簡介:中醫(yī)內科學,,胸痹,概述病因病機診查要點辨證論治預防調護臨證體會,概述,胸痹的概念胸痹是指以胸部悶痛,甚則胸痛徹背,喘息不得臥為主癥的一種疾病,輕者僅感胸悶如窒,呼吸欠暢,重者則有胸痛,嚴重者心痛徹背,背痛徹心。,概述,胸痹的源流胸痹的記載最早見于內經,靈樞五邪篇指出“邪在心,則病心痛”。靈樞厥病有“真心痛”之說,謂“真心痛,手足青至節(jié),心痛甚,旦發(fā)夕死,夕發(fā)旦死?!苯饏T要略對胸痹進行了專門的論述。宋金元時代有關胸痹的治療方法十分豐富。明清時期,對胸痹的認識有了進一步提高,如玉機微義心痛中揭示胸痹病證不僅有實證,亦有虛證。證治準繩諸痛門提出用大劑桃仁、紅花、降香、失笑散等治療死血心痛;時方歌括以丹參飲治心腹諸痛;醫(yī)林改錯以血府逐瘀湯治胸痹心痛。,概述,金匱要略對胸痹證治的認識金匱要略正式提出胸痹的名稱,進行了專門的論述,且把病因病機歸納為“陽微陰弦”,即上焦陽氣不足,下焦陰寒氣盛,認為乃本虛標實之證。在治療上,根據不同證候,制定了瓜蔞薤白白酒湯等九張方劑,以取溫通散寒、宣痹化濕之效,體現了辨證論治的特點。,概述,本病與西醫(yī)病名的關系根據本證的臨床特點,見于西醫(yī)學所指的冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄐ慕g痛、心肌梗死),心包炎,二尖瓣脫垂綜合征,病毒性心肌炎,心肌病,慢性肺系疾病等。,病因病機,胸痹的常見病因內因飲食不節(jié),情志失調,勞倦內傷,年邁體虛。外因寒邪內侵。,病因病機,胸痹的主要病機胸痹病位在心,涉及肝、脾、腎三臟?;静C為心脈痹阻。病理性質為本虛標實,虛實夾雜。本虛有氣虛、陰傷、陽衰及氣陰兩虛,陰陽兩虛;標實為瘀血、寒凝、痰濁、氣滯,痹阻胸陽。病理演變輕者多為胸陽不振,陰寒之邪上乘。重者則為痰瘀交阻,壅塞胸中,氣機痹阻。嚴重者部分心脈突然閉塞,氣血運行中斷,可見心胸猝然大痛,而發(fā)為真心痛。,診查要點,診斷要點1膻中或心前區(qū)憋悶疼痛,甚則痛徹左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂內側等部位,呈反復發(fā)作性或持續(xù)不解,常伴有心悸、氣短、自汗,甚則喘息不得臥。2胸悶胸痛一般幾秒到幾十分鐘可緩解。嚴重者可見疼痛劇烈,持續(xù)不解,汗出肢冷,面色蒼白,唇甲青紫,心跳加快,或心律失常等危候,可發(fā)生猝死。3多見于中年以上,常因操勞過度,抑郁惱怒或多飲暴食,感受寒冷而誘發(fā)。,診查要點,胸痹與懸飲的鑒別懸飲、胸痹均有胸痛,但胸痹當為胸悶痛,并可向左肩或左臂內側等部位放射,常因受寒、飽餐、情緒激動、勞累而突然發(fā)作,歷時短暫,休息或用藥后可緩解。懸飲為胸肋脹痛,持續(xù)不解,多伴有咳唾,轉側,呼吸時疼痛加重,肋間飽滿,并有咳嗽、咯痰等肺系證候。,診查要點,胸痹與胃痛的鑒別心在脘上,脘在心下,故有胃脘當心而痛之稱,以其部位相近;胸痹之不典型者,其疼痛可在胃脘部,極易混淆。但胸痹以悶痛為主,為時極短,雖與飲食有關,但休息、服藥??删徑狻N竿磁c飲食相關,以脹痛為主,局部有壓痛,持續(xù)時間較長,常伴有泛酸、嘈雜、噯氣、呃逆等胃部證候。,診查要點,胸痹與真心痛的鑒別真心痛乃胸痹的進一步發(fā)展,癥見心痛劇烈,甚則持續(xù)不解,伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節(jié),脈微或結代等危重證候。,辨證論治,胸痹辨證胸痹總屬本虛標實之證,辨證首先掌握虛實,分清標本,標實應區(qū)別氣滯、痰濁、血瘀、寒凝的不同;本虛又應區(qū)別陰陽氣血虧虛的不同。,辨證論治,本病的治療原則及具體治療方法治療原則應先治其標,后治其本;先從祛邪入手,然后再予扶正;必要時可根據虛實標本的主次,兼顧同治。標實當瀉,針對氣滯、血瘀、寒凝、痰濁而疏理氣機、活血化瘀、辛溫通陽、泄?jié)峄硖担戎鼗钛}治法;本虛宜補,權衡心臟陰陽氣血之不足,有無兼見肝、脾、腎等臟之虧虛,補氣溫陽、滋陰益腎,糾正臟腑之偏衰,尤其重視補益心氣之不足。,辨證論治,辨證論治,心血瘀阻證主癥心胸疼痛,如刺如絞,痛有定處,入夜為甚,甚則心痛徹背,背痛徹心,或痛引肩背,伴有胸悶,日久不愈,可因暴怒、勞累而加重,舌質暗紅,或紫暗,有瘀斑,舌下瘀筋,苔薄,脈弦澀。治法活血化瘀,通脈止痛。代表方血府逐瘀湯加減。常用藥川芎、桃仁、紅花、赤芍、柴胡、桔梗、枳殼、當歸、生地、降香、郁金。,辨證論治,心血瘀阻加減變化心血瘀阻重癥,胸痛劇烈,可加乳香、沒藥、郁金、降香、丹參加強活血理氣之功;若血瘀氣滯并重,胸悶痛甚者,可加沉香、檀香、蓽茇辛香理氣止痛;若寒凝血瘀或陽虛血瘀者,伴畏寒肢冷,脈沉細或沉遲,可加桂枝或肉桂、細辛、高良姜、薤白溫通散寒,或人參、附子益氣溫陽;氣虛血瘀,伴氣短乏力,自汗脈細弱或結代,當益氣活血,用人參養(yǎng)營湯合桃仁四物湯加減,重用人參、黃芪;卒然心痛發(fā)作,可含化復方丹參滴丸,速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛。,辨證論治,氣滯心胸證主癥心胸滿悶,隱痛陣發(fā),痛無定處,時欲太息,遇情志不遂時容易誘發(fā)或加重,或兼有脘腹脹悶,得噯氣或矢氣則舒,苔薄或薄膩,脈細弦。治法疏肝理氣,活血通絡。代表方柴胡疏肝散加減。常用藥柴胡、枳殼、赤芍、香附、陳皮、川芎。,辨證論治,氣滯心胸證加減變化胸悶心痛明顯,為氣滯血瘀之象,可合用失笑散,以增強活血行瘀、散結止痛之作用;氣郁日久化熱,心煩易怒,口干便秘,舌紅苔黃,脈弦數者,用丹梔逍遙散,以疏肝清熱;便秘嚴重者,加當歸蘆薈丸以瀉郁火。,辨證論治,痰濁閉阻證主癥胸悶重而心痛微,痰多氣短,肢體沉重,形體肥胖,遇陰雨天而易發(fā)作或加重,伴有倦怠乏力,納呆便溏,咯吐痰涎,舌體胖大且邊有齒痕,苔濁膩或白滑,脈滑。治法通陽泄?jié)?,豁痰宣痹。代表方瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減。常用藥瓜蔞、薤白、半夏、南星、竹茹、人參、茯苓、甘草、石菖蒲、陳皮、枳實。,辨證論治,痰濁閉阻證加減變化若痰濁郁而化熱者,用黃連溫膽湯加郁金,清化痰熱而理氣活血;如痰熱兼有郁火或陰虛火旺者,加海浮石、海蛤殼、生地、麥冬、龜板、玉竹;大便干結加桃仁、大黃。,辨證論治,寒凝心脈證主癥卒然心痛如絞,心痛徹背,喘不得臥,多因氣候驟冷或驟感風寒而發(fā)病或加重,伴形寒,甚則手足不溫,冷汗自出,胸悶氣短,心悸,面色蒼白,苔薄白,脈沉緊或沉細。治法辛溫散寒,宣通心陽。代表方枳實薤白桂枝湯合當歸四逆湯加減。常用藥桂枝、細辛、薤白、瓜蔞、當歸、芍藥、甘草、枳實、厚樸、大棗。,辨證論治,寒凝心脈證加減變化若陰寒極盛,胸痹重癥,表現胸痛劇烈,痛無休止,伴身寒肢冷,氣短喘息,脈沉緊或沉微者,當用溫通,予烏頭赤石脂丸;若痛劇而四肢不溫,冷汗自出,即舌下含化蘇合香丸或麝香保心丸,芳香化濁,理氣溫通開竅。,辨證論治,氣陰兩虛證主癥心胸隱痛,時作時休,心悸氣短,動則益甚,伴倦怠乏力,聲息低微,面色白,易汗出,舌質淡紅,舌體胖邊有齒痕,苔薄白,脈虛細緩或結代。治法益氣養(yǎng)陰,活血通脈。代表方生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減。常用藥人參、黃芪、炙甘草、桂枝、麥冬、玉竹、當歸、丹參、五味子。,辨證論治,氣陰兩虛證加減變化兼有氣滯血瘀者,加川芎、郁金行氣活血;兼見痰濁之象者可合用茯苓、白術、白蔻仁健脾化痰;兼見納呆、失眠等心脾兩虛者,可并用茯苓、茯神、遠志、半夏曲健脾和胃;柏子仁、酸棗仁收斂心氣、養(yǎng)心安神。,辨證論治,心腎陰虛證主癥心痛憋悶,心悸盜汗,虛煩不寐,腰酸膝軟,頭暈耳鳴,口干便秘,舌紅少津,苔薄或剝,脈細數或促代。治法滋陰清火,養(yǎng)心和絡。代表方天王補心丹合炙甘草湯加減。常用藥生地、玄參、天冬、麥冬、人參、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸棗仁、五味子、遠志、丹參、當歸身、芍藥、阿膠。,辨證論治,心腎陰虛證加減變化若陰不斂陽,虛火內擾心神,虛煩不寐,舌尖紅少津者,可用酸棗仁湯清熱除煩以養(yǎng)血安神;若兼見風陽上擾,加珍珠母、靈磁石、石決明、琥珀重鎮(zhèn)潛陽之品;若不效,再予黃連阿膠湯,滋陰清火,寧心安神;若心腎陰虛,兼見頭暈目眩,腰酸膝軟,遺精盜汗,心悸不寧,口燥咽干,用左歸飲以滋陰補腎,填精益髓。,辨證論治,心腎陽虛證主癥心悸而痛,胸悶氣短,自汗,動則更甚,面色白,神倦怯寒,四肢欠溫或腫脹,舌質淡胖,邊有齒痕,苔白或膩,脈沉細遲。治法溫補陽氣,振奮心陽。代表方參附湯合右歸飲加減。常用藥人參、附子、桂枝、熟地、山萸肉、仙靈脾、補腎脂、炙甘草。,辨證論治,心腎陽虛證加減變化若腎陽虛衰,不能制水,水飲上凌心肺,癥見水腫,喘促,心悸,用真武湯,可加漢防己、豬苓、車前子溫腎陽而化水飲;若心腎陽虛,虛陽欲脫厥逆者,用四逆加人參湯,溫陽益氣,回陽救逆。,預防調護,胸痹的轉歸、預后胸痹緩作者,漸進而為,日積月累,始則偶感心胸不舒,繼而心痞痛作,發(fā)作日頻,甚則心胸后背牽引作痛。急作者,素無不舒之感,或許久不發(fā),因感寒、勞倦、七情所傷等誘因而卒然心痛欲窒,甚則可“旦發(fā)夕死,夕發(fā)旦死”。胸痹的預防注意調攝精神,避免情緒波動。注意生活起居,寒溫適宜。注意飲食調節(jié),禁煙限酒。注意勞逸結合,堅持適當活動。,臨證體會,1、病機多為本虛標實,本虛為陰陽氣血虧虛,標實為陰寒痰濁,瘀血交阻。由于本病,多見于中老年,機體內漸衰退之時,總以陽虛為本,陰寒與痰濁;痰濁與血瘀常可同時出現,但必須分清主次不同,及虛實程度之差別。,臨證體會,2、辨證與辨病相結合。詳細詢問病史了解發(fā)病經過,疼痛的主要部位,時間、性質和程度,以及伴有癥狀,鑒別致病的原因。如突然發(fā)生胸部刺痛,氣急(呼吸困難)、應結合慢性肺臟病史(青年人應除外自發(fā)性氣胸)及胸透,診斷性胸部穿刺等。,臨證體會,3、心病必須郁治?!案螝馔?,則心氣和,肝氣滯,則心氣乏,此心病必求于肝,清其源也”。心病的發(fā)病原因,本身就與肝氣不調有關,加之得病之后,心情郁悶焦慮,情志失調,致使肝氣不舒而加重心病之癥狀。常用郁金(心率快者)、桔梗解郁調肝,大腹皮,厚樸等理氣消脹。,
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簡介:概率論與數理統(tǒng)計,主講人理學院周娟,,第一章習題11第7頁,??1,2,3,4,5,6?,A{1,3,5},1用集合的形式寫出下列隨機試驗的樣本空間?與隨機事件A,1拋一顆骰子,觀察向上一面的點數,A表示“出現奇數點”,2對一個目標進行射擊,一旦擊中便停止射擊,觀察射擊的次數,A表示“射擊不超過3次”,3把單位長度的一根細棒折成三段,觀察各段的長度,A表示“三段細棒能構成一個三角形”,??1,2,3,?,A{1,2,3},??A,B,1-A-B|A,B0且AB0且AB+C=1?,,{A,B,C|00且XYZL?,,A{X,Y,Z|00為常數,所以,C1/E?-1,2已知隨機變量X只?。?,0,1,2四個值,相應概率依次為1/2C,3/4C,5/8C,7/16C,試確定常數C,并求P{XN?≤005,則P{X≤N}095,因為,所以,P{X≤1}073740228109655095,因此,取N1便滿足條件。,即,配備一名技師便可以保證設備發(fā)生故障,11某救援站在長度為T的時間單位H內收到救援信號的次數X服從PT/2分布且與時間的起點無關,試求某天下午救援站在1點至6點間至少收到一次救援信號的概率,解由已知,1點至6點收到救援信號的次數X~P5/2,,所以,P{X≥1}1-P{X0}1-E25≈09179,12若X~P?且P{X2}P{X3},求P{X5},解由已知有?2E-?/2?3E-?/6,所以,?3,所以,P{X=5}?5E-?/5=35E-3/5≈01008,13設步槍射擊飛機的命中率為0001,今射擊6000次,試按泊松分布近似計算步槍至少擊中飛機兩彈的概率,并求最可能擊中數,解記X為擊中彈數,則X~B6000,0001,所以,P{X≥2}1-P{X0}-P{X1},≈1-E-6-6E-6≈09826,實際上,P{X≥2}1-09996000-6000000109995999,≈09827,X的最可能數為N1P60016,即,最可能擊中數為6。,15在有8件正品,2件次品的10件產品中隨機地取3件,寫出取出的次品數X的分布律,解X~H10,2,3,其分布律為,P{X0}8/107/96/87/15,P{X1}38/107/92/87/15,P{X2}38/102/91/81/15,16在一副撲克牌中按54張計隨機地抽出5張,求抽出黑桃張數的概率分布,解黑桃張數X~H54,13,5,其分布律為,17一批產品的次品率為002,從中任取20件,現已初步查出2件次品,求20件中次品數不小于3的概率,解20件中次品數X~B20,002,于是,,P{X≥3|X≥2}P{X≥3}/P{X≥2},1P{X3}/1P{X2},1098202000209819190002209818/,1098202000209819≈01185,18自動生產線在調整之后出現廢品的概率為P,且生產過程中一旦出現廢品即刻重新進行調整求在兩次調整之間生產的合格品數的分布律,解合格品數X+1~GP,于是,其分布律為,P{XK}1PKP,K0,1,2,,19某射手有5發(fā)子彈,每射一發(fā)子彈的命中率都是07,如果命中目標就停止射擊,不中目標就一直射擊到子彈用完為止,試求所用子彈數X的分布律,解顯然,X只能取1,2,3,4,5,X的分布律為,P{X1}07,P{X2}0307021,P{X3}032070063,P{X4}0330700189,P{X5}03400081,20從有10件正品,3件次品的產品中一件一件地抽取,每次抽取時,各件產品被抽到的可能性相等在下列三種情形下,分別寫出直到取得正品為止所需抽取次數X的分布律,1每次取出的產品不再放回,2每次取出的產品立即放回,3每次取出一件產品后隨即放回一件正品,解1X只能取1,2,3,4,其分布律為,P{X3}3/132/1210/115/143,P{X4}3/132/121/111/286,P{X1}10/13,P{X2}3/1310/125/26,解2X~G10/13,其分布律為,P{X1}10/13,P{X2}3/1311/1333/169,P{XK}3/13K-110/13,K1,2,3,,3X只能取1,2,3,4,其分布律為,P{X3}3/132/1312/1372/2197,P{X4}3/132/131/136/2197,5火炮向某目標獨立射擊,每發(fā)炮彈命中目標的概率為06,且只要命中一發(fā)目標就被摧毀今發(fā)射4發(fā),求摧毀目標的概率若使目標被摧毀的概率達到0999以上,則至少要發(fā)射多少發(fā)炮彈,
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