簡介：脊髓損傷的分類及神經(jīng)功能分級神經(jīng)外科脊髓損傷是因各種致病因素（外傷、炎癥、腫瘤等）引起的脊髓的橫貫性損害，造成損害平面以下的脊髓神經(jīng)功能（運動、感覺、括約肌及植物神經(jīng)功能）的障礙定義脊髓損傷的分類脊髓損傷病因分類1外傷性脊髓損傷在發(fā)達國家，外傷性脊髓損傷的發(fā)病率為每年20～60例／每百萬人國家地區(qū)交通事故墜落或工傷運動損傷暴力損傷其它損傷美國477％208％142％146％27％英國39％24％17％4％16％加拿大412％218％12％242％北京218％58281628％CRRC53792％L72726外傷性脊髓損傷外傷性脊髓損傷是因脊柱脊髓受到機械外力作用，包括直接或間接的外力作用造成脊髓結構與功能的損害。脊柱損傷造成了穩(wěn)定性的破壞，而脊柱不穩(wěn)定是造成脊髓損傷，特別是繼發(fā)性損傷的主要原因。（1）直接外力刀刃刺傷脊髓或子彈、彈片直接貫穿脊髓可造成開放性的脊髓損傷石塊或重物直接打擊于腰背部，造成脊柱骨折而損傷脊髓火器損傷于脊柱或椎旁組織，彈道并未直接經(jīng)過脊髓組織，而高速的火器如子彈進人人體后產生的局部震蕩等效應仍可損傷脊髓（2）間接外力交通事故，高處墜落及跳水意外時，外力多未直接作用于脊柱、脊髓，但間接外力可引起各種類型不同的脊柱骨折、脫位，導致脊髓損傷，是造成脊柱、脊髓損傷的主要原因2非外傷性脊髓損傷（1）發(fā)育性病因脊柱側彎、脊椎裂、脊椎滑脫等。脊柱側彎中主要是先天性脊柱側彎易引起脊髓損傷，而脊椎裂主要引起脊髓栓系綜合征。（2）獲得性病因主要包括感染（脊柱結核、脊柱化膿性感染、橫貫性脊髓炎等）腫瘤（脊柱或脊髓的腫瘤）脊柱退化性疾病，代謝性疾病，醫(yī)源性疾病等。脊柱結核曾是造成脊髓損傷的重要原因之一，即POTTS病。我國統(tǒng)計脊柱結核中10％的患者合并截癱，其中胸椎結核中24％合并脊髓損傷。脊柱、脊髓的原發(fā)腫瘤均可造成脊髓損傷。惡性腫瘤患者的生存期延長，脊柱轉移瘤的患者中，20％可出現(xiàn)脊髓損傷。醫(yī)源性的脊髓損傷，特別是脊柱外科的進展和各種內固定的應用中，應嚴格掌握手術適應癥和手術技術，預防醫(yī)源性損傷。非外傷性脊髓損傷的治療首先是原發(fā)疾病的治療，在原發(fā)疾病治療的基礎上，對脊髓損傷進行康復治療。脊髓神經(jīng)損傷的解剖部位分類1脊髓損傷損傷平面以下的運動、感覺、膀胱和直腸功能障礙，四肢或下肢遲緩性癱瘓，反射減弱或消失。由于圓錐未受影響，其原始反射如肛門反射，球海綿體反射存在。脊髓神經(jīng)損傷的解剖部位分類2圓錐損傷單純圓錐損傷，其損傷區(qū)為S2～5節(jié)段，可有骨盆肌的麻痹；鞍區(qū)、會陰部感覺障礙；膀胱直腸功能失控；肛門反射及球海綿體反射陰性者，則為完全性園錐損傷；否則為不完全性圓錐損傷。圓錐損傷者其步態(tài)可基本正常。脊髓神經(jīng)損傷的解剖部位分類3馬尾神經(jīng)損傷為椎管內的腰骶神經(jīng)根受損，大腿、小腿、足部、會陰部及鞍區(qū)皮膚感覺減退或消失，兩側的皮膚感覺對稱或不對稱。股四頭肌以下的肌肉及括約肌減弱或消失，患者行走正?；驌u擺步態(tài)。脊髓神經(jīng)損傷的解剖部位分類在臨床上所見到的脊髓損傷可為單純的脊髓、圓錐、或馬尾損傷，也可為脊髓圓錐損傷或圓錐馬尾損傷脊髓損傷的程度分類1脊髓震蕩脊髓震蕩是脊髓輕微損傷后出現(xiàn)的一種暫時性功能抑制機制不清，傷后表現(xiàn)為不全癱，且恢復較迅速、完全，在病理上無實質性改變回顧性診斷按脊髓損傷的程度分類2不完全性脊髓損傷損傷平面以下至最低位骶段（S3、4、5）仍有運動或（和）感覺功能存留。不完全性脊髓損傷提示脊髓損傷平面未發(fā)生完全性的橫貫性損害，臨床上不完全性脊髓損傷有不同程度的恢復的可能①脊髓半側損傷BROWNSEQUARDSYNDROME損傷平面以下傷側肢體本體感覺和運動喪失，對側肢體痛、溫覺喪失②前脊髓損傷綜合征SYNDROMEOFANTERISPINALCDINJURY損傷后不同程度的運動和痛、溫覺喪失，而本體覺存在按脊髓損傷的程度分類③后脊髓損傷綜合征SYNDROMEOFPOSTERISPINALCDINJURY損傷平面以下出現(xiàn)深感覺障礙，很少有錐體束體征④中央型脊髓損傷SYNDROMEOFCENTRALSPINALCDINJURY該型多見于頸段，上肢運動功能障礙明顯重于下肢按脊髓損傷的程度分類3完全性脊髓損傷在脊髓損傷平面以下至最低位骶段，感覺、運動功能的完全喪失。骶部的感覺功能包括肛門皮膚粘膜交界處感覺及肛門深感覺，運動功能是肛門指檢時肛門外括約肌的自主收縮。損傷急性期伴有脊髓休克期，脊髓損傷程度難以辨明，脊髓休克的存在，既可預示脊髓功能永久性喪失，也可能是脊髓功能暫時喪失脊髓休克結束的標志①球海綿體反射檢查者用手指輕輕捏擠陰莖或陰蒂時，另一手帶手套的食指置于肛門內能同時感到肛門括約肌有收縮②肛門反射針刺肛門周圍皮膚與粘膜交界處，有肛門括約肌收縮③足底反射針刺足底時，拇指伸屈相關名詞四肢癱脊髓頸段運動感覺功能損害或喪失。四肢癱引起四肢、軀干及盆腔臟器功能障礙，但不包括臂叢病變或椎管外神經(jīng)損傷。截癱脊髓胸、腰或骶段的運動感覺功能損害或喪失。截癱不涉及上肢功能，但可累及軀干、腿部和盆腔臟器。本術語包括馬尾和圓錐損傷，但不包括腰骶叢病變或椎管外神經(jīng)損傷。神經(jīng)根逃逸指完全性頸髓或腰髓損傷患者，損傷平面之上脊髓神經(jīng)根損傷逐步恢復，從而出現(xiàn)神經(jīng)損傷平面“下移”的假象。脊髓損傷的神經(jīng)功能分級FRANKEL脊髓損傷分級法A級損傷平面以下深淺感覺完全消失，肌肉運動功能完全消失B級損傷平面以下運動功能完全消失，僅存某些包括骶區(qū)感覺C級損傷平面以下僅有某些肌肉運動功能，無有用功能存在D級損傷平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走E級深淺感覺、肌肉運動及大小便功能良好，可有病理反射FRANKEL法對脊髓損傷的程度進行了粗略的分級，對脊髓損傷的評定有較大的實用價值，但對脊髓圓椎和馬尾損傷的評定有一定的缺陷，缺乏反射和括約肌功能判斷，尤其是對膀胱、直腸括約肌功能狀況表達不夠清楚ASIA脊髓損傷分級（改良的FRANKEL指數(shù)）A級完全性損害，在脊髓損傷平面以下，包括骶段S4、5無任何感覺和運動的功能保留B級不完全性損害。在損傷神經(jīng)平面以下包括骶段S4、5存在感覺功能，但無運動功能C級不完全性損害，在損傷神經(jīng)平面以下存在感覺和運動功能，但大部關鍵肌的肌力在3級以下D級不完全性損害損傷平面以下存在感覺和運動功能且大部關鍵肌的肌力等于或大于3級E級感覺和運動功能正常ASIA指數(shù)評價脊髓損傷是片面的，應同時應用運動評分和感覺評分運動評分人體左右各有10組關鍵肌根據(jù)徒手肌力測定肌力分為0～5級正常運動功能總評分為100分感覺評分正常感覺功能（痛覺、觸覺）評2分，異常1分，消失0分，每一脊髓節(jié)段一側正常4分28個感覺關鍵點功能獨立性評定及分級ASIA根據(jù)BARTHEL指數(shù)修訂的功能獨立性測定FUNCTIONALINDEPENDENCEMEASUREFIM標準已在美國廣泛應用，并正在獲得國際上的公認充分描述脊髓損傷對個體的影響及檢測或評估治療效果，評定生活能力的標準功能獨立性評定及分級功能獨立性測定范圍FIM包括6個方面的功能自我料理A進食、B梳洗、C洗澡、D穿衣、E穿褲、F上廁所大小便控制G膀胱控制、H直腸肛門控制轉移能力I床椅輪椅、J上廁所、K移動至浴室盆浴或淋浴運動能力L步行輪椅、M上下樓梯交流N理解、O表達社交P社會關系、Q問題解決。功能獨立性評定及分級每個方面要評價2個或2個以上活動項目，每項按功能的獨立性評定，分為7級7級完全獨立活動能在規(guī)定的時間內安全、規(guī)范的完成且無需矯正，不用輔助設備和幫助6級獨立性減弱活動超過規(guī)定時間活動不能安全地完成，活動需要輔助設施5級監(jiān)護或示范不需要體力幫助，但需要提示4級最低限度接觸性幫助給患者的幫助限于扶助性，或患者在活動中主動用力程度大于75％3級中等幫助需要更多的扶助，患者在活動用力程度為50％～75％2級最大幫助患者活動量的25％～50％為主動用力1級完全依賴患者在活動中主動用力僅在25％以下小結脊髓損傷的分類是綜合分類脊髓損傷神經(jīng)功能分級采用ASIA分級（改良的FRANKEL指數(shù)），應同時進行運動和感覺評分THANKYOU謝謝

簡介：認識胰島素學習要點胰島素的發(fā)現(xiàn)1921年BENTING和BEST成功的提取了胰島素。挽救了千百萬糖尿病患者的生命。14歲的男孩，處于死亡邊緣1922年1月1日接受胰島素注射注射部位形成膿腫1月23日再次接受COLLIP提取的胰島素注射血糖正常，尿糖及尿酮體消失生存到27歲歷史上第一位接受胰島素注射的患者胰島素的副作用體重增加水腫注射處脂肪萎縮皮下脂肪增生低血糖視力模糊過敏反應副作用胰島素的種類（來源）1922年1981年90年代初賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）門冬胰島素（諾和銳）（無色澄清）普通胰島素（RI）諾和靈Ｒ（無色澄清）諾和靈N（NPH）（白色混懸）PZI、甘精胰島素、地特胰島素（無色澄清）諾和銳30諾和靈30R（50R）優(yōu)泌林7030優(yōu)泌樂25（50）（白色混懸）速效胰島素類似物短效胰島素中效胰島素長效胰島素預混胰島素胰島素的分類（按作用時間分類）短效胰島素諾和靈R餐前30MIN注射，促進葡萄糖的利用和儲存，控制餐后高血糖中效胰島素諾和靈N餐前1小時或睡前注射，抑制兩餐間和夜間血糖的產生；控制空腹血糖預混人胰島素諾和靈30R餐前30MIN注射，30短效控制早餐后，70中效控制午餐前后血糖，晚餐前注射后分別控制晚餐后和凌晨、空腹的血糖不同胰島素的作用時間預混胰島素諾和銳30R諾和銳30是一種可溶的門冬胰島素和精蛋白結合的結晶門冬胰島素的雙相釋放劑型包括30的門冬胰島素70的精蛋白結合的結晶門冬胰島素餐前立即注射可溶的門冬胰島素可被迅速吸收，從而滿足餐時胰島素的需求，精蛋白結合的結晶門冬胰島素釋放緩慢，作用時間長，能滿足基礎胰島素需要量胰島素的保存2－8C室溫（2８C以下）瓶裝胰島素，可以保存2年半筆芯胰島素，可以保存2年半特充可以保存2年半瓶裝胰島素，保存6周筆芯胰島素，保存4周諾和銳30特充，諾和銳特充，甘精保存6周胰島素一旦啟封所有筆芯可以放置28天，特充，甘精放置42天。避免陽光直射避免用干冰避免長時間振蕩需準備備用的胰島素乘飛機時要隨身攜帶胰島素攜帶在攜帶胰島素時要注意以上要點，尤其注意胰島素不能被托運，因為托運行李倉的溫度很低，也許會造成胰島素的變性、失效。胰島素的攜帶胰島素注射裝置諾和筆3的構造注射推鍵①筆帽③筆芯架②機械裝置劑量選擇環(huán)劑量顯示窗回彈裝置檢查窗刻度活塞桿胰島素注射技術1安裝新的針頭用酒精棉簽將橡皮膜消毒垂直裝上針頭并擰緊2注射前的排氣（安全測試）確定劑量選擇環(huán)設在零的位置旋轉劑量選擇環(huán)，調撥2個單位將安裝好針的筆直立豎起，用手指輕輕彈筆芯架數(shù)次，推下注射推鍵，有一滴胰島素出現(xiàn)在針頭尖，如果沒有出現(xiàn)上述情況，重復這一程序直到一滴胰島素出現(xiàn)為止胰島素注射技術3胰島素注射部位的選擇腹部在距肚臍25公分的兩側的一個手掌距離內注射越往身體兩側皮下層越薄越容易扎至肌肉層大腿外上側只能由前面或外側面進行大腿注射內側有較多的血管和神經(jīng)分布手上臂外側臀部外上側胰島素注射技術4對局部皮膚應用酒精進行消毒，注意不能用碘型的消毒劑，因為胰島素中的氨基酸遇到碘后，會發(fā)生變性，從而影響胰島素的劑量和效果。胰島素注射技術5注射時要捏起局部皮膚，垂直或者是傾斜45度進針5MM針頭不需捏起皮膚注射，真正做到皮下注射。胰島素注射技術保證皮下注射，避免誤入肌肉層正確捏起皮膚的方法用拇指和食指捏起皮膚不正確捏起皮膚的方法用多個手指捏起皮膚可能會捏起肌肉層胰島素注射技術6完全按下注射推鍵在注射后，針頭應留在皮下十秒鐘以上，繼續(xù)按住推鍵，直至針頭完全拔出，這樣可以確保正確的劑量注入，并且阻止身體內的血液或其他液體流入針頭或胰島素筆芯內。胰島素注射技術7拔出針頭后，松開捏皮膚的手，用棉球輕壓局部，注意不要按摩、不要揉。胰島素注射技術注意事項1在旋回活塞桿時，如果回彈裝置被卡住，應往兩邊輕輕搖動，直到回彈裝置出來為止活塞桿只能旋回，不能往回推當檢查窗中可見到橡皮活塞時不要注射可以在注射完后從藥量顯示窗內看到仍需注射的剩余單位劑量筆的損壞會影響治療，不要強行用力去壓推鍵，應及時換上新筆芯檢查窗注意事項2有安裝筆芯時應將注射機械裝置和筆芯架旋緊每支諾和筆芯的標簽上都一條色帶，其色代表胰島素的類型。注射前，一定要確定使用正確的胰島素類型每次注射前，必須將針頭往上豎立，將空氣排出注射前，檢查是否有足夠的劑量作一次性的注射；注射完檢查是否將完整的一次藥量注入每次注射后，必須將針頭從諾和筆3上取走。否則氣溫的變化可能會導致液體從針頭外溢（如果使用懸浮型胰島素，可能會導致胰島素的濃度變化，影響治療）注意事項3CLICKTOEDITCOMPANYSLOGANTHANKYOU

簡介：肺癌病理分類進展與臨床流行病學CANCERSTATISTICS2010CACANCERJCLIN201060277–300流行病學在世界范圍內，肺癌占人類腫瘤死亡率的首位在我國，癌癥占城市居民死亡首位，其中肺癌為第一位肺癌的病理學類型發(fā)生了明顯變化表現(xiàn)為從上世紀70年代開始肺腺癌的發(fā)病率明顯上升。美國肺癌組織病學類型流行病學的特點THEACTERISTICOFPATHOLOGICALTYPESOFLUNGCANCER日本肺癌每十萬人不同病理類型的發(fā)病率中國的資料2004年世界衛(wèi)生組織公布了新的肺癌組織學分類其中最主要的4種類型肺癌的發(fā)生率依次為肺腺癌315、肺鱗癌294、小細胞肺癌178、大細胞肺癌92。其中肺腺癌的發(fā)生率在上升而肺鱗癌的發(fā)生率在下降。國內學者也發(fā)現(xiàn)近30年我國肺腺癌所占的比例有增大的趨向。專科醫(yī)生對病理分型的認識，基于一個整合的多學科平臺。新分類有助于決定患者的治療方法及療效預測。2004年版WHO肺腺癌分類應用之后，對這類腫瘤的了解有了顯著的進展，但肺腺癌分型仍需建立普遍接受的標準，尤其是之前被分為細支氣管肺泡癌（BRONCHIOLOALVEOLARCARCINOMA，BAC）。分類方法細化新分類首次提出了分別適用于手術切除標本、小活檢及細胞學的分類方法；因為約70％的肺癌是以小活檢和細胞學為診斷依據(jù)的，所以提供了較詳細的針對小活檢和細胞學標本的指引。國際肺癌研究學會IASLC、美國胸科學會ATS和歐洲呼吸學會ERS公布了2011年肺腺癌的國際多學科新分類方案。2011年IASLCATSERS多學科肺腺癌分類浸潤前病變不典型腺瘤樣增生原位腺癌≤3CM以前的細支氣管肺泡癌非黏液性黏液性黏液非黏液混合性微浸潤性腺癌≤3CM貼壁為主型腫瘤，浸潤灶≤5MM非黏液性黏液性黏液非黏液混合性浸潤性腺癌貼壁為主型以前的非黏液性細支氣管肺泡癌，浸潤灶＞5MM腺泡為主型乳頭為主型微乳頭為主型實性為主型伴黏液產生浸潤性腺癌變型浸潤性黏液腺癌以前的黏液性細支氣管肺泡癌膠樣型胎兒型低度和高度腸型BAC的濫用1999年及2004年WHO分類發(fā)表之后，原來的術語BAC廣泛應用于一系列的腫瘤，包括（1）5年生存率100％的單發(fā)非浸潤周圍型小肺癌。（2）5年生存率接近100％的微浸潤肺腺癌，（3）混合型浸潤性腺癌，（4）之前稱為BAC的黏液性及非黏液性亞型，（5）生存率極低、廣泛播散的晚期腫瘤。新分類廢除部分診斷術語或組織學亞型廢除“細支氣管肺泡癌”廢除“混合型浸潤性腺癌”廢除“透明細胞腺癌”、“印戒細胞腺癌”和“黏液性囊腺癌”廢除“細支氣管肺泡癌”2004年版WHO肺癌分類對BAC的診斷標準做了嚴格的規(guī)定BAC是指腫瘤細胞沿肺泡呈貼壁樣生長LEPIDICGROWTH，無間質、脈管或胸膜浸潤，組織學分為黏液型和非黏液型。但多種腺癌類型都可以出現(xiàn)BAC特征，包括小的孤立性外周性腺癌、微浸潤性腺癌、混合型浸潤性腺癌以及廣泛播散的高分期腺癌，黏液型BAC幾乎全部是浸潤性腺癌，這些低度和高度惡性的腺癌都可能被診斷為“BAC”“BAC”的寬泛使用給臨床和科研造成極大的混亂，因此新分類廢除這一術語。廢除混合型浸潤性腺癌按照2004年WHO分類標準，高達95的浸潤性腺癌歸類為混合型浸潤性腺癌。由于混合的成分和量的不同，混合型浸潤性腺癌的生物學行為和預后也有很大差別，如貼壁樣生長為主型腺癌預后較好，而實體為主型和微乳頭為主型腺癌預后較差。另外，臨床治療方案也不相同，腺泡和乳頭為主型腺癌往往伴有EGFR基因突變，接受TKIS治療的可能性更高而黏液性腺癌往往伴有KRAS基因突變，具有原發(fā)TKIS抵抗性。因此，新分類廢除了混合型浸潤性腺癌，將其細分為不同亞型。廢除“透明細胞腺癌”、“印戒細胞腺癌”和“黏液性囊腺癌”2004年WHO分類將具有明顯透明細胞和印戒細胞特征的腺癌分別稱為透明細胞腺癌和印戒細胞腺癌，新分類認為這些細胞學特征只是某種類型腺癌的表現(xiàn)形式，因此分別歸類為其他類型的腺癌。另外，新分類不在使用“黏液性囊腺癌”這一診斷術語，將其視為膠樣癌囊性變的一種表現(xiàn)，新分類強調當這類罕見腫瘤診斷為膠樣癌時要注明類似與過去分類的黏液性囊腺癌。浸潤前病變1999年及2004年WHO分類認為非典型腺瘤樣增生（ATYPICALADENOMATOUSHYPERPLASIA，AAH）是肺腺癌的浸潤前病變。這是基于多項研究證實AAH伴隨發(fā)生于5％～23％已切除肺腺癌的肺實質周圍。新分類的主要改變是正式明確AIS和AAH同為肺腺癌中的浸潤前病變。原位腺癌AIS對于單純伏壁樣生長的單發(fā)?。ā?CM）腺癌，新分類推薦使用術語“原位腺癌”，這類病變如果接受完全切除，則可獲得100％疾病相關存活率（強推薦，中級質量證據(jù)）。非黏液性和／或黏液性MIAMIA是一類單發(fā)?。ā?CM）腺癌，主要以伏壁樣方式生長，且病灶中任一浸潤病變的最大直徑≤5MM。MIA通常為非黏液性，極少數(shù)為黏液。根據(jù)定義，MIA為單發(fā)且孤立。當肺內其他瘤灶被認為是同時多原發(fā)而不是肺內轉移時，MIA的診斷標準也可適用于多原發(fā)腫瘤。非黏液性和／或黏液性MIA對于以伏壁樣生長為主，浸潤成分≤05CM的單發(fā)?。ā?CM）腺癌，我們推薦新的概念“微浸潤腺癌”以描述若病灶接受完全切除，則患者疾病相關存活率接近100％的這類腺癌（強推薦，低級質量證據(jù)）。浸潤型腺癌由于浸潤型腺癌代表了超過70％～90％外科手術切除肺部病例，新分類最重要的目標就是尋求切實可行的方案，對異質性復雜、由多種組織學亞型混合而形成的腫瘤進行分類，也是新分類未能很好解決的問題之一。浸潤型腺癌浸潤的定義為（1）除伏壁型以外的組織學亞型（如腺泡樣、乳頭狀、微小乳頭狀和／或實體性），（2）和侵襲性腫瘤細胞關聯(lián)的肌成纖維細胞基質（如圖）。浸潤型腺癌對于浸潤性腺癌，我們推薦CHS（全面組織學分型），以5％的增量半定量法評估組織學類型，并選擇一種作為主要類型。根據(jù)主要類型對不同腫瘤進行分類并報道各亞型所占的百分比（弱推薦，低級質量證據(jù)）。伏壁樣為主型腺癌（LPA）”定義為伏壁樣生長為主要成分的非黏液性腺癌，且這類腫瘤已從浸潤型黏液性腺癌中獨立出來。對于原來分類為混合性，其主要亞型由非黏液性BAC組成的非黏液性腺癌，我們推薦使用術語LPA，不再繼續(xù)使用“混合性”這一術語（強推薦，低級質量證據(jù)）。浸潤型黏液性腺癌將浸潤型黏液性腺癌（原來的黏液性BAC）從非黏液性腺癌中獨立出來的依據(jù)（下表）。依據(jù)此類腫瘤多具有浸潤性成分，黏液性BAC與KRAS突變有著密切的聯(lián)系，而非黏液性腺癌更可能出現(xiàn)EGFR突變，僅偶爾發(fā)生KRAS突變。因此，在新的分類中，這類腫瘤被劃分至不同的類別。浸潤型黏液性腺癌浸潤型黏液性腺癌對于明顯浸潤型腫瘤使用“浸潤型黏液性腺癌”（弱推薦，低級質量證據(jù)）。對于原來歸為黏液性BAC的腺癌，我們推薦按照伏壁樣生長與浸潤性生長范圍的比例不同，分為黏液性AIS、黏液性MIA。微小乳頭狀為主型腺癌在早期腺癌患者中，我們推薦增加“微小乳頭狀為主型腺癌”作為一種主要的組織學亞型，這種亞型和較差的預后相關（強推薦，低級質量證據(jù)）。NSCLCNOS推薦盡可能減少使用NSCLCNOS，并建議該術語僅用于通過形態(tài)學和／或特殊染色無法做出更明確的診斷時（強推薦，中級質量證據(jù)）?；驒z測推薦EGFR突變檢測及候選培美曲塞或貝伐單抗治療是基于以下診斷（1）腺癌，（2）NSCLCNOS，傾向為腺癌，（3）NSCLCNOS。小結標本分類涵蓋手術標本、小活檢及細胞學標本。術語“BAC、混合性腺癌”不再使用。對于手術標本，引入了新的概念定義如原位腺癌（ADENOCARCINOMAINSITU，AIS）指孤立小腺癌單純的伏壁樣生長；微浸潤腺癌（MINIMALLYINVASIVEADENOCARCINOMA，MIA）主要為伏壁樣生長但浸潤≤5MM。小結在使用全面組織學分型（COMPREHENSIVEHISTOLOGICSUBTYPING，CHS）后，浸潤型腺癌亞型主要分為伏壁樣生長（相當于以前絕大多數(shù)混合性腺癌伴非黏液性BAC）、腺泡樣、乳頭狀及實體型；新增了微小乳頭狀這一新的組織亞型。小結其他較少的浸潤性腺癌變異型包括浸潤性黏液腺癌（之前的黏液性BAC）、膠質樣腺癌、胎兒型腺癌及腸腺癌。臨床啟示臨床啟示分子標志物分子標志物是肺腺癌評估和治療過程中需要重點關注的領域。（1）EGFR突變狀態(tài)對晚期肺腺癌患者接受EGFRTKI一線治療后的PFS和有效率具有預測意義。（2）EGFR突變腫瘤顯示出相對惰性的發(fā)展過程。（3）EGFR突變與KRAS突變相互排斥并獨立存在。（4）EGFR／KRAS突變陰性者更有可能檢測到EML4ALK融合基因。臨床啟示新分類法對TNM分期的意義（1）AIS將被歸入原位癌。（2）類似于微浸潤乳腺癌，其被定義為最大徑小于或等于1MM病灶的浸潤性癌，MIA將被歸為T1MI，不同之處在于T1MI的最大徑小于或等于5MM。（3）根據(jù)浸潤成分的范圍作出的原位腺癌或伏壁樣為主型腺癌的T分期可最準確地預測預后。（4）對于多發(fā)肺腺癌，全面的組織學分型有助于鑒別肺內轉移及伴發(fā)或異時原發(fā)性腫瘤。臨床啟示外科肺腺癌的新分類方法，尤其是AIS及MIA概念的引入，給外科治療提出了新的問題，包括早期肺癌是否可行亞肺葉切除術，胸部CT在選擇適用亞肺葉切除術患者中的作用，處理這類病灶的具體外科方法，淋巴結清掃的范圍，冰凍切片診斷的作用及多發(fā)小肺癌的治療。臨床啟示如果腫瘤不能通過光學顯微鏡分類，那么特殊的檢查如免疫組化和／或黏蛋白染色用于進一步的腫瘤分類。應盡量減少“未分類（NOTOTHERWISESPECIFIED，NOS）的NSCLC”等術語的使用。臨床啟示影像學當肺腺癌中的陰影為純GGN或部分實體性結節(jié)伴毛玻璃樣成分為主時，我們建議不再使用BAC作為專業(yè)術語。這類腫瘤應使用新的術語進行分類，如AIS、MIA及LPA。對于之前被歸為黏液性BAC，我們建議將其從非黏液性腺癌中單列出來，并歸為浸潤型黏液腺癌，此類占位的CT顯影通常表現(xiàn)為實體性或絕大部分為實體性，?？梢娭夤艹錃庹鳎蕟稳~或多葉分布，通常由多發(fā)結節(jié)或實變樣陰影構成（之前稱為多中心BAC）。臨床啟示影像學多灶性肺腺癌并非罕見，高達8％～22％的手術切除及18％經(jīng)篩查發(fā)現(xiàn)的病例表現(xiàn)為多中心起源肺腺癌。多原發(fā)肺腺癌可發(fā)生于AAH、AIS及浸潤型腺癌中（下圖）。多灶性肺腺癌肺腺癌新分類的方法提供了統(tǒng)一的專業(yè)術語及診斷標準，尤其對細支氣管肺泡癌（BRONCHIOLOALVEOLARCARCINOMA，BAC）、非手術腫瘤小標本的獲取途徑以及對進行分子標志物與免疫組化研究組織標本的多學科統(tǒng)籌管理尤為重要。結語

簡介：第一章緒論鄭直一、精神病學的概念與任務精神疾病是在指各種生物學、心理學及社會環(huán)境因素影響下，大腦功能失調，導致認知情感、意志和行為等精神活動出現(xiàn)不同程度障礙為臨床表現(xiàn)的疾病。精神病學（PSYCHIATRY是臨床醫(yī)學的一個分支，是以研究各種精神疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律以及治療和預防為目的的一門學科。20世紀50年代以來，由于醫(yī)學模式改變，傳統(tǒng)的精神病學概念遇到了挑戰(zhàn)，逐漸被新的、范圍更廣泛，內容更豐富的精神衛(wèi)生（MENTALHEALTH所取代。生物醫(yī)學模式?jīng)]有考慮社會心理－行為方面的作用。為此，醫(yī)學家們提出了生物醫(yī)學模式應向新的生物－心理－社會醫(yī)學模式改變新的醫(yī)學模式強調醫(yī)學的對象是完整的社會的“人”，人可看作是由許多連續(xù)的功能平面（系統(tǒng)、器官、細胞、亞細胞、分子）構成，并向外部世界開放的系統(tǒng)，社會環(huán)境的各種刺激，通過人的心理活動，后者又通過各種生物學中介機制來影響機體各個平面的功能狀態(tài)。20世紀70年代以來世界衛(wèi)生組織（WHO）提出了健康的新概念健康不僅是沒有疾病或殘缺，而應該包括軀體、心理和社會功能的完好狀態(tài)廣義的精神衛(wèi)生含義較精神病學更廣，即不僅研究各種精神疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，而且要探討如何保障和促進人群的心理健康，以減少和預防各種心理或行為問題的發(fā)生，這就逐漸取代了傳統(tǒng)狹義的精神病學的概念。精神病理學是精神病學的一個傳統(tǒng)分支，它以心理學為基礎，主要是對異常思維、情感體驗、行為等進行描述、命名、歸類等，并研究精神現(xiàn)象之間的內在聯(lián)系及其與深層心理活動等的關系。生物精神病學從生物學角度探討精神疾病的病因、發(fā)病機制、治療和預后等目前，精神病學的服務對象與研究對象已有明顯的變化，重點從傳統(tǒng)的精神障礙，如精神分裂癥，漸向輕型精神障礙，如神經(jīng)癥、適應不良為轉變，同時服務模式也從封閉式轉向開放式或半開放式管理。當代精神病學的概念已遠遠超過傳統(tǒng)精神病學的概念所覆蓋的范圍，多數(shù)學者認為應將精神病改為精神醫(yī)學精神障礙是一類具有診斷意義的精神方面的問題，特征為認知、情緒、行為等方面的改變，可伴有痛苦體驗和或功能損害國外研究表明，大約25％－30％的急診病人是由于精神方面的障礙而就診；在美國，每10個人中就有1個人在其一生中某個時段住進精神病院，約1314的人群因精神健康問題尋求專業(yè)人員的幫助精神障礙和精神健康是一個移行譜精神病學的相關學科醫(yī)學心理學以醫(yī)學為對象形成的應用心理學分支，特別強調整體醫(yī)學模式，即所謂的生物－心理－社會醫(yī)學模式，主要任務是研究心里因素在各類疾病的發(fā)生、發(fā)展和變化過程中的作用，研究心里因素對身體各器官生理、生化功能及其在疾病康復中的作用。行為醫(yī)學是一門將與健康和疾病有關的行為科學技術應用于疾病的診斷、治療、預防和康復的邊緣學科。心身疾病和心身醫(yī)學心身疾病是一組與精神緊張有關的軀體疾病，它們具有器質性病變的表現(xiàn)或確定的病理生理過程所致的臨床癥狀，心理社會因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療和預后中有相對重要的作用心身醫(yī)學的研究范圍心身醫(yī)學是研究有精神因素引起或參與引起的，表現(xiàn)為軀體疾病的學科，主要研究范圍為研究特殊的社會、心理因素與正?；虍惓Ｉ砉δ苤g的關系研究社會、心理因素與生物因素在疾病的病原學、癥狀學、病程和預后中的相互作用提倡醫(yī)療照顧的整體觀念，即生物－心理－社會醫(yī)學模式把精神醫(yī)學與行為醫(yī)學的方法運用于軀體疾病的預防、治療和康復之中分支1、社會精神病學2、生物精神病學3、司法精神病學4、老年精神病學5、兒童精神病學二、精神病學發(fā)展史（一）中國精神病學發(fā)展史1、先秦時期史前時期無文字記載，精神病的狀況已無從考?，F(xiàn)有文字記載，最早的是尚書微子“我其發(fā)出狂”表明在殷末公元前11世紀已有狂這一病名。2、秦漢時期歷代醫(yī)家編寫了幾部輝煌的古典醫(yī)學巨著。素問提出了“狂”、“躁”、“譫妄”、“癲疾”，病因學則認為“諸躁狂越”均歸于“火”?！白d妄”一詞首見于素問，譫即譫言妄語，妄即妄聞妄見，指幻覺、錯覺。在治療方面，服“生鐵落”及針灸治療，這也是較為合理的治療，而不是崇奉巫術，這是人類與精神病作斗爭的偉大進步。靈樞編集了“癲狂篇”，這是論述精神疾病的最早篇章。在這一章中，有相當于現(xiàn)代稱為“躁狂癥”的非常精煉的描述如“狂始生，先自悲也”，“狂始發(fā)，少臥不饑，自高賢也，自辨智也，自尊貴也，善罵詈，日夜不休”典型的雙相性情感障礙，躁狂狀態(tài)。對癲癇的描述，也相當生動“癲疾始生先不樂，頭重痛、視舉目赤，甚作極，已而煩心，侯之于顏癲疾始作而引口啼呼”。“癲疾始作，先反僵，故脊痛”。張仲景傷寒論對發(fā)熱和傳染病引起的精神癥狀如“多眠、煩躁、譫語、妄見、獨語及神智模糊”均有深入觀察。如“婦人傷寒發(fā)熱晝日明了，暮則譫語，如見鬼狀者”記述了發(fā)熱譫妄，不僅伴有恐怖性幻覺，且具有晝輕夜重的特點。張仲景在金匱要略中首先提出了“臟躁”一詞，“婦人臟躁，悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸”，有人認為就是現(xiàn)代癔癥，日本人也把HYSTERIA譯為“臟躁”，他還提到“婦女咽中如有炙”一即“梅核氣”即“癔癥球”（GLOBUSHYSTERICUS）。在此書中他還提到產后發(fā)熱、煩躁、譫語一癥，這是產后感染性精神障礙的最早描述。3、魏晉南北朝及隋唐五代王叔和脈經(jīng)，按患者年齡分癲癇為“大人癲，小人癇也”。后世二者合稱，并沿用至今。皇甫謐的甲乙經(jīng)記載了各種針炙治療精神病的方法。葛洪肘后備急方提到了“女人與邪物交通，獨言獨笑，悲思恍忽”類似于精神病，作者還提到“服莨菪令人狂”證明已知有致欣快、致幻作用。隋代巢元方諸病源侯論記載五十余種精神病。唐代名醫(yī)孫思邈著千金方，擴大了“癲”這一概念，凡不符合“狂”，就以“癲邪”或“癲狂”來概括?！胺仓T百邪之病，源起多涂，其有種種形相，或有默默而不聲，或復多言而漫談，或笑或哭，或吟或笑，或眠坐溝渠，口敢食糞穢，或裸形露體，或晝夜亂走，或嗔罵無度，或是蜚蟲精靈，手亂目急，如斯各類癲狂之人，今針灸與方藥并主之。”4、宋、元、明、清宋朝結束了唐以后的五代十國混亂局面，重新實現(xiàn)了各國統(tǒng)一，人民生活安定，官方主持編集了一些名書，如神醫(yī)普救方、太平惠民和劑局方、圣濟經(jīng)等等，其中均有許多治療精神病的方劑如羚羊角散、涼膈散、三圣散，蘇合香丸、失笑丸、朱砂散、歸脾湯、逍遙散，一直沿用至今。張子和首倡“癡迷心竅”之說，擅長“汗、下、吐”三法治病。元代多征戰(zhàn)騎馬，他報告了“落馬發(fā)狂”病例，顱腦外傷后精神病的最早報告。他在儒門事親中，提出了以情勝情療法，即為后來的朱震京“活套療法”之基礎。王肯堂證治準繩有專章論述精神病，并詳細分類，非?？茖W。李時珍本草綱目治療精神病方劑藥物百種之多。陳士鐸石室秘錄分“癡、狂、呆病及花癲”“呆病如癡而默默不語，如饑而悠悠如失也，意欲癲而不能，心欲狂而不敢，有時睡數(shù)日而不醒，有時坐數(shù)日而不眠，有時將已身衣服牢牢縫實，有時將他人物件深深藏掩，與人言則無語而神游，背人言則低聲泣訴，與之食則厭薄而不吞，不與食則吞炭而若快。”形象生動的精神分裂癥表現(xiàn)。清代名醫(yī)王清任醫(yī)林改錯人的“靈機在腦而不在心”。發(fā)明了“癲狂夢醒湯”。5、清末至中華人民共和國成立這一時期傳統(tǒng)醫(yī)學沒有什么大進展，但19世紀末，外國精神病學開始傳入，此時主要譯著國外精神病教本，并由外國教會或留學人員相繼建立精神病院，至1949年前夕，有78所精神病院，病床2000張左右。（二）國外精神病學發(fā)展史1、古希臘與羅馬HIPPOCRATES是古希臘最傳大的醫(yī)學家。（公元前460377），首先他劃分出癲癇、躁狂癥、憂郁癥、精神炎、產褥期精神病，病情中毒性譫妄與癡呆及癔癥。他認為精神病病在人腦。另外他還提出了“體液病理”，人體有土、木、水、火四元素，干、濕、冷、熱四質，黃膽汁、黑膽汁、血液及粘液四種體液，四種體液不平衡就會患病。并依四種體液之多少，劃分人的氣質為四種類型膽汁質、憂郁質、多血質、粘液質。PLATO，同時代之著名哲學家。他也認為腦是心理活動的器官，還認為精神病人除了賠償他所造成損失外，不應再受其他懲罰。這也是司法精神病學的萌芽。從公元前5世紀到公元5世紀之前半段，古希臘與羅馬奴隸社會之繁榮時期，精神病學積累了可觀的觀察資料，并在此基礎上進行了初步分類，并采取了多種措施治療精神病，生活制度與環(huán)境安排，娛樂與工作，物理治療與藥物治療和心理治療都打下了基礎。這一期的奴隸社會瓦解而告終。2、中世紀的精神病學歷史上的中世紀，是指歐洲封建社會之開始到衰亡這一整時期，它始于西羅馬帝國滅亡直到十七世紀資產階級興起。中世紀之歐洲，宗教神權是真正的統(tǒng)治者，在整個文化領域中，科學、迷信、巫術和占星術及反科學勢力占壓倒優(yōu)勢，醫(yī)學由教會與巫師把持，精神病學陷入了可悲境地，精神病人遭到了殘酷迫害。當時認為身體病可由自然因素引起的，而靈魂疾病是由于“魔鬼附身”，受到嚴刑拷打，甚至燒死，但這一時期一些卓越的醫(yī)學家終于保住了歐洲寶貴的醫(yī)學遺產，文藝復興運動摧毀了封建神權，為精神病學注入了新鮮血液，使之就獲得了新生命，為下一時期發(fā)展，作了必要的準備。3、近代西歐精神病學（1）十七至十八世紀雖然LANGERMANN等人提出改善精神病人待遇，但仍然很悲慘。（2）十九世紀A革新運動法國PHILIPPEPINEL174518261789年，爆發(fā)了推翻法國封建專制的人民起義。1792年，成立法蘭西第一共和國。1793年PINEL受命主權BICETRE精神病院院長，到任第一天就解除了精神病人鎖鏈。后來又改革了行政組織和技術設施，建立巡視制度，與病人交談并作了詳細記錄。近代精神病學病歷與科學記錄是從PINEL開始的。近代精神病學才可從此基礎上誕生。后PINEL又來到了SALPETRIERE，這是路易十四在1656年為監(jiān)禁貧民而修的，精神病人也在其中，他做了同樣工作。英國JOHNCONOLLY（17941866）開展了同樣運動，以其“不約束觀點”而著名。RUSH美國精神病學之父，心靈疾病之醫(yī)學考查與觀察第一本美國教科書。B、十九世紀法國精神醫(yī)學JEESQUIL17701840，是PINEL學生，很重視臨床觀察與記錄，提出心理因素可致病，應用統(tǒng)計方法到精神病中來，首先提出“幻覺”一詞，并區(qū)別于錯覺與妄想。JPFALRET17941870，是ESQUIRL學生。首先提出了環(huán)性情緒異常即今天躁郁癥這一概念。并被后來的KRAEPELIN所接受。MEL建立“遺體退化學說”首先提出“早發(fā)性癡呆”概念。COT是十九世紀后半葉著名的神經(jīng)病學者，后來從事催眠與癔癥研究，強調暗示與自我暗示在癔癥中的作用，至今有用。PIERREJA18591943是COT學生，首提神經(jīng)衰弱這一概念。ABI（18571911）也是COT學生。首創(chuàng)心理測驗（如比奈特西蒙量表）。BABINSKI研究癔癥，科學地區(qū)別了癔癥癱瘓與器質性癱瘓。C、十九世紀德國精神病學康德、費希特、里格爾、謝林等著名唯心主義思辨哲學家，在其影響下，許多哲學精神病學家誕生了。如FGROOS、JCHEINROTHAHAINDT德國第一本教科書作者。KRAEPELIN19世紀末與20世紀初著名的精神病學家。建立了精神疾病分類系統(tǒng)。區(qū)分了躁郁癥與早發(fā)性癡呆，并把后者分型，他促進了近代精神病學發(fā)展。4、現(xiàn)代精神病學（1）SIGMUNDFREUD（18561939）A、精神分析法（催眠、自由聯(lián)想、釋夢）B、無意識學說（意識、前意識、無意識）C、性本能學說（LIBIDO）（口欲期115歲、肛門期153歲、陰莖期35歲、潛伏期611、12歲）JUG榮格性格說A、內向、外向B、理性（思想型、情感型）非理性（直覺型、感覺型）AB→8種性格類型（由遺傳的本能配合決定）ADLER個人心理學（INDIVIDUALPSYCHOLOGY）“權力欲”為本能。人生而“自卑”（代償驕傲處理不當病態(tài)）。EUGENBLEULER18571939國際精神分析領導人之一。首創(chuàng)SCHIZOPHRENIA（是一組疾?。┗景Y狀（4A）附加癥狀不同意KRAEPLIN“早發(fā)性癡呆”概念，發(fā)病并不全在青春期，結局也不全癡呆。KHEY、SULIVAN等，抽去性本能強調文化因素對人之影響又叫“文化派”CUTURALSCHOOL。2精神生物學ADOLFMEYER18661950創(chuàng)立精神生物學PSYCHOBIOLOGY“反應型”REACTIONTYPES概念，廢除疾病概念。把精神病分成6種反應類型整體反應缺失麻痹性癡呆情感整體反應MD倒錯性整體反應SCH部分性整體反應NEUROSIS發(fā)育不良性整體反應MR至50年代盛極而衰⑶心身醫(yī)學（PSYCHOSOMATICMEDICINE）從古至今均存在這種思想。二十世紀三十年代以來，分成兩個方向①心理動力學方向FREUAD理論②心理生理方向SR4巴甫洛夫學說條件反射、性格類型、兩個信號系統(tǒng)學說，“學習理論”之源泉⑸現(xiàn)代精神病學兩大分支A、生物精神病學（解剖、神經(jīng)生化、精神學理、遺傳學）B、社會精神病學（社會學、生態(tài)學、文化）精神病的病因與分類病因（綜合性、相對性、復雜性）一、遺傳因素1、家系調查家庭聚集性（一、二、三級親屬）2、雙生子法單卵雙生、雙卵雙生3、寄養(yǎng)子研究（單卵雙生）二、素質因素（遺傳特性環(huán)境影響）1、心理素質（氣質、性格）2、軀體素質三、社會心理因素應激STRESS四、理化、生物因素五、機體的功能狀態(tài)一、二、五內因二、四外因分類CCMD3分類0器質性精神障礙GANICMENTALDISDERS1精神活性物質所致精神障礙或非成癮物質所致精神障礙MENTALDISDERSDUETOPSYCHOACTIVESUBSTANCESNONADDICTIVESUBSTANCES2精神分裂癥SCHIZOPHRENIA3心境障礙（情感性精神障礙）MOODDISDERSAFFECTIVEDISDERS4癔癥、應激相關障礙、神經(jīng)癥HYSTERIASTRESSRELATEDDISDERSNEUROSIS5心理因素相關生理障礙PHYSIOLOGICALDISDERSRELATEDTOPSYCHOLOGICALFACTS6人格障礙、習慣和沖動控制障礙、性心理障礙PERSONALITYDISDERSHABITIMPULSEDISDERSPSYCHOSEXUALDISDERS7精神發(fā)育遲滯與童年和少年期心理發(fā)育障礙MENTALRETARDATIONDISDERSOFPSYCHOLOGICALDEVELOPMENTWITHONSETUSUALLYOCCURRINGINCHILDHOODADOLESCENCE8童年和少年期的多動障礙、品行障礙和情緒障礙HYPERKIICCONDUCTEMOTIONALDISDERSWITHONSETUSUALLYOCCURRINGINCHILDHOODADOLESCENCE9其他精神障礙和心理衛(wèi)生情況OTHERMENTALDISDERSPSYCHOLOGICALHEALTHCONDITIONS謝謝大家

簡介：代謝疾病和營養(yǎng)疾病糖尿?。―IABETESMELLITUS1掌握糖尿病的臨床表現(xiàn)和常見的并發(fā)癥糖尿病的診斷、鑒別診斷及治療原則2熟悉糖尿病的病因、發(fā)病機制3了解糖尿病的分類4掌握口服降糖藥和胰島素的使用5掌握糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷的診斷依據(jù)和治療原則6了解長期良好控制糖尿病的重要意義講授目的和要求概述由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。由于胰島素分泌或和作用缺陷（胰島素抵抗），導致碳水化合物、蛋白質、脂肪、水、電解質等代謝異常急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥糖尿病分類糖尿病病因學分類（1997年，ADA建議）一、1型糖尿病（B細胞破壞，胰島素絕對不足）1免疫介導（急發(fā)型、緩發(fā)型）2特發(fā)性二、２型糖尿病（胰島素分泌不足伴胰島素抵抗）三其他特殊類型糖尿病1Β細胞功能遺傳性缺陷（1）青年人中的成年發(fā)病型糖尿病MODY（2）線粒體基因突變糖尿病2胰島素作用遺傳性缺陷（基因異常）3胰腺外分泌疾病4內分泌疾病5藥物或化學品所致糖尿病6感染7不常見的免疫介導糖尿病抗胰島素受體抗體8其他可能與糖尿病相關的遺傳性綜合征四、妊娠（期）糖尿?。℅DM）指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退。不論是否需用胰島素，不論分娩后是否持續(xù)，均可認為是GDM。妊娠結束6周后，復查并按血糖水平分類（1）糖尿病（2）空腹血糖過高（3）糖耐量（IGT）減低（4）正常血糖者病因和發(fā)病機制病因尚未完全闡明，復合病因所致的綜合征與遺傳、自身免疫、環(huán)境因素有關從胰島細胞合成和分泌胰島素，經(jīng)血循環(huán)到達靶細胞，與特異受體結合，引發(fā)細胞內物質代謝效應，任一環(huán)節(jié)發(fā)生變異均可導致糖尿病一、１型糖尿病與遺傳因素、環(huán)境因素及自身免疫有關第１期遺傳學易感性第２期啟動自身免疫反應第３期免疫學異常第４期進行性胰島B細胞功能喪失第５期臨床糖尿病第６期胰島B細胞完全破壞，糖尿病臨床表現(xiàn)明顯（一）遺傳學易感性1型糖尿病與某些特殊HLA類型有關Ⅰ類等位基因B15、B8、B18出現(xiàn)頻率高，B7出現(xiàn)頻率低Ⅱ類等位基因DR3、DR4陽性相關DQB57非門冬氨酸DQA52精氨酸（二）環(huán)境因素1病毒感染直接破壞胰島或損傷胰島誘發(fā)自身免疫反應，進一步破壞胰島引起糖尿病2化學物質3飲食因素（三）自身免疫胰島細胞自身抗體胰島素自身抗體谷氨酸脫羧酶抗體二、２型糖尿病其發(fā)生、發(fā)展可分為４個階段遺傳易感性高胰島素血癥和／或胰島素抵抗糖耐量減低（IGT）臨床糖尿?。ㄒ唬┻z傳因素1B細胞功能缺陷1葡萄糖激酶缺陷2葡萄糖轉運蛋白GLUT2數(shù)量減少或活性降低3線粒體缺陷4胰島素原加工障礙5胰島素結構異常6胰淀粉樣肽2胰島素抵抗致胰島素抵抗的主要遺傳因素有（1）葡萄糖轉運蛋白GLUT2、GLUT4（2）胰島素受體（二）環(huán)境因素老齡化、營養(yǎng)因素、肥胖、體力活動少、子宮內環(huán)境、應激、化學毒物等（三）嬰兒期低體重胰島Β細胞體積小病理生理胰島素絕對或相對不足葡萄糖肝、肌肉、脂肪組織對葡萄糖利用減少，肝糖輸出增多脂肪脂肪組織攝取葡萄糖減少，脂肪合成減少脂蛋白脂酶活性低下，游離脂肪酸、甘油三酯濃度升高胰島素絕對缺乏時，脂肪組織大量分解產生大量酮體，導致酮癥酸中毒蛋白質合成減弱，分解加速，負氮平衡臨床表現(xiàn)一、代謝紊亂癥候群二、急性并發(fā)癥和伴發(fā)病三、慢性并發(fā)癥多飲多食多尿消瘦乏力、皮膚瘙癢、視物模糊一、代謝紊亂癥候群1型癥狀明顯首發(fā)癥狀可為DKA2型隱匿緩慢除三多一少外，視力下降、皮膚瘙癢均可為首發(fā)癥狀圍手術期或健康檢查時發(fā)現(xiàn)高血糖1糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥昏迷2感染皮膚化膿性感染皮膚真菌感染真菌性陰道炎肺結核尿路感染腎乳頭壞死（高熱、腎絞痛、血尿、尿中排出壞死的腎乳頭組織）二、急性并發(fā)癥或伴發(fā)癥（一）大血管病變（二）微血管病變1糖尿病腎病2糖尿病性視網(wǎng)膜病變3糖尿病心肌?。ㄈ┥窠?jīng)病變（四）眼的其他病變（五）糖尿病足三、慢性并發(fā)癥（一）大血管病變1動脈粥樣硬化的易患因素如肥胖、高血壓、脂質及脂蛋白代謝異常在糖尿病人群中的發(fā)生率高于相應的非糖尿病人群2高胰島素血癥促進動脈粥樣硬化形成（1）刺激動脈平滑肌細胞增生，引起動脈壁內膜和中層增殖（2）促進水、鈉重吸收；興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)；細胞內游離鈣增加，血壓升高（3）脂質代謝紊亂高TG、低HDLC、小而密的LDLC升高（4）PAI1增多3高血糖引起血管壁膠原蛋白和血漿中脂蛋白的非酶糖化4大血管壁的非酶糖基化使其通透性增加，致血管壁中層脂質積聚5血管內皮功能紊亂、血小板功能異常等冠狀動脈冠心病腦血管腦梗死腎動脈外周血管下肢動脈粥樣硬化二微血管病變典型改變微循環(huán)障礙、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚蛋白質的非酶糖基化、山梨醇旁路代謝增強、血液流變學改變、凝血機制失調、血小板功能異常、糖化血紅蛋白含量增高等可能與微血管病變的發(fā)生、發(fā)展有關1糖尿病腎病毛細血管間腎小球硬化Ⅰ期腎臟體積增大，腎小球濾過率升高入球小動脈擴張，球內壓增加Ⅱ期腎小球毛細血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER正常或間歇性增高Ⅲ期早期腎病，微量白蛋白尿AER20～200ΜGMINⅣ期臨床腎病，AER200ΜGMIN即尿白蛋白排出量300MG24H尿蛋白總量05G24H腎小球濾過率下降，浮腫和高血壓Ⅴ期尿毒癥2糖尿病性視網(wǎng)膜病變Ⅰ期微血管瘤，出血Ⅱ期微血管瘤，出血并有硬性滲出Ⅲ期出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出Ⅳ期新生血管形成，玻璃體出血Ⅴ期機化物形成Ⅵ期視網(wǎng)膜脫離，失明3其他糖尿病性心肌病（三）糖尿病神經(jīng)病變1周圍神經(jīng)病變感覺神經(jīng)運動神經(jīng)2自主神經(jīng)病變胃腸心血管泌尿生殖排汗異常（四）眼的其他病變白內障、黃斑病、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等（五）糖尿病足末梢神經(jīng)病變，下肢供血不足，細菌感染、外傷等因素，引起足部疼痛、皮膚潰瘍、肢端壞疽

簡介：寶雞市康復醫(yī)院高斌2015年11月精神障礙的分類、診斷與治療規(guī)范精神疾病的分類與鑒別腦器質性精神障礙1、有智力、記憶力、注意力障礙。2、有意識障礙。3、有人格改變。4、有影像學異常。精神疾病的分類與鑒別精神活性物質所致精神障礙有精神活性物質濫用史。有戒斷反應。有人格障礙。有其它軀體異常。精神疾病的分類與鑒別精神分裂癥精神分裂癥是一種原因未明的常見精神疾病，具有感知、思維、情感、意志和行為等多方面的障礙，以精神活動的不協(xié)調或脫離現(xiàn)實為特征。通常意識清晰，智能多完好，可出現(xiàn)某些認知功能損害。多起病于青壯年，常緩慢起病，病程遷延，部分患者可發(fā)展為精神活動的衰退。患病期自知力基本喪失。精神分裂癥后抑郁的ICD10定義確診精神分裂癥1年以上，目前基本緩解目前仍存在某些精神分裂癥癥狀（陰性的，或者陽性的癥狀）目前符合抑郁發(fā)作的癥狀學標準（但不能排除精神分裂癥）精神分裂癥藥物治療藥物治療的原則規(guī)范化治療流程最常用藥物的使用治療目標急性期治療46周緩解主要癥狀；預防自殺和危險行為；最大限度降低藥物副作用；為功能康復做準備鞏固期治療36個月防止癥狀反復；進一步提高療效；控制和預防分裂癥后抑郁和強迫；預防自殺；控制和預防長期用藥的不良反應；促進康復維持期治療25年預防復發(fā)或病情惡化；提高維持治療依從性；恢復社會功能；幫助處理社會心理或軀體的應激10精神疾病的分類與鑒別雙相情感障礙基本概念一般指既有符合癥狀學診斷標準的躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙可表現(xiàn)出躁狂抑郁交替發(fā)作，或主要以（輕）躁狂發(fā)作，穿插抑郁發(fā)作，或主要以抑郁發(fā)作，穿插（輕）躁狂發(fā)作的多種表現(xiàn)形式兩種發(fā)作之間多為完全緩解的正常狀態(tài)與單純的抑郁障礙相比臨床表現(xiàn)更復雜，誤診或漏診率更高，治療更困難，預后更差，自殺風險更大。12雙相I型和II型的概念I型既有躁狂（并非只有輕躁狂）發(fā)作，又有重性抑郁發(fā)作II型有輕躁狂但無躁狂發(fā)作必須有一次或更多輕躁狂發(fā)作；必須有一次或更多次抑郁發(fā)作；沒有躁狂發(fā)作13藥物治療基本原則首選心境穩(wěn)定劑及時聯(lián)合用藥加強監(jiān)測不良反應謹慎使用抗抑郁劑201971014藥物治療目標急性期治療68周盡快控制癥狀、縮短病程恢復期治療（抑郁發(fā)作治療46個月，躁狂或混合發(fā)作治療23個月）防止復燃，促進社會功能康復維持期治療（無定論，一般23年，或23個既往周期時間）防止復發(fā)，維持良好社會功能，提高生活質量15藥物治療首選心境穩(wěn)定劑碳酸鋰丙戊酸鹽必要時選用非典型抗精神病藥20197101617電抽搐治療適應證雙相障礙嚴重抑郁、難治性抑郁或躁狂發(fā)作無法阻斷的快速循環(huán)發(fā)作拒食、木僵嚴重自傷或自殺危險極度興奮躁動、藥物治療無效或不能耐受藥物治療患者軀體疾病不能接受藥物治療者2019710精神疾病的分類與鑒別焦慮障礙一組以焦慮為主要臨床相的精神障礙精神癥狀軀體癥狀特點起病早80?5歲前1025歲，最常見之一遺傳和社會心理因素對起病均有影響預后與個體素質和臨床類型有關臨床分類急性焦慮（驚恐發(fā)作）慢性焦慮（廣泛性焦慮）社交焦慮障礙應激相關障礙的疾病種類（1）急性應激障礙（2）創(chuàng)傷后應激障礙（3）適應障礙應激相關障礙（STRESSRELATEDDISDERS）應激相關障礙是指一組主要由心理、社會（環(huán)境）因素引起異常心理反應而導致的精神障礙。又稱反應性精神障礙或者心因性精神障礙。應激相關障礙是心理咨詢臨床工作的一個重要領域。急劇、嚴重的精神刺激后立刻（幾分鐘1小時內）發(fā)病，病程為數(shù)小時至數(shù)天。主要表現(xiàn)為意識障礙、意識范圍狹窄、定向障礙、言語缺乏條理、感知遲鈍，可出現(xiàn)人格解體，有強烈恐懼，精神運動興奮和抑制。一、急性應激障礙（ACUTESTRESSDISDER）二、創(chuàng)傷后應激障礙（POSTTRAUMATICSTRESSDISDER）創(chuàng)傷后應激障礙又稱為延遲性心因性反應，是指患者在遭受強烈的或災難性精神創(chuàng)傷事件后，延遲出現(xiàn)長期、持續(xù)的精神障礙。從創(chuàng)傷到發(fā)病間的潛伏期可從數(shù)周到數(shù)月不等。病程呈波動性（時而緩解、時而加重），多數(shù)可恢復，少數(shù)可轉為慢性，超過數(shù)年，最后轉變?yōu)槌志玫娜烁窀淖?。?chuàng)傷后應激障礙的主要表現(xiàn)第一，創(chuàng)傷性體驗反復出現(xiàn)。闖入性重現(xiàn)（閃回）使患者處于意識分離狀態(tài)，仿佛又完全身臨創(chuàng)傷性事件發(fā)生時的情境，重新表現(xiàn)出事件發(fā)生時所伴發(fā)的各種情緒，這種狀態(tài)持續(xù)時間可從數(shù)秒到數(shù)天不等，頻頻出現(xiàn)的痛苦夢境，面臨類似災難境遇時感到痛苦。第二、對創(chuàng)傷性經(jīng)歷的選擇性遺忘（心因性遺忘，PSYCHOGENICAMNESIA）。創(chuàng)傷后應激障礙的主要表現(xiàn)第三、在麻木感和情緒遲鈍的持續(xù)背景下，發(fā)生與他人疏遠、對周圍環(huán)境漠無反應、快感缺失、回避易聯(lián)想起創(chuàng)傷經(jīng)歷的活動和情境。創(chuàng)傷后應激障礙的主要表現(xiàn)第四、常有植物神經(jīng)過度興奮，伴有過度警覺、失眠。第五、焦慮和抑郁與上述表現(xiàn)相伴隨，可有自殺觀念。急性應激障礙與創(chuàng)傷后應激障礙1個月急性應激障礙PTSD（創(chuàng)傷后應激障礙）6個月PTSD延遲反應（3）適應障礙（ADJUSTMENTDISDERS）在重大的生活改變或應激性生活事件的適應期，出現(xiàn)的主觀痛苦和情緒紊亂狀態(tài)，常會影響社會生活和行為。通常在遭遇生活事件后1個月內起病，病程一般不超過6個月。應激性事件可能已經(jīng)影響了個體社會生活網(wǎng)絡的完整性（居喪、分離等），或影響了較廣泛的社會支持和價值系統(tǒng)（移民、難民狀態(tài)），或代表了一種主要的發(fā)展中的轉化和危機（入學、成為父母、未能實現(xiàn)個人希望的目的、退休等）。（3）適應障礙（ADJUSTMENTDISDERS）個人素質或易感性在發(fā)病的危險度和適應障礙的表現(xiàn)形式方面有重要作用。適應障礙的患者主要表現(xiàn)為第一、抑郁心境、焦慮、煩惱、或這些情緒的混合。第二、無力應付的感覺，無從計劃或難以維持現(xiàn)狀。第三、一定程度的處理日常事務能力受損。第四、可伴隨品行障礙，尤其是青少年。人格障礙人格障礙（PERSONALITYDISDERS）是在個體發(fā)育成長過程中，因遺傳、先天以及后天不良環(huán)境因素造成的個體心理與行為的持久性的固定行為模式，這種行為模式偏離社會文化背景，并給個體自身帶來痛苦，或貽害周圍。心理咨詢和心理治療對人格障礙的作用有限，可以進行一些輔助性的工作。人格障礙＆人格改變人格障礙是發(fā)育過程中的狀況，在兒童期或青春期出現(xiàn)，延續(xù)到成年。并非繼發(fā)于腦部疾病或精神障礙。人格改變獲得性的，通常出現(xiàn)在成年期，在嚴重的或持久的應激、極度的環(huán)境剝奪、嚴重的精神科障礙或腦部疾病或腦損傷之后發(fā)生。特異性人格障礙兒童后期或青春期出現(xiàn)的表現(xiàn)為性格與行為傾向上的嚴重紊亂，18歲及18歲以后，病態(tài)的人格特征表現(xiàn)突出（在16歲或17歲以前診斷人格障礙就不合適了），要診斷人格障礙還要有病程，至少表現(xiàn)突出2年。（1）明顯不協(xié)調的態(tài)度和行為；怪、冷漠；（2）這種異常行為、情感的表達模式是持久的、固定的；（3）異常行為模式是泛化的，與個人及社會的多種場合不相適應；特異性人格障礙（4）上述表現(xiàn)均出現(xiàn)于童年或青春期，延續(xù)至成年以后。（5）這種行為、情緒表達模式給個人帶來相當大的痛苦，但是這種痛苦感受多數(shù)在中年左右才明顯；（6）這種行為、情緒表達模式通常會伴有職業(yè)問題、社交問題，偶然有例外。臨床常見的人格障礙第一、偏執(zhí)型人格障礙（PARANOIDPERSONALITYDISDER）特征以猜疑和固執(zhí)己見為特點。男＞女。第二、分裂樣人格障礙（SCHZOIDPERSONALITYDISDER）特點以觀念、行為、外貌裝飾奇特，情緒冷漠，人際關系明顯缺陷為特點。第三，反社會型人格障礙（ANTISOCIALPERSONALITYDISDER）又稱為社交紊亂型人格障礙（DISSOCIALPERSONALITYDISPRDER）特點以行為不符合社會規(guī)范，具有經(jīng)常違法亂紀，對人冷酷無情為特點。第四，沖動型人格障礙（IMPULSIVEPERSONALITYDISDER）又稱為邊緣型人格障礙特點以陣發(fā)性情緒爆發(fā)，伴明顯的沖動性行為為特征，又稱攻擊性人格障礙。第五、表演性人格障礙（HYSTRIONICPERSONALITYDISDER）又稱為癔癥性人格障礙；特點以過分感情用事或夸張言行以吸引他人注意為特點。第六、強迫性人格障礙（OBSESSIVECOMPULSIVEPERSONALITY）特點以過分要求嚴格與完美無缺為特征。第七、焦慮性人格障礙（ANXIOUSPERSONALITYDISDER）又稱為回避型人格障礙（AVOIDANTPERSONALITYDISDER）。特點一貫感到（精神）緊張、提心吊膽、不安全感和自卑（感），總是需要被人喜歡和接納，對拒絕和批評過分敏感，因習慣性地夸大日常處境中潛在的危險，所以有回避某些活動的傾向。第八、依賴性人格障礙（DEPENDENTPERSONALITYDISDER）特點依賴（別人或者組織）、不能獨立解決問題，怕被人遺忘，常常感到自己無助、無能、缺乏精力。心理生理障礙心理生理障礙指與心理因素相關、以生理活動異常為表現(xiàn)形式的精神障礙。進食障礙睡眠障礙神經(jīng)性厭食癥神經(jīng)性貪食癥神經(jīng)性嘔吐失眠癥嗜睡癥睡行癥夜驚夢魘癔癥癔癥（HYSTERIA）又稱歇斯底里，是一種沒有器質性病變的、以人格傾向為基礎的，在心理社會（環(huán)境）因素影響下產生的精神障礙。分離性障礙轉換性障礙感覺、運動障礙意識朦朧特殊形式一、分離性障礙（DISSOCIATIVEDISDERS）分離性障礙又稱為癔癥性精神障礙，是癔癥較為常見的一種表現(xiàn)形式，包括癔癥性意識障礙、情感爆發(fā)、癔癥性假性癡呆、癔癥性遺忘、癔癥性身份障礙、癔癥性漫游、癔癥性精神病等。一、分離性障礙（DISSOCIATIVEDISDERS）情感爆發(fā)（EMOTIONALOUTBURST）是一種分離癥狀。常在與人爭吵、情緒激動時突然發(fā)作，表現(xiàn)為哭泣、叫喊、在地上打滾、捶胸頓足、撕衣毀物、扯頭發(fā)、以頭撞墻，其言語行為有盡情發(fā)泄內心情緒的特點。多人圍觀的場合發(fā)作尤為劇烈。一般歷時數(shù)十分鐘既可安靜下來，事后可有部分遺忘。二、轉換性障礙（CONVERSIONDISDERS）轉換性障礙又稱為癔癥性軀體障礙，表現(xiàn)為運動障礙與感覺障礙，其特點是多種檢查未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)和內臟器官有相應的器質性病變。（一）運動障礙包括痙攣發(fā)作、局部肌肉抽動或陣攣、肢體癱瘓、行走不能等。（二）感覺障礙包括感覺過敏、感覺缺失、感覺異常（咽部異物感、梅核氣）、癔癥性失明、癔癥性失聰、管狀視野等。三、癔癥的特殊表現(xiàn)形式1、流行性癔癥（癔癥的集體發(fā)作，MASSHYSTERIA）工廠、學校、教會、寺廟、公眾場合的人們在精神緊張、過度疲勞、睡眠不足、月經(jīng)期等情況下，容易受暗示而發(fā)病。表現(xiàn)為癔癥性軀體障礙、分離性障礙。2、多重人格障礙（MULTIPLEPERSONALITYDISDER）；主要表現(xiàn)為患者存在二種或更多種完全不同的身份狀態(tài)。三、癔癥的特殊表現(xiàn)形式3、GANSER氏綜合征表現(xiàn)輕度意識模糊，對提問給予近似回答，給人感覺“故意做作”，有怪異行為，有精神運動性興奮狀態(tài)與抑制狀態(tài)交替發(fā)作。謝謝大家

簡介：歡迎光臨徐南麗教授慈濟大學護理系所主任病人分類系統(tǒng)之建立與人力資源應用第二部份病人分類系統(tǒng)之研究獲國科會甲等研究獎助教學大綱一、前言二、研究背景三、病人分類系統(tǒng)概念架構四、因素型病人分類之護理活動教學大綱五、病人分類系統(tǒng)之應用一計算護理時數(shù)二合理分派三班人力三計算護理人力成本四護理人力生產力五護理單項成本分析六表格應用六、討論七、結論八、致謝一、前言國科會補助六年計畫分三期完成第一期8082年，完成護理人力生產力之評估與應用第一集護理時數(shù)與護理人力成本探討第二期8384年，完成護理人力生產力之評估與應用第二集原型與因素型病人分類系統(tǒng)之建立與應用第三期8586年，完成護理人力生產力之評估與應用第三集病人分類系統(tǒng)與單項成本分析第一階段民808～827＊建立護理活動定義、技術標準、工時及頻率計分方法。＊完成全院269項護理活動工時、頻率及護理時數(shù)計算。＊粗估護理人力成本。第二階段民828～847＊完成一般外科四個病房護理活動工時測驗＊建立70項護理活動準備期、操作期、整理期及記錄期之工作時間。＊建立原型病人分類量表。＊建立因素型病人分類量表。＊建立排班及人力資源分配方法＊建立護理人力生產力指標。第三階段民848～867＊以健保、勞保等各種不同保險給付方式計算護理收費。＊建立各項護理活動單項成本計算公式。＊比較不同保險制度與護理收費之關係。＊比較單項成本分析計算之護理收費與醫(yī)院現(xiàn)有之收費關係一、前言北榮為擁有約3000張床之醫(yī)學中心，護理人員數(shù)達2140人以上。如何妥善將病人分類、合理計算護理工作量、分派護理人力、運用人力資源、計算護理收費、提高生產力，是面對全民健保的挑戰(zhàn)。二、研究背景美國醫(yī)院聯(lián)合評鑑委員會JOINTCOMMISSIONONACCREDITATIONOFHOSPITALJCAH，1984要求各醫(yī)院建立病人分類系統(tǒng)JCAH已改JCAHO護理方面常用的病人分類系統(tǒng)有一、原型PROTOTYPE二、因素型FACTTYPE三、原型因素型混合型研究背景臺北榮民總醫(yī)院情形一、74年成立病人分類委員會進行文獻探討二、77年選用RMTPCSRUSHMEDICALTOOLPATIENTCLASSIFICATIONSYSTEMS加以修訂而成“臺北榮總病人分類系統(tǒng)”，簡稱VGHTPCSVETERANSGENERALHOSPITALTAIPEIPATIENTCLASSIFICATIONSYSTEMS三、77年有四個單位配合實施病人分類系統(tǒng)。四、79年共有六個單位實施病人分類系統(tǒng)。研究背景國內各大醫(yī)院使用病人分類情形一、臺大醫(yī)院修改PETO量表（駱麗華，民75）二、長庚醫(yī)院採用PROTOTYPE量表三、臺中榮總採GRASP系統(tǒng)（尹裕君，民79）四、臺北榮總選用RMTPCS加以修訂成臺北榮民總醫(yī)院病人分類系統(tǒng)量表（徐南麗，民79）三、因素型病人分類系統(tǒng)概念架構「經(jīng)」病人生理、心理、文化、社會、靈性等方面「緯」護理執(zhí)業(yè)功能根據(jù)衛(wèi)生署擬定護理人員法第二十四條，界定護理人員之業(yè)務與責任如下（一）健康問題護理評估（二）預防保健之護理措施（三）護理指導與諮詢（四）醫(yī)療輔助行為因素型病人分類量表之46項護理活動分類量表護理評估含病人動態(tài)（3項），病人狀況評估（6項）護理措施含呼吸（4項）、營養(yǎng)（4項）、活動（2項）、排泄（3項）、舒適與清潔（6項）、藥物（5項），檢查治療前後護理活動（9項）護理指導與諮詢含護理教育（1項）醫(yī)療輔助行為含檢查（2項）、治療（1項）病人動態(tài)病人狀況評估治療檢查呼吸營養(yǎng)排泄舒適與清潔藥物檢查、治療前後護理衛(wèi)生教育及心理支持因素型病人分類系統(tǒng)概念架構圖護理評估護理措施護理指導及諮詢醫(yī)療輔助行為生理心理社會靈性文化全院269項護理活動完成工時研究依工時、頻率排行取前80項選擇高頻率、護理時數(shù)多、平均工時長及適應性高者，修改歸納成70項護理活動刪除不分類之護理時數(shù)05分鐘之項目，再將同性質且平均工時相近之護理活動歸併，訂出因素型病人分類量表之46項護理活動四、因素型病人分類之護理活動1護理評估2護理措施3護理指導諮詢4醫(yī)療輔助行為5?？谱o理活動1護理評估病人動態(tài)病人狀況評估病人動態(tài)1入院護理44分2出院護理37分3轉床護理32分病人狀況評估4體溫脈搏呼吸血壓測量7分5呼吸音腸蠕動聲膚色評估3分6臥床病患磅秤使用13分7中央靜脈壓測量4分8尿液測試3分9醫(yī)護查房、巡房、交班8分2護理措施呼吸營養(yǎng)活動排泄舒適與清潔藥物檢查治療前後護理呼吸10氣管插管護理6分11抽痰技術25分12吸入治療器使用5分13氧療護理6分營養(yǎng)14鼻胃管護理4分15灌食護理8分16持續(xù)性胃管灌食之操作12分17輸出、入量記錄10分活動18翻身護理15分19協(xié)助病患上下床6分排泄20存留導尿管護理6分21排泄護理6分22清潔灌腸35分舒適與清潔23鋪床11分24晨間護理7分25寢前護理4分26口腔護理7分27沐浴10分28局部用冷熱護理4分藥物29單一劑量口服給藥7分30肌肉注射5分31小量靜脈注射給藥11分32靜脈注射溶液袋更換5分33靜脈注射置入術10分檢查前後治療護理34一般檢查前後護理6分35血管攝影檢查前後護理26分36靜脈輸液護理6分37靜脈滴注護理4分檢查治療前後護理38手術前護理30分39輸血護理27分40常規(guī)管道引流護理6分41動靜脈導管護理10分42傷口護理13分3護理指導諮詢護理教育護理教育43護理指導A10分鐘10分B11分鐘20分4醫(yī)療輔助行為檢查治療檢查44檢體收集6分45抽血術5分治療46中央靜脈導管置入術6分5專科護理活動護理措施6分鐘護理措施7～10分鐘護理措施11～18分鐘護理措施19～25分鐘護理措施26～50分鐘護理措施51～75分鐘護理措施76～100分鐘護理措施101分鐘五、病人分類系統(tǒng)之運用一計算護理時數(shù)二合理分派三班人力三計算護理人力成本四護理人力生產力五護理單項成本分析六表格應用一計算護理時數(shù)以甲病房為例（無家屬）第一類病人14人第二類病人17人第三類病人5人第四類病人4人四類病人護理時數(shù)與加權指數(shù)病人分類第一類第二類第三類第四類護理時數(shù)178256361501加權指數(shù)07101420名詞解釋嚴重度指數(shù)ACUITYVALUE是依照病人所需護理時數(shù)多少與其他病人等級衡量後得到的指數(shù)。工作量指數(shù)WKLOADINDEX是將每一類病人人數(shù)乘以嚴重度指數(shù)所得之和。平均嚴重度AVERAGEACUITY平均病人嚴重度為工作量指數(shù)除以病人總數(shù)。甲病房的WI的計算方式病人數(shù)加權指數(shù)1407﹦981710﹦17514﹦7420﹦8WI418WI是指WKLOADINDEX甲病房的AVERAGEACUITY計算方式WI病人總數(shù)41840﹦104（病房平均嚴重度）104介於085120之間，故甲病房屬第二類嚴重度AVERAGEACUITY值分類與範圍類別ACUITY值範圍第一類085以下第二類086120第三類121170第四類171230AVERAGEACUITY的切點分類以第一類病人為例（第一類嚴重度指數(shù)＋第二類嚴重度指數(shù)）2即（07＋10）2＝085界定第一類為085以下以第二類病人為例（第二類嚴重度指數(shù)＋第三類嚴重度指數(shù)）2即（10＋14）2＝12界定第二類在086與120之間以第三類病人為例（第三類嚴重度指數(shù)＋第四類嚴重度指數(shù)）2即（14＋20）2＝17界定第三類在121與170之間甲病房護理時數(shù)計算方式病人數(shù)護理時數(shù)14178﹦249217256﹦43525361﹦18054501﹦200424小時病人所需10653護理時數(shù)二合理分派三班人力甲病房24小時上班人力106538＝1331（13人）甲病房三班人力上班甲病房屬第二類嚴重度，三班比率應為50％、30％、20％白班133150％＝666（7人）晚班133130％＝399（5人）夜班133120％＝266（3人）並不包括休假人數(shù)休假係數(shù)為15病人分類系統(tǒng)三班護理時數(shù)分配類別三班護理時數(shù)百分比第一類48％34％18％第二類47％34％19％第三類40％35％25第四類35％33％32％三計算護理人力成本由護理時數(shù)可計算護理人力成本。若每分鐘人力成本6元，每小時人力成本為360元，以本院平均護理時數(shù)4小時計算，則粗算護理人力成本費用為1440元。這並未包含材料費、設備費、折舊費、作業(yè)費、技術費、教研費或管理費等。護理人力成本年所得677995每分鐘人力成本﹦591元分鐘365不上班天數(shù)860不上班天數(shù)1以每週上班44小時計週日52天週末26天國定假日16天公假14天病、事假、在職教育5天實際不上班天數(shù)為523916145113天不上班天數(shù)2以每週上班42小時計週日52天週末39天國定假日16天公假14天病、事假、在職教育5天實際不上班天數(shù)為523916145126天不上班天數(shù)3以每週上班40小時計週日52天週末52天國定假日16天公假14天病、事假、在職教育5天實際不上班天數(shù)為525216145139天護理人力成本年所得677995每分鐘人力成本﹦591元分鐘365不上班天數(shù)860全院各組別護理時數(shù)及人力成本一覽表類別護理時數(shù)護理時數(shù)成本一成本一成本一（分PPD）（小時PPD）（元PPD（元PPD）（元PPD）加護組729861226313841360552401424綜合組26682445114733131810146752外科2153135992585106365118422一般外科2087334889755103114114803婦兒科2049734288136101253112732內科2028133887208100187111545精神科15590260670357701285743全院25196420108344124470138580PPDPERPATIENTPERDAY健保給付護理費用經(jīng)濟病床、燒傷病床、急診處暫留床及隔離病床之支付點數(shù)內含護理費百分之五十。新生兒病床、加護病床、精神科加護病床、燒傷中心及骨髓移植隔離病床之支付點數(shù)內含護理費百分之六十。一般病床之支付點數(shù)內含護理費百分之五十六。診療項目支付點數(shù)一般病床920經(jīng)濟病床450新生兒中重度病床1500精神科加護病床1254燒傷病床1221燒傷中心9213急診處暫留床300普通隔離病床1023保護隔離病床1771脊髓移植隔離病床9213全民健保病床支付點數(shù)診療項目護理費用一般病床5152經(jīng)濟病床225新生兒中重度病床900精神科加護病床7524燒傷病床6105燒傷中心55278急診處暫留床150普通隔離病床5115保護隔離病床8855脊髓移植隔離病床55278全民健保給付護理費用加護病床支付點數(shù)護理費用甲級60003600乙級50003000丙級35002100丁級25001500全民健保加護病床支付點數(shù)及護理費用健保給付護理費用如以民八十九年為例，一般病床515元不及護理人力成本12（1083元）爭取護理費用需再加油健保給付不敷人力成本四護理人力生產力是指以護理人員實際給予病患護理照護所花費之護理時數(shù)（輸出）與護理人員實際排班之工作時數(shù)（輸入）之比。若二項比值比1高，則表生產力比一般標準高，反之，則表生產力降低。人力生產力指數(shù)輸出輸入＝＝病人分類量表計算之護理時數(shù)實際排班護理人員之護理時數(shù)＝公式二公式一一般外科各病房護理時數(shù)及生產力PPDPERPATIENTPERDAY護理時數(shù)的公式一＝307護理時數(shù)的公式二Σ工時（分／次）頻率（次／病人／日）＝各病房護理時數(shù)及生產力係數(shù)六表格應用病人分類鉤選表病人分類鉤選日報表查詢病人類系統(tǒng)每日人力分析表有家屬人力配置情形無家屬配置情形六表格應用督導長單位每日護理人力供需表全院每日護理人力供需表全院四類病人人數(shù)及百分比護理活動排行榜護理生產力護理費用病人分類鉤選日報查詢病人分類系統(tǒng)每日人力分析表單位甲病房2001年2月22日家屬陪伴情況0無家屬分擔工時0分鐘1有家屬，無功能分擔工時0分鐘2有家屬，能提供少部份協(xié)助分擔工時15分鐘3有家屬，能提供中部份協(xié)助分擔工時30分鐘4有家屬，能提供大部份協(xié)助分擔工時45分鐘有家屬的人力配置情況無家屬的人力配置情況督導長單位每日護理人力供需表單位督導長單位日期89年2月22日督導長單位每日護理人力供需表督導長單位每日護理人力供需表全院病房每日病人分類及護理人力供需表四類病人人數(shù)及百分比四類病人人數(shù)及百分比※加間接護理時數(shù)57分鐘六十九項護理活動排行榜資料時間89年7月9月六十九項護理活動排行榜資料時間89年7月9月六十九項護理活動排行榜資料時間89年7月90年6月六十九項護理活動排行榜資料時間89年7月90年6月病房護理時數(shù)與生產力資料時間89年7月至90年6月資料第六床王先生護理費用六、討論一每個醫(yī)院都需建立病人分類系統(tǒng)二每個醫(yī)院都需建立護理時數(shù)、護理成本、護理績效、單項成本分析三每個醫(yī)院都需電腦化四信度與效度五人力資源應用六如何建立護理收益中心爭取護理收費六、討論※信度與效度1加強評分員信度2定期更新護理活動資料3修訂病人分類手冊六、討論※人力資源應用1護理時數(shù)過多過少2人力配置合宜嗎3護理生產力高與過去比較六、討論※成立護理收益中心1開源增加收入2節(jié)流減少開支3護理收費合理化病人分類鉤選所耗時間14分123581011121415161718192022232425262728293031323334353638394041病人分類系統(tǒng)的優(yōu)點1可提供各單位、各班別病人類別2可比較單位護理工作量及病人需要3可評估各單位、各班別護理工作嚴重度指數(shù)4可提供護理排班及工作人力分配的方法5可測量護理工作的團體成果及個人績效6可計算護理時數(shù)、護理人力成本及收費標準7可做長程規(guī)劃、長、短期預算及預測性收費8可預測各個病人之護理需求、計算人力9可長期監(jiān)測病人類別及所需護理活動10可計算護理人力生產力病人分類系統(tǒng)的優(yōu)點七、結論一﹑要做工時測驗二﹑要建立自己醫(yī)院的基本資料三﹑要建立自己醫(yī)院的病人分類系統(tǒng)四﹑病人分類需電腦化以計算護理時數(shù)，與排班、護理費用、護理績效及護理生產力結合五﹑資料要不斷更新、改進八、致謝本研究承蒙國科會及北榮研究經(jīng)費補助，邵副院長、護理部尹主任、副主任及各位督導長馮容莊等、護理長邱美琪等、病人分類小組暨全體同仁及研究助理等之支持協(xié)助，資訊室唐主任、潘雙安設計師、李淑賢管理師的程式設計，才得以順利完成，專此致謝。問題討論一一、請討論因素型病人分類系統(tǒng)的架構，並分析其優(yōu)缺點。二、如何做好工時測驗，以測量各項護理活動工時頻率。三、就資訊科技方面，探討病人分類系統(tǒng)對護理帶來了那些改變及進步四、請分析病人分類系統(tǒng)在臨床護理品質上發(fā)揮了什麼功能問題討論二五、請分析病人分類計算所需人數(shù)與現(xiàn)有人員數(shù)之差距，有何代表意義應如何適當分配人力六、如果您是護理主管，應如何推動病人分類系統(tǒng)資訊化並應用護理人力資源及爭取護理費用謝謝各位敬請指教

簡介：第一章某些傳染病和寄生蟲病（A00B99）第二章腫瘤（C00C48）第三章血液及造血器官疾病和某些涉及免疫機制的疾患（D50D89）本章是對各種貧血，凝血機制和免疫機制障礙而產生的疾病分類，包括節(jié)如下D50D53營養(yǎng)性貧血D55D59溶血性貧血D6064再生障礙性及其他貧血D65D69凝血血線，紫癜和其他出血情況D70D77血液和造血器官的其他疾患D80D89涉及免疫機制的某些疾患第四章內分泌，營養(yǎng)和代謝疾?。‥00E90）第五章精神和行為障礙（F00F99）第六章精神系統(tǒng)疾病（G00G99）第七章眼和附器疾患（H00H59）第八章耳和乳突疾?。℉60H95）第九章循環(huán)系統(tǒng)疾病（I00I99）第十章呼吸系統(tǒng)疾?。↗00J99）第十一章消化系統(tǒng)疾?。↘00K93）第十二章皮膚和皮下組織疾?。↙00L99）第十三章肌肉骨骼系統(tǒng)和結締組織疾?。∕00M99）第十四章泌尿生殖系統(tǒng)疾?。∟00N99）第十五章妊娠，分娩產褥期（O00O99）第十六章起源于圍生期的某些情況（P00P96）第十七章先天性畸形，變形和染色體異常（Q00Q99）第十八章癥狀，體征和臨床與實驗室異常所見，不克歸檔雷在他處者（R00R99）第十九章?lián)p傷，中毒和外因的某些其他后果（S00S98）第二十章疾病和死亡的外因（V01Y98）第二十一章影響健康狀態(tài)和與保健機構接觸的因素（Z00Z99）第二十二章用于特殊目的的編碼（U00U99）手術編碼ICD9CM3第一章操作和介入，不能分類于他處包括治療性超聲藥物制劑血管的血管內顯像計算機輔助外科手術附屬血管系統(tǒng)操作其他心血管操作血管操作髖關節(jié)的其他操作膝關節(jié)和髖關節(jié)的其他操作其他操作和介入第二章神經(jīng)系統(tǒng)手術包括01顱、腦和腦膜的切開術和切除術02顱、腦和腦膜的其他手術03脊髓和椎管結構的手術04顱底和周圍神經(jīng)的手術05交感神經(jīng)和神經(jīng)節(jié)的手術第三章內分泌系統(tǒng)手術包括06甲狀腺和甲狀旁腺的手術07其他內分泌腺手術第三章眼部手術包括08眼瞼手術09淚器系統(tǒng)手術10結膜手術11角膜手術12虹膜、睫狀體鞏膜和前房的手術13晶狀體的手術14視網(wǎng)膜、脈絡膜、玻璃體和后房的手術15眼外肌的手術16眼眶和眼球的手術第五章耳部手術第六章鼻、口、咽手術第七章呼吸系統(tǒng)手術第八章心血管系統(tǒng)手術第九章造血和淋巴系統(tǒng)手術第十章消化系統(tǒng)手術第十一章泌尿系統(tǒng)手術第十二章男性生殖器官手術第十三章女性生殖器官手術第十四章產科操作第十五章肌肉骨骼系統(tǒng)手術第十六章體被系統(tǒng)手術第十七章其他診斷性和治療性操作

簡介：體型分類人體體型體型反映的是身體各部分的比例。例如軀干上下之間的比例、身高與肩寬的比例、胸圍腰圍與臀圍之間的比例等等。人體的基本構造人體是由206塊骨頭組成骨骼結構，骨骼外面附有600多條肌肉，肌肉外是一層皮膚。體型和體型的三要素（一）體型即人體最外表的型（二）體型三要素骨骼、肌肉、脂肪骨骼決定了人的高矮肌肉、脂肪決定了人的胖瘦男女體型男士理想體型為肩寬臀窄的倒梯形女士理想體型為肩窄臀豐滿的正梯形美的體形概括身體健康身高適度比例勻稱線條流暢常見人體體型分類字母型H、X、A、O、Y。幾何圖形倒三角形、直筒形、橢圓形、圓筒形。水果形狀西洋梨型、葫蘆型、蘋果型。脂肪蓄積瘦長型、中間型、肥胖型。人體測量醫(yī)學胸型（瘦長型）肌型（勻稱型）腹型（矮胖型）。中醫(yī)體型分類木、火、土、金、水5種類型。女性體型與服裝Y型X型A型H型體型分類圖示17Y型X型O型A型H型體型分類圖示2女性體型與服裝H形體型X形體型A形體型O形體型Y形體型H形體型肩部與臀部的寬度接近，身體最突出特征是直線條，腰部不明顯，為H形的輪廓線。臀圍與腰圍的差值小于15CM。骨架從小到大都有，脂肪均衡地分布在身體各個部分，或者在腹部周圍。H形體型特點肩部與臀部的寬度接近，身體最突出特征是直線條，腰部不明顯，為H型的輪廓線。腰部和臀部的尺寸相差很小。H形體型H形體型著裝建議1應避免巨型、較短或貼身的上衣。2如果身材屬于比較瘦的H型，可以利用加寬肩部與臀部的設計來修正體型。3如果身材屬于比較胖的H型，那么在適當加強對肩部與臀部設計的同時，可以選擇一些有腰線設計的服裝。H型體型適合的服裝外輪廓H型外輪廓的服裝可以將粗壯的腰部有效的掩蓋起來，是適合的外型。A型外輪廓的服裝便于塑造身體曲線，飄逸的裙擺有助于改變身體的直線感。Y型外輪廓的服裝由于突出的肩部設計，可以創(chuàng)造出有趣的外輪廓線，是適合的外型。如果是肥胖的H型體型，寬大肩部的Y型則會加強身體的肥胖感，因此不適合。較為消瘦的H型，腰圍尺寸正常，可以選擇X型外輪廓的服裝。其寬大的肩部與下擺有益于塑造理想的著裝外觀。如果是肥胖的H型體型，則不適合。X形體型X形體型肩膀與臀部基本同寬，腰身瘦小。腰圍比臀圍小1825CM。胳膊與腰部之間有明顯地縫隙。肩膀有棱角。身長比例均衡。骨架從小到大都有。重量分部不均，通常臀部及大腿部位較重。即便腰部有肉，但腰圍明顯小于臀部及肩膀的寬度。胸部豐滿，曲線明顯，也稱沙漏形。X形體型特點胸部豐滿，腰部纖細，臀部圓潤，曲線明顯，是女性感最突出的體型。也稱沙漏型。X形體型著裝建議1如果身材纖細，身高中等，那么幾乎所有的款式都可以穿著。2如果身材比較豐滿，那么應該注意身體與服裝的和適度。適合的服裝外輪廓X型的服裝強調了X體型上的所有優(yōu)點，曲線畢露，女性感突出。A型，H型外輪廓服裝容易將X體型最為優(yōu)美的纖細腰部遮蓋。如果是收腰的設計，則非常好看。Y型的服裝因為肩部的夸張，因此在視覺上縮小了臀部的比例。A形體型臀大肩小，體型最為主要的特征是寬大的臀部，雖不一定胖，但是臀部的寬度比肩部寬。常常溜肩。小骨架。胸部是否突出不會影響臀部在整個身體中的作用。脂肪的分布不平衡，通常在臀部、腹部與大腿。A形體型的特點臀大肩小，體型最為主要的特征是寬大的臀部，雖不一定胖，但是臀部的寬度比肩部寬。胸部是否突出不會影響臀部在整個身體中的比例。A形體型著裝建議1避免穿著長及臀部最寬處的夾克和寬松的蓬蓬裙。合體的西裝裙與直筒褲較好。2臀部避免圖案、貼口袋等設計元素。3裝飾品應位于身體的上部，使視覺注意力上移。4墊肩、肩章、收腰、胸部貼口袋、胸部褶皺、寬大的領子都是適合的設計。A型外輪廓服裝最容易穿著。因為很容易遮蓋寬大的臀部。X型，H型，Y型外輪廓服裝都需要墊肩來調整肩部的寬度來平衡臀部。如果臀部不是非常肥大，肩部由于墊肩調整后，則X型，H型，Y型外輪廓的服裝都適合穿著。O形體型最為突出的體型特點為圓潤的肚子，腰部的寬度大于肩部與臀部的寬度。一般，O形體型的人都較為肥胖，也有體重輕的人是O形體型。通常胳膊與腿為正常尺寸。骨架從小到大都有。脂肪多存于腰腹部。大部分O形體型也溜肩，胸部也較豐滿。O形體型的特點最為突出的體型特點為圓潤的肚子與肥大的臀部，大部分O型體型略有溜肩。O形體型著裝建議1避免插肩袖與底擺收緊的夾克衫2避免穿小一號的褲子勒緊腰部且過于貼身的服裝。3有墊肩的簡潔合體的服裝看上去較好。4上下身顏色一致，垂直線的設計，合體的西裝裙或長褲較好。H型外輪廓的服裝由于剪裁利落，肩部方正，因此適合O型體型。A型外輪廓的服裝使肩部顯得溜肩，腹部與臀部重量加大，不太適合。X型外輪廓的服裝強調O型所不具備的細腰，不太適合。T型外輪廓的服裝強調O型所不具備的窄臀，不太適合。Y形體型寬肩窄臀，體型特征為Y形，但是有腰。常常是中等到偏大的骨骼結構。臀部與腿部較為苗條。脂肪的分布不平衡，通常分布在身體的上半部，胸部不突出。Y形體型的特點寬肩窄臀，背部較寬，雖然胸部可能很豐滿，有腰部曲線，腿部較細，但體型外部特征仍為Y型。Y形體型著裝建議1為了在視覺上減小肩部加寬臀部，插肩袖或無肩縫的衣袖設計較為有效。2要選擇簡潔、寬松的上衣款式。3避免穿著有墊肩，肩章或擴大肩部的衣服。4當腰部比較纖細時，X型外輪廓的服裝較為適合，即合體的上衣與有裙擺的裙子。這樣就可以讓Y型看上去更接近X型。5當腰部比較粗壯時，Y型服裝更加適合。Y型外輪廓的服裝非常適合。還可以掩蓋豐滿的胸部。A型外輪廓的服裝非常適合。H型外輪廓的服裝容易讓臀部變得與肩部一樣寬，盡量避免。但是，如果是飄逸流動的面料，則很適合。男性體型與服裝男性側面體型圖五種代表性的男性體型1健美型特點肩很寬、很厚、結實、健壯，腰明顯較細，大腿部的肌肉很發(fā)達。西服選擇要點男性的體型與西裝的選擇2高胖型特點個頭高大，體胖腹部凸出。西服選擇要點3矮胖型特點個矮體胖，腹部凸出。西服選擇要點4瘦高型特點體型又高又瘦。西服選擇要點5矮瘦型特點體型又矮又瘦。西服選擇要點男性缺陷體型及服裝調整肥胖體型矮小體型腿短而彎曲凸肚體型矮瘦平臀型腰短豐臀型臉大脖子粗短型肩寬斜且手臂短型肥胖體型1整體感覺敦實之美，為了看上去苗條，可選擇帶有垂直線條的款式，使視覺上有延伸和狹窄感；2款式上避免出現(xiàn)與肩部相對應的橫線以及腰部寬松的式樣；3采用平肩的肩部樣式，V型領和豎式領的配飾安排，能使肥胖的感覺減輕。矮小體型1宜選用色彩清淡些或中灰明度的服裝，會是身材顯得勻稱豐滿些；2款式選擇上不宜有太多的裝飾；3發(fā)型的樣式，不適合戴帽，否則會有壓迫感；4皮鞋的色度不宜過亮。腿短而彎曲1注意褲裝與上衣的搭配關系；2下裝的顏色上應該淡一些；3整體著裝上不宜朝深色調發(fā)展；4在款式上，上裝的變化宜多些，視覺可集中在上部，例如加適量的配飾，領帶與腰帶的運用。凸肚體型1選擇外套的時候，面料多一些紋樣，并且面料和做工要精細；2選擇細些皮帶；3下裝盡量合體；4皮鞋宜黑色，以增加下部的重量感。矮瘦平臀型不宜太緊身；著裝上有一定的寬松度，同時，切忌有肥大的褲襠。腰短豐臀型1注意扣緊頸部，增加延伸感；2選擇豎條紋或細長格狀上衣，可轉移視線3鞋選擇單色系臉大脖子粗短型注意領型變化，選擇V字領型或簡潔的襯衣領或西服領，拉長脖頸的長度。肩寬斜且手臂短型肩寬斜避免選擇寬翻領或船形領；臂粗短可使袖口長度比原來長些，并減小袖口翻折的寬度；臂上盡量不要有飾物根據(jù)體型選配服裝注意比例適當黃金分割造型比例美服裝與人體結合形成儀表美領型與臉型是相反相成的協(xié)調美線條與腰身結合形成旋律美上下身比例適當就是均衡美左右對比得當是對稱美全身變化形成統(tǒng)一美

簡介：生物藥劑學分類系統(tǒng)BIOPHARMACEUTICSCLASSIFICATIONSYSTEMBCS螺莢奶庚侵佐陣毗拷扛滔廷漚兇焊文翁股嗓烯滔啼蔓卒淫填扇喳約按受土生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)主要內容BCS相關概念介紹BCS應用范圍BCS決策樹及應用實例洶肺瑟韭慕諾微譜譏涂霹屠蘋睦弊哩文擇涎磋鍬祭逾孵蛻于鄖畜茵月牽進生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)BCS概念的提出AON等在1995年提出根據(jù)藥物的溶解性和滲透性將藥物分為4個群組FIG1THEBIOPHARMACEUTICSCLASSIFICATIONSYSTEMASDEFINEDBYAONETAL宜僚粹想拯捅汕榴馳琴孫睹疲佐氰墩泵率閨膝瑟所受固喀蝴鈴海酣楔恬赴生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)BCS提出的目的BCS最初是基于對藥品上市后的變更以及放大生產給予免除生物等效性研究的考慮采用測定體外溶出度來代替體內血藥濃度監(jiān)測的研究。近來基于BCS分類體系免除生物等效研究的應用已擴展至口服仿制藥（速釋制劑）的申請。喜倒鍘燃延腫刀鎖弦乓玫唇詞棟帚疥友滴命牌慢吊蕪鷹眶徊堅俗拆迪咽輯生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)基本藥物的BCS分類情況世界衛(wèi)生組織列舉的130種可供口服給藥的基本藥物中，已有61種進行了相應的BCS分類。TAB1THEDISTRIBUTIONOF61DRUGS覆塑車另樁殘車潘片烯蠟么閻擂絢啤漱俗錐職鐐礬缺滅尖浙識胎掏醒須柞生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)BCS分類依據(jù)溶解性高溶解性的藥物是指在37℃下，PH在175范圍內，劑量溶解度比值（DSRATIO）小于250ML的藥物。滲透性高滲透性藥物是指在沒有證據(jù)說明藥物在胃腸道不穩(wěn)定的情況下，有90以上的藥物被吸收。千雪檸戮鈍聲摯絨倉江瘩舊狠倚了巨梅圃狡攪冠扭情襯贏練榴彥倘畜雛憶生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)如何定義高滲透性人體腸道灌流試驗原位動物模型CACO2細胞滲透性試驗高于美托洛爾人體藥物動力學試驗絕對生物利用度85（若存在肝臟首過效應，尿中回收藥量85通常，可以通過油水分配系數(shù)來大概估計藥物的滲透性（LOGP172為高滲透性藥物），但忽略了主動轉運和主動外排的過程。糊落桅潔埂孕伎嚴葡山艾港匡仰撬漢皖腺寄阮需笆至瑯強假街汰橡鑒溉疇生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)在研項目藥物的BCS分類例1鹽酸SOLUBILITY水5591005MGML，DV5366726MLPH3516MGML，DV1875MLPH101MGML，DV300MLLOGP557BIOAVAILABILITY25URINE80RECOVEREDBCSCLASS4FDA2誣蝸哦繁禹梅撮師浪幾締瞻摧刑側擾蝕絲趨崖誕萄程阿泛蔫答濕速決厘黨生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)例2富馬酸SOLUBILITY134MGMLDV224ML250MLLOGP125BIOAVAILABILITY25?SCLASS3俯砌晨孟賽逮杖廁身宏訛活譜牲砒杖耙件營振息淡瓦逗配嘿鋁泵戌拘訟蔗生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)例3醋酸SOLUBILITY不溶于水LOGP無相應數(shù)據(jù)；易溶于氯仿，溶于甲醇、乙腈和乙醇BIOAVAILABILITY80RAT113MONKEYBCSCLASS2扁啄川斡憂篆睡臭爛嘛世謅鳴樊腿都蔡常碎妒真踏爵溯釋塵鮑扁途園榆咸生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)BCS的相關參數(shù)BCS可用三個參數(shù)來描述藥物吸收特征。吸收數(shù)（ABSPTIONNUMBERAN）劑量數(shù)（DOSENUMBERDO）溶出數(shù)（DISSOLUTIONNUMBERDN）光扯撥奮浮喻薩假涸煤撿國燎荒隱憑嶄限興秦禾搐斧察準恿狄蹬盧限晤蔚生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)吸收數(shù)（ABSPTIONNUMBER，AN）吸收數(shù)是預測口服藥物吸收的基本變量，是反映藥物在胃腸道滲透性高低的函數(shù)。ANPEFFRTSITSITABSPEFF有效滲透率R腸道半徑TSI藥物在腸道中的滯留時間TABS藥物的吸收時間林置顛項矚醉痛屠較吭創(chuàng)渡辭封束興唆寢點士膿扛幕篩克己煉捶澇轟漏盯生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)通常高滲透性藥物有較大的AN值，當藥物的溶出和劑量不限制藥物的口服吸收時，藥物的吸收分數(shù)（F）與吸收數(shù)呈以下指數(shù)關系當AN115時，藥物口服最大吸收分數(shù)約為90。蒼惡權粉笑挨緒灶晰即仍疤下賀滿沂悅伏搓刪衡履撫勞繕忠消姥陪補奄厄生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)劑量數(shù)（DOSENUMBERDO）劑量數(shù)是反映藥物溶解性與口服吸收關系的參數(shù)M藥物的劑量V0溶解藥物所需的體液體積，通常設為胃的初始容量（250ML）CS藥物溶解度鋼鄧網(wǎng)聽件征恥廣臻眨拙戍謅寥棠棉淖份拯彎忘戈拔栗旅雞石域圓貓眉壺生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)溶出數(shù)（DISSOLUTIONNUMBERDN）溶出數(shù)是反映藥物從制劑中釋放速度的函數(shù)D擴散系數(shù)R初始藥物粒子半徑CS藥物的溶解度TSI藥物在腸道中滯留時間TDISS藥物溶出時間募姥淪嘻狽虎大瘴褂至采琢嘆丸冪故袒諱蟬榴嚷叭蔭危湖漾謹舀護挾搖悶生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)BCS與上述三個參數(shù)的關系榜鹼卻懶倡外雷釀其南謝措萊瀝辰漬于俐器昆竅業(yè)侗輸檸錢謬清脫狼夏宏生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)DN在劑型策略選擇中的應用●地高辛●灰黃霉素瘡徐堆卉惶越栗煞陪沫甜初搬工芒捍恭嘗掘啤豎絢不揀硬纓耀埠讒銜汗禱生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)楓擦洶輿堆媽爪焰酒稻黨江邦稚廠推兄崖果焙壞粵刪湖償打錯怠訣燼仕簽生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)生物藥劑學分類系統(tǒng)的應用藥品管理機構中的應用藥品開發(fā)領域的應用熄丈雇那倔蚌箕冕批餞燭弧李準圈瑞深浦攫烏陪姆隙堂賃零叢釣哮捌貿霞生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)藥品管理機構中的應用生物學實驗豁免1速釋型口服固體制劑（按USP溶出方法在01MOLLHCL、PH45和68緩沖液中，30MIN釋放大于85）2制劑中主藥在PH175范圍內具有高溶解性（DS90）4輔料中種類和用量符合FDA的規(guī)定，不影響主藥的吸收速度和程度5具有較寬的治療窗6口腔內吸收的制劑不適用于生物學實驗豁免原則罕惶柳尖蜂酶莖覆篡飲腎泰宿問涯盜緣棕止招芥鈉瀕歧晚或筋柿虜伍扼異生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)藥品管理機構中的應用Ⅱ型藥物若已有明確的體內外溶出相關性，可考慮免除生物等效性研究Ⅲ型藥物若藥物在所有生理PH條件下都能快速溶出，也可獲得生物豁免，但要充分考慮賦形劑對轉運體的影響鉗疆滄桂嗣甚靠膘儲蹋徹藹棲墮冒舅魚絮魄睡撬符烽汁蝶十奉湯刀巧撈揭生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)藥品開發(fā)領域的應用候選藥物的篩選劑型的選擇體外體內相關性氨搬女光秸蘿償噪摔梢么互資慰壓瞳侈幀禿叁廳雄鯨龔繭文楊膘渣甩虧咬生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)候選藥物的篩選通透性和（或）溶解性過低的藥物在應用時極易出現(xiàn)口服生物利用度低且個體差異大等情況；在藥物發(fā)現(xiàn)的早期，制定溶解度和通透性的可接受標準可以有效降低新藥開發(fā)的風險辛派初逼凜幸哭縮羔挨穆緩券搓竊褥寸肖彭著溫粘靶欄渾硯燥鋪補喧瞎恤生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)FDA對BCS分類加速仿制藥研發(fā)的建議剝壘逸廄藤化擴公萬秒眺曰妨只駐認紐叮寵哭寥準魄顫般給危丟抄卵獅肋生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)劑型的選擇Ⅰ型藥物溶解度和滲透性均較大，當該類藥物在01MOLL鹽酸中在15MIN內溶出達85以上，可認為該種類品種無生物利用度問題若該類藥物存在胃腸道內降解和首過作用，可通過定位釋藥、包衣、加入代謝酶抑制劑等方法改善祖攘緣褒嘛炯召烷箕杭厭絳纓整惑桌翱奸香搽碩饅屬斷棱灌蝎鴨鉑嗎互素生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)Ⅱ型藥物藥物溶出是吸收的限速過程，體內與體外溶出基本相似影響Ⅱ型藥物吸收的因素溶解度晶型溶媒化物粒子大小搖嘿胡自脹榮龜選由瀑式捧茫銻旱妮膨廁戎顧梯土母埠凰振茅照旅捶菇戒生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)晶型無定形的新生霉素在酸性條件下能夠迅速溶解，而其結晶型溶解很慢，兩者溶出速度不同，口服結晶型新生霉素無效，而無定型有顯著的活性。實驗證明，無定型新生霉素的溶解度比結晶型大10倍，溶解速度也快10倍。蛀猜灘坷斧搖瞥糠質快恨端昭販籠蓋饑坑楓篇糙擅給盎罪混砸戮匈萊樁傭生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)粒徑大小通常采用粉碎或微粉化技術來減小藥物粒徑增大比表面積，提高藥物與胃腸液之間的接觸面積來增加難溶性藥物的口服吸收。螺內酯由原來的粗晶片粉碎成5ΜM的微粉，劑量可降為原來的15。蘊擻旭憊踴娃瓣埂嚙褐糖藐僻唾宦傣腿絡固盧眩攢響?zhàn)嚲人┯灸袊跁兇酥焉锼帉W分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)提高生物利用度的方法制成可溶性鹽類制成無定型藥物加入適量表面活性劑制劑學方法固體分散體環(huán)糊精包合微乳納米技術（納米粒、脂質體、納米膠束、納米乳、藥質體）增加藥物在胃腸道內的滯留時間鳳宰嘉韋廉歪民族毋跪盛叭欲峽娩芭財滿義蓑賒社秋矮源著釜野行寺慫配生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)Ⅲ型藥物Ⅲ型藥物的跨膜轉運是吸收的限速過程，同時可能存在主動轉運和特殊轉運過程。影響Ⅲ型藥物吸收的因素分子量脂溶性P糖蛋白CYP3A酶德嫂駿櫻懊涪竟薛鍺蘭拓兒漚得崩恫帶榷給舔見匡羽險售潰憊籽豐農砸總生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)促進吸收的方法加入透膜吸收促進劑改善藥物的脂溶性（制成前體藥）抑制藥物腸壁代謝及外排轉運微粒給藥體系（脂質體、納米粒、微乳、自微乳）增加藥物在胃腸道的滯留時間（生物粘附制劑、胃內漂浮片）福允哨遙鐘族防測鬧倘債叼乍毖扣蛛皺紳章豫聞殘壞金紳橇兄挺鷹米評閃生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)Ⅳ型藥物溶解度、滲透性均較低，通?？紤]采用靜脈給藥。遣型舜萎獸試齒棋壇佑壁制漬拄依蒙武冤荔肚呈稅猿址瞄頤倆鍵鈣毛跪豢生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)劑型選擇的策略Ⅰ型按照藥物性質進行設計Ⅱ型著重改善劑型Ⅲ型考慮制備成前藥Ⅳ型尋找新化學實體或其他化合物，若該類藥物治療窗窄，較難仿制抖廈屯揀蓖侖偵藐儒廓毛綜勵搖駿兜堵鄒蕾摹痢鍵射踩糟醚虜姚弓蛛染隆生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)BCS指導處方選擇擠林須竣蠱釋稀搬鈾翅妻吸涅涼攝拉趴是晃痊嘉滬拍憾垂援龜螺盟豺漿疽生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)BCS在體內外相關性的應用BCS理論提出體外溶出度試驗僅僅反映了活性成分從制劑中溶解和釋放的情況，只有當這些過程是吸收中的限速步驟時，才可能達到預期的體內外相關性。紫脹節(jié)科邀晶鋸鐮實蹬瞎早堯診梨銑磋并嶺友倚己濫宏謗番坐玩炔搶蘇轉生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)Ⅰ型在胃中易于溶出，胃排空成為已溶出藥物吸收的限速步驟。當藥物胃排空比溶出快時，存在體內外相關性。釩眾扇梭杰幕州較童淹呸腑笨攔氛丫某掣肋地箍狹率宵血且脫蒲疹墻吧贖生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)Ⅱ型溶解度低，溶出是吸收限速過程。通過設計合理的體外溶出試驗一般可建立良好的IVIVC若相關性與預測偏差較遠，則可能利用制劑學方法改善了藥物的溶解度和溶出速度，使Ⅱ型藥物能快速而完全地溶出。藥物在胃腸道中的溶解度接近飽和溶解度，由于標準的體外溶出試驗是在“漏槽條件”下進行，難以預測IVIVC。銑舞屁波胺傅殷首派擴紙恰芍假仇祈盛藕耍黎斃畔渙師二嗚弊邢辱諜甕隘生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)ⅢⅣ型Ⅲ型存在主動轉運和特殊載體轉運過程，較難預測。Ⅳ型溶解度和滲透性均較低，體內影響藥物吸收因素更加復雜，一般不能預測。是起狡匝拜菜烯袒怨哩滁惜甫樹郵滓哪洋享丸掣悄拿桃拆殘擯測認珊妄日生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)尚掌侯毛培纂殼起江謠肯淖輯杭短鮑齲汀讕憾菌琢輾嫉偵再醋礬琢船拼乍生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)BCS決策樹及應用實例WYETHLEGACYPFIZER審該試瀝臆松漠搔絢久湃抓炎哎腑十蚌抬冰牌眶拖隅紳踏灰易諾影末拍焰生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)BCSCLASS1藥物處方?jīng)Q策樹BCSⅠDOSE40MGFLOWABLEAPIDV250MLDRYPOWDERBLENDDRYBLENDWITHSURFACTANTDRYGRANULATIONNOYESYESNONOYESDVDOSEVOLUMEDOSESOLUBILITYSOLUBILITYATPH6FBASEATPH5FACIDWATERSOLUBILITYFNONIONIZABLECOMPOUNDSALTFM衷蕾雷瀕銘綜訟訂瞻槳旬皇肯夫浪搖猖爬漸廉扒磅求排吧堵邊皂狐各堪樓生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)BCSCLASS2藥物處方?jīng)Q策樹BCSⅡIONIZABLEDV250MLDV5000MLSOLUTIONSEMISOLIDFILLEDCAPSULEMELTGRANULATIONMELTEXTRUSIONAMPHOUSSOLIDSOLIDDISPERSIONNANOCRYSTALWETWAXGRANULATIONWSURFACTANTPOLYOLNOYESYESNOYESYESSVEHICLEDOSESOLUTIONSTABLEFOLLOWBCSCLASS1YESYESNONOSVEHICLESOLUBILITYINPHARMACEUTICALVEHICLESUCHASPEG400TWEENMIGLYOLCNOILGELUCIRECREMOPHPOLOXAMERECTNO除茹諸汪筒渡磁蟻蛛隱恍峙充趁行物拯匈活辣撕閏耐蓑翠仲紀巫鋇雀湍卜生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)BCSCLASS3藥物處方?jīng)Q策樹BCSⅢPEFF50MTPEFF5MTSVEHICLEDOSESOLUTIONSEMISOLIDCAPSULEWITHPERMEATIONENHANCERSUSPENSIONWITHPERMEATIONENHANCERNOYESYESNONOSOLUTIONSTABLEALTERNATIVEROUTEOFADMINISTRATIONNOYESYESFOLLOWBCSCLASS1NOPEFFEFFECTIVEPERMEABILITYFROMCACO2RATPERFUSIONSTUDYMTMETOPROLOLFDAHIGHPERMEABILITYCALIBRATIONCOMPOUND量卯槍府踞跡螢于按邯漂盤付僻副輛改斂滓或捻觀跺所健褂貸撕希月睡粘生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)BCSCLASS4藥物處方?jīng)Q策樹BCSⅣPEFF50MTPEFF5MTSVEHICLEDOSESOLUTIONSEMISOLIDCAPSULEWITHPERMEATIONENHANCERNOYESYESNONOSOLUTIONSTABLEALTERNATIVEROUTEOFADMINISTRATIONNOYESYESFOLLOWBCSCLASS2NO骸醒殊賞耘擎睜嘉跑痛蒸販稅窺聲堵櫻警園卉捐儒菌襟躺笑冷姑兇鹽尖妖生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)舉例模型藥物BCS二類藥物低溶解度PKA52劑量400MGPH5時，DV5714LSVEHICLEDOSE高滲透性PAPPCACO321NMSEC196METOPROLOLPEFFRAT0187ΜMSEC125METOPROLOL阜陰暖頗姜巡禾益蜒鉤但寨稀攪誡殲暫沫成街沂嘆姚陳泰孰螺耀匯從卸閉生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)處方人體試驗1）加入三種表面活性劑與多元醇，濕法制粒2）堿化的PEG軟膠囊3）干粉混合喜痕甄汕忿結寇誨札篩狄富掀雅繭誣蠟裴賢歷糧褥及踢瑯娠頃攔座言怨撐生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)藥物動力學實驗結果遭環(huán)簇丈漆蕭云舟睡主恩臂禿屜沈輩刀在油祁麓乎紫階按詣槐過蔬娘贏香生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)謝謝大家授歪寐偷錢滿十紗原紊昂獄昨執(zhí)皺戰(zhàn)勒鼓線尺蘿懂毯叫苯早韭四涕俗坑厚生物藥學分類系統(tǒng)生物藥學分類系統(tǒng)

簡介：基礎知識部分生物醫(yī)學儀器簡介（四）主講教師劉惠生物醫(yī)學儀器的分類生物醫(yī)學儀器是研究生物醫(yī)學工程學的一種基本手段，它的內容極廣，不僅包括機械的、電的、光學的和磁的，而且還包括放射性的和核子的等各方面內容，因此，它不是單一的機電產品，或光電產品，或核子產品，而是一門綜合性的邊緣科學產品。由于各種先進技術的引進，特別是電子計算機技術進入，因此，現(xiàn)代生物醫(yī)學儀器又是具有時代性的產品。雖然生物醫(yī)學儀器的種類繁多，但我們可以根據(jù)它在醫(yī)學臨床中的應用和物理原理進行分類。（一）按醫(yī)學臨床應用分類1診斷儀器檢測儀器即人體機能的測定儀。指對人體的各種生理參量進行測量的儀器，有血壓計。血流儀，血氣分析儀，心電圖儀，腦電圖儀，肌電圖儀，肺功能儀等。圖象診斷儀器即人體形態(tài)測定儀。指把人體內部結構描繪出來的儀器，有超聲心動圖象，X射線透視機，X射線CT，同位素掃描儀，R－CT，NMRCT等。（一）按醫(yī)學臨床應用分類2治療儀器有電療儀，微波治療儀，超聲波治療儀，紅外線治療儀，心臟起搏器，人工臟器，X射線治療機，放射治療裝置等。（一）按醫(yī)學臨床應用分類3監(jiān)護儀器有人工呼吸機，自動血壓監(jiān)測儀，自動監(jiān)護儀等。（二）按物理原理分類醫(yī)用電子儀器如心電圖機，腦電圖機，肌電圖機，眼電圖機，超聲儀，自動監(jiān)護儀以及中醫(yī)脈象儀等。醫(yī)用光學儀器如自動驗光儀，激光儀，全息攝影儀，電子顯微鏡，紅外熱象儀等。醫(yī)用放射儀器如X射線機，X射線CT，放射線治療裝置等。醫(yī)用核子儀器如同位素掃描儀，照相機，R－CT，NMRCT等。作業(yè)作業(yè)依照小組分類，調研講義中所提及的生物醫(yī)學儀器。各小組劃分任務，每人負責對一種儀器產品的不同生產廠家、產品性能、特征、作用以及價格進行比較，綜合多項指標選擇一款用于醫(yī)院的性價比高的產品，并論述選擇的原因。每組選舉一人對調研結果進行報告，采用PPT。生物醫(yī)學儀器的設計原則和使用要求（一）設計原則信號因素環(huán)境因素醫(yī)學因素經(jīng)濟因素時代因素（二）使用要求（1）量程（2）靈敏度（3）線性（4）頻率響應（5）信噪比（6）測量平均值（7）精確度與準確度（8）絕對誤差與相對誤差（9）重復性（10）精度儀器的精度是指其最大誤差值，并以該儀器的量程的百分比來表示。例如，有一刻度為5V的電壓表，用于測量真實值為3V的電壓時，讀數(shù)為295V，則在此情況下所得的最大測量誤差為005V，因為表的量程為5V，所以該電壓表的精度為005／5＝1％。作業(yè)選做自己設計一個生物醫(yī)學儀器，提供設計思路，并結合所學知識進行分析。論述儀器量程過大及過小對測量結果的影響。數(shù)字圖像基礎知識初步（一）數(shù)字圖像的表示方法一幅黑白圖像可用二維函數(shù)F（X，Y）表示，其中X，Y是平面的二維坐標，F(xiàn)（X，Y）表示點（X，Y）的亮度值（灰度值）。如果是一幅彩色圖像，各點值還應反應出色彩變化，即可用F（X，Y，Λ）表示，其中Λ為波長。假如是活動彩色圖像，還應是時間T的函數(shù)，即可表示為F（X，Y，Λ，T）。對模擬圖像來講，F(xiàn)（X，Y）顯然是連續(xù)函數(shù)。為了適應數(shù)字計算機的處理，必須對連續(xù)圖像函數(shù)進行空間和幅值數(shù)字化?？臻g坐標（X，Y）的數(shù)字化稱為圖像采樣，而幅值數(shù)字化被稱為灰度級量化。經(jīng)過數(shù)字化后的圖像稱為數(shù)字圖像（或離散圖像）。醫(yī)學超聲波檢查醫(yī)生們應用的超聲診斷方法有不同的形式，可分為A型、B型、M型及D型四大類。A型是以波形來顯示組織特征的方法，主要用于測量器官的徑線，以判定其大小?？捎脕龛b別病變組織的一些物理特性，如實質性、液體或是氣體是否存在等。B型用平面圖形的形式來顯示被探查組織的具體情況。檢查時，首先將人體界面的反射信號轉變?yōu)閺娙醪煌墓恻c，這些光點可通過熒光屏顯現(xiàn)出來，這種方法直觀性好，重復性強，可供前后對比，所以廣泛用于婦產科、泌尿、消化及心血管等系統(tǒng)疾病的診斷。M型是用于觀察活動界面時間變化的一種方法。最適用于檢查心臟的活動情況，其曲線的動態(tài)改變稱為超聲心動圖，可以用來觀察心臟各層結構的位置、活動狀態(tài)、結構的狀況等，多用于輔助心臟及大血管疫病的診斷。D型是專門用來檢測血液流動和器官活動的一種超聲診斷方法，又稱為多普勒超聲診斷法。可確定血管是否通暢、管腔有否狹窄、閉塞以及病變部位。新一代的D型超聲波還能定量地測定管腔內血液的流量。

簡介：第1節(jié)元素與物質的分類考點一常見物質的分類【核心自主排查】1物質的簡單分類法及應用1交叉分類法。根據(jù)不同的分類標準對同一事物進行分類的一種分類方法。指出下列分類的分類標準。金屬陽離子酸根陰離子酸根離子是否含有氧2樹狀分類法。用單一分類法分類后對分出的同類事物按一定標準再分類形成有一定從屬關系的不同等級系統(tǒng)的一種分類方法。請把下列物質的序號填寫到下圖的橫線上①硫黃②HCLO③苛性鈉④銅⑤小蘇打⑥氧化鈉⑦FEOH3膠體⑧NACL溶液④①②③⑤⑦⑥⑧2單質、氧化物、酸、堿和鹽的轉化關系1金屬及其化合物間的轉化。2非金屬及其化合物間的轉化?！舅季S診斷】正確的打“√”錯誤的打“”1只含一種元素的物質一定是純凈物只用同一化學式表示的物質也一定是純凈物。提示。O2和O3均由氧元素組成互為同素異形體金剛石和石墨都用C來表示。2鹽一定由金屬離子和酸根離子組成。提示。銨鹽由銨根和酸根離子組成。3與水反應可生成酸的氧化物都是酸性氧化物。提示。NO2與水反應可生成硝酸但NO2不是酸性氧化物。4非金屬氧化物不一定是酸性氧化物金屬氧化物不一定是堿性氧化物。提示√。NO不是酸性氧化物AL2O3是兩性氧化物。5臭氧變成氧氣是物理變化。提示。有新物質生成為化學變化。6加熱碘單質固體從試管底部跑到上部是物理變化。提示√。碘遇熱易升華?！痉椒c撥】1氧化物的分類2正確理解氧化物概念的“內涵”及“外延”1堿性氧化物一定是金屬氧化物但金屬氧化物不一定是堿性氧化物如MN2O7為酸性氧化物、AL2O3為兩性氧化物、NA2O2為過氧化物。2酸性氧化物不一定是非金屬氧化物如MN2O7非金屬氧化物也不一定是酸性氧化物如CO、NO。3酸性氧化物、堿性氧化物不一定都能與水反應生成相應的酸、堿如SIO2、FE2O3。3常見物質間轉化的5個誤區(qū)1S燃燒不能直接生成SO3而是生成SO2。2AL2O3、SIO2、FE2O3與H2O不反應不能直接一步轉化成ALOH3、H2SIO3、FEOH3。3NH3催化氧化不能直接生成NO2而是生成NO。4FE與CL2反應不能生成FECL2而是生成FECL3。5FE與H、CU2、S、I2反應不能生成FE3而是生成FE2?！靖呖寄M預測】12016四川高考化學與生產和生活密切相關。下列過程中沒有發(fā)生化學變化的是A氯氣作水的殺菌消毒劑B硅膠作袋裝食品的干燥劑C二氧化硫作紙漿的漂白劑D肥皂水作蚊蟲叮咬處的清洗劑【解析】選B。氯氣和水反應生成鹽酸和次氯酸次氯酸具有強氧化性可以用于水的殺菌消毒A選項不符合要求硅膠具有吸水性可以作袋裝食品的干燥劑發(fā)生了物理變化B選項符合要求潮濕的二氧化硫能夠和有色物質發(fā)生化合反應生成無色物質可以作紙漿的漂白劑C選項不符合要求肥皂水顯堿性可以與蚊蟲叮咬處釋放的甲酸發(fā)生中和反應D選項不符合要求。22017菏澤模擬物質分類的依據(jù)通常有組成和性質下列物質分類中只考慮組成的是ANA2SO4是鈉鹽、硫酸鹽、正鹽BHNO3是一元酸、強酸、揮發(fā)性酸CMGOH2是二元堿、難溶性堿DAL2O3是兩性氧化物、金屬氧化物、最高價氧化物【解析】選A。A項都是根據(jù)其組成而劃分的B項根據(jù)組成分為一元酸而依據(jù)不同性質可分為強酸和揮發(fā)性酸C項中的難溶性堿是根據(jù)其性質劃分的D項中AL2O3依據(jù)不同性質可分別屬于兩性氧化物、最高價氧化物。【加固訓練】2015北京高考下列我國古代的技術應用中其工作原理不涉及化學反應的是【解析】選C。化學反應的實質是有新物質生成該題中A、B、D選項中均有新物質生成屬于化學變化而轉輪排字過程沒有新物質生成不涉及化學反應。考點二分散系膠體【核心自主排查】1分散系1概念把一種或多種物質分散在另一種或多種物質中所得到的體系。2分類。①把分散系分為溶液、膠體和濁液的標準是分散質_______________?？捎萌缦路绞街庇^地表示粒子直徑的大小溶液膠體濁液②若按分散質或分散劑的狀態(tài)分類可分為9種分散系如圖如煙屬于_____分散系霧屬于_____分散系懸濁液屬于_____分散系合金屬于_____分散系。氣固氣液液固固固2膠體1膠體的性質及應用。①丁達爾效應?？梢姽馐ㄟ^膠體時在入射光側面可看到________________這是膠體粒子對光線散射而形成的可用此性質來鑒別溶液和膠體。一條光亮的通路②聚沉。A概念使膠體凝聚形成沉淀析出的現(xiàn)象。B方法加熱或攪拌、加入電解質溶液、加入膠粒帶相反電荷的膠體等。C應用如制作豆腐、明礬凈水等。③電泳。由于膠體粒子帶有電荷在電場作用下膠體粒子在分散劑中做定向移動的現(xiàn)象此性質可用于工業(yè)上的靜電除塵。2FEOH3膠體的制備。向沸水中逐滴加入___________________繼續(xù)煮沸至液體呈_______停止加熱即制得FEOH3膠體化學方程式為_________________________________。1MOLL1FECL3溶液紅褐色FECL33H2OFEOH3膠體3HCL【方法點撥】三種分散系的比較【高考模擬預測】12017文昌模擬FEOH3膠體雖然是由FECL3溶液制得但兩者是截然不同的兩種物質。FECL3溶液、FEOH3膠體共同具備的性質是A都呈透明的紅褐色B分散質顆粒直徑相同C都比較穩(wěn)定密封保存一段時間都不會產生沉淀D當有光線透過時都能產生丁達爾效應【解析】選C。FECL3溶液一般呈棕黃色FEOH3膠體呈紅褐色兩者顏色不同溶液中分散質顆粒直徑小于膠體中分散質顆粒直徑溶液無丁達爾效應膠體有丁達爾效應。2下列有關說法不正確的是A將鹽鹵或石膏加入豆?jié){中制成豆腐B可用半透膜除去淀粉溶液中少量的NACLCFEOH3膠體無色、透明能產生丁達爾效應D向FEOH3膠體中逐滴滴加稀硫酸先看到紅褐色沉淀生成而后沉淀溶解【解析】選C。豆?jié){屬于膠體該過程為膠體的聚沉A正確NA和CL能夠通過半透膜淀粉不能透過故可用滲析的方法除去膠體中的離子或小分子B正確FEOH3膠體是紅褐色C錯誤向FEOH3膠體中逐滴滴加稀硫酸先使膠體聚沉為沉淀而后酸堿中和沉淀溶解D正確。【加固訓練】PM25是指大氣中直徑小于或等于25微米25106M的細小顆粒物也稱為可入肺顆粒物。下列有關說法中錯誤的是A霧霾屬于混合物B微粒直徑為25微米的細小顆粒物可形成膠體C實施綠化工程可以有效地防治PM25污染DPM25表面積大能吸附大量的有毒、有害物質【解析】選B。膠體分散質粒子的直徑大小在1～100NM而PM25的顆粒物的直徑接近于2500NMB錯誤?！菊n時小結構建知識體系明確掌控重點】【脈絡構建】【核心要素】11個范圍膠體分散質粒子直徑在1～100NM。22種分類方法交叉分類法和樹狀分類法。分類的關鍵是明確分類標準。33種分散系及本質區(qū)別溶液、濁液和膠體本質區(qū)別是分散質粒子直徑的大小。4膠體的3性質、聚沉3方法丁達爾效應、聚沉和電泳加入電解質溶液、加熱或攪拌、與膠粒帶相反電荷的膠體混合。58種常見膠體霧、蛋白質溶液、淀粉溶液、牛奶、豆?jié){、墨水、FEOH3膠體、ALOH3膠體。61個易錯問題膠體是電中性的但膠體粒子因吸附作用可能帶有電荷。

簡介：符號的定義與分類先鋒1號符號是用來指代表（代替）另一事物的象征物。事物A和事物B之間存在著某種指代或表述關系，“A能夠指代或表述B”，那么事物A便是事物B的符號，B便是A指代的事物或表述的意義。符號可以是一、符號的定義文字一、符號的定義一、符號的定義一、符號的定義還可以是一、符號的定義神情舉止一、符號的定義商標一、符號的定義圖片照片一、符號的定義影片遠古表達信息的符號一、符號的定義特殊象征意義的事物數(shù)理關系一、符號的定義例如，蘋果，就可以有照片上的蘋果、畫布上的蘋果，也可以有中文的“蘋果”、英文的“APPLE”、日文的“リンゴ林檎”等。還有，我們在日常生活中能夠感覺到的聲音、動作、形狀、顏色、氣味甚至物體，只要它們能夠攜帶信息或表述特定的意義，都屬于符號的范疇。暗送秋波VS999朵玫瑰VS綿綿話語VS封封情書愛情（信息）與愛的表達（符號）望梅止渴的故事符號可以表示某事物等具體存在，也可表示精神抽象的概念，是一種人類社會獨有的、有意義的象征物，是傳播者與受眾間的中介物，單獨存在于其間，承載著交流雙方向對方發(fā)出的信息。一個事物可以用多種的符號表示此處添加標題此處添加標題VS999朵玫瑰暗送秋波VS綿綿話語VS封封情書望梅止渴二、符號的分類1、索緒爾的分類語言符號非語言符號2、皮爾斯的符號分類謝謝觀看先鋒1號為您奉獻

簡介：豬高熱病的分類鑒別及防治引言去年以來，全國20多個省市陸續(xù)發(fā)生了以豬群體溫升高，特別是懷孕母豬流產、死胎、木乃伊胎，生長育肥豬和保育仔豬多系統(tǒng)衰竭為特征的高熱病。由于長期以來沒有查明病因，故又稱豬的無名高熱病。該病爆發(fā)突然，傳播迅速、死亡率高，給我國的養(yǎng)豬業(yè)帶來了嚴峻的考驗，造成了巨大的經(jīng)濟損失。同時，陜西省的部分地區(qū)也發(fā)生了豬的高熱病，而且疫情進一步蔓延，表現(xiàn)越來越嚴重的趨勢。結合近年來的臨床經(jīng)驗和對在陜西省部分地區(qū)所遇到高熱病的具體情況分析總結，我們認為，豬高熱病一般是由多種病原混合感染引起的，但抓住原發(fā)病原，區(qū)別對待，將會對該病的預防與治療起關鍵的指導作用?，F(xiàn)將豬高熱病的臨床分類鑒別及防治措施介紹如下，希望能為廣大臨床工作者和養(yǎng)殖戶提供參考，以做好防范措施，保證豬場的健康生產，提高養(yǎng)豬業(yè)的經(jīng)濟效益。一、高熱病的分類鑒別1、以高致病性藍耳病為主的混合感染的高熱病發(fā)病特征高致病性藍耳病病毒的感染對豬的免疫系統(tǒng)造成嚴重破壞，容易造成其它病原的繼發(fā)感染，如圓環(huán)病毒、鏈球菌、支原體等，給我國的養(yǎng)豬業(yè)帶來了巨大損失。種母豬開始發(fā)病時，出現(xiàn)體溫升高、精神沉郁、嗜睡、厭食甚至出現(xiàn)嘔吐，個別母豬甚至絕食3～7D，并且一般會有20以上的存欄母豬發(fā)生死亡。隨著病毒在豬群中的傳播，它嚴重影響妊娠后期母豬，患PRRS的母豬在懷孕70D后，流產率為3～8，死胎率為正常的2～4倍，早產乳豬臍帶腫大，出血，產后24H死亡率達80，且弱仔數(shù)增加，導致斷奶前仔豬死亡率增加，通常達40～70。小豬主要表現(xiàn)為呼吸加速，有時呈腹式呼吸，肌肉震顫，共濟失調，比其他細菌和病毒感染時的癥狀嚴重得多，死亡率達80以上。耐過豬生長緩慢，需3周以上時間才能恢復。育肥豬與成年豬表現(xiàn)的癥狀相似，一些豬由于體溫升高而厭食，精神沉郁，咳嗽，雙眼腫脹、結膜炎、腹瀉、出現(xiàn)肺炎，常繼發(fā)其它細菌或病毒感染而導致死亡。病理變化成年豬通常很少出現(xiàn)藍耳病病變，但生長育肥豬尤其是未斷奶的仔豬常出現(xiàn)典型的藍耳病病變，最顯著的病變一般在肺，肺部表現(xiàn)為彌漫性間質性肺炎；感染后腹膜、腎周圍脂肪、腸系膜淋巴結、皮下脂肪和肌肉以及肺水腫。典型病例2006年12月，在渭南臨渭區(qū)交斜某豬場存欄80頭大豬，130頭仔豬全群發(fā)病。臨床癥狀持續(xù)高燒405～42℃，食欲減退，精神萎靡，雙耳、腹下皮膚呈紫紺色，部分豬表現(xiàn)出神經(jīng)癥狀；全身皮下脂肪水腫，剖檢可見肺部間質性肺炎、死后血液發(fā)黑、凝固不良。該病發(fā)病急，傳播快，死亡率高，大豬死亡率在25，小豬死亡率達90以上。根據(jù)對該豬場發(fā)病史的調查，豬群發(fā)病進程，臨床表現(xiàn)、病理變化，以及我們的臨床經(jīng)驗和相關實驗室檢驗，認為該病為以高致病性藍耳病為主的混合感染，同時繼發(fā)豬鏈球菌，傳染性胸膜肺炎以及豬圓環(huán)病毒病等。2、以豬瘟為主的混合感染的高熱病發(fā)病特征在最近發(fā)生的豬高熱病中，該病的發(fā)病率達18，死亡率達30～40，并且易于鏈球菌，傳染性胸膜肺炎，圓環(huán)病毒，支原體等混合感染，使病情更加嚴重。各個階段的豬均易發(fā)生，但多呈散發(fā)，主要表現(xiàn)為高燒不退或反復反彈，精神沉郁，食欲廢絕，體表有出血點或全身發(fā)紅，有紫紅色斑或壞死痂，眼結膜潮紅，角膜充血，眼瞼浮腫，有淚痕，先便秘后腹瀉，公豬陰鞘積尿，哺乳仔豬有神經(jīng)癥狀。剖檢可見多臟器有出血變化，如皮膚、漿膜、淋巴結、膀胱、膽囊、腎臟、喉頭，脾臟周圍有出血性梗死，整個消化道有出血或潰瘍，特別在回盲口有特征性的輪層鈕扣狀潰瘍。典型病例2007年8月渭南臨渭區(qū)某豬場引進170頭仔豬發(fā)病，30日齡左右。主要癥狀引進7天內60豬發(fā)病，死亡率8左右，發(fā)病豬體溫為405～42℃，體表發(fā)紅，有壞死痂，眼瞼腫脹，眼結膜潮紅，嗜睡，食欲減退，后軀發(fā)軟，有的全身顫抖，抽搐或臥地不起。剖檢發(fā)現(xiàn)皮下及淋巴結水腫，脾臟卷曲、邊緣有鋸齒樣變化，肝臟表面有圓環(huán)樣銀灰色壞死灶，腎臟表面布滿針尖大小彌散性出血點。該豬場引進后，由于連續(xù)5天缺水，又在強應激條件下，同時進行了豬瘟弱毒疫苗、大腸桿菌疫苗、沙門氏菌疫苗以及三聯(lián)疫苗等的免疫接種，結合其飼養(yǎng)管理措施，引進豬場的發(fā)病史調查，豬群發(fā)病進程以及臨床表現(xiàn)、病理變化，以及本人的臨床經(jīng)驗和相關實驗室檢驗，認為該病為以豬瘟為主的混合感染，同時可能繼發(fā)感染豬鏈球菌，大腸桿菌，傳染性胸膜肺炎，副豬嗜血桿菌以及豬圓環(huán)病毒病等。3、以附紅體為主的混合感染的高熱病發(fā)病特征在最近發(fā)生的豬高熱病中，該病的發(fā)病率為30左右，死亡率為15，并且常與鏈球菌，弓形體病，圓環(huán)病毒及支原體等混合感染。該病主要發(fā)生于溫暖季節(jié)，夏季多發(fā)，特別是雨后發(fā)生較多其主要通過節(jié)肢動物，污染的針頭、器械等傳播，發(fā)病母豬可以垂直傳播，豬最早3月齡發(fā)病，潛伏期6～10D。主要表現(xiàn)為高燒至40℃以上，持續(xù)不退或反復反彈，精神沉郁，食欲廢絕，體表皮膚發(fā)紅、發(fā)黃或發(fā)白，可視粘膜發(fā)黃或蒼白，便秘、腹瀉交替發(fā)生，母豬陰戶和乳頭紅腫。剖檢的特征性病變?yōu)樨氀忘S疸，肌肉色澤變淡，脂肪黃染，血液稀薄如水，凝固不良，肝脾腫大、質地變脆，全身淋巴結腫大、切面有灰白色壞死灶或出血點。典型病例2007年5月，在渭南市臨渭區(qū)某豬場發(fā)病，有3～4月齡育肥豬800余頭，其中發(fā)病豬占70以上，死亡率為20左右。該病的傳播速度快，發(fā)病豬主要表現(xiàn)為高燒反復反彈，厭食等，體表及可視粘膜蒼白或發(fā)黃，該豬群部分豬乳頭紅腫，大約占發(fā)病豬的30左右。結合其飼養(yǎng)管理條件，豬場的發(fā)病史調查，豬群發(fā)病的臨床表現(xiàn)、病理變化，以及本人的臨床經(jīng)驗和相關實驗室檢驗，認為該病為以附紅體為主的混合感染，同時可能繼發(fā)感染豬鏈球菌，傳染性胸膜肺炎，副豬嗜血桿菌以及豬圓環(huán)病毒病等4、以附紅體和豬瘟為主的混合感染的高熱病發(fā)病特征在最近發(fā)生的高熱病中，該病的發(fā)病率為25左右，死亡率為40以上，并且易于鏈球菌，弓形體病，圓環(huán)病毒及支原體等混合感染，使病情更加嚴重。該病主要發(fā)生在溫暖季節(jié)，夏季多發(fā)，特別是雨后發(fā)生較多，同時豬瘟疫苗免疫不當或未免疫時，發(fā)病母豬可以垂直傳播，豬一般于3月齡以后發(fā)病。主要表現(xiàn)為以上所介紹的附紅體和豬瘟的臨床癥狀和病理變化的混合，同時也會出現(xiàn)由其它病原繼發(fā)感染引起的更復雜病變典型病例2007年8月在渭南市臨渭區(qū)，某養(yǎng)殖戶存欄育肥豬120頭，4月齡左右。該豬場80的豬發(fā)病，主要表現(xiàn)為體表發(fā)紅或發(fā)黃，體溫可高達418℃，廢食，糞便干燥，帶粘液，部分豬拉稀，可視粘膜蒼白或發(fā)紅，剖檢可見多臟器有出血點，黃疸明顯。根據(jù)其發(fā)病情況，結合本人的臨床經(jīng)驗和相關實驗室診斷，將該病診斷為以附紅體和豬瘟為主的混合感染。5、以附紅體、豬瘟和高致病性藍耳病為主的混合感染的高熱病發(fā)病特征該病的發(fā)病率一般在17左右，發(fā)病豬死亡率可達90以上。從上千頭的規(guī)模豬場到散戶都有不同程度的發(fā)生。由于其又繼發(fā)感染其它病原，所以在不同的豬場表現(xiàn)癥狀也各有不同，但總體發(fā)病過程大同小異，不過同一豬群使用同一治療方案可出現(xiàn)不同的效果。其發(fā)病表現(xiàn)主要為全群突然發(fā)病，體溫升高到40～41℃，個別可升高到42℃以上。呈稽留熱，精神沉郁，食欲不振或廢絕；伴有皮膚發(fā)紅變紫等癥狀；呼吸困難，腹式呼吸，流鼻涕，個別豬只出現(xiàn)咳嗽，嘔吐癥狀；糞便干燥如球形并有黏液，個別出現(xiàn)腹瀉，少數(shù)患病豬皮膚毛孔有出血點，可視粘膜發(fā)紅、發(fā)白或發(fā)黃。用藥后體溫正常后又反彈，有的母豬出現(xiàn)流產、早產、死胎現(xiàn)象。典型病例2007年7月，在渭南合陽縣某育肥豬場全群發(fā)病，其豬存欄量120頭。臨床癥狀持續(xù)高燒41℃以上，食欲廢絕，精神萎靡，雙耳、腹下、尾根處皮膚呈紫紺色眼結膜發(fā)白或發(fā)黃，部分豬表現(xiàn)明顯的神經(jīng)癥狀；全身皮下脂肪水腫，剖檢可見肺部間質性肺炎、死后血液發(fā)黑、凝固不良。該病發(fā)病急，發(fā)病率高，死亡率高，兩天之內全群發(fā)病，一周之內死亡率達90以上。根據(jù)對該豬場發(fā)病史的調查，豬群發(fā)病進程以及臨床表現(xiàn)、病理變化，以及我們的臨床經(jīng)驗和相關實驗室檢驗，認為該病為以附紅體、豬瘟和高致病性藍耳病為主的混合感染的高熱病，同時可能繼發(fā)豬鏈球菌，傳染性胸膜肺炎以及豬圓環(huán)病毒病等。二、綜合防治措施豬群一旦發(fā)生高熱病，其傳播速度快，如果不及時控制，會給養(yǎng)豬業(yè)帶來極大危害。由于大多數(shù)豬死于繼發(fā)感染，所以，認清原發(fā)病，同時控制其它病原的繼發(fā)感染尤為重要。1、高熱病的一般預防措施11加強引種檢疫對所引種的豬群進行發(fā)病史的調查，同時要詳細了解原來豬群的免疫記錄，盡量避免疾病的引進，同時有重點地進行預防控制。12加強豬群的飼養(yǎng)管理降低飼養(yǎng)密度，打掃干凈圈舍衛(wèi)生，保持圈舍通風換氣和適宜溫度，給豬只飼喂高營養(yǎng)的全價平衡飼料，保證充足的飲水，以確保豬群舒適的生存環(huán)境，提高自身抵抗力，增強豬體抵抗疾病的能力。嚴格控制人員及物料的進出，不互相串門，每天用消毒液對豬舍，運動場，工作區(qū)全面消毒。豬舍做好驅蠅，滅鼠工作，嚴禁飼喂發(fā)霉飼料，13加強藥物預防轉群時盡量減輕對豬群應激，同時使用藥物預防應激，可以用黃芪多糖、口服補液鹽，電解多維、氟苯尼考等藥物拌料或飲水連續(xù)使用兩天。對健康豬群，用土霉素片＋安乃近片＋新諾明片＋小蘇打片每次各3～5片，每天2次，連用3天，在飲水中加入電解多維效果更好。每25天用藥預防一次。對受高熱病威脅的豬群，必須及時使用藥物全群預防，10％氟苯尼考＋磺胺六甲氧粉＋小蘇打粉黃芪多糖，使用5～7天。14加強免疫預防藍耳病疫苗的接種對后備豬和育成公豬在配種前一個月免疫；經(jīng)產母豬在空懷期免疫，三周后再加強免疫一次。豬瘟疫苗的接種注重和持久地開展豬瘟疫苗的免疫接種是控制和消滅豬瘟的有力措施。對后備豬和育成公豬在配種前一個月免疫；經(jīng)產母豬在仔豬斷奶時免疫。仔豬可以進行超前免疫，即在仔豬出生后，吃初乳前接種豬瘟疫苗，間隔2H后再喂初乳，該方法難度較大，步驟繁瑣，不適合于廣大散養(yǎng)豬舍和養(yǎng)殖水平較低的地區(qū)，但對長期受豬瘟威脅的地區(qū)可以采用。另外，也可以在斷奶時一次免疫，然后在四周后加強免疫一次，該方法常用，適用于豬瘟安全地區(qū)和飼養(yǎng)母豬較多的農村。對接種疫苗和使用藥物后仍發(fā)病嚴重的豬場，可以采集耐過﹑痊愈豬血或病豬臟器作自家組織苗進行接種2、對發(fā)病豬的治療措施對發(fā)病豬群及時進行病豬的隔離消毒，由于患病豬大部分都死于并發(fā)感染，所以配合對癥抗菌治療可以提高豬的成活率，使用氟苯尼考＋磺胺六甲氧粉＋小蘇打粉黃芪多糖，使用57用天。另外也可以根據(jù)豬的具體發(fā)病情況同時進行以下治療頸部一側注射氨芐青霉素＋鏈霉素＋清熱解毒針＋VB1；另一側注射黃芪多糖注射液，或根據(jù)豬的具體癥狀進行對癥治療。同時使用高免血清或康復血清也有一定效果。另外，在以上治療的基礎上，以豬瘟為主的混合感染要及時對病豬和健康且受威脅豬進行豬瘟疫苗的緊急免疫接種；以附紅體為主的混合感染要及時對病豬進行貝尼爾等藥物的治療；以附紅體和豬瘟為主的混合感染，對病豬首先進行貝尼爾等藥物的治療，然后全群緊急免疫豬瘟疫苗；以附紅體、豬瘟和藍耳病為主的混合感染，在結合以上治療的基礎上，可以使用“三針”，即10％長效土霉素針劑，氟苯尼考針劑，磺胺六甲氧嘧啶。三針不要混合，分點肌肉注射，每日2次，連用3天。三、總結近年來，豬病有著日趨嚴重的趨勢，給養(yǎng)豬業(yè)帶來了巨大的危害，使豬的存欄量大幅度下降，豬肉價格空前高攀，嚴重影響了人們的正常消費和生活。由于2006年以高致病性藍耳病為主的混合感染引起的高熱病的發(fā)生，使廣大養(yǎng)殖戶和養(yǎng)殖企業(yè)一直沉浸在豬藍耳病的恐慌中。通過我們長期的臨床實踐和經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，豬高熱病不只是一種以高致病性藍耳病為主的混合感染，它還包括以下幾種情況以豬瘟為主的混合感染、以附紅體為主的混合感染、以附紅體和豬瘟為主的混合感染和以附紅體、豬瘟和高致病性藍耳病為主的混合感染。由于人們對高熱病的不完全認識，而耽誤了其它病原所引起的高熱病的預防和治療時機，造成豬的大批死亡。根據(jù)我們在陜西省所接觸的高熱病的發(fā)病情況來看，以高致病性藍耳病為主的混合感染的發(fā)病率不到10，死亡率可達80以上；以豬瘟為主的混合感染的發(fā)病率為18左右，死亡率為30～40；以附紅體為主的混合感染的發(fā)病率為30，死亡率不到15；以附紅體和豬瘟為主的混合感染的發(fā)病率為25，死亡率為40；以附紅體、豬瘟和高致病性藍耳病為主的混合感染的發(fā)病率約17，死亡率可達90以上。由此得到，臨床上有80左右的豬高熱病是與高致病性藍耳病無關的，它們的實際死亡率不高，容易治愈，但如果不及時治療或錯誤治療，可以使高熱病的平均死亡率達60以上。綜上所述，豬高熱病并不是豬的毀滅性疾病，我們必須冷靜地診斷與分析，抓住其原發(fā)病原，然后有針對性地預防和治療，可顯著降低豬群的死亡率，提高養(yǎng)殖經(jīng)濟效益。謝謝大家

簡介：牙周病的分類CLASSIFICATIONOFDISEASESOFTHEPERIODONTIUM不同的分類1GOTTLIEB19282BAN19493PAGESCHROEDER19824GRANTSTERNLISTGARTEN19885SUZUKI19886世界臨床牙周病學專題討論會19897GENCO19908RANNEY19939歐洲牙周病學研討會1993牙周病的最新分類美國牙周病協(xié)會（AMERICANACADEMYOFPERIODONTOLOGYAAP）1999年世界牙周病學大會上提出了新的牙周病分類標準。AAP于2001年1月制定分類參照標準。1，牙齦病GINGIVALDISEASEA，菌斑性牙齦病DENTALPLAQUEINDUCEDGINGIVALDISEASE；B，非菌斑性牙齦病NONDENTALPLAQUEINDUCEDGINGIVALDISEASE二慢性牙周病CHRONICPERIODONTITIS1局限性LOCALIZED2，廣泛性GENERALIZED慢性牙周炎的一些臨床表現(xiàn)和特點●多見于成年人，但也可見于兒童和青少年；●破壞程度與局部因素相一致；●常見齦下牙石●與多種細菌有關；●呈緩慢或中等速度進展，但可有快速進展期●可根據(jù)擴展范圍和嚴重程度進一步分類；●可伴有局部相關因素如牙相關因素或醫(yī)源性因素；●可受系統(tǒng)疾病影響和／或與之相關如糖尿病、HIV感染；●可受吸煙和情緒緊張的影響。進一步分類可分為局限型和彌漫型。受累部位少于等于30％為局限型，大于30％的部位受累則為彌漫型。一般依據(jù)臨床附著喪失CLINICALATTACHMENTLOSS，CAL量來劃分嚴重程度輕度CAL12MM，中度CAL34MM，重度CAL5MM。區(qū)別于慢性牙周炎，其特點為除牙周病變外，沒有其它臨床病癥快速的附著喪失和骨吸收微生物沉積的量與牙周組織破壞程度不成比例家族聚集性常見但不一定都有的特點伴放線放線桿菌升高吞噬細胞功能異常高反應性巨噬細胞表現(xiàn)型，包括PGE2和IL1B水平升高附著喪失和骨破壞過程有明顯的間歇性三，侵襲性牙周炎AGGRESSIVEPERIODONTITIS1局限性LOCALIZED2，廣泛性GENERALIZEDA，局限型除以上共同特點之外，還有青春期前后發(fā)病局限于第一磨牙和切牙，至少兩顆恒牙有鄰面附著喪失，其中一顆是第一磨牙，非第一磨牙和切牙的其它牙不超過兩顆。B，彌漫型除以上共同特點之外，還有通常發(fā)生在30歲以下的人彌漫的鄰面附著喪失，除第一磨牙和切牙外，至少累及至少3顆非第一磨牙和切牙的恒牙。附著喪失和牙槽骨破壞呈明顯的發(fā)作性進展對致病菌的血漿抗體反應弱四反映全身疾病的牙周炎PERIODONTITISASAMANIFESTATIONOFSYSTEMICDISEASES血液病，遺傳疾?。易逍灾芷谛园准毎狈?，DOWN綜合征，白細胞粘復不良綜合征，掌跖角化牙周破壞綜合征，CHDIAKHIGASHI綜合征，糖原累積癥，嬰幼兒遺傳性粒細胞缺乏癥COGEN綜合癥，EHLERSDANLOS綜合癥，低磷酸血酶癥，等）1、壞死性潰瘍性牙齦炎NECROTIZINGULCERATIVEGINGIVITIS此種感染以牙齦壞死為特點，表現(xiàn)為齦乳頭破壞，并伴有牙齦出血、疼痛。2、壞死性潰瘍性牙周炎NECROTIZINGULCERATIVEPERIODONTITIS此種感染的特點為牙齦組織、牙周膜和牙槽骨的壞死。常見于患有系統(tǒng)性疾病的人。五，壞死性牙周病NECROTIZINGPERIODONTALDISEASES六牙周膿腫ABSCESSESOFTHEPERIODONTIUM1牙齦膿腫；2，牙周膿腫；3，冠周膿腫此組病損的定義牙齦膿腫GINGIVALABSCESS累及游離齦或齦乳頭的局限性化膿性感染。牙周膿腫PERIODONTALABSCESS發(fā)生在牙周袋鄰近組織的局限性化膿性感染，可導致牙周膜和牙槽骨的破壞。冠周膿腫PERICONALABSCESS發(fā)生在不全萌出的牙冠周圍組織內的局限性化膿性感染。七，牙周牙髓病損PERIODONTICEDODONTICLESIONS牙周牙髓聯(lián)合病損COMBINEDPERIODONTAIENDODONTICLESION七，發(fā)育或獲得性異常狀況DEVELOPMENTALOFACQUIREDDEFMITIESCONDITIONS1促進菌斑性齦病牙周炎的局部與牙相關因素解剖因素不良修復體或矯治器等2膜齦異常和狀況齦退縮附著齦不足前庭溝過淺系帶異常牙齦過多4無牙區(qū)膜齦異常牙槽嵴等3咬合創(chuàng)傷OCCLUSALTRAUMA原發(fā)性PRIMARY繼發(fā)性SECONDARY1989年和1999年牙周病分類的不同成人牙周炎快速進展性牙周炎壞死性潰瘍性牙周疾病青春前期牙周炎伴有全身疾病的牙周炎青少年牙周炎壞死性潰瘍性牙周炎壞死性潰瘍性牙齦炎頑固性牙周炎取消慢性牙周炎侵襲性牙周炎反映全身疾病的牙周炎多數(shù)疾病可直接對應少部分疾病可能另有歸類牙周微生物學MICROBIOLIGYOFPERIODONTALDISEASES一、牙周生態(tài)系PERIODONTALECOSYSTEM牙周正常菌群之間以及它們與宿主牙周組織之間的相互作用稱為牙周生態(tài)系牙周生態(tài)系的劃分THEDIVISIONOFPERIODONTALECOSYSTEMRATCLIFF根據(jù)臨床和組織學特點將牙周袋病損分為釉質區(qū)牙暴露的病變牙骨質區(qū)上皮附著區(qū)側結締組織區(qū)牙牙齦上皮區(qū)周牙齦結締組織區(qū)側骨缺損區(qū)意義用于分析牙周袋的生態(tài)系。不同部位其菌群組成和修復潛能不同。研究牙周菌群時必須在同一層次上方有意義相互有利的共生（SYMBIOSIS負性關系競爭COMPETITION拮抗作用ANTAGONISM）口腔微生物菌群與宿主之間的動態(tài)平衡口腔固有菌群與宿主動態(tài)平衡的重要性作為生物屏障，抑制外源性微生物維持口腔或全身微生物的生態(tài)平衡刺激宿主免疫系統(tǒng)營養(yǎng)功能牙周生態(tài)系影響因素INFLUNCEFACTSOFPERIODONTALECOSYSTEM新概念是一種細菌性生物膜，為基質所包裹的相互粘附、或粘附于牙面、牙間或修復體表面的軟而未礦化的細菌性群體，不能被水沖去或漱掉微生物生態(tài)群體形成及適應過程對外界的防御作用二、牙周病的始動因子－－－牙菌斑生物膜ACQUIREDPELLICLEADHESIONCOAGGREGATIONPLAQUEMATURATION牙菌斑生物膜的形成FMATIONOFDENTALPLAQUEBIOFILM菌斑形成1天，基質和細菌團形成，細菌與牙面垂直箭頭細菌克隆菌斑結構基質包繞細菌克?。毦鷪F），與牙面垂直。菌斑作為牙周病始動因子的證據(jù)1實驗性齦炎停止保持口腔衛(wèi)生菌斑聚集，形成齦炎。2流行病學調查菌斑與牙周病的關系3機械去除菌斑或抗菌治療效果4動物實驗研究無菌動物5宿主免疫反應特異性抗體增高齦上菌斑G和兼性菌為主，以齦緣為界，齦上菌斑與齲病，齦上結石，齦炎有關。表面常見G性菌圍繞絲狀菌形成玉米狀或谷穗狀菌牙菌斑生物膜的分類CLASSIFICATIONOFDENTALPLAQUEBIOFILMSUPRAGINGIVALPLAQUE齦下菌斑齦下菌斑齦下附著菌斑AＰ兼性和厭氧，與齦上菌斑相似，與齦下結石，根面齲，根面吸收，牙周炎有關。牙骨質（Ｃ）齦下非附著菌班UNATTACHEDSUBGINGIVALPLAQUE主要以G陰性厭氧菌和能動菌為主（AAPGFU），位于附著前沿菌斑表面，疏松，毒力強，在牙周炎快速進展時，非附著菌斑明顯增多，與牙槽骨的快速破壞有關，是牙周炎的進展ADVANCINGFRONT的重要原因COCCIFILAMENTASSOCIATEDWITHSURFACEOFPOCKETEPITHELIUMINCASEOFMARGINALGINGIVITIS齦炎時袋內與球菌與細絲SHOWINGSHTRODSONEPITHELIALSURFACE牙周袋壁上的短棒狀細菌與上皮有關的菌斑G和都有菌斑分類接觸組織優(yōu)勢菌致病性齦上菌斑釉質或齦緣G需氧和兼性菌齲病、齦炎齦上牙石附著性暴露在牙周袋G兼性菌和厭氧菌根面齲、根吸收齦下菌斑內的根面牙骨質牙周炎齦下結石非附著性齦溝上皮結合G厭氧菌和能動菌牙周炎牙槽骨齦下菌斑上皮袋內上皮快速破壞各種菌斑的主要特性牙菌斑生物膜生態(tài)學ECOLOGYOFDENTALPLAQUEBIOFILM牙菌斑生態(tài)系牙菌斑內細菌之間以及與宿主之間的相互作用齦上菌斑受口腔環(huán)境因素影響較大，厚，易沉積，細菌柵欄狀排列齦下菌斑受解剖空間限制，具有保護性，薄，不易清除，齦溝液的防御和營養(yǎng)雙重作用，易于厭氧菌生長細菌的相互共聚與粘附細菌間存在相互依賴的生態(tài)環(huán)境，某些細菌生存常需要另一細菌的存在牙周病有關的致病菌證據(jù)充分的致病菌中等證據(jù)的致病菌伴放線放線桿菌（ＡＡ）牙齦卟啉單胞菌（ＰＧ）福賽氏類桿菌（ＢＦ）（ＴＦ）直腸彎曲菌，纏結優(yōu)桿菌，具核梭桿菌，中間普氏菌，變黑普氏菌，微小消化鏈球菌，中間鏈球菌，齒垢密螺旋體重要的牙周致病菌IMPTANTPERIODONTALPATHOGENS伴放線放線桿菌ＡＡＧ－，厭氧和微需氧，分AE５個血清型SEROTYPE，國人C型為主AA是局限性侵襲性牙周炎的重要致病菌AA的致病性和臨床意義AA的致病性白細胞毒素內毒素骨吸收因子白細胞死亡釋放溶酶體牙周組織損傷降低宿主抵抗力骨吸收牙槽骨破壞成纖維細胞抑制因子膠原酶抑制膠原合成降解膠原附著喪失牙周袋形成毒性因子致?lián)p機制臨床結果唯一牙齦卟啉單胞菌PGG專性厭氧是慢性牙周炎病變區(qū)和活動區(qū)主要致病菌PG的致病性和臨床意義PG附著和凝集的有關因子抵抗宿主先天性免疫系統(tǒng)PG在口腔附著牙周病發(fā)生發(fā)展大量毒力因子牙周組織破壞福賽擬桿菌ＢＦ（現(xiàn)稱福塞坦菌TF）G專性厭氧生長緩慢營養(yǎng)要求高常在重度牙周炎的附著喪失處的齦下菌斑中檢出，常與PG等同時檢出TF的致病性和臨床意義TF大量毒性產物酶類吲哚巖藻糖苷酶葡萄糖苷酶胰蛋白酶牙周病類型可疑致病菌種類慢性牙齦炎粘放線菌AV內氏放線菌AN等妊娠期齦炎中間普氏菌PI急性壞死性潰瘍性齦炎具核梭桿菌FN中間普氏菌PI奮森密螺旋體TV齒垢密螺旋體TD慢性牙周炎牙齦卟啉單胞菌PG福賽擬桿菌BF現(xiàn)改為福賽坦菌TF中間普氏菌PI等局限性侵襲性牙周炎伴放線放線桿菌AA非特異和特異性菌斑學說NONSPECIFICSPECIFICPLAQUEHYPOTHESIS一非特異學說細菌的量是原因，流調顯示菌斑牙石多的，牙周病重。但臨床常見結石多不得牙周病的。二特異性學說MICROBIALSPECIFICITYOFPERIODONTALDISEASES見下面圖表口腔菌群中存在特異性致病菌。不同的牙周病致病菌不同，圖表。如局限性青少年牙周炎拌放線放線桿菌；但仍無明確證據(jù)健康部位可檢出致病菌，沒有單純去除致病菌治愈牙周炎的證據(jù)等。三折中觀點某些是由特異性菌引起，有些是正常菌的菌群失調引起。現(xiàn)代牙周病學家不滿足單純的細菌學說，而強調微生態(tài)規(guī)律的研究，即細菌與宿主之間的動態(tài)關系，任重道遠。三、牙周病的免疫炎癥反應IMMUNOINFLAMMATYRESPONSESINPERIODONTALDISEASE牙周組織的防御機制上皮屏障EPITHELIALBARRIER結合上皮機械防御分泌防御素和溶菌體酶微生物激活上皮細胞分泌IL1、6，TNF，激活防御細胞防御上皮附著封閉作用結合上皮的快速更新和修復能力唾液的沖洗牙周組織的多重防御機制凝集素和IGA的保護作用齦溝液的沖洗IGG補體的免疫作用防御細胞的吞噬和殺菌作用等等微生物代謝產物刺激和改變宿主反應直接間接牙周組織破壞目前已經(jīng)清楚認識到，牙周病的大多數(shù)組織損害是由于宿主對感染的應答引起的，而不僅是感染的微生物直接引起的牙周病的全身促進因素INFLUENCEOFSYSTEMICDISEASESONTHEPERIODONTIUM某些遺傳因素可增加宿主對牙周病的易感性牙周炎易感基因的研究如G2M基因產生IGG的能力TNFΑ基因增加對感染的反應性VITD受體基因影響骨密度和代謝雌激素受體ER與骨質疏松有關一、遺傳因素GEICFACTS白細胞黏附缺陷癥ＤOWN綜合癥CHEDIAKHIGASHI綜合癥掌跖角化－牙周破壞綜合癥低磷酸酯酶血癥吞噬細胞束數(shù)目減少或功能缺陷增加牙周炎易感性的的遺傳疾病妊娠性出血性齦瘤牙齦是性激素的靶器官二、性激素HMONE對膠原代謝和血管生成有刺激作用影響上皮角化增加上皮的通透性改變CT基質屏障作用下降增加血管的通透性滲出水腫改變中性粒細胞功能，減少免疫球蛋白降低局部氧張力口腔衛(wèi)生差抑制成纖維細胞，成骨細胞三、吸煙糖尿病DIABETESMELLITUS主要為ＩＩ型（NIDDM）是公認的牙周炎的危險因素糖化末端產物（AGES）與其細胞受體（RAGE）作用的加強是糖尿病加重的機制。血糖控制與牙周炎控制有關四、有關的系統(tǒng)疾病糖尿病白細胞趨化和吞噬功能缺陷膠原合成減少血管基底膜改變骨基質形成減少免疫調節(jié)機能下降抗感染能力下降齦溝PGE2，IL1ΒTGFΑ高45倍牙周炎糖化末端產物中性粒細胞異常MEUTROPHILABNMALITIES艾滋?。ˋCQUIREDIMMUNEDEFECIENCYSYNDROMEAIDS30的AIDS患者首先出現(xiàn)口腔癥狀。骨質疏松癥（OSTEOPOSIS五、精神壓力STRESS精神緊張（壓力，是機體對感受到的精神壓力獲不幸事件的心理和生理反應精神緊張引起激素的變化，引起牙周的變化和對外界不同的反應牙周病的局部促進因素LOCALCONTRIBUTINGFATS牙石的病因意義無菌牙石不誘導炎癥菌斑是牙周炎的始動去除菌斑牙結石是周治療和療效維護的基本原則結石的致病意義多孔狀結石，易沉積細菌和菌斑二、解剖因素ANATOMICFACTS牙解剖DENTALANATOMY根分叉ROOTFURCATIONS菌斑積聚不易清潔根柱長度ROOTTRUNKLENGTH根分叉口的大小SIZEOFFURCATIONENTRSNCE頸部釉突ENAMAELPROJECTIONS和釉珠ENAMELPEARLS畸形舌側溝腭側溝PALATALGROOVE根柱長度三、膜齦異常MUCOGINGIVALDEFMITIES系帶附著ABERRANTVFRENUMPOSITION異常附著齦寬度WIDTHOFTHRATTACHMENTGINGIVAL四、牙齒位置異常擁擠和錯合畸形MALALIGNMENTMALOCCLUSION五、不良修復體和不良正畸治療FAULTYDENTISTRY（一）概念不正常的合接觸關系或咀嚼系統(tǒng)的異常功能，造成咀嚼系統(tǒng)某些部位的病理性損害或適應性變化。（二）造成牙合創(chuàng)傷的因素原發(fā)性繼發(fā)性咬合力因素咬合力方向異常（垂直、側向、扭轉）咬合力分布不均勻牙周支持力不足（繼發(fā)性）六、創(chuàng)傷性牙合（TRAUMAOFOCCLUSION（三）病理改變損傷（潛掘性吸收）－修復（扶壁骨形成）－重建（四）與牙周組織的關系1，無炎癥，只對牙槽骨，牙周膜，牙骨質有關，對牙齦無影響（不形成牙周袋）2，炎癥存在，協(xié)同作用六、創(chuàng)傷性牙合（TRAUMAOFOCCLUSION七、食物嵌塞FOODIMPACTION垂直食物嵌塞，水平食物嵌塞垂直食物嵌塞的原因牙間窄縫隙；楔入形牙尖；食物溢出道消失垂直食嵌鄰接點，邊緣嵴，溢出溝，對合牙等；危害牙周損害（乳頭炎，牙周膜炎）齲等垂直性嵌塞時對合牙的合力與楔力水平型食物嵌塞齦乳頭萎縮，外展隙暴露，是水平型食物嵌塞的主要原因。八不良習慣口呼吸（MOUTHBREATHING）吐舌習慣（TONGUETHRUSTING）牙刷創(chuàng)傷（TOOTHBRUSHTRAUMA）磨牙癥BRUXISM緊咬牙CLENCHING吮指、咬唇（頰）習慣咬物習慣九牙面著色食物與化學物質煙草色素主要沉積在菌斑牙石上，常作為口腔衛(wèi)生狀況指標。菌斑細菌是牙周病發(fā)病始動因子的證據(jù)有哪些什么是牙石為什么要去除食物嵌塞的原因原發(fā)性和繼發(fā)性合創(chuàng)傷的定義主要的牙周病局部刺激因素有那些對于易感的宿主如何進行牙周病的預防口腔各種治療時如何減少對牙周組織的損害思考題