簡介：肺結(jié)核患者報告、管理及結(jié)核分類診斷,河源市慢性病防治院劉憲強2018年3月29日龍川,內(nèi)容,結(jié)核病防治管理辦法部分章節(jié)肺結(jié)核患者報告、轉(zhuǎn)診及追蹤肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)結(jié)核病分類、肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn),一、結(jié)核病防治管理辦法部分章節(jié),第二章機構(gòu)與職責(zé)疾病預(yù)防控制機構(gòu)職責(zé)第七條（三）組織落實肺結(jié)核患者治療期間的規(guī)范管理；（四）組織開展肺結(jié)核或者疑似肺結(jié)核患者及密切接觸者的追蹤工作；結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)第八條（一）負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者診斷治療，落實治療期間的隨訪檢查；（二）負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者報告、登記和相關(guān)信息的錄入工作；,非結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)第九條（一）指定內(nèi)設(shè)職能科室和人員負(fù)責(zé)結(jié)核病疫情的報告；（二）負(fù)責(zé)結(jié)核病患者和疑似患者的轉(zhuǎn)診工作；（三）開展結(jié)核病防治培訓(xùn)工作；（四）開展結(jié)核病防治健康教育工作?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)職責(zé)第十條（一）負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者居家治療期間的督導(dǎo)管理；（二）負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診、追蹤肺結(jié)核或者疑似肺結(jié)核患者及有可疑癥狀的密切接觸者；（三）對轄區(qū)內(nèi)居民開展結(jié)核病防治知識宣傳。,一、結(jié)核病防治管理辦法部分章節(jié),第四章肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)、報告與登記第十八條各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對肺結(jié)核可疑癥狀者及時進行檢查，對發(fā)現(xiàn)的確診和疑似肺結(jié)核患者應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定進行疫情報告，并將其轉(zhuǎn)診到患者居住地或者就診醫(yī)療機構(gòu)所在地的結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)。第二十條基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)協(xié)助縣級疾病預(yù)防控制機構(gòu)，對已進行疫情報告但未到結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)就診的肺結(jié)核患者和疑似肺結(jié)核患者進行追蹤，督促其到結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行診斷。,一、結(jié)核病防治管理辦法部分章節(jié),用語含義第八章附則第三十九條肺結(jié)核可疑癥狀者咳嗽、咯痰2周以上以及咯血或者血痰是肺結(jié)核的主要癥狀，具有以上任何一項癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者。疑似肺結(jié)核患者凡符合下列條件之一者為疑似病例。（1）有肺結(jié)核可疑癥狀的5歲以下兒童，同時伴有與傳染性肺結(jié)核患者密切接觸史或者結(jié)核菌素試驗強陽性；（2）僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變。,一、結(jié)核病防治管理辦法部分章節(jié),轉(zhuǎn)診指各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)將發(fā)現(xiàn)的疑似或確診的肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)至結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)。追蹤指基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在疾病預(yù)防控制機構(gòu)的指導(dǎo)下，對未到結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)就診的肺結(jié)核患者和有可疑癥狀的密切接觸者進行追訪，使其到結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)就診?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。,一、結(jié)核病防治管理辦法部分章節(jié),二、肺結(jié)核患者報告、轉(zhuǎn)診及追蹤,醫(yī)療機構(gòu)肺結(jié)核病人的報告與轉(zhuǎn)診結(jié)防機構(gòu)肺結(jié)核患者的追蹤核實,（一）醫(yī)療機構(gòu),病人發(fā)現(xiàn)是結(jié)核病防治中控制傳染源的重要環(huán)節(jié)，是結(jié)防機構(gòu)對病人進行治療管理的前提和基礎(chǔ)。,醫(yī)療機構(gòu)在結(jié)核病控制中的作用,1、肺結(jié)核病人識別2、肺結(jié)核病人的報告、轉(zhuǎn)診,識別,醫(yī)療機構(gòu)的首診醫(yī)生要提高對肺結(jié)核可疑癥狀者的警覺性。對于接診的可疑癥狀者進行X線檢查和痰涂片檢查。不具備查痰條件的醫(yī)療機構(gòu)，直接轉(zhuǎn)診至當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治機構(gòu)進行確診和治療管理。,可疑癥狀者的識別,肺結(jié)核病人多有咳嗽、咳痰或咯血等呼吸道癥狀，特別是咳嗽、咳痰癥狀持續(xù)2周或2周以上或咯血、血痰為肺結(jié)核的主要癥狀，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保持對肺結(jié)核病的高度警覺，向就診的病人詢問以下問題有咳嗽、咳痰、咯血嗎咳嗽、咳痰有多長時間了,報告,各級各類醫(yī)療機構(gòu)和其他傳染病責(zé)任報告單位應(yīng)建立健全傳染病信息報告管理組織和制度，建立傳染病診斷、報告和登記制度，負(fù)責(zé)對本單位相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行傳染病信息報告培訓(xùn)，建立傳染病診斷和報告登記。,報告對象肺結(jié)核患者（包括結(jié)核性胸膜炎）、疑似肺結(jié)核患者；病例分類臨床診斷、實驗室診斷、疑似病例；報告分類利福平耐藥、涂陽、僅培陽、菌陰、未痰檢。,報告程序、方式及時限,傳染病報告卡由首診醫(yī)生或其他執(zhí)行職務(wù)的人員負(fù)責(zé)填寫；傳染病疫情信息網(wǎng)絡(luò)直報；實行網(wǎng)絡(luò)直報的責(zé)任報告單位應(yīng)于診斷后24小時內(nèi)進行網(wǎng)絡(luò)報告；,,,,補充說明,慢性傳染病的報告遵循原則,醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在做出艾滋病、乙肝、丙肝、肺結(jié)核、梅毒、血吸蟲病等慢性傳染病診斷時，如已知該患者本次病程曾經(jīng)作出診斷并被報告過，則可不再進行報告；如對該患者的報告情況不清楚，僅對首次就診進行一次性報告，再次就診時診斷結(jié)果未發(fā)生變更則不再進行報告；跨年度的既往病例，如診斷變更或因該病死亡時應(yīng)再次報告。,重點傳染病報告原則,①肺結(jié)核Ⅰ治療失敗病例、返回病例、未完成療程病例、中斷治療后重新治療的既往肺結(jié)核病例，不需報告，可在門診日志等登記冊中記錄為復(fù)診病例。Ⅱ?qū)π掳l(fā)現(xiàn)的、經(jīng)規(guī)范治療治愈后再次復(fù)發(fā)的病例需要報告。Ⅲ診斷為耐多藥結(jié)核需要報告，并在備注欄中填寫“MDRTB”。,訂正,在同一醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生報告病例診斷變更、已報告病例死亡或填卡錯誤時，應(yīng)由該醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及時進行訂正報告，并重新填寫傳染病報告呀，卡片類別選擇“訂正”項，并注明原報告病名；對報告的疑似病例，應(yīng)及時進行排除或確診。,登記,建立門診登記本、放射科登記本、實驗室登記本及出入院登記本并認(rèn)真做好相應(yīng)記錄以備核查。,門診日志至少包括就診日期、姓名、性別、年齡、職業(yè)、現(xiàn)住址、病名（初步診斷）、發(fā)病日期、初診或復(fù)診9項基本內(nèi)容。,出入院登記本至少包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、現(xiàn)住址、入院日期、入院診斷、出院日期、出院診斷、轉(zhuǎn)歸情況（是否死亡、死亡原因、死亡日期等）檢驗部門登記項目應(yīng)包括送檢科室或醫(yī)生、病人姓名、年齡、檢驗結(jié)果、檢驗日期。影像部門（包括放射科、Ｂ超室等）檢查登記應(yīng)包括開單科室或醫(yī)生、檢查日期、病人姓名、年齡、檢查結(jié)果。,轉(zhuǎn)診,發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核病例或疑似病例，在網(wǎng)絡(luò)報告的同時，填寫肺結(jié)核病例轉(zhuǎn)診單一式三份，一份由病人攜帶，一份由感染性疾病科（防保）備案，一份由感染性疾病科送達結(jié)核病防治機構(gòu)，將病人轉(zhuǎn)至結(jié)核病防治機構(gòu)，并做好轉(zhuǎn)診登記，感染性疾病科每天核查報告和轉(zhuǎn)診情況。,,,核實信息并進行轉(zhuǎn)診登記,感染性疾病科（防?？苹蚱渌付剖遥┟刻焓占瘋魅静蟾婵稗D(zhuǎn)診單，并及時核對填寫資料，對患者相關(guān)信息，尤其是患者聯(lián)系信息不詳?shù)?，要督促轉(zhuǎn)診醫(yī)生及時更正。同時填寫“醫(yī)院肺結(jié)核患者及疑似患者轉(zhuǎn)診登記本”，還需定期對相關(guān)科室的登記信息進行內(nèi)部督導(dǎo)。,,,評價指標(biāo),報告肺結(jié)核患者數(shù)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、感染科、門診報告率報告數(shù)/登記數(shù)轉(zhuǎn)診率轉(zhuǎn)診數(shù)/報告數(shù)轉(zhuǎn)診到位率轉(zhuǎn)診到位數(shù)/轉(zhuǎn)診數(shù)總體到位率到位數(shù)/報告數(shù)肺結(jié)核診斷符合率符合診斷標(biāo)準(zhǔn)例數(shù)/診斷肺結(jié)核例數(shù),（二）結(jié)防機構(gòu),網(wǎng)絡(luò)報告肺結(jié)核病人的追蹤核實結(jié)核病防治機構(gòu)指定專人負(fù)責(zé)，對未轉(zhuǎn)診到位的肺結(jié)核病人或疑似肺結(jié)核病人進行追蹤。,追蹤時間,結(jié)核病防治機構(gòu)每日對網(wǎng)絡(luò)直報的結(jié)核病人采取各種措施進行聯(lián)系，敦促病人來到結(jié)核病防治機構(gòu)進行檢查，登記和治療管理。對未到結(jié)防機構(gòu)來的病人，應(yīng)在疫情報告7天內(nèi)完成追蹤工作。,追蹤核實程序,每天將前一天的傳染病網(wǎng)絡(luò)報告信息系統(tǒng)中的病人基本信息導(dǎo)出為表格，包括患者姓名、性別、出生日期、電話、工作單位、現(xiàn)住詳細地址、職業(yè)、發(fā)病日期、診斷日期、填卡醫(yī)生、醫(yī)生填卡日期、報告單位等相關(guān)信息，以備核對到位情況使用。核對初診病人登記本，確定病人是否到結(jié)核病防治機構(gòu)就診，對未轉(zhuǎn)診到位者進行追蹤。,肺結(jié)核/疑似肺結(jié)核追蹤,目的督促網(wǎng)絡(luò)直報中現(xiàn)住址為本轄區(qū)患者到結(jié)防機構(gòu)就診。基層機構(gòu)追蹤對象結(jié)防機構(gòu)電話追蹤3天內(nèi)仍未到結(jié)防機構(gòu)就診患者,報告信息中無聯(lián)系電話的患者。由縣級結(jié)防機構(gòu)告知基層機構(gòu)需追蹤患者名單,（三）基層機構(gòu)追蹤,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）收到“追訪通知”形式電話、傳真、郵件、ＱＱ、微信內(nèi)容包括患者基本信息（姓名、性別、年齡、現(xiàn)住址、聯(lián)系電話）、就診醫(yī)院等。設(shè)追蹤本，記錄患者信息。立即電話通知村衛(wèi)生站/社區(qū)服務(wù)站開展現(xiàn)場追蹤并記錄。,,,村衛(wèi)生站/社區(qū)服務(wù)站上門追訪并督促患者盡早到結(jié)防機構(gòu)就診，將追訪情況（時間、患者就診態(tài)度）反饋，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)服務(wù)中心收到反饋后需記錄。若村衛(wèi)生站/社區(qū)服務(wù)站追訪后3天內(nèi)未收到縣區(qū)結(jié)防機構(gòu)的到位反饋，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)服務(wù)中心的防癆醫(yī)生需上門追訪患者并記錄追訪情況，同時填寫追訪通知單位（第二聯(lián)）交縣區(qū)結(jié)防機構(gòu)或電話告知情況（縣區(qū)結(jié)防機構(gòu)需記錄電話時間和內(nèi)容）若患者就診，縣區(qū)結(jié)防機構(gòu)需及時將患者到位情況反饋給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)服務(wù)中心的防癆醫(yī)生。,,,,,強調(diào),追蹤工作的順利開展與首診醫(yī)生的傳染病報告、轉(zhuǎn)診關(guān)系密切盡可能增加轉(zhuǎn)診到位比例，需要轉(zhuǎn)診醫(yī)生轉(zhuǎn)診工作及健康教育工作到位傳報卡要詳細填寫患者信息，特別是患者聯(lián)系方式、詳細地址等，學(xué)校疑似結(jié)核病患者必須填寫就讀學(xué)校班級與聯(lián)系電話。,三、肺結(jié)核患者健康管理服務(wù),結(jié)核病防治策略以控制傳染源為核心的控制策略早期發(fā)現(xiàn)識別可疑癥狀者聯(lián)合用藥4種一線抗結(jié)核藥品規(guī)律服藥全程（68個月）按時服藥,服務(wù)規(guī)范,轄區(qū)內(nèi)確認(rèn)以患者居住在轄區(qū)來理解,服務(wù)對象,也就是包括上級醫(yī)院確診患者均要落實管理。,篩查及推介轉(zhuǎn)診對象肺結(jié)核可疑癥狀者重點人群老年人、糖尿病患者服務(wù)流程,,鑒別診斷,此職責(zé)基于基層機構(gòu)無結(jié)核病檢查手段（胸片、查痰、PPD、結(jié)核抗體檢測等），否則可按報告轉(zhuǎn)診要求做。,鑒別診斷（癥狀）,備注如果是住院患者，在“住院”欄中注明住院日期，在“備注”欄中注明出院日期；備注欄可記錄結(jié)核病防治機構(gòu)反饋的本院轉(zhuǎn)診患者的到位和確診結(jié)果。,疑似患者的報告轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)診可疑癥狀者也考慮參與的科室和相關(guān)資料保存。,協(xié)助追蹤肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者對象即非結(jié)防機構(gòu)報告但未到結(jié)防機構(gòu)就診的轄區(qū)內(nèi)患者,可設(shè)立追蹤登記本，記錄追蹤及其結(jié)果。做到工作要留記錄痕跡。,肺結(jié)核患者管理管理對象居家治療的肺結(jié)核患者，包括耐多藥肺結(jié)核患者服務(wù)流程,縣區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)要及時將確診患者通知基層機構(gòu)；上級定點醫(yī)療機構(gòu)確診患者，也需由縣區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)通知。,1第一次入戶隨訪,患者信息登記內(nèi)容暫無統(tǒng)一登記格式，但至少滿足工作需要，例患者基本信息（姓名、性別、年齡、現(xiàn)住址）診斷信息（診斷日期、診斷分型、痰菌結(jié)果）登記信息（登記號、登記日期、登記分類）治療信息（始治日期、化療方案）和隨訪信息等,除隨訪信息外，其他資料可從專報中下載后整理獲得。,既往“管理通知單”和“管理登記本”,治療管理通知單的內(nèi)容方式,確定首次隨訪事宜明確哪級基層機構(gòu)負(fù)責(zé)初期由鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道級為佳參與人員鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)防醫(yī)生村衛(wèi)生站/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)務(wù)人員患者督導(dǎo)服藥人員（若為家庭成員或志愿者）明確首次隨訪的時間地點門診或家庭（上門訪視為首選。電話隨訪不是首次隨訪的選項）,WHO誰參加WHEN什么時候WHERE在哪,商定督導(dǎo)服藥事項與患者共同確定督導(dǎo)服藥人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬或志愿者選擇原則原則上應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員進行督導(dǎo)服藥（耐多藥患者必須由醫(yī)務(wù)人員進行督導(dǎo)服藥）如果患者居住地距督導(dǎo)服藥點超過15KM，或者村級醫(yī)生無法承擔(dān)督導(dǎo)任務(wù)時，可以實行家庭成員督導(dǎo)或者志愿者督導(dǎo),告知患者和督導(dǎo)服藥人員落實督導(dǎo)服藥的要求，包括督導(dǎo)服藥的目的確?；颊咭?guī)則服藥督促患者按時服藥做到送藥到手、看服到口管理“患者治療記錄卡”并做好每一次服藥記錄有不良反應(yīng)需及時就診出現(xiàn)中斷用藥現(xiàn)象需及時上報督促患者按時取藥和及時復(fù)診，告知取藥時需攜帶“患者治療記錄卡”治療結(jié)束時，將“患者治療記錄卡”交基層機構(gòu)轉(zhuǎn)給縣區(qū)結(jié)防機構(gòu),若由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)服藥，還需與患者商定服藥時間與地點。,患者居住環(huán)境評估和宣教,（宣教內(nèi)容續(xù)）,（宣教內(nèi)容續(xù)）,（宣教內(nèi)容續(xù)）,肺結(jié)核患者治療療程（初治）,肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表,來源于“肺結(jié)核患者治療記錄卡”,,肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表（續(xù)）,首次入戶隨訪表一般由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防癆醫(yī)生填寫并保存；若村衛(wèi)生站/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站人員能落實相關(guān)工作要求，也可由村衛(wèi)生站/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站人員填寫，但完成填寫后須及時交鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防癆醫(yī)生保存請保留首次入戶隨訪的現(xiàn)場相片證據(jù)。,記下患者下次復(fù)診取藥的門診地點和日期,肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表,肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表（續(xù)）,按照頻次要求自行計算（正常6個月的患者，如由家屬成員督導(dǎo)的，應(yīng)訪視次數(shù)為11次110）,2督導(dǎo)服藥,要求患者每次服藥都需在督導(dǎo)服藥人員面視下進行服藥后，由督導(dǎo)服藥人員按要求在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”上記錄服藥情況在“”上劃“○”,3隨訪管理,隨訪方式門診、家庭或電話隨訪頻次對于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結(jié)果如初治6個月方案完成治療時，應(yīng)該有7次隨訪（首次入戶、強化期2次、繼續(xù)期4次）對于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要強化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個月隨訪1次如初治6個月方案完成治療時，應(yīng)該有11次隨訪（首次入戶、強化期2個月6次、繼續(xù)期每4次）,原則上，不允許有自服藥。,隨訪內(nèi)容評估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診對無需緊急轉(zhuǎn)診的，依據(jù)隨訪表了解患者服藥情況（規(guī)則服藥不良反應(yīng)）以及癥狀變化、生活方式（吸煙喝酒）等情況提醒患者按時進行復(fù)診依據(jù)評估結(jié)果進行分類管理,,隨訪管理流程,4結(jié)案評估,當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對其進行結(jié)案評估評估內(nèi)容包括完成“患者隨訪服務(wù)記錄表”的填寫記錄患者停止治療的時間及原因?qū)ζ淙坦芾砬闆r進行評估訪視情況服藥情況收集和上報患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”督促患者至縣區(qū)結(jié)防機構(gòu)進行治療轉(zhuǎn)歸評估，并于2周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果,考核指標(biāo)肺結(jié)核患者管理率公式考核時間登記日期為本月份/季度/年度登記分母上級通知管理、現(xiàn)住址為轄區(qū)內(nèi)的患者人數(shù)數(shù)據(jù)源通知管理的患者名單（鄉(xiāng)鎮(zhèn)級）、現(xiàn)住址在縣區(qū)內(nèi)的名單（縣區(qū)級）丟失、遷出、拒絕治療、已死亡、因不良反應(yīng)中斷治療、診斷變更等要在隨訪記錄是備注原因，因不良反應(yīng)中斷治療需要結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)臨床診斷,縣區(qū)患者數(shù)＝鄉(xiāng)鎮(zhèn)1鄉(xiāng)鎮(zhèn)2鄉(xiāng)鎮(zhèn)3,分子上述患者中，具有第一次入戶隨訪記錄，且治療期間每月至少有1次隨訪記錄的患者人數(shù)（治療期間指實際治療期間，而不是計劃治療期間）數(shù)據(jù)源“首次入戶隨訪記錄表”“隨訪服務(wù)記錄表”,以登記日期為起點、結(jié)束治療日期為終點進行評價,肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率公式分母同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)（完成治療指計劃療程而言。若有耐多藥患者，需分開計算耐多藥按上兩年度登記。隨訪表的停止治療原因包括完成療程和未完成療程（死亡、丟失和轉(zhuǎn)耐多藥治療））數(shù)據(jù)源通知管理的患者名單分子在整個療程中，規(guī)定的服藥時間內(nèi)實際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90以上的患者數(shù)數(shù)據(jù)源每一患者的最后一張“隨訪服務(wù)記錄表”考核年度上一年度登記,（耐多藥患者則為上兩年登記）,問題結(jié)防機構(gòu)執(zhí)行方面患者管理通知不全面、不及時未將所有確診治療患者信息通知患者居住轄區(qū)的基層機構(gòu)跨區(qū)縣登記的患者按患者居住的鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道整理患者信息，每天通知基層機構(gòu)。QQ、郵件通知的同時，也需電話告知機構(gòu)的結(jié)防醫(yī)生。我市各縣慢病站在登記了居住在其他縣區(qū)的患者，會將信息發(fā)到市慢病院，市慢病院轉(zhuǎn)發(fā)患者患者現(xiàn)住地址所屬縣慢病站，由患者現(xiàn)住地址所屬縣慢病站通知到基層機構(gòu)?？h區(qū)結(jié)防機構(gòu)管理的患者原因結(jié)防機構(gòu)未通知（醫(yī)生未向患者說清楚）患者不愿意接受基層管理患者信息通知不及時每天每周每月,問題基層機構(gòu)執(zhí)行方面首次隨訪執(zhí)行不到位以門診訪視為主，甚至100患者都是門診訪視忽視督導(dǎo)服藥的必要性，首次隨訪未就督導(dǎo)服藥進行商討督導(dǎo)服藥難得到真正落實過于強調(diào)醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)服藥的難雖然隨訪表填寫督導(dǎo)服藥人員為家庭成員或志愿者，但實際患者是自服藥的狀態(tài)村醫(yī)基本未參與患者的服藥管理或隨訪管理,“服藥記錄卡”管理和填寫不規(guī)范部分縣區(qū)的“服藥記錄卡”一式三份，但基層機構(gòu)存留的常常未及時抄錄，甚至結(jié)束治療患者的“服藥記錄卡”也存在信息不完整的現(xiàn)象取藥和服藥不按要求填寫“”和“○”患者治療期間的隨訪存在“走過場”的現(xiàn)象以電話隨訪為主，有的基層機構(gòu)甚至100患者的隨訪均為電話隨訪結(jié)案評估信息未及時填寫，尤其是服藥情況“服藥記錄卡”未及時收回,建議,各級衛(wèi)生行政部門須加強肺結(jié)核健康管理服務(wù)項目的組織管理，建立健全項目工作運轉(zhuǎn)機制強化“三級防癆網(wǎng)絡(luò)”建設(shè)根據(jù)規(guī)范統(tǒng)一部署協(xié)調(diào)肺結(jié)核健康管理服務(wù)項目工作做好項目工作培訓(xùn)制定項目實施細則，尤其縣區(qū)級（實施細則需明確工作任務(wù)和要求，確定各項工作的人員和職責(zé)，以及制定各項工作的工作流程。）督促結(jié)防機構(gòu)履行專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)職責(zé)督促基層機構(gòu)落實服務(wù)項目各項工作,各級結(jié)防機構(gòu)要承擔(dān)肺結(jié)核健康管理服務(wù)項目工作的技術(shù)指導(dǎo)將服務(wù)項目工作指導(dǎo)與規(guī)劃督導(dǎo)整合開展承擔(dān)肺結(jié)核患者診治工作職責(zé)的結(jié)防機構(gòu)或定點醫(yī)院，須按要求將確診患者信息通知鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)級基層機構(gòu)重點督促基層機構(gòu)對患者治療管理工作的落實患者治療過程中，痕跡資料需規(guī)范填寫和保存患者治療結(jié)束時，資料需及時歸檔或上交,鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)級基層機構(gòu)要主動承擔(dān)肺結(jié)核健康管理服務(wù)項目工作所有患者都要登記管理積極落實對患者的督導(dǎo)服藥管理和隨訪管理對每一患者均確定督導(dǎo)服藥人員并交待相關(guān)事項按隨訪頻度開展隨訪工作，確?；颊咭?guī)則服藥合理利用基衛(wèi)項目經(jīng)費激勵參與肺結(jié)核健康管理服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員體現(xiàn)誰工作誰受益的激勵原則不可忽視對村衛(wèi)生站醫(yī)務(wù)人員的激勵,須重點關(guān)注服務(wù)項目的數(shù)據(jù)質(zhì)量管理表冊、隨訪記錄表和治療管理卡等項目資料須規(guī)范填寫和保存，患者治療結(jié)束時要及時歸檔或上交報表必須依據(jù)原始項目資料進行統(tǒng)計填報定期開展服務(wù)項目技術(shù)指導(dǎo)日常技術(shù)指導(dǎo)需將報表數(shù)據(jù)核實作為工作內(nèi)容之一,三、結(jié)核病分類、肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn),（一）結(jié)核病分類（WS1962017）,前言本標(biāo)準(zhǔn)第3章為強制性條款，其余為推薦性條款。本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T112009給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)代替WS1962001結(jié)核病分類。本標(biāo)準(zhǔn)與WS1962001相比，主要技術(shù)變化如下增加了結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者、非活動性結(jié)核病分類（見31、33）；將氣管結(jié)核病、支氣管結(jié)核病、結(jié)核性胸膜炎納入肺結(jié)核分類和管理（見3221）。,,1、范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了結(jié)核病的分類方法、檢查方法和病歷記錄格式。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對結(jié)核病的分類。2、規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單位）適用于本文件。WS288肺結(jié)核診斷,3、結(jié)核病分類,結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者機體內(nèi)感染了結(jié)核分枝桿菌，但沒有發(fā)生臨床結(jié)核病，沒有臨床細菌學(xué)或者影像學(xué)方面活動結(jié)核的證據(jù)?；顒有越Y(jié)核病概述具有結(jié)核病相關(guān)的臨床癥狀和體征，結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)、病理學(xué)、影像學(xué)等檢查有活動性結(jié)核的證據(jù)?；顒有越Y(jié)核按照病變部位、病原學(xué)檢查結(jié)果、耐藥狀況、治療史分類。,按病變部位,肺結(jié)核指結(jié)核病變發(fā)生在肺、氣管、支氣管和胸膜等部位。分為以下5種類型A原發(fā)性肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（兒童尚包括干酪性肺炎和氣管、支氣管結(jié)核）；B血行播散性肺結(jié)核包括急性、亞急性和慢性血行播散性肺結(jié)核；C繼發(fā)性肺結(jié)核包括浸潤性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、慢性纖維空洞性肺結(jié)核和毀損肺等；D氣管、支氣管結(jié)核包括氣管、支氣管粘膜及粘膜下層的結(jié)核??；E結(jié)核性胸膜炎包括干性、滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸。肺外結(jié)核指結(jié)核病變發(fā)生在肺以外的器官和部位。如淋巴結(jié)（除外胸內(nèi)淋巴結(jié)）、骨、關(guān)節(jié)、泌尿生殖系統(tǒng)、消化道系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等部位。肺外結(jié)核按照病變器官及部位命名。,按病原學(xué)檢查結(jié)果,A涂片陽性肺結(jié)核涂片抗酸染色陽性；B涂片陰性肺結(jié)核涂片抗酸染色陰性；C培養(yǎng)陽性肺結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性；D培養(yǎng)陰性肺結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性；E分子生物學(xué)陽性肺結(jié)核結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性；F未痰檢肺結(jié)核患者未接受痰抗酸染色涂片、痰分枝桿菌培養(yǎng)、分子生物學(xué)檢查。肺外結(jié)核的病原學(xué)分類參照執(zhí)行。,按耐藥狀況,非耐藥結(jié)核病。結(jié)核患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外未發(fā)現(xiàn)對檢測所使用的抗結(jié)核藥物耐藥；耐藥結(jié)核病。結(jié)核患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外被證實在一種或多種抗結(jié)核藥物存在時仍能生長。耐藥結(jié)核病分為以下幾種類型A單耐藥結(jié)核病指結(jié)核分枝桿菌對一種一線抗結(jié)核藥物耐藥；B多耐藥結(jié)核病結(jié)核分枝桿菌對一種以上的一線抗結(jié)核藥物耐藥，但不包括對異煙肼、利福平同時耐藥；C耐多藥結(jié)核病（MDRTB）結(jié)核分枝桿菌對包括異煙肼、利福平同時耐藥在內(nèi)的至少二種以上的一線抗結(jié)核藥物耐藥；D廣泛耐藥結(jié)核?。╔DRTB）結(jié)核分枝桿菌除對一線抗結(jié)核藥物異煙肼、利福平同時耐藥外，還對二線抗結(jié)核藥物氟喹諾酮類抗生素中至少一種產(chǎn)生耐藥，以及三種注射藥物（如卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）中的至少一種耐藥；E利福平耐藥結(jié)核病結(jié)核分枝桿菌對利福平耐藥，無論對其他抗結(jié)核藥物是否耐藥。,按治療史,初治結(jié)核病。初治患者指符合下列情況之一A從未因結(jié)核病應(yīng)用過抗結(jié)核藥物治療的患者；B正進行標(biāo)準(zhǔn)化療方案規(guī)則用藥而未滿療程的患者；C不規(guī)則化療未滿1個月的患者。復(fù)治結(jié)核病。復(fù)治患者指符合下列情況之一A因結(jié)核病不合理或不規(guī)則用抗結(jié)核藥物治療≥1個月的患者；B初治失敗和復(fù)發(fā)患者。,非活動性結(jié)核病,非活動性肺結(jié)核病無活動性結(jié)核相關(guān)臨床癥狀和體征，細菌學(xué)檢查陰性，影像學(xué)檢查符合以下一項或多項表現(xiàn)，并排除其他原因所致的肺部影像改變可診斷為非活動性肺結(jié)核A鈣化病灶（孤立性或多發(fā)性）；B索條狀病灶（邊緣清晰）；C硬結(jié)性病灶；D凈化空洞；E胸膜增厚、粘連或伴鈣化。非活動性肺外結(jié)核病非活動性肺外結(jié)核診斷參照非活動性肺結(jié)核執(zhí)行。,4、檢查方法,（1）病原學(xué)檢查標(biāo)本痰、體液（血液、胸腔積液、腹腔積液、腦脊液、關(guān)節(jié)腔積液等）、膿液、灌洗液等。檢查方法A涂片抗酸桿菌檢查；B結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、菌種鑒定及藥敏試驗；C結(jié)核分枝桿菌核酸檢測。檢查結(jié)果記錄方式如下A結(jié)核分枝桿菌細菌學(xué)檢查結(jié)果陽性、陰性、未做；B菌種鑒定結(jié)果結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群、非結(jié)核分枝桿菌；C抗結(jié)核藥物敏感性試驗結(jié)果敏感、耐藥；D結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陰性、陽性。,,（2）其他檢查結(jié)核病檢查還包括病理學(xué)、血清學(xué)、結(jié)核菌純蛋白衍生物（PPD）試驗（具體詳見WS288）、Γ干擾素釋放試驗等其他方法。,5、病歷記錄格式,結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者按診斷，檢查方法及結(jié)果順序書寫。結(jié)核菌純蛋白衍生物（PPD）試驗按照硬結(jié)實際測量值橫徑（MM）直徑（MM）記錄，并記錄水泡、雙圈等表現(xiàn)。Γ干擾素釋放試驗記錄檢測值。示例1結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者，PPD試驗5MM12MM，水泡。,,活動性結(jié)核肺結(jié)核按肺結(jié)核類型、病變部位、細菌學(xué)檢查結(jié)果、抗結(jié)核藥物敏感性試驗結(jié)果、治療史等順序書寫。示例2急性血行播散性肺結(jié)核，雙肺，涂（陰），培（未做），初治。示例3繼發(fā)性肺結(jié)核，左上肺，涂（陽），培（陽），耐多藥（耐異煙肼、利福平、鏈霉素等），復(fù)治。,,肺外結(jié)核按肺外結(jié)核病變部位、細菌學(xué)檢查（注明標(biāo)本）、抗結(jié)核藥物敏感性試驗結(jié)果、治療史等順序書寫。示例4右髖關(guān)節(jié)結(jié)核，關(guān)節(jié)液涂（陰），培（未做），初治。示例5結(jié)核性腦膜炎，腦脊液涂（陽），培（陽），敏感，初治。,,非活動性肺結(jié)核按病變部位、影像學(xué)表現(xiàn)順序書寫。示例6非活動性肺結(jié)核，左上肺，鈣化病灶（孤立性）。,,,（二）肺結(jié)核診斷（WS2882017）,前言本標(biāo)準(zhǔn)“第3章～第5章”為強制性條款，其余為推薦性條款。本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T112009給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)代替WS2882008肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)與WS2882008相比,主要變化如下增加了熒光染色顯微鏡檢查、液體培養(yǎng)基培養(yǎng)檢查、分子生物學(xué)檢查（見341和342）；修改了肺結(jié)核確診病例條件（增加了分子生物學(xué)檢查結(jié)果）（見53）；增加Γ干擾素釋放試驗檢查（見3442）；增加了支氣管鏡檢查及氣管、支氣管結(jié)核鏡下表現(xiàn)（見35）；增加了結(jié)核病病理學(xué)檢查（見附錄C）增加了非結(jié)核分枝桿菌肺病診斷內(nèi)容（見附錄E中的E2）；增加了兒童肺結(jié)核診斷特點內(nèi)容（見321和331）。,1、范圍,本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了肺結(jié)核診斷依據(jù)、診斷原則、診斷和鑒別診斷。本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對肺結(jié)核的診斷。,2、術(shù)語和定義,下列術(shù)語和定義適用于本文件。肺結(jié)核PULMONARYTUBERCULOSIS發(fā)生在肺組織、氣管、支氣管和胸膜的結(jié)核病變。肺結(jié)核病原學(xué)參見附錄A。結(jié)核分枝桿菌MYCOBACTERIUMTUBERCULOSIS簡稱結(jié)核桿菌，是人類
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簡介：2024/3/4,肝硬化結(jié)節(jié)分類及影像學(xué)評價,梁長虹,2,第一部分肝硬化結(jié)節(jié),基本概念、命名、分類、病理,3,肝硬化（CIRRHOSISOFLIVER）,肝細胞變性、壞死、再生、纖維組織增生、肝結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)體系改建為特征的病理過程。進行性肝纖維化及肝細胞結(jié)節(jié)形成為特征。,,進行性肝纖維化及肝細胞結(jié)節(jié)形成為特征,5,肝硬化結(jié)節(jié),對嚴(yán)重肝實質(zhì)損害的修復(fù)反應(yīng)。組織學(xué)分類再生結(jié)節(jié)REGENERATIVE良性病變；非典型增生結(jié)節(jié)（DYSPLASTIC）癌前病變；腫瘤性結(jié)節(jié)；惡性病變。,6,肝細胞結(jié)節(jié)分類及命名,國際胃腸病學(xué)會國際工作組于1995年制訂的肝細胞結(jié)節(jié)的分類標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)語。肝細胞結(jié)節(jié)分為兩類再生性病變REGENERATIVE；非典型增生（DYSPLASTIC）；腫瘤性病變。,7,肝細胞結(jié)節(jié)分類及命名,肝硬化結(jié)節(jié)基本概念,再生結(jié)節(jié)（RN）對壞死、血供改變及其它刺激而出現(xiàn)的反應(yīng)性增生、且分化良好的肝實質(zhì)區(qū)域。非典型性結(jié)節(jié)（DN一簇非典型性的肝細胞，無明確的惡性組織學(xué)證據(jù)。根據(jù)細胞異型性程度分為低度、高度DN。小肝癌直徑小于或等于2CM。,再生結(jié)節(jié)、非典型增生或腫瘤性結(jié)節(jié)分類主要依據(jù)及病理改變,主要依據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)細胞是再生性，抑或非典型異型增生性；肝臟纖維組織的解剖結(jié)構(gòu)。病理改變再生結(jié)節(jié)細胞無異型，數(shù)目多，分布廣泛，結(jié)節(jié)間結(jié)構(gòu)上具有相似性，肝竇增寬，靜脈消失；非典型異型增生DYSPLASIA結(jié)節(jié)具有肝細胞基因改變導(dǎo)致的異常生長的組織學(xué)特征或肝細胞有基因改變的直接依據(jù)。,10,高度非典型增生結(jié)節(jié)、HCC,高度DN細胞及毛細血管密度增加，核/細胞質(zhì)比增高，結(jié)構(gòu)中等扭曲。,11,肝硬化結(jié)節(jié),與肝硬化關(guān)系密切的肝細胞結(jié)節(jié)再生性結(jié)節(jié)；非典型增生（異型）灶；非典型增生（異型）結(jié)節(jié)；肝細胞癌。,再生結(jié)節(jié),HCC,12,再生結(jié)節(jié),良性肝硬化結(jié)節(jié)；發(fā)生在肝細胞壞死、血供改變、或其他刺激因素基礎(chǔ)上，依據(jù)結(jié)節(jié)大小分為小結(jié)節(jié)（＜3MM）及大結(jié)節(jié)（≧3MM），巨大結(jié)節(jié)（5CM）少見；由再生的肝細胞構(gòu)成，周圍有纖維隔圍繞，其結(jié)構(gòu)和血供與正常的肝細胞相似；單腺泡再生結(jié)節(jié)只有一條門靜脈通路和多腺泡的再生結(jié)節(jié)有多條門靜脈通路。,13,非典型增生結(jié)節(jié)或腫瘤性結(jié)節(jié),美國肝病研究學(xué)會指南非典型增生結(jié)節(jié)不能和腫瘤一樣治療輕度非典型細胞者稱低級非典型增生結(jié)節(jié)，中高級非典型增生結(jié)節(jié)中至少有中等量的非典型細胞，但不足以診斷為惡性病變。非典型增生結(jié)節(jié)進展出現(xiàn)一定量的HCC細胞，但整個病灶直徑小于2CM時稱為小肝癌。HCC細胞增多超過DN的數(shù)目且病灶直徑大于2CM時稱為肝細胞癌。TSUKUMA等報道肝硬化患者3年的累計成瘤率為125％。,14,與肝細胞癌關(guān)系密切的肝細胞結(jié)節(jié),多小葉性再生性結(jié)節(jié)MULTIACINARREGENERATIVENODULE單個結(jié)節(jié)中包含多個門管區(qū)；比其他肝硬化結(jié)節(jié)的直徑增大超過5MM以上時，則稱為大再生結(jié)節(jié)MACROREGENERATIVENODULES，MRN；MRN在肝硬化肝中的發(fā)現(xiàn)率約14％～25％；,15,與肝細胞癌關(guān)系密切的肝細胞結(jié)節(jié),MRN組織學(xué)上分I、Ⅱ兩型I型MRN邊界清楚，結(jié)節(jié)內(nèi)有門管結(jié)構(gòu)且數(shù)目、分布與正常肝相似。Ⅱ型MRN包膜不完整，彌漫性或局灶性小肝細胞異型增生，肝細胞內(nèi)鐵質(zhì)沉積或大量肝細胞含有MALLORY透明小體。Ⅱ型MRN認(rèn)為是癌前病變。,16,非典型增生或異型增生結(jié)節(jié)DYSPLASTIENODULE,曾被稱為肝臟腺瘤樣增生ADENOMATOIDHYPERPLASIAOFTHELIVER，AHL結(jié)節(jié)較小時直徑＜1MM稱非典型增生或異型增生灶DYSPLASTICFOCUS。,17,非典型增生或異型增生結(jié)節(jié)DYSPLASTIENODULE,組織學(xué)低度非典型增生或異型兩類；高度非典型增生或異型兩類。HCC癌前期病變。直徑≧2CM的非典型增生或異型增生結(jié)節(jié)極少為良性結(jié)節(jié),18,高度非典型增生結(jié)節(jié)與HCC鑒別,可供參考指標(biāo)HCC細胞核異型更為顯著；核/胞比率高出正常肝細胞2倍以上；細胞索常有3個或更多細胞的寬度，門管結(jié)消失，大量非伴行性動脈；網(wǎng)狀纖維減少，中等度核分裂相，有包膜或門脈侵犯。,19,高度非典型增生結(jié)節(jié)與HCC鑒別,高度非典型增生或異型增生結(jié)節(jié)內(nèi)可存在微小癌灶，穿刺可能對結(jié)節(jié)的組織學(xué)了解不全面而易致誤診。非結(jié)節(jié)性的癌前期病變或者是尚未形成結(jié)節(jié)的細胞群體，其細胞生長異于正常肝細胞，稱為肝細胞不典型增生，可能是較結(jié)節(jié)性病變更早的癌前病變。,20,鐵質(zhì)沉著性結(jié)節(jié),不在國際工作組肝細胞結(jié)節(jié)分類術(shù)語之列。肝硬化相關(guān)結(jié)節(jié)內(nèi)生過多鐵質(zhì)沉著，又稱鐵質(zhì)沉著性再生結(jié)節(jié)。組織學(xué)上鐵質(zhì)沉著性結(jié)節(jié)可以為再生結(jié)節(jié)或非典型增生結(jié)節(jié)，但影像學(xué)難以區(qū)分，因此采用術(shù)語鐵質(zhì)沉著性結(jié)節(jié)。鐵質(zhì)沉著性結(jié)節(jié)極少為惡性，或許與結(jié)節(jié)惡變過程中失去了內(nèi)生性鐵聚集的能力有關(guān)。,第二部分肝硬化結(jié)節(jié)影像學(xué)評價,影像學(xué)評價設(shè)備超聲、CT、MRI等。方法超聲常規(guī)、增強；CT常規(guī)平掃、增強、灌注成像；MRI常規(guī)平掃、增強（特異性對比劑）、功能成像。,22,一、超聲對肝硬化結(jié)節(jié)的評價,新型超聲對比劑的研制及超聲技術(shù)的發(fā)展；超聲增強評價肝硬化不同結(jié)節(jié)的血流灌注狀態(tài)；動態(tài)觀察結(jié)節(jié)強化過程，為肝硬化不同結(jié)節(jié)和小肝癌的診斷和鑒別診斷提供新的手段；超聲對比增強經(jīng)肺循環(huán)呼吸排泄，無肝、腎損害副作用。,23,再生結(jié)節(jié),高回聲,動脈期25S,門靜脈期60S,120S,24,肝硬化再生結(jié)節(jié),動脈期,140S,25,高度非典型增生結(jié)節(jié),增強前,動脈期,120S,26,高度非典型增生結(jié)節(jié)演變?yōu)镠CC,高度DN,1年后HCC,US710MM低回聲、動脈期、高級非典型增生結(jié)節(jié),1年后高回聲，高分化HCC（穿刺）,27,高分化小HCCUS、CT增強對比,28,低分化HCC,分別為增強前、25S、60S,29,二、多排螺旋CT對肝硬化結(jié)節(jié)的評價,常規(guī)平掃和三期對比增強檢查；肝臟灌注成像。,30,肝硬化再生結(jié)節(jié),B,31,A,肝硬化非典型增生結(jié)節(jié),肝細胞分化從邊緣（A）到中心（B）越來越差,肝臟CT灌注成像在肝硬化臨床應(yīng)用,肝硬化→總肝血流量及HPP值顯著下降，HAP及HPI值升高，MTT值延長。肝竇血流阻力增加→HPP值下降；HPP值與肝纖維化程度及肝功能CHILD分級、凝血酶原比值顯著相關(guān)，HPP值可為預(yù)測肝損害程度較為可靠指標(biāo)；HPP下降→總肝血流量減少→HAP及HPI值升高；狄氏腔內(nèi)膠原沉積→CT對比劑彌散受限→MTT延長；另MTT值的變化與所采用的對比劑有關(guān)高分子量對比劑MTT較低分子量對比劑縮短。,附,肝動脈灌注量HEPATICARTERIALPERFUSION,HAP脾峰值增強前的肝TDC最大斜率/最大主動脈CT增加值。門靜脈灌注量HEPATICPORTALVEINPERFUSION,HPP脾峰值增強后的肝TDC最大斜率/最大主動脈CT增加值。門靜脈灌注量HPP脾峰值增強后的肝TDC最大斜率/最大門靜脈CT增加值。肝動脈灌注指數(shù)HEPATICARTERIALPERFUSIONINDEX,HPI肝動脈灌注占全肝總灌注值TOTALLIVERPERFUSION,TLP的比例HPIHAP/（HAPHPP）。門靜脈灌注指數(shù)PORTALVEINPERFUSIONINDEX,PPI門靜脈灌注占TLP的比例PPIHPP/（HAPHPP）。,34,肝臟CT灌注成像在肝硬化臨床應(yīng)用,肝硬化→肝臟結(jié)構(gòu)及肝臟微循環(huán)病理變化→肝臟血管阻力增加，門靜脈灌注減少→肝動脈灌注緩沖→肝臟動脈灌注成分增加；肝動脈灌注的增加并不能完全代償門靜脈灌注的下降；肝硬化程度不同，肝臟血流分布及血流量不同。,35,正常肝臟CT灌注,36,正常肝臟CT灌注,37,肝硬化CT灌注,BF、BV、MTT、PS,附,BF灌注參數(shù)血流量BLOODNOW,BF；BV血容量B100DVOLUME,BV；MTT對比劑的平均通過時間MEANTRANSITTIME,MTT；PS表面通透性PEMEABILITYSURFACE,PS。,39,肝臟CT灌注成像臨床應(yīng)用HCC,HCC典型TDC呈速升速降型；HCCBF、HAF明顯高于正常肝組織；HCC病灶內(nèi)富含大量的新生血管，血流豐富，流速較快，血管內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)不完整，相鄰內(nèi)皮細胞間隙較大，滲透性增加，且HCC主要是肝動脈供血；MTT較正常肝組織明顯縮短。,40,HCC灌注BF、BV、MTT、PS、HAF、IRFTO、TDC,附,圖A為原始圖像，顯示病灶位于肝右葉，其內(nèi)呈不均勻強化，病灶邊界欠清。圖B為BF圖，顯示病灶內(nèi)血流量明顯增加。圖C為BV圖，顯示病灶內(nèi)血容量與正常肝組織差異無統(tǒng)計學(xué)意義。圖D為MTT圖，顯示病灶內(nèi)對比劑的平均通過時間明顯縮短。圖E為PS圖，顯示病灶內(nèi)表面通透性與正常肝組織差異無統(tǒng)計學(xué)意義。圖F為HAF圖，顯示病灶內(nèi)動脈供血比例明顯增加。圖G為IRFTO圖，顯示病灶對比劑到達時間與正常肝組織差異無統(tǒng)計學(xué)意義。圖H為TDC圖，顯示病灶的時間密度曲線呈“快進快出”。,42,HCC灌注曲線,43,HCC,附,圖A為原始圖像，顯示病灶位于肝右葉前段，其內(nèi)強化略不均勻，病灶邊界較清。圖B為BF圖，顯示病灶內(nèi)血流量增加。圖C為BV圖，顯示病灶內(nèi)血容量與正常肝組織差異無統(tǒng)計學(xué)意義。圖D為MTT圖，顯示病灶內(nèi)對比劑的平均通過時間縮短。圖E為PS圖，顯示病灶內(nèi)表面通透性與正常肝組織差異無統(tǒng)計學(xué)意義。圖F為HAF圖，顯示病灶內(nèi)動脈供血比例增加。圖G為IRFTO圖，顯示病灶對比劑到達時間,45,HCC,附,圖A為原始圖像，顯示病灶分別位于肝左葉外側(cè)段和肝右葉，肝左葉外側(cè)段病灶強化較均勻，邊界清楚。肝右葉病灶呈不均勻性強化，其內(nèi)強化不明顯，有壞死形成可能性大。圖B為BF圖，顯示肝左葉外側(cè)段病灶的BF明顯增加；肝右葉病灶的BF增加，但其內(nèi)血流量不明顯。圖C為BV圖，顯示肝左葉外側(cè)段及肝右葉病灶的BV與正常肝組織差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。圖D為MTT圖，顯示肝左葉外側(cè)段病灶MTT明顯縮短，肝右葉病灶MTT縮短。,附,圖E為PS圖，顯示肝左葉外側(cè)段及肝右葉病灶的PS與正常肝組織差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。圖F為HAF圖，顯示肝左葉外側(cè)段病灶動脈供血比例明顯增加；肝右葉病灶動脈供血比例增加。圖G為IRFTO圖，顯示肝左葉外側(cè)段及肝右葉病灶的對比劑到達時間與正常肝組織差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。圖H、I為TDC圖，顯示肝左葉外側(cè)段及肝右葉病灶的TDC均呈“快進快出”。,48,HCC與肝硬化灌注參數(shù)比較,49,三、MRI對肝硬化結(jié)節(jié)的評價,常規(guī)MRI能較準(zhǔn)確區(qū)分典型肝硬化結(jié)節(jié)的良、惡性部分良、惡性結(jié)節(jié)的MR表現(xiàn)常有一定重疊，早期檢測肝硬化結(jié)節(jié)也具有一定困難，美國肝病研究協(xié)會建議對肝硬化患者定期MRI復(fù)查。MRI功能成像DWI、MRS、灌注成像。肝臟特異性MRI對比劑?；旌闲约毎饧案渭毎麑Ρ葎℅DBOPTA、GDEOBDTPA、MNDPDP。網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞特異性對比劑SPIO，F(xiàn)ERUMOXIDES。,50,常規(guī)MRI對肝硬化結(jié)節(jié)的評價,肝臟再生結(jié)節(jié)T1WI上一般呈等信號；T2WI上呈低信號；當(dāng)結(jié)節(jié)有等信號或高信號時，提示DN或癌變。,51,肝硬化再生結(jié)節(jié),52,MRI鑒別肝硬化RN、DN與HCC,RN、DNT2WI呈低信號與含鐵血黃素沉著或其周圍纖維間隔有關(guān)、含鐵血黃素能縮短T2，降低T2信號，使其呈低信號。HCCT2WI呈稍高信號。RN、DN含有KUPFFER細胞能吞噬SPIO，縮短T2馳豫時間，T2WI呈低信號。肝細胞癌無KUPFFER細胞或吞噬功能降低,T2WI呈高信號。,53,肝硬化再生結(jié)節(jié),54,再生結(jié)節(jié),ROBERTF,DIEGOA,NORBERTKASED,BS,ETALCIRRHOSISASSOCIATEDHEPATOCELLULARNODULESCORRELATIONOFHISTOPATHOLOGICANDMRIMAGINGFEATURESRADIOGRAPHICS,2008,28747769,55,良惡性結(jié)節(jié)鑒別要點,56,MR特異性對比劑對肝硬化結(jié)節(jié)的評價GDEOBDTPA,GDEOBDTPA化學(xué)名釓乙氧基苯甲基二乙烯五胺乙酸GADOLINIUMETHOXYBENZYLDIETHYLENETRIAMINEPENTAACETICACID,GADOXEFICACID，（PRIMOVIST,SCHERING）；37℃，GDEOBDTPA黏滯度為122MPA，血漿半衰期T1/2為10MIN；GDDTPA黏滯度為29MPA37℃,20℃,49MPA。,57,肝細胞直接作用對比劑,GD－EOBDTPA（SCHERING）GD－BOPTA（BRACCO）作用機制釓與芳香環(huán)鰲合，被肝細胞攝取，由參與輸送膽紅素和溴酚酞磺酸鈉的有機陰離子載體攜帶進入肝細胞并經(jīng)膽汁分泌在肝細胞內(nèi)與蛋白質(zhì)相互作用，使細胞內(nèi)粘稠性增加，T1弛豫增強,,肝細胞直接作用對比劑,GD－EOBDTPA（SCHERING）。GD－BOPTA（BRACCO）。作用機制釓與芳香環(huán)鰲合，被肝細胞攝取，由參與輸送膽紅素和溴酚酞磺酸鈉的有機陰離子載體攜帶進入肝細胞并經(jīng)膽汁分泌；在肝細胞內(nèi)與蛋白質(zhì)相互作用，使細胞內(nèi)粘稠性增加，T1弛豫增強。,59,掃描延遲時間,肝臟增強可分為動態(tài)和靜態(tài)兩期。動態(tài)期血管期對比劑注射開始至其后的15～5MIN，肝臟強化特點類似GDDTPA，其初始強化峰值在60～70S左右；主要分布在血管和組織間隙內(nèi)，注射劑量的一半左右逐漸經(jīng)腎臟排出體外。靜態(tài)期肝細胞期對比劑注射后5MIN～2H，其一半總量基本被肝細胞吸收，使肝組織呈現(xiàn)高度均一強化。5MIN，10MIN，20MIN，40MIN。,60,GDEOBDTPA評價肝硬化結(jié)節(jié)的價值,RN、DN靜態(tài)期仍能吸收GDEOBDTPA，能檢出常規(guī)MRI不能發(fā)現(xiàn)的病灶。靜態(tài)期對HCC病灶檢出最為敏感，因為大多數(shù)HCC不能選擇性吸收GDEOBDTPA，與正常肝實質(zhì)明顯強化的差異顯著，病灶呈明顯低信號。HCC靜態(tài)期強化程度與分化程度呈一定正相關(guān)，即分化程度高者，腫瘤細胞保留了部分肝細胞的功能，可攝取一定量的對比劑而出現(xiàn)強化，反之則無強化呈低信號改變。,61,靜態(tài)期顯示常規(guī)不能顯示的再生結(jié)節(jié),T2WI,平衡期,10MIN,20MIN,,,,62,顯示HCCII級“結(jié)中結(jié)”,,63,,,,靜態(tài)期顯示HCC“結(jié)中結(jié)”,64,DN部分癌變GDEOBDTPA,,,動脈期,門靜脈期,平衡期,5MIN,12MIN,15H膽系顯影,65,GDEOBDTPA對HCC的評價,T1WI,T2WI,EOB動脈期,門靜脈期,平衡期,延遲15MIN,66,靜態(tài)期30MIN,,,67,GDEOBDTPA與MNDPDP比較,肝細胞特異性對比劑MNDPDP大部分經(jīng)膽管排泄，且其為肝細胞攝取后，游離的錳易引起肝內(nèi)膽管炎；GDEOBDTPA由于有上述多種途徑排泄，不會引起對比劑的積聚；在檢查安全性方面，GDEOBDTPA優(yōu)于MNDPDP。,68,GDEOBDTPA與GDBOPTAMULTIHANCE,兩者主要區(qū)別在于肝細胞吸收率和經(jīng)膽管及腎臟排泄率的不同。GDEOBDTPA肝細胞吸收率為40％～50％，較GDBOPTA的3％～5％吸收率明顯為高；GDEOBDTPA膽管排泄率為416％～512％，而GDBOPTA僅為06％～40％。,69,特異性對比劑對肝硬化結(jié)節(jié)的評價,網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞特異性對比劑SPIO，F(xiàn)ERUMOXIDESSPIO能被正常肝組織的KUPPFFER細胞識別吞噬，主要縮短T2時間，T2WI正常肝組織的信號明顯減低。良性結(jié)節(jié)含有正常組織的肝細胞從而在增強后引起T2信號的降低。MNDPDP通過維生素B6輸送到肝細胞中，MN解離與大分子結(jié)合由膽汁排泄而縮短肝實質(zhì)的T1時間。,70,肝硬化再生結(jié)節(jié)SPIO纖維顯示明顯，再生結(jié)節(jié)信號降低，數(shù)目增多,71,SPIO再生結(jié)節(jié)、肝細胞癌,72,SPIO再生結(jié)節(jié)、肝細胞癌,73,小HCC,SPIO,T1WI,GD動脈期,門靜脈期,平衡期,90MIN,74,31PMRS對肝硬化評價,31PMRS測定各種磷酸鹽代謝物，可以反映肝硬化病變的能量和磷酸鹽代謝。輕、中度肝炎，肝硬化PME值逐漸增高，PDE值逐漸減低，PME/PDE值逐漸升高，并確定PME/PDE≤02為界定中度肝硬化的標(biāo)準(zhǔn)。PME/PDE≥03為判斷肝硬化的標(biāo)準(zhǔn)，敏感性和特異性均為80以上。PME增高與肝硬化病變程度有一定關(guān)系。,75,正常肝臟31ＰMRS,6種代謝物峰從左至右為磷酸單脂PME、無機磷PI、磷酸二脂PDE、三磷酸腺苷ΓATP、ΑATP、ΒATP6種,76,正常肝臟31ＰMRS,正常，腹壁肌肉影響正常，無腹壁肌肉影響,因腹壁肌肉的影響，在無機磷PI與磷酸二脂PDE峰之間可出現(xiàn)磷酸肌酸PCR峰,77,31PMRS對肝硬化評價,肝硬化PME/ATP增高，PDE/ATP降低。肝硬化PDE/ΒATP比正常肝臟低。PDE/ΒATP進行性降低提示肝功能恢復(fù)欠佳。31PMRS測定PDE/ATP比值可作為監(jiān)測慢性活動性肝炎向肝硬化轉(zhuǎn)變中治療反應(yīng)敏感度的指標(biāo)。,78,CT、31ＰMRS定位圖、31ＰMRS波譜原始圖像、經(jīng)軟件校正后的波譜圖像。PME升高，PDE降低。PME/PDE0703。PME/ATP增高，PDE/ATP降低,肝硬化31PMRS,CHO,,79,1HMRS、DWI對肝硬化結(jié)節(jié)的評價,正常肝臟1HMRS譜線水H2O峰47～48PPM，TG峰10～13PPM，CHO峰325PPM。CHO峰反映組織內(nèi)膽堿含量的總和，包括磷酸膽堿、磷脂酰膽堿和磷酸甘油膽堿，是細胞膜代謝的產(chǎn)物之一。再生結(jié)節(jié)演變成HCC過程中，細胞代謝加快，膽堿類化合物增多。TG甘油三酯，HCCTG升高提示脂肪變性。,正常肝臟組織,HCCII級,80,DN部分癌變1HMRSDWI,壞死組織可導(dǎo)致CHO峰值偏低，甚至檢測不到CHO峰,81,小HCCDWI,HCCII級ADC178103MM2/SEC,82,動態(tài)增強技術(shù)對肝硬化結(jié)節(jié)的評價,冠狀位動態(tài)增強3DFSPGR序列，單個時相掃描時間為1020S。1520個掃描時相不間斷連續(xù)進行。評價肝硬化結(jié)節(jié)血流動力學(xué)狀態(tài)。,83,小結(jié),肝硬化結(jié)節(jié)的演變復(fù)雜多變。部分典型結(jié)節(jié)，常規(guī)影像學(xué)手段可作出較準(zhǔn)確判斷。大部分結(jié)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)相互重疊，部分結(jié)節(jié)的復(fù)雜組織學(xué)改變無法在影像學(xué)上準(zhǔn)確區(qū)分。MRI評價肝硬化結(jié)節(jié)較其他影像學(xué)有一定優(yōu)勢。特異性對比劑的應(yīng)用、功能成像等可能對肝硬化結(jié)節(jié)的診斷起到突破性作用。,
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