簡介：整形外科趙君海,,WELCOME,1,外科學燒傷BURNS,2,,,,3,第一節(jié)燒傷BURNS一。概述1。怎樣學好這門課2。燒傷的定義和致傷原因★①定義★燒傷是由熱力所引起的組織損傷。（狹義）燒傷是由熱力、電流、化學物質、放射線、光波所引起的組織損傷（廣義,4,②燒傷的致傷原因熱力電能化學物放射線光能★熱、電、化、放、光。③一般原因燒傷和特殊原因燒傷⑴一般原因燒傷熱力⑵特殊原因燒傷電能、化學物、放射線光能,5,4近年國內外進展我國治療燒傷已有１６００多年的歷史。當今國內外研究熱點在創(chuàng)面愈合方面的研究創(chuàng)面覆蓋物A人工真皮B脫細胞真皮基質（ADM）無明顯免疫原性。C復合皮ALLODERM,INTEGRA,APLIGRAF,D組織工程化皮膚（膠原凝膠或）聚羥基乙酸成纖維細胞角質形成細胞,6,5燒傷的病理生理1局部的病理生理改變中心是壞死帶最外是充血帶二者之間是淤滯帶2全身的病理生理改變?yōu)榱酥委煹姆奖?人為的將病程分為三個期A休克期急性體液滲出期48小時內B感染期C修復期,7,二傷情判斷★燒傷的診斷主要根據燒傷的面積和深度一燒傷面積和深度的判斷★（1）燒傷面積的計算是以燒傷區(qū)占體表面積的百分比來表示方法很多有1。中國九分法（掌握）★2。手掌法（掌握）★3。華氏九分法WALLACERULE（了解）4。十分法（了解）,8,①中國九分法★它是將人體表面劃分成11個9﹪加1﹪來計算。頭面頸1?9﹪發(fā)際3、面部3、頸部3★口訣3、3、3雙上肢2?9﹪雙手5、雙前臂6、雙上臂7★口訣5、6、7雙下肢5?9加1雙足7、雙小腿13、雙大腿21臀5★口訣7、13、21、5軀干會陰3?9軀干前13、后13、會陰1★口訣13、13、1,9,10,②手掌法★用患者的手，五指并攏，腕橫紋以遠的一手掌面積為1。注意用病人的手，5指要并攏，不和九分法混淆③小兒面積計算由于小兒生長發(fā)育的特點，頭大下肢小，所以計算面積時要修正。頭頸部9（12年齡）雙下肢46（12年齡）,11,,手掌法病人的手，五指并攏，一手掌面積為1。,中國九分法簡單象形記憶每一個線段代表一個9,12,（2）燒傷的深度計算★我國采用的是III度四分法即I°、II°（淺II°、深II°）、III°,簡單記★一度發(fā)紅，二度起泡，三度焦痂。,13,★各度燒傷的臨床表現(xiàn)★,14,15,雙上肢二度燒傷（水皰皮已脫落）,16,,,栓塞血管,,雙下肢三度燒傷創(chuàng)面,17,3,燒傷嚴重度分類（了解）書上分度是1970年全國燒傷會議標準,新標準未最后定，僅供參考簡單記成人輕度10中度30重度50特重50以上小兒輕度5中度15重度25特重25以上,18,四治療原則（一）治療原則1保護創(chuàng)面2抗休克3抗感染4促早愈合5防治MODS（多器官功能障礙綜合征）五現(xiàn)場急救★現(xiàn)場急救的原則1。立即消除致傷因素2。保護創(chuàng)面3。適當的治療（急救的ABC）,19,,1立即消除致傷因素（1滅火用水；隔絕空氣；滾動滅火。忌奔跑、喊叫，以免風助火勢。（2）化學燒傷盡快用大量清水沖洗30分鐘以上，再做其它處置。注意A）生石灰先去除石灰顆粒，再沖水。B磷燒傷隔絕空氣，去除磷顆粒，1硫酸銅,忌用油紗布。C凝固汽油隔絕空氣，擦去油滴。D切忌找中和劑，延誤沖洗。（3）電燒傷先斷電，后搶救。,20,2保護創(chuàng)面除去污物，化學物，再用干凈布單包扎，防再損傷污染。3．適當治療1）急救ABC搶救危及生命的傷情。2）骨折固定，氣胸，顱腦傷，相應處理，冷療。3）適當用止痛劑，冬眠藥。4）初估面積，創(chuàng)面禁用紅汞、紫藥水。5）輕中度燒傷口服補液（燒傷飲料）6）重度燒傷需靜脈補液。,21,七。燒傷休克★㈠燒傷休克的臨床表現(xiàn)及診斷1。脈搏快、細弱。2。血壓低、脈壓差小于20毫米汞柱。3?？诳?。4。煩躁不安。5。皮膚濕冷，肢端冰涼，紫紺。6。尿量減少。,22,㈡休克期治療★按補液公式來補，但要調整。1我國常用的補液公式★傷后第一個24小時1II度III度公斤體重15毫升2000毫升傷后第二個24小時（第一個24小時已輸入膠、晶體量一半2000毫升,23,1，補液的種類（1）膠體血漿、全血、白蛋白、706代血漿、右旋糖酐。（2）晶體生理鹽水、5糖鹽、碳酸氫鈉、平衡鹽。3）水份各種濃度的葡萄糖液,24,3．補液方法及注意事項（1）第一個24小時膠晶體總量的一半要在傷后8H內輸入，剩下的膠晶體一半在后16小時平均輸入。水分在三個8小時內平均輸入。（2）補液順序先晶后膠、先鹽后糖。晶、膠、水交替輸入。（3）口服補液只適用于中小面積燒傷，總量不超過2000ML。（4）補液速度以病人尿量、比重、生命體征等為依據。,25,（5）公式算出的補液量，不一定全部輸入以病人情況而定（6）有血紅蛋白、肌紅旦白尿時，要利尿，堿化尿液，尿量需在50ML以上/H。（7）腎功正常時，尿量直接反映血容量多少，正常成人尿量3050ML/H，小兒1ML/KG/H。（8）晶膠比例一般燒傷為21，特重燒傷為11。,26,4。補液舉例成人，80Ⅱ°Ⅲ°燒傷,體重50公斤第一個24小時補液量為膠、晶體量8050156000毫升水份2000毫升膠、晶體按11比例，則第一個24小時補液量為膠體3000毫升，晶體3000毫升，水份2000毫升第二個24小時補液量為為第一個24小時已輸入膠、晶體的一半膠體1500毫升，晶體1500毫升，水份2000毫升,27,,八、燒傷全身性感染★燒傷感染目前歸為二種創(chuàng)面膿毒癥和膿毒敗血癥，是全身性感染的二個類型，血培養(yǎng)可以陰性。處理同敗血癥。,28,,29,㈠燒傷全身性感染的診斷★1。精神癥狀。2。體溫3。心率快4。呼吸快5。創(chuàng)面流膿爛糟糟蟲咬狀改變6?；灲Y果改變㈡防治★1。積極防治休克。2。正確處理創(chuàng)面3。合理應用抗生素早期、有效、聯(lián)合、足量4。全身支持療法。,30,九創(chuàng)面處理（了解）1清創(chuàng)術①目的②方法先去污、消毒，保留水泡皮，外用抗生素，包扎或暴露。2包扎療法3暴露療法4半暴露療法5浸泡療法6手術療法切、削痂植皮皮瓣移植,31,雙下肢三度燒傷涂磺胺嘧啶銀后暴露療法,32,供皮區(qū)的創(chuàng)面半暴露療法,33,雙下肢切痂創(chuàng)面,34,35,36,八電燒傷ELECTRICBURN（掌握重點）補充電燒傷分為1電弧燒傷由電火花引起的電燒傷2低壓電燒傷＜1000伏電壓的電燒傷3高壓電燒傷＞1000伏電壓的電燒傷也可分為電弧燒傷和電接觸燒傷。,37,㈠。損傷機理（了解）人體的組織具有不同電阻，電流通過后，產生熱能，造成人體燒傷。人體的組織的電阻骨＞脂肪＞皮膚＞肌腱＞肌肉＞血管＞神經電壓越高，電流越大，電阻越大，產的熱能越大，損傷越大,38,雙大腿、會陰部高壓電擊傷,39,㈡臨床表現(xiàn)和診斷1高壓電燒傷①有出入口②入口較深，出口較淺。③跳躍性傷口④肢體燒傷后，常需截肢2低壓電燒傷創(chuàng)面小，損傷輕，但易致心跳、呼吸驟停，強調就地復蘇。3電弧燒傷好發(fā)于面及雙手，多為深二度燒傷，創(chuàng)面呈煙熏黑色。,40,㈢電損傷的治療1。現(xiàn)場急救1。先斷電2就地心肺復蘇3復蘇要盡心盡力（＞30分鐘）2。治療（立體燒傷，四防一早）1防治特異性感染2防急性腎衰3防繼發(fā)出血4。防筋膜間隙綜合癥5早期手術,41,九?；瘜W燒傷CHEMICALBURN1。特點①化學物可立即損傷，還可繼續(xù)損傷，或被吸收，導致局部損傷或全身中毒。②化學燒傷損害程度和化學物性質、劑量、濃度、接觸時間長短有關。㈠一般處理原則1。立即消除致傷因素。2。大量清水沖洗。3。不強調用中和劑。4。多補液、利尿、排毒。5?；瘜W、毒物燒傷盡早用解毒劑，盡早手術。,42,㈡強酸燒傷1特點①看上去深,實際淺②急救時用大量清水沖30分鐘㈢強堿燒傷1特點①看上去淺,實際深。（皂化作用）②急救用大量清水沖洗30分鐘以上,③生石灰燒傷要先除去顆粒,再沖水④深度堿燒傷應盡早手術,43,小結燒傷是人體受熱力、電能、化學物、放射線、光波等作用引起的損傷。燒傷的致傷因素是熱、電、化學物、放射線、光波。燒傷面積是以中國九分法估計的，頭面頸9雙上肢18，雙下肢46，軀干27。燒傷深度以三度四分法來判定的，簡單記住一度發(fā)紅，二度起泡，三度焦痂。一度燒傷無水皰是特征。淺二度和深二度主要鑒別點在水皰基底，深二度和三度鑒別點用拔毛試驗。,44,燒傷急救原則是立即消除致傷因素，保護創(chuàng)面，適當治療。我國常用的燒傷補液公式是傷后第一個24小時的補液量每1二三度燒傷面積乘體重，再乘以15ML，得出第一個24小時膠體及晶體的補液量，再加2000ML水分。第二個24小時膠體及晶體的量，是第一個24小時的已輸入的膠晶體補液量的一半，再加2000ML水分。,45,燒傷感染目前歸為二種創(chuàng)面膿毒癥和膿毒敗血癥，是全身性感染的二個類型，血培養(yǎng)可以陰性，記住臨床表現(xiàn)。處理同敗血癥。燒傷清創(chuàng)術是簡單清創(chuàng)，保留水皰皮。電燒傷和化學燒傷主要掌握急救處理。,46,謝謝,,,47,

簡介：失去光澤的銅鏡,銅鏡,,生銹的銅鏡,細砂紙,一周后,1號,2號,觀察記錄表（一）,潮濕,干燥,,生銹,沒有生銹,實驗結果表明金屬在（）的環(huán)境里容易生銹。,潮濕,請仔細觀察哦,觀察鐵與鐵銹，找出它們有什么區(qū)別，并記錄下來。,找出銅與銅銹的區(qū)別,,,,小組內討論交流,金屬和銹是同一種物質嗎請說出你的理由。,物質的變化有兩大類一類僅僅是形態(tài)的變化，另一類會產生新的物質。例如銹就是某種金屬發(fā)生了變化產生的新物質。,判斷下列物質的變化是否產生了新物質,,,,,,√,√,,你說我說大家說,,2008年奧運會主運動場“鳥巢“使用了大量的鋼鐵而每年因鋼鐵的生銹而損失的鐵占鋼鐵產量的四分之一,鐵生銹會造成巨大的損失,你能提出一些防止生銹的好方法嗎,鐵防銹方法FLV鐵防銹方法,1、涂油2、噴刷油漆3、電鍍4、烤藍,謝謝,

簡介：原發(fā)性高血壓（高血壓病）PRIMARYHYPERTENSION,高血壓,指以血壓升高為主要表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險因素的綜合征原發(fā)性高血壓（高血壓?。?095繼發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓）510,一、高血壓診斷標準,中國高血壓防治指南2010,診斷標準,1診室血壓SBP≥140MMHG或DBP≥90MMHG測量3次非同日血壓均符合上述標準可診斷為高血壓224小時動態(tài)血壓平均值全天≥130/80MMHG，白天≥135/85MMHG，夜間≥120/70MMHG3家庭血壓正確的家庭血壓測量每日23次，建議連續(xù)測量7天，血壓平均值≥135/85MMHG（白大衣高血壓（WCH）是指有些患者在醫(yī)生診室測量血壓時血壓升高，但在家中自測血壓或24小時動態(tài)血壓監(jiān)測（由患者自身攜帶測壓裝置，無醫(yī)務人員在場）時血壓正常。這可能是由于患者見到穿白大衣的醫(yī)生后精神緊張，血液中出現(xiàn)過多兒茶酚胺，使心跳加快，同時也使外周血管收縮，阻力增加，產生所謂“白大衣效應”，從而導致血壓上升）,中國高血壓防治指南2010,SBP與DBP不在同一標準時，以高者為準既往有高血壓病史，目前正在服用降壓藥物，現(xiàn)血壓雖未達標準，也應診斷高血壓單純收縮期高血壓也可按收縮壓水平分為1、2、3級,二、流行病學,原發(fā)性高血壓是最常見的心血管病長期高血壓是多種心、腦血管病的危險因素影響心、腦、腎等重要臟器的結構與功能，最終可導致其功能衰竭,三、發(fā)病因素,原發(fā)性高血壓病因尚不清楚目前認為可能是存在一定的遺傳易感性40，加上多種后天環(huán)境因素60的相互作用，使正常血壓調節(jié)機制失代償所致,9,高血壓發(fā)病的危險因素,不可改變的危險因素可改變的危險因素,,,年齡超重、肥胖者增高4倍男性55歲，女性65歲膳食高鹽、低鉀、低鈣性別20/12MMHG男性多于女性長期超量飲酒35/21MMHG遺傳因素缺乏體力活動長期精神緊張,高血壓發(fā)病的危險因素,其他因素,避孕藥阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征OSAS,四、發(fā)病機制,四、發(fā)病機制,一血壓的調節(jié)神經調節(jié)體液調節(jié)二交感神經系統(tǒng)活性亢進三腎性水鈉潴留四腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)五細胞離子轉運異常六胰島素抵抗七內皮功能異常,腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）,五、病理改變,⒈動脈細小動脈硬化玻璃樣變中層平滑肌細胞增殖和纖維化管壁增厚，管腔狹窄血管壁重塑或重構大中動脈粥樣硬化,五、病理改變,⒉心臟左心室肥厚、擴大心力衰竭高血壓心臟病,五、病理改變,3大腦微小動脈瘤形成、破裂、出血腦出血腦動脈粥樣硬化，血栓形成腦梗死，腔隙性腦梗死,腦出血,腦梗塞,五、病理改變,4腎臟腎小動脈硬化腎小球纖維化、萎縮腎功能不全腎功能衰竭,腎損害,5視網膜損害,影響高血壓患者心血管預后的重要因素,,心血管危險因素水平分層,血壓（MMHG其他危險因素1級2級3級和病史收縮壓140159或收縮壓160179或收縮壓大于180或舒張壓9099舒張壓100109舒張壓110I無其他危險因素低危中危高危II12個危險因素中危中危很高危III3個危險因素或靶器官損害高危高危很高危IV并存臨床情況或糖尿病很高危很高危很高危,,,,,,,一般表現(xiàn),⒈癥狀頭昏、頭痛、頭暈、頭脹、眼花、耳鳴、心悸、健忘、易怒、失眠、乏力、注意力不集中等癥狀與血壓水平不一定成比例,⒉體征主動脈瓣區(qū)第二心音亢進、呈金屬音第四心音主動脈瓣區(qū)收縮期雜音、收縮早期喀喇音左心室肥大體征,六、臨床表現(xiàn),㈠一般表現(xiàn)多見于中老年人起病隱匿，進展緩慢，多無明顯癥狀，常于偶爾體格檢查時發(fā)現(xiàn)或發(fā)生并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)2002年統(tǒng)計18歲以上患病率達到188,七、診斷與鑒別診斷,㈠診斷⒈確定血壓升高非同日測量血壓≥23次達到標準⒉排除繼發(fā)性高血壓⒊分級與危險分層量化估計預后,臨床病史和家族史,重點了解高血壓、糖尿病、血脂紊亂、冠心病、卒中、腎病、心律失常、心力衰竭史危險因素、靶器官損害、并存臨床情況既往藥物治療,體格檢查,測量雙上肢血壓必要時測量雙下肢血壓體質指數BMI、腰圍WC檢查眼底,常規(guī)實驗檢查項目,血生化血鉀、空腹血糖、血脂TC、LDLC、HDLC、TG、血尿酸、血肌酐血紅蛋白和紅細胞壓積尿液分析比重、尿蛋白、尿糖和尿沉渣鏡檢心電圖,進一步實驗檢查項目,24H動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、頸動脈和股動脈超聲、空腹及餐后血糖、C反應蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、胸片,㈡鑒別診斷,排除繼發(fā)性高血壓是指由某些確定的疾病或病因引起的動脈血壓升高占所有高血壓的510通過治療原發(fā)病可根治或控制,⒈腎實質性高血壓,急性或慢性腎小球腎炎糖尿病腎病慢性腎盂腎炎多囊腎腎移植后腎臟損害為主，出現(xiàn)較早,⒉腎血管性高血壓,單側或雙側腎動脈狹窄腎動脈先天性纖維肌性發(fā)育不良多發(fā)性大動脈炎腎動脈粥樣硬化上腹部或肋脊角可聞及血管雜音,3原發(fā)性醛固酮增多癥,高血壓伴低鉀血癥、肌無力、周期性麻痹、煩渴、多尿血漿醛固酮增多血漿腎素活性降低,4嗜鉻細胞瘤,陣發(fā)性高血壓伴交感神經興奮表現(xiàn)、血糖升高、代謝亢進血和尿兒茶酚胺及其代謝產物3甲氧基4羥基苦杏仁酸VMA增高,⒌皮質醇增多癥,CUSHING綜合征高血壓伴向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高尿17羥和17酮類固醇增多,⒍主動脈縮窄,多數先天性血管畸形少數多發(fā)性大動脈炎上肢血壓增高而下肢血壓不高或降低,⒎妊娠高血壓,發(fā)生于妊娠中后期分娩后或終止妊娠后部分恢復為正常血壓部分演變?yōu)樵l(fā)性高血壓,注意繼發(fā)性高血壓,40歲以下年輕高血壓患者血壓升高明顯多種降壓藥物聯(lián)合療效不佳急進性或惡性高血壓病情突然變化者,進一步實驗檢查項目,血漿腎素活性血、尿醛固酮血、尿兒茶酚胺大動脈造影腎臟和腎上腺超聲、CT或MRI,高血壓患者臨床評價,評價血壓水平排除或診斷繼發(fā)性病因評價靶器官損害及其嚴重程度評價其它心血管危險因素和影響預后與治療的臨床病癥,八、治療,一、目的與原則最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險降壓的同時干預所有可逆性危險因素適當處理并存臨床情況,,,,,,,,,,,導致心血管死亡的事件鏈,冠脈血栓形成,猝死,心肌喪失,心力衰竭,死亡,神經內分泌活化,心肌缺血,冠狀動脈病變,粥樣硬化左心室肥厚,危險因子高脂血癥高血壓糖尿病吸煙,DZAUVETALAMHEARTJ19911211244,,,,,,,心肌梗死,心律失常,重構,心室擴大,二、降壓目標一般情況＜140/90MMHG老年患者SBP＜150MMHG，但舒張壓不能低于65－70MMHG合并糖尿病和／或腎?。?30/80MMHG,高危組和極高危組,立即開始降壓治療同時糾正其他危險因素治療并存臨床情況改善生活方式或行為,中危組,可觀察血壓數周同時糾正其他危險因素改善生活方式或行為,低危組,可觀察血壓數月改善生活方式或行為,改善生活方式或行為,合理膳食適當運動戒煙限酒心理平衡,⒈合理膳食限制鈉鹽、減少脂肪、增加蔬菜水果、改善飲食結構、節(jié)制飲酒,⒉保持正常體重BMI＜25KG/M2⒊堅持適量體力活動⒋戒煙⒌保持良好心態(tài)，正確對待各種環(huán)境壓力,給藥原則,長期、終身治療24H平穩(wěn)降壓可耐受的最低水平有效而無明顯副作用不影響生活質量,給藥原則,較小有效劑量聯(lián)合用藥不宜頻繁換藥長效、方便、經濟遵循個體化給藥原則,㈡降壓藥物治療,利尿劑Β受體阻滯劑鈣離子拮抗劑CCB血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑ARB受體阻滯劑,⒈利尿劑,雙氫克尿噻（氫氯噻嗪）125MG25MGQD吲達帕胺（壽比山、鈉催離）125MG25MGQD呋塞米2080MGBID螺內酯2040MGQDTID,利尿劑尤其適宜于,老年收縮期高血壓伴充血性心力衰竭女性高血壓合并肥胖合并糖尿病,禁忌癥,絕對痛風相對妊娠,⒉Β受體阻滯劑,美托洛爾25MG100MGBID比索洛爾5MG10MGQD卡維地洛12525MGQDBID,Β受體阻滯劑尤其適用于,較年輕患者心率較快患者合并心絞痛合并心肌梗死后伴充血性心力衰竭妊娠,禁忌癥,絕對ⅡⅢ°AVN、病竇、哮喘、COPD、急性心衰相對周圍血管病、糖耐量減低、運動員或經常運動者,⒊鈣通道阻滯劑CCB,硝苯地平5MG10MGTID硝苯地平控釋片（拜新同）30MG60MGQD尼群地平10MGBID,⒊CCB,非洛地平緩釋片（波依定）25MG5MGQD氨氯地平（絡活喜）5MGQD拉西地平4MGQD,CCB尤其適用于,老年收縮期高血壓合并心絞痛合并頸動脈粥樣硬化合并周圍血管病妊娠,禁忌癥,相對快速性心律失常、充血性心力衰竭,⒋血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI,卡托普利125MG50MGBIDTID依那普利10MG20MGBID貝那普利10MG20MGQD培哚普利48MGQD雷米普利2510MGQD福辛普利1040MGQD,ACEI發(fā)揮雙系統(tǒng)保護作用,,ACEI尤其適用于,伴充血性心力衰竭伴左心室肥大合并心肌梗死后合并糖耐量減低或糖尿病合并糖尿病腎病肥胖患者,禁忌癥,絕對妊娠、高血鉀、雙側腎動脈狹窄,⒌血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑ARB,氯沙坦50MG100MGQD纈沙坦80MG160MGQD厄貝沙坦150MG300MGQD替米沙坦20MG80MGQD,ARB尤其適用于,伴充血性心力衰竭合并糖耐量減低或糖尿病合并糖尿病腎病ACEI所致咳嗽,禁忌癥,絕對妊娠、高血鉀、雙側腎動脈狹窄,受體阻滯劑,多沙唑嗪116MGQD哌唑嗪110MGBIDTID特拉唑嗪120MGQDBID,受體阻滯劑不作為首選藥,適用于高血壓伴前列腺增生及難治性高血壓患者，主要副作用為直立性低血壓,降壓治療方案,增強療效減小劑量減少副作用血壓超過目標血壓20/10MMHG以上，應考慮選用2種降壓藥作為初始用藥,不同種類降壓藥物之間的聯(lián)合用藥,實線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經對照干預試驗證明此類藥物有益。,新指南聯(lián)合用藥推薦,,有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療,1、腦血管病CCB2、冠心病AB3、心力衰竭AB4、慢性腎衰竭ACEI5、糖尿病ACEI,頑固性高血壓治療,服全劑量的三種或三種以上的不同作用機理必須包括利尿劑的降壓藥物，血壓仍≥140/90MMHG。,常見原因,血壓測量錯誤降壓方案不合理藥物干擾降壓作用容量超負荷胰島素抵抗繼發(fā)性高血壓,三、惡性或急進型高血壓,DBP≥130MMHG頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫，腎損害進展迅速，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭,四、高血壓引起的并發(fā)癥,,,,,,,,,,,,,高血壓,心房顫動,主動脈夾層,癡呆,慢性腎功能衰竭,心力衰竭,左心室肥厚,心肌梗死,高血壓腦病,冠心病,腦出血,缺血性腦卒中,子癇,并發(fā)癥,（一）高血壓危象有誘因血壓急劇上升，頭痛、面色蒼白或潮紅、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸氣促及視力模糊等癥狀。兒茶酚胺分泌增高,（二）高血壓腦病劇烈頭痛、頭暈、惡心嘔吐、煩燥不安、視力障礙、抽搐、意識模糊、甚至昏迷。檢查視乳頭水腫、顱內壓增高,（三）腦血管病腦動脈硬化、腦血栓形成、腔隙樣腦梗塞、腦出血、TIA（四）心力衰竭（五）慢性腎功能衰竭（六）主動脈夾層,㈢高血壓急癥的處理,迅速控制性降壓靜脈給藥為主24H內降低202548H內不低于160/100MMHG,㈢高血壓急癥的處理,1硝普鈉2硝酸甘油3尼卡地平4艾司洛爾5地爾硫卓6酚妥拉明7烏拉地爾8硫酸鎂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簡介：XXXX,,,,,1,呼吸系統(tǒng)疾病,XXXX,,,,,2,內容,一、小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點二、急性上呼吸道感染（上炎）,急性支氣管炎,三、肺炎,XXXX,,,,,3,上呼吸道、下呼吸道、胸廓及縱隔,解剖特點生理特點免疫特點,小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點,XXXX,,,,,,,呼吸系統(tǒng)組成,（以環(huán)狀軟骨為界）,上呼吸道下呼吸道,鼻、鼻竇,咽、咽鼓管會厭喉氣管、支氣管、毛細支氣管呼吸性毛細支氣管,肺泡管、肺泡4,XXXX,5,鼻,鼻腔短,鼻道窄，粘膜嫩,血管多,易感染及呼吸困難鼻竇炎,結膜炎中耳炎,短、開口近內眥，瓣膜功能差較寬、直、短、水平位,鼻淚管咽鼓管,1歲末漸增大扁桃體410歲發(fā)育達高峰,急性扁桃體炎,XXXX,,,,,6,XXXX,,,,,7,XXXX,,,,,8,XXXX,,,,,9,喉,漏斗狀，腔狹窄，聲門裂相對窄粘膜嫩，富有血管和淋巴組織,水腫、聲嘶,呼吸困難,炎癥,XXXX,,,,,10,XXXX,,,,,,氣管、支氣管,短、狹窄，粘膜嫩，血管豐富,軟骨軟，缺乏彈力組織,粘液腺分泌不足，纖毛運動差,易感染，呼吸道梗阻11,XXXX,,,,,,,12,右支氣管短粗，夾角小，異物墜入肺彈力纖維組織發(fā)育較差血管豐富，肺泡數量較少肺含血多，含氣量較少,右肺不張或肺氣腫易感染間質性肺炎肺氣腫肺不張,XXXX,,,,,,,胸廓,胸廓肋骨膈肌,短、桶狀水平位位置較高,心臟橫位,胸腔小，肺相對大呼吸肌不發(fā)達,肺不能充分擴張、通氣和換氣,呼吸時胸廓活動范圍小缺氧，CO2潴留青紫13,XXXX,,,,,14,XXXX,,,,,15,縱隔,相對較大周圍組織松軟富于彈力,胸腔積液或氣胸時易致縱隔移位,XXXX,16,呼吸道生理特點,呼吸頻率及節(jié)律呼吸型,呼吸功能特點,肺活量、潮氣量、每分通氣量、功能殘氣量、,氣體彌散量、氣道阻力,呼吸功能的儲備能力較低，易發(fā)生呼吸衰竭,XXXX,,,,,,呼吸道免疫特點,非特異免疫鼻毛、咳嗽反射、平滑肌、纖毛↓,特異性免疫SIGA、IGA、IGG亞類低數量、活性不足,易呼吸道感染17,XXXX,,,,,18,體檢,呼吸頻率發(fā)紺,三凹征,吸（呼）氣喘鳴,XXXX,,,,,19,XXXX,,,,,20,XXXX,,,,,21,急性上呼吸道感染AURI,ACUTEUPPERRESPIRATORYINFECTION,簡稱上感、上炎，,俗稱感冒COMMONCOLD,主要侵犯鼻、鼻咽和咽部,包括鼻咽炎、咽炎、扁桃體炎,XXXX,,,,,,22,上感的病因,常見呼吸道病原,病毒90以上、細菌,誘因,1解剖免疫特點2疾病免疫缺陷、營養(yǎng)障礙3護理不當4氣候改變5不良環(huán)境,XXXX,,,,,23,臨床表現(xiàn),一般類型上感,嬰幼兒除局部癥狀外，重。,,年長兒頜下淋巴結腫大觸痛肺呼吸音正常,XXXX,,,,,24,特殊類型上感,1皰疹性咽峽炎HERPANGINA,柯薩奇A組病毒,2咽結合膜熱PHARYNGOCONJUNCTIVALFEVER,腺病毒3、7型,XXXX,,,,,,,,25,皰疹性咽峽炎,咽結合膜熱,病原季節(jié)癥狀病程,柯薩奇A組夏秋季急起高熱咽痛流涎咽充血咽腭弓懸雍垂軟腭皰疹、潰瘍周圍有紅暈1周左右,腺病毒3,7春夏可流行發(fā)熱咽炎結合膜炎為特征高熱、咽痛、眼痛咽充血、眼結合膜炎頸、耳后淋巴結腫大12周,XXXX,,,,,26,XXXX,,,,,27,XXXX,上感,中耳炎,鼻竇炎,咽后壁膿腫喉炎,氣管炎28,頸淋巴結炎支氣管肺炎,上感的并發(fā)癥急性腎炎、風濕熱,XXXX,,,,,29,實驗室檢查,病毒感染,1WBC計數正?；蚱?，粒細胞，淋巴細胞↑2病毒分離和血清反應,3早期診斷免疫熒光、酶聯(lián)免疫,細菌感染,WBC↑，中性?！?，CRP↑，咽試子培養(yǎng),XXXX,,,,,30,診斷和鑒別診斷,1流行性感冒,2急性傳染病早期3急性闌尾炎4過敏性鼻炎,XXXX,,,,,治療1一般治療多喝水、休息2病因治療抗病毒病毒唑、中藥抗菌素,3對癥治療,退熱、減輕卡他癥狀、止驚,預防31,XXXX,,,,,32,急性支氣管炎（ACUTEBRONCHITIS）,支氣管粘膜發(fā)生炎癥所致,氣管常同時受累，可稱急性氣管支氣管炎嬰幼兒多見，且癥狀較重,XXXX,,,,,33,病因,各種病毒及細菌，或為混合感染,危險因素,免疫功能失調，營養(yǎng)不良、佝僂病、,特異性素質、鼻炎、鼻竇炎等,XXXX,34,臨床表現(xiàn),上呼吸道感染癥狀，咳嗽干咳→有痰嬰幼兒較重,常有發(fā)熱、吐、瀉體檢,雙肺呼吸音粗,不固定、散在的干濕啰音一般無氣促、發(fā)紺,不固定指隨體位、咳嗽、時間而變化,XXXX,,,,,35,X線檢查,正?；蚍渭y理增粗，,肺門陰影增深治療1一般治療2控制感染,3對癥治療,化痰、止喘,XXXX,,,,,36,支氣管炎,肺紋理增粗，肺門陰影增深,XXXX,,,,,37,肺炎,肺部炎癥,發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難,肺部固定啰音為共同臨床表現(xiàn),兒科常見病,我國小兒死亡的第一位原因,XXXX,,,,,38,肺炎分類,病理分類病因分類病程分類病情分類,XXXX,,,,,支氣管肺炎（BRONCHOPNEUMONIA）,概述,嬰幼兒多見,我國小兒重點防治四大疾病之一易患因素營養(yǎng)不良、VITD缺乏性佝僂病先天性心臟病、低出生體重兒39,XXXX,,,,,40,病理,肺組織充血、水腫、炎癥侵潤為主,病因,細菌及病毒,肺炎鏈球菌多見，支原體、衣原體、流感桿菌↑,XXXX,,,,41,XXXX,支氣管炎癥水腫,病理生理1,管腔狹窄\肺泡滲出通氣換氣障礙,低氧血癥發(fā)紺呼吸\心率↑每分通氣量↑呼吸深度↑鼻扇、三凹征,低氧血癥高碳酸血癥呼吸衰竭,多器官功能衰竭42,XXXX,,,,,,43,病理生理2循環(huán)系統(tǒng),微循環(huán)障礙,缺O(jiān)2,肺小A反射性收縮,肺A高壓,病原體/毒素,中毒性心肌炎,右心負擔重心衰,XXXX,,,,,44,病理生理3,中樞神經系統(tǒng)消化系統(tǒng)水電解質和酸堿平衡失調,顱內壓增高，腦水腫胃腸功能紊亂，中毒性腸麻痹，消化道出血混合性酸中毒低鈉血癥等,XXXX,,,,,45,臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng),起病急,主要癥狀發(fā)熱、咳嗽、氣促,肺部體征雙肺聞及固定的中、細濕啰音,或鼻翼扇動、三凹征、點頭呼吸、發(fā)紺，新生兒口吐泡沫病灶大時肺實變體征,XXXX,,,,,,46,心肌炎,重癥肺炎臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)面色蒼白、心動過速,心音低鈍、心率不齊ECG示ST段下移和T波低平、倒置,XXXX,47,重癥肺炎臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)1呼吸突然加快，＞60次/分2心率突然＞180次/分,3驟發(fā)煩躁不安、發(fā)紺、面色灰4心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張5肝臟迅速增大6尿少或無尿，水腫具有前5項即可診斷,心力衰竭,XXXX,,,,,48,重癥肺炎臨床表現(xiàn)神經系統(tǒng),中毒性腦?、贌┰?、嗜睡，凝,視；②球結膜水腫、前囟隆起；③,昏睡、昏迷、驚厥；④瞳孔改變⑤,呼吸變化；⑥腦膜刺激征,XXXX,,,,,49,肺炎臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng),輕癥胃納差、吐瀉、腹脹等,重癥中毒性腸麻痹，腸鳴音消失,消化道出血→嘔吐咖啡樣物，大便潛血陽性或柏油樣便,XXXX,,,,50,抗利尿激素異常分泌綜合征,（SIADH）,血NA≤130MMOL/L,血滲透壓血滲透克分子濃度,XXXX,51,肺大皰,膿氣胸,中毒癥狀或呼吸困難突然加重體溫持續(xù)不退、或退而復升,肺膿腫、,敗血癥,肺炎并發(fā)癥化膿性心包炎,膿胸,XXXX,,,,,52,膿胸,XXXX,,,,,53,膿氣胸,XXXX,,,,,54,肺大泡,XXXX,,,,,,55,肺炎實驗室檢查,一、病原學檢查,1細菌培養(yǎng)血、痰、胸穿刺液等2病毒分離,3其他病原體的分離培養(yǎng),支原體及衣原體特殊分離培養(yǎng)法,XXXX,,,,,56,4病原特異性抗原檢測免疫熒光法、ELISA等快速檢測PCR或特異性基因探針檢測病原體DNA5病原特異性抗體檢測病毒特異性IGM早期,6其他,①鱟珠溶解物試驗G桿菌②冷凝集試驗≥164③MPIGM≥140,XXXX,,,,,57,二、外周血檢查1白細胞檢查,2C反應蛋白（CRP）,XXXX,,,,,,58,三、X線檢查,典型,早期肺紋理增粗以后小斑片狀陰影，沿支氣管分布以雙肺下野、中內帶及心隔區(qū)多肺不張或肺氣腫,胸腔積液、膿胸膿氣胸肺大泡,可伴有,XXXX,,,,,59,肺炎,XXXX,,,,,60,診斷步驟,1確診肺炎發(fā)熱、咳嗽、氣促或呼吸困難、肺部固定的中細濕啰音2判斷輕重,3有無并發(fā)癥4病原學檢測,XXXX,,,,,61,鑒別診斷,1急性支氣管炎,共同點發(fā)熱、咳嗽、肺部羅音不同點（羅音）,支炎大中水泡音為主，易變,無缺O(jiān)2征,肺炎中小水泡音為主，固定,可有缺O(jiān)2征,XXXX,,,,,62,2肺結核,共同點發(fā)熱、咳嗽、肺部細濕羅音（粟粒TB）不同點,肺TB肺部羅音常不明顯，有TB接觸史,PPD陽性，結核抗體陽性,胸片粟粒影，或/和肺門影增濃,肺炎肺部細濕羅音明顯,XXXX,,,,,63,肺結核（原發(fā)綜合征）,XXXX,,,,64,肺結核,XXXX,,,,,,65,3支氣管異物,共同點異物繼發(fā)感染后有發(fā)熱、咳嗽,肺部濕羅音,不同點異物嗆咳、異物吸入史,X線肺氣腫、肺不張肺炎無異物吸入史X線肺部小斑片影必要時行支纖鏡檢查,XXXX,,,,66,XXXX,,,,67,支氣管哮喘,共同點持續(xù)咳嗽，肺紋理多、紊亂不同點喘息,肺氣腫,過敏體質,肺功能、激發(fā)、舒張試驗鑒別,XXXX,,,,68,肺炎治療,原則控制炎癥、改善通氣功能、對癥治療、防治并發(fā)癥,XXXX,,,,,69,肺炎治療,一、一般治療護理、隔離營養(yǎng)、充足液體二、病原治療,1抗生素的合理應用原則①選用敏感藥,②早期治療③聯(lián)合用藥,④下呼吸道濃度高的藥,⑤足量、足療程、重癥靜脈給藥,XXXX,,,,,生素應用肺炎首選青霉素,肺炎鏈球菌PG金葡菌苯唑青霉素、萬古霉素、利福平流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌阿莫西林舒巴坦大腸桿菌、肺炎桿菌頭孢支原體、衣原體EM、羅紅霉素、阿奇霉素70,XXXX,,,,71,療程體溫正常后57天，或癥狀消失后3,天；,葡萄菌體溫正常后23周；,支原體至少23周。,XXXX,,,,,72,2抗病毒治療病毒唑、干擾素、聚肌胞、乳清液、中藥三、對癥治療,12,氧療保持呼吸道通暢,⑴祛痰劑,⑵霧化吸入,⑶解痙劑,⑷,液體補充,XXXX,,,,,73,3456,心衰治療鎮(zhèn)靜、吸氧、強心、利尿腹脹治療補鉀、禁食、酚妥拉明阿拉明感染性休克、腦水腫、呼衰的治療糾正水、電解質及酸堿失衡,XXXX,,,,,74,四、皮質激素的應用適應癥①中毒癥狀明顯②嚴重喘憋、呼吸衰竭③感染性休克④腦水腫五、并存癥及并發(fā)癥的治療,六、其他,理療，免疫調節(jié)劑等,XXXX,,,,75,幾種不同病原體所致肺炎的特點,XXXX,,,,76,巨細胞內的粉紅色圓形胞漿內包涵體,呼吸道合胞病毒肺炎,XXXX,,,,,77,一、呼吸道合胞病毒肺炎多見于2歲內，尤其6個月,一毛細支氣管炎BRONCHIOLITIS,1咳嗽,低中度熱,喘憋突出,,中毒癥狀不重,XXXX,,,,,78,2R↑,雙肺多量哮鳴音,呼氣性喘鳴,,肺底細濕啰音,肺部體征出現(xiàn)早,3胸片肺氣腫,肺不張,二間質性肺炎INTERSTITIALPNEUMONIA,1癥狀同上,中毒癥狀嚴重,2胸片條狀陰影增深,或網狀陰影,,伴有小點狀致密影,XXXX,,,,79,XXXX,,,,,80,二、腺病毒肺炎（ADENOVIRUSPNEUMONIA）,多見6月2歲，病情重，遷,延,1起病急,高熱,中毒癥,狀重,2咳劇,可有喘憋,呼吸,困難,發(fā)紺,3可伴消化道、心血管及,神經系統(tǒng)癥狀,4肺部體征出現(xiàn)晚,XXXX,,,,,81,X線特點,123,X線改變早于肺部體征片狀陰影或大病灶病灶吸收慢,需數周或數月,XXXX,,,,82,XXXX,,,,,83,三、金葡菌肺炎,12345,多呈馳張高熱咳嗽、呻吟、呼吸困難中毒癥狀嚴重肺部體征出現(xiàn)早，常見猩紅熱樣皮疹起病急、重、發(fā)展快,XXXX,,,,,84,6常并發(fā)膿胸、膿氣胸7X線特點,①常見侵潤陰影，持續(xù)時間長②多發(fā)肺膿腫、肺大泡、膿氣胸,8血WBC，GRAN，,XXXX,,,,,85,XXXX,,,,,86,四、革蘭陰性桿菌肺炎起病緩，病情重，中毒癥狀重,123,發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺、休克肺部羅音或實變體征胸部X線表現(xiàn)多樣,XXXX,,,,,87,五、肺炎支原體肺炎,12345,發(fā)熱，咽痛刺激性咳嗽突出,或百日咳樣咳年長兒可伴胸痛,肺部體征不明顯嬰幼兒可有喘憋、呼吸困難、肺羅音多可有全身多系統(tǒng)病變,XXXX,,,,,88,X線征游走性浸潤，X線改變明顯,①肺門影增濃②支肺炎改變③間質性肺炎,④均一的實變影,血MPIGM↑＞180,XXXX,,,,,89,XXXX,,,,,90,六、衣原體肺炎,沙眼衣原體肺炎,1～3月嬰兒，垂直傳播,1起病慢，流涕、氣促、頻咳2可伴結膜炎，一般無發(fā)熱,3胸片彌漫間質或過度充氣改變,或片狀陰影,XXXX,,,,,91,肺炎衣原體肺炎,常見學齡兒童，大多輕1發(fā)病隱匿，體溫不高2上感癥漸退，咳漸重,3胸片示單側下葉侵潤或廣泛肺侵潤,XXXX,,,,,92,XXXX,,,,,93,思考題,1支肺炎的鑒別診斷,2請述支肺炎的治療原則。,3支肺炎抗生素合理應用的原則4小兒為何易患呼吸道感染,5上炎與支炎的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、治療,XXXX,94,

簡介：,,,病史摘要,9歲5個月女孩，因矮小，發(fā)育遲緩伴智力落后9年就診。入院前9年（生后1個月左右），患兒開始出現(xiàn)反應低下，安靜少動，吃奶量少，腹脹，便秘及黃疸。經2個月的治療黃疸消退。但其身高、生長發(fā)育及智力仍然明顯落后于同年齡、同性別兒童，34天解大便1次，前囟5歲閉合。來診時僅能說單個名詞，步態(tài)不穩(wěn)，常跌倒。查體T361℃，P65次/分，R23次/分，BP90/65MMHG,W17KG,頭圍52CM，身長925CM，坐高56CM。發(fā)育營養(yǎng)差，神清，反應低下，面色蒼黃，全身皮膚粗糙，頭大，頸短，顏面腫，舌大，鼻梁低，頸部未觸及甲狀腺組織，心音低鈍，心尖區(qū)及心底部可聞及SMⅡ雜音。腹部膨隆、軟，肝臟肋下3CM，劍突下3CM，質軟緣銳，脾臟肋下未捫及，腸鳴音12次/分。四肢短，肢端微涼，未見X形或O形腿。實驗室檢查WBC46109/L，N40，L56，RBC3001012/L，HB93G/L，PLT131109/L；骨齡相當于新生兒年齡；心臟彩色超聲檢查示三尖瓣反流（輕）。,,臨床問題,那些疾病可能導致兒童體格生長和智力發(fā)育的落后還需要對該患兒進行那些方面的病史補充和輔助檢查鑒別診斷問題如何早期預防該類患者的智力損害,,,染色體病和基因病,,兒科學,PEDIATRICS,醫(yī)學全在線WWWMED126COM,,目錄,基本概念染色體病染色體病的代表基因病基因病的代表,,遺傳物質的組成,DNA（兩條多核苷酸鏈）基因密碼子染色體組蛋白（DNA構型的核心顆粒）（46條）非組蛋白（DNA和RNA聚合酶、轉錄酶等）,,,,,,遺傳物質包括染色體和基因DNA。染色體細胞遺傳物質（基因）的載體。基因染色體上具有表達和產生一定功能產物的核酸序列。,,遺傳物質改變的結局,人體遺傳物質結構或功能改變所致的疾病稱為遺傳性疾病，簡稱遺傳病。,,目錄,基本概念染色體病染色體病的代表基因病基因病的代表,,染色體結構的改變,先天性染色體數目或／和結構畸變而形成的疾病，稱染色體病。臨床特點多發(fā)畸形、智力低下、生長遲緩和多系統(tǒng)功能障礙。,,,,,染色體核型分析,核型分析將一個細胞的全部染色體按標準配對排列進行分析診斷指征1懷疑有染色體病者；2多發(fā)性先天畸形；3明顯智力低下或生長障礙；4性發(fā)育異常者5有染色體畸變家族史；6孕母年齡過大、不孕或多次自然流產。,,目錄,基本概念染色體病染色體病的代表21三體綜合征基因病基因病的代表,,一、核型表現(xiàn)與遺傳分析,21號染色體呈三體性，是由于生殖細胞在減數分裂時／受精卵在有絲分裂時21號染色體發(fā)生不分裂，導致胚胎體細胞內存在一條額外的21號染色體。,,核型表現(xiàn)Ⅰ標準型95,,47,XY,21,,核型表現(xiàn)Ⅱ易位型255,D/G易位大部分為46,XYXX,14,T14Q21Q,親代為平衡易位攜帶者45,XYXX,14,21,T14Q21QG/G易位21號染色體形成等臂染色體，核型為46XYXX,21,T21Q21Q,少數為21號與22號染色體的易位。,,45,XX,14,21,T14Q21Q,,D/G易位形成,,46,XX,14,T14Q21Q,,,46XYXX,21,T21Q21Q,,,,46XY,22,T21Q22Q,,,核型表現(xiàn)Ⅲ嵌合體型24,受精卵早期分裂（卵裂）過程中發(fā)生21號染色體不分離，體內形成兩種細胞系。46XYXX/47XYXX,21。,,二、臨床表現(xiàn),,,眼距兩眼內眥距/外眥距100＞38為眼距過寬,,,MR,UNDERAGE18,IQ024MMOL/L時應定量。篩查較大嬰兒化學顯色（尿三氯化鐵試驗、二硝基苯肼試驗）血漿氨基酸分析／尿有機酸分析尿蝶呤分析根據代謝圖，比較蝶呤總排出量、新蝶呤與生物蝶呤的比值，可區(qū)別三種非典型PKU。酶學診斷外周血適于非經典型DNA分析12Q22241PH基因突變分析,,,經典PKU診斷標準血PHENYLALANINE（F）20MG/DL；尿苯丙酮酸↑；四氫生物蝶啶濃度正常。,,五、治療,A主要為飲食療法，愈早愈好B低苯丙氨酸飲食適應征－典型PKU血苯丙氨酸持續(xù)高于12MMOL/L者,3050MG/KGD苯丙氨酸→血濃210MG/DL直至青春期。嬰兒特制奶粉（華夏1號、2號奶粉、美贊臣）幼兒淀粉、蔬菜、水果等低蛋白飲食CBH4、5羥色胺、LDOPA配合飲食療法治療非典型PKU。,,六、預防,避免近親結婚有家族史者應進行產前診斷（孕婦DNA分析／羊水蝶呤測定）早期發(fā)現(xiàn),,,,,,兒科學,PEDIATRICS,,,先天性甲狀腺功能減低癥,CONGENITALHYPOTHYROIDISM,,目錄,甲狀腺與甲狀腺素甲狀腺功能減低癥,,（一）甲狀腺組織結構,,（二）甲狀腺激素的合成與釋放,,甲狀腺激素的調節(jié),促甲狀腺激素釋放激素（TRH）,下丘腦,腺垂體,甲狀腺,促甲狀腺激素（TSH）,,,,,T3、T4,（）,（）,,,（）,,,（三）甲狀腺激素的生理功能,對代謝的作用對生長發(fā)育的影響對器官系統(tǒng)的影響,,對代謝的作用,氧化產熱加速氧化過程，產熱↑、基礎代謝↑蛋白質促進蛋白質合成，增加酶活力碳水化合物促進糖原分解、利用脂類促進脂肪分解、利用水維持組織間隙大分子物質由淋巴管吸收回血無機鹽影響鈣、磷的周轉率維生素參與維生素代謝，尤其維生素A、B,,,對生長發(fā)育的影響,組織促進組織、細胞生長發(fā)育成熟骨骼促進骨、軟骨的生長發(fā)育、鈣磷沉積大腦促進大腦皮層細胞增生、分化、成熟,,,對器官系統(tǒng)的影響,循環(huán)系統(tǒng)增強心肌收縮力、增加心輸出量消化系統(tǒng)促進消化腺分泌、保持正常腸蠕動性腺促進性腺發(fā)育成熟及性征出現(xiàn),,目錄,甲狀腺與甲狀腺素甲狀腺功能減低癥,,定義由于各種不同疾病累及下丘腦－垂體－甲狀腺軸功能，使甲狀腺素缺乏；或甲狀腺素受體缺陷所造成的臨床綜合征。獲得性原發(fā)性散發(fā)性甲低先天性地方性繼發(fā)性中樞性靶器官受體缺陷,,,,,,,,,一、臨床表現(xiàn),典型癥狀新生兒甲低的特殊表現(xiàn)地方性甲狀腺功能低下表現(xiàn),,典型臨床表現(xiàn),生理功能低下生長遲緩智力落后特殊面容體態(tài),,生理功能低下,四少（吃／哭／動／汗）五慢（R/P/反應／生長／腸動）六低（T/BP／張力／哭聲／心音／電壓）,,,生長遲緩,7歲6月,10歲,,,特殊面容體態(tài),面容寬、平、腫、干體態(tài)身矮肢短，上部量/下部量15。,,,新生兒期表現(xiàn),過期巨大兒；胎糞排出延遲，易誤診為巨結腸；生理性黃疸延退；生理功能低下（精神、吃哭、體溫、循環(huán)）,,,地方性甲狀腺功能低下表現(xiàn),“神經性”綜合征痙攣癱瘓、聾啞智低、共濟失調，但身材正常T4、TSH基本正常。“黏液性水腫”綜合征生長發(fā)育與性發(fā)育落后、智力低下、黏液性水腫。T4、TSH、部分甲狀腺腫。,,,,二、實驗室檢查,新生兒篩查甲狀腺功能測定TRH刺激試驗骨齡測定SPECT檢查,,骨齡測定,骨齡明顯落后，多＞3歲以上骨齡測定部位＜6月膝部＞月手腕部,,三、診斷標準,嬰兒典型癥狀T4↓TSH↑骨齡落后新生兒新生兒甲低特殊表現(xiàn)T4↓TSH↑,,四、鑒別診斷,先天性巨結腸面容、精神反應、哭聲正常，甲功正常。,,21三體征皮膚和毛發(fā)正常，染色體檢測可確診。,,,佝僂病佝僂病體征、智力和皮膚正常，血生化和X線有特征。,,軟骨發(fā)育不全成人軀干、四肢粗短、腰椎前凸、臀后翹，鴨步，智力正常。,,五、治療,原則早期、終身、調整。藥物L甲狀腺素鈉，嬰兒814ΜG/KG、兒童4ΜG/KG、日一次口服。調整方法從小劑量開始每12周增加一次劑量至臨床癥狀消失、血清T4、TSH正常，作為維持量。用量調整依據TSH正常T4略高，HR嬰兒140次／分、兒童110次／分，大便日一次。隨訪時間2W3M2Y6M內容生長發(fā)育情況T4、TSH濃度,,,,,

簡介：1四年級下冊科學第一單元過關檢測題一、填空1、帶同種電荷的物體（），帶異種電荷的物體（）。2、當電池的兩端被（）直接連接起來的時候，就會發(fā)生（）。3、簡單電路的組成有（）、（）、（）。4、不能用電路檢測器檢測（）電路。5、我們利用（）阻止電流到人們不需要的地方。6、大多數電器都有（），有些是（）的，有些是（）。7、在使用電器的時候，應先（），然后（），用完后應先（），后拔（）。二、判斷1、塑料梳子與頭發(fā)摩擦，梳子會帶負電荷。（）2、220V的電是安全的。（）3、可以根據實物圖畫電路圖。（）4、電路檢測器實際上就是一根導線。（）34、下列材料屬于絕緣體的是（）A、回形針B、鑰匙C、籃球5、組裝電路時把小電珠串聯(lián)起來發(fā)出的光（）A、較亮B、較暗C、沒有變化6、下列做法，屬于不安全用電的是（）A、保護絕緣體B、不用濕手觸摸電器和開關C、用濕布清洗開關7、兩節(jié)15V的電池，兩個小燈泡，要使兩個小燈泡同時發(fā)光且最亮，（）連接最好。A、兩節(jié)電池串聯(lián)，兩個小燈泡也串聯(lián)B、兩節(jié)電池并聯(lián)，兩個小燈泡也并聯(lián)C、兩節(jié)電池串聯(lián)，兩個小燈泡并聯(lián)四、簡答

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簡介：CARYWOLFESERIESEDIT43BIOAESTHETICSMAKINGSENSEOFLIFEINSCIENCETHEARTSCARSTENSTRATHAUSEN42CREATURELYLOVEHOWDESIREMAKESUSMELESSTHANHUMOMINICPETTMAN41MATTERSOFCARESPECULATIVEETHICSINMETHANHUMANWLDSMARIAPUIGDELABELLACASA40OFSHEEPANGESYEASTAMULTISPECIESIMPRESSIONJULIANYATES39FUELASPECULATIVEDICTIONARYKARENPINKUS38WHATWOULDANIMALSSAYIFWEASKEDTHERIGHTQUESTIONSVINCIANEDESPRET37MANIFESTLYHARAWAYDONNAJHARAWAY36NEOFINALISMRAYMONDRUYER35INANIMATIONTHEIESOFINGANICLIFEDAVIDWILLS34ALLTHOUGHTSAREEQUALLARUELLENONHUMANPHILOSOPHYJOHNMAOILEARCA33NECROMEDIAMARCELO’GMAN32THEINTELLECTIVESPACETHINKINGBEYONDCOGNITIONLAURENTDUBREUIL31LARUELLEAGAINSTTHEDIGITALALEXERRGALLOWAY30THEUNIVERSEOFTHINGSONSPECULATIVEREALISMSTEVENSHAVIRO29NEOCYBERICSNARRATIVEBRUCECLARKE28CINDERSJACQUESDERRIDA27HYPEROBJECTSPHILOSOPHYECOLOGYAFTERTHEENDOFTHEWLDTIMOTHYMTON26HUMANESISSOUNDTECHNOLOGICALPOSTHUMANISMDAVIDCECCHETTO25ARTISTANIMALSTEVEBAKER24WITHOUTOFFENDINGHUMANSACRITIQUEOFANIMALRIGHTSLISABETHDEFONTENAYCONTINUEDONPAGE306

簡介：文化構建四個自信,主講人XXX,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,謝謝聆聽,主講人XXX,

簡介：第四章科學思維方法,科學研究中的思維方法有,科學思維方法,邏輯思維方法,三段論直言推理模態(tài)推理關系推理復合判斷推理,完全,不完全,穆勒五法,比較、分類和類比,歸納,簡單枚舉法,科學歸納法法,,,,演繹,分析與綜合,聯(lián)言選言假言二難,,,,非邏輯思維方法,形象思維、聯(lián)想思維、發(fā)散式思維,靈感思維、直覺思維、收斂式思維,,,第一節(jié)科學研究中的邏輯思維方法一、比較、分類和類比（一）比較方法1比較及其客觀基礎和特點比較是區(qū)分兩個或兩類事物之間的共同點和差異點的一種邏輯方法。在可比較的條件下，任何兩個相同或相似的事物之間，總有其不同之處（同一病房的病人、孿生姊妹）；任何兩個不同的事物之間，總有其相同的地方（人與動物）。事物之間存在的這種相同點和差異點則是比較方法的客觀基礎。,所以，①怎樣從表面現(xiàn)象上差異極大的事物之間看出它們在本質上的共同點（光、電、磁）；②從表面現(xiàn)象上極為相似的事物之間看出它們在本質上的差異點（鯨魚與魚形態(tài)相似、海生；但鯨魚非魚類，是胎生的哺乳類動物。腫瘤診斷）則是比較方法特點。2比較方法所適用的范圍和種類①范圍比較可以在異類對象之間進行比較；也可以在同類對象之間進行比較；還可以在同一對象的不同方面、不同部分進行比較；又可以對一個事物發(fā)展的各個階段之間進行比較。②比較的種類A性質比較。即事物之間各種屬性的比較。B量的比較。即事物之間數量上的比較。C狀態(tài)比較。即事物之間各處于什么狀態(tài)。,D結構比較。即事物之間在空間構成上的比較。E功能比較。即事物之間在作用和能力上的比較。F歷史比較。即事物發(fā)展過程中各個階段或兩種事物發(fā)展過程中同一歷史階段的比較。3比較應遵循的原則。①應在同一關系上進行比較。也就是說比較必須使兩類事物有某種聯(lián)系或種屬關系。即必須具有可比性。②必須堅持在同一標準條件下進行比較。也就是說必須保證兩類對象（或兩組對象）之間，除被試因素不同外，其它條件必須相同。,③應抓住被研究對象的本質屬性進行比較。（兩種抗癌藥物對肝癌的療效癌腫塊大小變化、甲胎蛋白多少變化）4比較方法的局限性我們只能對事物之間已知的某些屬性作比較，不可能把未知的屬性作比較，因此，根據已知的屬性進行比較得出來的結論，難免具有或然性，所以運用比較方法時，應該與其它方法相結合而進行。,二）分類方法1分類是指在比較的基礎上，根據事物之間的共同點和差異點，將事物區(qū)別為不同種類或不同等級系統(tǒng)的一種邏輯方法。在分類方法中，通過比較找出事物之間的共同點和差異點。根據共同點將事物歸合為較大的類；根據差異點將事物劃分為較小的類。因此特性則是劃分事物的根據，共性則是歸合事物的依據。例如瑞典生物學家林奈對數百萬生物種的分類。,2分類的劃分方法①客觀分類法（又叫本質分類法），即按照客觀事物的本質特征和內部聯(lián)系進行分類。醫(yī)學上對于人體內部各子系統(tǒng)縱橫的分類。②主觀分類法（又叫人為分類法），即按照人們的主觀意圖進行的分類。3分類應遵循的原則①每次分類必須按同一標準進行，否則，就是犯“分類重迭”的錯誤。,例如,②分類的子項應當互不相容。否則，就要犯“子項相容”的錯誤。,③各子項之和必須窮盡母項。,④分類必須逐級進行。否則，就是犯“跳級分類”的錯誤。,注意實際上，分類也是隨著人們對于自然界的各種對象在認識上的不斷深化而更加準確的。有時人們還沒有認識某些事物，就進行分類，待認識清楚后又可將其歸處于某一類或另行劃分類別。,4分類在科研究中的作用。①分類是整理文獻資料的重要手段和方法。②對于多門自然科學的分類，有利于科研人員確定自己的學科專業(yè)和研究方向，進行分門別類的研究，使人們能從更深的層次上去認識自然、改造自然。使認識更深刻、更全面。③科學的分類能夠反映事物內部規(guī)律性的聯(lián)系，為人們有目的地去探索新事物提供向導。,（三）類比方法1類比及其公式類比是在比較和分類的基礎上，根據兩個或兩類對象之間在某些屬性方面相同或相似，從而推出它們在其它方面也可能相同或相似的一種邏輯方法。類比方法也叫類比推理。公式如果對象A有屬性ABCD前提對象B有屬性ABC那么對象B也可能有屬性D結論,,,例如荷蘭物理學家惠更斯將光與聲進行類比，他發(fā)現(xiàn)光與聲都具有直線傳播、反射、折射、偏振等屬性，而聲是由于物體的振動所產生的波動，故他推理光也具有波動性。類比的種類經驗類比、理論類比、模型類比、數學類比、因果類比、結構功能類比、概念機制類比,2類比方法在科研中的作用。①類比可以激發(fā)人們的想象力，打破傳統(tǒng)思想的束縛，明確新的方向。盧瑟福將原子結構的模型與已知的太陽系結構相類比，激發(fā)了他想象出一個原子結構的模型。②類比方法是提出科學假說的重要途徑。法拉第瀑布的能量公式Ω△HP（水容量）電的能量公式Ω△VQ（電荷量）③在臨床上對疾病診斷假說的提出有一定的指導作用。④類比方法是醫(yī)學研究中模擬實驗的邏輯基礎。,3使用類比方法必須遵循原則①盡量擴大類比的范圍。已知相同或相似的屬性越多，得出來的結論就越可靠。109要比107可靠。②要類比兩個或兩類對象的本質屬性，否則就是犯“表面類比”的錯誤。1月迎春花、2月杏花、3月桃花、4月槐花、5月石榴花、6月荷花。,③要注意尋找有無和結論相矛盾的屬性。也就是說，與甲對象相類比的乙對象，不能有與被推出的屬性不相容的屬性。如果乙對象有與推出屬性不相容的屬性，無論甲、乙對象之間有多少相同屬性，結論也不能成立。例如地球與月球相類比，都有自轉、公轉的特性，都有豐富的礦藏和無機元素。地球上有高等生物，就不能推出月球上也有高等生物。因為月球上沒有水、空氣稀薄、晝夜溫差大、白天1000C,晚上1600C。這些屬性與高等生物生存的條件都是不相容的。,4類比方法的局限性。結論具有較大的或然性。因為客觀事物之間既有相似的一面，也有差異的一面，相似性是類比方法的客觀基礎，而差異點則對類比方法起限制作用。如果我們得出來的結論正好是它們二者的差異性時，結論必然是錯誤的。因此，在使用類比方法的，一定要注意同其它方法相結合；同時，類比的結論是否正確，還要接受科學觀察和實驗的檢驗。,二、歸納與演釋方法（一）歸納法歸納法是通過對大量個別事實的考察，從而概括出一般原理的一種邏輯推理方法。它是從個別到一般的一個邏輯推理過程。根據歸納推理是否考察了某類事物的全部對象，我們把歸納分為完全歸納法和不完全歸納法。1完全歸納法是通過考察某類事物的每一個對象（即全部對象）具有（或不具有）某種屬性，從而推出某類事物具有（或不具有）某種屬性的一般性原理的結論。,例如圓是二次曲線橢圓是二次曲線雙曲線是二次曲線拋物線是二次曲線圓、橢圓、雙曲線、拋物線是圓錐曲線的全部∴所有圓錐曲線都是二次曲線完全歸納法的特點完全歸納法的結論沒有超出前提所斷定的范圍，因而結論是必然的、可靠的，但它并沒有提供新知識。同時，在自然界中的一類事物的對象是無限多，或者數量有限但是相當大，或者客觀上不允許你去考察所有對象，因此，在實際科研活動中完全歸納法是很少運用的，主要運用不完全歸納法。,,2不完全歸納法是通過考察某類事物的部分對象具有（或不具有）某種屬性，從而得出該類事物的所有對象具有（或不具有）某種屬性的一般性原理的結論。例如肺結核病人有低燒、盜汗的癥狀；淋巴結核病人有低燒、盜汗的癥狀；骨結核病人有低燒、盜汗的癥狀；腎結核病人有低燒、盜汗的癥狀；腹腔結核病人有低燒、盜汗的癥狀；∴凡患結核菌感染的所有患者都有低燒、盜汗的癥狀。（因為還有腸結核未統(tǒng)計，更何況我們不可能對所有結核病人進行考察）。,,根據是否找到了事物現(xiàn)象之間內在的因果聯(lián)系，我們又把不完全歸納分為簡單枚舉法和科學歸納法。①簡單枚舉法簡單枚舉法是通過考察某類事物的部分對象具有（或不具有）某種屬性，根據所考察過的對象中并沒有遇到與這種屬性相矛盾的情況，從而作出關于該類事物具有（或不具有）某種屬性的一般性知識的結論。,公式是S1有P屬性S2有P屬性S3有P屬性┋SN有P屬性（S1、S2、S3SN是S類事物中的部分對象，在這部分對象中未發(fā)現(xiàn)與P屬性相反的事實）∴所有S有P屬性。,,例1德國業(yè)余天文學家施瓦布，在19世紀中葉，根據他對太陽的長期觀察，發(fā)現(xiàn)太陽是一個自行變化的星球，每隔11年左右，就有一次大的活動期，太陽黑子明顯增多。然后活動降低到最少量，11年后活動再升到最大量。后來天文觀察證明施瓦布的發(fā)現(xiàn)是正確的，太陽確是每隔11年左右就有一次大的活動期，至今沒有出現(xiàn)過相反的事例。象最近的1947、1958、1969、1980、1990、2001年幾次，都發(fā)現(xiàn)太陽黑子增多，活動加強，對地球的氣候等有明顯影響。這是用簡單枚舉法得出來的結論，反映了太陽運動現(xiàn)象的規(guī)律性，但到底其內在的因果聯(lián)系是什么并未探討出來。,例2中醫(yī)學中的組織器官相關開竅學提出的“腎開竅于耳，肝開竅于目，心開竅于舌”等等都是由簡單枚舉法得出來的。例3“瑞雪兆豐年”、“雞不入籠有大雨”、“泥鰍跳水來風暴”、“冬旱夏淋”、“夏熱冬寒”等等都是勞動人民長期在實踐中根據經驗而總結出來的。所以，利用簡單枚舉法得出來的結論，如果在實踐中發(fā)現(xiàn)有一個相反的事例，就要修改或否定原來的結論。,例4過去經過反復考察，幾百年人們都認為“所有天鵝都是白色的”，但后來人們經過對澳大利亞的考察，卻發(fā)現(xiàn)了黑天鵝存在的事實。所以原來結論就被推翻。例5人們過去長期觀察金屬都沉于水底,于是就得出“所有金屬都沉于水底”。但后果卻發(fā)現(xiàn)了輕于水的金屬錫。所以這個結論就被推翻。例6以前相當長的時間內，動物學家都相信“魚是用鰓呼吸”和“所有的哺乳動物都是胎生的”。但后來人們在南美洲發(fā)現(xiàn)了用肺呼吸的肺魚；在澳大利亞發(fā)現(xiàn)了鴨嘴獸，它是哺乳類動物，但不是胎生的，而是卵生的，于是這兩個結論都被推翻。,簡單舉例法的特點結論具有一定的或然性，其結論缺乏科學論證，沒有找到事物現(xiàn)象之間的內在的因果聯(lián)系。所以，在實踐中，一旦發(fā)現(xiàn)有與原結論相反的事實，就應考慮修改或否定原結論。簡單枚舉法也可稱之為“經驗法”。②科學歸納法科學歸納法是通過考察某類事物的部分對象，分析并找出這些對象只所以具有某種屬性的原因，以研究對象內部的因果聯(lián)系作根據，從而作出關于某類事物的全部對象都具有某種屬性的一般性知識的結論。,公式是S1有P屬性S2有P屬性┋SN有P屬性（S1、S2SN是S類事物中的部分對象，而S類事物與P屬性之間存在著因果必然聯(lián)系）?！嗨蠸有P屬性。,,例1鐵受熱體積膨脹；銅受熱體積膨脹；鋁受熱體積膨脹；錫受熱體積膨脹；鐵、銅、鋁、錫是金屬部分對象，受熱后分子凝聚力減弱，分子運動加快，分子彼此間距離增大，因而引起體積膨脹?！嗨薪饘偈軣狍w積膨脹。,,例2高溫高壓可以殺死葡萄球菌；高溫高壓可以殺死沙門氏菌；高溫高壓可以殺死桿菌高溫高壓可以殺死霉菌高溫高壓可以殺死嗜鹽菌葡萄球菌、沙門氏菌、桿菌、霉菌、嗜鹽菌是所有菌類的部分對象，經高壓高溫后均可被殺死，其原因是通過高溫高壓后，細菌中的蛋白質結構會發(fā)生熱凝變，從而使細菌內部蛋白質結構受到破壞，導致細菌死亡?！喔邷馗邏嚎梢詺⑺浪屑毦?,由此可知科學歸納法的特點是找出了事物現(xiàn)象之間的內在的因果聯(lián)系，結論超出了前提所斷定的范圍。但結論是必然的，在科研中被廣泛使用。一般來說，對于某一類事物的認識先是從簡單枚舉法開始的，它是形成科學假說的基礎，也是進行科學歸納法的先決條件，一個認識過程，只有先發(fā)現(xiàn)其現(xiàn)象規(guī)律后，才有可能從其現(xiàn)象規(guī)律后面去尋找內在的本質和規(guī)律。在科學歸納法中，為了探索事物現(xiàn)象之間的因果關系，常用的邏輯方法有如下五種求同法、求異法、求同求異法、共變法、剩余法。這五種方法也叫“穆勒五法”。,其公式為場合（事例）情況現(xiàn)象①ABCD→A②AEFG→A③AHKL→A┋┋┋所以，A情況可能是A現(xiàn)象的原因。,,A求同法。其要旨是考察若干場合（或事例），發(fā)現(xiàn)有一個共同的情況，正是被研究對象的先行情況，（其它情況，均不相同）。于是，可以得出結論，這情況可能是產生某現(xiàn)象的原因。,例如甲狀腺腫大病的病因，就是利用求同法發(fā)現(xiàn)的。人們到許多這種病盛行的地區(qū)進行調查和比較，了解到這些地區(qū)的民族、人口密集、經濟生活、氣候、風俗、習慣等情況各不相同。但是只有土壤和水流中缺碘，居民飲水和食物中缺碘，則是各個場合中共同有的情況。由此，作出結論缺碘則是引起甲狀腺腫大病的原因。,B求異法其要旨是考察兩個場合或兩個事例，它們許多有關情況都相同，只有一個情況是出現(xiàn)某現(xiàn)象的那個場合所有的，又是不出現(xiàn)某現(xiàn)象的那個場合所沒有的。于是可得出結論，這個情況可能是產生某現(xiàn)象的原因。公式為場合（事例）情況現(xiàn)象①ABCD→A②BCD→∴A情況可能是產生A現(xiàn)象的原因。,,例如為了檢驗黃曲霉素與肝癌之間是否有因果聯(lián)系，我們設立了兩組動物，一組為實驗組，一組為對照組。在給實驗組的動物飼料中摻有一定量的黃曲霉素，而給對照組的飼料中則沒有摻入黃曲霉素。這兩組動物的其它情況（動物種類、環(huán)境、年齡、性別、體質、沒有并發(fā)癥等）均相同。結果發(fā)現(xiàn)，實驗組的動物出現(xiàn)了肝癌，而對照組的動物則沒有出現(xiàn)肝癌。由此結論黃曲霉素可能是導致動物肝癌的原因。對照實驗（實驗類型）,公式為場合情況現(xiàn)象①ABCF→A正事例組②ADEG→A③AFGC→A①BCG→負事例組②DEF→③FGD→∴A情況是產生A現(xiàn)象的原因。,C求同求異法其要旨是考察一些場合（或一組事例）有一個共同的情況A，也有一個共同的現(xiàn)象A；再考察一些場合（或一組事例），沒有A這個共同情況，也沒有A這個共同的現(xiàn)象。比較上述兩種場合（或兩組事例），由此可得出結論，A情況是產生A現(xiàn)象的原因。,,,,例如在臨床上，醫(yī)生在對一組結核病人，每注射鏈霉素時，病人都向醫(yī)生訴說自己有口唇發(fā)麻的感覺；當醫(yī)生給他們停用鏈霉素后，口唇發(fā)麻癥狀就逐漸消失。由此結論口唇發(fā)麻是鏈霉素毒性反應的原因造成的。病人的病種、病情輕重程度、年齡、體質、性別均不相同。又例如科學家為了尋求鳥類導航之謎，經過長期觀察發(fā)現(xiàn)凡是天晴看得見太陽時，它們就能確定飛行的正確方向；凡是天陰下雨看不見太陽時，它們就迷失方向。于是人們得出結論太陽是鳥類飛行導航的標志。,D共變法其要旨是考察某一現(xiàn)象發(fā)生變化的各個場合，如果其中只有一個情況是變化著的，而其它情況都未變化，于是可得出結論這個唯一變化著的情況便是產生某現(xiàn)象的原因。公式為場合情況現(xiàn)象①A1BCD→A1②A2BCD→A2③A3BCD→A3所以，A情況可能是產生A現(xiàn)象的原因。,,例如臨床上某些“激發(fā)試驗”就是人為地造成某些現(xiàn)象，以考察另一現(xiàn)象是否變化來診斷某些疾病的。如懷疑嗜鉻細胞瘤（可釋放出較多的兒茶酚胺）引起的高血壓病人就是通過“激發(fā)試驗”來驗證的。人們給病人注射以組織胺來誘發(fā)腎上腺髓質中嗜鉻組織釋放較多的兒茶酚胺，從而引起血壓升高，而明確診斷的。注射組織胺的多少則控制著兒茶酚胺釋放的多少，兒茶酚胺的多少則控制著血壓的高低。又例如某城市，抽取地下水越多的地區(qū)，則地面下沉得越多；抽取地下水少的地區(qū)，地面下沉的就較少；基本不抽取地下水的地區(qū)，地面基本不下沉。其它情況基本相同（如居民人口密度、建筑、設施、道路、地質結構等）。于是可知抽取地下水是引起地面下沉的原因。,E剩余法其要旨是考察一組復合現(xiàn)象是由一組特定的情況產生的，除了現(xiàn)象的某一組成部分和某一個情況以外，已知現(xiàn)象的其余組成部分是分別由其余情況產生的，于是可得出結論某一情況是產生現(xiàn)象某一組成部分的原因。公式為情況現(xiàn)象ABCD→ABCD已知B→BC→CD→D以，A情況可能是產生A現(xiàn)象的原因。,,例如海王星的發(fā)現(xiàn)就是應用了剩余法。天文學家算出天王星的運行軌道，當運行到A點時發(fā)生傾斜，已知是由甲星球吸引所致；當運行到B點時發(fā)生傾斜，已知是由乙星球吸引所致；當運行到C點時發(fā)生傾斜，已知是由丙星球吸引所致。當運行到D點時也發(fā)生傾斜，但D點附近是否有星球，起先不知道，但科學家（1845年法國天文學家勒維烈）推測D點附近必有一星球。果然，德國天文學家加勒在1846年發(fā)現(xiàn)了這顆星球海王星。又例如在醫(yī)學上的臨床診斷中的排除法就是按照這種邏輯思維方法進行診斷疾病的。一個一個科室的排除，一項一項檢查項目的排除，剩下的情況則是引起疾病的原因。例如頭腦的原因很多感冒、高血壓、腫瘤、腦膜炎等。,（二）演繹方法演繹方法是從一般到個別，從普遍到特殊的一種邏輯推理方法。它是以一般原理為前提，推出個別事實的結論的一種邏輯推理方法。只要我們知道一類對象具有某種屬性，而且一個特定對象屬于這一類中的一員，那么這個特定對象也必然具有某種屬性。直言推理三段論推理聯(lián)言推理演繹推理一般有關系推理選言推理復合判斷推理假言推理模態(tài)推理二難推理,,,我們所介紹的演繹推理的主要形式是三段論。1三段論的結構及其推理過程三段論的推理結構是由大前提、小前提和結論組成。三段論的結論的主項是小項（S），謂項是大項（P），中項是兩個前提中的相同的項M；前提中包含大項的叫大前提，前提中包含小項的叫小前提。例如（M）凡絞窄性腸梗阻需要手術治療（P）（大前提）（S）李某患了絞窄性腸梗阻（M）（小前提）李某應立即手術（結論）SP同時，我們還應該注意在整個三段論的結構中，大前提、小前提和結論都是性質判斷。其中大前提是已知的一般性原理；小前提是已知的個別事實與大前提中的全體事實的關系；結論則是通過大小前提的推理而得出的關于對個別事實的認識。,,,,2使用三段論時必須注意二個條件①推理的前提從內容上講必須真實可靠。否則，結論就不正確。例如1（P）胃腸道穿孔病人，膈下可見游離氣體M（S）某人膈下無游離氣體（M）∴某人無胃腸道穿孔SP這個結論就不正確，因為大前提不完全正確。實際上胃腸道穿孔病人，膈下不一定都會出現(xiàn)游離氣體。如胃十二指腸后壁小穿孔，低部位的小腸穿孔，膈下可以無游離氣體或無明顯的游離氣體。所以,在這個三段論中大前提是錯誤的，從而引起結論的錯誤。,,,,例2（M）凡癌癥均為不治之癥（P）（S）乳腺癌是癌癥（M）∴乳腺癌為不治之癥SP（大前提錯誤，因為并非所有癌癥為不治之癥，早期癌癥也是可以治療的，乳腺癌是可以治療的，而且有些癌癥不治自愈）。例3（M）凡恒星都發(fā)光（P）（S）月亮是恒星（M）∴月亮是發(fā)光的SP（小前提錯誤，因為月亮不是恒星，它只是太陽系中的一顆行星）。,,,,,,,②推理形式必須符合邏輯規(guī)則（七條）A在一個三段論中，只能有三個不同的項。B中項在前中至少要周延一次。C在前提中不周延的項在結論中也不得周延。D從兩個否定前提不能得出結論。E兩個前提中若有一個是否定的，結論必然是否定的。反之、亦然。F從兩個特稱前提得不出結論。G兩前提中若有一個是特稱的,結論必然也是特稱的。,釋A（M）赤壁是三國時代的古戰(zhàn)場（P）（S）黃岡縣有個名勝古跡是赤壁（M）∴黃岡縣有個名勝古跡是三國時代的古戰(zhàn)場SP注這是一個具有四個不同項的三段論。大前提的“赤壁”是指三國時孫全、劉備和曹操大戰(zhàn)的地方，在今湖北省蒲圻縣境內；小前提中的“赤壁”，是宋代文人蘇東坡暢游、描寫過的一處名勝古跡，在今湖北省黃崗縣境內。因此，此三段論犯了“四項”的錯誤。,,下面我們再來解決幾個疑難問題①性質判斷共有6種類型全稱肯定判斷全稱否定判斷（所有，全部，一切等）特稱肯定判斷特稱否定判斷（有些，部分，有的等）單稱肯定判斷單稱否定判斷（某人，某物，這個，那個等）②關于性質判斷的主、謂項的周延性問題所謂周延性問題是指在一個性質判斷中，是否對其主項或謂項的外延全部作了斷定，如果全部作了斷定，我們就說它周延（）；否定，就不周延（）。,例如一切師范大學都是培養(yǎng)教師的地方所有碩士生都不是博士生（所有的博士生不是碩士生）有些自學者是黨員（不是全部黨員）有些學生不是陜西來的（剩余的都是陜西來的）人是能制造生產工具的動物,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,例1M絞窄性腸梗阻需要手術治療PS李某患了絞窄性腸梗阻M∴李某應立即手術SP例2M翼手目動物是會飛的PS有些哺乳動物是翼手目動物M∴有些哺乳動物是會飛的SP,,,釋B、中項在前提中至少要周延一次一切金屬P都是可塑的M塑料S是可塑的M塑料S是金屬P釋C、在前提中不周延的項，在結論中也不得周延科學技術M是我們應當重視的P文藝S不是科學技術M文藝S不是我們應當重視的P,,,三、分析與綜合方法1分析方法①分析的定義所謂分析方法就是在思想中把研究對象的整體分解成為多個部分、多個方面、多個層次、多個要素,或者把一個復雜的事物過程分解為多個階段,分別加以考察的一種邏輯思維方法。②分析的類型A定性分析。即確定事物都具有哪些成分和屬性以及各種成分和各種屬性之間的關系。,B定量分析。即確定事物中各種成分的數量的多少以及各種成分之間的數量關系，并求出各種數量之間的數學式。C因果分析。即已知結果，尋找引起結果的原因，并把有因果聯(lián)系的現(xiàn)象與沒有因果聯(lián)系的現(xiàn)象區(qū)別開來。D橫向分析。（空間分析）即分析研究整體的各個部分、各個要素、各個層次的空間結構與功能或相同歷史階段的比較分析。,E縱向分析（階段分析）即對事物多個發(fā)展階段的分析。F系統(tǒng)分析。即分析一個事物多個要素之間，要素與系統(tǒng)之間，要素與外部事物之間，系統(tǒng)與外部事物之間的聯(lián)系（作用和關系）。③在科研中的作用A把復雜的事物簡單化，便于著手進行研究；B運用分析方法進行研究，使認識易于深化，易于揭示事物的本質和規(guī)律。,總之，所有分析，才能為清晰的認識事物的整體準備充分的資料。分析只是認識事物的一種手段，不是認識的目的；認識的目的則在于達到對事物本質的、整體的認識，因而必須運用綜合的方法。,2綜合方法（1）定義綜合方法就是在思想中把研究對象的各個部分、各個方面、各個層次、各個要素或各個階段結合成為一個統(tǒng)一的整體加以考察，以便從整體上認識和把握研究對象的一種邏輯思維方法?？茖W研究的綜合，必須建立在分析的基礎上，但這種綜合并不是把事物的多個因素簡單地堆積在一起，而必須采用某種觀點把它們聯(lián)系起來，并作以科學的整體解釋，形成從整體上認識研究對象的本質和規(guī)律。,例如，某患者臨床癥狀有近3天來發(fā)燒，右側腹痛1天，以往有肝硬化病史。體格檢查結果（體征）一般情況較差，脈搏104次／分，血壓90／70，右下腹肌肉緊張，壓迫痛疼，反跳痛疼，肝脾未觸及?；灲Y果白細胞13000／㎜3（400010000），中性83％（5070），血色素8G％（1216）。根據體征檢查結果可知病人有右下腹膜炎的刺激癥。引起腹膜炎的原因一般有感染、內出血、消化道穿孔。右下腹感染多見于急性闌尾炎，但腹痛病史才1天，病人已有脈搏快、血壓下降等休克表現(xiàn)，這用急性闌尾炎不好解釋，因為急性闌尾炎在短期內不會導致脈搏快、血壓下降等休克表現(xiàn)。內出血可以解釋這一現(xiàn)象，并且病人是腹痛之前先有發(fā)燒，既往又有肝硬化病史。所以，有可能是肝癌破裂引起的內出血（結論、觀點、整體認識）。經右下腹穿刺抽出不凝固血，從而得到了證實。,3分析與綜合的辨證關系①分析是綜合的基礎。只有對事物各個方面、各個部分、各個要素，各個階段進行分析，才能為綜合提供一定的材料依據，打下良好的綜合基礎。②綜合是分析的結果。分析可以使我們更深入細致的了解和把握事物的各個方面、部分或階段，但要從整體上把握事物的本質和規(guī)律，還必須通過綜合方法來實現(xiàn)。因為對于一個事物的認識，往往分析是一種手段，科學研究的目的就是要在整體上把握和認識研究對象的本質和規(guī)律。,第二節(jié)科學研究中的非邏輯思維方法思維過程中還有一種直接簡單的不取概念、判斷、推理形式，不遵循邏輯規(guī)則的思維方法非邏輯思維方法，如形象思維、靈感思維、發(fā)散式思維、收斂式思維及逆向思維等。這種非邏輯思維方法常常出現(xiàn)在邏輯思維過程中或邏輯思維中斷的時候。所以，我們說，在科學研究的整個思維過程中實際上是邏輯思維和非邏輯思維同時在起作用的一個過程。,一、形象思維所謂形象思維，就是對感知過（記憶、印象、表象等）的客觀事物的形象在頭腦中進行加工改造，重新組合出新形象，用直觀的形式展現(xiàn)研究對象的特征、結構和關系，以揭示研究對象的本質和規(guī)律的一種非邏輯思維方法。,1形象思維的普遍性傳統(tǒng)觀念認為，科學家和藝術家的思維方式是不同的，科學家主要運用抽象思維，藝術家主要運用形象思維。然而，科技史發(fā)展表明，不論是科學家或是藝術家在他們的科技成果中都離不開抽象思維和形象思維。藝術家必須借用語言文字、概念、判斷和推理來表達他們所塑造的藝術作品（雕刻、塑像、書法、畫像、文學、舞蹈等）的深刻含義；同樣，科

簡介：人教版四年級科學實驗人教版四年級科學實驗演示實驗演示實驗1水的蒸發(fā)水的蒸發(fā)實驗目的實驗目的通過實驗驗證水蒸發(fā)過程中伴隨熱量變化。實驗材料實驗材料溫水、相同的溫度計兩支、燒杯實驗過程實驗過程1選兩只相同的溫度計，分別記下當時所顯示的溫度。2將其中的一支溫度計在燒杯中的溫水中蘸一下取出，仔細觀察兩只溫度計的變化。3整理材料。實驗現(xiàn)象實驗現(xiàn)象浸濕的溫度計所顯示的溫度會下降。沒浸濕的溫度計的示數沒有發(fā)生變化。實驗結論實驗結論蒸發(fā)吸熱。使用溫度計注意1、手拿溫度計的上端。2、將溫度計玻璃泡浸入水中，不要碰容器的底和壁。3、讀書時，視線與溫度計的液面持平。2雨的形成雨的形成實驗目的實驗目的模擬雨的形成（認識水的循環(huán)）。實驗材料實驗材料燒杯2個、玻璃片2、溫水、試管夾實驗過程實驗過程1、向同樣大小的兩個燒杯中倒入同樣多的溫水。2、將其中一個玻璃片在酒精燈上加熱。（注意均勻受熱）3、同時蓋上大小相同冷熱不同的玻璃片，觀察兩片玻璃下有什么變化。實驗現(xiàn)象實驗現(xiàn)象冷的玻璃片下有水珠生成，并有水滴落下。實驗結論實驗結論雨可能是高空中的水蒸氣遇冷（0C以上）凝結成小水滴，并不斷地從空中落下來形成的。注意事項酒精燈的使用應用外焰加熱，用燈帽熄滅酒精燈，使用玻璃儀器，要輕拿輕面，注意盤底要距杯口約05厘米。（還可以直接觀察現(xiàn)象）（4）整理材料。實驗現(xiàn)象實驗現(xiàn)象金屬盤下面有水珠，并有水滴落下。實驗結論實驗結論高空中的水蒸氣遇冷（0C）凝結成小水滴，這些小水滴越來越大，當空氣托不住它的時候就會掉下來，從而形成雨。（雨的形成地面上的水受到太陽光的照射后不斷蒸發(fā)變成水蒸氣，散發(fā)到空中，水（雨的形成地面上的水受到太陽光的照射后不斷蒸發(fā)變成水蒸氣，散發(fā)到空中，水蒸氣在高空蒸氣在高空遇冷凝結成小水遇冷凝結成小水滴，聚集在云中不斷變大變重，大到空氣再也托不住時就滴，聚集在云中不斷變大變重，大到空氣再也托不住時就會從云中降落下來，如果這時低空氣溫在會從云中降落下來，如果這時低空氣溫在0℃以上，℃以上，就形成了我們常見的雨水。就形成了我們常見的雨水。）3物體的熱脹冷縮物體的熱脹冷縮實驗目的實驗目的研究物體受冷受熱而發(fā)生變化的規(guī)律。一液體受冷、受熱的研究液體受冷、受熱的研究實驗材料實驗材料500ML燒杯兩個、燒瓶、帶玻璃管的膠塞、熱水、冰水、橙汁、酒精、醬油、記錄表實驗過程實驗過程1將燒瓶中倒?jié)M橙汁，蓋好膠塞，做好液面標記。2將兩個燒杯中分別倒入等量的熱水和冰水。3先把燒瓶放在裝有熱水的燒杯中，觀察液面變化并記錄。4再把燒瓶放入冰水中，觀察液面變化并記錄。5把燒杯中分別倒?jié)M酒精、水和醬油重復上述操作。6整理材料。實驗現(xiàn)象實驗現(xiàn)象即液體受熱時液面（玻璃管中液柱）上升，受冷時下降實驗結論實驗結論液體具有熱脹冷縮的性質。受熱時的現(xiàn)象受冷時的現(xiàn)象變化規(guī)律橙汁酒精醬油水

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簡介：2017年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師內科學考試習題年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師內科學考試習題內科學是臨床醫(yī)學的一個?？?，幾乎是所有其他臨床醫(yī)學的基礎，亦有醫(yī)學之母之稱。接下來應屆畢業(yè)生小編為大家編輯整理了2017年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師內科學考試習題，希望對大家有所幫助。A1型題單個最佳選擇題1內分泌系統(tǒng)固有的內分泌腺有A垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、性腺、胰島B下丘腦、垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、性腺C下丘腦、垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、胰島E胺類激素答案A3性激素屬于A氨基酸類激素B肽類激素C蛋白質激素D類固醇激素

簡介：方法科學了，記憶自然牢方法科學了，記憶自然牢對于參加執(zhí)業(yè)藥師資格學習的考生來說，學習的最大障礙莫過到記憶力差的問題了，怎樣克服年齡大、工作忙、記憶力差的矛盾，提高學習和識記效果呢我認為應當在“科學”二字上好好動腦筋，提高記憶的科學性。一、求理解。俗話說，欲要記，先要懂。從記憶規(guī)律的角度來講，一個人對所要記憶的知識，理解得越深刻，記憶效果就越好。因此，考生對于所學知識要搞清弄懂，特別是對那些重點、難點內容更是要耐心琢磨，反復品味，力求“知其義而明其根”。國外有人曾作過研究對于一個成年人來說，一篇百字文，在搞清了文章的思想、內涵和基本語意后，大概15－20分鐘就可以把它記住了，如果盲目機械記憶，則要近1小時，甚至更長時間。二、勤復習。記憶的過程也就是同遺記憶作斗爭的過程，斗爭的最好武器就是復習，要使復習取得好效果就必須注意1、及時復習。德國著名心理學家艾賓浩斯的遺忘規(guī)律告訴我們，人們對所學知識的遺忘是先快后慢，先多后少。遺忘最嚴重的時刻是在識記后的頭一天，甚至發(fā)生在最初的幾小時、幾分鐘頭一天有可能遺忘所記材料的一半以后速度逐漸減慢。及時復習對鞏固所學知識能起到事半功倍的效果。相反，等遺忘殆盡后再“回鍋”，就事倍功半了。2、強化記憶。艾賓浩斯的研究還證實，人們對所學習、記憶的內容達到了初步掌握的程序后，如果再用原來所花時間的一半去進一步鞏固強化，使學習、記憶的程序達到150％，將會使記憶的痕跡得到強化，所記內容經久不忘，這在心理學上稱為“過度學習”效應。三、巧記憶。善于根據不同的教材內容和學科特點，結合自己的實際，運用多種方法進行記憶?？煞稚㈦y點，學練結合；自我回憶，嘗試再現(xiàn)；抓住特征，展開聯(lián)想；記住主要公式，進行類推；賦予機械的材料以人為的意義等。四、多動筆?！昂媚X袋不如爛筆頭”。在學習中，一定要注意學思結合，手腦并用，養(yǎng)成“不動筆墨不讀書”的好習慣。對于那些重點、難點又不容易記住的內容更是要多動筆。這比單純地口誦目記效果要好得多。五、抓重點。立足于全面、系統(tǒng)，突出重點，抓“牛鼻子”。起“以點帶面”，“牽一發(fā)而動全身”的效果。六、善歸納。有條理的知識比雜亂無章的知識更容易記牢。在學習中要及時對所學知識進行歸納、整理，加強前后知識、新舊知識的聯(lián)系，努力使所學知識在頭腦中形成一個層次分明、邏輯嚴密的知識系統(tǒng)，這對于保持記憶無疑也有著重要的作用?！?

簡介：心血管內科學主治醫(yī)師考試專業(yè)知識章節(jié)心血管內科學主治醫(yī)師考試專業(yè)知識章節(jié)心血管疾病的一個重大原因就是血液中的細胞老化，血液中的正常紅細胞、膠體質點等帶負電荷，它們之間相互排斥，保持一定的距離，而病變老化的紅細胞由于電子被爭奪，帶正電荷，由于正負相吸、則將紅細胞凝聚成團。下面是應屆畢業(yè)生小編為大家搜索整理的心血管內科學主治醫(yī)師考試專業(yè)知識章節(jié)，希望對大家有所幫助。急性心包炎急性心包炎ACUTEPERICARDITIS為心包臟層和壁層的急性炎癥，可由細菌、病毒、腫瘤、自身免疫、物理、化學等因素引起。心包炎常是某種疾病表現(xiàn)的一部分或為其并發(fā)癥，故常被原發(fā)疾病所掩蓋，但也可以單獨存在?！静∫颉考毙孕陌撞∫蛞姳?111。過去常見病因為風濕熱、結核及細菌感染性。近年來，病毒感染、腫瘤、尿毒癥性及心肌梗死性心包炎發(fā)病率明顯增多。【病理】根據病理變化，急性心包炎可以分為纖維蛋白性和一纖維蛋白性心包炎1癥狀心前區(qū)疼痛為主要癥狀，如急性非特異性心包炎及感染性心包炎緩慢發(fā)展的結核性或腫瘤性心包炎疼痛癥狀可能不明顯。疼痛性質可尖銳，與呼吸運動有關，常因咳嗽、深呼吸、變換體位或吞咽而加重位于心前區(qū)，可放射到頸部、左肩、左臂及左肩胛骨，也可達上腹部疼痛也可呈壓榨樣，位于胸骨后。本病所致的心前區(qū)疼痛可能與心肌梗死疼痛類似，需注意鑒別。2體征心包摩擦音是纖維蛋白性心包炎的典型體征，因炎癥而變得粗糙的壁層與臟層在心臟活動時相互摩擦而發(fā)生，呈抓刮樣粗糙音，與心音的發(fā)生無相關性，往往蓋過心音又較心音更接近耳邊典型的摩擦音可聽到與心房收縮、心室收縮和心室舒張相一致的三個成分，但大多為與心室收縮、舒張相一致的雙相性摩擦音多位于心前區(qū)，以胸骨左緣第3、4肋間最為明顯坐位時身體前傾、深吸氣或將聽診器胸件加壓可更容易聽到。心包摩擦音可持續(xù)數小時或持續(xù)數天、數周當積液增多將二層心包分開時，摩擦音即消失，但如有部分心包粘連則仍可聞及。心前區(qū)聽到心包摩擦音就可作出心包炎的診斷。二滲出性心包炎