抬高試驗多陰性●出現(xiàn)脊柱傾斜機會相對少●神經(jīng)的刺激癥狀輕,椎間盤突出的病理類型比較,破碎型突出影像學(xué)特點●局限突出常見,表面可不規(guī)整●可偏于椎間盤上方或下方●MRI椎間盤突出病變部可有異常信號,完整型突出影像學(xué)特點●局限突出不常見,表面光滑●不上下偏移,突出頂點多在椎間盤平面平分線上●MRI椎間盤突出病變部少有異常信號,椎間盤突出的病理類型比較,破碎型突出與外傷的關(guān)系原發(fā)傷包括纖維環(huán)、軟骨板及髓核顯性撕裂或細微損傷。損傷的椎間盤組織內(nèi)部由于組織破壞修復(fù)的炎癥反應(yīng),并有免疫反應(yīng)參與,壓力增高導(dǎo)致椎間盤突出。再次外傷可造成纖維環(huán)破裂,椎間盤物質(zhì)突出,突破纖維環(huán)后縱韌帶硬膜,完整型突出與外傷的關(guān)系與急性外傷無關(guān),應(yīng)注意所謂外傷性椎間盤突出的因果關(guān)系,破碎型突出治療●切開纖維環(huán)或后縱韌帶表層,破碎椎間盤物質(zhì)常能自行溢出,或很容易用血管鉗或髓核鉗拉出,可間接取出破碎椎間盤,完整型突出治療●切開纖維環(huán)或后縱韌帶表層椎間盤組織作為完整椎間盤之一部不能溢出,也難用髓核鉗成塊拉出,難以間接切出突出的椎間盤后緣,椎間盤突出病理類型的治療比較,,破碎型突出治療由于所引起的急性馬尾綜合征為化學(xué)刺激所致,炎癥損害嚴重須早期診斷,急癥手術(shù),完整型突出治療受累神經(jīng)發(fā)生慢性炎癥,很少引起馬尾綜合征,椎間盤突出病理類型的治療比較,椎間盤突出的病理類型比較,破碎型突出●處理該型椎間盤突出必須去除全部破碎椎間盤物質(zhì),而非破碎部椎間盤屬于椎間盤未損傷的正常部分,不應(yīng)切除。單純減壓無效●適用于小切口或內(nèi)窺鏡下手術(shù)。,完整型突出●處理該型椎間盤突出只要去除前壁或后壁兩壁之一即可,后路手術(shù)切除致壓后壁,硬突出的椎間盤可不作切除單純減壓無效●椎間盤鏡下手術(shù)需考慮如何安全進入和完成微創(chuàng)減壓。,椎間盤突出的病理類型比較,破碎型突出前路或經(jīng)椎間孔手術(shù)必須切除切出破碎的椎間盤組織,完整型突出前路或經(jīng)椎間孔手術(shù)難以切除切出突出的椎間盤后緣間接減壓無效,椎間盤突出的病理類型比較,破碎型突出轉(zhuǎn)歸吸收縮小,完整型突出不吸收,不穩(wěn)定的致病意義,連接結(jié)構(gòu),動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)和靜態(tài)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)勢必承受應(yīng)力集中,加重退變纖維環(huán)的增厚突出及韌帶增殖或骨化,活動范圍由大到小,不穩(wěn)定過渡到穩(wěn)定,結(jié)果是逐漸重獲穩(wěn)定。超活動閾椎間代償分擔脊柱過多的活動,導(dǎo)致椎間盤源、椎間關(guān)節(jié)源或肌筋膜源性疼痛。,腰椎不穩(wěn)定的治療,手術(shù)治療評價多數(shù)學(xué)者注重椎間關(guān)節(jié)的完整,滑脫椎的復(fù)位,贊同融合內(nèi)固定。內(nèi)固定有利于融合,早期離床活動和術(shù)后康復(fù)治療,不穩(wěn)定的致病意義,連接結(jié)構(gòu),動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)和靜態(tài)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)勢必承受應(yīng)力集中,加重退變纖維環(huán)的增厚突出及韌帶增殖或骨化,活動范圍由大到小,不穩(wěn)定過渡到穩(wěn)定,結(jié)果是逐漸重獲穩(wěn)定。超活動閾椎間代償分擔脊柱過多的活動,導(dǎo)致椎間盤源、椎間關(guān)節(jié)源或肌筋膜源性疼痛。,不穩(wěn)定的致病意義,有作者將不穩(wěn)定可分為三期(1)功能紊亂期;(2)功能障礙不穩(wěn)期;(3)穩(wěn)定重建期。TANAKA等研究發(fā)現(xiàn)輕中度椎間盤退變時椎間穩(wěn)定性降低,而重度退變時,椎間穩(wěn)定性恢復(fù)。上述觀點雖然引起爭論,卻反映了不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)歸及其致病機制。,臨床表現(xiàn)與診斷,腰腿痛病因多為椎間盤突出或神經(jīng)通道狹窄,在此基礎(chǔ)上椎間的活動會加重神經(jīng)組織的炎癥刺激。HICK臨床表現(xiàn)與影像學(xué)證據(jù)之間聯(lián)系緊密。不穩(wěn)定與臨床癥狀有沒有確切的因果關(guān)系,腰椎不穩(wěn)定的治療,手術(shù)治療評價多數(shù)學(xué)者注重椎間關(guān)節(jié)的完整,滑脫椎的復(fù)位,贊同融合內(nèi)固定。內(nèi)固定有利于融合,早期離床活動和術(shù)后康復(fù)治療,腰椎不穩(wěn)定的治療,POSTACCHINI滑脫椎的解剖復(fù)位,似不能改進手術(shù)結(jié)果KATZ單純椎板切除與椎板切除加融合兩組退變性滑脫術(shù)后結(jié)果無明顯區(qū)別FISCHGRUND內(nèi)固定術(shù)可提高融合率,但與未做內(nèi)固定一組比較臨床結(jié)果相似,腰椎不穩(wěn)定的治療,AXELSSON未發(fā)現(xiàn)假關(guān)節(jié)引起不良后果,臨床癥狀與穩(wěn)定的融合后果無關(guān)聯(lián)LEE單雙側(cè)關(guān)節(jié)突切除均對腰椎屈曲穩(wěn)定性沒有顯著影響FRITZELL植入物價格昂貴,存在潛在的風(fēng)險,但臨床療效并沒有顯著改善,腰椎不穩(wěn)定的治療,MARDJEKO對退行性腰椎滑脫META分析得出內(nèi)固定融合與單純?nèi)诤舷啾热诤下瘦^高93VERSUS86,而單純?nèi)诤系呐R床療效略優(yōu)90VERSUS86,但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,腰椎不穩(wěn)定的治療,GIBSON內(nèi)固定融合能夠提高融合率,但是不能改善臨床效果FRANCE影像學(xué)表現(xiàn)融合的患者中有66的總體療效是優(yōu)良,而非融合的患者中有61的總體療效是優(yōu)良。說明手術(shù)成功和成功的融合并不一定能獲得滿意的臨床效果,腰椎管狹窄內(nèi)固定治療,待討論問題①術(shù)前應(yīng)明確是否處在不穩(wěn)定狀態(tài),②手術(shù)切除切斷了組織結(jié)構(gòu),強度勢必降低,是否一定發(fā)生了不穩(wěn)定③手術(shù)破壞了賴以穩(wěn)定的組織結(jié)構(gòu)后要經(jīng)歷修復(fù),纖維組織、瘢痕組織、軟骨組織甚至骨組織重建,重新獲得穩(wěn)定。④病變切除和減壓完成后的椎間活動或不穩(wěn)定是否引起神經(jīng)功能障礙,謝謝,
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上傳時間:2024-01-06
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