我國城市綜合性醫(yī)院和農村衛(wèi)生所HIV耐藥性、治療效果和服藥依從性初步研究.pdf

1、目的：
　　艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合癥(Acquired Immune Deficiency Syndrome，AIDS)是由人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)引起的致死性疾病，是當今世界面臨的重大公共衛(wèi)生問題。高效抗逆轉錄病毒治療（highly activeanti-retrovirus therapy, HAART）是目前對抗艾滋病的最有效手段。但HAART需要感染者終身服

2、藥，隨著治療時間的延長或服藥依從性的不同，接受抗病毒治療的患者耐藥率不可避免地將逐漸升高。國內長期接受抗病毒治療的患者耐藥率接近50.0％，耐藥形勢異常嚴峻。我國城鄉(xiāng)經濟發(fā)展不平衡，盡管全國的病例大部分分布于農村地區(qū)，但既往我國對抗病毒治療效果的研究僅限于城市或者農村的單獨研究。缺乏對城市綜合性醫(yī)院和農村衛(wèi)生所艾滋病患者治療效果的系統(tǒng)對比研究和分析，也缺乏對相關耐藥性和服藥依從性的對比及影響因素分析。目前我國城市地區(qū)和鄉(xiāng)村地區(qū)抗病毒治療

3、患者均服用全國統(tǒng)一免費發(fā)放的抗病毒治療藥物，用藥方案基本一致。我們的科研假設為我國城市和農村地區(qū)抗病毒治療的效果存在差異性，其中可能存在重要的阻礙因素。
　　本研究通過比較和探討城市綜合性醫(yī)院和農村衛(wèi)生所治療所導致的臨床結局差異，明確造成這種差異的影響因素，為有效利用我國有限的抗病毒治療資源，消除影響耐藥性發(fā)生的影響因素，提高抗病毒治療效果等提供科學數據和依據。
　　方法：
　　1、研究對象
　　(1)耐藥性、治

4、療效果的研究對象
　　2003-2013年城市綜合性醫(yī)院（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院紅絲帶門診）和中原農村地區(qū)（河南省尉氏縣）未進行高效抗逆轉錄病毒治療的HIV感染者和AIDS病人?；€調查分別招募711和235名HIV感染者和AIDS病人開展研究。隨后以上HIV感染者和AIDS病人隊列在HAART治療后定期進行隨訪，并分別進行CD4+T淋巴細胞、病毒載量及耐藥檢測。
　　(2)服藥依從性研究的對象
　　2013年8月-

5、2013年12月在城市綜合性醫(yī)院和農村隨訪到的抗病毒治療患者共計500人，其中城市綜合性醫(yī)院200人，農村衛(wèi)生所300人。如滿足以下條件則納入我們的研究:①Western Blot確認檢測陽性;②年齡大于18周歲;③HAART抗病毒治療時間大于6個月;④知情同意，自愿接受調查;⑤精神正常，意識清楚。
　　2、CD4+T淋巴細胞測定
　　20μl CD4/CD8/CD3 TriTEST試劑加入TruCOUNT管中，加入50μl

6、抗凝血，室溫避光15min，加入免洗溶血素450μl，室溫避光15min，用FACS MMLTISET軟件檢測并進行自動分析、計算CD4+、CD8+、CD3+T淋巴細胞絕對值及相應比值等。
　　3、HIV病毒載量測定
　　以1ml血漿采用Roche公司COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan自動載量儀檢測病毒載量，血漿HIV RNA＜1000 copies/ml認為達到病毒學抑制[1-4]。
　　4、病

7、毒核酸提取
　　以抗凝140μl血漿提取病毒基因組RNA，按照QIAamp Viral RNA Mini Kit說明書步驟提取RNA，提取物溶于60μl洗脫液中。
　　5、巢氏聚合酶鏈反應(nest-PCR)
　　以外側引物對:MAW26(5'-TTGGAAATGTGGAAAGGAAGGAC-3';HXB22028-2050)和RT21(5'-CTGTATTTCTGCTATTAAGTCTTTTGATGGG-3'; HX

8、B23509-3539);內側引物對:PRO-1(5'-CAGAGCCAACAGCCCCACCA-3';HXB23509-3539)和RT4R(5'-CTTCTGTATATCATTGACAGTCCAGCT-3';HXB23509-3539)，用于擴增HIV-1 pol序列。
　　6、序列分析
　　經PCR擴增和測序得到HIV-1 pol基因的基因序列片段，然后用Contig軟件進行拼接，用BioEdit軟件進行序列比對。用M

9、EGA4軟件的進行系統(tǒng)樹分析，登錄美國斯坦福大學HIV耐藥數據庫(http://hivdb.stanford.edu)在線進行HIV耐藥突變情況和耐藥性分析。
　　7、問卷調查
　　問卷內容包括社會人口學信息:患者的性別、年齡、民族、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、是否和家人同住。疾病治療情況:患者感染時間、治療時間、疾病階段。用于評估服藥方案復雜性、副作用、患者服藥依從性情況、服藥知識、自我效能、社會支持、飲酒和吸毒、

10、漏服藥物的常見原因等，抑郁自評量表(Self-rating depression scale，SDS)艾滋病患者的抑郁癥狀評估作為是否影響服藥依從性的一個因素進行分析。
　　8、統(tǒng)計學分析
　　定量數據采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包對數據庫進行合并和統(tǒng)計分析。對于分類資料采用率(％)和比(％)進行統(tǒng)計描述，采用卡方檢驗或Fisher確切概率法進行統(tǒng)計分析;對于連續(xù)性變量采用均數±標準差（(x)±s）或者中位數與四分位數間距進

11、行描述。當數據滿足正態(tài)，且方差齊時采用F檢驗或t檢驗進行組間統(tǒng)計分析。否則，采用非參數的方法進行統(tǒng)計分析。應用Cox比例風險模型探索HIV耐藥發(fā)生的影響因素。采用單因素和多因素非條件逐步Logistic回歸模型分析HIV感染者服藥依從性的相關影響因素
　　結果：
　　一、研究對象基本資料
　?。ㄒ唬┠退幮浴⒅委熜Ч芯繉ο蠡旧鐣尘皩W特征
　　城市綜合性醫(yī)院基線未進行高效抗逆轉錄病毒治療的HIV感染者和AIDS

12、病人711人。最小年齡為18.3歲，最大年齡為79.1歲，平均年齡為39.1±12.3歲;以男性為主占91.4％(650/711);以漢族為主占87.6％(591/675);文化程度以高中及以上為主占56.8％(317/558);以職員為主占43.3％(241/556);以未婚為主占97.3％(216/222)。
　　農村衛(wèi)生所未進行高效抗逆轉錄病毒治療的基線HIV感染者和AIDS病人為235人。最小年齡為25.7歲，最大年齡為6

13、0.5歲，平均年齡為41.2±7.5歲;以女性為主占53.2％(125/235);漢族占100.0％(235/235);文化程度以小學及以下為主占62.7％(111/177);農民占100.0％(235/235);以未婚為主占51.4％(294/573)。
　?。ǘ┓幰缽男匝芯繉ο蟮纳鐣尘皩W信息
　　城市綜合性醫(yī)院抗病毒治療患者中男性占90.5％，女性占9.5％;漢族占86.5％，其他占13.5％;未婚占45.0％，其

14、他婚姻狀況占55.0％;文化程度以大學及以上為主，占49.0％;月收入以2000元以上為主，占68.5％;職業(yè)以機關/事業(yè)單位/企業(yè)為主，占47.0％;感染途徑以同性性途徑感染最多，占72.0％。
　　農村衛(wèi)生所抗病毒治療患者中男性占50.0％，女性占50.0％;全部為漢族;婚姻狀況中已婚最多，占92.0％;文化程度以小學和文盲為主，占65.0％;月收入以1000元以下最多，占95.0％;職業(yè)中以農民最多，占97.7％;感染途徑以

15、既往非法采供血最多，占97.7％。
　　二、城市綜合性醫(yī)院和農村衛(wèi)生所抗病毒治療患者HIV耐藥發(fā)病密度
　　基線總計招募946名HIV感染者和AIDS病人參加了隊列隨訪，隨訪10年的時間，總體耐藥率為16.7％(158/946)，總體耐藥發(fā)病密度為6.6/100人年(158/2412.75)。城市綜合性醫(yī)院耐藥率為7.0％(50/711)，耐藥發(fā)病密度為4.2/100人年（50/1182.81人年），農村衛(wèi)生所耐藥率為46.

16、0％(108/235)，耐藥發(fā)病密度為8.8/100人年（108/1229.94人年）。農村衛(wèi)生所耐藥發(fā)病密度顯著高于城市綜合性醫(yī)院((x)2=16.959，P＜0.001)。
　　三、城市綜合性醫(yī)院和農村衛(wèi)生所抗病毒治療患者HIV耐藥發(fā)生的相關影響因素
　　以基因型耐藥結果產生耐藥作為分析的結局事件，對可能影響耐藥的各類危險因素進行COX比例風險回歸模型分析。多因素COX比例風險模型分析顯示，在校正性別、年齡、地點、民族、

17、等因素后，農村衛(wèi)生所（vs.城市綜合性醫(yī)院）(AHR，2.1;95％CI:1.4-3.0; P＜0.001)、CD4+T淋巴細胞＜500個/μl(vs.＞500個/μl)(AHR，1.9;95％CI:1.2-3.1;P=0.005)、病毒載量＞1000copies/ml(vs.＜1000copies/ml)(AHR，2.5;95％CI:1.5-4.2; P＜0.001)為耐藥的獨立關聯(lián)因素(P＜0.05)。
　　四、城市綜合性醫(yī)院

18、和農村衛(wèi)生所抗病毒治療患者病毒抑制率的差異性
　　城市綜合性醫(yī)院抗病毒治療患者在治療的第1、2、3、4、5年HIV病毒抑制率分別為91.3％(355/389)、92.6％(238/257)、91.4％(148/162)、94.1％(79/84)、95.5％(42/44)，各年沒有明顯變化趨勢(trend test chi-square value=1.708，P=0.789)。農村衛(wèi)生所抗病毒治療患者在治療的第1、2、3、4、5年

19、病毒抑制率分別為69.8％(67/96)、61.0％(103/169)、50.5％(106/210)、41.4％(89/215)、47.7％(95/199),呈逐年下降趨勢(trend test chi-square value=62.419，P＜0.001)。HAART治療后的第1年(x2=31.397，P＜0.001)、第2年(x2=63.986，P＜0.001)、第3年(x2=70.57，P＜0.001)、第4年(x2=54.42

20、7，P＜0.001)、第5年(x2=33.359，P＜0.001)農村衛(wèi)生所抗病毒治療患者的病毒抑制率顯著低于城市綜合性醫(yī)院。
　　五、城市綜合性醫(yī)院和農村衛(wèi)生所抗病毒治療患者CD4+T淋巴細胞增高水平的差異性
　　城市綜合性醫(yī)院抗病毒治療患者治療前基線CD4+T淋巴細胞均值為172.4±94.8個/μl，治療1、2、3、4、5年后CD4+T淋巴細胞水平均顯著高于基線調查時的水平。農村衛(wèi)生所抗病毒治療患者治療前基線CD4+T

21、淋巴細胞為352.9±205.1個/μl，治療1、2、3、4、5年后僅在第1年顯著高于基線調查時的水平。成組設計的獨立t檢驗或非參數檢驗顯示，農村衛(wèi)生所抗病毒治療患者在HAART治療后1年(z=-3.684,P＜0.001)、2年(z=-6.647,P＜0.001)、3年(t=9.674,P＜0.001)、4年(t=9.048，P=0.001)和5年(t=5.979，P=0.011)CD4+T淋巴細胞增加水平均顯著低于城市綜合性醫(yī)院抗病

22、毒治療患者接受HAART治療后不同時間點的CD4+T淋巴細胞計數增加水平。
　　六、城市綜合性醫(yī)院和農村衛(wèi)生所抗病毒治療患者的服藥依從性
　　經整理兩地共收集有效問卷500份，總體HAART服藥依從性為78.4％。城市綜合性醫(yī)院200份，服藥依從性為93.5％。農村衛(wèi)生所300份，服藥依從性為68.3％。農村衛(wèi)生所抗病毒治療患者服藥依從性顯著低于城市綜合性醫(yī)院(x2=44.88，p＜0.01)。城市綜合性醫(yī)院的抗病毒治療患者

23、漏服藥物的主要原因以“忘記”為主(占84.6％);農村衛(wèi)生所的抗病毒治療患者漏服藥物的主要原因以“吃藥的時間正在忙著做其他事情（干農活）”為主（占44.4％）。
　　七、服藥依從性的影響因素
　　對可能影響抗病毒治療患者服藥依從性的因素進行分析。在多因素logistic分析中顯示:文化程度為小學及以下（vs.小學以上）(AOR=1.9，95％CI:1.1-3.2)，治療地點為農村衛(wèi)生所（vs.城市綜合性醫(yī)院）(AOR=9.9

24、，95％CI:4.8-20.5)，癥狀評分＞10分(vs.癥狀評分≤10(AOR=3.4，95％CI:2.0-5.7)，自我效能評分≤6分(vs.自我效能評分＞6分)(AOR=5.3，95％CI:3.0-9.3)是服藥依從性的獨立影響因素。
　　結論：
　　1、農村衛(wèi)生所抗病毒治療患者HAART治療后HIV耐藥發(fā)病密度顯著高于城市綜合性醫(yī)院;
　　2、耐藥發(fā)生的獨立影響因素為治療地點為農村（vs.城市）、基線CD4+T