簡(jiǎn)介：常見胸部CT征象陳慶森CT征象一樹芽征概念由終末細(xì)支氣管和肺泡腔內(nèi)病變形成的小結(jié)節(jié)影與分支細(xì)線影構(gòu)成的酷似春天的樹枝發(fā)芽狀，稱“樹芽征”。CT表現(xiàn)多在肺外圍支氣管末梢呈24MM大小結(jié)節(jié)與樹枝狀的高密度影。意義多表明小氣道病變?nèi)缂?xì)支氣管炎、彌漫性泛細(xì)支氣管炎DPB及肺結(jié)核灶或播散等。CT征象一樹芽征CT征象一樹芽征CT征象一樹芽征CT征象二軌道征與印戒征概念1、“軌道征”擴(kuò)張支氣管走行與CT掃描平面平行形成。2、“印戒征”擴(kuò)張支氣管走行與CT掃描平面垂直形成。注正常同級(jí)別的肺動(dòng)脈直徑稍大于伴行的支氣管的內(nèi)徑。CT表現(xiàn)在肺野內(nèi)顯示為平行的線樣高密度影或環(huán)形低密度伴有周圍點(diǎn)狀高密度影（點(diǎn)狀高密度影直徑小于環(huán)形低密度影）。意義表明支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎伴發(fā)細(xì)支氣管擴(kuò)張等。CT征象二軌道征與印戒征CT征象二軌道征與印戒征CT征象二軌道征與印戒征CT征象三磨玻璃密度影磨玻璃密度影GGOCT表現(xiàn)肺野低密度背影上略高密度影，邊界可清楚也可以不清楚，透過其中可顯示肺紋理影，有時(shí)可見空氣支氣管征?？砂l(fā)生在肺間質(zhì)，也可以發(fā)生在肺實(shí)質(zhì)病變，預(yù)示可能為病變?cè)缙?。單純型GGO惡性占714（其它可能為腺瘤樣增生）混合型GGO惡性占933CT征象三磨玻璃密度影CT征象三磨玻璃密度影CT征象三磨玻璃密度影CT征象三磨玻璃密度影CT征象三磨玻璃密度影CT征象四肺實(shí)變影肺實(shí)變是指肺泡腔內(nèi)的氣體被病理性液體或細(xì)胞替代的狀態(tài)。CT表現(xiàn)形態(tài)與大小不一的很高密度影，邊界多不清楚，累及大葉時(shí)葉間裂處清楚；透過其中不能見到肺紋理；有時(shí)可見空氣支氣管征?？梢娪谄胀ǚ窝仔约膊?、肺結(jié)核、肺創(chuàng)傷、肺不張、肺腫瘤。CT征象四肺實(shí)變影CT征象五結(jié)節(jié)與腫塊肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)肺實(shí)質(zhì)內(nèi)一個(gè)不伴有肺門或縱膈淋巴結(jié)腫大、肺不張或肺炎的圓形或卵圓形致密影，直徑≤20CM，有足以測(cè)量其直徑的有一定銳利度的邊緣，病變內(nèi)可有鈣化或空洞。直徑20CM者稱為腫塊。結(jié)節(jié)或腫塊可單發(fā)或多發(fā)；良性或惡性CT征象五結(jié)節(jié)與腫塊結(jié)節(jié)直徑10MM≤20CM，統(tǒng)稱結(jié)節(jié)CT征象五結(jié)節(jié)與腫塊CT發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)一定測(cè)量其大小，很有意義。小結(jié)節(jié)良性可能性大，較大結(jié)節(jié)則傾向惡性。直徑5MM結(jié)節(jié)僅1為惡性。直徑510MM者2530為惡性。CT征象五結(jié)節(jié)與腫塊CT征象五結(jié)節(jié)與腫塊CT征象五結(jié)節(jié)與腫塊CT征象六空洞與空腔空洞是肺內(nèi)病變壞死液化，經(jīng)引流支氣管排除及氣體進(jìn)入而形成的透亮區(qū)?？涨皇欠蝺?nèi)正常生理腔隙的病理性擴(kuò)大?？斩捶中拖x蝕樣空洞（無壁空洞）薄壁空洞（≤3MM）厚壁空洞＞3MMCT征象六空洞與空腔CT征象六空洞與空腔CT征象六空洞與空腔CT征象六空洞與空腔CT征象七馬賽克灌注馬賽克灌注在HRCT上，由于氣道疾病或肺血管疾病引起相鄰的肺區(qū)血液灌注上的差別而出現(xiàn)的不均勻肺密度區(qū)，稱馬賽克鑲嵌性灌注。常見于造成局部氣體滯留或肺實(shí)質(zhì)通氣不良疾病中。CT征象七馬賽克灌注CT征象七馬賽克灌注CT征象八碎石路征在HRCT上，表現(xiàn)為地圖狀分布的重疊有網(wǎng)狀的光滑細(xì)線影的磨玻璃影，最常見于肺泡蛋白沉著征。細(xì)線影為小葉間隔水腫增厚，或蛋白樣物質(zhì)沉積于鄰近小葉間隔的氣腔內(nèi)所致。CT征象八碎石路征CT征象八碎石路征CT征象八碎石路征CT征象九空氣新月征肺內(nèi)空洞或空腔內(nèi)的球形病灶與洞壁之間形成的新月形透亮影稱為“空氣新月征”。空氣新月征曾經(jīng)認(rèn)為是曲霉菌球的特異征象，特點(diǎn)是隨著體位的變動(dòng)，空洞或空腔內(nèi)的霉菌球可移動(dòng)，但始終位于近地位。也可以見于其它疾病，但其內(nèi)球形病灶可能不移動(dòng)。CT征象九空氣新月征CT征象九空氣新月征CT征象九空氣新月征CT征象十暈輪征暈輪征是指結(jié)節(jié)周圍環(huán)繞的類環(huán)形的磨玻璃樣密度影。通常代表肺出血與水腫。一般是侵襲性真菌病的早期征象；也可以見于炎癥、腫瘤與結(jié)核等疾病中。CT征象十暈輪征CT征象十暈輪征CT征象十一肺間質(zhì)征與蜂窩征小葉間隔增厚胸膜下線在胸膜下1CM之內(nèi)，與胸膜走行平行，厚約幾毫米，長(zhǎng)約數(shù)厘米的弧形細(xì)線影，多見于肺間質(zhì)纖維化等疾病中。蜂窩肺兩肺內(nèi)大小數(shù)毫米至數(shù)厘米，壁菲薄的多發(fā)呈蜂窩狀的透亮影，多見于肺間質(zhì)纖維化病變的晚期。CT征象十一肺間質(zhì)征與蜂窩征CT征象十一肺間質(zhì)征與蜂窩征CT征象十一肺間質(zhì)征與蜂窩征CT征象十一肺間質(zhì)征與蜂窩征CT征象十二支氣管粘液嵌塞粘液支氣管征或支氣管粘液嵌塞是由于擴(kuò)張的支氣管腔內(nèi)分泌粘液無法排出或近端梗阻而淤積等原因所致。意義表明有支氣管擴(kuò)張分泌粘液，支氣管近端有梗阻，粘液不能排出而淤積及支氣管閉鎖等CT征象十二支氣管粘液嵌塞CT征象十二支氣管粘液嵌塞CT征象十二支氣管粘液嵌塞CT征象十二支氣管粘液嵌塞CT征象十三支氣管血管集束征支氣管血管集束征表現(xiàn)為腫塊臨近的支氣管、動(dòng)脈和靜脈，向病灶集中，或直接與病灶相連，或受牽拉向病灶移位。支氣管血管集束征多見于腺癌，并以肺靜脈受累最為多見。支氣管血管集束征病理基礎(chǔ)支氣管血管集束征并非腫瘤的供血血管或腫瘤血管，而是腫瘤體內(nèi)纖維化和腫瘤增殖破壞而導(dǎo)致肺支架結(jié)構(gòu)的塌陷皺縮對(duì)周圍血管的牽拉，或腫瘤對(duì)穿過血管的包繞。CT征象十三支氣管血管集束征支氣管血管集束征CT表現(xiàn)肺部單發(fā)球形病灶可影響其附近的血管的正常走行和形態(tài)，其CT表現(xiàn)有多種多樣（1）肺內(nèi)血管自病灶內(nèi)穿過。（2）肺內(nèi)血管受病灶牽拉向病灶移位。（3）肺內(nèi)血管在病灶邊緣截?cái)唷＃?）肺內(nèi)血管受病灶壓迫移位。其中（1）（2）（3）為血管集束征陽(yáng)性，（4）不作為血管集束征陽(yáng)性表現(xiàn)。CT征象十三支氣管血管集束征惡性腫瘤血管集束征陽(yáng)性率較高。支氣管血管集束征的程度間接預(yù)示肺癌的惡性程度和預(yù)后?！?0MM周圍型肺癌絕大多數(shù)沒有支氣管血管集束征。＞10MM以上的周圍型肺癌出現(xiàn)支氣管血管集束征機(jī)會(huì)增加。隨著肺癌病理分期的提高，出現(xiàn)支氣管血管集束征的比例增高。支氣管集束征在瘤體的4個(gè)象限均可以出現(xiàn)，但以肺門和外周區(qū)多見。CT征象十三支氣管血管集束征CT征象十三支氣管血管集束征CT征象十三支氣管血管集束征CT征象十三支氣管血管集束征CT征象十三血管支氣管集束征CT征象十三支氣管血管集束征CT征象十四胸膜凹陷征胸膜凹陷征表現(xiàn)為病灶與胸膜間的索條狀致密影，其粗細(xì)不均，長(zhǎng)度不一，近臟層胸膜面呈小三角形影或小喇叭狀陰影，三角形的底部在胸壁，尖端指向結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)與三角形影之間可為線狀影相連。病理基礎(chǔ)主要有兩方面一是結(jié)節(jié)內(nèi)纖維瘢痕收縮牽拉，二是胸膜沒有增厚、粘連；CT征象十四胸膜凹陷征腫瘤牽拉的動(dòng)力來自瘤體內(nèi)反應(yīng)性纖維化、瘢痕形成，收縮力通過肺的纖維支架結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)到游離的臟層胸膜而引起凹陷。胸膜凹陷處為液體，但連接于葉間裂時(shí)僅見葉間裂凹入而無液體積聚。病灶與胸壁距離23CM容易產(chǎn)生；胸膜無粘連，凹陷呈雙側(cè)對(duì)稱的喇叭口樣；凹陷內(nèi)容物為水。充分顯示胸膜凹入處的液體及無增厚粘連的胸膜是確診的關(guān)鍵，薄層掃描尤其是螺旋CT可準(zhǔn)確顯示。CT征象十四胸膜凹陷征CT征象十四胸膜凹陷征CT征象十四胸膜凹陷征CT征象十四胸膜凹陷征CT征象十四胸膜凹陷征CT征象十四胸膜凹陷征CT征象十四胸膜凹陷征CT征象十五空泡征空泡征為腫瘤內(nèi)小的低密度影，大小多為23MM，1個(gè)或多個(gè)，CT掃描僅限于12個(gè)層面見到，邊緣光滑。病理基礎(chǔ)空泡征是未閉塞的小支氣管或肺泡，主要原因同支氣管空氣征一樣，為癌細(xì)胞呈伏璧生長(zhǎng)，部分肺泡腔和細(xì)支氣管未被腫瘤組織填充，再加上腫瘤內(nèi)的纖維組織或瘢痕組織的牽拉而擴(kuò)張，常常為氣腫狀態(tài)空泡征多見于腺癌，尤其是肺泡癌。CT征象十五空泡征CT征象十五空泡征CT征象十五空泡征CT征象十五空泡征CT征象十五空泡征CT征象十六支氣管截?cái)嗾鰿T征象十六支氣管截?cái)嗾鰿T征象十七血管造影征血管造影征增強(qiáng)掃描前可見病變以肺葉，肺段分布，呈楔形的實(shí)變，病變尖端指向肺門；外圍與胸膜相連，密度均勻一致，邊緣平直，也可以稍外凸或內(nèi)凹，無支氣管充氣征；增強(qiáng)掃描后可見均勻一致低密度區(qū)內(nèi)樹枝狀血管增強(qiáng)影。CT征象十八假性空洞征假性空洞征是彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌的重要征象。肺窗表現(xiàn)為均勻的薄壁或厚壁空洞影，直徑約12CM不等，空洞內(nèi)可見分隔，結(jié)節(jié)邊緣仍可見空泡征、毛刺征CT征象十九中心閑置征中心閑置征是對(duì)彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌的一個(gè)征象的描述，為實(shí)變病灶中央圓形正?；蜉p度氣腫區(qū)。CT征象二十分葉征分葉征分葉征指腫瘤表面邊緣凹凸不平分葉狀輪廓，稱為分葉征腫瘤分葉的其病理機(jī)制包括是由于腫瘤向各個(gè)方向生長(zhǎng)的速度不均衡和受到周圍肺組織的阻擋。CT圖像上，分葉征尤其是深分葉征具有重要的肺癌提示意義。CT征象二十分葉征可分為淺分葉、中分葉、深分葉。以弧弦距與弧距之比來衡量弧弦距（B）弧長(zhǎng)A≥410為深分葉，≤210為淺分葉，310為中分葉。深分葉多見于惡性腫瘤。CT征象二十分葉征CT征象二十分葉征CT征象二十分葉征CT征象二十一毛刺征毛刺征毛刺征表現(xiàn)為自結(jié)節(jié)邊緣向周圍伸展的、放射狀的、無分支的、直而有力的細(xì)短線條影，近結(jié)節(jié)端略粗；可密集呈毛刷狀。特點(diǎn)不與胸膜相連，應(yīng)與胸膜凹陷相區(qū)別；以寬度2MM為界為2MM粗毛刺以長(zhǎng)度5MM為界5MM為長(zhǎng)毛刺。CT征象二十一毛刺征毛刺征病理基礎(chǔ)是腫瘤細(xì)胞向鄰近支氣管血管鞘及局部淋巴管浸潤(rùn)，或腫瘤促結(jié)締組織生成反應(yīng)的纖維帶。毛刺征在高分辨率CT顯示更清楚。良性結(jié)節(jié)炎性假瘤、結(jié)核瘤也可見毛刺，但多較長(zhǎng)、柔軟，常由增生的纖維結(jié)締組織所形成。當(dāng)肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)出現(xiàn)毛刺時(shí)應(yīng)想到肺癌的可能。惡性腫瘤的毛刺多短細(xì)、僵直。CT征象二十一毛刺征毛刺征的準(zhǔn)確定義包括以下方面不與胸膜相連，否則定義為胸膜凹陷征放射狀但無分支，藕此與血管影鑒別邊緣的條索或線狀影，而不是表現(xiàn)為尖角或棘突征結(jié)節(jié)旁彎曲的線樣結(jié)構(gòu)為瘤旁脈管，不應(yīng)算是毛刺。CT征象二十一毛刺征CT征象二十一毛刺征CT征象二十一毛刺征CT征象二十一毛刺征CT征象二十一毛刺征CT征象二十一毛刺征CT征象二十一毛刺征CT征象二十一毛刺征CT征象二十二棘突征棘突征影像學(xué)上是指介于分葉與毛刺之間的一種粗大而頓的結(jié)構(gòu)，在結(jié)節(jié)邊緣呈尖角狀突起，如同小的三角形。傳統(tǒng)的鋸齒征應(yīng)歸屬于棘突征。病理基礎(chǔ)腫瘤發(fā)育先端的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，是在分葉的基礎(chǔ)上向外現(xiàn)行浸潤(rùn)的腫瘤組織，三維重建能更好的顯示這種“杵狀”結(jié)構(gòu)。CT征象二十二棘突征棘突不同于毛刺棘突征寬約6MM，長(zhǎng)度數(shù)MM到1CM不等，平均66MM。以寬度2MM為界為2MM粗毛刺以長(zhǎng)度5MM為界5MM為長(zhǎng)毛刺。棘突征肺窗、縱膈窗均可見；毛刺征肺窗可見，縱膈窗消失棘突征近端寬遠(yuǎn)端窄；毛刺征近端遠(yuǎn)端相差甚微。棘突征多見于惡性腫瘤CT征象二十二棘突征CT征象二十二棘突征CT征象二十二棘突征CT征象二十二棘突征CT征象二十二棘突征CT征象二十二棘突征CT征象二十三支氣管充氣征（空氣支氣管征）支氣管充氣征是指病灶內(nèi)出現(xiàn)含有空氣的支氣管，CT表現(xiàn)為氣體密度的小管狀影，也可為直徑約1MM的小圓形空氣密度影，可見于連續(xù)數(shù)個(gè)層面，為病灶內(nèi)擴(kuò)張的支氣管，多見于周圍型肺癌。病理基礎(chǔ)癌細(xì)胞沿著支氣管壁呈伏璧生長(zhǎng)，肺的支架結(jié)構(gòu)未被破壞，腫瘤內(nèi)的支氣管結(jié)構(gòu)仍保存。多見于中高分化的腺癌，有此征象的腫瘤與無此征象的腫瘤相比，具有相對(duì)低度惡性的生物學(xué)行為。CT征象二十三支氣管充氣征（空氣支氣管征）支氣管充氣征與一般急性炎性病變不同，其特點(diǎn)是管壁不規(guī)則，凹凸不平普遍性狹窄支氣管僵硬，扭曲主要是較大的支氣管，較小的支氣管多不能顯示，而呈現(xiàn)“枯樹枝狀”。CT征象二十三支氣管充氣征（空氣支氣管征）CT征象二十三支氣管充氣征（空氣支氣管征）CT征象二十三支氣管充氣征（空氣支氣管征）CT征象二十三支氣管充氣征（空氣支氣管征）CT征象二十三支氣管充氣征（空氣支氣管征）CT征象二十三支氣管充氣征（空氣支氣管征）CT征象二十三支氣管充氣征（空氣支氣管征）CT征象二十三支氣管充氣征（空氣支氣管征）CT征象二十三支氣管充氣征（空氣支氣管征）CT征象二十四胸膜下曲線影胸膜下曲線影在胸膜下5MM以內(nèi)處，長(zhǎng)約210CM的彎曲細(xì)絨狀致密影，最多見下葉后部。胸膜下曲線影其病理基礎(chǔ)是細(xì)支氣管周圍纖維化及肺泡萎縮。石棉肺、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、結(jié)締組織病等可見胸膜下曲線影CT征象二十四胸膜下曲線影CT征象二十四胸膜下曲線影CT征象二十五小葉間隔增厚小葉間隔增厚表現(xiàn)為垂直胸壁的細(xì)線影，厚度大于1MM，其粗細(xì)均勻無分支，是小葉間隔的纖維性增厚；小葉間隔增厚與肺動(dòng)脈的終末分支有別。小葉間隔增厚見于間質(zhì)性肺水腫、腫瘤、纖維化。增厚的小葉間隔在肺野四周胸膜下和臨近膈肌區(qū)域最明顯。CT征象二十五小葉間隔增厚CT征象二十五小葉間隔增厚CT征象二十六肺不張肺不張1、一般CT征象CT上可見葉間裂移位、血管和支氣管聚集等。（1）直接征象可見葉間裂移位、肺密度增高、血管和支氣管聚集擁擠。（2）間接征象縱膈移位、肺門移位、代償性肺氣腫、胸膜塌陷、膈肌抬高等CT征象二十六肺不張2、各葉肺不張的CT表現(xiàn)（1）左肺上葉不張不張的肺組織呈三角形或“V”形，貼于前外側(cè)胸璧，其尖端指向肺門，其內(nèi)側(cè)以縱膈為界，后方為向前移位的斜裂。不張的肺組織內(nèi)有時(shí)可見充氣的支氣管。間接征象有左側(cè)肺門抬高、主肺動(dòng)脈窗短縮、縱膈移位、通常伴有右肺前部縱膈疝。CT征象二十六肺不張由于左肺門抬高，正常情況下左主支氣管低于右上葉支氣管，此時(shí)，可見于同一層面。左下肺背段過度膨脹向上擴(kuò)展到肺尖、左胸腔容積減少。CT可顯示近端阻塞性病變，支氣管狹窄和腔內(nèi)腫塊。如果近側(cè)有癌腫或腫大淋巴結(jié)，楔形不張靠近肺門部局限性增寬，向后鵬突，可呈現(xiàn)“S”征。CT征象二十六肺不張CT征象二十六肺不張（2）右肺上葉不張右肺上葉不張CT征象與左肺上葉不張不同點(diǎn)一是右肺上葉小于左肺上葉，二是右上肺有兩處葉間裂構(gòu)成其邊緣右側(cè)主支氣管因未被右肺肺動(dòng)脈固定在肺門部，所以其移位明顯。右上肺不張主要向內(nèi)上方移位，形成一境界清楚的三角形軟組織密度。其外側(cè)為水平裂，后方為斜裂，水平裂移位更明顯。右肺中葉與左肺上葉代償性肺氣腫。CT征象二十六肺不張CT征象二十六肺不張（3）右肺中葉不張斜裂與水平裂的下部移位、靠攏。CT表現(xiàn)為不張中葉呈三角形或斜方形，其前緣以水平裂為界，后緣為斜裂。右肺中葉與右肺上葉境界不如右肺中葉與右肺下葉境界清楚（因水平裂與成像平面近乎平行）。不張肺的下部仍與前胸璧相接觸。因中葉較小，縱膈移位不明顯。CT征象二十六肺不張CT征象二十六肺不張（4）下葉不張兩下葉不張CT表現(xiàn)相似不張的肺均向下、向后、向內(nèi)、向脊柱方向靠攏，呈一楔形軟組織密度影。斜裂構(gòu)成不張肺的前外側(cè)緣并向后移位。后方為胸璧內(nèi)側(cè)為縱膈下面為膈肌。間接征象包括肺門向下、向內(nèi)移位，縱膈向同側(cè)移位，膈肌上升，上葉代償性肺氣腫。（5）全肺不張一側(cè)肺完全實(shí)變呈軟組織密度影，容積縮小，主支氣管影消失，縱膈心影向患側(cè)移位，充填患側(cè)胸腔，健側(cè)肺代償性肺氣腫病疝入患側(cè)胸腔。CT征象二十六肺不張CT征象二十六肺不張CT征象二十六肺不張CT征象二十六肺不張CT征象二十六肺不張3、圓形肺不張圓形肺不張是非階段性不張的一種形式，可酷似腫瘤。其成因被認(rèn)為是由于莫種原因，如胸腔積液，使萎縮的肺折疊卷入含氣的肺組織內(nèi)，部分為臟層胸膜所包繞，成為球形，一般為35CM大小的圓形腫塊圓形肺不張CT上有以下征象（1）圓形或卵圓形腫塊與增厚的胸膜的交角為銳角（2）血管與支氣管成卷線狀卷入腫塊邊緣（3）在腫塊中心部位可見到空氣支氣管影（4）臨近肺組織代償氣腫。CT征象二十六肺不張4、肺段不張肺段支氣管阻塞引起的肺不張?jiān)贑T上表現(xiàn)為肺野內(nèi)較小的三角形軟組織密度影，尖端指向肺門，臨近葉間裂可有少許移位，CT可顯示相應(yīng)段支氣管的狹窄或阻塞。5、盤狀肺不張是一種亞段肺不張，系肺部呼吸障礙，特別是膈肌運(yùn)動(dòng)減弱，見于下肺野臨近膈肌之橫條狀致密影，長(zhǎng)約23CM。CT征象二十六肺不張CT征象二十七支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張除原發(fā)性支氣管擴(kuò)張外，肺纖維化可引起支氣管擴(kuò)張HRCT表現(xiàn)為支氣管管徑增大，管壁增厚，支氣管呈扭曲狀或串珠狀改變。CT征象二十七支氣管擴(kuò)張CT征象二十八游離性胸腔積液游離性胸腔積液CT表現(xiàn)為與胸璧平行的弓形均勻水樣密度影，變換體位，液體隨之改變。CT征象二十八局限性胸腔積液局限性胸腔積液可有幾種情況（1）葉間積液（2）包裹性積液，為胸膜發(fā)生粘連使液體局限于一處成為包裹性積液（3）縱隔積液常發(fā)生于廣泛性胸腔積液后其他部位液體已被吸收，而縱膈旁仍有液體。CT征象二十八局限性胸腔積液CT征象二十八局限性胸腔積液CT征象二十九胸膜增厚胸膜增厚系胸膜纖維蛋白沉積與肉芽組織的增殖引起的胸膜增厚CT表現(xiàn)為沿著肺表面與胸膜之間的厚度增加，密度增高，呈致密的條帶狀影，邊緣不規(guī)則，厚度不均勻。CT征象三十胸膜結(jié)節(jié)或腫塊胸膜結(jié)節(jié)或腫塊CT表現(xiàn)為基地較寬自胸部?jī)?nèi)緣向肺野突出的梭形或半圓形或分葉狀的軟組織密度影，可單發(fā)或多發(fā)。CT征象三十一胸膜鈣化胸膜鈣化CT表現(xiàn)為沿著肺表面的線狀、條狀或斑點(diǎn)狀高密度（鈣化密度）影。

簡(jiǎn)介：BEACONFIDENTIAL|1第七節(jié)胸部檢查教學(xué)目標(biāo)胸部是指頸部以下和腹部以上的區(qū)域。一、胸部體表標(biāo)志1骨骼標(biāo)志2自然陷窩3人工劃線、分區(qū)胸骨角腹上角肋間隙胸鎖關(guān)節(jié)脊柱棘突肩胛骨肋脊角（一）骨骼標(biāo)志胸骨角腹上角肋間隙胸鎖關(guān)節(jié)脊柱棘突肩胛下角肋脊角胸骨角與第2肋軟骨連接計(jì)數(shù)肋骨的重要標(biāo)志氣管分叉水平主動(dòng)脈弓和第五胸椎水平脊柱棘突第7頸椎棘突，計(jì)數(shù)胸椎的標(biāo)志肩胛下角第7肋間隙或第7肋骨水平第8胸椎水平計(jì)數(shù)后肋骨的標(biāo)志肋脊角腎和上輸尿管所在區(qū)域前正中線鎖骨中線胸骨線胸骨旁線后正中線肩胛線腋前線腋后線腋中線（三）人工劃線和解剖區(qū)域胸骨上窩鎖骨上窩鎖骨下窩腋窩（二）胸廓自然陷窩肩胛上區(qū)肩胛下區(qū)肩胛間區(qū)二、胸壁、胸廓胸壁靜脈皮下氣腫胸壁壓痛上腔靜脈阻塞下腔靜脈阻塞胸廓扁平胸桶狀胸佝僂病胸扁平胸桶狀胸佝僂病胸雞胸、漏斗胸、佝僂病串珠三、肺和胸膜視診觸診叩診聽診視診呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸困難吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難呼吸頻率、節(jié)律、深度改變潮式呼吸（CHEYNESTOKES呼吸淺慢→深快→淺慢→停頓病因呼吸中樞興奮性降低間停呼吸（BIOT呼吸）呼吸與呼吸間停交替出現(xiàn)觸診胸廓擴(kuò)張度語音震顫胸膜摩擦感胸膜炎早期胸廓下前側(cè)部最易觸及屏氣消失語音震顫語顫增強(qiáng)語顫減弱或消失叩診肺界肺前界相當(dāng)于心臟的絕對(duì)濁音界肺下界鎖骨中線第6肋間腋中線第8肋間肩胛線第10肋間肺下界的移動(dòng)范圍68CM叩診方法肺下界移動(dòng)范圍深吸氣肺下界移動(dòng)范圍深呼氣68CM聽診呼吸音正常呼吸音異常呼吸音啰音胸膜摩擦音正常呼吸音支氣管呼吸音喉部、胸骨上窩背部第6、7頸椎，第1、2胸椎附近支氣管肺泡呼吸音胸骨兩側(cè)第1、2肋間肩胛間區(qū)3、4胸椎水平肺尖前后肺泡呼吸音肺部聽診DIA016A214異常呼吸音異常支氣管呼吸音（管狀呼吸音）在正常肺泡呼吸音部位聞及支氣管呼吸音。常見于肺實(shí)變肺空洞壓迫性肺不張啰音干啰音濕啰音干啰音干啰音吸氣、呼氣均可聞及，以呼氣時(shí)明顯持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)強(qiáng)度、性質(zhì)、部位易改變極短時(shí)間內(nèi)數(shù)量可明顯增減常見于支氣管肺癌、異物哮喘、阻塞性肺氣腫濕啰音濕啰音多出現(xiàn)于吸氣相、呼氣早期，以吸氣末較明顯斷續(xù)、短暫一次常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)部位較恒定，性質(zhì)不易變化大、中、小水泡音可同時(shí)存在咳嗽后可減輕或消失濕啰音局部濕羅音支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺炎兩肺底部濕羅音肺淤血、支氣管肺炎兩肺滿布濕羅音急性肺水腫

簡(jiǎn)介：2019751胸部CT讀片2019752CT讀片８層面，縱隔為主應(yīng)記全胸骨切跡層，左右全對(duì)稱。外靜脈內(nèi)動(dòng)脈，頭壁、頸總、鎖骨下。右側(cè)動(dòng)脈弓上層，匯合形成頭壁干，其它都不變。主動(dòng)脈弓，顯易見，上腔、奇靜脈露水面。血管前胸骨后、氣管前腔靜脈后，脂肪間隙不可忽。氣管分叉層，肺動(dòng)脈顯露形，先左后右終主干，間于主動(dòng)脈。2019753肺動(dòng)脈干層面，結(jié)構(gòu)應(yīng)認(rèn)清，大小血管橫截面全都在此面。左動(dòng)靜氣動(dòng)動(dòng)，右動(dòng)靜只動(dòng)氣。左心房，象太陽(yáng)，前（升）動(dòng)后（降）靜在中央。右心房腔靜脈成，主動(dòng)脈瓣升主動(dòng)脈成，右室流出肺動(dòng)脈，勿忘肺靜脈四腔心層面，心房心室見，勿忘上下作對(duì)比，膈神經(jīng)似可見心室層面層，膈頂顯點(diǎn)影，下腔冠狀及半奇，開始露面容。20197541胸骨切跡層左右全對(duì)稱。外靜脈內(nèi)動(dòng)脈，頭壁、頸總、鎖骨下頭臂靜脈位于外側(cè)，頸總、鎖骨下動(dòng)脈位于內(nèi)側(cè)，頸總Ａ靠前20197552右側(cè)動(dòng)脈弓上層，匯合形成頭壁干，其它都不變。此層名為主動(dòng)脈弓上層，右頸總及鎖骨下動(dòng)脈在此層中匯合形成頭壁干又稱無名動(dòng)脈20197563主動(dòng)脈弓，顯易見，上腔、奇靜脈露水面。血管前胸骨后、氣管前腔靜脈后，脂肪間隙不可忽。血管前胸骨后脂肪間隙及氣管前腔靜脈后脂肪間隙可有淋巴結(jié)，正常情況下應(yīng)小于7MM20197574氣管分叉層，肺動(dòng)脈顯露形，先左后右終主干，間于主動(dòng)脈先左肺動(dòng)脈顯影，后右肺動(dòng)脈顯影，最后顯露肺動(dòng)脈主干20197585肺動(dòng)脈干層面，結(jié)構(gòu)應(yīng)認(rèn)清，大小血管橫截面全都在此面。左動(dòng)靜氣動(dòng)動(dòng)，右動(dòng)靜只動(dòng)氣右從前到后依次為升主動(dòng)脈上腔靜脈右肺動(dòng)脈右中間支氣管左從前到后依次為肺動(dòng)脈干左肺上靜脈左主支氣管左肺下動(dòng)脈降主動(dòng)脈。20197596左心房，象太陽(yáng)，前（升）動(dòng)后（降）靜在中央。右心房腔靜脈成，主動(dòng)脈瓣升主動(dòng)脈成，右室流出肺動(dòng)脈，勿忘肺靜脈左、右肺上靜脈及右肺下靜脈。（左心房前有升主動(dòng)脈，后有奇靜脈及降主動(dòng)脈）（右室流出道由肺動(dòng)脈干延成201975107四腔心層面，心房心室見，勿忘上下作對(duì)比，膈神經(jīng)似可見。201975118心室層面層，膈頂顯點(diǎn)影，下腔冠狀及半奇，開始露面容下腔靜脈、冠狀竇及半奇靜脈在此層顯露20197512肺門讀片5層面氣管分叉看尖段，左后右前分兩邊。右上葉，看右邊，動(dòng)前靜后依右邊。左主支，右中間。上靜下動(dòng)繞左邊。左上固有與舌段，分叉平于右中間。右中葉，右下葉，中間夾著肺動(dòng)脈。201975131氣管分叉看尖段，左后右前分兩邊。右肺上葉尖段支氣管及左肺上葉尖后段開口，伴有相應(yīng)的尖段動(dòng)靜脈，左靠后右靠前201975142右上葉，看右邊，動(dòng)前靜后依右邊。右邊從前到后依次為右肺動(dòng)脈前干、右肺上葉前段支氣管、右上葉肺靜脈后支、右上葉后段支氣管201975153左主支，右中間。上靜下動(dòng)繞左邊。左主支氣管前為左上肺靜脈，后為左下肺動(dòng)脈201975164左上固有與舌段，分叉平于右中間右下肺動(dòng)脈位于前，左下肺動(dòng)脈位于后201975175右中葉，右下葉，中間夾著肺動(dòng)脈（右肺下A）。左舌葉，左下葉，下面存在肺動(dòng)脈（左肺下A）。20197518右中葉支氣管及下葉基底段支氣管20197519肺段分層1第一胸肋關(guān)節(jié)層面分界標(biāo)志為段間靜脈2氣管分杈層面3中間支氣管層面4下葉支氣管起始層面5基底段支氣管起始層面6基底段支氣管末端層面20197520鈄裂20197521水平裂201975221第一胸肋關(guān)節(jié)層面分界標(biāo)志為段間靜脈201975232氣管分杈層面201975243中間支氣管層面201975254下葉支氣管起始層面201975265基底段支氣管起始層面201975276基底段支氣管末端層面20197528其它肺小葉胸膜膈肌20197529肺小葉20197530間隔增厚間隔結(jié)節(jié)，小葉核增大20197531胸膜壁層及臟層返折20197532胸膜增厚，胸膜斑20197533膈肌20197534膈角主動(dòng)脈裂孔食管裂孔20197535肺部的基本病變表現(xiàn)肺不張肺實(shí)變腫塊與結(jié)節(jié)空洞與空腔肺間質(zhì)異常纖維化鈣化肺氣腫支擴(kuò)胸腔積液氣胸胸膜病變縱膈腫塊縱膈氣腫縱膈淋巴結(jié)腫大20197536肺不張?jiān)鰪?qiáng)后顯著強(qiáng)化，向肺門移位20197537較大范圍肋間變小，膈升高，縱隔移位。臨近肺組織代償性充氣膨脹20197538園性肺不張胸水吸收后因胸膜粘連而不能膨脹所致。半園性基底貼附于胸壁，縱隔窗可見胸膜肥厚粘連。肺窗可見肺門側(cè)可見支氣管血管分支聚攏，并進(jìn)入腫塊，稱癥。20197539肺實(shí)變肺炎性實(shí)變彌漫性實(shí)變20197540肺實(shí)變肺葉；肺段20197541肺實(shí)變肺小葉；肺腺泡20197542腫塊與結(jié)節(jié)腫塊＞1CM結(jié)節(jié)1CM20197543空洞與空腔空洞為病理組織內(nèi)的形成的中空，洞壁為病理組織。空腔為肺內(nèi)固有腔隙的異常擴(kuò)大，壁為正常組織，一般1MM左右。20197544空洞厚壁＞＝3MM薄壁3MM20197545空腔支氣管擴(kuò)張肺大泡20197546肺間質(zhì)異常－界面征支氣管肺界面征血管肺界面征胸膜肺界面征20197547肺間質(zhì)異常－小葉間隔增厚與胸膜相連的2厘米左右的線狀陰影或成多角相連的線狀影。20197548肺間質(zhì)異常－小葉核增大位于小葉中心的血管或支氣管血管束增大超過3MM。20197549肺間質(zhì)異常－胸膜下線指距胸膜面1厘米以內(nèi)與胸壁平行的弧形陰影。20197550肺間質(zhì)異常－長(zhǎng)瘢痕線為2－5CM無分枝漸漸變細(xì)的線影。20197551肺間質(zhì)異常－蜂窩肺間質(zhì)纖維化晚期表現(xiàn)成團(tuán)或成束分布的大小1CM左右的多囊樣含氣結(jié)構(gòu)。20197552肺間質(zhì)異常－間質(zhì)結(jié)節(jié)指分布于小葉間隔，支氣管血管束，胸膜下間質(zhì)等部位的結(jié)節(jié)灶。表現(xiàn)為串珠狀改變。20197553肺間質(zhì)異常－磨玻璃樣改變肺內(nèi)大小范圍不定的輕度密度增高。外觀磨玻璃狀。其內(nèi)肺紋理隱約可見20197554纖維化炎癥肉芽腫及損傷性病變的轉(zhuǎn)歸索條狀星芒狀不規(guī)則斑塊狀20197555鈣化為變性壞死及代謝異常導(dǎo)致的鈣鹽沉積。邊緣銳利，CT值＞120斑點(diǎn)狀斑片狀結(jié)節(jié)狀斑塊狀20197556肺氣腫呼吸性細(xì)支氣管及其遠(yuǎn)側(cè)含氣腔隙過度充氣膨脹，伴有肺泡壁不可逆性破壞。肺氣腫肺大泡20197557支氣管擴(kuò)張支氣管腔異常擴(kuò)張伴管壁慢性炎癥。條管狀環(huán)狀囊狀20197558胸腔積液少量；包裹性；中量；大量。膈角外移胸腔背側(cè)月芽形水樣密度區(qū)局限性，胸膜增厚相臨肺組織受壓萎縮肺組織受壓完全萎縮20197559氣胸少量胸腔腹側(cè)弧形密度減低區(qū)少量中量大量胸膜粘連帶液氣胸氣胸－中量位于外圍帶狀氣胸－大量肺壓縮至肺門氣胸－胸膜粘連帶氣胸－液氣胸液氣界面平面20197560胸膜病變胸膜肥厚，胸膜斑，胸膜鈣化，胸膜腫塊胸膜肥厚＞2MM胸膜斑局限增厚＞5胸膜鈣化局限性條狀胸膜腫塊寬基底貼附于胸壁20197561縱隔腫塊囊性，實(shí)質(zhì)性，浸潤(rùn)性。囊狀包塊囊狀增強(qiáng)后不強(qiáng)化，包膜可強(qiáng)化實(shí)質(zhì)性實(shí)質(zhì)性亞鈴形實(shí)質(zhì)性分葉狀實(shí)質(zhì)性不規(guī)則狀浸潤(rùn)性脂肪間隙增寬20197562縱隔氣腫縱隔內(nèi)氣體積聚，氣體密度區(qū)。20197563縱隔淋巴結(jié)腫大＞1CM核狀鈣化常見于矽肺斑點(diǎn)狀鈣化常見于結(jié)核邊緣浸潤(rùn)常見于腫瘤20197564THANKS

簡(jiǎn)介：胸部外傷的急救及胸腔閉式引流術(shù),山東大學(xué)第二醫(yī)院胸外科姜興濤,第一節(jié)概論GENERALDISCUSSION,?胸部的骨性胸廓支撐保護(hù)胸內(nèi)臟器參與呼吸功能胸廓的完整性和胸膜腔的密閉性是維持胸腔負(fù)壓的必要條件，保持胸腔負(fù)壓對(duì)維持呼吸、循環(huán)功能具有重要意義。,一、解剖DISSECTION,胸壁的組成骨骼和軟組織組成胸膜腔PLEURALCAVITY胸廓上口胸廓下口,,1骨骼BONES,肋骨RIBS胸骨BREASTBONE胸椎THORACICSPINE,,A肋骨RIBS,17肋（真肋）810肋（假肋）1112肋（浮肋）,,肋骨RIBSV,肋骨RIBS,（12對(duì)）,B胸骨（正位）THESTERNUM,胸骨柄MANUBRIUMSTERNI,胸骨體CORPUSSTERNI,劍突PROCESSUSXIPHOIDEUS,,胸骨角ANGULUSSTERNI,,,,,B胸骨（側(cè)位）THESTERNUM,胸骨角ANGULUSSTERNI,,,C胸椎THORACICSPINE,（12塊）,2軟組織SOFTTISSUES,前方胸大肌，胸小肌,前鋸肌肋間內(nèi)外肌。肋間動(dòng)靜脈，神經(jīng)。后方斜方肌，背闊肌，大圓肌，大小菱肌。肋間內(nèi)外肌。肋間動(dòng)靜脈，神經(jīng)。,胸壁軟組織（前）,胸大肌MPECTORALISMAJOR,前鋸肌MSERRATUSANTERIOR,,,胸壁軟組織,（后）,斜方肌MTRAPEZIUS,背闊肌MTATISSIMUSDORSI,,大菱形肌MRHOMBOIDEUSMAJOR,大小圓肌MTERESMINOR,,,,,,肋間動(dòng)脈ARTERIA,前方來自雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈,肋間隙上下各一支。后方12肋,來自鎖骨下動(dòng)脈312肋,來自降主動(dòng)脈，走行于肋骨下緣的肋間溝內(nèi)。,肋間靜脈VEIN,前方進(jìn)入胸廓內(nèi)靜脈。后方匯合成奇靜脈右和半奇靜脈左,注入上腔靜脈。,胸腔血管解剖圖,右側(cè)觀,左側(cè)觀,胸膜腔PLEURALCAVITY,?是臟層胸膜和壁層胸膜間的潛在性間隙左,右各一個(gè),縱隔介于其間,互不相通,呈負(fù)壓,胸膜腔的組成CONFORMATION,壁層胸膜緊貼于胸廓內(nèi)面和膈肌表面臟層胸膜覆蓋于肺的表面。,胸膜腔PLEURALCAVITY,胸膜腔負(fù)壓INTRAPLEURALPRESSURE,靜息狀態(tài)46CMH2O吸氣時(shí)810CMH2O呼氣時(shí)35CMH2O,負(fù)壓作用,1保持肺的擴(kuò)張和通氣功能2促使靜脈血回流心臟,胸廓上口INLETOFTHORAX,組成第一肋骨第一胸椎鎖骨內(nèi)容有氣管,食管,神經(jīng)和大血管。,胸廓下口OUTLETOFTHORAX,組成第十二胸椎第十二肋骨肋軟骨弓膈肌內(nèi)容食管、迷走神經(jīng)、主動(dòng)脈、胸導(dǎo)管和下腔靜脈。,膈?。ㄈ齻€(gè)裂孔）DIAPHRAGM,食管裂孔第10胸椎水平,食管和迷走神經(jīng)通過。主動(dòng)脈裂孔第12胸椎水平,主動(dòng)脈和胸導(dǎo)管通過。下腔靜脈裂孔第8胸椎水平,下腔靜脈通過。,膈?。ㄈ齻€(gè)裂孔）,呼吸動(dòng)作,吸氣時(shí)1肋間肌收縮,胸廓前后徑,橫徑增大負(fù)壓升高約占通氣的20252膈肌收縮下降,上下徑增大負(fù)壓升高約占通氣的7075有利于肺的膨脹和通氣,呼氣時(shí)與上述均相反,負(fù)壓下降下降到35CMH2O,促使肺彈性回縮,概論,胸部損傷占創(chuàng)傷約25創(chuàng)傷死亡病人中約25與胸部損傷有關(guān)住院病人約10需剖胸手術(shù)胸腔閉式引流是常用的治療方法,病情較復(fù)雜病情變化快救治要求高,胸部創(chuàng)傷及其救治特點(diǎn),胸部解剖特點(diǎn),完整的胸廓是支架胸膜內(nèi)呈負(fù)壓軟弱的縱隔居正中膈肌運(yùn)動(dòng)能力大,胸部損傷分類,根據(jù)損傷暴力的性質(zhì)不同可分為1鈍性傷2穿透?jìng)鶕?jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通分為1閉合性損傷2開放性損傷,病因A減速性暴力B擠壓性暴力C撞擊性暴力D沖擊性暴力程度較輕A肋骨或胸骨骨折B肺組織頓挫傷ARDS,心力衰竭C心臟頓挫傷。特點(diǎn)多數(shù)病人不需要開胸手術(shù)治療,鈍性傷,,,穿透?jìng)?病因A火器傷B銳器傷程度較重A器官組織裂傷B進(jìn)行性出血特點(diǎn)1傷情進(jìn)展快2多數(shù)需要開胸手術(shù)治療,閉合性損傷CLOSEDINJURY,病因擠壓、墜落、撞擊、鈍器打擊等。程度輕度胸壁軟組織挫傷,單純肋骨骨折重度胸內(nèi)器官和心血管損傷導(dǎo)致血胸、氣胸、膈疝、支氣管斷裂等,開放性損傷OPENINJURY,病因（ETIOLOGICALFACTOR）利器傷,火器傷,嚴(yán)重撞傷等。程度LEVEL（均較重）開放性氣胸，血胸，心血管損傷，嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能。,貫通傷PENETRATING致傷物進(jìn)入胸腔，又穿出體外，即有入口又有出口的傷道盲管傷BLINDTRACTWOUND僅有入口而無出口的傷道切線傷TANGENTIALWOUND僅傷著胸壁或胸腔邊緣部的橫形傷道,貫通傷盲管傷,創(chuàng)傷性窒息TRAUMATICASPHYXIA,臨床特點(diǎn)頭、頸、肩、上胸部毛細(xì)血管破裂，致皮膚青紫并有淤血，眼眶周圍水腫、淤血，眼結(jié)膜下出血，嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)出血并導(dǎo)致昏迷。,,發(fā)病機(jī)制當(dāng)胸腹部受暴力擠壓時(shí)，傷者聲門緊閉，導(dǎo)致肺內(nèi)壓力突然增高，上腔靜脈內(nèi)血液逆流。一般認(rèn)為有4個(gè)致病因素（1）深吸氣（2）聲門緊閉（3）胸腹部肌肉強(qiáng)力收縮（4）胸部或胸腹部受暴力擠壓,,常見致傷原因（1）胸部擠壓傷或胸部劇烈撞擊傷（2）劇烈嘔吐（3）心臟手術(shù)后縱隔血腫（4）深海潛水（5）嚴(yán)重哮喘發(fā)作（6）自縊未遂（7）胸腹部擠壓傷,創(chuàng)傷性窒息TRAUMATICASPHYXIAAS,創(chuàng)傷性窒息TRAUMATICASPHYXIA,肺爆震傷BLASTINJURYOFLUNG,?高壓氣浪，水浪沖擊胸部,導(dǎo)致肺組織毛細(xì)血管出血,小支氣管和肺泡破裂，引起嚴(yán)重肺水腫。,胸外傷共同臨床表現(xiàn),胸痛呼吸困難咯血反常呼吸運(yùn)動(dòng)胸廓畸形皮下氣腫休克狀態(tài),,其他器官,心內(nèi)結(jié)構(gòu)破裂室隔穿孔,瓣腱乳頭肌斷裂,心臟破裂（血心包）,心臟損傷,支氣管斷裂或破裂,肺挫傷、挫裂傷（濕肺）、肺爆震,肺臟損傷,胸器官傷,血胸,氣胸,胸腔損傷,胸骨折,肋骨折,骨性胸廓傷,裂傷,挫傷,軟組織損傷,胸壁損傷,部位分類,小量中量大量；單純性/進(jìn)行性,閉合性、開放性、張力性,按損傷部位對(duì)診斷內(nèi)容條理化,主動(dòng)脈損傷、食管穿孔膈肌損傷等,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胸部損傷的緊急處理,1院前急救處理2院內(nèi)急診處理,1、院前急救處理現(xiàn)場(chǎng)急救,保持呼吸道通暢生命體征支持補(bǔ)充血容量控制可控出血抗休克開放性氣胸、張力性氣胸、大塊胸壁缺損的有效處理,急診室或創(chuàng)傷中心,傷情穩(wěn)定,傷情不穩(wěn)定,,低血壓,呼吸窘迫,進(jìn)行性血胸,心臟壓塞,張力性氣胸,嚴(yán)重連枷胸,急性氣道梗阻,開放性氣胸,,,,,,,完成體檢輔助檢查,,CVP對(duì)擴(kuò)容反應(yīng)不佳,CVP頸靜脈怒張心音遙遠(yuǎn),氣管移位頸靜脈怒張,胸壁反常運(yùn)動(dòng),頸部創(chuàng)傷喘鳴呼吸困難,胸部吸吮傷,,,,,,,,,,,,封閉傷口閉式引流,,環(huán)甲膜切開,氣管插管,,,穿刺減壓,閉式引流,,,心包穿刺心包探查,開胸手術(shù),胸管引流量300ML/H,,,,,,,,胸部損傷的急診室處理,2、院內(nèi)急診處理緊急剖胸手術(shù)指征,進(jìn)行性胸內(nèi)出血心臟大血管損傷嚴(yán)重的肺或支氣管損傷食道破裂胸腹聯(lián)合傷胸壁大塊缺損較大的異物存留膈肌破裂,急診室開胸探查指征,1穿透性胸傷重度休克者進(jìn)行性出血2穿透性胸傷瀕死者心包填塞手術(shù)成功的關(guān)鍵1迅速緩解心臟壓塞2控制出血3補(bǔ)充血容量,診斷DIAGNOSIS,1病史HISTORY外傷史,臨床表現(xiàn)及體征2診斷性穿刺疑有氣胸，血胸，血心包者3X線檢查判定有無肋骨骨折，骨折部位和性質(zhì)及有無血?dú)庑?體征PHYSICALSIGN,1胸壁挫裂傷2胸廓畸形THORACICDEFORMITY3反常呼吸PARADOXICALBREATHING4皮下氣腫PNEUMOHYPODERMA5局部壓痛，骨擦音,氣管移位6叩診鼓音氣胸,濁音血胸7呼吸音減弱或消失,休克SHOCK,失血性休克大量失血導(dǎo)致血容量急劇下降。胸膜肺休克縱隔撲動(dòng)，回心血量減少導(dǎo)致循環(huán)衰竭。心源性休克心包填塞所致。,治療原則TREATMENT,輕度鎮(zhèn)痛,祛痰,抗感染固定胸廓，清創(chuàng)縫合傷口。,重度1保持呼吸道通暢2抗休克3保持胸廓的完整性（加壓包扎，穩(wěn)定胸廓）4胸膜腔穿刺或閉式引流解除肺的壓迫,保持呼吸道通暢,1頭部偏向一側(cè)，清理口腔及咽部血塊、異物2鼓勵(lì)病人咳嗽，咳痰3使用祛痰藥,霧化吸入4鼻導(dǎo)管吸痰,環(huán)甲膜注射5纖支鏡吸痰6意識(shí)不清或連枷胸氣管內(nèi)插管或氣管切開,休克的防治,?迅速糾正呼吸、循環(huán)障礙?氣胸排氣減壓,解除肺的壓迫?血胸排血減壓，補(bǔ)充血容量輸血?連枷胸加壓包扎，固定胸廓，保持胸廓的完整性。,胸壁浮動(dòng)與反常呼吸的防治,1局部加壓包扎，減輕反常浮動(dòng)范圍2用布巾鉗固定軟化區(qū)肋骨,重力牽引3清除呼吸道分泌物4氣管切開，呼吸機(jī)正壓輔助呼吸5抗感染,胸部創(chuàng)傷的主要內(nèi)容,肋骨骨折氣胸血胸創(chuàng)傷性窒息肺爆震傷心臟大血管損傷胸腹聯(lián)合傷,胸部創(chuàng)傷的內(nèi)容,肋骨骨折,老的比少的多，中間比二頭多二頭比中間重，前面比后面痛閉合性單處骨折可對(duì)癥，多根多處骨折可致命,處理原則,保持呼吸道通暢，鎮(zhèn)痛，固定，預(yù)防并發(fā)癥閉合性單處肋骨骨折多發(fā)多段肋骨骨折開放性肋骨骨折,,固定的方法選擇（膠布，懸吊，多頭帶，直接鋼絲固定，鋼板固定，氣管插管正壓呼吸）膠布固定作用的評(píng)論肋骨骨折與肺挫傷,氣胸閉合性氣胸,空氣經(jīng)裂口進(jìn)入（肺內(nèi)、肺外、胸內(nèi)、胸外）后閉合，且不再進(jìn)入壓力低于大氣壓，肺部分萎陷，縱隔少許或不移位病理生理改變?nèi)Q于積氣的多少掌握肺壓縮30的臨界值,氣胸開放性氣胸,定義的三要素1）胸壁有傷口2）胸膜腔與外界溝通3）且空氣自由出入,病理生理改變主要有三條,傷側(cè)負(fù)壓消失肺萎陷，對(duì)側(cè)肺亦受壓縱隔撲動(dòng)擺動(dòng)氣（呼吸時(shí)的氣體改變）,急救處理,開放閉合（不管何措施，迅速地）,,張力性氣胸,機(jī)理（單向閥門裂口，不管來自肺內(nèi)或胸壁）三高特點(diǎn)（高于大氣壓的壓力，高度呼吸困難，高度皮下與縱隔氣腫）急救（只出不進(jìn)的針套，胸腔引流）正規(guī)處理后續(xù)處理1）停止漏氣24小時(shí)，肺復(fù)張可拔管，2）漏氣不止，呼吸困難不改善手術(shù),損傷性血胸,來源常見有三種出血多少分三類（少、中、大）進(jìn)行性血胸臨床征象有三條１）ＢＰ持續(xù)下降，Ｐ，補(bǔ)充血容量后亦不穩(wěn)定２）血色素，紅細(xì)胞持續(xù)下降且與周圍血漿相近閉式引流后，大于200ML/小時(shí),連續(xù)3小時(shí),,凝固性血胸,無法解釋的胸內(nèi)陰影肺復(fù)張不滿意胸穿、引流不暢,處理,少量血胸可觀察中等量血胸、感染性血胸要引流進(jìn)行性血胸急開胸凝固性血胸可緩幾日電視胸腔鏡可大展拳腳,心臟損傷,心肌挫傷前胸多為鈍性暴力所致胸骨骨折，左前胸壁軟化較重心悸、氣促、胸痛為主要癥狀ECG、心肌酶學(xué)改變明顯處理保守、對(duì)癥為主，預(yù)后不良,心臟壓塞,鈍性傷致心臟破裂沒得救大的貫通傷所致心臟破裂難得救心臟、心包裂口小者有望救,穿透性心臟破裂的診斷要點(diǎn),傷口在心臟體表投影區(qū)或其附近病情變化急速BECK三聯(lián)征心音遙遠(yuǎn)，搏動(dòng)微弱動(dòng)脈壓下降，脈壓變窄靜脈壓升高,處理原則,盡早手術(shù)是搶救成功的關(guān)鍵強(qiáng)調(diào)積極、果斷、迅速，術(shù)前可免除一切特殊檢查具體實(shí)施,出院前后可能出現(xiàn)的問題,感染異物存留其他心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷心包炎心律失常,反復(fù)回味“四句話”,完整的胸廓是支架胸膜腔內(nèi)呈負(fù)壓軟弱的縱隔居正中膈肌運(yùn)動(dòng)能力大“四句話”為的是正確的診斷，準(zhǔn)確的判斷病情，系統(tǒng)的理解其生理病理改變，站在一個(gè)新的高度分析、處理,第二節(jié)胸腔閉式引流術(shù)THORACICCLOSEDDRAINAGE,胸腔閉式引流術(shù),目的1引流胸腔內(nèi)的滲液、血液和空氣，并預(yù)防其反流。2重建胸膜腔正常的負(fù)壓，使肺復(fù)張。3平衡壓力，預(yù)防縱隔移位。,胸腔閉式引流術(shù)適應(yīng)癥,,1中、大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸2少量氣胸經(jīng)穿刺術(shù)治療無好轉(zhuǎn)者3需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血?dú)庑卣?血胸5膿胸6乳糜胸7胸腔積液8開胸手術(shù)后,胸腔引流管插入的位置,,,胸腔閉式引流術(shù)THORACICCLOSEDDRAINAGE,,排氣,排液,胸腔閉式引流的裝置,一個(gè)無菌引流瓶，內(nèi)裝無菌蒸餾水或無菌生理鹽水；瓶口用帶兩個(gè)圓孔的橡皮塞封柱；長(zhǎng)、短兩根玻璃管分別插入圓孔；長(zhǎng)管應(yīng)在水面下34CM，且保持直立，另一端與病人的胸腔引流管相連，短管作為空氣通路,單瓶,雙瓶,胸腔閉式引流管的植入,局部浸潤(rùn)麻醉壁層胸膜后，進(jìn)針少許，再行胸膜腔穿刺抽吸確診。沿肋間做23CM的切口，依次切開皮膚及皮下組織,用2把彎止血鉗交替鈍性分離胸壁肌層達(dá)肋骨上緣，于肋間穿破壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔，此時(shí)可有突破感，同時(shí)切口有液體或氣體溢出。,,立即將引流管順止血鉗進(jìn)入胸膜腔側(cè)孔位于胸腔23CM,切口間斷縫合12針，并結(jié)扎固定引流管引流管結(jié)于水封瓶，各接口處必須嚴(yán)密，以防漏氣,套管針穿刺置管,切開皮膚后，右手持管，示指固定距針尖45CM處作為進(jìn)針深度的標(biāo)志，左手固定于切口處的皮膚。穿刺針進(jìn)入胸膜腔時(shí)有明顯的突破感,退出針芯置管,然后邊置管邊退出套管針，要防止退出套管針時(shí)將引流管同時(shí)帶出。,膿胸引流切開部位膿腔底,沿肋骨走向做67CM切口。切開胸壁肌層，顯露肋骨,切開胸膜，剪除一段34CM肋骨,自肋床穿刺后證實(shí)診斷后,切開吸引，手指探查。,置入引流管，縫合切口。,膿腔縮小,胸腔閉式引流術(shù)后管理,引流裝置的位置胸腔閉式引流主要是靠重力引流，水封瓶應(yīng)置于病人胸部水平下60100CM，并應(yīng)放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。搬運(yùn)病人時(shí)，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的雙下肢之間。搬運(yùn)后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血鉗。,病人的體位術(shù)后病人通常為半臥位，如果病人躺向插管側(cè)，注意不要壓迫胸腔引流管。,為避免空氣進(jìn)入胸膜腔，引流瓶應(yīng)用緊密的橡皮塞，所有的接頭應(yīng)連接緊密。長(zhǎng)玻璃管置于水面下34CM，并保持直立位。引流管周圍用油紗包蓋嚴(yán)密。水封瓶被打破，應(yīng)立即夾閉引流管，更換水封瓶或引流裝置，然后松開止血鉗，鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔內(nèi)的空氣和液體。引流管脫落，應(yīng)立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并作進(jìn)一步處理。,維持引流系統(tǒng)的密閉,引流管的長(zhǎng)度與固定引流管的長(zhǎng)度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。過長(zhǎng)時(shí)易扭曲，還會(huì)增大死腔，影響通氣。過短時(shí)病人翻身或坐起時(shí)易牽拉到引流管。固定引流管時(shí)，可將引流管兩端的床單拉緊形成一凹槽，再用別針固定。保持引流通暢定時(shí)擠壓引流導(dǎo)管，防止導(dǎo)管受壓、扭曲、堵塞；鼓勵(lì)病人咳嗽、深呼吸運(yùn)動(dòng)和變換體位，以利液體、氣體排出，促進(jìn)非擴(kuò)張。,嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染引流裝置保持無菌；保持傷口處敷料清潔干燥，一旦浸濕及時(shí)更換；引流瓶位置低于胸腔60CM100CM，防止引流液逆流；定時(shí)更換引流瓶；嚴(yán)格無菌操作。觀察和記錄注意觀察長(zhǎng)玻璃管內(nèi)水柱波動(dòng)，水柱波動(dòng)反映胸膜腔內(nèi)負(fù)壓的情況；觀察引流液的性質(zhì)、量并準(zhǔn)確記錄。,引流管的拔除及注意事項(xiàng)指征置管2448小時(shí)后引流量50ML/24H咳嗽、深呼吸無漏氣（X片示肺膨脹好）注意事項(xiàng)拔管時(shí)病人應(yīng)取半臥位或坐在床邊，鼓勵(lì)病人咳嗽，擠壓引流管后夾閉，囑病人深吸一口氣后屏住。病人屏氣時(shí)拔管，拔管旨立即用凡士林紗布覆蓋傷口。拔管后，要觀察病人有無呼吸困難、氣胸和皮下氣腫。檢查流口覆蓋情況，是否繼續(xù)滲液，拔管后第二天應(yīng)更換敷料。,謝謝,

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