簡(jiǎn)介：臨床流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)類型（一）,福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院許能鋒副教授,描述性研究,描述性研究DESCRIPTIVEEPIDEMIOLOGICSTUDY是指通過詳細(xì)而正確的觀察記錄，查明人群中疾病或健康狀態(tài)及其影響因素的分布特征。通過這類研究可以把所研究問題在特定時(shí)間的頻率及其分布特點(diǎn)展示出來。1為當(dāng)?shù)丶膊】刂苹蚪】荡龠M(jìn)工作提供基礎(chǔ)資料；2提供疾病病因或危險(xiǎn)因素的線索，為分析性研究假設(shè)的形成提供依據(jù)。,一、橫斷面調(diào)查二、疾病篩檢,一、橫斷面調(diào)查,（一）概念（二）分類（三）特性（四）橫斷面調(diào)查的用途（五）抽樣調(diào)查的原則（六）抽樣調(diào)查的特點(diǎn)（七）抽樣方法（八）樣本含量估計(jì)（九）收集資料（十）整理分析資料,（一）概念,橫斷面調(diào)查是描述疾病或健康狀況在特定時(shí)間內(nèi)在某一地區(qū)人群中的分布狀況。從時(shí)間上說，調(diào)查是在某一時(shí)點(diǎn)或短時(shí)間內(nèi)完成的，反映這一時(shí)點(diǎn)的疾病分布以及人群的某些特征與疾病的關(guān)系，好似時(shí)間上的一個(gè)橫斷面，故稱橫斷面調(diào)查。,二分類,普查和抽樣調(diào)查是橫斷面調(diào)查的兩種常見設(shè)計(jì)類型。普查是指特定時(shí)間內(nèi)，對(duì)一定范圍的人群中每一成員進(jìn)行調(diào)查。抽樣調(diào)查是指從研究對(duì)象的總體中隨機(jī)抽取部分有代表性的樣本進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果估計(jì)出總體人群某病的患病率或某些特征的情況。,（三）橫斷面調(diào)查的特性與優(yōu)缺點(diǎn),特性人群中疾病或行為特征在某時(shí)點(diǎn)的瞬時(shí)現(xiàn)象。,1優(yōu)點(diǎn),①能在短時(shí)間內(nèi)獲得結(jié)果；②既能對(duì)疾病和暴露現(xiàn)狀做描述，又能在一定程度上對(duì)暴露與疾病的聯(lián)系做分析；③可同時(shí)調(diào)查多種疾病和多種暴露因素。,2缺點(diǎn),①一般不適用于調(diào)查罕見病或急性病。對(duì)于前者調(diào)查所需樣本量太大，對(duì)于后者查處的病例多為較長(zhǎng)病程病例，選擇偏倚大；②調(diào)查人群或樣本規(guī)模較大時(shí)，花費(fèi)就大，而比較分析時(shí)非病例數(shù)過多，統(tǒng)計(jì)學(xué)效率低；③長(zhǎng)病程病例經(jīng)常有下相對(duì)惡化和緩解期，可能回把緩解期病例錯(cuò)劃為無病；④暴露疾病發(fā)生時(shí)間關(guān)系難以確定，致使在病因?qū)W研究上存在明顯局限性。,（四）橫斷面調(diào)查的用途,1．描述疾病或健康狀況的三間分布，查明某種疾病在某地區(qū)的流行強(qiáng)度及分布特點(diǎn)，為疾病防治提出了重點(diǎn)地區(qū)、時(shí)間及對(duì)象，可供衛(wèi)生行政部門制訂預(yù)防策略和衛(wèi)生政策提供依據(jù)。2．描述某些因素與疾病或健康狀況之間的關(guān)系，為建立病因假設(shè)提供線索。3．早期發(fā)現(xiàn)病人，以便早診斷、早治療。4．監(jiān)測(cè)疾病，研究其發(fā)展趨勢(shì)。5．評(píng)價(jià)疾病防制措施的效果。,（五）抽樣調(diào)查的原則,1．保證每一個(gè)個(gè)體具有同等的機(jī)會(huì)被抽取；2．必須隨機(jī)抽樣；3．足夠的樣本含量；4．抽取的調(diào)查對(duì)象分布均勻。,（六）抽樣調(diào)查的特點(diǎn),抽樣調(diào)查是以小窺大，以部分估計(jì)總體的調(diào)查方法。既有優(yōu)點(diǎn)也有缺點(diǎn)。,1．優(yōu)點(diǎn),1）省時(shí)間、省人力、省經(jīng)費(fèi)、省材料；2）調(diào)查覆蓋面大，但工作量小，調(diào)查工作容易做得細(xì)致，調(diào)查質(zhì)量易得到保證。,2．缺點(diǎn),1）設(shè)計(jì)、實(shí)施和資料分析都比較復(fù)雜；2）重復(fù)和遺漏不易發(fā)現(xiàn)；3）發(fā)病率低的疾病對(duì)一個(gè)較小樣本的抽樣調(diào)查不適用，而當(dāng)樣本擴(kuò)大到總體的75時(shí)，不如直接普查；4）不適用變異過大的材料，變異過大，抽樣誤差過大，影響其代表性。,（七）抽樣方法,目前在流行病學(xué)調(diào)查中使用的抽樣方法有單純隨機(jī)抽樣、系統(tǒng)抽樣、分層抽樣、整群抽樣和多級(jí)抽樣。,1．單純隨機(jī)抽樣,這是最簡(jiǎn)單的抽樣方法。其基本原則是每個(gè)抽樣單位被抽取選入樣本的機(jī)會(huì)是均等的。抽樣前需先有對(duì)研究對(duì)象的編號(hào)，再用隨機(jī)方法如隨機(jī)數(shù)表進(jìn)行抽樣。例如，某工廠在1000名工人中隨機(jī)抽查100名工人的紅細(xì)胞數(shù)。首先對(duì)1000工人以0～999編號(hào)。然后隨機(jī)地從隨機(jī)數(shù)字表第某行第某列開始，每三個(gè)數(shù)字組成一個(gè)編號(hào)，連續(xù)查看100個(gè)編號(hào)，并記下號(hào)碼，已經(jīng)選入的號(hào)碼不能再次列入，直到滿100個(gè)為止。根據(jù)這100個(gè)號(hào)碼找出名單中的工人，他們便是抽出的樣本。單純隨機(jī)抽樣簡(jiǎn)單易行，但在抽樣范圍較大時(shí)，工作量太大難以采用，如幾萬人的抽樣調(diào)查很難用單純隨機(jī)抽樣。,2．系統(tǒng)抽樣,按照一定比例或一定間隔機(jī)械地抽取一個(gè)單位，每次抽樣的起點(diǎn)必須是隨機(jī)的。例如總體有1000個(gè)單位，抽取100個(gè)，則比例為10。但抽樣不一定以1開始，可以從1－10中隨機(jī)抽出1個(gè)數(shù)作為起點(diǎn)，如初設(shè)為4，其后每間隔10個(gè)抽取一個(gè)，即抽取4，14，24，34，依次類推，得到100個(gè)編號(hào)，即為抽樣單位。系統(tǒng)抽樣代表性較好，樣本的觀察單位在總體中分布均勻。但必須事先對(duì)總體的結(jié)構(gòu)有所了解，才能正確地應(yīng)用，如果總體中各觀察單位的排列存在周期性規(guī)律，則抽取樣本的選擇偏倚較大。,3．分層抽樣,先將調(diào)查的總體按不同特征（如年齡、性別、職業(yè)、教育程度等）分層，在各層再作隨機(jī)抽樣，分層抽樣不但能減少由各層特征不同而引起的抽樣誤差，代表性較好，而且對(duì)各層情況有清晰的了解。例如要了解某省嬰幼兒死亡率，需調(diào)查10萬人口的樣本，則先將全省分為山區(qū)、平原和沿海3層，然后按比例在各層中抽取觀察單位，如山區(qū)、平原和沿海的人口各占全省的50、30和20，則分別按比例抽取5萬、3萬和2萬。分層抽樣若分層合理則抽樣誤差最小。,4．整群抽樣,抽樣單位不是個(gè)體而是群體，如班級(jí)、連隊(duì)、工廠等。從總體中隨機(jī)抽取若干個(gè)群體，對(duì)抽到的群體內(nèi)所有個(gè)體都進(jìn)行調(diào)查，稱為整群抽樣。例如從200所小學(xué)中抽取5所小學(xué)調(diào)查學(xué)生吃早餐的習(xí)慣。此法使用比較方便，節(jié)約人力，物力，多用于大規(guī)模調(diào)查。其缺點(diǎn)是抽樣誤差較大。,5．多級(jí)抽樣,在實(shí)際工作中，尤其是大型調(diào)查中常同時(shí)將上述幾種抽樣方法結(jié)合起來使用。把抽樣過程分為幾個(gè)階段，先從總體中抽取范圍較大的單位（如省、市）稱為一級(jí)抽樣，對(duì)每個(gè)樣本群體中再隨機(jī)抽取范圍較小的單位（如縣或街道），這就是二級(jí)抽樣，還可依次再抽取范圍更小的單位（村或居委會(huì)），即為多級(jí)抽樣。例如要了解某省護(hù)士對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)知水平，先按醫(yī)院的等級(jí)分層，在每個(gè)等級(jí)中抽取若干家醫(yī)院，再在抽取的醫(yī)院中按專業(yè)分層后抽取若干個(gè)科室，抽到科室的全體護(hù)士均作為調(diào)查對(duì)象。,（八）樣本含量估計(jì),樣本過大或過小都是不恰當(dāng)?shù)?。樣本過大浪費(fèi)人力、物力，而且因工作量過大，調(diào)查不夠細(xì)致造成系統(tǒng)誤差增加。樣本過小則導(dǎo)致樣本的代表性不夠，樣本大小主要取決于4個(gè)因素①預(yù)期患病率或標(biāo)準(zhǔn)差，若預(yù)期患病率或標(biāo)準(zhǔn)差低，則樣本量要大些。反之，樣本可以小些；②調(diào)查結(jié)果精確性愈高，樣本量就要大。精確性以容許誤差表示；③顯著性檢驗(yàn)水平（Α）；④把握度（即1－Β）要求愈高，則樣本量要大些。,1．計(jì)量資料的樣本含量估計(jì),2．計(jì)數(shù)資料的樣本含量估計(jì),（九）收集資料,1．確定調(diào)查內(nèi)容與項(xiàng)目，明確測(cè)量指標(biāo)，擬定調(diào)查表。2．確定和培訓(xùn)調(diào)查員、測(cè)量員。統(tǒng)一調(diào)查方法、調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)驗(yàn)檢測(cè)條件等。3．確定收集資料的方法和有關(guān)檢驗(yàn)測(cè)量的方法與操作規(guī)程。4．建立科學(xué)有效的質(zhì)量控制措施，以保證調(diào)查研究的質(zhì)量。,（十）整理分析資料,1）資料輸入計(jì)算機(jī)前通過專人編碼、檢查；2）由訓(xùn)練有素的人員錄入并核查、邏輯檢查等做好數(shù)據(jù)檢查工作，保證資料盡可能的高質(zhì)量與完整性；3）必要時(shí)可將資料重新分組、歸納、編碼，使原始的數(shù)據(jù)系統(tǒng)化和條理化，有此基礎(chǔ)上計(jì)算各項(xiàng)指標(biāo)，描述分布特征。,1．描述指標(biāo)患病率、感染率、陽性率。為了控制混雜偏倚和便于比較，率應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。2．分析指標(biāo)現(xiàn)患危險(xiǎn)比（PRAM0/BM1）,若PR1，則表明暴露為現(xiàn)患危險(xiǎn)因素；若PR1，則表明暴露為保護(hù)因素。顯著性檢驗(yàn)通常采用Χ2檢驗(yàn)。,二、疾病篩檢,（一）篩檢的定義（二）分類（三）篩檢的目的與用途（四）疾病篩檢與診斷的區(qū)別（五）篩檢的實(shí)施原則（六）篩檢試驗(yàn)（方法）的評(píng)價(jià)（七）篩檢工作的評(píng)價(jià),（一）篩檢的定義,篩檢指應(yīng)用快速的試驗(yàn)、檢查或其他方法，從表面上無病的人群中查出某病的可疑患者。,（二）分類,（1）人群篩檢是指用一定的篩檢方法對(duì)一個(gè)人群進(jìn)行篩檢，查出其中患某病可能性較大的人，對(duì)其進(jìn)一步診斷與治療。（2）多級(jí)篩檢是指應(yīng)用多種篩檢方法同時(shí)篩檢多種疾病。（3）目標(biāo)篩檢是指對(duì)某種暴露人群、高危人群、某單位、某職業(yè)人群定期進(jìn)行健康檢查，以早期發(fā)現(xiàn)病人，及時(shí)予以治療。（4）機(jī)會(huì)篩檢是指醫(yī)務(wù)人員對(duì)來診者加用其他篩檢方法，以發(fā)現(xiàn)與主訴無關(guān)的疾病。,（三）篩檢的目的與用途,1．早期發(fā)現(xiàn)和早期確診；2．研究疾病的自然史，或開展流行病學(xué)監(jiān)測(cè)；3．發(fā)現(xiàn)某病的高危人群，以減緩發(fā)病。,（四）疾病篩檢與診斷的區(qū)別,1．對(duì)象是表面上無病的人群；2．使用的方法必須是簡(jiǎn)便、快速、易行的；3．篩檢工作是醫(yī)務(wù)工作者主動(dòng)去發(fā)現(xiàn)病人；4．篩檢結(jié)果是初步的，需經(jīng)診斷予以確認(rèn)或排除。,（五）篩檢的實(shí)施原則,1．被篩檢疾病是該地區(qū)當(dāng)前重大的公共衛(wèi)生問題；2．所篩檢疾病的自然史已了解較清楚；3．被篩檢的疾病，應(yīng)有可識(shí)別的早期客觀指征；4．對(duì)被篩檢出的疾病應(yīng)提供進(jìn)一步確診的條件；5．被篩檢的疾病有恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ?．對(duì)確診的病例提供治療，有統(tǒng)一治療方案和療效判定標(biāo)準(zhǔn)；7．篩檢試驗(yàn)安全、經(jīng)濟(jì)、快速、真實(shí)性和可靠性好、預(yù)測(cè)值高；8．篩檢方法易為群眾接受；9．必須考慮篩檢、診斷與治療等的成本與效益問題；10．篩檢工作是按計(jì)劃定期進(jìn)行的連續(xù)過程。,（六）篩檢試驗(yàn)（方法）的評(píng)價(jià),1．簡(jiǎn)便快速、安全經(jīng)濟(jì)；2．真實(shí)性好；3．可靠性強(qiáng)；4．預(yù)測(cè)值高；5．易為群眾接受。,（七）篩檢工作的評(píng)價(jià),對(duì)篩檢工作的效果可以收獲量、檢出病人的預(yù)后和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。,1．收獲量,收獲量是指經(jīng)篩檢后能發(fā)現(xiàn)多少原來未發(fā)現(xiàn)的病人得到相應(yīng)的診斷和治療。,收獲量影響因素,⑴人群某病的患病率；⑵篩檢試驗(yàn)的敏感度；⑶參加篩檢的人數(shù)；⑷篩檢的類別；⑸篩檢的次數(shù)。,

簡(jiǎn)介：氣質(zhì)類型與職業(yè)選擇（修訂版）,海寧市高級(jí)中學(xué)陸小峰,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如果某種氣質(zhì)得分明顯高出其他三種（均高出4分以上），則可定為該種氣質(zhì)；如兩種氣質(zhì)得分接近（差異低于3分）而又明顯高于其他兩種（高出4分以上），則可定為兩種氣質(zhì)的混合型；如果三種氣質(zhì)均高于第四種的得分且相接近，則為三種氣質(zhì)的混合型。膽汁；多血；粘液；抑郁；膽汁－多血；多血－粘液；粘液－抑郁；膽汁－抑郁；膽計(jì)－多血－粘液；多血－粘液－抑郁；膽汁－多血－抑郁；膽汁－粘液－抑郁；膽汁－多血－粘液－抑郁。一般說來，具有某種典型的氣質(zhì)特征的人是很少的，三種氣質(zhì)的混合型也很少，多數(shù)人是近似其中某一類型或者是兩種類型的混合氣質(zhì)。,陳會(huì)昌氣質(zhì)量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),指?jìng)€(gè)人的性情或脾氣。指?jìng)€(gè)人心情隨情境變化而隨之改變的傾向，亦即個(gè)體的反應(yīng)傾向。風(fēng)格；氣度。氣質(zhì)（TEMPERAMENT）是表現(xiàn)在心理活動(dòng)的強(qiáng)度、速度、靈活性與指向性等方面的一種穩(wěn)定的心理特征。人的氣質(zhì)差異是先天形成的，受神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)過程的特性所制約。孩子剛一落生時(shí)，最先表現(xiàn)出來的差異就是氣質(zhì)差異，有的孩子愛哭好動(dòng)，有的孩子平穩(wěn)安靜。,何為“氣質(zhì)”,古希臘醫(yī)生希波克拉底（公元前460公元前377年）很早就觀察到人有不同的氣質(zhì)，他認(rèn)為人體內(nèi)有四種體液血液、黏液、黃膽汁和黑膽汁。希波克拉底根據(jù)人體內(nèi)的這四種體液的不同配合比例，將人的氣質(zhì)劃分為四不同類型（1）多血質(zhì)體液中血液占優(yōu)勢(shì)（2）黏液質(zhì)體液中黏液占優(yōu)勢(shì)（3）膽汁質(zhì)體液中黃膽汁占優(yōu)勢(shì)（4）抑郁質(zhì)體液中黑膽汁占優(yōu)勢(shì),何為“氣質(zhì)”,猜測(cè)，科學(xué)性不足,俄國(guó)生理學(xué)家巴甫洛夫認(rèn)為有四種典型的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)類型，即活潑的、安靜的、不可抑制的、弱的，分別與希波克拉底的四種氣質(zhì)類型相對(duì)應(yīng)，四種氣質(zhì)類型即四種典型的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)類型的行為表現(xiàn)。除這四種典型的類型外，還有許多中間類型。,何為“氣質(zhì)”,前蘇聯(lián)心理學(xué)家巧妙設(shè)計(jì)了“看戲遲到”的特定問題情境，對(duì)四種典型氣質(zhì)類型的人進(jìn)行觀察研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，四種基本氣質(zhì)類型的觀眾，在面臨同一情境時(shí)有截然不同的行為表現(xiàn)，氣質(zhì)使其心理活動(dòng)染上了一種獨(dú)特的色彩。1面紅耳赤地與檢票員爭(zhēng)吵起來，甚至企圖推開檢票員，沖過檢票口，徑直跑到自己的坐位上去，并且還會(huì)埋怨說，戲院時(shí)鐘走得太快了。2明白檢票員不會(huì)放他進(jìn)去，他不與檢票員發(fā)生爭(zhēng)吵，而是悄悄跑到樓上另尋一個(gè)適當(dāng)?shù)牡胤絹砜磻騽”硌荨?看到檢票員不讓他從檢票口進(jìn)去，便想反正第一場(chǎng)戲不太精彩，還是暫且到小賣部呆一會(huì)兒，待幕間休息再進(jìn)去。4對(duì)此情景會(huì)說自己老是不走運(yùn)，偶爾來一次戲院，就這樣倒霉，接著就垂頭喪氣地回家了。,何為“氣質(zhì)”,膽汁質(zhì),多血質(zhì),黏液質(zhì),抑郁質(zhì),膽汁質(zhì)情緒易激動(dòng)，反應(yīng)迅速，行動(dòng)敏捷，暴躁而有力；性急，有一種強(qiáng)烈而迅速燃燒的熱情不能自制；在克服困難上有堅(jiān)忍不拔的勁頭，但不善于考慮能否做到，工作有明顯的周期性，能以極大的熱情投身于事業(yè)，也準(zhǔn)備克服且正在克服通向目標(biāo)的重重困難和障礙，但當(dāng)精力消耗殆盡時(shí)，便失去信心，情緒一落千丈。代表人物張飛、李逵、晴雯等。,典型特征,多血質(zhì)靈活性高，易于適應(yīng)環(huán)境變化，善于交際，在工作，學(xué)習(xí)中精力充沛而且效率高；對(duì)什么都感興趣，但情感興趣易于變化；有些投機(jī)取巧，易驕傲，受不了一成不變的生活。代表人物韋小寶、孫悟空、王熙鳳等。,典型特征,黏液質(zhì)反應(yīng)比較緩慢，堅(jiān)持而穩(wěn)健的辛勤工作；動(dòng)作緩慢而沉著，能克制沖動(dòng)，嚴(yán)格恪守既定的工作制度和生活秩序；情緒不易激動(dòng)，也不易流露感情；自制力強(qiáng)，不愛顯露自己的才能；固定性有余而靈活性不足。代表人物魯迅，薛寶釵等。,典型特征,抑郁質(zhì)高度的情緒易感性，主觀上把很弱的刺激當(dāng)做強(qiáng)作用來感受，常為微不足道的原因而動(dòng)感情，且有力持久；行動(dòng)表現(xiàn)上遲緩，有些孤僻；遇到困難時(shí)優(yōu)柔寡斷，面臨危險(xiǎn)時(shí)極度恐懼。代表人物梵高、林黛玉等。,典型特征,膽汁質(zhì)與職業(yè)的選擇膽汁質(zhì)的基本特征是直率，熱情，精力旺盛，脾氣急躁，情緒興奮性高，易沖動(dòng)，反應(yīng)迅速，心境變化劇烈。擇業(yè)時(shí)，主動(dòng)性強(qiáng)，具有競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，通常傾向選擇且適合于競(jìng)爭(zhēng)激烈、冒險(xiǎn)性和風(fēng)險(xiǎn)性強(qiáng)的職業(yè)或社會(huì)服務(wù)型的職業(yè)，如運(yùn)動(dòng)員、改革者、探險(xiǎn)者、導(dǎo)游員、推銷員、節(jié)目主持人、演講員、外事接待人員、監(jiān)督員等，甚至到偏遠(yuǎn)及開放地區(qū)從業(yè)。但對(duì)長(zhǎng)期安坐、細(xì)心檢查的工作較難勝任。,氣質(zhì)類型與職業(yè)選擇的關(guān)系,多血質(zhì)與職業(yè)選擇多血質(zhì)的主要特征是活潑，好動(dòng)，敏感，反應(yīng)快，善于交際，興趣與情緒易轉(zhuǎn)換。擇業(yè)時(shí)，積極主動(dòng)，熱情大方，善于推銷自己，適應(yīng)性強(qiáng)，很受用人單位歡迎。通常適合于出頭露面，交際方面的職業(yè)，如記者、律師、公關(guān)人員、秘書、藝術(shù)工作者、外交工作、管理工作、駕駛員、服務(wù)員、醫(yī)生、運(yùn)動(dòng)員、冒險(xiǎn)家、新聞?dòng)浾?、演員、偵察員、干警等等。不適宜做過細(xì)的工作，單調(diào)機(jī)械的工作也較難勝任。,氣質(zhì)類型與職業(yè)選擇的關(guān)系,黏液質(zhì)與職業(yè)選擇粘液質(zhì)的主要特征是安靜，穩(wěn)定，反應(yīng)遲緩，沉默寡言，情緒不易外露，善于忍耐。擇業(yè)時(shí)，沉著冷靜，目標(biāo)確定后，具有執(zhí)著追求，堅(jiān)持不懈的韌性，從而彌補(bǔ)了其他素質(zhì)的不足。一般適合于醫(yī)務(wù)、圖書管理、情報(bào)翻譯、教員、營(yíng)業(yè)員、法官、管理人員、出納員、會(huì)計(jì)、播音員、調(diào)節(jié)員等工作。他們不僅能從事學(xué)術(shù)、教育、研究、技術(shù)、醫(yī)生等內(nèi)向型職業(yè)，而且可以活躍在政治家、外交官、商人、律師等外向型職業(yè)。他們中，以其獨(dú)特才能馳騁在作家、藝術(shù)家、廣告宣傳、新聞報(bào)道領(lǐng)域的也不少。在實(shí)際工作崗位上，黏液質(zhì)人多數(shù)精明強(qiáng)干，如出色的公務(wù)員、有才氣的作家、頭腦精明的銀行家。其不足之處是過于拘謹(jǐn)，不善于隨機(jī)應(yīng)變，常常墨守成規(guī)，故步自封。,氣質(zhì)類型與職業(yè)選擇的關(guān)系,抑郁質(zhì)與職業(yè)選擇抑郁質(zhì)的基本特征是情緒體驗(yàn)深刻，孤僻，行動(dòng)遲緩，感受性強(qiáng)，敏感，細(xì)致。擇業(yè)時(shí)，思慮周密，有步驟，有計(jì)劃，一般較適合從事理論研究工作等。抑郁質(zhì)的人可以很好地勝任膽汁質(zhì)者難以勝任的工作。比如校對(duì)、打字、排版、檢查員、登錄員、化驗(yàn)員、雕刻、刺繡工作者、保管員、機(jī)要秘書、藝術(shù)工作者、作家、哲學(xué)家、科學(xué)家等等都是他們理想的工作。,氣質(zhì)類型與職業(yè)選擇的關(guān)系,氣質(zhì)并不決定一個(gè)人活動(dòng)的社會(huì)價(jià)值和成就高低。據(jù)研究，俄國(guó)的四位著名作家就是四種氣質(zhì)的代表，普希金具有明顯的膽汁質(zhì)特征，赫爾岑具有多血質(zhì)的特征，克雷洛夫?qū)儆陴ひ嘿|(zhì)，而果戈里屬于抑郁質(zhì)。類型各不相同，卻并不影響他們?cè)谖膶W(xué)上取得的成就。每一個(gè)職業(yè)領(lǐng)域都可以找出各種不同氣質(zhì)類型的代表，同一氣質(zhì)的人在不同的職業(yè)部門都能做出突出的貢獻(xiàn)。,氣質(zhì)類型與職業(yè)選擇的關(guān)系,但是，人們所從事的職業(yè)，不同崗位對(duì)從業(yè)人員的氣質(zhì)有不同的要求。某種氣質(zhì)特征，往往能為勝任某項(xiàng)工作提供有利條件，而對(duì)另一些工作又表現(xiàn)出明顯的不適應(yīng)。一些特殊職業(yè)（如飛機(jī)駕駛員、宇航員、大型動(dòng)力系統(tǒng)調(diào)度員或運(yùn)動(dòng)員等），要經(jīng)受高度的身心緊張，要求極其靈敏的反應(yīng)，敢于冒險(xiǎn)和臨危不懼，對(duì)氣質(zhì)提出特定的要求。這時(shí)，氣質(zhì)特性就影響個(gè)體是否適合從事該職業(yè)。因此在培訓(xùn)這類職業(yè)人員時(shí)應(yīng)測(cè)定其氣質(zhì)特性，這是職業(yè)選擇和淘汰的重要依據(jù)。,氣質(zhì)類型與職業(yè)選擇的關(guān)系,氣質(zhì)不影響活動(dòng)的性質(zhì)，但可以影響活動(dòng)的效率。如果在學(xué)習(xí)、工作、生活中考慮到這一點(diǎn)，就能夠有效提高自己和他人的效率。例如，要求作出迅速靈活反應(yīng)的工作對(duì)于多血質(zhì)和膽汁質(zhì)的人較為合適，而黏液質(zhì)和抑郁質(zhì)的人則較難適應(yīng)。反之，要求持久、細(xì)致的工作對(duì)粘液質(zhì)、抑郁質(zhì)的人較為合適，而多血質(zhì)、膽汁質(zhì)的人又較難適應(yīng)。如，華東師范大學(xué)的俞文釗教授研究發(fā)現(xiàn)，多血質(zhì)、粘液質(zhì)，或兩者的混合型是管理人員較為適宜的氣質(zhì)類型。,氣質(zhì)類型與職業(yè)選擇的關(guān)系,人的氣質(zhì)所謂好壞，也無善惡之分。在評(píng)定人的氣質(zhì)時(shí)不能認(rèn)為一種氣質(zhì)類型是好的，另一種氣質(zhì)類型是壞的。每一種氣質(zhì)都有積極和消極兩個(gè)方面。如膽汁質(zhì)的人可成為積極、熱情的人，也可發(fā)展成為任性、粗暴、易發(fā)脾氣的人；多血質(zhì)的人情感豐富，工作能力強(qiáng)，易適應(yīng)新的環(huán)境，但注意力不夠集中，興趣容易轉(zhuǎn)移，無恒心等。抑郁質(zhì)的人工作中耐受能力差，容易感到疲勞，但感情比較細(xì)膩，作事審慎小心，觀察力敏銳，善于察覺到別人不易察覺的細(xì)小事物。氣質(zhì)不能決定人們的行為，是因?yàn)槿藗兛梢宰杂X地去調(diào)節(jié)和控制。,氣質(zhì)類型與職業(yè)選擇的關(guān)系,謝謝2017年3月,

簡(jiǎn)介：早期肺腺癌診斷進(jìn)展及特殊類型肺癌診斷,鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院放射科張欣,個(gè)人簡(jiǎn)介,鄭州市中心醫(yī)院影像診斷中心副主任、胸部學(xué)組組長(zhǎng)、主任醫(yī)師河南省放射醫(yī)師協(xié)會(huì)常委中國(guó)肺癌聯(lián)盟肺癌早期診斷委員會(huì)委員河南省放射技術(shù)學(xué)會(huì)委員中華醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)員、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)會(huì)員、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤微創(chuàng)治療委員會(huì)第一、二屆委員、河南省腫瘤影像診斷學(xué)會(huì)委員鄭州市腫瘤放射學(xué)會(huì)委員肺部聯(lián)盟胸科之窗核心成員、胸科之窗影像群群主、胸科之窗河南MDT群群主,肺癌的分期與預(yù)后的關(guān)系,凸顯早期肺癌發(fā)現(xiàn)的重要性,腺癌的流行病現(xiàn)狀,腺癌是肺癌中上升比例最高的類型占肺癌發(fā)病人數(shù)的612有逐年上升趨勢(shì)女性發(fā)生率高于男性中位發(fā)病年齡50歲與吸煙無關(guān),肺腺癌的病理新分類,病理學(xué)界定的早期肺腺癌肺原位腺癌和微浸潤(rùn)性腺癌。目前認(rèn)為多數(shù)肺腺癌發(fā)生發(fā)展遵循AAHAISMIA浸潤(rùn)性癌，階梯式進(jìn)展過程。1999年，WHO病理組織學(xué)首次引入AAH概念。,肺腺癌的IASLC/ATS/ERS分類（2011）,病理新分類的意義,新分類首次由臨床、放射、分子生物學(xué)及病理多學(xué)科共同參與制定。建議摒棄BAC這一診斷術(shù)語。將AAH、AIS均歸入肺腺癌的浸潤(rùn)前病變首次提出微小浸潤(rùn)性腺癌的新概念提出小活檢、細(xì)胞學(xué)標(biāo)本、免疫組織化學(xué)、分子生物學(xué)檢測(cè)的處理原則,原位肺腺癌AIS（ADENOCARCINOMAINSITU,AIS）,AIS是指病變直徑≤3CM，腫瘤細(xì)胞完全沿肺泡壁呈貼壁樣生長(zhǎng)，無基質(zhì)、血管、肺泡壁或胸膜侵犯的小腺癌。注診斷AIS需基于切除標(biāo)本，而非小穿刺標(biāo)本絕大多數(shù)AIS屬非黏液性理論上講AAH應(yīng)屬癌前病變，并非均發(fā)展成為AISAIS在薄層CT上常為PGGN，有時(shí)部分實(shí)變超過半數(shù)AIS呈惰性生物學(xué)行為,AAH與AIS的關(guān)系,AAH最大徑通常8MMAAH病灶內(nèi)細(xì)胞在肺泡壁上不連續(xù)排列，AIS的瘤細(xì)胞在肺泡壁上連續(xù)排列CT影像AAH表現(xiàn)為PGGNAIS是肺腺癌診斷的重要關(guān)卡。,微小浸潤(rùn)性腺癌MINIMALLYINVASIVEADENOCARCINOMA,MIA,MIA被定義為≤3CM的肺部單發(fā)腺癌，以貼壁樣生長(zhǎng)為主且伴有浸潤(rùn)成分≤5MM的小腺癌。MIA浸潤(rùn)成分大小定義如下1排除貼壁樣生長(zhǎng)后，其它成分的大?。ㄈ缦倥轄睢⑷轭^狀、微乳頭狀、和/或?qū)嵭陨L(zhǎng)方式）或2浸潤(rùn)至基質(zhì)的腫瘤細(xì)胞部分。,,IASLC第8版TNM新分期標(biāo)準(zhǔn),首次提出亞實(shí)性結(jié)節(jié)的T分期（PGGN、PSN）將AIS定義為TIS將MIA定義為T1MI建議使用浸潤(rùn)成分的大小作為T分期提出了亞實(shí)性結(jié)節(jié)大小測(cè)量辦法,肺腺癌的影像與病理的對(duì)應(yīng)關(guān)系,,,,,,肺腺癌的影像診斷進(jìn)展,早期肺癌的低劑量CT篩查,低劑量CT的掃描條件一般16排以上CT可以采用120KVP、小于60MA、1秒/圈、骨算法重建重建層厚小于3MM、采集時(shí)間小于10秒等射線總量小于1MSV如果機(jī)器有迭代算法，掃描條件可以進(jìn)一步降低（100KVP、40MA射線總量可以低至0,5MSV。有效降低射線接受劑量，以便能接受重復(fù)查,,,常規(guī)劑量CT22MSV,低劑量CT035MSV,,,,,,原位腺癌,低劑量CT篩查得到廣泛認(rèn)可,我國(guó)LDCT篩查狀況,AAH不典型腺瘤樣增生,肺純磨玻璃結(jié)節(jié)PGGN,PGGN的CT特征及病理基礎(chǔ),PGGN的CT特征局灶性磨玻璃狀結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)內(nèi)血管和支氣管紋理清晰可辨，CT値為600HU左右。薄層CTPGGN無實(shí)性成分，邊緣無毛刺及胸膜牽拉、周圍無微小血管進(jìn)入，內(nèi)部無微小血管聯(lián)通。病理上是肺末梢組織的局灶性增生,A5MMPGGNB（冠狀面）3年后增大至7MM，邊緣見血管C（矢狀面）結(jié)節(jié)內(nèi)無血管進(jìn)入。D顯微鏡下為AAH,,,AIS的CT特征與病理對(duì)照,大部分AIS表現(xiàn)為PGGN，與AAH相似。不同處“腫瘤微血管CT成像征”，即可見磨玻璃結(jié)節(jié)周邊常見橫徑≤2MM微血管移動(dòng)進(jìn)入病灶，內(nèi)部還可以出現(xiàn)微血管分支?！澳[瘤細(xì)胞沿肺泡壁附壁生長(zhǎng)”使肺泡壁進(jìn)一步增厚，CT掃描見密度進(jìn)一步增加600～430。病理上AAH病灶內(nèi)細(xì)胞在肺泡壁上不連續(xù)排列，AIS的瘤細(xì)胞在肺泡壁上連續(xù)排列，形態(tài)多樣柱立方狀、釘狀、圓頂狀，但無浸潤(rùn)表現(xiàn)。,,,,,,原位腺癌,腫瘤血管生成是腫瘤演化、發(fā)展和轉(zhuǎn)移的重要環(huán)節(jié),微血管移動(dòng)聯(lián)通征,肺部分實(shí)性結(jié)節(jié),在磨玻璃病灶中見到密度增加的實(shí)變部分，在病理上是腫瘤的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)部分。每當(dāng)病變CT值增加100HU時(shí)，也就意味著腫瘤10增量CT從實(shí)性結(jié)節(jié)形態(tài)、大小、密度、血管征、周圍邊界細(xì)心甄別。－－RADIOLOGYVOLUME263NUMBER1APRIL2012,病變大小變化及病理類型之間關(guān)系,實(shí)體成分與肺癌病理學(xué)類型之間的相關(guān)性,肺微浸潤(rùn)腺癌的ＣＴ特征、病理基礎(chǔ),MIA被定義為≤3CM的肺部單發(fā)腺癌，以貼壁樣生長(zhǎng)為主且伴有浸潤(rùn)成分≤5MM的小腺癌。ＣＴ≤5MM的實(shí)性浸潤(rùn)灶；腫瘤微血管CT成像征（移動(dòng)血管橫徑≥２ＭＭ，內(nèi)部血管聯(lián)通更豐富）；外緣可見細(xì)小毛刺、內(nèi)部亦可見空泡征及細(xì)支氣管充氣征。,亞實(shí)性結(jié)節(jié)大小測(cè)量辦法,病理大小評(píng)估ＣＴ上肺結(jié)節(jié)大小評(píng)估１使用１ＭＭ層厚的連續(xù)ＣＴ圖像２所有測(cè)量均在肺窗下進(jìn)行３精確至ＭＭ４對(duì)于實(shí)性結(jié)節(jié)和純ＧＧＮ，同時(shí)記錄最大層面的長(zhǎng)徑和短經(jīng)，分期則采用長(zhǎng)徑。５對(duì)于ＰＳＮ，除了腫瘤最大層面的長(zhǎng)徑和短經(jīng)，還需測(cè)實(shí)性成分最大層面長(zhǎng)徑，分期時(shí)采用實(shí)性成分長(zhǎng)徑。,微小肺癌的臨床應(yīng)對(duì)策略,外科（胸腔鏡）治療立體定向消融放療（ＳＡＢＲ）射頻消融治療,肺腺癌的多種表現(xiàn)形式,1孤立結(jié)節(jié)型毛玻璃型,病變多12CMI或II類毛玻璃陰影中心沒有更高密度核心邊界清晰自然,圓或橢圓形肺血管自然呈現(xiàn)時(shí)間穩(wěn)定性好CTPETFDG攝取值低應(yīng)與非典型腺瘤樣增生（AAH）鑒別依靠病理胸腔積液30,ATYPICALADENOMATOUSHYPERPLASIA,NOGUCHITYPEAADENOCARCINOMALOCALIZED,CRYPTOGENICORGANIZINGPNEUMONIA（COP）,REVERSEDHALOSIGNT1N0BRONCHIOLOALVEOLARCARCINOMA腺癌,鑒別診斷,軍團(tuán)菌肺炎,鑒別診斷,肺毛細(xì)血管畸形,鑒別診斷,2實(shí)性（部分實(shí)性）結(jié)節(jié)型,13CM類似腺癌的瘤周征象II類毛玻璃的中心有高密度核心空泡征部分為中等邊緣清晰程度或周圍伴有毛玻璃影時(shí)間穩(wěn)定性較好CTPET低到中攝取值胸腔積液50,NOGUCHITYPEBADENOCARCINOMALOCALIZEDBACWITHFOCIOFALVEOLARCOLLAPSE,NOGUCHITYPECADENOCARCINOMA,AAH,腺癌,,腺癌,腺癌,腺癌,NOGUCHITYPEDADENOCARCINOMA,3肺炎樣型（肺葉實(shí)變型）,急性炎癥樣（影像）,慢性炎癥樣（病變發(fā)展）不完全累及整個(gè)肺葉干性支氣管常見支氣管粘液栓較少見支氣管部分狹窄少見胸膜凹陷臨近胸壁侵犯伴有其它肺內(nèi)病灶不診斷此型,4肺炎樣型（毛玻璃型）,鋪路石征一個(gè)或一個(gè)以上肺葉受累反相斑駁分布（相對(duì)于PAP肺外周到中帶）均質(zhì)性較差相對(duì)于PAP具有主病灶胸膜凹陷臨近胸壁侵犯,DIFFUSEMUCINOUSBRONCHIOLOALVEOLARCARCINOMA,BAC,PAP,PAP,SARCOIDOSIS,NSIP,肺出血,肺炎,5彌漫結(jié)節(jié)型普通彌漫結(jié)節(jié)型,病變3MM2CM分布無特異性實(shí)性結(jié)節(jié)中等邊緣銳利度圓形多,多形少有/或無主病灶,BAC,6彌漫結(jié)節(jié)型微小結(jié)節(jié)型,病變1MM3MM分布無特異性實(shí)性結(jié)節(jié)邊緣不易評(píng)估，軟于TB肉芽腫結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)大小略有不同少許細(xì)間質(zhì)增多小葉核或小葉內(nèi)少有/或無主病灶需與TB、BOOP、結(jié)節(jié)病鑒別,TB,TB,鑒別診斷,細(xì)支氣管炎／機(jī)化BOOP,結(jié)節(jié)病,鑒別診斷,7彌漫結(jié)節(jié)型環(huán)形結(jié)節(jié)型,病變3MM2CM分布無特異性厚壁環(huán)形甜甜圈，含有少量實(shí)性結(jié)節(jié)中等銳利度的外邊緣和內(nèi)邊緣洞內(nèi)分隔空腔內(nèi)含氣,不含液體少有/或無主病灶需要與轉(zhuǎn)移性腺癌、腺鱗癌鑒別,腺癌轉(zhuǎn)移（結(jié)腸癌）,腺癌,曲霉菌肺炎腦膿腫,8彌漫結(jié)節(jié)型彌漫毛玻璃型,24CM分布無特異性花瓣樣形狀或類圓形，無楔形中等銳利度的邊緣支氣管通氣或細(xì)支氣管閉塞有/或無主病灶不含有微小結(jié)節(jié),9間質(zhì)樣型,十分少見的類型毛玻璃和間質(zhì)增粗樣陰影混合進(jìn)而間質(zhì)陰影占優(yōu)勢(shì)最終囊性蜂窩形成病變分布的對(duì)稱性差臨床信息為影像診斷提供幫助,腺癌伴有淋巴道轉(zhuǎn)移,腺癌,ANCA相關(guān)血管炎,結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移,膽管癌肺轉(zhuǎn)移,10間質(zhì)樣型囊樣變,病變局限在某一肺葉囊腔較大分隔厚度不一致少數(shù)不規(guī)則實(shí)變參雜期間外界不容易確定復(fù)合其它類型BAC較易診斷，單獨(dú)出現(xiàn)難以診斷應(yīng)積極獲得病理,05513,0591,061031,0743,11混合型,出現(xiàn)兩類型的病變約25出現(xiàn)兩種以上類型病變約3混合型因其同時(shí)出現(xiàn)兩類型或更多的類型病變，使診斷變得容易出現(xiàn)主病灶的類型實(shí)際上也可認(rèn)為是特殊的混合型,腺癌不同類型－不同階段,CTPET診斷肺腺癌的價(jià)值,僅有不足50的肺腺癌有陽性表現(xiàn)原因腫瘤組織對(duì)FDG低攝取,較低生物活性腫瘤成分少瘤體硬化當(dāng)CTPET陰性時(shí),CT成為主要診斷手段之一,ADENOCARCINOMAFDGPETFOCUSOFHIGHGLUCOSEUPTAKE,FDGPETLITTLEGLUCOSEUPTAKEARROWHEAD,囊腔類肺癌,,一、肺大泡型肺癌,肺大泡型肺癌,,肺大泡型肺癌,肺大泡型肺癌,肺大泡型肺癌,肺大泡型肺癌,二、囊腔型肺癌,囊腔型肺癌,囊腔型肺癌,囊腔型肺癌,囊腔型肺癌,囊腔型肺癌,囊腔型肺癌,囊腔型肺癌,囊腔型肺癌,實(shí)性肺癌薄壁囊腔,實(shí)性肺癌薄壁囊腔,病例展示病例1，女性，68歲，高分化腺癌,病例2，男性，58歲，中分化腺癌,病例3，男性，54歲，AAH部分高分化腺癌,病例4，男性，58歲，中高分化腺癌,病例5，女性，43歲，左上肺高分化腺癌,病例6，女性，58歲，多中心肺癌,謝謝您的聆聽祝工作順利、心情愉快,謝謝,

簡(jiǎn)介：,一、什么是幼兒園安全事故,,,,二、幼兒園事故分哪幾種類型（四類）,1、設(shè)施設(shè)備傷害2、保育教育傷害3、兒童自身傷害4、幼兒相互之間的傷害,三、引發(fā)幼兒園事故的常見原因有哪些,1、幼兒園制度問題；2、幼兒園設(shè)備問題；3、幼兒園保教管理問題；4、幼兒自身問題,四、幼兒園發(fā)生事故的直接和間接原因統(tǒng)計(jì)與分析,直接原因是指事故發(fā)生的第一原因。間接原因是指隱藏在第一原因背后的其他原因。,1、按直接原因劃分34起造成幼兒園安全事故的原因。,（1）因外來的侵害造成幼兒被冒領(lǐng)接走、傷害等共10起，占事故總數(shù)294，列第一位；（2）幼兒自身原因所致走失、游戲、頑皮打鬧等造成的事故共8起，占事故總數(shù)235，列第二位；（3）因教工的行為和過失行為造成的7起，占事故總數(shù)206，列第三位；,,（4）因設(shè)施不良造成5起，占事故總數(shù)147，列第四位；（5）家長(zhǎng)原因造成3起，占事故總數(shù)88，列第五位；（6）幼兒園組織外出活動(dòng)1起，占事故總數(shù)29，列最后位。,2、按間接原因劃分34起幼兒安全事故的原因。,（1）與幼兒園制度不完善、管理不嚴(yán)有關(guān)的事故27起，占事故總數(shù)的794，列第一位；（2）與教工責(zé)任心差有關(guān)的事故有16起，占事故總數(shù)的47，列第二位；（3）與幼兒自我保護(hù)意識(shí)和技能缺乏有關(guān)的有6起，占事故總數(shù)的176，列第三位。,第一部分幼兒園事故分析,,,此事故發(fā)生在湖北省鄂州市的一所幼兒園。當(dāng)時(shí)天氣很冷，小班幼兒在一起烤火，而老師卻外出吃早餐，幼兒無人看護(hù)，結(jié)果失火造成一名幼兒燒死。也許老師只是離開孩子那么一小會(huì)兒，可是事故往往就是在這一小會(huì)兒的時(shí)間里發(fā)生的。所以無論你有多么重要的事情，老師，請(qǐng)一定要記得不要讓您的孩子離開你的視線，不要讓你的孩子們單獨(dú)地在玩耍。,（一）全國(guó)幼兒園的一些典型事例，它是怎么發(fā)生的,（二）全國(guó)幼兒園的一些典型事例，它是怎么發(fā)生的,有這樣一個(gè)幼兒園老師，她的朋友特地從北京來看她，朋友來了，因?yàn)閹О嗖荒苋ソ铀?，只能打電話指揮路線，班級(jí)的孩子又很吵，于是老師就走到教室外面把門關(guān)上了，隔著玻璃老師還能看見孩子，可是就在這時(shí)，一個(gè)孩子在教室里奔跑，被椅子撞到了，眉角整整縫了五針。所以孩子安全事故就是在老師的一時(shí)疏忽沒有防備的情況下發(fā)生的，這就要求我們的老師在帶班的時(shí)候要時(shí)刻繃緊安全這根本神經(jīng)，才能減少安全事故的發(fā)生，上班的時(shí)候，盡量不要做與工作無關(guān)的事情。,（三）全國(guó)幼兒園的一些典型事例，它是怎么發(fā)生的,1999年9月14日，杭州市余杭區(qū)幼兒園小班,午睡時(shí)發(fā)現(xiàn)少了男孩。保教人員立刻分頭前去尋找，同時(shí)報(bào)告園長(zhǎng)，最終在幼兒園戶外噴水池邊一小橋上找到了這名幼兒，這時(shí)孩子已斷氣。原來頭一天老師曾經(jīng)帶孩子去水池邊玩過，孩子們都玩得很開心，那么孩子可能還想著昨天的情景，于是在老師不注意的時(shí)候自己到那邊去玩，才發(fā)生了危險(xiǎn)。在教育過程中，比如每天早上的早操，我們經(jīng)?？梢钥匆姾⒆觽兣帕碎L(zhǎng)長(zhǎng)的隊(duì)伍，老師走到了二樓，有的孩子還在一樓，回到教室的時(shí)候老師又沒有點(diǎn)人數(shù)，很容易發(fā)生類似的情況，所以別讓孩子離開你的視線這點(diǎn)事非常重要的。,（四）全國(guó)幼兒園的一些典型事例，它是怎么發(fā)生的,2000年4月20日上午7點(diǎn)30分,年僅6歲的佳佳化名由其父親送到寧波市北侖區(qū)幼兒園門口,值班老師檢查了衛(wèi)生情況后,她獨(dú)自入園到三樓教室時(shí),在三樓走廊上碰到開水的水桶,被開水燙成十級(jí)傷殘我們也經(jīng)?？梢钥匆娺@樣的現(xiàn)象，家長(zhǎng)上班來不及了，孩子送到門口就走了，那么發(fā)生了安全事故到底誰負(fù)責(zé)這個(gè)事件中你們覺得責(zé)任在誰家長(zhǎng)有責(zé)任，沒有把孩子交到老師的手中，自行離開。幼兒園也有責(zé)任，放開水的阿姨更有責(zé)任，幼兒園的開水必須是涼好了以后才能放到幼兒可以接觸的地方。,（五）全國(guó)幼兒園的一些典型事例，它是怎么發(fā)生的,某幼兒園教師隨便帶著幼兒進(jìn)入食堂，在無人注意的情況下，幼兒不慎絆倒，掉進(jìn)沸水的鍋中，被嚴(yán)重燙傷。這個(gè)情況是小小班的孩子容易出現(xiàn)的現(xiàn)象，孩子入園不適應(yīng)，不斷哭泣，有的教師就把孩子帶在自己的身邊，也許你是好心，但是如果真的發(fā)生了上面說的這樣的事情的時(shí)候，我想你的好心肯定是得不到好報(bào)的。在我們的生活中還可以看見，比如有的老師或者保育員，因?yàn)槟玫娘埢蛘咄肟甑壬倭艘粌煞?，懶得下樓拿，就?qǐng)孩子自己跑到樓下去拿，其實(shí)這樣也是比較危險(xiǎn)的，孩子獨(dú)自去拿上下樓梯如果出了事情誰能承擔(dān),（六）全國(guó)幼兒園的一些典型事例，它是怎么發(fā)生的,1999年12月8日下午兩點(diǎn)多,在蕭山幼兒園大3班就讀的6歲女孩丹丹化名在午睡起床時(shí)不慎從上鋪摔了下來,由于幼兒園老師的大意,致使病情延誤,最后只能實(shí)施開顱手術(shù)保持了她的性命孩子從床上摔下是頭部著地，當(dāng)時(shí)老師檢查了一下，沒有腫起來，老師也害怕領(lǐng)導(dǎo)知道，自己看看也沒有什么問題就不了了之，孩子一個(gè)下午都非常安靜地坐著，放學(xué)后家長(zhǎng)來接也沒有告知家長(zhǎng)真實(shí)的情況，回家后孩子說頭疼，到醫(yī)院檢查才知道是腦震蕩。所以孩子的表現(xiàn)老師一定要注意觀察，遇見頭部著地等情況一定要帶孩子去檢查。有的事情是不能躲過的。,（七）全國(guó)幼兒園的一些典型事例，它是怎么發(fā)生的,某年“甲肝”肆虐，人們談之色變其時(shí)，丁女士將4歲的兒子敏敏送到單位的“寒托班”?！昂邪唷惫ぷ魅藛T準(zhǔn)備用過氧乙酸進(jìn)行消毒。班里一個(gè)小朋友無意中拿到一瓶未經(jīng)稀釋的過氧乙酸，并且將它潑上了敏敏的臉部和頸部,導(dǎo)致聰明活潑的敏敏左眼失明、容顏受損。孩子是頑皮的，可是出了事故，責(zé)任肯定是你的，因?yàn)楹⒆赢吘故呛⒆?，他們還不知道危險(xiǎn)與否，也不會(huì)了解事情的輕重。我們能做的是及時(shí)把危險(xiǎn)的物品放在安全的位置上。,（八）全國(guó)幼兒園的一些典型事例，它是怎么發(fā)生的,某幼兒園幼兒，患有先天性癲癇病，但該幼兒入托時(shí)，家長(zhǎng)并沒有把這一情況告訴幼兒園。一天早上,其母將孩子送入幼兒園內(nèi)，告訴老師孩子昨晚發(fā)燒。老師勸其帶孩子看病，但其母說孩子燒已退。早飯后，戶外活動(dòng)時(shí)，教師讓此幼兒安靜坐著，幼兒坐了一會(huì)忽然倒地，教師及時(shí)按其人中，并將其送往醫(yī)院，并電話告知幼兒母親。在送幼兒去醫(yī)院路上幼兒已醒，也能說話。幼兒母親未按醫(yī)生吩咐讓孩子住院治療。第二天，幼兒在家中癲癇死亡。教師要做好家長(zhǎng)工作，家訪等應(yīng)該向家長(zhǎng)了解孩子的體質(zhì)，有什么需要老師特別照顧的一定要及時(shí)的和老師交流，家長(zhǎng)交代的事項(xiàng)一定要記錄好，好記性不如爛筆頭，比如誰對(duì)海鮮過敏，今天誰吃藥等都可以及時(shí)的做個(gè)記錄，做個(gè)認(rèn)真負(fù)責(zé)的老師，有些事故就可以避免。,,五、請(qǐng)看龍崗區(qū)幼兒園安全隱患照片一組這些是我在我區(qū)的幼兒園中拍到的一組照片，也值得讓我們園長(zhǎng)和老師們深思和反省。,第二部分園長(zhǎng)安全工作的再思考,,一、安全管理工作及措施再思考,（一）提高園長(zhǎng)、主任的安全管理和防范能力,1、緊急事件應(yīng)對(duì)程序,（1）幼兒園所有教職工熟悉園內(nèi)報(bào)警按鈕所處的位置。（2）幼兒點(diǎn)名冊(cè)及家長(zhǎng)聯(lián)系電話放在活動(dòng)室明顯及易于取放處，該處同時(shí)張貼急救報(bào)警電話。,,（3）教師熟知滅火器的擺放位置，并會(huì)使用，每年帶領(lǐng)幼兒開展消防演習(xí)不少于兩次。（4）每位教職工熟知樓內(nèi)逃生路線，在遇到火警意外時(shí)，能帶領(lǐng)幼兒走到安全地方。,,（5）及時(shí)更換滅火器。（6）定期檢查保健室及班級(jí)急救藥品是否足夠以及合用日期。（7）安排教職工參加急救培訓(xùn)，學(xué)習(xí)事故的正確處理方法。（8）當(dāng)意外了生后，當(dāng)時(shí)教師要記錄在關(guān)意外發(fā)生經(jīng)過及處理過程，以便作出相關(guān)評(píng)估。,2、現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置（P120）,強(qiáng)臺(tái)風(fēng)暴雨火災(zāi)燃?xì)庑孤┯變褐卮髠πＭ饧w活動(dòng)和交通事故,集體食物中毒發(fā)生傳染性疫情犯罪分子行兇收到恐嚇電話發(fā)生群體性事件,,（二）提高園長(zhǎng)、主任應(yīng)對(duì)幼兒園突發(fā)事故的處理能力（看一個(gè)案例）,案例發(fā)生幼兒傷害事故后怎么辦,,,,,一天上午,孩子們正在體鍛活動(dòng)忽然一位教師神情焦急地抱著一名幼兒奔到保健室,原來該幼兒在大型運(yùn)動(dòng)器械上活動(dòng)時(shí),因腳尖不小心絆在滑梯上層的臺(tái)階上而摔倒,額頭撞在臺(tái)階方框外沿上在一邊觀察保護(hù)的保育員老師沖上前去拉她,但因?yàn)榫嚯x較遠(yuǎn)未能夠拉住,幼兒的額頭眉上受了外傷,有15厘米的口子出血。,發(fā)生幼兒傷害事故后怎么辦,事故發(fā)生后，幼兒園馬上將孩子急送最近的兒科醫(yī)院，并立即與家長(zhǎng)取得聯(lián)系，經(jīng)醫(yī)生治療，孩子傷口了三針。當(dāng)天晚上園長(zhǎng)上門看望、慰問孩子及家長(zhǎng)，事后班級(jí)老師多次上門關(guān)心，根據(jù)家長(zhǎng)的要求帶孩子到第九人民醫(yī)院復(fù)診、換藥，并在醫(yī)生認(rèn)為傷口恢復(fù)良好，不用配藥的情況下，老師主動(dòng)配置疤痕霜供幼兒使用。期間園方還承擔(dān)了孩子所有的醫(yī)藥費(fèi)、車費(fèi)等。老師本以為孩子在幼兒園出了意外事故，幼兒園和老師盡到責(zé)任了，家長(zhǎng)應(yīng)該會(huì)諒解的。,后來會(huì)怎么樣,家長(zhǎng)兩周后家長(zhǎng)兩個(gè)月后幼兒園再思考,幼兒園處理幼兒事故十個(gè)措施,1、熟悉相關(guān)法條文2、購(gòu)買保險(xiǎn)3、制訂預(yù)案、管理?xiàng)l例、處理事故后處理方法與流程4、對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)取證5、詳細(xì)記錄事故良生經(jīng)過6、安撫家長(zhǎng)。爭(zhēng)取主動(dòng)7、及時(shí)與主管部門聯(lián)系8、妥善保存相關(guān)資料9、需要學(xué)習(xí)一些法律常識(shí)10、相信司法能公正判決，不要與家長(zhǎng)私了,（三）完善制度，落實(shí)責(zé)任，使制度更好的發(fā)揮效能,案例一離園安全誰負(fù)責(zé)P60,,案例二由“孩子不見了”引發(fā)的安全問題。是保安的責(zé)任還是保育員的責(zé)任（P164）,,剛開學(xué)，新小班的孩子，幼兒園同意個(gè)別家長(zhǎng)在中午時(shí)接孩子回家午睡。幼兒吃完飯后，保育員把五名幼兒送到了門衛(wèi)，保安正好去食堂打飯了，保育員又沒有親自把孩子交給保安。誰知其中一個(gè)幼兒隨其它家長(zhǎng)離開了幼兒園,（四）注重安全管理日常化、制度化、細(xì)致化，做到“八”個(gè)查。,安全管理工作中再思考種種細(xì)節(jié)，總結(jié)了“八”個(gè)查，讓“八查”成為我們安全工作中的順口溜。,,一查安全責(zé)任制的簽定與落實(shí)情況。每學(xué)年初將修訂后的安全責(zé)任書發(fā)給各崗人員,如無疑義,即由各負(fù)責(zé)人與之簽定,同時(shí)結(jié)合相關(guān)學(xué)習(xí),不斷地強(qiáng)化大家的責(zé)任意識(shí)。二查消防疏散通道、安全出口的設(shè)置和暢通情況。,,三查園里教學(xué)、生活設(shè)備、設(shè)施的安全狀況。通過責(zé)任到人的方式,將班級(jí)和公共場(chǎng)所的設(shè)施設(shè)備檢查落實(shí)到每一崗、每一天,同時(shí)爭(zhēng)取在第一時(shí)間內(nèi)進(jìn)行整改,做到防范在先,確保安全。四查為幼兒提供的食品、飲用水、教學(xué)用具是否符合安全、衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。,,五查組織幼兒參加教育教學(xué)或社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)的安全保護(hù)措施是否落實(shí)。我們制定了幼兒外出活動(dòng)管理規(guī)定,提出活動(dòng)前要上報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)、要周密制定活動(dòng)方案,活動(dòng)中注意組織、管理,活動(dòng)后注意清點(diǎn)人數(shù)等要求。六查應(yīng)急預(yù)案的制定、演練和完善情況。,,七查幼兒安全教育的開展情況。八查安全工作的家教宣傳和家長(zhǎng)配合教育的情況。同時(shí)利用“安全教育月”的綜合治理進(jìn)行強(qiáng)化管理,使“預(yù)防為主,安全第一”的管理宗旨落到實(shí)處。,,二、對(duì)教職工安全工作管理存在的問題再思考（存在三個(gè)問題）,問題一教職工中對(duì)安全責(zé)任的認(rèn)識(shí)參差不齊，部分存有僥幸心理。,1、加強(qiáng)安全責(zé)任的務(wù)虛工作。2、凸顯法制效力的威懾力3、抓住熱點(diǎn)問題后的討論與提升。,問題二教職工安全培訓(xùn)有效性不夠，忽視安全培訓(xùn)后對(duì)教職工的培訓(xùn)效果在實(shí)踐中的檢驗(yàn)。,（一）培訓(xùn)的組織形式忌“死板”。1、經(jīng)驗(yàn)交流式2、操作演示法3、案例式4、查找問題式,（二）培訓(xùn)的內(nèi)容選擇有針對(duì)性。,1、針對(duì)每個(gè)崗位的不同特點(diǎn)選擇相應(yīng)的內(nèi)容，每次培訓(xùn)有不同的側(cè)重點(diǎn)，要求明確2、關(guān)注常規(guī)現(xiàn)象中的細(xì)節(jié)，有相應(yīng)配套措施3、提高教職工的安全管理“應(yīng)知應(yīng)會(huì)”能力4、把模擬演練納入必須培訓(xùn)內(nèi)容5、重視培訓(xùn)后的反饋檢查。,問題三關(guān)注細(xì)節(jié)不夠，面對(duì)變化應(yīng)對(duì)措施不到位。,1、是了解一般工作常態(tài)下幼兒園一日生活中對(duì)教師和保育員的需求2、是了解出現(xiàn)變動(dòng)時(shí)幼兒園一日生活中對(duì)教師和保育員的需求變動(dòng)3、關(guān)注教職工的個(gè)別化因素4、要強(qiáng)調(diào)幼兒園的整體意識(shí),三、對(duì)家長(zhǎng)安全宣傳與指導(dǎo)再思考,一是另人擔(dān)憂的隱患二是安靜的專家講座有一所幼兒園在開展菜單式家庭教育培訓(xùn)中，征詢家長(zhǎng)的建議，全園175名家長(zhǎng)參與了調(diào)查，其中734的家長(zhǎng)選擇了“幼兒行為習(xí)慣培養(yǎng)”，72選擇了“幼兒品德教育”；等等數(shù)據(jù)充分體現(xiàn)了家長(zhǎng)對(duì)孩子德育與智育兩方面培養(yǎng)的迫切需求。而安全保護(hù)意識(shí)、自護(hù)自救的指導(dǎo)需求僅占5。三是冷清的宣傳欄,我們要對(duì)幼兒園家長(zhǎng)安全宣傳與指導(dǎo)開展再思考,1、家園共建，尋找安全共育關(guān)注點(diǎn)，（1）學(xué)校定期召開家長(zhǎng)會(huì)、家長(zhǎng)委員會(huì)，向家長(zhǎng)宣傳有關(guān)學(xué)校安全管理方案、制度。（2）征求廣大家長(zhǎng)的意見，了解對(duì)學(xué)校安全管理方面有什么不同的意見和建議。,,（3）把每一階段的安全活動(dòng)內(nèi)容定時(shí)展示給家長(zhǎng)看，向家長(zhǎng)清楚地闡明每一個(gè)活動(dòng)需要哪方面的配合如何配合。（4）學(xué)校與家長(zhǎng)簽定安全責(zé)任書，明確學(xué)校和家長(zhǎng)各自的義務(wù)和責(zé)任。等等,,2、家園共育，促進(jìn)幼兒安全成長(zhǎng)（1）向家長(zhǎng)發(fā)放入園安全指導(dǎo)從家長(zhǎng)的言行；入園前準(zhǔn)備、接送；關(guān)注幼兒心理等多角度引導(dǎo)家長(zhǎng)共同配合學(xué)校工作（2）請(qǐng)家長(zhǎng)參與學(xué)校的學(xué)習(xí)活動(dòng)（集體學(xué)習(xí)、消防演習(xí)等）,,3、營(yíng)造氛圍，促進(jìn)安全工作持續(xù)開展，包括?（1）利用家園聯(lián)系窗和固定宣傳櫥窗進(jìn)行幼兒安全知識(shí)宣傳?（2）通過講座、咨詢等形式向家長(zhǎng)宣傳有關(guān)安全方面的法律、法規(guī)知識(shí)，開展家長(zhǎng)安全知識(shí)問卷?（3）積極推薦優(yōu)秀安全教育書籍等。,4、安全指導(dǎo)應(yīng)關(guān)注不同的指導(dǎo)對(duì)象,分別設(shè)立父母、祖輩家長(zhǎng)、保姆指導(dǎo)的專場(chǎng)特別是老人與保姆的指導(dǎo)，讓他們充分了解了解孩子身邊種種潛在的危險(xiǎn)學(xué)習(xí)一些引導(dǎo)孩子自我保護(hù)方法預(yù)防意外發(fā)生的簡(jiǎn)單方法,5、安全指導(dǎo)應(yīng)關(guān)注被指導(dǎo)者的接受特點(diǎn),活動(dòng)一、安全小品通過小品欣賞，向家長(zhǎng)提供“家庭安全環(huán)境創(chuàng)設(shè)”“危急情景處理方法”“幼兒自救教育的知識(shí)與方法”“指導(dǎo)家長(zhǎng)對(duì)孩子進(jìn)行自救教育，提高孩子與家長(zhǎng)自我救護(hù)能力。,,活動(dòng)二親子畫通過幼兒與家長(zhǎng)共同制作危險(xiǎn)事情我不做大馬路上大人不在家等“親子畫”使家長(zhǎng)與幼兒以畫畫的形式共同掌握一些安全救護(hù)的知識(shí),,活動(dòng)三啄木鳥活動(dòng)通過鏡頭捕捉生活周圍存在的不安全隱患，增強(qiáng)家長(zhǎng)與幼兒安全意識(shí)的培養(yǎng),,活動(dòng)四安全模擬通過家長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)參與、模擬，指導(dǎo)家長(zhǎng)一些基本的幼兒自救、自護(hù)方法,,活動(dòng)五安全知識(shí)大沖浪通過家長(zhǎng)參加安全知識(shí)大沖浪，如找錯(cuò)游戲，找找家庭中存在的安全隱患找找孩子行為中的不安因素等引導(dǎo)家長(zhǎng)學(xué)習(xí)家庭生活安全知識(shí)，鞏固家長(zhǎng)的認(rèn)識(shí)。,6、安全指導(dǎo)應(yīng)充分發(fā)揮環(huán)境的作用,沿著一級(jí)級(jí)的樓梯，伴著有節(jié)奏的腳步，輕輕誦讀著“在家里，要記牢，電源插頭不能碰；陽臺(tái)、窗臺(tái)不攀爬”,,一個(gè)面積不大的版面，貼滿了老師記錄的孩子們稚嫩的語言，這些語言表述著自己對(duì)成人應(yīng)該遵守交通規(guī)則的看法“我看見有的大人紅燈也走，真危險(xiǎn)呀”,,安全是金，健康是福祝幼兒園平安、順利祝孩子們健康、幸福祝愿我們大家好人都一生平安。,謝謝,,,

簡(jiǎn)介：第二章死亡,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院法醫(yī)病理學(xué)教研室,第一節(jié)生命與死亡的基本理論一、生命的本質(zhì)生命器官生命體征（一）生命的本質(zhì)生命的本質(zhì)就是遺傳與變異。任何形式的生命都是經(jīng)物質(zhì)進(jìn)化過程形成的，個(gè)體在生存的過程中要不斷的進(jìn)行新陳代謝，同時(shí)要不斷的適應(yīng)和改造周圍的環(huán)境，以完成其生長(zhǎng)、發(fā)育及生殖的過程。,（二）人體的生命器官和生命活動(dòng)大腦、心臟、肺臟被看作是人體最主要的生命器官，這些器官的正常功能是維持人體生命活動(dòng)的基礎(chǔ)。腦又是人體器官中最為重要的生命中樞，它控制著全身所有器官的活動(dòng)。心臟和血管以及調(diào)節(jié)血液循環(huán)的神經(jīng)構(gòu)成了循環(huán)系統(tǒng)，以保證人體正常新陳代謝的進(jìn)行。肺是進(jìn)行呼吸的器官，通過呼吸活動(dòng)使血液氣體張力保持動(dòng)態(tài)平衡，維持正常的動(dòng)脈血氧分壓。,（三）生命體征的意義生命體征（VITALSIGN）是評(píng)價(jià)生命活動(dòng)質(zhì)量的重要征象，包括體溫、呼吸、脈搏、血壓等，這些體征是判斷個(gè)體生命是否存在以及是否正常的具體指標(biāo)。一般情況下，生命體征出現(xiàn)異常提示個(gè)體的生命活動(dòng)有障礙，臨床上對(duì)生命體征的測(cè)量是進(jìn)行疾病診斷的基本前提條件。在中國(guó)目前尚未制定腦死亡法規(guī)之前，臨床和法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中通常以呼吸、心跳停止作為判定死亡的標(biāo)準(zhǔn)。個(gè)體死亡后脈搏也同時(shí)隨著心跳的停止而消失，繼之體溫也逐漸下降。,二．死亡的相關(guān)概念死亡（DEATH）是一個(gè)過程，指?jìng)€(gè)體生命功能的永久終止。死與生的概念是相對(duì)應(yīng)的，死亡是生命的必然結(jié)果。（一）生命與死亡的轉(zhuǎn)化人體是一個(gè)矛盾的對(duì)立統(tǒng)一體，沒有生命的誕生就沒有死亡，而沒有死亡也就無所謂生命，這也是一種辯證關(guān)系。卵子與精子相結(jié)合→形成受精卵→→→新生命→→→組織細(xì)胞凋亡（APOPTOSIS）、壞死（NECROSIS）→→→死亡在正常生理情況下也不斷有新生的細(xì)胞代替衰老死亡的細(xì)胞，被稱為不穩(wěn)定型細(xì)胞。有些細(xì)胞在人的成年期后便不再增生，但仍保持潛在的再生能力，每當(dāng)現(xiàn)存細(xì)胞死亡（包括凋亡、壞死、損傷等），殘存的細(xì)胞便分裂增生、再生修復(fù)，被稱為穩(wěn)定型細(xì)胞。有些細(xì)胞再生能力很弱，受損后一般不能通過同類細(xì)胞增生而修復(fù)，只能由結(jié)締組織取代，被稱為固定型細(xì)胞。,（二）衰老衰老是人的個(gè)體在走向死亡的過程中一般必須經(jīng)歷的，是整個(gè)生命周期中的一個(gè)隨時(shí)間進(jìn)展而表現(xiàn)出來的形態(tài)和功能不斷衰退、惡化直至死亡的過程。其機(jī)制比較復(fù)雜，可能是多種因素綜合作用的結(jié)果。衰老具有如下特征1．累積性衰老是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，是一些輕度或微量變化長(zhǎng)期逐步累積的結(jié)果，而并非一朝一夕所致。2．普遍性衰老是多細(xì)胞生物普遍存在的現(xiàn)象，是同種生物在大致相同的時(shí)間范圍內(nèi)都可表現(xiàn)出來的。3．漸進(jìn)性衰老是一個(gè)持續(xù)漸進(jìn)且逐步加重的演變過程，一旦表現(xiàn)出來則不可逆轉(zhuǎn)。4．內(nèi)生性衰老源于生物固有的特性（如遺傳），一般不由環(huán)境造成，但受環(huán)境影響。5．危害性衰老過程對(duì)生存不利，使機(jī)體功能下降乃至喪失，因而容易使機(jī)體誘發(fā)或獲得疾病，終至死亡。,（三）人體死亡死亡是生命的終結(jié)。一般從生物學(xué)角度來說，人體死亡可以分為整體死亡和分子死亡。1．整體死亡（TOTALDEATH）也稱軀體死亡（SOMATICDEATH）或個(gè)體死亡（INDIVIDUALDEATH），即作為一個(gè)整體的人的死亡。此時(shí)全腦機(jī)能或者循環(huán)呼吸機(jī)能已不可逆地終止，標(biāo)志著死亡的開始。但有些器官、組織和細(xì)胞還能繼續(xù)進(jìn)行機(jī)能活動(dòng)，仍然是活的、有生命的。在這段時(shí)間內(nèi)，某些器官和組織可供作移植用。2．分子死亡（MOLECULARDEATH）又稱細(xì)胞性死亡（CELLULARDEATH），是一個(gè)過程。在此期內(nèi)機(jī)體各個(gè)器官、組織相繼死亡，作為它們構(gòu)成成分的細(xì)胞，在分子水平上也已經(jīng)或正經(jīng)歷著死亡的過程。身體組織逐漸分解，開始表現(xiàn)為死后的一系列變化。但是整體死亡與分子死亡之間并無截然的界限。,第二節(jié)死亡的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)一、死亡分類（一）自然死亡又稱非暴力性死亡（NONVIOLENTDEATH），指符合生命和疾病自然發(fā)展的規(guī)律，沒有暴力因素干預(yù)時(shí)發(fā)生的死亡。理論上又可以分為生理性死亡和病理性死亡。1．生理性死亡（PHYSIOLOGICALDEATH）也稱衰老死，指由于機(jī)體自然衰老，體內(nèi)各組織器官的生理功能逐漸減退直至衰竭，尤其是腦、心或/和肺功能的自然衰竭以至不能維持生命功能而導(dǎo)致的死亡。2．病理性死亡（PATHOLOGICALDEATH）指由于各種疾病的發(fā)生、發(fā)展、惡化而引起的死亡，習(xí)慣上稱為病死。（二）非自然死亡又稱暴力性死亡（VIOLENTDEATH），是由某種或幾種外來的作用力或有害因素導(dǎo)致的非病理性死亡。外因的種類繁多，可概括為三大類物理性、化學(xué)性和生物性。,二、死亡的傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)人的個(gè)體死亡的傳統(tǒng)概念是呼吸和心跳的停止，并按照呼吸和心跳停止的先后順序分為呼吸性死亡和心性死亡。（一）心性死亡心性死亡（CARDIACDEATH）是指源于心臟疾病或損傷而致其功能嚴(yán)重障礙或衰竭所引起的死亡，包括心外膜、心肌、心內(nèi)膜、冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)和傳導(dǎo)系統(tǒng)的各種病變、損傷以及心律失常等。原發(fā)性心跳停止（PRIMARYCARDIACARREST）是指心臟突然停止有效搏動(dòng)，主要表現(xiàn)為心跳驟停，包括心室顫動(dòng)（VENTRICULARFIBRILLATION）、心臟無收縮（又稱心跳停止，ASYSTOLE）、室性瀕死節(jié)律等。心室顫動(dòng)在心電圖上表現(xiàn)為⑴頻速而不規(guī)則的室性顫動(dòng)波；⑵心臟無收縮時(shí)心電活動(dòng)完全消失；⑶室性瀕死節(jié)律，在心電圖上雖然呈現(xiàn)寬的畸形室性綜合波，但不伴有心肌收縮，又稱電機(jī)械分離現(xiàn)象。,心跳停止，突然意識(shí)喪失和頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)消失，其發(fā)生機(jī)制與以下因素有關(guān)1自主神經(jīng)功能變化迷走神經(jīng)過度刺激可致心臟停搏，而交感神經(jīng)過度刺激則可致心室顫動(dòng)。2缺氧可以引起迷走神經(jīng)興奮；或促進(jìn)兒茶酚胺的釋放而降低心室顫動(dòng)閾；或?qū)е麓x障礙引起能量匱乏；也可以是無氧酵解增強(qiáng)引起酸性代謝產(chǎn)物堆積，導(dǎo)致酸中毒；甚至直接抑制心傳導(dǎo)系統(tǒng)。3二氧化碳蓄積和酸中毒可以降低室顫閾，影響鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)，或直接抑制竇房結(jié)和房室結(jié)的正常功能及心肌的收縮，也可以通過抑制線粒體酶的活性使氧化發(fā)生障礙并減少能量的產(chǎn)生。,4電解質(zhì)紊亂由電解質(zhì)（CA2、K、MG2）紊亂引起的心跳停止不僅取決于各電解質(zhì)絕對(duì)濃度的改變程度和速度，還取決于各電解質(zhì)之間的比例關(guān)系以及心肌細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)的濃度差。5麻醉麻醉引起心跳停止既與麻醉劑的種類、劑量、用法有關(guān)，也可能與患者原來的心功能狀態(tài)有關(guān)。6低溫低溫可致心室顫動(dòng)和心肌收縮無力。7心臟本身的嚴(yán)重?fù)p傷或病變這是心跳驟停的最常見的直接原因，尤其以心肌梗死最為重要。由于心肌梗死常可導(dǎo)致心力衰竭和（或）心源性休克，因此發(fā)生心跳停止或驟停后復(fù)蘇較為困難，其常見的心跳驟停的形式是心室顫動(dòng)，多發(fā)生在大面積梗死后，但也可見于小灶性梗死時(shí)。,（二）呼吸性死亡呼吸性死亡或稱肺性死亡（PULMONARYDEATH）是指源于呼吸系統(tǒng)，尤其是肺的疾病或損傷而致其功能嚴(yán)重障礙或衰竭所引起的死亡。呼吸性死亡的特點(diǎn)就在于低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡紊亂、組織缺氧和酸中毒，高碳酸血癥經(jīng)常導(dǎo)致皮膚青紫、發(fā)紺。動(dòng)脈血氧分壓在25MMHG以下是診斷原發(fā)性呼吸功能障礙或呼吸性死亡的重要生物化學(xué)的依據(jù)。在法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，呼吸性死亡最主要的原因是肺或呼吸系統(tǒng)的嚴(yán)重?fù)p傷或疾病、機(jī)械性窒息、障礙呼吸功能的毒物中毒及所有能引起呼吸中樞、呼吸肌麻痹的因素。總之，呼吸性死亡是呼吸先停止，然后心跳停止；呼吸停止是原發(fā)性的，心跳停止是繼發(fā)性的；呼吸性死亡的關(guān)鍵在于呼吸功能障礙和停止所引起的腦缺氧和繼發(fā)性腦死亡的發(fā)生。,第三節(jié)腦死亡1968年美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院特設(shè)委員會(huì)對(duì)死亡的定義和標(biāo)準(zhǔn)提出了新觀點(diǎn)，把死亡規(guī)定為不可逆轉(zhuǎn)的昏迷或腦死亡。目前，世界上已有多個(gè)國(guó)家承認(rèn)了腦死亡的合法性。在我國(guó)，有關(guān)腦死亡的立法仍在積極的討論之中。一、腦死亡的定義及分類腦死亡（BRAINDEATH）是指大腦、小腦和腦干等全腦功能不可逆轉(zhuǎn)的永久性喪失，不管心跳、腦外體循環(huán)、呼吸以及脊髓等腦外器官功能是否存在，均可宣告人的個(gè)體死亡。,腦死亡可以分為原發(fā)性腦死亡（PRIMARYBRAINDEATH）是由原發(fā)性腦病變、疾病或損傷引起。原發(fā)性腦死亡者的器官組織經(jīng)合法程序可用于器官移植。繼發(fā)性腦死亡（SECONDARYBRAINDEATH）是繼心、肺等腦外器官的原發(fā)性病變或損傷所導(dǎo)致。,二、腦死亡的意義1節(jié)省大量的人力、物力和財(cái)力由于臨終關(guān)懷的普及和臨床使用起搏器和人工呼吸機(jī)進(jìn)行搶救，一些呼吸和心跳已經(jīng)停止的人可以復(fù)蘇。但是，這種復(fù)蘇并不能真正搶救患者的生命。因此，針對(duì)腦死亡者的臨床搶救時(shí)限已成為一個(gè)亟待解決的難題。2開展器官移植的需要器官移植所需要的供體的組織器官越新鮮越好，這樣可以提高移植器官的成活率。因此，必須及時(shí)準(zhǔn)確做出腦死亡的診斷和個(gè)體死亡的宣告，為器官移植提供所需的供體器官。2007年，中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院人體器官移植條例。2008年，世界衛(wèi)生組織世界衛(wèi)生組織人體細(xì)胞、組織和器官移植指導(dǎo)原則草案。,三、腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)由于各個(gè)國(guó)家立法不同，所以對(duì)于腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)也不一樣，迄今已提出30余種，其中具有代表性的有以下幾種（一）哈佛標(biāo)準(zhǔn)1．腦昏迷不可逆轉(zhuǎn)對(duì)刺激完全無反應(yīng)，即使最疼痛的刺激（壓眶）也引不出反應(yīng)。2．無自主性呼吸觀察1小時(shí)，撤去人工呼吸機(jī)3分鐘仍無自動(dòng)呼吸。3．無反射包括瞳孔散大、固定、對(duì)光反射消失；轉(zhuǎn)動(dòng)患者頭部或向其耳內(nèi)灌注冰水也無眼球運(yùn)動(dòng)反應(yīng)；無眨眼運(yùn)動(dòng)；無姿勢(shì)性活動(dòng)（去大腦現(xiàn)象）；無吞咽、咀嚼、發(fā)聲；無角膜反射和咽反射；無腱反射。4．平直腦電圖即等電位腦電圖，記錄至少持續(xù)10分鐘。5．腦血管造影和放射性核素檢查以證明腦血流的停止。上述各試驗(yàn)在24小時(shí)后還需要重復(fù)一次，并且必須排除低溫（322℃以下）、中樞神經(jīng)抑制劑等情況后，以上結(jié)果才有意義。應(yīng)排除代謝性神經(jīng)肌肉阻滯劑中毒、休克及5歲以下的兒童。,（二）美國(guó)“協(xié)作組”標(biāo)準(zhǔn)由美國(guó)神經(jīng)病研究所組織九家醫(yī)院提出，基本與哈佛標(biāo)準(zhǔn)相同，主要差別在于取消了24小時(shí)后的重復(fù)試驗(yàn)；無反射指的是無腦反射，不需要觀察脊髓反射；并認(rèn)為如果昏迷原因明確，如有嚴(yán)重的腦外傷，或者通過以上的確證試驗(yàn)，則6小時(shí)足夠。對(duì)缺氧性腦損傷者則觀察24小時(shí)比較妥當(dāng)。（三）英聯(lián)邦皇家學(xué)院標(biāo)準(zhǔn)于1976年提出，僅需臨床檢查即可，無需腦電圖和腦血管造影。1．符合下列情況者，應(yīng)考慮診斷腦死亡（1）患者處在不可逆轉(zhuǎn)的昏迷狀態(tài)，并排除下列情況①中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制性藥物中毒；②原發(fā)性低體溫；③代謝性或內(nèi)分泌性障礙。（2）患者的自主呼吸停止或消失，依賴人工呼吸機(jī)維持肺功能，又能排除肌肉松弛藥或其他藥物中毒所致呼吸衰竭者。（3）腦有明確結(jié)構(gòu)破壞，引起腦死亡的疾病診斷已肯定無疑。,2．有下列情況者可診斷腦死亡（1）瞳孔固定，無對(duì)光反射。（2）無角膜反射。（3）無前庭反射。（4）給身體以強(qiáng)刺激，在腦神經(jīng)分布區(qū)無反射。（5）無咀嚼反射，對(duì)吸引管插入氣管無反射。（6）撤去人工呼吸機(jī)，其時(shí)間足以使二氧化碳張力上升到呼吸刺激閾以上時(shí)，仍無自主呼吸運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)。中國(guó)版腦死亡的相關(guān)條款，主要有4個(gè)判定標(biāo)準(zhǔn)①中樞性永久性自主呼吸停止；②腦干反射完全消失；③持續(xù)性深昏迷；④腦電圖平直，經(jīng)顱腦多普勒超聲診斷呈腦死亡圖形，且觀察12小時(shí)無變化。,四、腦死亡者腦的形態(tài)學(xué)改變?cè)l(fā)性腦死亡病變腦內(nèi)有引起腦死亡的原發(fā)性腦損傷或病變，如腦挫裂傷、腦血腫或腦腫瘤、腦病或腦炎等。繼發(fā)性腦死亡病變是繼發(fā)性的，是由心、肺、肝、腎等腦外器官病變包括功能、代謝障礙導(dǎo)致個(gè)體死亡后所引起。呼吸機(jī)腦（RESPIRATORYBRAIN）指病人的腦功能完全不可逆地喪失即腦死亡后，在呼吸機(jī)長(zhǎng)期支持下所發(fā)生的腦改變。1腦組織水腫由于腦缺氧、細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)、細(xì)胞內(nèi)鉀逸出所致。顱內(nèi)壓增高、腦壓迫、腦移位、腦疝形成、顱內(nèi)壓超過體動(dòng)脈壓導(dǎo)致腦血流停止。2細(xì)胞溶解細(xì)胞死亡后，細(xì)胞內(nèi)溶酶體破裂，釋放分解酶，引起細(xì)胞溶解。3無白細(xì)胞浸潤(rùn)等生活反應(yīng)由于腦循環(huán)已經(jīng)完全停止，腦細(xì)胞死亡后不能激發(fā)白細(xì)胞反應(yīng)（死后自溶）。,五、腦死亡與持續(xù)性植物狀態(tài)持續(xù)性植物狀態(tài)（又稱去大腦皮質(zhì)狀態(tài)，俗稱植物人，PERSISTENTVEGETATIVESTATE），是指由于神經(jīng)中樞的高級(jí)部位大腦皮質(zhì)功能喪失，使病人呈意識(shí)障礙或昏迷狀態(tài)，而神經(jīng)中樞的中心部位（皮質(zhì)下核和腦干）的功能如呼吸、體溫調(diào)節(jié)、消化吸收、分泌排泄、新陳代謝以及心跳循環(huán)等依然存在的一種病理狀態(tài)。這樣的病人，只要護(hù)理得當(dāng)，可能長(zhǎng)期生存。決不可將持續(xù)性植物狀態(tài)與腦死亡混淆。將重度腦損傷后處于持續(xù)植物狀態(tài)的患者錯(cuò)誤地當(dāng)作腦死亡者而放棄搶救和治療是違法的。但是，許多復(fù)蘇無望的“植物人”長(zhǎng)期無意識(shí)生存，占用醫(yī)療資源，給家庭、社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)，有必要考慮引入安樂死的概念。但是，目前僅有荷蘭等少數(shù)幾個(gè)國(guó)家和地區(qū)立法允許安樂死或近似法律。我國(guó)尚無腦死亡與安樂死合法化的立法。,第四節(jié)死亡的發(fā)生過程與假死現(xiàn)象一、死亡發(fā)生的一般經(jīng)過一般來說，從生到死是一個(gè)逐漸演變的過程，可經(jīng)過瀕死期、臨床死亡期、生物學(xué)死亡期。（一）瀕死期瀕死期（AGONALSTAGE）又稱臨終期（TERMINALSTAGE），是臨床死亡前期，主要生命器官功能極度衰弱，逐漸趨向停止的時(shí)期。主要特點(diǎn)是腦干以上部分的中樞功能抑制或喪失而腦干功能仍然存在，但由于失去高位中樞的調(diào)節(jié)和控制而呈紊亂狀態(tài)。主要表現(xiàn)為1．意識(shí)障礙2．呼吸障礙3．心跳和血壓變化4．代謝障礙,（二）臨床死亡期臨床死亡（軀體死亡，CLINICALDEATH，SOMATICDEATH），按照傳統(tǒng)的概念是呼吸、心跳停止。此時(shí)各生命中樞器官功能喪失，如腦的功能喪失，呼吸和心跳停止；但全身各器官組織的細(xì)胞并未全部死亡，有些還可存活相當(dāng)時(shí)間，功能逐漸衰退直至全部死亡。此時(shí)大腦可能尚未死亡，如得到及時(shí)、有效的搶救，恢復(fù)了心跳和呼吸功能，則又可復(fù)蘇。（三）生物學(xué)死亡期生物學(xué)死亡（細(xì)胞性死亡，BIOLOGICALDEATH，CELLULARDEATH），呼吸、循環(huán)以及腦、心、肺、肝、腎等器官功能永久性喪失，因此各器官不再能用作器官移植。但有些對(duì)缺血缺氧耐受性強(qiáng)的組織器官，如皮膚、肌肉、結(jié)締組織等還有生命功能，并對(duì)刺激可發(fā)生反應(yīng)，稱為超生反應(yīng)（SUPRAVITALREACTION）。超生反應(yīng)的存在表明人死亡后經(jīng)過的時(shí)間不長(zhǎng)，是生物學(xué)死亡期的早期。,二、假死人的循環(huán)、呼吸和腦的機(jī)能活動(dòng)高度受抑制，生命活動(dòng)處于極度微弱狀態(tài)，用一般的臨床檢查方法查不出生命指征，從外表上看好像人已經(jīng)死亡，但實(shí)際上人還活著，這種狀態(tài)稱為假死（APPARENTDEATH）。（一）假死的原因假死是腦缺血、缺氧和高度抑制的結(jié)果，可見于窒息、低溫等。容易發(fā)生假死的五種情況A機(jī)械性窒息、酒精中毒、貧血、低氧血癥；E電流損傷；I損傷，尤其是腦損傷；O阿片、中樞神經(jīng)抑制性藥物、催眠藥及麻醉藥；U尿毒癥及糖尿病性昏迷。,（二）假死的診斷與鑒別診斷1．眼底檢查用眼底鏡觀察視網(wǎng)膜血管。2．線扎指頭用線結(jié)扎指頭數(shù)分鐘。3．熒光色素鈉試驗(yàn)將熒光色素鈉（5G/100ML）從靜脈注入半小時(shí)后，檢查結(jié)膜黃染?；蛴?熒光色素鈉點(diǎn)眼，結(jié)膜及鞏膜黃染是否消褪。4．瞳孔變形試驗(yàn)壓迫眼球后是否復(fù)圓。5．X線透視用X線胸透，假死者可見到心臟搏動(dòng)。6．心電圖檢查假死者可見到心臟的生物電反應(yīng)。7．檢查微弱呼吸聽診器置胸前上部位或喉頭處。,第五節(jié)死因分析死因（CAUSEOFDEATH）是指直接或間接促進(jìn)死亡的疾病或損傷，即導(dǎo)致死亡發(fā)生的疾病、暴力或衰老等因素。人的死因有時(shí)簡(jiǎn)單明確，有時(shí)卻很復(fù)雜，需要經(jīng)過詳細(xì)的法醫(yī)學(xué)檢查，并加以綜合分析，分清原因的主次及相互關(guān)系，稱為死因分析。死因分析、鑒定是法醫(yī)病理學(xué)的核心內(nèi)容。要特別注意避免把死因和死亡機(jī)制、死亡方式相互混淆。死因分析，首先要了解個(gè)體死亡的情況（時(shí)間、地點(diǎn)、采用的方法），繼而查明致死的病變和損傷、死亡機(jī)制，進(jìn)而分析其死亡原因。分析各種致命因素的先后、主次，相互關(guān)系，分清根本死因、主要死因、直接死因、輔助死因、誘因、聯(lián)合死因等，并明確死亡的性質(zhì)、死亡方式。,一、死亡原因（一）根本死因根本死因（PRIMARYCAUSEOFDEATH）或稱為原發(fā)性死因，是指引起死亡的原發(fā)性自然性疾病或暴力性損傷。在自然性疾病致死案例中，其死因與所患疾病一致。在暴力性死亡中如機(jī)械性損傷等引起的死亡，根本死因是指該項(xiàng)暴力，它可以通過某種機(jī)制或通過損傷后繼發(fā)性病癥而致死，如扼頸可立即因窒息而死，也可當(dāng)時(shí)未死亡，但因喉頭水腫或繼發(fā)肺水腫、肺炎而死亡，其根本死因?yàn)槎箢i。（二）直接死因直接死因（IMMEDIATECAUSEOFDEATHORDIRECTCAUSELEDTODEATH）是指導(dǎo)致個(gè)體死亡的損傷或疾病的致命性并發(fā)癥和繼發(fā)合并癥。如刀刺傷引起失血性休克、潰瘍病穿孔引起彌漫性腹膜炎、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起大塊心肌梗死等。直接死因可以是一個(gè)或幾個(gè)，需具體案件具體分析。,（三）輔助死因輔助死因（CONTRIBUTORYCAUSEOFDEATH）是主要死因之外的自然性疾病或損傷，它們本身不會(huì)致命，但在死亡過程中起到輔助作用。例如嚴(yán)重脂肪肝患者因酒精中毒死亡，則酒精中毒為根本死因，而脂肪肝為輔助死因。（四）誘因誘因（PREDISPOSINGFACTOROFDEATH）即誘發(fā)身體原有潛在疾病惡化而引起死亡的因素，包括各種精神情緒因素、勞累過度、吸煙、外傷、大量飲酒、性交、過度飽食、饑餓、寒冷等。這些因素對(duì)健康人一般不會(huì)致命，但對(duì)某些重要器官有潛在性病變的人，卻能誘發(fā)疾病惡化而引起死亡。如某冠心病病人與他人激烈爭(zhēng)吵中突然倒地死亡，其所患冠心病為根本死因，爭(zhēng)吵導(dǎo)致的情緒激動(dòng)為死亡的誘因。,（五）聯(lián)合死因聯(lián)合死因（COMBINEDCAUSEOFDEATH）又稱合并死因，是指某一死亡案件的死因是由多種原因聯(lián)合構(gòu)成的。此時(shí)需判定各種因素的主次關(guān)系和相互關(guān)系，通常有以下幾種情形1病與病聯(lián)合致死幾種自然疾病聯(lián)合致死。2病與損傷聯(lián)合致死需要慎重衡量疾病與暴力各自的程度。3損傷與損傷聯(lián)合有兩種或多種暴力因素的聯(lián)合，⑴性質(zhì)和程度相同的損傷聯(lián)合在一起構(gòu)成死因。例如，人體不同部位的損傷，或人體同一部位（頭部）多次損傷，損傷的疊加或聯(lián)合導(dǎo)致死亡。⑵瀕死期損傷。⑶數(shù)種暴力同時(shí)作用，每種暴力因素都能通過各自不同的途徑和機(jī)制，使人遭受致命性的損害而引起死亡。如燒死、煤氣爆炸致死。,二、死亡機(jī)制死亡機(jī)制（MECHANISMOFDEATH）是指由損傷或疾病引起的、最終導(dǎo)致死亡的病理生理過程，是各種不同的死因通向死亡終點(diǎn)的幾條共同通道。常見的死亡機(jī)制有心臟停搏、心室纖顫、代謝性酸堿中毒、呼吸抑制或麻痹、延髓生命中樞麻痹等。（一）即時(shí)死及其常見死亡機(jī)制損傷或疾病發(fā)生后數(shù)秒到一分鐘之內(nèi)發(fā)生的死亡稱為即時(shí)死（INSTANTANEOUSDEATH）。1．整個(gè)機(jī)體的毀損如爆炸、交通事故；墜入熔化的鋼水死亡等。2．全腦或心臟組織結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重破壞導(dǎo)致的功能立即喪失3．腦干功能的急性麻痹或重度抑制常見于損傷、中毒、電擊等。4．心室纖顫或反射性心跳驟停,（二）急性死亡及其常見死亡機(jī)制急性死亡（ACUTEDEATH）指損傷或疾病發(fā)作后幾小時(shí)到24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的死亡。其機(jī)制主要是心、肺或腦功能的急性衰竭。其中，因疾病而發(fā)生的急性死亡習(xí)慣上稱為猝死。1．急性心力衰竭最為常見。2．中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙3．急性循環(huán)衰竭如創(chuàng)傷性休克、急性失血等。4．急性呼吸衰竭5．重度日射病、熱射病；低溫引起的心臟傳導(dǎo)阻滯伴發(fā)心室纖顫。6．急性中毒導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)功能障礙/衰竭。,（三）亞急性死亡及其常見死亡機(jī)制亞急性死亡（SUBACUTEDEATH）指損傷或疾病發(fā)生24小時(shí)后第23周內(nèi)發(fā)生的死亡。常見于損傷的并（繼）發(fā)癥和呈亞急性病程的疾病或中毒。與法醫(yī)學(xué)鑒定有關(guān)且較常見的如下1．損傷引起器官的遲發(fā)性破裂出血2．外傷后繼發(fā)感染3．外傷后非感染性并發(fā)（繼發(fā)）癥如擠壓綜合征、成人呼吸道窘迫綜合癥（ARDS）、栓塞等。4．因缺氧、中毒、損傷或某些疾病等引起體內(nèi)水電解質(zhì)紊亂、酸或堿中毒。,（四）慢性死亡及其常見死亡機(jī)制慢性死亡（CHRONICDEATH）指損傷或疾病發(fā)生3周以后發(fā)生的死亡，有的可能在幾個(gè)月、幾年甚至更長(zhǎng)時(shí)間后才死亡。與法醫(yī)學(xué)鑒定有關(guān)且較常見的情況如下1．外傷性癲癇大發(fā)作2．遲發(fā)性外傷性腦出血3．代謝紊亂性疾病下丘腦、垂體的損傷或疾病引起的代謝紊亂性疾?。ㄈ缒虮腊Y、糖尿?。?．心包腔閉塞心包炎廣泛粘連致心包腔閉塞5．水、電解質(zhì)紊亂外傷性胰腺炎、肝膽損傷、胃腸道狹窄或梗阻6．職業(yè)中毒和慢性中毒職業(yè)接觸或多次小劑量投毒,三、死亡方式暴力死如何得以實(shí)現(xiàn)，稱為死亡方式（MANNEROFDEATH）。暴力性死亡（VIOLENTDEATH）是在法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中遇見最多的一類死亡，也稱非自然死亡（UNNATURALDEATH）或非正常死亡（ABNORMALDEATH）。暴力性死亡的死亡方式通常有以下幾種1．自殺死（SUICIDALDEATH）指蓄意地自己對(duì)自己施加暴力手段中止自己的生命。,2．他殺死（HOMICIDALDEATH）指用暴力手段剝奪他人生命的事件。實(shí)際情況又可分以下幾種（1）非法他殺死（DEATHFROMMURDER）是蓄意的用暴力手段剝奪他人生命，即通常所說的謀殺，是法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中最常見的。（2）合法他殺死（DEATHFROMJUSTIFIABLEDECISION）這是在法律允許范圍內(nèi)的他殺，比如執(zhí)行死刑、正當(dāng)防衛(wèi)、拒捕、越獄、合法墮胎和引產(chǎn)等。（3）過失傷害死（MANSLAUGHTER）這種殺人有一部分是對(duì)他人實(shí)施傷害，但沒有預(yù)謀殺人；另一部分則沒有故意傷害的目的，而是由于過失原因或處置不當(dāng)，最后在客觀上造成了他人的死亡。包括嚴(yán)重醫(yī)療事故造成的死亡。,3．意外死（ACCIDENTALDEATH）指未曾預(yù)料到的、非故意的行為所造成的死亡?！耙馔狻敝傅氖菦]有預(yù)見到實(shí)施的行為在一般情況下會(huì)導(dǎo)致死亡?！胺枪室狻笔侵覆皇且越Y(jié)束他人或自己的生命為目的。意外死又有以下幾種（1）災(zāi)害死指一切自然災(zāi)害（如水災(zāi)、火災(zāi)、地震、山崩、颶風(fēng)、冰雹、海嘯、泥石流、雪崩、雷擊、火山爆發(fā)等）等所造成的死亡。（2）意外事件死是由人為的事件所造成，在客觀上造成人身傷害和死亡，但是并非出于主觀動(dòng)機(jī)或過失，而是由于不能預(yù)見的原因引起的，包括交通意外、生產(chǎn)意外、醫(yī)療意外以及其它生活中的意外等。（3）自傷、自殘致死有的時(shí)候有些自傷、自殘者出于某種目的對(duì)自己施行傷害行為或采取一些不正常姿勢(shì)，但意外地超過了限度而發(fā)生的死亡。,4．安樂死（EUTHANASIA）指使受不治之癥痛苦折磨的人，安詳無痛苦地死去。世界各國(guó)對(duì)安樂死雖已有多年的討論，但迄今對(duì)安樂死進(jìn)行立法的國(guó)家寥寥無幾。我國(guó)目前尚無此項(xiàng)立法。安樂死有主動(dòng)與被動(dòng)之分主動(dòng)安樂死又叫積極的安樂死，是指醫(yī)生或他人通過采取某種措施（如給以毒藥）加速病人死亡。被動(dòng)安樂死又叫消極的安樂死，是指停止或放棄治療措施，讓病人自行死亡。,安樂死的實(shí)施前提或條件⑴安樂死的施行對(duì)象必須是身患不治之癥而又有痛苦折磨的病人；⑵所患疾病確實(shí)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所不能醫(yī)治的；⑶病人自知無治療希望，又遭受病痛的折磨和煎熬，致使病人的唯一愿望就是請(qǐng)求醫(yī)生以一種易于接受的方式及早結(jié)束其痛苦的生命；⑷對(duì)安樂死的請(qǐng)求應(yīng)是在病人意識(shí)清楚能表明意愿時(shí)由病人本人提出的；⑸為確實(shí)保證不治之癥的診斷和安樂死的施行，應(yīng)由57名高級(jí)醫(yī)學(xué)專家組成安樂死小組，對(duì)臨床各科的不治之癥和安樂死進(jìn)行會(huì)診、研究、鑒定，并責(zé)成有關(guān)醫(yī)生執(zhí)行安樂死措施。,四、死因分析的注意事項(xiàng)（自學(xué)）（一）全面系統(tǒng)的尸體剖驗(yàn)的重要性（二）死因分析方法第六節(jié)死亡及尸體的管理制度（自學(xué)）（一）死亡確認(rèn)（二）尸體解剖,

簡(jiǎn)介：農(nóng)作物蟲害防治技術(shù),常用植物生長(zhǎng)調(diào)節(jié)劑,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握植物生長(zhǎng)調(diào)節(jié)劑的作用。,記憶植物生長(zhǎng)調(diào)節(jié)劑的類型。,熟練把握植物生長(zhǎng)調(diào)節(jié)劑的使用方法。,常用植物生長(zhǎng)調(diào)節(jié)劑,植物激素又叫植物生長(zhǎng)調(diào)節(jié)劑，它既不是農(nóng)藥，又不是肥料，主要功能是協(xié)調(diào)植物的營(yíng)養(yǎng)生長(zhǎng)與生殖生長(zhǎng)。就蔬菜而言，就是按照人們對(duì)蔬菜產(chǎn)量、成熟期、質(zhì)量的要求，合理地進(jìn)行調(diào)控，生產(chǎn)出高產(chǎn)、優(yōu)質(zhì)的蔬菜，提高其商品價(jià)值。但在生產(chǎn)中，由于人們對(duì)植物激素的認(rèn)識(shí)不夠，選用品種不宜，使用方法不當(dāng)，常出現(xiàn)失誤。有的抑制了生育過程，有的造成花蕾脫落，有的使植株外觀變形，有的使產(chǎn)量受到很大影響。因此，蔬菜生產(chǎn)上必須根據(jù)不同激素的特性，科學(xué)地施用植物生長(zhǎng)調(diào)節(jié)劑。,常用植物生長(zhǎng)調(diào)節(jié)劑,已發(fā)現(xiàn)具有調(diào)控植物生長(zhǎng)和發(fā)育功能物質(zhì)有,生長(zhǎng)素赤霉素乙烯細(xì)胞分裂素脫落酸油菜素內(nèi)酯水楊酸茉莉酸多胺等,常用植物生長(zhǎng)調(diào)節(jié)劑,赤霉素,赤霉素有促進(jìn)植物細(xì)胞分裂，加速生長(zhǎng)，誘導(dǎo)單性結(jié)實(shí)，增大果粒和提高品質(zhì)的作用。在葡萄發(fā)芽期，噴5～10MG/L，新梢生長(zhǎng)明顯加快，一般比不噴藥的長(zhǎng)1倍多，對(duì)花序也有同樣作用。果穗較緊的品種應(yīng)用后可使果軸延長(zhǎng)，果穗變得松散。如佳利品種在萌芽期噴5～10MG/L，可使穗軸和果梗延長(zhǎng)。但如果樹體營(yíng)養(yǎng)不良，肥水不足，則出現(xiàn)果粒種子少或無核果，其漿果著色好、含糖量高，如對(duì)新疆無核白品種，在坐果期，果穗沾100～200MG/L溶液可增產(chǎn)50以上。沈陽農(nóng)大在花前和花后各10天以50MG/L分兩次沾花序，處理玫瑰香品種，增產(chǎn)50，且全部無核。但對(duì)有核品種新玫瑰、白蓮子、加農(nóng)玫瑰等增產(chǎn)效果不明顯。日本對(duì)玫瑰露品種，在花前14天和花后10天各用1000MG/L溶液處理花穗，果粒幾乎全部無核，成熟期提前20天左右。,常用植物生長(zhǎng)調(diào)節(jié)劑,乙烯,乙烯是一種用途很廣的植物生長(zhǎng)調(diào)節(jié)劑，容易被植物吸收，可進(jìn)入到植物的莖、葉、花、果細(xì)胞中。乙烯利進(jìn)入植物細(xì)胞中后，經(jīng)分解逐漸放出乙烯，對(duì)植物的生長(zhǎng)、發(fā)育和代謝產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用。它能增加有效分蘗，使植株矮壯，防止倒伏，增加雌花，促進(jìn)作物的果實(shí)早熟，提早結(jié)果。于是，有些農(nóng)民用乙烯利噴灑辣椒、西紅柿、西瓜、香瓜、甜瓜，促其早熟和催紅。噴灑黃瓜、南瓜、西瓜等瓜類，增加雌花量，促其早結(jié)瓜，多結(jié)瓜，早上市。噴施小麥、油菜，增加有效分蘗，使植株矮壯，防止倒伏。,常用植物生長(zhǎng)調(diào)節(jié)劑,植物生長(zhǎng)調(diào)節(jié)劑具有以下作用特點(diǎn),作用面廣，應(yīng)用領(lǐng)域多。植物生長(zhǎng)調(diào)節(jié)劑可適用于幾乎包含了種植業(yè)中的所有高等和低等植物，如大田作物、蔬菜、果樹、花卉、林木、海帶、紫菜、食用菌等，并通過調(diào)控植物的光合、呼吸、物質(zhì)吸收與運(yùn)轉(zhuǎn)，信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、氣孔開閉、滲透調(diào)節(jié)、蒸騰等生理過程的調(diào)節(jié)而控制植物的生長(zhǎng)和發(fā)育，改善植物與環(huán)境的互作關(guān)系，增強(qiáng)作物的抗逆能力，提高作物的產(chǎn)量，改進(jìn)農(nóng)產(chǎn)品品質(zhì)，使作物農(nóng)藝性狀表達(dá)按人們所需求的方向發(fā)展。,常用植物生長(zhǎng)調(diào)節(jié)劑,植物生長(zhǎng)調(diào)節(jié)劑具有以下作用特點(diǎn),用量小、速度快、效益高、殘毒少。可對(duì)植物的外部性狀與內(nèi)部生理過程進(jìn)行雙調(diào)控。針對(duì)性強(qiáng)，專業(yè)性強(qiáng)?？山鉀Q一些其它手段難以解決的問題，如形成無籽果實(shí)、防治大風(fēng)、控制株型、促進(jìn)插條生根、果實(shí)成熟和著色、抑制腋芽生長(zhǎng)、促進(jìn)棉葉脫落。,,植物生長(zhǎng)調(diào)節(jié)劑的使用效果受多種因素的影響，而難以達(dá)到最佳。氣候條件施藥時(shí)間用藥量施藥方法施藥部位作物本身的吸收、運(yùn)轉(zhuǎn)、整合和代謝等,常用植物生長(zhǎng)調(diào)節(jié)劑,常用植物生長(zhǎng)調(diào)節(jié)劑,使用生長(zhǎng)調(diào)節(jié)劑應(yīng)注意哪些事項(xiàng)呢,常用植物生長(zhǎng)調(diào)節(jié)劑,一是要注意不能以藥代肥也就是說它不能代替肥水及其他農(nóng)業(yè)措施。即使是促進(jìn)型的調(diào)節(jié)劑，也必須以充足的肥水條件才能發(fā)揮其作用。二是不要隨便改變濃度農(nóng)作物對(duì)植物生長(zhǎng)劑的濃度要求比較嚴(yán)格，濃度過大，會(huì)造成葉片增肥變脆，出現(xiàn)畸形葉片干枯脫落，甚至全株死亡；濃度過小，則達(dá)不到應(yīng)有的效果。三是要注意適時(shí)使用使用植物生長(zhǎng)調(diào)節(jié)劑要根據(jù)其種類、氣候條件、藥效持續(xù)時(shí)間和栽培需要，選擇最佳使用時(shí)機(jī)，以免造成不必要的投入。四是不要隨意混用幾種植物生長(zhǎng)調(diào)節(jié)劑混用或與其他農(nóng)藥、化肥混用，必須在充分了解混用農(nóng)藥之間的增強(qiáng)或抵抗作用的基礎(chǔ)上決定是否可行，不要隨意混用。,常用植物生長(zhǎng)調(diào)節(jié)劑,植物生長(zhǎng)調(diào)節(jié)劑，目前蔬菜，水果種植業(yè)常用的有赤霉素促進(jìn)發(fā)育，膨大劑使果實(shí)增大，乙烯劑催熟等等。使用植物激素能使瓜果蔬菜增產(chǎn)，但影響品質(zhì)和口感。與自然成熟的瓜果蔬菜相比，催熟的品質(zhì)果肉硬,顏色不均勻，含糖量低,營(yíng)養(yǎng)成分減少，儲(chǔ)存期縮短。至于植物激素對(duì)人體健康有何傷害。已發(fā)現(xiàn)乙烯劑對(duì)人的腦和腎有一定損害，赤霉素會(huì)引發(fā)育紊亂。除了激素，抗生素殘留超標(biāo)對(duì)人體的危害也不可小視。我國(guó)畜禽養(yǎng)殖業(yè)應(yīng)用抗生素比較普遍，不僅畜禽患病時(shí)使用，而且為促進(jìn)畜禽的生長(zhǎng)，飼料中往往添加抗生素，這就不可避免地磂在抗生素殘留問題?？股貧埩舫瑯?biāo)對(duì)人體的危害主要是造成腸道正常菌群的失調(diào)和細(xì)菌耐藥性,影響人體免疫系統(tǒng)功能。,常用植物生長(zhǎng)調(diào)節(jié)劑,這就要求生產(chǎn)者在運(yùn)用生長(zhǎng)調(diào)節(jié)劑時(shí)，應(yīng)該減少使用、注意用量，對(duì)消費(fèi)者負(fù)責(zé)。政府相關(guān)部門應(yīng)該規(guī)范生產(chǎn)者與消費(fèi)者的行為，對(duì)運(yùn)用生長(zhǎng)調(diào)節(jié)劑的食品進(jìn)行監(jiān)督，保護(hù)消費(fèi)者的權(quán)益。,課后練習(xí),問答題,使用生長(zhǎng)調(diào)節(jié)劑應(yīng)注意哪些事項(xiàng)呢,答一是要注意不能以藥代肥二是不要隨便改變濃度三是要注意適時(shí)使用,謝謝使用,現(xiàn)代農(nóng)藝技術(shù)專業(yè)數(shù)字化資源共建共享聯(lián)盟制作,農(nóng)作物蟲害防治技術(shù),

簡(jiǎn)介：第五單元酒水知識(shí)與酒吧服務(wù)主題二釀造酒葡萄酒及其他水果釀造酒,,葡萄酒,葡萄酒是用新鮮的葡萄汁發(fā)酵制成的。葡萄酒乙醇含量通常為8％（V/V）～14％（V/V）。,葡萄酒是用新鮮的葡萄汁發(fā)酵制成的。葡萄酒乙醇含量通常為8％（V/V）～14％（V/V）。,提問葡萄酒的飲用方法是什么葡萄酒對(duì)人體的益處有哪些世界上著名的葡萄酒生產(chǎn)國(guó)有哪些,釀制白葡萄酒的主要品種,（一）釀制葡萄酒的葡萄品種,白葡萄用于釀制白葡萄酒和香檳酒色澤青色、黃色主要品種,2釀制紅葡萄酒的主要品種,（二）葡萄酒的種類,葡萄酒的分類方法,1按顏色分紅葡萄酒白葡萄酒玫瑰紅葡萄酒,2按葡萄酒的含糖量分干型酸半干型微甜半甜型較甜甜型很甜,3按含氣狀態(tài)分靜態(tài)起泡,葡萄汽酒與香檳酒的區(qū)別,二、其他水果釀造酒,

簡(jiǎn)介：第六章匯率制度第一節(jié)匯率制度的類型一、固定匯率制度（一）固定匯率制度概述,（二）貨幣局制度香港的聯(lián)系匯率制（三）美元化二、浮動(dòng)匯率制度1．自由浮動(dòng)和管理浮動(dòng)2．單獨(dú)浮動(dòng)、釘住浮動(dòng)和聯(lián)合浮動(dòng),三、中間匯率制度（一）匯率目標(biāo)區(qū),（二）爬行釘?。ㄈ┡佬袔?nèi)浮動(dòng)（四）BBC規(guī)則四、匯率制度的具體分類,第二節(jié)不同匯率制度評(píng)析一、貨幣局制度評(píng)析（一）貨幣局制度的主要特征（二）貨幣局制度的優(yōu)劣二、對(duì)美元化的評(píng)析三、浮動(dòng)匯率制度的利弊,浮動(dòng)匯率制度的優(yōu)勢(shì)1、有助于發(fā)揮匯率對(duì)國(guó)際收支的自動(dòng)調(diào)節(jié)作用。2、防止國(guó)際游資的沖擊，減少國(guó)際儲(chǔ)備需求。3、內(nèi)外均衡易于協(xié)調(diào)。,浮動(dòng)匯率制度的弊端1、不利于國(guó)際貿(mào)易和投資的發(fā)展2、助長(zhǎng)國(guó)際金融市場(chǎng)上的投機(jī)活動(dòng)。3、可能引發(fā)競(jìng)相貶值。4、誘發(fā)通貨膨脹。,第三節(jié)最優(yōu)貨幣區(qū)理論一、貨幣區(qū)與最優(yōu)貨幣區(qū)二、最優(yōu)貨幣區(qū)理論三、GGLL模型,第四節(jié)匯率制度的選擇一、浮動(dòng)恐懼癥二、中間制度消亡論三、蒙代爾－弗萊明模型,四、三元難題,五、經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)與匯率制度第五節(jié)人民幣匯率制度的演變一、匯率水平人為確定，匯率保持基本穩(wěn)定（19491980年）二、實(shí)施復(fù)匯率制度，匯率水平持續(xù)下?。?980年10月1993年12月）三、回歸單一匯率，匯率水平再次保持穩(wěn)定（1994年1月2005年7月）四、人民幣升值階段（2005年7月21日）,第六節(jié)外匯沖抵干預(yù)一、外匯干預(yù)二、沖抵干預(yù)概述－沖抵干預(yù)－全額沖抵干預(yù)－部分沖抵干預(yù)－無沖抵干預(yù),三、我國(guó)央行的外匯干預(yù)沖抵方法國(guó)債回購(gòu)央行票據(jù)存款準(zhǔn)備金比率,

簡(jiǎn)介：其他環(huán)境污染及保護(hù),第一節(jié)噪聲污染及保護(hù)第二節(jié)放射性污染及保護(hù)第三節(jié)電磁輻射污染及防護(hù),學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握噪聲及噪聲污染的定義掌握光污染、熱污染的含義掌握噪聲的危害掌握放射性污染的定義掌握電磁輻射污染的定義了解各種污染的基本防護(hù)措施,噪聲污染及保護(hù),一、噪音污染1、噪音的定義凡是人們?cè)谌粘Ｉ?、工作、休息中遇到的不需要的使人產(chǎn)生厭煩的聲音通稱噪音。是一種感覺性污染，與人的生活狀態(tài)、精神狀態(tài)以及聲音的物理性質(zhì)有關(guān)。,2、環(huán)境噪聲指在工業(yè)生產(chǎn)、建設(shè)施工、交通運(yùn)輸和社會(huì)生活中所產(chǎn)生的干擾周圍環(huán)境的聲音。3、環(huán)境噪聲污染指所產(chǎn)生的環(huán)境噪音超過了國(guó)家規(guī)定的環(huán)境噪聲排放標(biāo)準(zhǔn)，并干擾他人正常生活、工作和學(xué)習(xí)的現(xiàn)象。,噪聲的分類,依產(chǎn)生來源劃分工廠噪聲、交通噪聲、施工噪聲，社會(huì)生活噪聲、自然噪聲,依隨時(shí)間變化情況劃分穩(wěn)態(tài)噪聲、非穩(wěn)態(tài)噪聲依產(chǎn)生機(jī)理劃分機(jī)械噪聲、空氣動(dòng)力性噪聲、電磁性噪聲依影響范圍劃分面聲源、線聲源、點(diǎn)聲源,噪音的度量,聲壓有聲波時(shí)，媒質(zhì)中的壓力與靜壓的差值稱為聲壓，是衡量聲音大小的尺度，用牛頓每平方米或微巴計(jì)量。聲壓級(jí)聲壓的平方與頻率為1000HZ純聲聽閾聲壓平方比值的對(duì)數(shù)值，取其1/10作為單位，定名為分貝。,幾種典型環(huán)境噪聲源的聲壓級(jí),噪聲的危害,1、聽力損傷長(zhǎng)期在強(qiáng)噪聲環(huán)境下工作，會(huì)使內(nèi)耳聽覺組織受到損傷，造成耳聾；慢性的噪聲性耳聾工作40年后噪聲性耳聾發(fā)病率,噪聲的危害,2、噪聲對(duì)睡眠的干擾40DB的連續(xù)噪聲可使10％的人睡眠受到影響；70DB的連續(xù)噪聲可使50％的人受到影響；40DB的突發(fā)性噪聲可使10％的人驚醒，到60DB時(shí)，可使70％的人驚醒。,3、噪聲能誘發(fā)疾病長(zhǎng)期暴露在強(qiáng)噪聲環(huán)境下，會(huì)引起人體的緊張反應(yīng)，使腎上腺素分泌增加，引起心率加快，血壓升高；噪聲會(huì)引起消化系統(tǒng)的疾病，引起消化不良，誘發(fā)胃腸粘膜潰瘍；會(huì)引起疲勞、頭暈及記憶力衰退，誘發(fā)神經(jīng)衰弱癥。噪聲令人煩惱、易激動(dòng)、易怒甚至失去理智,噪聲的危害,4、噪聲影響語言交談和通訊聯(lián)絡(luò)的干擾當(dāng)人們交談距離為1米時(shí)，平均聲級(jí)為65DB；當(dāng)環(huán)境噪聲級(jí)高于語言聲級(jí)10DB時(shí)，談話聲音會(huì)被環(huán)境噪聲完全掩蓋；當(dāng)噪聲級(jí)超過90DB時(shí)，即使大喊大叫也難以進(jìn)行正常交談。,噪聲的危害,噪聲對(duì)交談的影響,噪聲的危害,5、特強(qiáng)噪聲會(huì)對(duì)儀器設(shè)備和建筑結(jié)構(gòu)造成危害當(dāng)噪聲級(jí)超過135DB時(shí)，電子儀器的連接部位會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)動(dòng)，微調(diào)元件發(fā)生偏移，使儀器發(fā)生故障而失效；當(dāng)超過150DB時(shí)，儀器的元件可能失效或損壞；當(dāng)噪聲超過140DB時(shí)，輕型建筑物會(huì)遭受損傷。,噪聲標(biāo)準(zhǔn),噪聲標(biāo)準(zhǔn)是環(huán)境噪聲控制的基本依據(jù)，依據(jù)噪聲標(biāo)準(zhǔn)可以合理利用噪聲控制技術(shù)和制定環(huán)境噪聲控制法規(guī)。,二、噪聲標(biāo)準(zhǔn),噪聲標(biāo)準(zhǔn)主要分為聲環(huán)境質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、環(huán)境噪聲排放標(biāo)準(zhǔn)以及技術(shù)方法標(biāo)準(zhǔn)三類（一）我國(guó)環(huán)境噪聲允許范圍1980年根據(jù)生理和心理學(xué)研究，結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況，制定了我國(guó)環(huán)境噪聲允許范圍。,城市區(qū)域環(huán)境噪聲標(biāo)準(zhǔn)（GB309693）,0類療養(yǎng)區(qū)、高級(jí)別墅區(qū)、高級(jí)賓館區(qū)1類居民區(qū)、文教機(jī)關(guān)區(qū)域2類居住、商業(yè)、工業(yè)和少量交通混雜區(qū)域3類工業(yè)區(qū)4類城市道路干線兩側(cè)，內(nèi)河航道兩側(cè),（三）聽力保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)工業(yè)企業(yè)噪聲衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（GBJ87－85）,6、噪聲的控制,（一）噪聲的控制原理噪聲傳播的三個(gè)階段噪聲源、傳播途徑和接受者；噪聲控制原理在噪聲到達(dá)耳膜之前，采取阻尼、隔振、吸聲、隔聲、消聲器、個(gè)人防護(hù)和建筑布局等七大措施，盡力減弱或降低聲源的振動(dòng)，或?qū)鞑ブ械穆暷芪盏?，或設(shè)置障礙，使聲音全部或部分反射出去，減弱噪聲對(duì)耳膜的作用。,噪聲的控制途徑,1、從聲源上降低噪聲最根本的方法研制和采用噪聲低的設(shè)備和加工工藝。,噪聲的控制途徑,2、在傳播途徑上控制噪聲（1）吸聲聲波在傳播過程中發(fā)生摩擦和阻尼，能降低10～15DB。吸聲材料（內(nèi)部要多孔、孔孔要相連通且這些孔要與外界連通）玻璃棉、泡沫塑料、吸聲磚等；吸收結(jié)構(gòu)共振吸聲、薄板吸聲、微孔板吸聲結(jié)構(gòu)等。（2）隔聲使聲能受到阻擋而不能直接通過，能降低10～35DB。隔聲墻、隔聲罩、隔聲間和聲屏障等（3）隔振防止振動(dòng)能量從振源傳播出去。如金屬?gòu)椈?、橡膠墊等。（4）消聲器只能降低空氣動(dòng)力設(shè)備的進(jìn)排氣口噪聲或沿管道傳播的噪聲，可降低20～40DB。主要有阻性、抗性及復(fù)合性消聲器等。,噪聲的控制途徑,3、在接受點(diǎn)阻止噪聲最后的辦法上述兩種方法失效后，采用的方法；主要有耳塞、耳罩、防聲蠟棉和防護(hù)面具等。,放射性污染及保護(hù),放射性污染指人類活動(dòng)排出的放射性污染物，使環(huán)境的放射性水平高于天然本底或超過國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。環(huán)境中的放射性物質(zhì)來源有天然性的人為的，天然性的一般對(duì)人體沒有傷害，人為活動(dòng)造成的能長(zhǎng)期存在于環(huán)境中。主要是核電站泄漏，核武器實(shí)驗(yàn)，放射性物質(zhì)生產(chǎn)研究和使用。,放射性污染的危害大量放射線照射可引起死亡；較大劑量放射性輻射后經(jīng)一定的潛伏期可出現(xiàn)各種組織腫瘤或白血病；破壞機(jī)體非特異性免疫能力，降低防御能力，易并發(fā)感染，縮短壽命；致畸，致突變，引起胚胎死亡或畸胎。,,1979年3月28日凌晨4時(shí)，美國(guó)賓夕法尼亞州的三里島核電站第2組反應(yīng)堆的操作室里，紅燈閃亮，汽笛報(bào)警，渦輪機(jī)停轉(zhuǎn)，堆芯壓力和溫度驟然升高，2小時(shí)后，大量放射性物質(zhì)溢出。在三里島事件中，從最初清洗設(shè)備的工作人員的過失開始，到反應(yīng)堆徹底毀壞，整個(gè)過程只用了120秒。6天以后，堆芯溫度才開始下降，蒸氣泡消失引起氫爆炸的威脅免除了。100噸鈾燃料雖然沒有熔化，但有60的鈾棒受到損壞，反應(yīng)堆最終陷于癱瘓。此事故為核事故的第五級(jí)。（核事故共7個(gè)級(jí)別，級(jí)別越高，危害越大）,切爾諾貝利核電站位于烏克蘭北部，距首都基輔只有140公里，它是原蘇聯(lián)時(shí)期在烏克蘭境內(nèi)修建的第一座核電站。切爾諾貝利曾經(jīng)被認(rèn)為是最安全、最可靠的核電站。1986年一聲巨響徹底打破了這一神話。核電站的第4號(hào)核反應(yīng)堆在進(jìn)行半烘烤實(shí)驗(yàn)中突然失火，引起爆炸，其輻射量相當(dāng)于500顆美國(guó)投在日本的原子彈。爆炸使機(jī)組被完全損壞，8噸多強(qiáng)輻射物質(zhì)泄露，塵埃隨風(fēng)飄散，致使俄羅斯、白俄羅斯和烏克蘭許多地區(qū)遭到核輻射的污染。,無法想象的傷害切爾諾貝利核電站核泄漏事故被定義為最嚴(yán)重的7級(jí)。當(dāng)年4月26日，位于今烏克蘭境內(nèi)的切爾諾貝利核電站4號(hào)反應(yīng)堆發(fā)生爆炸，8噸多強(qiáng)輻射物泄漏。事故共造成31名消防人員死亡，數(shù)千人受到強(qiáng)核輻射，數(shù)萬人撤離。保守估計(jì)蘇聯(lián)共花費(fèi)了180億美元，以及50萬軍民處理此事件，但是現(xiàn)在看來事故對(duì)環(huán)境的負(fù)面影響無法估量,相關(guān)數(shù)字,10倍綠色和平組織稱切爾諾貝利核泄漏危害被低估10倍；800年專家稱消除切爾諾貝利核泄漏事故后遺癥需800年，而反應(yīng)堆核心下放的輻射自然分化要幾百萬年；93萬人20年前的切爾諾貝利核電站事故造成致癌死亡人數(shù)約為93萬人左右；27萬人27萬人因切爾諾貝利核泄漏事故患上癌癥，其中致死93萬人；34萬人核泄漏事故發(fā)生后，前蘇聯(lián)立即疏散了11萬多人，隨后數(shù)年，又從污染嚴(yán)重地區(qū)搬遷了23萬人，前后共疏散34萬余人；50萬參與搶救切爾諾貝利的英雄們有五十萬；20億人建立在白俄羅斯國(guó)家科學(xué)院研究成果上的報(bào)告說，全球共有20億人口受切爾諾貝利事故影響。,放射性污染物的處理辦法根據(jù)放射性只能依賴自身衰變而減弱直至消失的固有特點(diǎn)，對(duì)高放及中、低放長(zhǎng)壽命的放射性廢物采取濃縮，儲(chǔ)存和固化的方法進(jìn)行處理；對(duì)中、低放短壽命廢物則采取凈化器處理或滯留一段時(shí)間，待衰減到一定水平在稀釋排放。,電磁輻射污染及防護(hù),電磁輻射污染環(huán)境中的電磁干擾和對(duì)人及生物體有害的電磁輻射都稱為電磁輻射污染。電磁環(huán)境存在于給定位置所有電磁現(xiàn)象的總和，包括自然環(huán)境因素和人為環(huán)境因素。自然環(huán)境因素有雷電，靜電，太陽，星際的電磁輻射以及地球磁場(chǎng)和大氣中的電磁場(chǎng)；人為環(huán)境因素包括各種人為電磁輻射源產(chǎn)生的電磁輻射。,電磁輻射的危害引發(fā)意外重大事故干擾信號(hào)危害人體健康,電磁輻射污染的防護(hù)方法屏蔽法吸收法接地法,

簡(jiǎn)介：,,其他金屬的微生物浸出,1錳的微生物浸出11異養(yǎng)型微生物浸出錳異養(yǎng)型細(xì)菌就是要人工喂養(yǎng)，要配制糖及糖的衍生物等有機(jī)物溶液來培養(yǎng)細(xì)菌。用異養(yǎng)型微生物將＋4價(jià)錳還原為＋2價(jià)錳。,,自養(yǎng)型細(xì)菌就是要人工喂養(yǎng)，只要配制無機(jī)鹽溶液和加入硫粉作為能量基質(zhì)，細(xì)菌就可以自生長(zhǎng)和繁殖。用自養(yǎng)型微生物可以使復(fù)雜的礦物（同時(shí)具有氧化礦、磷錳礦、錳結(jié)核等）將＋4價(jià)錳還原為＋2價(jià)錳離子。,,12自養(yǎng)型微生物浸出錳,13磷錳礦的細(xì)菌浸出,浸出過程分為二步第一步用氧化亞鐵硫桿菌（TM菌）黃鐵礦作能源基質(zhì)，產(chǎn)生FE3、硫酸溶液，稱為菌生黃鐵礦浸礦劑。第二步用菌生黃鐵礦浸礦劑浸出磷錳礦。,2鈾的細(xì)菌浸出,細(xì)菌氧化浸出要求礦石中含有黃鐵礦,黃鐵礦被氧化后產(chǎn)生硫酸和硫酸鐵,硫酸溶解含鈾酰離子的鈾礦物,硫酸鐵使UO2氧化成UO22。,鈾的細(xì)菌浸出的反應(yīng)式UO2S2FE3AQ→UO22AQ＋2FE2AQ鈾通常以鈾酰離子UO22）的形式進(jìn)入溶液。,浸出過程分為二步第一步用硫酸和氧化亞鐵硫桿菌（TM菌）對(duì)鈾礦石進(jìn)行酸化和浸出。硫酸亞鐵被氧化成硫酸鐵，產(chǎn)生酸性硫酸高鐵第二步用酸性硫酸高鐵浸出鈾礦。硫酸鐵將四價(jià)鈾氧化成六價(jià)鈾,,1浸出劑對(duì)鈾浸出的影響,2浸出時(shí)間對(duì)鈾浸出的影響,浸出過程中定期測(cè)定浸出液中鈾濃度,并換算成鈾金屬質(zhì)量,結(jié)果見表3,3礦石粒度對(duì)細(xì)菌浸出的影響,4浸出劑中三價(jià)鐵離子濃度對(duì)鈾浸出的影響,細(xì)菌浸出主要是通過黃鐵礦的氧化生成硫酸鐵,硫酸鐵將U4氧化成U6來進(jìn)行的,因此,對(duì)浸出液中三價(jià)鐵的濃度對(duì)鈾浸出率的影響進(jìn)行了試驗(yàn)。由表5看出,增大三價(jià)鐵離子的濃度,鈾浸出率沒有變化。,5）浸出柱高度對(duì)細(xì)菌浸出的影響,一般堆浸礦堆有幾米高,因此,把幾個(gè)浸出柱串聯(lián)起來進(jìn)行浸出試驗(yàn)以模擬現(xiàn)場(chǎng)浸出情況,試驗(yàn)結(jié)果見表6。,低品位鈾礦石堆浸,對(duì)低品位鈾礦石進(jìn)行了細(xì)菌堆浸試驗(yàn)。礦石質(zhì)量780T,取自選礦廠尾礦,鈾質(zhì)量分?jǐn)?shù)0022。礦堆先用2H2SO4浸出一個(gè)月,浸出金屬鈾33KG。當(dāng)浸出液中鈾濃度降低到20MG/L時(shí),改用細(xì)菌浸出。細(xì)菌浸出時(shí),鈾濃度逐漸升高,維持一段時(shí)間后又降低。當(dāng)鈾濃度降低到30MG/L時(shí)停止浸出。40D內(nèi)共浸出金屬鈾34KG。試驗(yàn)結(jié)果見表7。,細(xì)菌浸出與2硫酸浸出試驗(yàn)結(jié)果對(duì)比,從表7看出,細(xì)菌浸出比用2H2SO4浸出可提高鈾浸出率5,縮短浸出時(shí)間至少9D,節(jié)約硫酸95以上。采用酸度較低的菌液浸出,降低了堆浸場(chǎng)地和其他設(shè)施的腐蝕程度,減少了設(shè)備維修工作量,降低了對(duì)堆浸建筑設(shè)施的耐酸要求,進(jìn)而降低了生產(chǎn)成本。,表7的分析,從表7看出,細(xì)菌浸出比用2H2SO4浸出可提高鈾浸出率5,縮短浸出時(shí)間至少9D,節(jié)約硫酸95以上。采用酸度較低的菌液浸出,降低了堆浸場(chǎng)地和其他設(shè)施的腐蝕程度,減少了設(shè)備維修工作量,降低了對(duì)堆浸建筑設(shè)施的耐酸要求,進(jìn)而降低了生產(chǎn)成本。,3鋅的微生物浸出,硫化鋅礦主要是閃鋅礦，用于鋅礦浸出的微生物主要有化能自養(yǎng)菌、異養(yǎng)菌和真菌等，如氧化亞鐵硫桿菌TF、氧化硫硫桿菌TT、氧化亞鐵微螺菌TF。在礦物浸出過程中,后兩種細(xì)菌通常與其他菌種混合使用,可以提高礦物中有價(jià)金屬的浸出率。,影響硫化鋅礦生物浸出的因素,1）浸出條件的影響溫度、PH、CO2的供應(yīng)量、初始粒度的大小、固液比、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)濃度和固體比表面積等對(duì)硫化鋅礦中鋅的浸出速率都有一定的影響,上述這些因素影響了鋅浸出的滯后時(shí)間、浸出液中鋅的最終濃度和浸出速率等,而且這些因素之間也是相互影響的。,2）添加劑及復(fù)雜礦物之間的影響,添加金屬離子、表面活化劑或抑制劑可以提高或抑制礦物中有價(jià)金屬的浸出速率,同時(shí)可以影響礦物中不同金屬成分的分離和選擇性浸出。銅離子或其他一些重金屬離子活化閃鋅礦,活化效果取決于活化時(shí)的電化學(xué)電位。不同離子催化效果的順序?yàn)镃U2BI3CO2≈RU3HG2,微生物與礦物顆粒之間的相互作用,不同菌種對(duì)礦物中有價(jià)金屬的浸出效果是不同的,這主要是由于菌種的生物學(xué)特性不同造成。研究發(fā)現(xiàn),TF在氧化閃鋅礦時(shí)比TT更有效,而且當(dāng)用兩種細(xì)菌的混合培養(yǎng)可以提高閃鋅礦的浸出速率,這可能是由于集合了不同菌種的優(yōu)點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),以及菌種之間的氧化物與氧化產(chǎn)物之間的耦合造成。,硫化鋅礦的電解生物浸出,為了提高生物浸礦的效率,通常采用一些措施來強(qiáng)化礦物浸出過程,除了加入添加劑外,也可以采取施加電位、磁場(chǎng)和微波技術(shù)等措施。金屬硫化物的生物浸出實(shí)質(zhì)上是電子得失的電化學(xué)氧化還原過程,因此利用電化學(xué)原理可以提高金屬硫化物的浸出效率。在閃鋅礦的溶解過程中會(huì)出現(xiàn)兩個(gè)峰值,分別處在500MV和400MV。控制浸出介質(zhì)的氧化還原電位為500MV時(shí)可以選擇性浸出閃鋅礦中的鋅,而在400MV的正值電位下閃鋅礦的電解生物浸出比在500MV的負(fù)值電位下更有效。,硫化鋅礦生物浸出的反應(yīng)機(jī)理,硫化鋅礦微生物浸出的直接和間接作用機(jī)理可以表述為硫化鋅礦生物氧化的總反應(yīng)為,84鎳礦細(xì)菌浸出,細(xì)菌浸出的鎳礦主要有鎳黃鐵礦和針鎳礦NIS,所用細(xì)菌有硫桿菌、硫酸鹽還原菌、枯草桿菌、地衣芽孢桿菌、大腸桿菌、反硝化細(xì)菌、生枝動(dòng)膠菌、異養(yǎng)嗜酸固氮菌BEIJERINCKIATACTICOGENES等硫化鎳礦的浸出機(jī)理研究,與大多數(shù)硫化物的生物浸出類似,是一個(gè)復(fù)雜的過程,化學(xué)氧化、生物氧化及原電池反應(yīng)往往同時(shí)發(fā)生,其主要有三種氧化機(jī)理,三種氧化機(jī)理,1細(xì)菌直接作用機(jī)理是指細(xì)菌與礦物表面接觸,將金屬硫化物氧化為酸溶性的二價(jià)金屬離子和硫化物的原子團(tuán),使其礦物溶解。2間接作用是指礦石在細(xì)菌作用過程中產(chǎn)生的硫酸高鐵和硫酸作用下發(fā)生化學(xué)溶解作用。反應(yīng)中產(chǎn)生的FE2在細(xì)菌作用下又被氧化成FE3,形成新的氧化劑,使間接作用不斷進(jìn)行下去。3電化學(xué)反應(yīng)機(jī)理硫化礦在酸性浸出介質(zhì)中作為一個(gè)電極。常見硫化礦電化學(xué)活性順序?yàn)辄S鐵礦黃銅礦鎳黃鐵礦方鉛礦磁黃鐵礦閃鋅礦,NI2對(duì)硫化鎳礦細(xì)菌浸出的影響,由于細(xì)菌自身的生理特征所決定,溶液中金屬離子含量過多,將對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生毒害作用。NI2對(duì)硫化鎳礦細(xì)菌浸出的影響,主要是通過NI2對(duì)細(xì)菌的抑制作用來實(shí)現(xiàn)的,已有研究結(jié)果表明,鎳離子對(duì)氧化亞鐵硫桿菌生長(zhǎng)有明顯的抑制作用,并隨著NI2濃度增加,未馴化過的細(xì)菌的停滯期變長(zhǎng),停滯期FE2的氧化速率降低。,

簡(jiǎn)介：客戶類型分析及心理分析成交障礙點(diǎn)分析,一、客戶的分類及應(yīng)對(duì)技巧,客戶的分類成熟理智型、感情沖動(dòng)型、優(yōu)柔寡斷型、喋喋不休型、沉默寡言型、盛氣凌人型、求神問卜型、畏首畏尾型、吹毛求疵型、斤斤計(jì)較型、圓滑難纏型、自我吹噓型、牢騷滿腹型、豪爽干脆型,,成熟理智型特征通常文化程度較高，見多識(shí)廣，善于分析，性格冷靜，不為售樓員的言辭所左右，對(duì)于疑點(diǎn)，必詳細(xì)追問。應(yīng)對(duì)技巧以誠(chéng)待客，用專業(yè)的說辭和詳實(shí)的內(nèi)容去信服于他，推銷說辭不用過多。,感情沖動(dòng)型特征天性激動(dòng)，脾氣急噪，易受外界的慫恿刺激，很快做出決定，容易反復(fù)無常。應(yīng)對(duì)技巧盡量強(qiáng)調(diào)產(chǎn)品優(yōu)勢(shì)和實(shí)惠，促其盡快決策。一旦不打算購(gòu)買的，注意應(yīng)對(duì)得體，冷靜地使其盡快離開案場(chǎng)，以免其情緒激動(dòng)影響其他客戶。,優(yōu)柔寡斷型特征外表溫和，內(nèi)心卻總是瞻前顧后，舉棋不定，處事過分小心，反復(fù)斟酌，難于取舍。應(yīng)對(duì)技巧切忌急于成交，同時(shí)立場(chǎng)堅(jiān)定，爭(zhēng)取贏得客戶信賴，并幫他做決定，不多給其選擇余地。,喋喋不休型特征喜歡憑自己的經(jīng)驗(yàn)和主觀意志判斷事物，不易接受別人的觀點(diǎn)。言語甚多，問題百出，有時(shí)甚至離題甚遠(yuǎn)。應(yīng)對(duì)技巧回答客戶提問簡(jiǎn)潔明確，記得將話題時(shí)刻引入正題，促使其迅速作出決策。,沉默寡言型特征性格內(nèi)向低調(diào)，用詞簡(jiǎn)短，出言謹(jǐn)慎，一問三不答,不輕易談出自己的想法，其內(nèi)心感受和評(píng)價(jià)如何，外人難以揣測(cè)。應(yīng)對(duì)技巧詳細(xì)說明產(chǎn)品價(jià)值和銷售利益所在，并提供相應(yīng)的資料和證明文件，供對(duì)方分析比較，加強(qiáng)購(gòu)買信心，同時(shí)避免話太多，盡量使對(duì)方有講話的機(jī)會(huì)和體驗(yàn)的時(shí)間。,盛氣凌人型特征多高傲自視，不通情理，輕視別人，不善與他人交往。這類購(gòu)房者的最大特征就是具有堅(jiān)持到底的精神，比較頑固。應(yīng)對(duì)技巧不卑不亢；謙虛得體，抓住對(duì)方弱點(diǎn)，適時(shí)采用激將法，正面說服。,求神問卜型特征多為南方人及僑胞，決定權(quán)操縱大部分在風(fēng)水師手中，十分迷信。應(yīng)對(duì)技巧結(jié)合項(xiàng)目情況進(jìn)行引導(dǎo)說服；“買通”風(fēng)水先生。,畏首畏尾型特征多為經(jīng)濟(jì)能力較差，購(gòu)房經(jīng)驗(yàn)缺乏的客戶，憂慮多多，不易做出決定。應(yīng)對(duì)技巧借助品牌實(shí)力來說服他；用業(yè)績(jī)來鼓勵(lì)他，熱情，耐心，細(xì)致地進(jìn)行交流，拉進(jìn)彼此距離，建立信任感。,吹毛求疵型特征疑心重，不信任銷售人員，喜歡雞蛋里面挑骨頭，一味唱反調(diào)、抬杠，爭(zhēng)強(qiáng)好勝，喜歡與銷售人員辯論一番。應(yīng)對(duì)技巧少說多聽，滿足對(duì)方爭(zhēng)強(qiáng)好勝的習(xí)慣，對(duì)客戶關(guān)注的問題有針對(duì)性的進(jìn)行解釋。,斤斤計(jì)較型特征愛占便宜，心思細(xì)密，喜歡討價(jià)還價(jià)，大小通吃，事事計(jì)較。應(yīng)對(duì)技巧堅(jiān)持原則，軟硬兼施，活躍氣氛的同時(shí)制造壓力。,11圓滑難纏型特征好強(qiáng)且頑固，不易改變初衷，喜歡找借口拖延時(shí)間，還會(huì)聲稱他處購(gòu)買，以觀銷售人員的反應(yīng)。應(yīng)對(duì)技巧預(yù)先洞察其真實(shí)意圖和購(gòu)買動(dòng)機(jī)，制造緊張氣氛，銷售過程應(yīng)迅速，以免浪費(fèi)時(shí)間和精力。,自我吹噓型性格外向，自尊心強(qiáng)，愛表現(xiàn)，自以為是，虛榮心很強(qiáng)，喜歡表現(xiàn)出對(duì)市場(chǎng)及產(chǎn)品情況很熟悉的樣子。應(yīng)對(duì)技巧樂于傾聽，附和其感興趣的話題，切忌戳穿其面子，多給以贊美及恭維，對(duì)對(duì)方所說不要輕信。,牢騷滿腹型對(duì)售樓員懷有不滿和敵意，在推銷過程中喜歡滿腹牢騷，對(duì)宣傳介紹進(jìn)行無理攻擊，給售樓員造成難堪的局面。應(yīng)對(duì)技巧應(yīng)先查明購(gòu)房者抱怨和牢騷產(chǎn)生的原因，并多給予同情和寬慰。銷售言辭做到中肯可信，消除客戶誤解。,14豪爽干脆型性格直爽，不喜拖泥帶水，決斷力強(qiáng)，辦事干脆豪放，說一不二，慷慨坦直，但往往缺乏耐心，容易義氣用事，有時(shí)會(huì)輕率馬虎。應(yīng)對(duì)技巧銷售大方熱情，說辭簡(jiǎn)潔利落，不必繞彎子，對(duì)方基于其性格和所處場(chǎng)合，肯定會(huì)干脆爽快給予回復(fù)。,現(xiàn)場(chǎng)互動(dòng),針對(duì)各種類型的客戶做現(xiàn)場(chǎng)表演。兩人為一組分別扮演客戶及銷售人員來進(jìn)行產(chǎn)品的推銷。,二、成功銷售的面談技巧,做好前期在銷售過程中，不可有一絲一毫大意，因?yàn)槟愕囊谎砸恍卸伎赡軐?dǎo)致談判結(jié)果的變化。因此，售樓員在與客戶接觸前一定要做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如對(duì)銷講的熟悉、項(xiàng)目的進(jìn)展、社交行為禮儀的規(guī)范、專業(yè)知識(shí)的掌握等等。,熟悉客戶熟悉客戶的名字、地址、籍貫、年齡、職業(yè)、衣著、交通工具、通訊工具、興趣愛好、辦公地點(diǎn)、陪同參謀等等，留心客戶言談時(shí)的神情、姿勢(shì)、手勢(shì)、含義、語氣等。累積上述情報(bào)，找到銷售切入點(diǎn)。,分析客戶通過所掌握的客戶資料進(jìn)行對(duì)客戶需求點(diǎn)及敏感點(diǎn)的分析和判斷,，特別是針對(duì)客戶提出反對(duì)性問題（異議）所做出的正確的分析和判斷，從而融合銷售技巧繼續(xù)跟進(jìn)，以達(dá)到成交目的。,客戶需求點(diǎn)及敏感點(diǎn)的基本應(yīng)對(duì)技巧A客戶已形成購(gòu)買欲望,但對(duì)產(chǎn)品有敏感點(diǎn)的針對(duì)性的加強(qiáng)產(chǎn)品性能說辭，降低其敏感度；B未產(chǎn)生購(gòu)買欲望找借口留住客戶，重新建立欲望；C客戶無敏感點(diǎn),但想殺價(jià)的肯定客戶，但不做回答，對(duì)話題采取回避技巧，微笑減輕客戶壓力。,注意參謀隨客戶購(gòu)房一起來的親友或顧問，我們叫“參謀”，根據(jù)身份/作用不同分為三種參謀A是客戶親友，幫客戶選購(gòu)、出主意；B是隨客戶來，只是陪同；C是客戶請(qǐng)來的律師、業(yè)內(nèi)人士、官員、公司關(guān)系人、風(fēng)水師等；,參謀的特性A無購(gòu)房壓力，旁觀者清（或不負(fù)責(zé)）；B一定會(huì)發(fā)言；C意見性極強(qiáng)參謀說一句，頂上售樓員說十句。往往參謀一句話就否定一個(gè)樓盤；D參謀有人格被尊重或意見（權(quán)威）被尊重的需要。,對(duì)付參謀的技巧A一定不要冷漠參謀，至少要有眼神的照顧和交流；B尊重參謀贊美參謀或肯定參謀的看法，任何好處不要忘了給參謀一份。C客戶上樓參觀，其他售樓員應(yīng)主動(dòng)和參謀聊天，交友；D對(duì)客戶特意請(qǐng)來的參謀，要格外小心伺候（往往是反面意見者）。,5學(xué)會(huì)傾聽在與客戶的面談過程中，很多售樓員愛搞一言堂，錯(cuò)誤以為銷售就是賣嘴巴皮子，其實(shí)這樣很容易引起客戶反感。實(shí)際上，潛心的傾聽比滔滔不絕的說更為重要，只有傾聽才能發(fā)現(xiàn)客戶興趣所在，了解客戶需要，才能據(jù)此不斷調(diào)整自己的銷售策略，“抓住”客戶。,傾聽的技巧A專家研究證明，聽及思維的速度要比說話快4倍，所以一定要專心地傾聽；B了解客戶言外之意，要有鑒別的傾聽；C不要因?yàn)榧庇诩m正客戶觀點(diǎn)及表達(dá)自己而結(jié)束傾聽，切記，只有聽的越多才會(huì)了解客戶越多；D要使傾聽有良好的效果，那么售樓員在傾聽的過程中要有積極的回應(yīng)，客戶才會(huì)有興趣說的更多，也就暴露更多。,6贊美客戶贊美能增加客戶自信心，有利銷售，因此售樓員要善于肯定客戶，順著客戶話說；贊美的技巧A贊美的越含蓄越有水平，一般不直接贊美客戶本人，而是贊美客戶的關(guān)心點(diǎn)如贊美其孩子、社會(huì)地位，作品等（結(jié)合聊天）；B不要貿(mào)然贊美其財(cái)富、收入（以免引起客戶警惕）。,7利用他人將客戶的參謀，案場(chǎng)的同事，其他的客戶通過技巧的方法引向?qū)ψ约河欣虿环磳?duì)的立場(chǎng)上來，幫助銷售。以此影響及感染客戶購(gòu)買心理，能非常明顯的促進(jìn)成交。利用的技巧A利用同事配合，制造熱銷氛圍，對(duì)客戶形成購(gòu)買壓力；B利用老客戶配合，對(duì)產(chǎn)品優(yōu)勢(shì)及客戶疑點(diǎn)針對(duì)性說明；C利用陪同參謀幫助推銷。,8善用提問高明的面談技巧應(yīng)使談話以客戶為中心進(jìn)行，聰明的售樓員會(huì)利用提問的方式來展開彼此談話。提問的技巧A求證式提問；B證明式提問；C選擇式提問（最佳的提問方式）；D漸進(jìn)式提問。,9適度運(yùn)用方言講好普通話是一個(gè)銷售人員必須的基本條件。但喜歡別人講自己的家鄉(xiāng)話是人之常情，對(duì)于來自天南海北的客戶，適度的用家鄉(xiāng)話交流可以拉進(jìn)彼此的距離，對(duì)推銷有一定幫助。,10適度的幽默售樓員對(duì)于客戶來說是陌生人，開始接觸階段并不被客戶所了解，在推銷的過程中銷售人員加入適度的幽默可調(diào)節(jié)談判氣氛，消除客戶戒備心理，對(duì)推銷的助益很大。,11豐富的話題為了不使談話過于局限和冷場(chǎng),同時(shí)加深彼此的感情交流,售樓員必須準(zhǔn)備豐富的談話內(nèi)容如建筑、裝修、時(shí)勢(shì)、體育、娛樂等，可進(jìn)一步與客戶建立如朋友般的關(guān)系，促進(jìn)成交。但切記，豐富的話題不可拿來炫耀，否則適得其反。,三、銷售語言中的“勿”,勿直接對(duì)客戶說“NO”勿打斷客戶話題勿帶口頭禪勿語音過大過小勿語速過快過慢,勿發(fā)音出錯(cuò)勿銷售語言過多過少勿對(duì)產(chǎn)品夸大其辭勿銷售說辭前后矛盾勿觸及客戶敏感話題勿泄露公司及項(xiàng)目機(jī)密,勿用不敬語勿輕易許諾勿不留后路勿詆毀同行。,總結(jié),成功的銷售并不意味著結(jié)束，我們通過如此的努力才獲得的客戶的資料、客戶的需求、自身的不足、技巧的肯定，難道就只用于成交一筆業(yè)務(wù)而已嗎我們的目光如此短視嗎答案是“NO”我們最終的目標(biāo)是應(yīng)該贏得一位能帶來持續(xù)生意的永久性客戶。那么，就讓我們來完成我們最后的工作，運(yùn)用最重要的技巧,售后服務(wù)，做好這最后技巧只需做到二十四個(gè)字關(guān)心客戶、負(fù)責(zé)到底；總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、發(fā)展客源；建立檔案、保持聯(lián)絡(luò)。只有做到這二十四字，你才能成為比優(yōu)秀更優(yōu)秀的售樓員，才能成為一名真正的偉大的推銷人。,

簡(jiǎn)介：生態(tài)系統(tǒng)的類型,,,

簡(jiǎn)介：,,2024/2/29,臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ),第六章其他體液檢驗(yàn),第一節(jié)腦脊液檢查,概述腦脊液（CEREBROSPINALFLUID，CSF）存在于各腦室、蛛網(wǎng)膜下腔和脊髓中央管內(nèi)無色透明液體的細(xì)胞外液主要由腦室脈絡(luò)叢主動(dòng)分泌和超濾作用形成。正常成人腦脊液的產(chǎn)生和重吸收保持動(dòng)態(tài)平衡，總量維持在120ML～180ML左右，約占體液總量的15。,,腦脊液循環(huán),第一節(jié)腦脊液檢查,腦脊液生理功能①保護(hù)腦和脊髓免受外力震蕩損傷。②調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力變化。③供給腦、脊髓營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),運(yùn)走代謝產(chǎn)物。④調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)堿儲(chǔ)量、維持正常PH。⑤轉(zhuǎn)運(yùn)生物胺類物質(zhì)，參與神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。,第一節(jié)腦脊液檢查,,腦脊液與臨床疾病腦脊液中含有一定的細(xì)胞和化學(xué)成分，腦脊液的性狀和壓力受多種因素的影響。中樞神經(jīng)系統(tǒng)任何部位發(fā)生器質(zhì)性病變時(shí)，如感染、腫瘤、外傷、水腫和阻塞等均可引起腦脊液的性狀和化學(xué)成分發(fā)生改變。檢測(cè)腦脊液中各項(xiàng)指標(biāo)的變化，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷、治療效果觀察和預(yù)后判斷均具有重要價(jià)值。,第一節(jié)腦脊液檢查,,第一節(jié)腦脊液檢查,,1,一、標(biāo)本采集與處理,,2,二、一般性狀檢查,,3,三、顯微鏡檢查,,4,四、化學(xué)檢查,一、標(biāo)本采集與處理,,（一）標(biāo)本采集與運(yùn)送腦脊液標(biāo)本由臨床醫(yī)師通過腰椎穿刺的方式采集，必要時(shí)可從小腦延髓池或側(cè)腦室穿刺采集。穿刺時(shí)應(yīng)盡量避免混入血液。穿刺后將腦脊液標(biāo)本分別收集于3個(gè)無菌容器中，每管1ML～3ML，第1管用于細(xì)菌學(xué)檢查，第2管用于化學(xué)和免疫學(xué)檢查，第3管用于一般性狀和顯微鏡檢查。腦脊液標(biāo)本采集后應(yīng)立即由專人或?qū)Ｓ玫奈锪飨到y(tǒng)運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室。為保證標(biāo)本輸送途中的安全性，應(yīng)采用封閉的容器轉(zhuǎn)運(yùn)，避免過度震蕩。如發(fā)生標(biāo)本溢灑，應(yīng)立即采用02過氧乙酸或含2000MG/L有效氯的消毒液或75乙醇溶液消毒污染區(qū)域。,一、標(biāo)本采集與處理,,（二）標(biāo)本接收與拒收實(shí)驗(yàn)室工作人員應(yīng)對(duì)送達(dá)實(shí)驗(yàn)室的標(biāo)本進(jìn)行核對(duì)和查驗(yàn)，對(duì)標(biāo)本容器標(biāo)識(shí)清晰、無明顯外溢情況、標(biāo)本量符合檢驗(yàn)項(xiàng)目要求的腦脊液標(biāo)本予以接收。標(biāo)本接收后應(yīng)盡快檢驗(yàn)，一般不超過1小時(shí)。如不能及時(shí)檢驗(yàn)，則將標(biāo)本保存于2℃～8℃環(huán)境中，并保證在4小時(shí)內(nèi)完成檢驗(yàn)。標(biāo)本久置可造成細(xì)胞變形或破壞，葡萄糖等物質(zhì)分解，細(xì)菌溶解，從而影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。如標(biāo)本存在信息不全、唯一性標(biāo)識(shí)不清、標(biāo)本外溢明顯或量不足、或者存在其他影響檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的因素時(shí)應(yīng)予以拒收，記錄并及時(shí)將標(biāo)本不合格的情況反饋給送檢科室。,一、標(biāo)本采集與處理,,（三）檢驗(yàn)后標(biāo)本處理腦脊液內(nèi)可能含有各種病原微生物，必須視為有潛在感染性的物質(zhì)。標(biāo)本的采集、運(yùn)送、接收、檢驗(yàn)及檢驗(yàn)后處理等過程要符合實(shí)驗(yàn)室生物安全原則，實(shí)驗(yàn)過程中注意個(gè)人生物安全防護(hù)，檢驗(yàn)后的標(biāo)本及容器、檢測(cè)過程中接觸標(biāo)本的材料皆應(yīng)按病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的相關(guān)規(guī)定處理。,二、一般性狀檢查,,（一）顏色通過肉眼觀察腦脊液的顏色。1參考區(qū)間無色或淡黃色。2臨床意義中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生感染、出血、腫瘤時(shí)，腦脊液的顏色可出現(xiàn)不同程度的改變。（1）紅色腦脊液中混有血液時(shí)，因紅細(xì)胞量的多少和出血時(shí)間的不同，可使標(biāo)本呈紅色、紅褐色、淡紅色等。如標(biāo)本為血性，需區(qū)別穿刺性損傷（新鮮出血）或腦及蛛網(wǎng)膜下腔出血（陳舊性出血）。,二、一般性狀檢查,,,腦脊液新鮮出血和陳舊性出血的鑒別,二、一般性狀檢查,（2）黃色腦脊液呈淡黃色稱為腦脊液黃變癥，常見于腦及蛛網(wǎng)膜下腔的陳舊性出血。蛛網(wǎng)膜下腔梗阻所致腦脊液滯留時(shí)，或疾病引起腦脊液內(nèi)蛋白質(zhì)含量＞15G/L時(shí)也可呈黃色，顏色的深淺與蛋白質(zhì)含量成正比；當(dāng)血清膽紅素＞171ΜMOL/L或腦脊液中膽紅素＞86ΜMOL/L時(shí)，腦脊液可呈黃色；標(biāo)本采集后未及時(shí)檢測(cè)，由于紅細(xì)胞破壞，血紅蛋白降解常呈淡黃色；進(jìn)食大量的黃色素、類胡蘿卜素或腦脊液中含有黑色素時(shí)腦脊液也可呈黃色。,,二、一般性狀檢查,（3）乳白色由于白（膿）細(xì)胞增多所致，常見于各種化膿性細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎。（4）綠色見于銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌或甲型鏈球菌引起的腦膜炎等。（5）褐色或黑色常見于腦膜黑色素瘤。,二、一般性狀檢查,（二）透明度1．參考區(qū)間清澈透明。2．臨床意義腦脊液中白細(xì)胞超過200106/L或紅細(xì)胞超過400106/L時(shí)可致輕微混濁。細(xì)菌、真菌或蛋白質(zhì)含量增加也可引起渾濁?；撔阅X膜炎腦脊液可呈膿性灰白色渾濁或米湯樣渾濁；結(jié)核性腦膜炎腦脊液可呈毛玻璃樣微渾；病毒性腦炎、神經(jīng)梅毒等疾病的腦脊液可呈透明外觀。健康人腦脊液可因穿刺損傷帶入紅細(xì)胞而呈輕度渾濁。,二、一般性狀檢查,（三）凝固性1．結(jié)果報(bào)告腦脊液的凝固性可按“無凝塊”、“有凝塊”、“有薄膜”、“膠凍狀”等描述。2．參考區(qū)間無凝塊、無沉淀，放置12小時(shí)～24小時(shí)后不形成薄膜。3．臨床意義當(dāng)腦脊液內(nèi)的蛋白質(zhì)（特別是纖維蛋白原）含量增高超過10G/L時(shí)，可出現(xiàn)薄膜、凝塊或沉淀?；撔阅X膜炎患者的腦脊液一般在1小時(shí)～2小時(shí)內(nèi)形成薄膜、凝塊或沉淀；結(jié)核性腦膜炎的腦脊液放置12小時(shí)～24小時(shí)后形成薄膜或纖細(xì)凝塊；蛛網(wǎng)膜下腔梗阻的腦脊液由于蛋白質(zhì)含量明顯增高，可呈黃色膠凍狀。腦脊液同時(shí)出現(xiàn)膠樣凝固、黃變癥和蛋白質(zhì)細(xì)胞分離現(xiàn)象（蛋白質(zhì)明顯增高，細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度增高），稱為FROINNONNE綜合征，此為蛛網(wǎng)膜下腔梗阻腦脊液的特征。神經(jīng)梅毒及脊髓灰質(zhì)炎腦脊液中可出現(xiàn)絮狀小凝塊。,,三、顯微鏡檢查,（一）細(xì)胞總數(shù)計(jì)數(shù)1．簡(jiǎn)要操作（1）直接計(jì)數(shù)法腦脊液混勻→充池→低倍鏡計(jì)數(shù)→計(jì)算。因腦脊液中細(xì)胞數(shù)量少，因此，需計(jì)數(shù)2個(gè)計(jì)數(shù)池內(nèi)四角和中央大方格共10個(gè)大方格內(nèi)的細(xì)胞數(shù)。（2）稀釋計(jì)數(shù)法渾濁或血性的腦脊液，可用生理鹽水或紅細(xì)胞稀釋液稀釋后再充池計(jì)數(shù)，計(jì)算時(shí)乘以稀釋倍數(shù)后再換算成每升腦脊液中的細(xì)胞總數(shù)。,,三、顯微鏡檢查,2．質(zhì)量保證（1）為避免腦脊液標(biāo)本凝固，應(yīng)盡快送檢、盡快檢驗(yàn)。遇高球蛋白標(biāo)本時(shí)，可用EDTA鹽抗凝。（2）腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)應(yīng)在標(biāo)本采集后1小時(shí)內(nèi)完成，以免放置過久，細(xì)胞變形、破壞或腦脊液凝固，導(dǎo)致計(jì)數(shù)不準(zhǔn)確。（3）穿刺損傷導(dǎo)致的血性腦脊液，計(jì)數(shù)細(xì)胞總數(shù)無意義。（4）計(jì)數(shù)時(shí)注意新型隱球菌與白細(xì)胞、紅細(xì)胞區(qū)別。新型隱球菌不溶于乙酸，加優(yōu)質(zhì)墨汁后可見不著色的莢膜。紅細(xì)胞加酸后溶解；白細(xì)胞加酸后細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)更加明顯。（5）細(xì)胞計(jì)數(shù)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)較多皺縮或腫脹的紅細(xì)胞，應(yīng)在報(bào)告中予以描述，以幫助臨床鑒別陳舊性或新鮮性出血。,,三、顯微鏡檢查,3．方法學(xué)評(píng)價(jià)直接計(jì)數(shù)法操作簡(jiǎn)便、省時(shí)，適用于細(xì)胞總數(shù)不多的腦脊液標(biāo)本。稀釋計(jì)數(shù)法適用于渾濁的腦脊液標(biāo)本，但操作相對(duì)煩瑣，存在稀釋誤差。4．參考區(qū)間正常人腦脊液無紅細(xì)胞；僅有少量白細(xì)胞。5．臨床意義見白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)。,,三、顯微鏡檢查,（二）白細(xì)胞計(jì)數(shù)1．簡(jiǎn)要操作（1）直接計(jì)數(shù)法適用于非血性的腦脊液標(biāo)本。用微量吸管吸取冰乙酸后再全部吹出，使微量吸管內(nèi)壁黏附少量冰乙酸，再吸入混勻的腦脊液標(biāo)本，數(shù)分鐘后混勻充入血細(xì)胞計(jì)數(shù)板內(nèi)計(jì)數(shù)。（2）稀釋計(jì)數(shù)法適用于渾濁或血性的腦脊液標(biāo)本。用白細(xì)胞稀釋液稀釋腦脊液，充池計(jì)數(shù)白細(xì)胞。,,三、顯微鏡檢查,2．質(zhì)量保證（1）直接計(jì)數(shù)時(shí)吸管內(nèi)的冰乙酸要盡量除去，否則結(jié)果偏低。（2）為了排除因出血而帶來的白細(xì)胞數(shù)影響，可用下式進(jìn)行校正WBC校正＝WBC未校正－,,,三、顯微鏡檢查,3．方法學(xué)評(píng)價(jià)直接計(jì)數(shù)法操作簡(jiǎn)便、省時(shí)，但未考慮吸管內(nèi)壁黏附的冰乙酸體積。如黏附的冰乙酸量較大，可使結(jié)果偏低。如黏附的冰乙酸量太少，可能有一部分紅細(xì)胞不能破壞也影響結(jié)果準(zhǔn)確性。直接計(jì)數(shù)法適用于細(xì)胞總數(shù)不多的腦脊液標(biāo)本。稀釋計(jì)數(shù)法紅細(xì)胞破壞完全，結(jié)果相對(duì)準(zhǔn)確，但操作相對(duì)繁雜。4．參考區(qū)間①成人（0～8）106/L。②兒童（0～15）106/L；新生兒（0～30）106/L。5．臨床意義見白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)。,,三、顯微鏡檢查,（三）白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)1．直接分類法白細(xì)胞直接計(jì)數(shù)后，在高倍鏡下根據(jù)細(xì)胞核形態(tài)分別計(jì)數(shù)多個(gè)核細(xì)胞（粒細(xì)胞）和單個(gè)核細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和間皮細(xì)胞），共計(jì)數(shù)100個(gè)有核細(xì)胞，并以百分?jǐn)?shù)表示多個(gè)核細(xì)胞和單個(gè)核細(xì)胞所占的比例。2．染色分類法取離心后的腦脊液沉淀物涂片，瑞氏或瑞吉復(fù)合染色，分類方法與血液白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)方法相同。如有內(nèi)皮細(xì)胞，需要另作描述并報(bào)告。,,三、顯微鏡檢查,3．質(zhì)量保證（1）標(biāo)本若標(biāo)本陳舊、細(xì)胞變形時(shí)，白細(xì)胞直接分類法誤差較大，應(yīng)改用涂片染色。（2）涂片固定時(shí)間不能太長(zhǎng)，溫度不能過高，以免細(xì)胞皺縮難以分類；細(xì)胞涂片要均勻集中，以利于觀察。（3）染色分類法標(biāo)本離心時(shí)速度不宜太快、時(shí)間不宜過長(zhǎng)，以減少細(xì)胞的破壞和變形。（4）染色分類時(shí)，如見內(nèi)皮細(xì)胞、室管膜細(xì)胞應(yīng)計(jì)入分類百分比中；若見腫瘤細(xì)胞，則另行描述報(bào)告。（5）若白細(xì)胞總數(shù)少于100個(gè)，則直接寫出單個(gè)核細(xì)胞和多個(gè)核細(xì)胞各自的具體數(shù)字。,,三、顯微鏡檢查,4．方法學(xué)評(píng)價(jià)直接分類法簡(jiǎn)便、快速，但較難觀察清楚細(xì)胞內(nèi)部結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確性較差。尤其是陳舊性標(biāo)本，細(xì)胞形態(tài)改變大，僅憑高倍鏡分類困難，誤差較大。染色分類法細(xì)胞識(shí)別率高，結(jié)果準(zhǔn)確可靠，可以發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞（如腫瘤細(xì)胞），為首選方法；但操作較復(fù)雜、費(fèi)時(shí)。近年來出現(xiàn)使用高檔血液分析儀或體液細(xì)胞分析儀對(duì)腦脊液標(biāo)本進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類計(jì)數(shù)。雖然該類儀器精密度高，快速、可自動(dòng)化，但影響因素較多，對(duì)異常細(xì)胞無法識(shí)別，如儀器出現(xiàn)報(bào)警信息，必須用顯微鏡計(jì)數(shù)法進(jìn)行復(fù)核。,,三、顯微鏡檢查,5．參考區(qū)間（1）直接分類法多為淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞（7∶3），偶見內(nèi)皮細(xì)胞。（2）染色分類法①成人淋巴細(xì)胞40～80，單核細(xì)胞15～45，中性粒細(xì)胞0～6。②新生兒淋巴細(xì)胞5～35，單核細(xì)胞50～90，中性粒細(xì)胞0～8。,,三、顯微鏡檢查,6．臨床意義中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變時(shí)腦脊液細(xì)胞數(shù)可增多，其增多的程度及細(xì)胞種類與病變的性質(zhì)有關(guān)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染、結(jié)核性或真菌性腦膜炎時(shí)，細(xì)胞輕到中度增加，常以淋巴細(xì)胞為主；細(xì)菌感染所致化膿性腦膜炎時(shí)，細(xì)胞數(shù)顯著增加，以中性粒細(xì)胞為主；腦寄生蟲病時(shí)，可見嗜酸性粒細(xì)胞增多；腦室或蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，腦脊液內(nèi)可見大量紅細(xì)胞。,,三、顯微鏡檢查,,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變時(shí)腦脊液細(xì)胞分類計(jì)數(shù)的變化,結(jié)核性腦膜炎增殖期,化膿性腦膜炎增殖期,三、顯微鏡檢查,（四）病原生物學(xué)檢查腦脊液病原生物學(xué)檢查的內(nèi)容一般包括細(xì)菌檢查、真菌檢查和寄生蟲檢查，常用的檢查方法如下。,,腦脊液病原生物學(xué)檢查的方法及評(píng)價(jià),四、化學(xué)檢查,（一）蛋白質(zhì)健康人的腦脊液只含少量蛋白質(zhì)，約為血漿蛋白含量的1，主要為清蛋白。腦脊液蛋白質(zhì)檢查對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷、鑒別診斷和療效觀察具有重要意義。腦脊液蛋白質(zhì)檢查有定性試驗(yàn)和定量測(cè)定兩大類方法。,,四、化學(xué)檢查,1．潘氏試驗(yàn)（PANDYTEST）（1）試劑飽和苯酚溶液，由苯酚和水組成。（2）原理腦脊液中的蛋白質(zhì)與苯酚結(jié)合，形成不溶性蛋白鹽而出現(xiàn)白色混濁或沉淀。（3）簡(jiǎn)要操作取試劑2ML于試管中→垂直滴加腦脊液1滴～2滴→立即在黑色背景下觀察結(jié)果，若出現(xiàn)白色混濁或沉淀即為陽性。,,四、化學(xué)檢查,2．硫酸銨試驗(yàn)包括羅瓊試驗(yàn)（ROSSJONESTEST）和諾愛試驗(yàn)（NONNEAPELTTEST）。主要是利用半飽和硫酸銨沉淀球蛋白，出現(xiàn)白色混濁或沉淀。3．腦脊液蛋白質(zhì)定量測(cè)定主要有磺基水楊酸硫酸鈉比濁法、鄰苯三酚紅鉬絡(luò)合顯色法和雙縮脲法等方法。目前臨床常用的方法是鄰苯三酚紅鉬絡(luò)合顯色法。鄰苯三酚紅能與腦脊液中的蛋白質(zhì)結(jié)合成紅色的鄰苯三酚紅鉬酸鹽蛋白復(fù)合物，在600NM波長(zhǎng)下比色，吸光度大小與標(biāo)本中蛋白質(zhì)含量成正比。,,四、化學(xué)檢查,4．質(zhì)量保證（1）標(biāo)本標(biāo)本渾濁或含有大量細(xì)胞時(shí)，須離心沉淀，吸取上清液進(jìn)行檢測(cè)，否則可引起潘氏試驗(yàn)假陽性以及腦脊液蛋白定量測(cè)定結(jié)果偏高。（2）器材潘氏試驗(yàn)所用器材均應(yīng)十分潔凈沒有污染，以免潘氏試驗(yàn)出現(xiàn)假陽性。（3）試劑飽和苯酚試劑如飽和度降低會(huì)出現(xiàn)假陰性，應(yīng)定期檢查、更換試劑，特別是室溫較低時(shí)。（4）潘氏試驗(yàn)觀察結(jié)果時(shí)應(yīng)注意在黑色背景下進(jìn)行，否則易引起假陰性。（5）腦脊液蛋白定量測(cè)定時(shí)如蛋白濃度過高，應(yīng)先用生理鹽水稀釋后再重新測(cè)定。,,四、化學(xué)檢查,,,5．方法學(xué)評(píng)價(jià)腦脊液蛋白質(zhì)檢測(cè)試驗(yàn)的方法學(xué)評(píng)價(jià),四、化學(xué)檢查,,,6．參考區(qū)間①定性試驗(yàn)陰性或極弱陽性。②定量測(cè)定腰椎穿刺液020G/L～040G/L；腦池液010G/L～025G/L；腦室液005G/L～015G/L。7．臨床意義腦脊液蛋白質(zhì)含量增高是血腦脊液屏障功能障礙的標(biāo)志，其臨床意義見下表。腦脊液蛋白質(zhì)含量增高的臨床意義,腦脊液蛋白質(zhì)含量增高的臨床意義,四、化學(xué)檢查,（二）葡萄糖測(cè)定1．測(cè)定方法腦脊液中葡萄糖濃度的高低與血漿葡萄糖濃度、血腦脊液屏障的通透性、葡萄糖酵解程度以及葡萄糖膜轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的功能有關(guān)。腦脊液葡萄糖測(cè)定的方法主要有葡萄糖氧化酶法和己糖激酶法。葡萄糖氧化酶法易受一些還原性物質(zhì)干擾，特異性較低；己糖激酶法不受輕度溶血、脂血、黃疸、維生素C及藥物的干擾，特異性、準(zhǔn)確性都高于葡萄糖氧化酶法。2．參考區(qū)間成人25MMOL/L～45MMOL/L；兒童28MMOL/L～45MMOL/L。,,四、化學(xué)檢查,3．臨床意義（1）腦脊液葡萄糖降低見于①化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎和真菌性腦膜炎葡萄糖含量越低，預(yù)后越差。②腦寄生蟲病如腦囊蟲病、血吸蟲病、肺吸蟲病、弓形蟲病等。③腦腫瘤，尤其是惡性腫瘤。④神經(jīng)性梅毒。⑤低血糖等。（2）腦脊液葡萄糖升高見于①早產(chǎn)兒或新生兒主要由于血腦脊液屏障的通透性較高所致。②飽餐或靜脈注射葡萄糖后，血液葡萄糖含量增高。③影響到腦干的急性外傷或中毒。④腦出血。⑤糖尿病等。,,四、化學(xué)檢查,（三）氯化物測(cè)定1．測(cè)定方法腦脊液中氯化物含量受血氯濃度、血PH、血腦脊液屏障通透性及腦脊液中蛋白質(zhì)含量等多種因素影響。正常情況下，腦脊液中氯化物含量比血液中高20左右。這是由于腦脊液內(nèi)蛋白質(zhì)含量較低，為了維持腦脊液和血漿滲透壓之間平衡，故腦脊液氯化物含量高于血漿，即DONNAN平衡。腦脊液氯化物測(cè)定方法與血清氯化物測(cè)定方法相同，目前臨床常用的方法有硝酸汞滴定法、硫氰酸汞比色法、離子選擇電極法、電量分析法、干化學(xué)分析法等。其中離子選擇電極法變異系數(shù)小，準(zhǔn)確度和精密度良好，易于自動(dòng)化，為使用最廣泛的常規(guī)方法。2．參考區(qū)間成人120MMOL/L～130MMOL/L；兒童111MMOL/L～123MMOL/L。,,四、化學(xué)檢查,3．臨床意義氯化物降低主要見于①腦部細(xì)菌或真菌感染如化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎及真菌性腦膜炎。結(jié)核性腦膜炎時(shí)，腦脊液中氯化物降低尤為明顯，比葡萄糖降低出現(xiàn)得還要早，故對(duì)結(jié)核性腦膜炎與化膿性腦膜炎鑒別有一定價(jià)值。②低血氯癥各種原因如體內(nèi)氯化物的異常丟失、攝入氯化物過少等引起血氯降低時(shí)，腦脊液中氯化物可隨之降低。③嘔吐、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥和腎臟病變。④病毒性腦膜炎、脊髓灰質(zhì)炎，腦膿腫、神經(jīng)梅毒氯化物稍減低或正常。氯化物升高主要見于尿毒癥、脫水、心力衰竭和漿液性腦膜炎等。,,四、化學(xué)檢查,,,（四）其他1．化學(xué)檢查（1）酶及乳酸測(cè)定腦脊液常見的其他化學(xué)檢查主要有酶及乳酸測(cè)定，其濃度增高的臨床意義見下表。腦脊液中主要酶及乳酸濃度增高的臨床意義,四、化學(xué)檢查,（2）蛋白電泳腦脊液蛋白電泳分析可較靈敏發(fā)現(xiàn)蛋白質(zhì)各組分的變化。腦脊液蛋白電泳常用乙酸纖維薄膜電泳法及瓊脂糖凝膠電泳法，電泳條件與血清蛋白電泳相同。若采用等電聚焦電泳可提高電泳圖譜的分辨率。因腦脊液蛋白質(zhì)含量少，在電泳前可將腦脊液標(biāo)本在高分子聚乙二醇或右旋糖酐透析液中進(jìn)行濃縮。,,四、化學(xué)檢查,,,腦脊液蛋白質(zhì)電泳檢查的臨床意義,四、化學(xué)檢查,2免疫學(xué)檢查（1）免疫球蛋白測(cè)定健康人腦脊液中免疫球蛋白含量極少，病理情況下由于血腦脊液屏障通透性增加，血中免疫球蛋白進(jìn)入腦脊液中或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)激活免疫細(xì)胞分泌免疫球蛋白，引起腦脊液免疫球蛋白增加。目前臨床上常用免疫比濁法檢測(cè)腦脊液中免疫球蛋白含量。免疫比濁法具有靈敏度高、準(zhǔn)確性和重復(fù)性好，快速且能自動(dòng)分析等特點(diǎn)。,,四、化學(xué)檢查,,,腦脊液免疫球蛋白檢查的臨床意義,四、化學(xué)檢查,,,（2）其他項(xiàng)目測(cè)定腦脊液其他免疫學(xué)檢查項(xiàng)目測(cè)定的臨床意義見下表。腦脊液其他免疫學(xué)檢查項(xiàng)目測(cè)定的臨床意義,腦脊液其他免疫學(xué)檢查項(xiàng)目測(cè)定的臨床意義,五、腦脊液檢查臨床應(yīng)用,（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病診斷與鑒別診斷1．化膿性腦膜炎腦脊液細(xì)胞數(shù)明顯增多，分類以中性粒細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)明顯增高，葡萄糖和氯化物明顯降低，細(xì)菌涂片可見致病菌，細(xì)菌培養(yǎng)陽性可確診。2．病毒性腦膜炎腦脊液細(xì)胞數(shù)輕到中度增多，分類以淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)輕度增高，葡萄糖和氯化物一般正常，特異性IGM抗體檢測(cè)可用于早期診斷。3．結(jié)核性腦膜炎腦脊液細(xì)胞數(shù)輕到中度增多，疾病早期以中性粒細(xì)胞為主，隨著病情的進(jìn)展變化為以淋巴細(xì)胞為主，氯化物明顯降低、蛋白質(zhì)輕度到中度增高，細(xì)菌涂片見抗酸桿菌或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性可確診。4．真菌性腦膜炎腦脊液細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)與結(jié)核性腦膜炎相似，兩者難以區(qū)別。臨床上最常見的是新型隱球菌感染，細(xì)菌涂片墨汁染色陽性或隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)陽性可確診。,,五、腦脊液檢查臨床應(yīng)用,（二）協(xié)助中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的診斷腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，有助于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的診斷。腦轉(zhuǎn)移癌和腦膜癌陽性率可達(dá)80左右，但原發(fā)腫瘤（髓母細(xì)胞瘤除外）陽性率較低。,,五、腦脊液檢查臨床應(yīng)用,,,常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn),第二節(jié)漿膜腔積液檢查,人體漿膜腔包括胸腔、腹腔、心包腔。正常情況下，漿膜腔內(nèi)僅含有少量液體，主要起潤(rùn)滑作用。病理情況下，大量的液體在漿膜腔內(nèi)潴留，從而形成了漿膜腔積液SEROUSEFFUSION。根據(jù)積液產(chǎn)生的部位不同，可分為胸腔積液（胸水）、腹腔積液（腹水）、心包腔積液；根據(jù)積液產(chǎn)生的原因及性質(zhì)不同，可分為漏出液和滲出液。,,漏出液多為雙側(cè)性非炎性積液，常見于各種腎病、充血性心力衰竭、嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良、晚期肝硬化、腫瘤及靜脈栓塞等疾病滲出液多為單側(cè)性炎性積液，病因比較復(fù)雜，常見于結(jié)核性和細(xì)菌性感染、轉(zhuǎn)移性肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌、消化液刺激及外傷等。確定漿膜腔積液的性質(zhì)，對(duì)病因的診斷有著重要的意義。,第二節(jié)漿膜腔積液檢查,,一、標(biāo)本采集與處理,,1．標(biāo)本采集由臨床醫(yī)師行漿膜腔穿刺術(shù)采集，采集的標(biāo)本分4管留取，每管1ML～2ML。第一管供細(xì)菌學(xué)檢查（結(jié)核分枝桿菌檢查留10ML），必須置于無菌試管中；第二管供化學(xué)及免疫學(xué)檢查（化學(xué)檢查宜用肝素抗凝）；第三管供細(xì)胞學(xué)檢查（宜用EDTAK2抗凝），標(biāo)本采集后應(yīng)立即低速離心或用細(xì)胞收集器濃集細(xì)胞，及時(shí)完成細(xì)胞檢查。如不能及時(shí)檢查，可加入標(biāo)本1/10量的無水乙醇并置冰箱冷藏保存以固定細(xì)胞；第四管不加任何抗凝劑以觀察有無凝固現(xiàn)象。,一、標(biāo)本采集與處理,,2．標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)（1）標(biāo)本運(yùn)送標(biāo)本采集后應(yīng)立即在30分鐘內(nèi)送檢，以防止細(xì)胞變形、出現(xiàn)凝塊或細(xì)菌溶解破壞，否則應(yīng)將標(biāo)本置于4℃冰箱內(nèi)保存。（2）生物安全漿膜腔積液內(nèi)可能含有各種病原生物，應(yīng)按潛在生物危害物質(zhì)處理。標(biāo)本的采集、運(yùn)送、檢查及處理等過程要符合實(shí)驗(yàn)室生物安全原則，注意個(gè)人生物安全防護(hù)。,一、標(biāo)本采集與處理,,3．保存和接收①妥善保存標(biāo)本收到后應(yīng)及時(shí)檢查，漿膜腔積液常規(guī)及化學(xué)檢查必須在采集后2小時(shí)內(nèi)完成，否則應(yīng)將標(biāo)本冷藏保存。如果進(jìn)行細(xì)胞學(xué)計(jì)數(shù)和分類可將標(biāo)本保存24小時(shí)。②注意標(biāo)識(shí)采集標(biāo)本容器的標(biāo)識(shí)與檢驗(yàn)申請(qǐng)單一致。4．標(biāo)本處理應(yīng)按照臨床實(shí)驗(yàn)室廢物處理原則（WS/T/2492005）的方法處理實(shí)驗(yàn)后的殘余標(biāo)本和所用器械，以免污染環(huán)境和造成室內(nèi)感染。可將殘余標(biāo)本與1∶50的84消毒液混合消毒12分鐘后倒掉。,二、一般性狀檢查,,（一）量1．參考區(qū)間正常胸腔、腹腔、心包腔內(nèi)均有少量液體。2．臨床意義病理情況下，漿膜腔內(nèi)液體增多，其量與病變的部位及嚴(yán)重程度相關(guān)，可達(dá)數(shù)百至上千毫升。,二、一般性狀檢查,,（二）顏色1．參考區(qū)間淡黃色。2．臨床意義漏出液顏色較淺，滲出液因病因不同而顏色各異，見下表。漿膜腔積液常見顏色變化及臨床意義,二、一般性狀檢查,,（三）透明度1．參考區(qū)間清晰透明。2．臨床意義積液透明度與其所含的細(xì)胞、細(xì)菌和蛋白質(zhì)數(shù)量等有關(guān)。漏出液因其所含細(xì)胞、細(xì)菌及蛋白質(zhì)量少而呈清晰透明或微渾液體，滲出液因含大量細(xì)胞、細(xì)菌及蛋白質(zhì)而呈現(xiàn)不同程度渾濁。,二、一般性狀檢查,,（四）凝固性1．參考區(qū)間不易凝固。2．臨床意義漏出液一般不易凝固或出現(xiàn)凝塊。滲出液由于含有較多的纖維蛋白原和細(xì)菌、細(xì)胞破壞后釋放的凝血活酶，可有凝塊形成，但若其中含有纖溶酶時(shí)，可不出現(xiàn)凝固。,二、一般性狀檢查,,（五）比重1．測(cè)定方法比重計(jì)法。2．參考區(qū)間漏出液＜1015，滲出液＞1018。3．臨床意義積液比重的高低取決于所含溶質(zhì)的數(shù)量及種類。漏出液中由于含細(xì)胞、蛋白質(zhì)成分少，所以比重＜1015；滲出液中由于含有較多的細(xì)胞和蛋白質(zhì)，故比重常＞1018。,三、顯微鏡檢查,,（一）細(xì)胞計(jì)數(shù)1．計(jì)數(shù)方法與腦脊液計(jì)數(shù)方法相同，應(yīng)計(jì)數(shù)全部有核細(xì)胞（包括間皮細(xì)胞）。2．參考區(qū)間漏出液＜100106/L；滲出液＞500106/L。3．臨床意義積液中出現(xiàn)少量紅細(xì)胞，常常因穿刺損傷出血所致，因此積液中出現(xiàn)少量的紅細(xì)胞對(duì)滲出液和漏出液的鑒別意義不大；若積液中出現(xiàn)大量的紅細(xì)胞，則提示為出血性滲出液，常見于惡性腫瘤、結(jié)核病等。漿膜腔積液細(xì)胞增高的臨床意義見有核細(xì)胞分類計(jì)數(shù)。,三、顯微鏡檢驗(yàn),,4．質(zhì)量保證（1）標(biāo)本送檢應(yīng)及時(shí)，以免積液凝固或細(xì)胞破壞而引起的結(jié)果不準(zhǔn)確。（2）進(jìn)行細(xì)胞計(jì)數(shù)時(shí)，應(yīng)將積液標(biāo)本充分混勻，否則影響計(jì)數(shù)結(jié)果。（3）若因穿刺損傷引起血性積液，在做白細(xì)胞計(jì)數(shù)時(shí)應(yīng)進(jìn)行校正，校正公式為白細(xì)胞/L（校正）＝積液白細(xì)胞/L－5．方法學(xué)評(píng)價(jià)與腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)基本相同。,,三、顯微鏡檢驗(yàn),,（二）有核細(xì)胞分類計(jì)數(shù)1．計(jì)數(shù)方法（1）直接分類法細(xì)胞計(jì)數(shù)的同時(shí)，在高倍鏡下根據(jù)細(xì)胞核的形態(tài)，將單個(gè)核細(xì)胞（包括淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、間皮細(xì)胞）數(shù)與多個(gè)核細(xì)胞數(shù)記錄下來，最后用百分比表示。若白細(xì)胞＜150106/L，可不進(jìn)行分類計(jì)數(shù)。（2）染色分類法若直接分類區(qū)分細(xì)胞較難時(shí)，可將積液離心，取沉淀進(jìn)行涂片染色，油鏡下分類。此時(shí)若有異常細(xì)胞，應(yīng)另行描述報(bào)告。2．參考區(qū)間漏出液＜100106/L；滲出液＞500106/L。3．臨床意義漏出液一般以淋巴細(xì)胞及間皮細(xì)胞為主；滲出液根據(jù)病因、病情不同而變化，積液中有核細(xì)胞分類及臨床意義見下表。,三、顯微鏡檢驗(yàn),,積液中有核細(xì)胞分類及臨床意義,三、顯微鏡檢驗(yàn),,4．質(zhì)量保證（1）積液進(jìn)行離心時(shí)，速度不能過快，以免影響細(xì)胞形態(tài)。（2）用玻片離心沉淀或細(xì)胞室沉淀法收集細(xì)胞效果更好。（3）涂片固定時(shí)間不宜過長(zhǎng)，固定溫度不宜過高。5．方法學(xué)評(píng)價(jià)直接分類法操作簡(jiǎn)單，但結(jié)果準(zhǔn)確性較低；染色分類法雖操作復(fù)雜，但結(jié)果準(zhǔn)確性好，且較容易發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。,三、顯微鏡檢驗(yàn),,（三）其他1．寄生蟲乳糜樣積液離心后沉淀物中可檢查有無微絲蚴；阿米巴積液可檢查有無阿米巴滋養(yǎng)體；包蟲病患者積液中可檢查有無棘球蚴頭節(jié)和小鉤。2．膽固醇結(jié)晶積液中出現(xiàn)膽固醇結(jié)晶可見于陳舊性胸腔積液脂肪變性及膽固醇性胸膜炎積液。,四、黏蛋白定性試驗(yàn),,（一）檢查方法1．原理漿膜間皮細(xì)胞在炎癥刺激下分泌黏蛋白增加，黏蛋白是一種酸性糖蛋白，等電點(diǎn)為PH30～PH50，在稀乙酸溶液中可以產(chǎn)生白色云霧狀沉淀，即RIVALTA反應(yīng)。2．簡(jiǎn)要操作100ML蒸餾水＋01ML冰乙酸→逐滴加積液至稀乙酸溶液中→黑色背景下觀察結(jié)果。,四、黏蛋白定性試驗(yàn),,（二）質(zhì)量保證1．球蛋白不溶于水且可呈云霧狀混濁，若積液中球蛋白含量增高，可引起假陽性。2．試驗(yàn)時(shí)，冰乙酸與蒸餾水應(yīng)充分混勻，且應(yīng)在黑色背景下觀察結(jié)果。3．積液中細(xì)胞數(shù)目較多時(shí)，應(yīng)將積液離心后取上清液進(jìn)行試驗(yàn)。,四、黏蛋白定性試驗(yàn),,（三）方法學(xué)評(píng)價(jià)黏蛋白定性試驗(yàn)RIVALTATEST是一種簡(jiǎn)單的黏蛋白過篩試驗(yàn)，簡(jiǎn)便、快速，不需特殊儀器和設(shè)備，臨床實(shí)驗(yàn)室常用，能粗略的區(qū)分漏出液和滲出液。要判斷積液的性質(zhì)還需做蛋白質(zhì)定量、蛋白質(zhì)電泳分析等其他實(shí)驗(yàn)室檢查。,四、黏蛋白定性試驗(yàn),,（四）參考區(qū)間漏出液陰性；滲出液陽性。（五）臨床意義滲出液中因含較多的黏蛋白，所以RIVALTA試驗(yàn)呈陽性；漏出液呈陰性，但腔內(nèi)漏出液經(jīng)長(zhǎng)期

簡(jiǎn)介：成語誤用常見類型第一類，誤解成語意義例1家用電器降價(jià)刺激了市民消費(fèi)欲的增長(zhǎng)，原本趨于滯銷的彩電，現(xiàn)在一下子成了炙手可熱的商品?！爸耸挚蔁帷弊置嬉馑际鞘忠唤咏愀械綗幔瑢?shí)際意義是比喻權(quán)勢(shì)氣焰之盛，而例句中卻理解為熱門，當(dāng)然會(huì)誤用。學(xué)習(xí)成語不可望文生義。一定要查閱工具書，全面認(rèn)識(shí)成語，明白成語中每個(gè)字的含義，成語的來源、原義，最終認(rèn)清成語的實(shí)際意義（整體意義），要特別注意下列成語常因誤解意義而誤用明白黃花、火中取栗、萬人空巷、不刊之論、目無全牛、空穴來風(fēng)。第二類，搭配錯(cuò)誤例2博物館里保存著大量有藝術(shù)價(jià)值的石刻作品，上面的各種花鳥蟲獸、人物形象栩栩如生，美輪美奐?！懊垒喢缞J”這一成語的實(shí)際意義是形容屋舍高大華美，例句中卻用來形容藝術(shù)品，所以用錯(cuò)了。容易搭配錯(cuò)誤的成語很多。如“相敬如賓、琴瑟之好、破鏡重圓”只能用于夫妻之間，不能用于朋友、同學(xué)、同事之間?！扒嗝分耨R”只用于年幼的男女之間。“汗牛充棟”形容書籍多，若用來形容其他東西多則不可第三類，貶詞褒用例3為了救活這家瀕臨倒閉的工廠，新上任的廠領(lǐng)導(dǎo)積極開展市場(chǎng)調(diào)查，狠抓產(chǎn)品質(zhì)量和開發(fā)，真可謂處心積慮?！疤幮姆e慮”是個(gè)貶義詞，在此例句中卻當(dāng)作褒義詞來運(yùn)用，所以用錯(cuò)了。成語的感情色彩，有的較為明顯，從字面能看出來，如“狼心狗肺、害群之馬”等，一看便知是貶義詞；有的不明顯，必須查閱工具書才能知道，或者在長(zhǎng)期閱讀中多次遇到才能感悟出來。要注意下列成語的感情色彩是貶義，不可褒用滿城風(fēng)雨、形形色色、半斤八兩、等量齊觀、費(fèi)盡心機(jī)、好為人師。第四類褒詞貶用例4這個(gè)流氓團(tuán)伙為非作歹，罪惡累累，在這一帶已是有口皆碑?！坝锌诮员边@個(gè)成語，實(shí)際意義是人人稱贊，是個(gè)褒義詞。例句中誤以為意義是人人訴說或指斥，當(dāng)成貶義詞使用，故屬誤用。成語中，像“生龍活虎、赤膽忠心”之類，一看便知其感情色彩是褒義。但還有不少褒義成語，其感情色彩容易被稿錯(cuò)，造成誤用。下列成語是褒義詞，不可貶用拭目以待、神機(jī)妙算、名不虛傳、鳳毛麟角、洋洋大觀、置之度外。第五類，部分語境條件不具例5那是一張兩人的合影，左邊是一位英俊的解放軍戰(zhàn)士，右邊是一位文弱的莘莘學(xué)子?！拜份穼W(xué)子”的意義是眾多學(xué)生。例句中雖具有“學(xué)子”的條件，但不具有“莘莘”（眾多）的條件，所以不能使用這一成語，用了則錯(cuò)。再如“力換狂瀾”是比喻盡力拘回險(xiǎn)惡的局勢(shì)，如果語境中沒有險(xiǎn)惡的局勢(shì)，那么就不能用這個(gè)成語。“相濡以沫”比喻同處困境，相互救助；如果語境中不是同處困境，只是同處一處，相互幫助，那么就不能用這一成語第六類，誤把彼成語當(dāng)作此成語使用例6（出自1993年高考題）我本來就對(duì)那里的情況不熟悉，你卻硬要派我去，這不是差強(qiáng)人意嗎例句中的“差強(qiáng)人意”應(yīng)該改用“強(qiáng)人所難”?！皬?qiáng)人所難”的意思是勉強(qiáng)別人做為難的事，而“差強(qiáng)人意”的意思是大體上還能使人滿意。這也是成語誤用常見的一類。兩個(gè)成語有一兩個(gè)字相同，但意義不同，卻誤把彼成語當(dāng)作此成語來使用，當(dāng)然會(huì)造成誤用。下面成對(duì)舉出的成語，要注意防止混用望其項(xiàng)背望塵莫及，身臨其境一設(shè)身處地，耳濡目染耳聞目睹，東山再起死灰復(fù)燃第七類，表意重復(fù)例7軍閥混戰(zhàn)連年不止，勞苦大眾民不聊生。例句中的“民不聊生”意思是人民沒辦法生活。其中“民”字與語境中的“勞苦大眾”表意重復(fù)。這類誤用也較為常見，像“廣大災(zāi)民哀鴻遍野”，“百姓生靈涂炭眾多的莘莘學(xué)子”、“寒舍真是篷篳生輝”，“活蹦亂跳的生猛海鮮”，“目前的當(dāng)務(wù)之急”，“妄自菲薄自己”等等。

簡(jiǎn)介：損傷、中毒和外因的某些其他后果（S00–T98）漠河縣人民醫(yī)院ICD10第十九章大綱包括與不包括內(nèi)容編碼結(jié)構(gòu)特點(diǎn)各類損傷的含義編碼規(guī)則和查找方法手術(shù)和醫(yī)療并發(fā)癥中毒和有害效應(yīng)練習(xí)題與答案一、包括與不包括內(nèi)容㈠包括內(nèi)容⒈各類型損傷淺表損傷、開放性傷口、骨折、脫位扭傷勞損、擠壓傷、切斷傷、神經(jīng)和脊髓損傷、血管損傷、肌腱肌肉筋膜損傷、內(nèi)部器官損傷⒉燒傷、燙傷、腐蝕傷⒊凍傷、凍瘡⒋通過自然腔口進(jìn)入異物的效應(yīng)一、包括與不包括內(nèi)容⒌中毒（醫(yī)源性和非醫(yī)源性）⒍有害效應(yīng)（過敏、變應(yīng)）⒎外因的其他和未特指的效應(yīng)（環(huán)境因素和其他身體不良狀況的效應(yīng)）⒏創(chuàng)傷的某些早期并發(fā)癥⒐手術(shù)和醫(yī)療并發(fā)癥⒑損傷、中毒和外因其他后果的后遺癥（晚期效應(yīng)）一、包括與不包括內(nèi)容㈡不包括內(nèi)容⒈產(chǎn)科損傷（母體）070–071⒉新生兒產(chǎn)傷P10P15一、包括與不包括內(nèi)容⒊非外傷性骨折和骨折后不良愈合病理性M844骨質(zhì)疏松癥伴骨折M80應(yīng)力（壓力性）M843骨折連接不正M840骨折畸形愈合M840骨折不愈合M841骨折不連接（假關(guān)節(jié)形成）M841一、包括與不包括內(nèi)容⒋非外傷性關(guān)節(jié)脫位病理性脫位M243自發(fā)性脫位M243習(xí)慣性（復(fù)發(fā)性）脫位M244先天性脫位Q68一、包括與不包括內(nèi)容⒌膝關(guān)節(jié)韌帶自然破裂M236⒍器官組織的非創(chuàng)傷性破裂或穿孔如闌尾炎穿孔、胃腸潰瘍穿孔、腫瘤破裂等⒎陳舊性損傷及異物遺留（歸各章節(jié)）眶內(nèi)異物H055軟組織異物性肉芽腫M602皮膚和皮下組織異物肉芽腫L923⒏曬傷L559一、包括與不包括內(nèi)容⒐休克肺J953⒑藥癮F192⒒某些乙醇中毒急性酒精中毒F100單純性醉酒F100病理性醉酒F10一、包括與不包括內(nèi)容⒓變應(yīng)性（過敏性）及飲食性胃腸炎和結(jié)腸炎食物變應(yīng)性（過敏性）胃腸炎和結(jié)腸炎K522細(xì)菌性食物中毒A059食物性皮疹L272一、包括與不包括內(nèi)容⒔操作后的某些特殊并發(fā)癥（歸各章節(jié)）例術(shù)后溶血性貧血D594Y83Y84術(shù)后血清性肝炎B199Y83Y84心臟術(shù)后心功能障礙I971乳房術(shù)后淋巴水腫綜合征I972胃術(shù)后綜合征K911輸尿管術(shù)后狹窄N991二、編碼結(jié)構(gòu)特點(diǎn)㈠S編碼單一部位（單元區(qū)域部位）損傷S00S99㈡T編碼1、多部位損傷（復(fù)合傷）T00T072、軀干、四肢未特指水平位T08T133、未特指部位的分類T144、異物效應(yīng)T15T195、燒傷、燙傷、腐蝕傷T20T32二、編碼結(jié)構(gòu)特點(diǎn)6、凍傷T33T35凍瘡T697、中毒醫(yī)源性T36T50非醫(yī)源性T51T668、環(huán)境因素和其他身體不良狀況的效應(yīng)T67T759、不可歸類他處的有害效應(yīng)T7810、創(chuàng)傷的某些早期并發(fā)癥T7911、手術(shù)和醫(yī)療并發(fā)癥T80T8812、后遺癥T90T98三、各類損傷的含義三、各類損傷的含義（了解損傷的類型，才能確定好主導(dǎo)詞）㈠淺表損傷擦傷水泡非熱傷性挫傷包括青腫和血腫，淺表異物裂片所致的損傷，不伴有大的開放性傷口三、各類損傷的含義㈡開放性傷口裂傷、挫裂傷、切割傷、撕裂傷、撕脫傷、套脫傷、穿通傷、毀損傷、動(dòng)物咬傷、爆炸傷、穿刺傷、穿刺傷伴有穿透性異物㈢骨折閉合性、開放性、脫位的、移位的。閉合性粉碎型、壓縮型、掀起型、裂縫型、青枝型、嵌入型線型骨折行軍型、單純型、骨骺HOU滑脫型、螺旋型三、各類損傷的含義開放性哆開型、感染型、槍彈型、穿刺型伴有異物、伴有或不伴有延遲愈合（四）脫位、扭傷和勞損，包括撕脫、撕裂傷、扭傷、勞損、創(chuàng)傷性●關(guān)節(jié)積血●破裂●不全脫位●撕裂三、各類損傷的含義（五）神經(jīng)和脊髓損傷，包括脊髓完全性或不完全性損害神經(jīng)和脊髓連續(xù)性連接損害創(chuàng)傷性●神經(jīng)切斷●脊髓出血●麻痹短暫性●截癱●四肢癱（六）血管損傷切割傷，包括撕脫、切割傷、撕裂傷、創(chuàng)傷性●動(dòng)脈瘤或瘺動(dòng)靜脈●動(dòng)脈性血腫●破裂。三、各類損傷的含義（七）肌肉和肌腱損傷，包括撕脫、切割傷、撕裂傷、創(chuàng)傷性破裂（八）擠壓傷（九）創(chuàng)傷性切斷肌肉和肌腱內(nèi)部器官損傷沖擊性損傷青腫震蕩性損傷擠壓傷撕裂傷創(chuàng)傷性●血腫●穿刺●破裂●撕裂三、各類損傷的含義（十）燒傷所有熱性損傷電流、火焰、摩擦、閃電和非腐蝕性液體及蒸氣。⒒腐蝕傷由酸、堿等腐蝕性物質(zhì)引起的化學(xué)性損（燒）傷。⒓凍傷指暴露于冰點(diǎn)以下所造成的以皮膚為主的損傷。⒔凍瘡冰點(diǎn)（0度）至零上10度氣溫所造成的損傷。四、編碼規(guī)則和查找方法四、編碼規(guī)則和查找方法㈠分類軸心1、損傷部分部位性質(zhì)（損傷類型）2、中毒部分物質(zhì)名稱中毒四、編碼規(guī)則和查找方法㈡查找方法1、損傷、異物效應(yīng)、燒傷、凍傷、有害效應(yīng)、手術(shù)和醫(yī)療并發(fā)癥、損傷中毒后遺癥在第三卷第1個(gè)索引中查找P25P1451常用主導(dǎo)詞損傷P1033血管、肌（腱）、神經(jīng)、臟器、淺表傷四、編碼規(guī)則和查找方法損傷淺表損傷P1043（擦傷、水皰、淺表異物、無毒昆蟲咬傷），挫傷（皮膚完整）P194傷口（開放性）P947異物P1279骨折P379脫位P1097扭傷（勞損）P722擠壓P484截離斷傷主導(dǎo)詞為切斷P855四、編碼規(guī)則和查找方法燒傷（燙傷）P953腐蝕傷P301凍傷P228效應(yīng)有害（輻射、熱、光、低降溫、氣壓、水壓、食物、非食物，等）P1182并發(fā)癥P86后遺癥P424晚期效應(yīng)見后遺癥四、編碼規(guī)則和查找方法2、中毒和有害效應(yīng)在第三卷第3個(gè)索引（藥物和化學(xué)制劑表索引）中查找P1555P1707（注意應(yīng)與臨床醫(yī)師和藥劑科溝通）四、編碼規(guī)則和查找方法（三）綜合編碼與主要編碼本章?lián)p傷的綜合編碼較多，綜合編碼可表達(dá)損傷的范圍及功能損害的嚴(yán)重程度，可作或不作主要編碼。四、編碼規(guī)則和查找方法⒈多處損傷的綜合編碼規(guī)則⑴同一區(qū)域的同一類型損傷其編碼為S00S99類目第四位數(shù)7亞目。⑵同一區(qū)域的不同類型損傷其編碼為每一節(jié)最后的類目第四位數(shù)7亞目即S097、S197、S297。四、編碼規(guī)則和查找方法⑶不同區(qū)域的同類型損傷其編碼為T00T05。⑷不同區(qū)域的多個(gè)神經(jīng)、脊髓、血管、肌腱、肌肉、胸腹骨盆內(nèi)器官組織的編碼為T06。⑸多處損傷未特指損傷部位和類型編碼為T07。（此編碼的出現(xiàn)顯示診斷不完整或診斷書寫欠缺，應(yīng)先審閱?？茩z查情況再作編碼）四、編碼規(guī)則和查找方法⒉綜合編碼作主要編碼的規(guī)則不同性質(zhì)的損傷一般不要選擇綜合編碼作主要編碼，而要選擇損傷程度最大功能影響最嚴(yán)重的情況作主要編碼。⑴內(nèi)部損傷伴有淺表損傷或開放性傷口時(shí)，以內(nèi)部損傷為主要編碼；四、編碼規(guī)則和查找方法⑵顱（面）骨骨折伴有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷為主要編碼。⑶顱內(nèi)出血伴有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出血為主要編碼；⑷骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要編碼。四、編碼規(guī)則和查找方法⒊其他⑴未特指開放性損傷者，按閉合性損傷分類。（應(yīng)先審閱?？魄闆r與檢查報(bào)告）⑵骨折的開放性與閉合性損傷選擇使用第5位數(shù)細(xì)目。⑶脫位的開放性與閉合性損傷選擇使用第5位數(shù)細(xì)目。四、編碼規(guī)則和查找方法⑷胸、腹、骨盆內(nèi)器官組織的開放性與閉合性損傷（伴通入體腔）損傷選擇使用第5位數(shù)細(xì)目。⑸血管、神經(jīng)等的開放性損傷與閉合性損傷選擇使用第5位數(shù)細(xì)目。五、損傷燒傷腐蝕傷列表五、損傷燒傷腐蝕傷列表一損傷類型列表規(guī)律0淺表損傷S■01開放性損傷S■12骨折S■23脫位、移位、扭傷和勞損S■34神經(jīng)和脊髓損傷S■45血管損傷S■56肌肉和肌腱損傷S■67擠壓傷S■78創(chuàng)傷性切斷（創(chuàng)傷性截?cái)?、?chuàng)傷性離斷）S■89未特指損傷S■9五、損傷燒傷腐蝕傷列表（二）損傷部位列表0頭部頭顱、面骨和五官S0■眼和眶S05顱內(nèi)損傷S061頸部咽喉、氣管、甲狀腺和頸椎；S1■2胸部乳房、肩胛區(qū)、胸椎S2■胸內(nèi)器官、組織S26S27五、損傷燒傷腐蝕傷列表五、損傷燒傷腐蝕傷列表3腹部下背、腰椎、骨盆S3■腹內(nèi)器官、組織S36S374肩和上臂S4■5肘和前臂S5■6腕手指S6■7髖和大腿S7■8膝和小腿S8■9踝和足S9■五、損傷燒傷腐蝕傷列表（三）燒傷、腐蝕程度列表未特指程度燒傷0燒傷Ⅰ度1燒傷Ⅱ度2燒傷Ⅲ度3未特指程度腐蝕傷4腐蝕Ⅰ度5腐蝕Ⅱ度6腐蝕Ⅲ度7（四）燒傷面積列表燒傷T31腐蝕傷T32六、手術(shù)和醫(yī)療并發(fā)癥六、手術(shù)和醫(yī)療并發(fā)癥（一）非操作特有的、具備某系統(tǒng)明確的臨床表現(xiàn)，可按臨床表現(xiàn)歸入各系統(tǒng)章A00R99以Y83Y84作附加編碼。六、手術(shù)和醫(yī)療并發(fā)癥（二）遲發(fā)的和功能性并發(fā)癥歸入各系統(tǒng)專設(shè)的醫(yī)療操作后類目。E89操作后內(nèi)分泌和代謝紊亂，不可歸類在他處者G97神經(jīng)系統(tǒng)的操作后疾患，不可歸類在他處者H59眼和附器的操作后疾患，不可歸類在他處者H95耳和乳突的操作后疾患，不可歸類在他處者六、手術(shù)和醫(yī)療并發(fā)癥I97循環(huán)系統(tǒng)的操作后疾患，不可歸類在他處者J95操作后的呼吸性疾患，不可歸類在他處者K91消化系統(tǒng)的操作后疾患，不可歸類在他處者M(jìn)96操作后肌肉骨骼疾患，不可歸類在他處者N99泌尿生殖系統(tǒng)的操作后疾患，不可歸類在他處者六、手術(shù)和醫(yī)療并發(fā)癥（三）操作后特有的早期并發(fā)癥、機(jī)械性和不能歸入以上專設(shè)的類目，都要?dú)w類為T80T88（醫(yī)療差錯(cuò)、事故）以Y60Y82作附加編碼七、中毒和有害效應(yīng)七、中毒和有害效應(yīng)（一）查找方法在第三卷第3個(gè)索引“藥物和化學(xué)制劑表“中查找P11555P1707（注意應(yīng)與臨床醫(yī)師和藥劑科溝通）區(qū)別“中毒”●“有害效應(yīng)”。七、中毒和有害效應(yīng)㈡特指具體臨床表現(xiàn)則采用多數(shù)編碼。1、中毒給錯(cuò)用錯(cuò)過量◆藥用A00R99T36T50外因意外X40X44自毒X60X64加害X85不確定Y10Y14◆非藥用A00R99T51T65外因意外X45X49自毒X65X69加害X87X89X90不確定Y15Y19七、中毒和有害效應(yīng)2、有害效應(yīng)合理使用正確物質(zhì)所致“過敏”或“反應(yīng)”。特指A00R99T886Y40Y59未特指T886T887Y40Y59不明原因T78X593、中毒和有害效應(yīng)的后遺癥（陳舊情況）T96T97Y88八、后遺癥八、后遺癥定義不復(fù)存在的疾病或損傷或中毒或有害效應(yīng)是當(dāng)前正在治療或調(diào)查問題的原因，它們常被描述為“陳舊性”、“后遺癥”等，時(shí)間為急性損傷1年以上或更長(zhǎng)時(shí)間仍存的那些情況。八、后遺癥（一）類型1、損傷的后遺癥T90T95Y85Y872、中毒和有害效應(yīng)的后遺癥T96T97Y8803、環(huán)境外因的和其他未特指效應(yīng)的后遺癥T98Y86Y880Y89八、后遺癥4、各章后遺癥類目B90B94傳染病和寄生蟲病E64營(yíng)養(yǎng)不良（缺乏）E68營(yíng)養(yǎng)過度八、后遺癥G09中樞神經(jīng)系統(tǒng)I69腦血管疾病后O97直接產(chǎn)科原因后遺癥死亡T90T98損傷和外因Y85Y89外因的后遺癥導(dǎo)致的疾和死亡八、后遺癥（二）主導(dǎo)詞后遺癥晚期效應(yīng)見后遺癥（三）查找步驟1、查找損傷引起目前的疾病編碼；2、查找即時(shí)性損傷的編碼（過渡編碼），為下一步作參考；3、查找后遺癥的編碼。練習(xí)練習(xí)1、開放性枕骨骨折骨折P379顱顱底S0211P384（顳骨、枕骨）2、肘關(guān)節(jié)脫位脫位P1097肘S531P11023、正中神經(jīng)斷裂損傷P1033神經(jīng)正中（前臂水平）S541P1053上臂水平S441手腕水平S641練習(xí)4、手切割傷，拇指伸肌腱斷裂損傷?。欤ń钅ぃ┥旒∧粗?，前臂水平S563腕和手水平S662P10395、全身多處高壓電燒傷燒傷P953身體多個(gè)部位T290（T20T28中超過一個(gè)類目的部位）6、膀胱和輸尿管破裂，匕首穿刺損傷內(nèi)部多處盆腔器官S3771P1042膀胱（括約?。㏒3721P1042輸尿管S3711P10547、股骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后感染并發(fā)癥固定裝置感染或炎癥T846P90練習(xí)8、胃切除術(shù)后綜合癥并發(fā)癥手術(shù)后（另見，并發(fā)癥，手術(shù)操作）P98手術(shù)操作胃切除術(shù)后傾倒綜合癥K911P1109、樂果意外中毒藥物和化學(xué)制劑表索引P1631樂果T600X4810、中暑效應(yīng)熱的，熱天氣的T679P1184核對(duì)卷一T670練習(xí)祝考試成功