簡介：第五章航空貨物運輸實務,,據(jù)國際航協(xié)IATA統(tǒng)計，2012年航空公司國際貨運總計2960萬公噸，預計到2016年將增至3800萬公噸。2016年，中國航空貨運總量將達到350萬噸，緊隨美國、德國，成為全球航空貨運業(yè)第三大市場。,,第一節(jié)航空運輸概述,第二節(jié)國際航空貨物運輸流程及主要單證,第三節(jié)國際航空貨物運單,第四節(jié)國際航空貨物運費,,,,第一節(jié)航空運輸概述,二、航空運輸?shù)闹饕夹g裝備與設施,一、航空運輸技術經(jīng)濟特征,本節(jié)點睛,三、航空貨物運輸方式,四、國際航空貨物運輸當事人,,一、航空運輸服務的特點,（一）航空運輸?shù)闹饕獌?yōu)點,航空運輸?shù)闹饕獌?yōu)點有六個方面。,圖52航空運輸?shù)闹饕獌?yōu)點,,載運能力低、單位運輸成本高。受氣候條件限制?？蛇_性差。,（二）航空運輸?shù)娜秉c,2,3,1,,安124,,,AN124,AN124100的貨艙口寬為64M，高為44M，可以順利的將TT巨大雕塑運進運出。負責此次運輸工作的是著名運輸公司DHL運敦豪。AN124運輸艙全長37M，機體全長70M，最大載重高達120噸。在俄羅斯和烏克蘭的運輸公司共有20架在服役，AN124最大的特點在于可以使用于緊急以及特殊的運送任務，這是一般運輸機無法比擬的。,,,安124于2002年完成廣州地鐵空運任務,,2006年9月安225降落石家莊機場,安225,安225是前蘇聯(lián)現(xiàn)烏克蘭共和國安東諾夫設計局研制的世界上最大重型運輸機，用于在飛機外部裝運航天飛機、火箭發(fā)射器部件和其它大型貨物。,,安225機身長84米,翼展884米,高182米,相當于5層樓，最大載重量250噸,最大起飛重量620噸,可一次搭載16個集裝箱或80輛轎車,也可在機艙外背負。,,波音747400F全貨運機型，飛機身長7067米，翼展6494米，最大載重120噸，最大起飛重量385噸。南航波音747400F型貨機多次成功地執(zhí)行了種貂、孟家拉虎、鱷魚、海豚等活體動物包機任務。,（二）航空港,航空港（見圖54）是航空運輸?shù)闹匾O施，是指民用航空運輸交通網(wǎng)絡中使用的飛機場及其附屬設施。,,圖54航空港及其效果圖,航空港組成,（1）飛行區(qū)跑道、滑行道、停機坪及各種保障飛行安全的設施和凈空保護區(qū)。（2）客貨運輸服務區(qū)（航站區(qū)）候機樓、貨物航站、機場管制中心、航站交通和停車場。（3）機務維修區(qū)維修廠、維修機庫、維修機坪及儲油庫等。,,3、我國主要航空港,民航機場運輸業(yè)務量排名20130101至20131231,各機場中，年貨郵吞吐量達到10000噸以上的有50個，比上年增加1個，完成貨郵吞吐量占全部機場貨郵吞吐量的985；北京、上海和廣州三大城市機場貨郵吞吐量占全部機場貨郵吞吐量的518。全國各地區(qū)機場貨郵吞吐量的分布情況是華北地區(qū)占180，東北地區(qū)占35，華東地區(qū)占408，中南地區(qū)占245，西南地區(qū)占96，西北地區(qū)占22，新疆地區(qū)占13。,（三）輔助設備,1航空貨物集裝設備航空用托盤集裝板）/主貨艙用集裝箱/下部貨艙用集裝箱/航空用貨網(wǎng)2貨物搬運和裝卸設備行李傳送車/拖車/集裝箱和托盤升降平臺車/旅客登機橋/帶式輸送機,（四）航線,飛機的空中航行路線稱為航空交通線，簡稱航線。航線不僅確定了飛機飛行的具體方向、起訖與經(jīng)停點，而且還根據(jù)空中交通管制的需要，規(guī)定了寬度一般為15米和飛行高度，以維護空中交通秩序，保證飛行安全。所以，航線是以空中走廊形式劃定的飛行管制區(qū)。航線按飛越區(qū)域分國際航線和國內(nèi)航線。,三、國際航空貨物運輸當事人,,,國際航空貨物運輸當事人發(fā)貨人收貨人承運人指航空公司代理人指航空貨運公司地面運輸公司,（一）航空公司,航空公司自身擁有飛行器并借以從事航空運輸活動，它的主要業(yè)務是把貨物和旅客從某地機場用飛機運到另一地機場。多數(shù)航空公司有定期航班，有些則無定期航班。,,目前，我國四大航空公司中國國際航空公司、中國東方航空公司、中國南方航空公司、海南航空公司。,中國國際航空公司,中國南方航空公司,中國東方航空公司,海南航空公司,廈門航空公司,（二）航空貨運公司,航空貨運公司又稱空運代理，它們從事航空貨物在始發(fā)站交給航空公司之前的攬貨、接受、報關、訂倉及在目的地從航空公司手中接貨、報關、交付或送貨上門等業(yè)務。航空貨運公司具有以下優(yōu)點使航空公司能更加集中精力搞好空中運輸業(yè)務而不必擔心貨源。方便貨主，貨主可以及時托運、查詢、跟蹤貨物。將零散貨物集中拼裝托運，簡便手續(xù)，降低成本。,2,3,1,,航空貨運公司在經(jīng)營進出口貨運業(yè)務時，可以向貨主提供以下服務提供上門收、送貨服務。訂倉。報關。制作航空運單。辦理保險、結(jié)匯及費用代付業(yè)務。辦理貨物轉(zhuǎn)運業(yè)務。提供信息查詢及貨物跟蹤服務。,（二）航空貨運公司,2,3,1,4,5,6,7,,航空貨運公司必須具有以下資質(zhì)要提供上述服務，航空貨運公司必須具備廣泛的商品知識，了解復雜的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度及所需的文件、單證，以及貨物在集中托運時的尺碼、比重、各種超限數(shù)字、飛機機艙的可用容積及有關質(zhì)量限制，還有各種附加費用、貨損處理、保險、進出口許可證等方面的知識。,（二）航空貨運公司,,進出口貨物空運主要采用三種方式,圖51航空運輸進出口貨物主要方式,四、航空運輸組織方式類型,,通過在固定航線上定期航行的航班所進行的運輸，即始發(fā)站、經(jīng)停站、目的站固定。特點（1）方便貨主（2）迅速準確（3）艙位有限，運價較高,1、班機運輸,航班時刻表,航班號機型起飛CA1351738北京0740到達經(jīng)停班期廣州105001234567有效期20071127/2008329,,包機運輸是指航空公司按照約定的條件和費率，將整架飛機租給一個或若干個包機人，從一個或幾個航空站裝運貨物到指定目的地的運輸組織形式。分為兩種形式整機包機部分包機,2、包機運輸,1、整機包機即包租整架飛機，指航空公司按照與租機人事先約定的條件及費用，將整架飛機租給包機人，從一個或幾個航空港裝運貨物至目的地，適合大批量貨物的運輸。2、部分包機由幾家航空貨運公司或發(fā)貨人聯(lián)合包租一架飛機或者由航空公司把一架飛機的艙位分別賣給幾家航空貨運公司裝載貨物，就是部分包機。運用于托運不足一架整飛機艙位，但貨量又較重的貨物運輸（通常為1噸以上）。,包機運輸?shù)奶攸c,1解決班機艙位不足的矛盾；2彌補沒有直達航班的不足；3減少貨損、貨差、或丟失；4在空運旺季緩解航班緊張狀況。,集中托運是指將若干票需要單獨發(fā)運、發(fā)往同一方向的貨物集中起來，作為一票貨物，一同發(fā)往同一站點，然后再由集中托運者委托其當?shù)氐拇砣耸肇浄纸o各個實際收貨人的運輸組織形式。,3、集中托運,集中托運流程圖,托運人,集中托運人,航空公司,目的地代理,收貨人,,,,,,,,,,,航空公司,,,托運,航空,運輸,收貨,航空公司責任,集中責任人責任,集中托運的特點和限制因素（討論）,集中托運優(yōu)點（1）節(jié)省運費；（2）能為貨主提供諸多方便；3貨主提早結(jié)匯集中托運的限制條件（1）貴重物品、危險品、活動物、文物等不能辦理集中托運；（2）適宜目的地鄰近的貨物辦理；（3）由于發(fā)運時間不能確定，所以不適用于易腐貨物、及其他對運輸時間要求較高的貨物。,集中托運的特點,第二節(jié)國際航空貨物運輸流程及主要單證,二、出口業(yè)務主要單證,一、出口貨物運輸流程,本節(jié)點睛,三、進口貨物運輸流程,四、進口業(yè)務主要單證,,國際航空貨物運輸單證是承托雙方責任劃分的依據(jù)，同時也是貨物辦理通關報檢的重要憑證。,,航空貨物出口程序是指航空貨運公司從發(fā)貨人手中接貨到將貨物交給航空公司承運這一過程所需通過的環(huán)節(jié)、所需辦理的手續(xù)以及必備的單證，它的起點是從發(fā)貨人手中接貨，終點是貨交航空公司（見圖57）。,一、出口貨物運輸流程,,圖57航空貨物進出口流程,一、出口貨物運輸流程,,托運書裝箱單、發(fā)票,發(fā)貨人提供報關單等相關單證,報關單航空貨運單,參考資料,,二、出口業(yè)務主要單證,圖58航空貨物出口業(yè)務主要單證,,三、進口貨物運輸流程,航空貨物進口程序（見圖59）是指航空貨物從入境到提取或轉(zhuǎn)運的整個過程中所需通過的環(huán)節(jié)、所需辦理的手續(xù)以及必備的單證。航空貨物入境后，要經(jīng)過各個環(huán)節(jié)才能提出海關監(jiān)督場所，而每經(jīng)過一道環(huán)節(jié)都要辦理一定的手續(xù)，同時出具相關的單證，例如商業(yè)單據(jù)、運輸單據(jù)及所需的各種批文和證明等。,,圖59進口貨物運輸流程,,參考資料,,四、進口業(yè)務主要單證,圖510航空貨物進口業(yè)務主要單證,,第三節(jié)國際航空貨物運單,一、航空運單基本概念,二、航空運單的種類,三、航空運單的填寫,本節(jié)點睛,,國際航空貨物運單是由承運人或其代理人簽發(fā)的重要貨物運輸單據(jù)，作用如下。,圖511國際航空貨物運單的作用,一、航空運單基本概念,,53,航空運單與鐵路運單一樣，不是物權憑證，不能憑此單提取貨物，必須作成記名抬頭，不能背書轉(zhuǎn)讓。收貨人憑航空公司的到貨通知單和有關證明提貨。,注意,二、航空運單的種類,圖512兩種航空運單,,航空公司,集中托運人,空運單的構(gòu)成及其用途目前，經(jīng)營國際貨物運輸?shù)暮娇展炯捌浜娇肇涍\代理公司使用的都是統(tǒng)一的一式12份的空運單，其中，3份正本（ORIGINAL）9份副本（COPY）正本分別交托運人、航空公司和隨機帶交收貨人，副本若干份由航空公司按規(guī)定分發(fā)。,三、航空運單的填寫,航空運單一般由承運人根據(jù)托運人填寫并簽字的托運書填制。在沒有相反證據(jù)的情況下，應當視為代托運人填寫。國際航空主運單填寫說明如表51所示。,,樣本航空運單AIRWAYBILL,航空運單是由承運的航空公司或其代理人簽發(fā)的接受貨物的收據(jù)，是航空承運人與托運人之間締結(jié)的運輸合同的書面憑證，但不具有物權憑證的性質(zhì)。,（一）航空公司的貨運單號由兩部分組成第一部分，發(fā)行該運單的航空公司數(shù)字代號，由3個數(shù)字組成；第二部分，序號，由8個數(shù)字組成，序號的最后一個數(shù)字為檢查號,序號的前四個數(shù)字與后四個數(shù)字間相隔一個字。“NOTNEGOTIABLE”字印刷在航空貨運單的右上部，表示航空貨運單是不可以轉(zhuǎn)讓的,50,表51國際航空主運單填寫說明,,,,,第四節(jié)國際航空貨物運費,二、公布的直達運價,一、計費質(zhì)量,本節(jié)點睛,三、非公布的直達航空運價,四、聲明價值附加費,五、其他附加費,,一、計費質(zhì)量,所謂計費質(zhì)量就是據(jù)以計算運費的貨物質(zhì)量。航空公司規(guī)定計費質(zhì)量按實際質(zhì)量和體積質(zhì)量兩者之中較高的一種統(tǒng)計。,,（一）實際質(zhì)量,實際質(zhì)量是指一批貨物包括包裝在內(nèi)的實際總重，即毛重。凡質(zhì)量大而體積相對小的重貨物（如機械、金屬零件等）用實際質(zhì)量作為計費質(zhì)量。具體計算時，質(zhì)量不足05公斤的按05公斤計算，05公斤以上不足1公斤時按1公斤計算，不足1磅的按1磅計算。,,一般規(guī)定每千克KG貨物的體積小于或等于6000CM3,（二）體積質(zhì)量,輕泡貨物以體積質(zhì)量作計費質(zhì)量，計算方法是分別量出貨物的最長、最寬、最高的部分，單位為厘米或英寸，測量數(shù)值四舍五入。計算貨物的體積。將體積折合成千克或磅，即根據(jù)所使用的度量單位分別用體積值除以6000立方厘米或366立方英寸，結(jié)果即為該貨物的體積質(zhì)量，即,2,3,1,體積質(zhì)量最長最寬最高÷6000（或366）,,每千克KG的貨物體積超過6000CM3時,（三）集中托運貨物的計費質(zhì)量,在集中托運情況下，同一總運單下會有多件貨物，其中有重貨也有輕泡貨物，其計費質(zhì)量采用整批貨物的總實際質(zhì)量或總的體積質(zhì)量，按兩者中較高的一個計算。例如一批貨物的實際毛重是318KG，體積是187200CM3,則體積重量為312KG，貨物的計費重量為32KG。,,（INTERNATIONALAIRTRANSPORTASSOCIATION，簡稱IATA）是一個由世界各國航空公司所組成的大型國際組織，總部設在加拿大的蒙特利爾，執(zhí)行機構(gòu)設在日內(nèi)瓦。和監(jiān)管航空安全和航行規(guī)則的國際民航組織相比，它更像是一個由承運人（航空公司）組成的國際協(xié)調(diào)組織，管理在民航運輸中出現(xiàn)的諸如票價、危險品運輸?shù)鹊葐栴}。,國際航空運輸協(xié)會,IATA會員正式會員經(jīng)營國際定期客運航班的航空公司IATA現(xiàn)有會員航空公司282家，遍布130個國家和地區(qū)。IATA在全世界70多個國家和地區(qū)設立100多個辦事處，包括我國的北京、上海、廣州、香港和臺北的辦事處。目前，中國大陸共有13家航空公司成為國際航協(xié)會員公司,,,,二、公布的直達運價,公布的直達運價是指航空公司在運價本上直接注明承運人對由甲地運至乙地的貨物收取的一定金額。指定商品運價SCR等級貨物運價CCR普通貨物運價GCR,,（一）指定商品運價SCR,指定商品運價是指承運人根據(jù)在某一航線上經(jīng)常運輸某一種類貨物的托運人的請求或為促進某一地區(qū)間某一種類貨物的運輸，經(jīng)國際航空運輸協(xié)會同意所提供的優(yōu)惠運價。指定商品運價是給予在特定的始發(fā)站和到達站的航線上運輸?shù)奶胤N貨物的。公布指定商品運價時，同時公布起碼質(zhì)量。國際航空運輸協(xié)會公布指定商品運價時，將貨物劃分為10種類型。,,國際航空運輸協(xié)會公布特種貨物運價時將貨物劃分為以下類型1．0010999食用動物和植物產(chǎn)品；2．10001999活動物和非食用動物及植物產(chǎn)品；3．20002999紡織品、纖維及其制品；430003999金屬及其制品，但不包括機械、車輛和電器設備；5．40004999機械、車輛和電器設備；6．50005999非金屬礦物質(zhì)及其制品；7．60006999化工品及相關產(chǎn)品；8．70007999紙張、蘆葦、橡膠和木材制品；9．80008999科學、精密儀器、器械及配件；10．90009999其他貨物。,0008新鮮的水果，蔬菜0300魚，海鮮、海產(chǎn)品2199紗、線、纖維、紡織原料,72,查運價表，如有指定商品代號，考慮使用SCR查找航空公司運價表中的品名表，找出與運輸貨物品名相對應的指定商品代號如果貨物的計費重量超過指定商品運價的最低重量，則優(yōu)先使用指定商品運價如果貨物的計費重量沒有達到指定商品運價的最低重量，則需要比較計算，再取運費較低者。,航空運費遵循“從低原則”,（一）指定商品運價,1,2,3,4,【例題】不符合指定商品運價條件的運費計算從北京發(fā)往大阪10箱鮮蘑菇，每箱毛重200㎏、體積尺寸60㎝45㎝25㎝，試計算該票貨物運費。查TACTRATESBOOKS中的品名表，蘑菇屬于“新鮮蔬菜和水果類”，可用編號0008的“指定商品運價。貨主所交運貨物的毛重200㎏小于指定商品運價所規(guī)的最低重量300㎏，所以要進行比較計算。運費比較計算。,練習1,按指定商品運價使用規(guī)則計算。毛重20102000㎏計費重量3000㎏適用運價1880CNY/㎏航空運費3001880CNY564000按普通貨物運價使用規(guī)則計算體積675000㎝3體積重量675000÷60001125㎏毛重2000㎏計費重量2000㎏適用運價2813CNY/㎏航空運費2002813CNY562600對比?與?，去運費較低者，即CNY562600,（二）等級貨物運價,等級貨物運價適用于指定貨物內(nèi)部地區(qū)之間的少數(shù)貨物運輸，通常是在普通貨物運價的基礎上增加或減少一定的百分比。當某種貨物沒有指定商品運價可以適用時，才可選擇合適的等級運價，其起碼質(zhì)量規(guī)定為5KG。,,適用等級貨物運價的貨物常有動物、活動物的集裝箱和籠子。貴重物品。尸體或骨灰。報紙、雜志、期刊、盲人和聾啞人專用設備和書籍等出版物。作為貨物托運的行李。其中1～3項通常在普通貨物運價基礎上增加一定百分比；4～5項通常在普通貨物運價的基礎上減少一定百分比。,（二）等級貨物運價,2,3,1,4,5,,按照普通貨物45KG以下運價的200收費。,有的按照N運價，有的按照N運價的200收費。,普通貨物45KG以下運費的50收費。若按照45KG以上運價收費低于前者，則按Q價收費。。,普通貨物45KG以下運費的50收費。,按照普通貨物45KG以下運價的150收費。,例題ROUTINGSHANGHAI，CHINA（SHA）ROME，ITALY（ROM）COMMODITYPARROTS（鸚鵡）GROSSWEIGHT3KGSDIMENSION40CM30CM30CM1PAYMENT全部預付注活體動物的最低運費標準為200％M。,查看活體動物運價表,解VOLUME40CM30CM30CM136000CM3VOLUMEWEIGHT403030/60006KGSGROSSWEIGHT3KGSCHARGEABLEWEIGHT6KGSAPPLICABLERATE150N1501643246452465CNYWEIGHTCHARGE6246514790CNYMINIMUMCHARGE200M2001250025000CNY∴WEIGHTCHARGE25000CNY,,（三）普通貨物運價,普通貨物運價又稱一般貨物運價，是應用最為廣泛的一種運價。當一批貨物不能適用等級貨物運價，也不屬于指定商品時，就應該選擇普通貨物運價。普通貨物運價的數(shù)額隨運輸量的增加而降低。,,普通貨物運價分類如下45公斤（100磅）以下，運價類別代號為N。45公斤以上（含45公斤），運價類別代號為Q。45公斤以上可分為100公斤、300公斤、500公斤、1000公斤、2000公斤等多個計費質(zhì)量分界點，但運價類別代號仍以Q表示。,（三）普通貨物運價,2,3,1,,以北京－倫敦航線為例普通貨物運價,45KG以下（N）3725元/KG45KG以上（Q）2666元/KG300KG以上（Q）2430元/KG500KG以上（Q）1971元/KG1000KG以上（Q）1810元/KG如普通貨物一件288KG，從北京運至倫敦，計費用45KG以上運價計算2666288＝767808元（討論是不是就一種計算方式用300KG運價計算）,計算方法貨物的計費重量乘以相應重量等級的運價所得的運費，與較高重量等級的起始重量乘以相應的運價所得運費相比較，取其低者。,（三）普通貨物運價,,,（四）起碼運費,航空公司承運一批貨物所能接受的最低運費。類別代號為M,（四）起碼運費,起碼運費代號為M，它是航空公司辦理一批貨物所能接受的最低運費，是航空公司在考慮辦理即使很小的一批貨物也會產(chǎn)生固定費用后判定的。如果承運人收取的運費低于起碼運費就不能彌補運送成本。航空公司規(guī)定無論所運送的貨物適用哪一種航空運價，所計算出來的運費總額都不得低于起碼運費，否則以起碼運費計收。,,例題,符合“普通貨物M運價”條件的運費計算將1件毛重為2KG，品名為服裝樣品，包裝為紙箱，尺寸為30CM30CM40CM的貨物以上海發(fā)往廣州，試計算航空運費。,上海廣州運價,計算步驟計算體積重量1（30㎝30㎝40㎝）÷6000㎝3/㎏6㎏＞毛重2㎏計費重量為6㎏確定運價查運價表可得運價為CNY6㎏航空運費計算664CNY384≈CNY3900最低運費對比3900＜M,（1）公布的直達運價的使用1）計算順序指定商品運價－等級貨物運價普通貨物運價2）承運貨物的計費重量可以是體積重量或?qū)嶋H重量，以高者為準；如果某一運價要求有最低重量，則以最低重量為計費重量3）按照三種公布的直達運價計算的運價總額低于起碼運費時，按照起碼運費計收。,公布的直達運價的使用和特點,如果貨物可以按照指定商品運價計算，但貨物的重量沒有達到指定商品運價的最低重量要求，則將采用指定商品運價計費與采用普通貨物運價計費結(jié)果相比較，取其低者。如果指定商品同時又屬于等級運價的貨物，只允許將附加等級運價與指定商品運價的計費結(jié)果相比較，取其低者。如果貨物屬于附減的等級貨物，將其按等級貨物運價計費與按普通貨物運價計費相比較，取其低者。,公布的直達運價的使用和特點,托運人交運一件從煙臺運往上海的貨物，毛重4000千克，貨物品名為海鮮，包裝為泡沫箱，尺寸為60CM70CM50CM10，計算該票貨物航空運費。,運價M3000N470453801001603001505001400300（鮮貨指定商品代號）500100,體積60CM70CM50CM102100000CM3體積重量2100000CM3÷6000CM3/KG350KGS實際重量400KGS計費重量400KGS運價C0300500100元/千克Q300運價150元/千克Q500運價140元/千克航空運費C030050010050050000元Q30015040060000元Q50014050070000元根據(jù)運價從低原則，使用（0300）Q500運價所得運費低于Q300運價所得運費適用運價C0300500運價100元/千克航空運費人民幣50000元,練習2,北京運往大阪的蘑菇兩批，分別為150KG和50KG，試計算航空運費。運價資料蘑菇適合編號為0850的指定商品運價，所托運的第一批貨物150KG符合0850運價使用的最低要求，第二批貨物沒有達到指定商品的最低重量要求。M200元N3869元/KGQ452904元/KG08501001489元/KG08505001383元/KG,練習2答案,第一批重量符合指定商品運價1489＊150＝223350元第二批按照指定價格1489＊100＝1489元按照普通貨物運價計算2904＊50＝1452元比較得出第一批貨物為223350元；第二批1452元。,三、非公布的直達航空運價,如果甲地至乙地沒有可適應的公布的直達運價，則要選擇比例運價或利用分段相加運價。,圖514非公布的直達航空運價,,比例運價,比例運價CONSTRUCTIONRATE是指在運價手冊上除公布直達運價外還公布一種不能單獨使用的附加數(shù)，當貨物的始發(fā)地至目的地無公布的直達運價時，采用此附加數(shù)與已知的公布運價相加，即構(gòu)成非公布直達運價，也即比例運價。,比例運價,如從上海至亞力山大，沒有直達航班，運送普通貨物15KG,計算航空運費。運價資料上海開羅N7293元/KG開羅亞歷山大運價附加數(shù)006EGP/KG183元1329902EGP（埃及鎊）,,比例運價,無直達運價上海亞歷山大N＝72930157308計費重量15KG航空運費730815109602注意1）比例運價適合國際貨物運輸2）只能是相同比例運價相加,分段相加運價,所謂分段相加運價是指在兩地間既沒有直達運價也無法利用比例運價時可以在始發(fā)地與目的地之間選擇合適的計算點，分別找到始發(fā)地至該點、該點至目的地的運價，兩段運價相加組成全程的最低運價。無論是比例運價還是分段相加運價，中間計算點的選擇，也就是不同航線的選擇將直接關系到計算出來的兩地之間的運價，因此承運人允許發(fā)貨人在正確使用的前提下，以不同計算結(jié)果中最低值作為該貨適用的航空運價。,航空貨物運費的組成,航空貨物運費,航空運費,聲明價值附加費,其他運費,,,四、聲明價值附加費,,當托運人托運的貨物毛重每公斤價值超過100元人民幣時,可以辦理貨物聲明價值手續(xù)。辦理貨物聲明價值是,托運人需在托運書及貨運單的“運輸聲明價值”欄內(nèi)注明一聲明的金額。無聲明價值的貨物由托運人在航空貨運單上注明。,華沙公約中對由于承運人自身的疏忽或故意造成的貨物的滅失、損壞或延遲規(guī)定了最高賠償責任限額，這一金額一般被理解為每千克20美元或每磅907英鎊或其他等值貨幣。如果貨物的價值超過了上述值，即增加了對超出的部分也不承但賠償責任。貨物的聲明價值是針對整件貨物而言的，不允許對貨物的某部分聲明價值。聲明價值費的收取依據(jù)貨物的實際毛重計算，計算公式為聲明價值費（貨物價值貨物毛重20美元/千克）05,四、聲明價值附加費,五、其他附加費,其他附加費包括地面運費、中轉(zhuǎn)手續(xù)費、制單費、貨到付款附加費、提貨費、送貨費等，一般只有在航空公司或航空貨運公司提供相應服務時才收取。,,,航空運輸有哪些優(yōu)缺點其主要功能是什么航空運輸出口貨物運輸流程包括哪些環(huán)節(jié)出口業(yè)務的主要單證有哪些航空運輸進口貨物運輸流程包括哪些環(huán)節(jié)進口業(yè)務的主要單證有哪些國際航空主運單的填寫應注意哪些事項航空公司公布的直達運價有哪幾類使用各種運價時應注意哪些事項,2,3,1,4,5,,

簡介：膝關節(jié)腔穿刺,1,提綱,1、膝關節(jié)的解剖2、膝關節(jié)穿刺的適應癥和禁忌癥3、膝關節(jié)穿刺的步驟4、不同穿刺點的選擇及各自的優(yōu)點髕骨外上緣穿刺法髕骨外下緣外側(cè)膝眼穿刺法5、膝關節(jié)穿刺的注意事項和不良反應,2,膝關節(jié)解剖,膝關節(jié)由股骨髁、脛骨平臺、髕骨及其周圍滑膜、關節(jié)囊、韌帶、半月板和肌肉等組織共同構(gòu)成。,3,膝關節(jié)解剖,,4,膝關節(jié)的解剖,5,膝關節(jié)的解剖,6,膝關節(jié)的解剖,7,膝關節(jié)的解剖,8,膝關節(jié)穿刺目的,抽取關節(jié)腔內(nèi)滑液，可減輕膝關節(jié)腫脹，恢復關節(jié)功能?；簷z查為臨床診斷提供依據(jù)。向關節(jié)腔內(nèi)注射藥物治療關節(jié)疾病。,9,適應證,膝關節(jié)腔積液較多，影響關節(jié)功能。未明確病因的膝關節(jié)腫痛伴積液，需采集關節(jié)液做診斷。如取關節(jié)液檢查尿酸鹽結(jié)晶，診斷痛風。關節(jié)腔內(nèi)注射藥物，治療骨關節(jié)炎等膝關節(jié)疾病。激素類藥物透明質(zhì)酸制劑,10,禁忌證,穿刺部位局部皮膚有破潰、皮疹或感染。嚴重凝血機制障礙。,11,穿刺前準備,治療盤內(nèi)有常規(guī)消毒用品膝關節(jié)穿刺包5ML或10ML注射器2％利多卡因無菌手套無菌紗布膠布送檢試管等,12,穿刺前準備,病人準備術前穿刺處皮膚清潔處理。穩(wěn)定患者情緒，放松關節(jié)，便于穿刺。,13,方法,1選定穿刺點穿刺點應避開血管、神經(jīng)、肌腱或皮損?？赏ㄟ^活動關節(jié)并觸摸關節(jié)間隙來確定穿刺點。穿刺部位選定后，可做一標記。,14,選擇膝關節(jié)穿刺部位,在髕骨兩側(cè)緣各作一條與肢體相平行的線，再在髕骨上下緣各作一條與前兩線相垂直的線，各線相交的四點處均可進針穿刺。穿刺針和髕骨平面成45度角，針尖刺向髕骨下，即可進入關節(jié)腔。,15,選擇膝關節(jié)穿刺部位,內(nèi)外側(cè)膝眼屈膝，在髕韌帶兩側(cè)凹陷處，在內(nèi)側(cè)的稱內(nèi)膝眼，在外側(cè)的稱外膝眼。,16,常用膝關節(jié)穿刺部位（一）,髕骨外下緣外側(cè)膝眼穿刺法定位屈膝90度位，髕骨下緣、髕韌帶外側(cè)1CM處外側(cè)膝眼，可看到一小凹陷。方法定好位后，消毒患處，針頭與脛骨平臺平行，向內(nèi)呈45度角，穿刺進入，針頭完全刺入即可。,,17,外側(cè)膝眼穿刺法優(yōu)點,1定位比較容易。,18,常用膝關節(jié)穿刺部位（二）,髕骨外上緣穿刺法定位髕骨外上緣處與股外側(cè)肌交界處。按壓股外側(cè)肌下凹陷處，貼指甲刺入051CM，有落空感即可。此穿刺部位為大多數(shù)臨床醫(yī)生所采用,19,髕骨外上緣穿刺法優(yōu)點,神經(jīng)分布少，痛覺不敏感。組織薄，針頭易進入關節(jié)腔?？拷x上囊，可以將髕上囊的液體往下擠，從而抽液比較徹底，而且針頭向上移動可直接抽取髕上囊的液體。,20,穿刺點選擇,對于關節(jié)腔內(nèi)有大量積液的病人，采用髕骨外上緣進針抽液，順便注射玻璃酸鈉。因為關節(jié)內(nèi)有大量積液的時候，積液大多在髕上囊，髕股關節(jié)間隙也比較大，髕骨外上緣進針很容易操作。而對于沒有關節(jié)積液的病人，髕骨外上緣進針不太容易操作。,21,方法,2關節(jié)腔穿刺穿刺部位按常規(guī)進行皮膚消毒，醫(yī)師戴無菌手套，鋪消毒洞巾，用2利多卡因作局部麻醉。用79號注射針頭，一般于髕骨外上方，由股四頭肌腱外側(cè)向內(nèi)下刺入關節(jié)囊；或于髕骨下方，由髕韌帶旁向后穿刺達關節(jié)囊。抽液完畢后，如需注入藥物，則應另換無菌注射器。術后用消毒紗布覆蓋穿刺部位，再用膠布固定。積液送常規(guī)化驗和培養(yǎng)等。,22,平臥位、消毒,23,鋪無菌治療巾,24,穿刺,25,關節(jié)腔積液,26,關節(jié)腔穿刺注意事項,1全程應遵守無菌操作原則。2動作要輕柔，避免損傷關節(jié)軟骨。穿刺過程中如遇骨性阻擋，宜略退針少許，并稍改換穿刺方向再進針。3穿刺后針眼處6小時內(nèi)不要接觸水，48小時內(nèi)不宜涂抹外用藥。接受抗凝治療的患者應制動12天。4如關節(jié)腔積液過多，于抽吸后應適當加壓固定。5關節(jié)腔內(nèi)注射激素的患者，一年內(nèi)同一關節(jié)注射次數(shù)不超過三次。6藥物切勿注入滑膜、韌帶和脂肪。,27,不良反應,1注射部位可出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮疹、瘙癢等癥狀，一般2－3天可自行消退，若癥狀持續(xù)不退，應進行處理。2關節(jié)疼痛加重。,28,總結(jié),關節(jié)穿刺時，一定嚴格無菌操作至于穿刺部位，只要解剖熟悉，有手感，可根據(jù)實際情況靈活選擇。,29,,謝謝,30,

簡介：,,,,,,商業(yè)計劃書,,,,,,,自助洗車項目,1,,,,,,1、北京市汽車保有量目前已經(jīng)接近600萬輛，洗車是剛性需求，而且是高頻次的消費。,3、按照600萬的汽車保有量，每周洗一次車的頻率，北京市每年洗車的市場規(guī)模是936億元。,2、當前北京洗車價格最低30元，個別偏遠地帶也不會低于20元。,市場規(guī)模,,,,2,,,當前洗車行業(yè)的現(xiàn)狀,發(fā)現(xiàn)問題是解決問題的先決條件，但僅僅滿足有提出問題是不夠的，提出問題的目的是為了有效解決問題。人生就是解決一系列問題的過程。個體克服生活、學習、實踐中新的矛盾時的復雜心理活動，其中主要是思維活動。教育心理學著重研究學生學習知識、應用知識中的問題解決。,一,自助洗車的優(yōu)勢是方便快捷，價格低，水槍壓力大，清洗干凈，有吸塵和消毒，功能齊全。劣勢是稍微有一點體力消耗，但是多數(shù)人覺得這是樂趣。,傳統(tǒng)的洗車店優(yōu)勢是洗車質(zhì)量相對有保障，不需要自己動手。劣勢是價格高，需要排隊，時間成本高，不夠便捷。,還有一種形式就是自己打水洗車，優(yōu)勢就是成本很低，但是時間成本高，體力消耗大，傷車，不方便。,O2O上門洗車的優(yōu)勢是比較便捷。劣勢是水壓低，清洗不徹底，容易傷車，因為效率低，人力成本高導致洗車價格高。目前多數(shù)上門洗車的項目都失敗了，僅存一家呱呱洗車。,,三,四,二,3,,采取與物業(yè)公司合作，進駐社區(qū)的形式為車主提供自助洗車服務。合作方式物業(yè)公司提供場地，我公司進行場地建設，負責設備購置，安裝，推廣，運營，維護。洗車收入與物業(yè)公司分成，對于物業(yè)公司來講，創(chuàng)收的同時也為業(yè)主提供了便民服務。并且會根據(jù)區(qū)域?qū)嵤拖捶?，幫洗會加收服務費，洗車價格不會高于13元每輛，這樣就滿足了所有車主的洗車需求。另外還可以其他延展服務，比如打蠟，清洗內(nèi)飾等。,自助洗車機有高壓噴槍，泡沫噴槍，吸塵器，臭氧殺菌，洗手幾種功能，通過手機掃面二維碼，關注微信公眾號，在線注冊后即可使用用戶名和密碼啟動自助洗車設備，首次免費體驗。以后洗車費用需提前在線充值，然后洗車扣費。每次洗車費用在38元之間。,自助洗車機介紹以及商業(yè)模式,,,,,,,4,,盈利模式,自助洗車的收益洗車消耗的成本大約占收入1520，物業(yè)公司分成占2025，毛巾，拖把，設備維修消耗大約占15，毛利潤可以達到4045之間。,增值服務每臺洗車機都會有超過500位會員，按照北京市安裝3000臺設備計算，至少有150萬車主會員，相當于150萬中產(chǎn)階級。利用這些數(shù)據(jù)，可以產(chǎn)生巨大的收益，而且邊際成本近乎為0。,廣告收益每臺洗車機上面都有廣告位，可以安裝液晶顯示屏，所以每臺洗車機都是一個廣告媒介，受眾即是社區(qū)居民和車主。可以通過招標廣告的形式盈利。,,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,介紹,公司及團隊介紹,北京睿創(chuàng)誠品科貿(mào)有限公司，注冊資金100萬元，注冊于2016年2月，專注于自助洗車項目的推廣及運營。團隊介紹法人兼CEO，安波，1973年出生，多年自主創(chuàng)業(yè)，經(jīng)營攝影公司多年，曾改變攝影行業(yè)的商業(yè)模式的格局。獨立思考能力強，性格堅韌，領導力，思考力，執(zhí)行力強。目前團隊10人，全部都是市場開發(fā)人員，團隊凝聚力強，執(zhí)行力強。,,,,,6,,融資用途,,,,用途一,用途二,用途三,主要用于物業(yè)公司市場的開拓，談判的成本。,設備的購置和場地建設以及推廣費用。,員工底薪，提成，團隊建設，員工激勵。,7,,愿景以及預期收益,,,,,改變洗車行業(yè)的格局目前洗車行業(yè)基本是傳統(tǒng)的洗車店的形式為主流，這種形式人力成本和場地成本很高，所以多數(shù)洗車店即使洗車收費30元每輛，依然沒有利潤，多數(shù)只是汽車修理廠的配套服務。我們通過和物業(yè)合作進入社區(qū)，自助洗車和幫洗結(jié)合的方式替代傳統(tǒng)的洗車店，讓車主不用出小區(qū)就可以以很低的價格把車洗干凈。至于O2O上門洗車的形式基本上會退出這個市場。所以我們預計未來三年的時間內(nèi)占領北京30的洗車市場份額。,按照未來三年時間完成3000臺自助洗車設備的市場布局。第三年保守預期年洗車，廣告，增值服務總利潤超過2億元。,8,,融資金額、出讓股份及投資回報,,,計劃融資500萬元，出讓10股權。,我們的項目建設完成即可盈利，短期內(nèi)即可實現(xiàn)盈虧平衡。,按照第一年盈虧平衡，第二年1億元，第三年2億元，每年遞增1億元的增長幅度計算。10年總利潤為45億元。,投資500萬元，占10股權，10年總收益45億元。投資的年化收益率約為1550。,投資,回報,融資金額,出讓股份,9,,安波13466772112,2016,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,10,,

簡介：,1,腹股溝疝,,,2,主要內(nèi)容,,,,3,什么是“疝”DEFINITIONOFTHEHERNIA,人體組織或器官從其正常解剖部位進入鄰近部位；通過正?；虿徽５目紫痘蛉睋p等薄弱區(qū)域。,,,4,腹外疝ABDOMINALHERNIA,腹外疝腹腔內(nèi)的臟器連同腹膜壁層，經(jīng)腹壁薄弱區(qū)或孔隙，向體表突出所形成。（內(nèi)臟脫出）,,,,5,腹外疝的解剖類型TYPEOFABDOMINALHERNIA,股疝FEMORALHERNIA臍疝UMBILIALHERNIA白線疝LINEAALBAHERNIA腹股溝疝INGUINALHERNIA,,,6,股疝FEMORALHERNIA,,,,7,,臍疝UMBILIALHERNIA,,,8,腹股溝疝INGUINALHERNIA,,,斜疝INDIRECTHERNIA,直疝D(zhuǎn)IRECTHERNIA,,,9,,占腹外疝8090人群發(fā)病率千分之三男女151,,,10,,,11,,,12,,,13,為什么發(fā)生腹股溝疝WHYDOESINGUINALHERNIAHAPPEN,,中國古代醫(yī)學觀點肝氣淤滯，氣機不暢，氣竄于少腹而發(fā)病。西漢診籍25案,現(xiàn)代醫(yī)學的觀點,先天性解剖異常,后天性因素長期腹腔內(nèi)壓力高（重體力勞動）老年人腹壁松馳,,14,腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)薄弱,腹腔內(nèi)壓力增高,慢性咳嗽、便秘、前列腺增生、腹水、巨大腫瘤、運動員、嬰幼兒哭吵,現(xiàn)代醫(yī)學的觀點,,,15,腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)薄弱,腹腔內(nèi)壓力增高,結(jié)締組織代謝異常,遺傳,吸煙,疾病,脯氨酸代謝異常,腹股溝區(qū)更加薄弱,,,,,現(xiàn)代醫(yī)學的觀點,,,16,腹外疝的臨床類型TYPEOFABDOMINALHERNIA,易復性疝REDUCIBLEHERNIA,難復性疝IRREDUCIBLEHERNIA滑動性疝疝內(nèi)容物是疝囊壁的一部分）,嵌頓性疝INCARERATEDHERNIA腸管壁疝RICHTERHERNIA小腸憩室疝LITTREHERNIA逆行性嵌頓疝WAYDLHERNIA,絞窄性疝STRANGULATEDHERNIA,,,17,,（1）易復性斜疝A可回納腫塊（常在腹內(nèi)壓增高時出現(xiàn)），偶有脹痛B檢查手按淺環(huán)→病人咳嗽→膨脹沖擊感手指緊壓深環(huán)→讓病人起立、咳嗽→疝塊并不出現(xiàn)→一旦移去手指→疝塊由外上向內(nèi)下突出A腫塊不能回納,明顯疼痛，如為腸管→機械性腸梗阻B檢查腫塊緊張發(fā)硬，明顯觸痛（2）難復性斜疝難回納腫塊，脹痛（3）嵌頓性疝腹內(nèi)壓驟增時A腫塊不能回納,明顯疼痛，如為腸管→機械性腸梗阻B檢查腫塊緊張發(fā)硬，明顯觸痛（4）絞窄性疝臨床癥狀多較嚴重，可發(fā)生膿毒癥,,18,腹股溝疝包括腹股溝斜疝（最多見）和腹股溝直疝。腹股溝斜疝指疝內(nèi)容物從腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)）突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過腹股溝管，再穿過腹股溝管淺環(huán)（外環(huán)），可進入陰囊，稱為腹股溝斜疝。占腹外疝之90。腹股溝直疝指疝內(nèi)容物由腹壁下動脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)，直接由后向前突出，不經(jīng)過內(nèi)也不進入陰囊。以老年男性多見。,,,,19,斜疝和直疝的鑒別,,20,輔助檢查,1．透光試驗腹股溝斜疝透光試驗陰性，與鞘膜積液鑒別2．實驗室檢查血常規(guī)3．X線檢查疝嵌頓或絞窄疝可見腸梗阻征象,,21,11歲以下的嬰兒2年老體弱3伴有其他嚴重疾病而禁忌手術者,處理原則非手術治療▲,,22,處理原則手術治療▲,,傳統(tǒng)疝修補術,無張力疝修補術,經(jīng)腹腔鏡疝修補術,手術治療,疝囊高位結(jié)扎術,疝修補術,,加強腹股溝前壁,加強腹股溝后壁,高位結(jié)扎疝囊，加強或修補腹股溝管管壁,,23,1疝囊高位結(jié)扎術適用于嬰幼兒或小兒，以及絞窄性斜疝因腸壞死而局部有嚴重感染、暫不宜行疝修補術者。,處理原則手術治療,,24,處理原則手術治療,（2）無張力疝修補術材料合成纖維網(wǎng)最大優(yōu)點創(chuàng)傷小、術后無須制動、復發(fā)率低,,25,護理,編輯副標題內(nèi)容,,26,身體狀況,健康史,心理社會狀況,1、評估有無焦慮及思想顧慮2、了解家庭經(jīng)濟承受能力,1、局部及全身情況2、輔助檢查,1、一般情況2、腹股溝疝發(fā)生情況3、相關因素,護理評估,,27,潛在并發(fā)癥術后陰囊水腫、切口感染,,知識缺乏缺乏腹外疝成因、預防腹內(nèi)壓升高、促進術后康復的相關知識,,急性疼痛與疝塊嵌頓或絞窄、手術創(chuàng)傷有關,A,C,B,常見護理問題,,28,非手術治療護理/術前護理,A,臥床休息,B,消除引起腹內(nèi)壓升高的因素,C,嵌頓性/絞窄性疝的護理（病情觀察及護理）,D,棉線束帶或繃帶壓深環(huán)的護理,E,完善術前準備,,29,休息與活動,1,飲食護理,2,防止腹內(nèi)壓升高,3,預防陰囊水腫,4,預防切口感染,5,術后護理,CONTENTS,,30,,,1、活動指導2、飲食指導3、防止復發(fā)4、定期隨訪,向病人解釋造成腹外疝的原因和有法因素、手術治療的必要性，了解病人的顧慮所在，盡可能地予以解除，使其安心配合治療。對擬采用無張力疝修補術的病人，介紹不騙材料的優(yōu)點及費用等。,健康教育,相關疾病知識介紹,出院前指導,,31,病人的飲食在治療中占有重要作用，基本飲食、普食、半流、流質(zhì)飲食半流質(zhì)飲食特點1以半液體的食物為主，面條、餛鈍、豆腐腦等；2為保證營養(yǎng)攝取采用少吃多餐的方式；規(guī)律飲食。（3）忌飲濃茶、咖啡。,,32,護理評價,,33,THANKS,,,,,

簡介：胃腸疾病病人的的護理,,,,,第六節(jié)直腸肛管良性疾病病人的護理,教學目標,掌握直腸肛管良性疾病的臨床特征；直腸肛管良性疾病手術前后的護理；熟悉直腸肛管良性疾病的病因及發(fā)病機制；直腸肛管良性疾病的治療要點；了解直腸、肛管的解剖生理；直腸肛管良性疾病的護理診斷及目標。,直腸形態(tài)長1215CM，上接結(jié)腸，下接肛管。直腸特殊結(jié)構(gòu)肛柱直腸下端與口徑較小的肛管相接，直腸粘膜形成的610個隆起的縱行皺襞。肛瓣肛柱基底之間半月形皺襞。肛竇肛瓣與肛柱圍成的小隱窩。肛乳頭肛管與肛柱連接部三角形乳頭狀隆起。齒狀線肛瓣邊緣和肛柱下端形成的鋸齒狀環(huán)形線。,【解剖生理】,肛墊直腸下端的唇狀肉贅，齒狀線上15CM的直腸柱區(qū)的一環(huán)形海綿狀組織帶。實質(zhì)上是動靜脈直接吻合交通的部位?！案貕|”又稱痔區(qū)，是痔現(xiàn)代概念的解剖生理學基礎。當肛墊發(fā)生充血、肥大、松弛和斷裂后，其彈性回縮作用減弱，從而逐漸下移、脫垂，并導致靜脈叢淤血和曲張，久而久之形成痔瘡。,,肛墊的功能誘發(fā)排便感覺中心；協(xié)助括約肌封閉肛門。,,肛管解剖學肛管齒狀線至齒狀線下1215CM處（肛緣），長度約15CM。外科學肛管肛門直腸環(huán)至齒狀線下方1215CM處，實際上是直腸柱區(qū)解剖學肛管，直腸柱區(qū)長約1520CM，故外科肛管長約3035CM。肛腸外科疾病如痔、瘺等大多在這段區(qū)域內(nèi)發(fā)生。,,,（一）痔,痔的傳說痔是最常見影響人類健康的疾病之一，其真正發(fā)病率不詳，過去有所謂“十人九痔”，甚至有所謂“十男九痔，十女十痔”，就是指痔的發(fā)病率高。,痔，是直腸下端黏膜下和肛管皮膚下的靜脈叢擴張、迂曲所形成的靜脈團。,概念,,病因,靜脈曲張學說解剖缺陷直腸上靜脈叢屬門靜脈系統(tǒng)，且無靜脈瓣膜，又位于門靜脈系的最低處，靜脈回流困難；直腸上、下靜脈叢壁薄、位淺，且缺乏周圍組織支持，易于形成靜脈擴張。靜脈回流受阻如經(jīng)常便秘、妊娠、前列腺肥大及盆腔內(nèi)巨大腫瘤等，都可使直腸靜脈回流發(fā)生障礙而擴張彎曲成痔。感染肛腺及肛周感染也可引起靜脈周圍炎，靜脈失去彈性而擴張成痔。,,肛墊下移學說正常情況下，肛墊疏松地附著在肛管肌上，排便時主要受到向下的壓力被推向下，排便后借其自身的收縮作用，縮回到肛管內(nèi)。彈性回縮作用減弱后，肛墊則充血、下移形成痔。,痔的病因,痔的分類和病理機制,內(nèi)痔位于齒狀線上方，由直腸上靜脈叢擴張、迂曲而成，好發(fā)于結(jié)石位3、7、11點處，表面覆蓋直腸黏膜。外痔位于齒狀線下方，由直腸下靜脈叢擴張、迂曲而成，表面覆蓋肛管皮膚?；旌现虨橥徊课坏闹蹦c上、下靜脈叢擴張、迂曲、融合而形成。,,痔的分類,【護理評估】,健康史病史是否有肛門瘙癢、疼痛和有分泌物等表現(xiàn)；有無肛周疾患，如肛竇、肛腺慢性感染等。生活習慣是否有長期飲酒、好食辛辣等刺激性食物。好發(fā)因素從事職業(yè)需長期坐或立；便秘、前列腺增生、腹水、妊娠和盆腔腫瘤等。,,身體狀況內(nèi)痔臨床表現(xiàn)便血（最常見的癥狀）排便時無痛性出血；痔核脫出為暗紅色，初期可自行回納；瘙癢粘液刺激周圍皮膚而引起；疼痛單純性內(nèi)痔無疼痛，粘膜受損感染可出現(xiàn)劇痛。可分為四期,,考點,內(nèi)痔的分期的依據(jù)是看內(nèi)痔脫出肛門的情況或程度。,溫馨提示,以下內(nèi)容可能會引起觀眾不適，請各位家長陪同觀看,,,,外痔臨床表現(xiàn)肛管皮下的局限性隆起，一般無特殊不適；發(fā)生血栓性外痔時，局部出現(xiàn)劇烈疼痛，咳嗽、排便時更甚。,,混合痔臨床表現(xiàn)內(nèi)痔和外痔的癥狀可同時存在，嚴重時表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出。病情嚴峻。,,,痔的臨床表現(xiàn),,心理社會狀況病程遷延時間長，反復發(fā)作，給病人生活和工作帶來痛苦和不適而產(chǎn)生焦慮和恐懼心理。輔助檢查肛門視診、直腸指檢、肛門鏡檢I期、Ⅱ期內(nèi)痔不能觸及，肛門鏡檢可見暗紅色、質(zhì)軟、半球形腫物；Ⅲ期蹲位時痔塊可脫出。Ⅳ期隨時可見痔塊外痔檢查可見肛緣皮膚腫脹、發(fā)亮、暗紫色圓形結(jié)節(jié)，觸痛明顯。,,處理原則早期無需特殊治療。只需調(diào)節(jié)飲食，保持大便通暢，便后熱水坐浴，加強鍛煉。有癥狀的痔無需根治，意在減輕或消除癥狀。以保守治療為主，保守失敗才考慮手術。根據(jù)痔的不同情況，選擇不同的治療方法。,非手術治療一般治療改善飲食、保持大便通暢、注意肛門周圍清潔和坐浴等。藥物治療治療的重要方法，I、Ⅱ期內(nèi)痔應首選藥物治療。局部藥物治療包括栓劑、乳膏、洗劑。全身藥物治療常用靜脈增強劑、抗炎鎮(zhèn)疼藥。,,,硬化劑注射法適用于ⅠⅡ期內(nèi)痔。注射硬化劑（5石炭酸植物油、5魚肝油酸鈉等于黏膜下痔血管周圍，使痔核萎縮而愈，效果較好。外痔及妊娠期應禁用。,,膠圈套扎療法適用于各期內(nèi)痔和混合痔的內(nèi)痔部分，尤其是Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔伴有出血和/或脫出者。利用橡皮圈的彈性套扎痔核，使其缺血、壞死、脫落。,適度擴肛后，置入透明肛門鏡，在痔核上方1－15CM處套扎痔上組織。負壓達到－008MPA或以上時即可釋放膠圈，完成套扎。,,套扎后，肛門外形恢復良好。,,套扎后半月后，腸鏡檢查在原直腸套扎處可見月3MM大小白色瘢痕形成。,,,手術治療適應癥內(nèi)痔已發(fā)展至Ⅲ期；急性嵌頓性痔、壞死性痔、混合痔以及癥狀和體征顯著的外痔，非手術治療無效且無手術禁忌證者。手術方式痔單純切除術將痔核完全或部分切除，適用于Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔和混合痔。,,痔上黏膜環(huán)切釘合術（PPH）附用吻合器經(jīng)肛門環(huán)形切除部分直腸粘膜和粘膜下組織。適用于環(huán)狀脫垂的Ⅲ期內(nèi)痔和部分Ⅱ期大出血內(nèi)痔。術后應注意防治出血、墜脹、肛門狹窄、感染等并發(fā)癥。,PPH手術圖解,PPH手術圖解,,,血栓外痔剝離術手術剝除血栓，結(jié)扎血管。,休息休息,（二）肛裂,概念肛裂是齒狀線以下肛管皮膚全層裂開后所形成的小潰瘍。好發(fā)于肛管的后正中線，以中年女性多見，可分為急性肛裂和慢性肛裂。急性肛裂新近發(fā)生的肛裂，裂口邊緣整齊，底紅，無瘢痕形成；慢性肛裂因損傷反復發(fā)生或由肛竇、肛腺炎癥向下蔓延而成，裂口邊緣增厚纖維化，底部肉芽組織蒼白。,,急性肛裂,,病因,解剖因素肛門前、后方不如兩側(cè)牢固；肛管后部血液循環(huán)不足，彈性較差，肛門腺分布較多，肛門后部受糞便壓迫較重，容易受損傷。外傷干硬糞便或異物強行通過致裂傷（多見）。感染肛竇炎致肛管皮下膿腫（少見）。性別肛裂好發(fā)于婦女，可能的原因有婦女相對較男性挑食，大便沒有規(guī)律，多數(shù)有便秘病史；月經(jīng)期、妊娠、分娩等生理期影響。生活習慣便秘，不良排便習慣、吸煙等。,【護理評估】,健康史病人是否常有長期便秘史。有無不良生活習慣。,身體狀況,疼痛規(guī)律性的便時痛和便后痛。排便時糞便沖擊和肛管擴張產(chǎn)生劇烈的疼痛，如燒灼感或刀割樣；便后肛門括約肌痙攣性收縮，再度出現(xiàn)持續(xù)時間更長的劇痛；便后痛約在30分鐘到數(shù)小時后緩解，直至下次排便再次出現(xiàn)。便秘怕痛→忍便→便干→更痛，造成惡性循環(huán)。出血排便使?jié)兞严都由疃谐鲅?，表現(xiàn)為糞塊表面帶血或手紙染血。,,,,心理社會狀況由于疼痛和便血，給病人帶來痛苦和不適，而產(chǎn)生焦慮和恐懼心理。輔助檢查肛裂病人嚴禁作直腸指檢。肛門視診可見肛裂三聯(lián)征。“肛裂三聯(lián)征”潰瘍裂隙肥大的肛乳頭前哨痔,非手術治療適用于急、慢性肛裂。原則解除括約肌痙攣、止痛、軟化大便，促進局部愈合。坐浴治療便后溫水坐浴，可松弛肛門括約肌，改善局部血液循環(huán)，促進炎癥吸收，減輕疼痛，并清潔局部，以利創(chuàng)口愈合。調(diào)整飲食，口服藥物口腹緩瀉劑，多食纖維食物，糾正便秘。肛門擴張術可解除括約肌痙攣，緩解疼痛，同時擴大傷口，促進愈合。但復發(fā)率高，且可并發(fā)出血、肛周膿腫。,處理原則,肛門擴張術,局麻后潤滑雙手示指，輕輕插入肛門向兩側(cè)擴張，保持5分鐘，解除括約肌痙攣。,,手術治療適用于經(jīng)久不愈、保守治療無效、癥狀較重者。肛裂切除術在麻醉狀態(tài)下切除哨兵痔、肥大肛乳頭、肛裂，必要時切開部分內(nèi)括約肌。優(yōu)點病變?nèi)壳谐?，?chuàng)面寬大，引流通暢，便于肉芽組織從基底生長。缺點留下創(chuàng)面較大，創(chuàng)口愈合緩慢。肛管內(nèi)括約肌切斷術包括開放式和皮下內(nèi)括約肌切斷術。緩解疼痛效果較好，治愈率高，但手術不當可導致肛門失禁。,肛裂切除術,肛管內(nèi)括約肌切斷術,,（三）直腸肛管周圍膿腫,概念直腸肛管周圍膿腫是直腸肛管周圍軟組織內(nèi)及其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，形成膿腫。破潰或切開后，常常形成肛瘺。,,病因感染性因素直腸肛管周圍膿腫絕大部分由肛腺感染引起。肛腺開口于肛竇，位于內(nèi)、外括約肌之間；因肛竇開口向上，腹瀉、便秘時易發(fā)生肛竇炎，感染延及肛腺后首先易發(fā)生括約肌間感染，感染進一步擴散從而形成膿腫。醫(yī)源性因素醫(yī)療過程中因操作不當導致直腸肛管周圍感染。如內(nèi)痔注射治療、直腸周圍注射化學藥物刺激、乙狀結(jié)腸鏡檢查穿孔感染等。手術后因素肛門直腸手術引起感染，形成直腸周圍膿腫等。,,類型肛竇炎向上感染可形成骨盆直腸窩膿腫；向下感染導致肛周皮下膿腫，是最常見的膿腫；向外則形成坐骨直腸窩膿腫。,【護理評估】,健康史詢問病人是否有肛緣瘙癢、刺痛、分泌物等肛竇炎、肛腺感染的臨床表現(xiàn)；了解病人有無肛周軟組織感染、損傷、內(nèi)痔、肛裂、藥物注射等病史。,身體狀況,肛門周圍皮下膿腫最常見（4048）。全身癥狀不明顯，以肛周紅、腫、熱、痛為主；肛門視診可見病變處明顯紅腫；觸診有硬結(jié)和壓痛，膿腫形成后可有波動感；穿刺可抽出膿液。,,,坐骨直腸窩膿腫較常見（2025）。初期為局部疼痛，炎癥較重時局部紅、腫、熱、痛明顯；炎癥波及直腸和膀胱時可出現(xiàn)直腸刺激征（便意頻頻、里急后重）和膀胱刺激征（尿頻、尿急、尿痛）；直腸指檢于腸壁可觸及波動感；穿刺可抽到膿液。,,骨盆直腸窩膿腫較少見，膿腫位置較深而高。全身癥狀明顯，如寒戰(zhàn)、高熱、乏力等，嚴重時可出現(xiàn)感染性休克；局部體征不明顯；常有直腸刺激征和膀胱刺激征，排便痛和排尿困難明顯；直腸指檢可觸及痛性包塊；穿刺可抽到膿液。,,心理社會狀況肛周疼痛使病人產(chǎn)生焦慮心理，甚至精神萎靡。,治療要點與反應,原則未形成膿腫時非手術治療為主，形成膿腫后切開引流。非手術治療應用抗生素，控制感染；溫水坐??；局部理療；口腹緩瀉劑或石蠟油，減輕排便時的疼痛。,,手術治療方法膿腫切開引流，要求切口要夠大，位置要低，引流徹底。膿腫切開并掛線手術可引流膿腫并避免術后形成肛瘺。肛門周圍皮下膿腫與肛門呈放射狀切口。坐骨直腸窩膿腫平行肛緣，距肛緣35CM的弧形切口。骨盆直腸窩膿腫膿腫突向腸腔直腸壁切開；經(jīng)括約肌肛瘺感染偏肛門后外側(cè)平行肛緣切口。,肛周皮下膿腫切開引流,平行肛緣，距肛緣35CM的弧形切口。,坐骨直腸窩膿腫切開引流,膿腫突向腸腔直腸壁切開,經(jīng)括約肌肛瘺感染偏肛門后外側(cè)平行肛緣切口。,骨盆直腸窩膿腫切開引流,（四）肛瘺,概念肛瘺是指直腸下部或肛管與肛周皮膚間形成的慢性感染性管道。常為直腸肛管周圍膿腫的并發(fā)癥，可由膿腫自行潰破或切開引流后形成；少數(shù)因結(jié)核分枝桿菌感染或損傷引起。流行病學肛瘺是常見多發(fā)病，在中國約占肛腸病發(fā)病人數(shù)1636％。發(fā)病高峰年齡為2040歲但嬰幼兒發(fā)病亦不少見。男性高于女性，男女之比約為51。,,結(jié)構(gòu)內(nèi)口位于齒狀線附近；外口位于肛周皮膚；瘺管溝通內(nèi)外口的通道。,考點,分類根據(jù)瘺管所在位置分（以肛門外括約肌深部為界）高位瘺管位于外括約肌深部以上低位瘺管位于外括約肌深部以下根據(jù)瘺口與瘺管數(shù)目數(shù)目分單純性一個瘺管復雜性多個瘺口與瘺管,典型單純性肛瘺,瘺口,復雜性肛瘺,健康史應仔細詢問有無直腸肛管周圍膿腫等相關病史；了解有無結(jié)核分枝桿菌感染及周圍組織損傷情況。,【護理評估】,臨床表現(xiàn)疼痛多為隱痛不適；急性感染時可出現(xiàn)較劇烈疼痛。瘺口排膿瘺口常有膿液排出，膿液排除后，外口可暫時閉合；當膿液積聚到一定量時，再次沖破外口排膿，反復發(fā)作。發(fā)熱由于引流不暢，膿液積聚，毒素吸收導致。肛周瘙癢膿液刺激肛周皮膚所致，久之可形成濕疹。輔助檢查視診可見肛周皮膚有突起或凹陷的外口，擠壓時有少許膿液排出；直腸指檢可觸及索條狀瘺管。,身體狀況,,,,3、心理社會狀況由于糞便流出，臭味增大，病人不愿意走進人群，擔心個人形象受到破壞；病情反復，使病人灰心失望。,5、處理原則,肛瘺不能自愈，必須手術治療。常用術式瘺管切開術是將瘺管全部切開開放，靠肉芽組織生長使傷口愈合的方法。適用于低位肛瘺。瘺管切除術切開瘺管并將瘺管壁全部切除至健康組織，創(chuàng)面不予縫合。適用于低位單純性肛瘺。掛線療法是利用橡皮筋或有腐蝕作用的藥線的機械性壓迫作用，緩慢切開肛瘺的方法。適用于高位單純性肛瘺或高位復雜性肛瘺的輔助治療。優(yōu)點是不造成肛門失禁。,瘺管切開術,,掛線療法,,,（五）直腸息肉,概述概念直腸息肉是指直腸黏膜向腸腔突出的隆起性病變。分型腫瘤性息肉可分為管狀、絨毛狀及管狀絨毛狀（混合性）腺瘤，其中絨毛樣腺瘤的癌變率最高。非腫瘤性息肉可分為增生性、炎性和幼年性息肉。一般不會發(fā)生癌變。息肉病家族性發(fā)病，直腸和結(jié)腸滿布息肉。惡變傾向高。,,【護理評估】,1、健康史注意了解家族性發(fā)病史。中老年直腸腺瘤性息肉（常見）青年息肉病（少見）兒童幼年性息肉（510歲）2、身體狀況不同直腸息肉的臨床表現(xiàn)差異很大，但除了炎性息肉以外的大部分的直腸息肉沒有任何自覺癥狀，特別是臨床最為常見，癌變風險最大的結(jié)腸腺瘤，一般沒有癥狀，往往是在結(jié)腸鏡或者腸道X線檢查中偶然發(fā)現(xiàn)的。,,,便血較大息肉常見，表現(xiàn)為排便終末時糞便表面帶血，呈間歇性出血，量少。肛門脫出物直腸下端的有蒂息肉可隨排便脫出于肛門外，排便后自行回納，較少嵌頓；息肉色鮮紅，如櫻桃或楊梅狀；息肉繼發(fā)感染時，有粘液膿血便、直腸刺激征和不同程度的全身表現(xiàn)。,,4、輔助檢查直腸指檢直腸內(nèi)可觸及質(zhì)軟、有蒂的腫物或無蒂基底較寬、活動、表面光滑的球形腫物。內(nèi)鏡檢查可對不同腸段進行直視檢查和取材做病理檢查。X線鋇劑灌腸造影適用于對直腸以上部位的檢查，一般在無纖維結(jié)腸鏡時選用。,,,5、處理原則低位帶蒂的息肉手法摘除或肛門鏡下結(jié)扎摘除；高位或基底較寬的息肉手術切除。術式電燒灼切除、經(jīng)肛門結(jié)扎切除、肛門鏡下顯微手術切除和經(jīng)腹手術切除等。,【護理診斷及合作性問題】,疼痛與肛管病變、手術創(chuàng)傷有關。便秘與飲水或纖維素攝入量不足、懼怕排便時疼痛、身體活動少有關。尿潴留與直腸肛周感染、骶麻后抑制排尿反射、切口疼痛、肛管內(nèi)敷料填塞過多壓迫尿道有關。有感染的危險與手術及糞便的污染有關。潛在并發(fā)癥術后創(chuàng)口出血、感染、大小便失禁等。,（一）非手術療法護理預防便秘多飲水、多吃蔬菜水果；養(yǎng)成定時排便的習慣；便秘者可適當運用藥物及灌腸等。肛門坐浴增進血液循環(huán)，促進炎癥吸收，緩解括約肌痙攣，減輕疼痛，還可清潔肛門。方法較大盆具，3000ML水，水溫4346℃，整個肛門會陰部浸泡在溫水中，每日23次，每次2030分鐘。有傷口或感染者，可用002高錳酸鉀或01苯扎溴銨坐浴。,【護理措施】,,,舒縮肛門大腿及腹部肌肉放松，縮緊肛門3秒以上，然后放松，每日34次，每次1015分鐘。緩解疼痛藥物止痛。預防并發(fā)癥貧血、受傷等。,（二）手術前護理飲食術前3日少渣飲食，術前1日進流質(zhì)飲食；手術日早晨禁食。腸道準備術前應排空大便，必要時術晨清潔灌腸，減少腸道內(nèi)糞便。痔病人行灌腸時應輕輕插入，以防擦傷黏膜，引起痔出血。皮膚準備術野備皮，保持肛門皮膚清潔。,,,直腸肛管檢查配合與護理應在專門的檢查室中進行或用屏風圍起。流程解釋說明檢查的目的和方法，消除疑慮，讓病人能夠積極配合；選擇恰當體位；準備好檢查用品；協(xié)助病人擺好體位，交待注意事項；協(xié)助醫(yī)生傳遞物品；檢查結(jié)束后整理用品。,檢查體位,側(cè)臥位向左側(cè)臥，左下肢髖、膝微屈，右下肢髖、膝屈曲各約90°，此體位適用于年老體弱的病人。膝胸位病人屈膝伏臥跪于檢查床，兩肘屈曲著床，頭部伏于枕頭，適用于較短時間的檢查。,,截石位常用于手術治療。蹲位病人下蹲，用力增強腹壓，適用于檢查內(nèi)痔脫出或直腸脫垂。,,直腸肛管檢查記錄寫明何種體位，用時鐘定位法記錄病變的部位。如檢查時取膝胸位，則以肛門后正中點處為12點，前方為6點；截石位時定位點與此相反。,截石位,,（三）手術后護理一般護理飲食直腸肛管疾病手術后一般不嚴格限制飲食，術后第1天進流質(zhì)飲食，23天內(nèi)少渣飲食。體位臥位、平臥位或側(cè)臥位，臀部墊氣圈，以防傷口受壓引起疼痛。保持大便通暢痔手術后3日內(nèi)應控制排便，以保證手術切口良好愈合。直腸肛管手術后710日內(nèi)禁忌灌腸。,,病情觀察警惕繼發(fā)性出血術后12小時內(nèi)多見?？刹榭磩?chuàng)口敷料，了解滲血情況；測血壓、脈搏、呼吸及觀察面色變化；如有出血征象，應及時靜脈快速輸液，通知醫(yī)生做出處理。,,治療配合減輕疼痛適當給予止痛藥。換藥與肛門坐浴直腸肛管術后應保持局部清潔，傷口要每天換藥。傷口在排便后更換敷料，便后即用溫水坐浴，指導病人用002％高錳酸鉀溶液3000ML坐浴，溫度為4346℃，每日23次，每次20分鐘。坐浴后再更換新的敷料。肛瘺掛線療法每隔35日應再次將橡皮筋拉緊、結(jié)扎，以免失效。,,并發(fā)癥的護理尿潴留急性尿儲留可采用誘導排尿法或針刺等方法，適當使用止痛劑。局部皮膚糜爛糞便外流可造成局部皮膚糜爛，應采用坐浴以保持肛周皮膚清潔、干燥。為減少刺激可在局部皮膚涂氧化鋅軟膏。肛門狹窄傷口愈合后每日擴肛一次。,,（三）心理護理結(jié)合健康指導講解疾病治療的方法，消除焦慮和恐懼心理。（四）健康指導保持大便通暢養(yǎng)成定時排便習慣，排便時避免讀書看報，延長蹲坐時間；鼓勵多飲水、多吃富含粗纖維食物，避免辛辣、刺激性食物及烈性酒；便秘者使用適量蜂蜜或緩瀉劑通便；糞便過干排出困難者可灌腸。,,適當活動保健操及肛門括約肌舒縮活動，可促進盆腔靜脈回流，刺進腸蠕動和肛門括約肌功能。保持肛周皮膚清潔常作肛門坐浴，利于徹底治療和保持肛周皮膚清潔，預防疾病發(fā)生。堅持治療與隨診,小結(jié),痔的概念、分類及臨床特征；肛裂的表現(xiàn)；肛門坐浴的意義,課后練習,排便時肛門滴出鮮血、不痛，應考慮是（）A血栓性外痔B第一期內(nèi)痔C第二期內(nèi)痔D混合痔E肛裂Ⅱ期內(nèi)痔的特點是（）A無痛血便B便血疼痛C便秘D便血、便時痔核脫出，便后自行還納E便血、便時痔核脫出，便后按摩還納對于截石位3點鐘的內(nèi)痔，膝胸位應記錄為幾點鐘（）A3點B7點C5點D9點E11點,B,D,D,,關于肛門坐浴的作用，下列哪項是錯誤的（）A能增進局部血運B促進炎癥吸收C緩解肛門括約肌痙攣D清潔作用E有止血作用高位肛瘺是指（）A瘺管位于肛門內(nèi)括約肌以上者B瘺管位于肛門外括約肌以上者C瘺管位于齒狀線以上者D瘺管位于肛管下1/3段者E瘺管位于肛管上1/3段者,E,B,結(jié)束,

簡介：膽囊切除術護理查房,普外泌尿科201701,我得了膽結(jié)石怎么辦,,,,3,相關知識鏈接,大綱,本次查房的目的,了解膽囊的解剖、病因及腹腔鏡手術熟悉膽囊結(jié)石的癥狀及體征掌握膽囊切除術后病情觀察的重點膽囊切除術后患者的健康教育,（一）膽結(jié)石相關知識,,概述,膽石病指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。在我國，膽石癥的患病率為09101，平均56，近年隨著生活水平的提高，人們的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，膽石病的發(fā)病特點也發(fā)生變化，我國膽石癥已由以膽管的膽色素結(jié)石為主轉(zhuǎn)變膽囊的膽固醇結(jié)石為主。,膽囊的解剖,位于右方肋骨下肝臟后方的梨形囊袋構(gòu)造，有濃縮和儲存膽汁之用。膽囊分底、體、頸、三部分，頸部連膽囊管。膽囊壁由粘膜、肌層和外膜三層組成。,膽囊的功能,1、濃縮和儲存膽汁2、排出膽汁3、分泌功能,治療措施,手術治療非手術治療,傳統(tǒng)開腹膽囊切除術腹腔鏡膽囊切除術,（二）腹腔鏡簡介,腹腔鏡手術,腹腔鏡手術是一門新發(fā)展起來的微創(chuàng)方法，它是在腹部的不同部位做數(shù)個310MM的小切口，通過這些小切口插入攝像鏡頭和各種特殊的手術器械，將插入腹腔內(nèi)的攝像頭所拍攝的腹腔內(nèi)各種臟器的圖像傳輸?shù)诫娨暺聊簧?，醫(yī)生通過觀察圖像，用各種手術器械在體外進行操作來完成手術。,,,,,腹腔鏡手術有何優(yōu)點,1手術創(chuàng)傷小2病人術后恢復快3住院時間短4病人術后疼痛輕5腹部切口疤痕小，美觀6治療效果與開腹手術相同7手術安全可靠，后遺癥和合并癥少,,,腹腔鏡缺點,1腹腔鏡設備昂貴，操作較復雜。2術前難以估計手術時間，特殊情況需要術中改為開腹手術。3腹腔鏡手術在特殊情況下手術危險增加。4腹腔鏡手術指征和禁忌癥比開腹手術要求更嚴格。,膽囊切除術LC的適應癥,1、有癥狀的膽囊結(jié)石2、有癥狀的非結(jié)石性慢性膽囊炎3、有癥狀和有手術指征的膽囊隆起性病變4、部分無癥狀膽囊結(jié)石,（三）病歷匯報,一般資料,患者梁建榮性別男年齡52歲民族漢婚姻狀況已婚入院時間20170109,病史,現(xiàn)病史患者于20170109在門診以“膽囊結(jié)石”入住我科，患者間斷性上腹部疼痛不適一年，精神一般，食欲不佳，無發(fā)熱、咳嗽等癥狀，大小便正常。既往史患者2010年左右發(fā)現(xiàn)右側(cè)股骨頭壞死，在多家醫(yī)院就診，行中藥治療，癥狀無明顯緩解。過敏史否認食物、藥物過敏史。個人史無煙酒、特殊藥物等嗜好。家族史家族成員無遺傳性疾病，及傳染性疾病等特殊病史記載。,入院體檢,體溫364°C，脈搏86次/分，呼吸19次/分，血壓124/92MMHG。身高170CM，體重90KG。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自己步入病房。表情自然，意識清楚，精神緊張。,輔助檢查,B超檢查膽囊輪廓清，壁毛糙，內(nèi)可見大小約55X24CM、23X20CM的等回聲反射，形態(tài)不規(guī)則，后無聲影，不隨體位移動，內(nèi)未見明顯血流信號，膽汁透聲好，肝外膽管不擴張。MRI檢查膽囊體積增大，囊腔內(nèi)可見多發(fā)小斑片狀低信號影。,病程,術前109I級護理，低脂飲食，完善各項術前準備。110術前備皮、臍護術日111于全麻下行腹腔鏡膽囊切除術，1035術畢安返病房，自認疼痛可忍，觀察切口敷料整潔無滲出，文氏孔引流通暢，引出少量血性液，靜脈留置針固定穩(wěn)妥，給予對癥治療，心電監(jiān)護（數(shù)值正常），吸氧2L/分。術后112患者排氣，改半臥位，全流食114改II級護理，低脂飲食，拔除文氏孔引流,術前護理診斷,術后護理診斷,并發(fā)癥的觀察和預防,并發(fā)癥的觀察和預防,黃疸術前輔助檢查結(jié)果提示有膽道梗阻或膽管擴張者，術后并發(fā)ODIS括約肌水腫病人可出現(xiàn)黃疸，一般于術后梗阻解除或水腫消退后黃疸可逐漸減退。護理密切觀察皮膚鞏膜顏色變化，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑予以保肝治療。將病人指甲剪短，防止因黃疸所致皮膚瘙癢時抓破皮膚。以溫水擦洗皮膚，保持清潔。,并發(fā)癥的觀察和預防,出血術后早期出血多由于止血不徹底或結(jié)扎血管脫落所致。觀察病人出血量，若每小時出血大于100ML，持續(xù)3小時以上，或病人有血壓下降、脈細速、面色蒼白等休克征象，應立即與醫(yī)生聯(lián)系，并立即配合醫(yī)生進行搶救。,并發(fā)癥的觀察和預防,膽漏由于膽管損傷、膽總管下端梗阻等所致。注意觀察腹腔引流情況，若病人切口處有黃綠色膽汁樣引流物，每小時50ML以上者，（膽漏常發(fā)生于術后天）應疑有膽漏，立即與醫(yī)生聯(lián)系。長期大量膽漏者，遵醫(yī)囑及時補充水和電解質(zhì)，以維持平衡。長期膽汁丟失將影響脂肪消化、吸收，可引起營養(yǎng)障礙和脂溶性維生素缺乏，應補充熱量和維生素。能進食者，鼓勵進食低脂、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐。,（四）健康教育,膽囊手術后為什么要早期活動,手術后久臥床易靜脈血栓促進血液循環(huán)，有利于傷口愈合，避免褥瘡發(fā)生，防止血栓形成促進胃腸蠕動，預防腸粘連，減輕腹脹，增加食欲。減少尿儲留，防止泌尿道感染,出院指導,（一）飲食指導1、養(yǎng)成良好飲食習慣，以清淡、易消化、低脂飲食為宜，忌暴飲暴食。2、“無膽族”病人會對脂肪的消化受到影響，初期要減少油脂攝入，如瘦肉、魚肉、豆制品，減少烹調(diào)用油。3、不可飲酒和進食辛辣食物，避免食用高膽固醇食物,宜多吃蘿卜、青菜、豆類、豆?jié){等副食。選擇營養(yǎng)豐富，富含蛋白質(zhì)、維生素、纖維素且易消化的食物。烹飪方法宜采用煮、軟燒、蒸、燴、燜，忌用熘、炸、煎等。4、隨著身體的恢復，逐漸增加油脂攝入量，但要以不出現(xiàn)腹痛、腹瀉等癥狀為前提。5、大約需要半年才能恢復接近正常人的飲食。,出院指導,（二）作息、運動指導1、生活起居有規(guī)律，保證足夠的睡眠，暢情志，防風寒、防外感。2、根據(jù)自己的體力合理安排鍛煉，如散步、慢跑、伏案工作者要抽空多走動。加強體育鍛煉，增強機體抵抗力。3、出院后可從事輕體力工作，一月內(nèi)避免重體力勞動。若出現(xiàn)腹部不適等異常情況，應停止工作，去醫(yī)院求診。,出院指導,（三）用藥指導中藥宜飯后溫服。（四）疾病指導帶引流管出院病人的指導⑴注意引流管護理，并保持暢通、防折疊滑脫。⑵注意引流管周圍皮膚護理，保持敷料的清潔干燥。并告知傷口感染征象。⑶若發(fā)現(xiàn)膽汁引流量減少或增多，引流物混濁或血性伴有腹痛者，應及時就醫(yī)。4遵醫(yī)囑定期到醫(yī)院拔管、復查。,（五）相關知識鏈接,如何預防得膽結(jié)石,一、多喝水，不憋尿。不要憋尿，多喝多尿有助于細菌、致癌物質(zhì)和易于結(jié)石物質(zhì)快速排出體外，減輕腎臟和膀胱受害的機會。二、少喝啤酒。釀啤酒的麥芽汁中含有鈣、草酸、烏核苷酸和嘌呤核甘酸等酸性物質(zhì)，他們相互作用，可使人體內(nèi)的尿酸增加，成為腎結(jié)石的重要誘因。三、肉類、動物內(nèi)臟要少吃。因為肉類代謝產(chǎn)生尿酸，動物內(nèi)臟是高嘌呤食物，分解代謝會產(chǎn)生高血尿酸，而尿酸是形成結(jié)石的成分。,如何預防得膽結(jié)石,四、少吃食鹽。五、不宜多吃糖。六、多吃蔬菜和水果。蔬菜和水果含維生素B1及維生素C，他們在體內(nèi)最后代謝產(chǎn)物是堿性的，尿酸在堿性尿中易于溶解，故利于治療和預防膽結(jié)石。七、蛋白質(zhì)的合理攝入。有研究表明高蛋白飲食可增加尿結(jié)石的發(fā)生率。因此節(jié)制食物中的蛋白質(zhì)，特別是動物蛋白質(zhì)，對所有結(jié)石患者都是有益的。,八、慎食菠菜。九、睡前別喝牛奶。十、晚餐早吃。人的排鈣高峰期常在進食后45小時，若晚餐過晚，當排鈣高峰到來時，人已上床入睡，尿液便儲留在輸尿管、膀胱、尿道等尿路中，不能及時排出體外，致使尿中鈣不斷增加，容易沉淀下來形成小晶體，久而久之，逐漸擴大形成結(jié)石。,如何預防得膽結(jié)石,膽囊結(jié)石病人為什么取右側(cè)臥位,因為膽囊形狀就像一只小酒瓶，左側(cè)臥位時，“瓶口”便會朝下，“瓶底”朝上，膽石在重力作用下，易嵌入“瓶口”而導致膽絞痛關系。,為什么膽囊結(jié)石患者常夜間發(fā)病,1夜間平臥時膽囊壺腹部位置改變，結(jié)石松動，易隨膽汁進入膽囊而發(fā)生嵌頓。2夜間迷走神經(jīng)興奮占優(yōu)勢，尤其晚餐進油膩食物后均和增加膽囊收縮，促使膽石嵌入膽囊管。,謝謝您的聆聽,

簡介：肺部小結(jié)節(jié)和肺癌,肺癌指的是源于支氣管粘膜上皮的惡性腫瘤，近50年來，全世界肺癌的發(fā)病率明顯增高，在工業(yè)發(fā)達國家和我國大城市中，肺癌的發(fā)病率已居男性腫瘤發(fā)病的首位。在20世紀末，肺癌已成為惡性腫瘤死因中的首位。,請注意,肺部結(jié)節(jié)和肺癌不能畫等號,什么是肺部小結(jié)節(jié)呢,肺部結(jié)節(jié)指的是直徑1CM大結(jié)節(jié),肺部結(jié)節(jié),肺部小結(jié)節(jié)≠肺癌,隨著生活水平的上升，人們的健康意識不斷提高，較多人定期體檢成為常態(tài)，使得越來越多的肺部小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，也有些人因呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽、痰血等就診時偶爾發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)?？职┣榫w因目前人類對許多晚期癌癥還無十分有效的治療辦法，遇到的聽說的各種癌癥晚期病人因無法醫(yī)治而死亡的例子造成了人們的恐慌，尤其現(xiàn)在生活環(huán)境充滿了危險因素，如霧霾、水污染、食物污染等等。,其實，肺部小結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)是好事，肺CT篩查出的小結(jié)節(jié)90是良性的，因此有了胸部CT的檢查，使得85的肺癌可以在非常早期便被發(fā)現(xiàn)，如及時手術，10年生存率可以上升到92。WHO定義癌癥治療，生存期限10年即稱為“治愈”。,肺部結(jié)節(jié),常見的肺部結(jié)節(jié),,,,肺內(nèi)小結(jié)節(jié),主要包括錯構(gòu)瘤、結(jié)核球、炎性假瘤、肺癌和肺內(nèi)的轉(zhuǎn)移癌等。,如果僅僅是篩查的話，用低劑量的胸部CT，對人體的放射影響是很小的，而且，醫(yī)生通過高分辨率CTHRCT，特別是螺旋CT來放大病灶的局部形態(tài)，觀察其周圍的情況，可以極大提高對肺部結(jié)節(jié)的診斷能力。,肺部結(jié)節(jié)常見的檢查方法,是絕對安全的，國家規(guī)定的公眾非醫(yī)療機構(gòu)放射科工作人員X線照射劑量限值為A年有效劑量1MSV毫希伏。B如果連續(xù)5年的平均劑量低于1MSV，則某一單一年份的有效劑量可提高到5MSV。C眼晶體的年當量劑量15MSV。D四肢手和足或皮膚年當量劑量50MSV。,拍一次X光胸片的輻射量大約是01MSV；做一次低劑量CT胸片大約是1MSV。,胸片、CT檢查的輻射劑量安全嗎,,發(fā)現(xiàn)肺部長了小結(jié)節(jié)，怎么辦,怎么辦呢,不要慌，及時診治是關鍵,臨床上，常常就小結(jié)節(jié)的影像學特點和其動態(tài)變化情況、病員的自身癥狀來綜合判斷病灶的性質(zhì)。判斷病灶的性質(zhì)要從多方面考慮,惡性小結(jié)節(jié)常常具有特殊的影像學表現(xiàn)，如結(jié)節(jié)周圍有毛刺、分葉，結(jié)節(jié)臨近組織的胸膜凹陷等。小結(jié)節(jié)的動態(tài)改變也是判斷病灶良惡性的關鍵A病灶在短時間23個月內(nèi)增大，飽滿；B病灶內(nèi)部性質(zhì)發(fā)生改變出現(xiàn)空泡征、毛玻璃陰影、新增了實變的成分等；C少部分患者在隨訪期出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、痰血、胸痛等臨床癥狀。這些都是提示小結(jié)節(jié)為惡性的信號。,小結(jié)節(jié)自身的密度也是判斷其良惡性質(zhì)的依據(jù)。惡性小結(jié)節(jié)是由快速生長的腫瘤細胞形成的實質(zhì)性軟組織密度陰影，其內(nèi)可能存在未被腫瘤細胞占據(jù)的空泡樣改變，少數(shù)病例還會出現(xiàn)不定型的細沙樣的鈣化陰影和內(nèi)壁不規(guī)則、厚薄不均的空洞。毛玻璃陰影是正在發(fā)展中的活動的并且是可以治療的疾病。是由肺泡內(nèi)含氣量下降或肺泡未被完全充填形成的。惡性病灶中腫瘤細胞逐步生長可形成不均勻的毛玻璃樣改變，當毛玻璃陰影中含有實性成分，其惡性的概率為63；而不伴實性成分的僅僅18為惡性。,由醫(yī)生結(jié)合患者的年齡、職業(yè)、接觸史、吸煙史、小結(jié)節(jié)影像學形態(tài)及生長速度對小結(jié)節(jié)的惡性概率進行評估。,當醫(yī)生判斷結(jié)節(jié)惡性的可能性較小時，定期隨訪胸部CT5MM以下的微小結(jié)節(jié)每年復查一次；大于5MM的結(jié)節(jié)每3個月復查一次。共需隨訪35年。當隨訪中出現(xiàn)惡性征象時，應避免無限期隨訪。,患者條件允許的前提下，可行CT引導下經(jīng)皮肺穿刺的方法協(xié)助診斷。CT引導下經(jīng)皮肺穿刺準確度為826；≤1CM的準確率為667。獲得細胞學和組織學的確診后采用胸腔鏡手術切除。對CT引導下經(jīng)皮肺穿刺困難的患者，則直接行胸腔鏡手術切除。,醫(yī)生判斷為惡性的可能性較大時，應該早期行手術治療。對于病灶＜1CM的小結(jié)節(jié)，由于尚未建立血道和淋巴道的轉(zhuǎn)移途徑，僅僅需要行局部切除，不需行淋巴結(jié)的清掃。,最后，特別是中年以上人群、有吸煙史的人群，建議每年進行一次低劑量CT檢查,最后愿大家都有一個健康的肺，健康的身體,THANKS,

簡介：胃癌治療,希愛患者教育,目錄,胃癌治療知多少胃癌的輔助化療化療藥物的發(fā)展,胃癌如何治療,胃癌的治療多采用以手術為主的綜合治療方式常用5年生存率來衡量治療效果指給定時間點上，某個患者群體中健在人數(shù)的比例手術是目前唯一可能根治胃癌的治療手段，早期胃癌手術更佳，5年生存率達90以上化療即用化學藥物治療，在手術前后輔助治療，可提高手術切除率以及減少癌癥的復發(fā)和轉(zhuǎn)移，更好的治愈疾病,HITOH,ETALAMJSURG1989,1581216,胃癌的治療原則,手術是目前唯一有可能治愈胃癌的方法進展期胃癌需綜合治療姑息性手術，以利綜合治療晚期緩解癥狀，減輕痛苦，延長生命,手術治療胃癌,手術是胃癌主要治療手段根治性切除術對早期胃體、竇部癌施行遠端根治性胃次全切除，對胃底部癌則施行近端胃次全切除或全胃切除腹腔鏡根治性全胃切除術姑息切除術切除部分病灶，減少負荷，緩解癥狀，減輕痛苦不能進行手術的病例為了緩解狹窄、出血等癥狀可采用內(nèi)窺鏡進行姑息治療如利用液氮氣化時的低溫使組織壞死，激光照射隆起病變等,化療的重要地位,化療是一種全身治療手段，能殺滅身體各處的腫瘤細胞消滅術后殘存的腫瘤細胞，避免復發(fā)和轉(zhuǎn)移對手術無效的晚期或轉(zhuǎn)移、復發(fā)胃癌，阻止病情發(fā)展縮小或清除晚期胃癌的病灶提高患者生活質(zhì)量，延長生命,我國III/IV期胃癌占總胃癌患者60以上,進展期胃癌需全身治療,JSURGCONCEPTSPRACT2008,VOL1324,不同類型的化療作用不同,新輔助化療縮小病灶利于手術，減少術中播散輔助化療消滅殘存病灶，防止復發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高5年生存率姑息化療針對晚期不能手術以及術后復發(fā)轉(zhuǎn)移患者控制腫瘤病灶，緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，延長生存期,目錄,胃癌治療知多少胃癌的輔助化療化療藥物的發(fā)展,輔助治療降低復發(fā)率,INT0116研究ANNONCOL,2000,11837–843,輔助化療可使死亡風險下降18,,輔助化療顯著提高生存率,INT0116研究,III期胃癌術后輔助化療得到國際公認,,術前新輔助化療藥物及方案的選擇,循證醫(yī)學證據(jù)按照權威指南推薦的成熟方案進行治療個體化在療效和患者耐受之間進行合理的權衡手術根治性切除率高高效、低毒降期、安全達到治療目的后應盡早手術，一般在化療停止3周后,新輔助化療推薦方案及療程,應遵循高效低毒的原則，選擇聯(lián)合化療方案，盡量避免選擇單藥ECF方案（表柔比星順鉑5FU）氟尿嘧啶類藥物（包括卡培他濱），聯(lián)合順鉑或奧沙利鉑，以及卡培他濱聯(lián)合紫杉類，如FOLFOX/XELOX/XELOPTX等術前化療周期數(shù)為23周期新輔助化療多結(jié)合術后輔助化療同時進行,術后輔助化療的基本原則,術后輔助化療開始時間應盡早進行，最好在術后4周左右開始，不宜超過812周如超過3個月再進行化療可能難以帶來生存獲益以下情況宜采取聯(lián)合化療手術時分期晚淋巴結(jié)清掃不徹底高危因素多結(jié)合患者術后體力恢復情況、年齡和伴隨基礎疾病選擇如分期早、高齡、體質(zhì)差、營養(yǎng)攝入不足而又適合輔助化療者，推薦采用口服氟尿嘧啶類單藥堅持治療，不輕易放棄，爭取足量足療程用藥,胃癌常用的化療藥,氟尿嘧啶類（首選）5氟尿嘧啶（5FU）卡培他濱（口服制劑）表柔比星鉑類順鉑奧沙利鉑多西紫杉醇,胃癌的化療多采用聯(lián)合方案，有效率達40％,2009NCCN腫瘤學臨床實踐指南,推薦的輔助化療方案,推薦的方案傳統(tǒng)方案ECF（表柔比星順鉑5FU）ECF改良方案氟尿嘧啶類藥物包括卡培他濱聯(lián)合順鉑或奧沙利鉑卡培他濱奧沙利鉑卡培他濱順鉑S1、卡培他濱單藥若無特殊情況，一般不建議減少化療的周期數(shù)可以根據(jù)病況適當調(diào)整化療藥物的劑量，但一般不得低于推薦劑量的85,2009NCCN腫瘤學臨床實踐指南,轉(zhuǎn)移性胃癌的推薦化療方案,氟尿嘧啶類口服單藥方案卡培他濱聯(lián)合用藥方案ECF方案DCF方案（多西紫杉醇順鉑5FU）以卡培他濱為基礎的方案XELOX方案卡培他濱奧沙利鉑XELIRI方案卡培他濱伊立替康紫杉醇為基礎的方案,趨向于新藥為主的聯(lián)合方案,國內(nèi)現(xiàn)狀藥物應用上基本趨向于卡培他濱、奧沙利鉑、紫杉醇為主的聯(lián)合方案,世界華人消化雜志2008164436442,化療可能存在的問題,“敵我不分”一些化療藥物（如5FU）抑制和殺滅腫瘤細胞的同時也破壞了人體正常的細胞引起脫發(fā)、白細胞下降、惡心、嘔吐等不良發(fā)應5FU靜脈炎，需要化療泵持續(xù)灌注奧沙利鉑末梢神經(jīng)感覺異常表柔比星心臟毒性,影響生活質(zhì)量，甚至中斷治療,胃癌輔助化療的發(fā)展方向,進一步提高療效√更加方便使用√減少周期、減少毒性反應√適用于更多的患者√藥物的選擇具有可預見性√,目錄,胃癌治療知多少胃癌的輔助化療化療藥物的發(fā)展,化療藥物的發(fā)展,氟尿嘧啶類新化療藥物卡培他濱本身不具備殺傷力選擇性作用于腫瘤細胞,,肝臟,腫瘤細胞,抗腫瘤活性產(chǎn)物5氟尿嘧啶,卡培他濱,,創(chuàng)新作用機制更安全,抗癌針對性更強，對機體正常組織的影響小，安全性更高患者很少發(fā)生脫發(fā)、貧血、白細胞減少及出血等化療反應,安全性和療效完全可替代5FU,口服化療藥物更方便,傳統(tǒng)靜脈給藥方式，不良反應大，局部刺激明顯，需要特殊護理口服制劑（如卡培他濱）簡化用藥，更方便減輕患者負擔，提高生活質(zhì)量,2009NCCN腫瘤學臨床實踐指南2007ASCO年會數(shù)據(jù),國際指南已不再推薦靜脈推注5FU卡培他濱奧沙利鉑節(jié)省治療時間160小時患者生活質(zhì)量明顯優(yōu)于5FU奧沙利鉑,生存期顯著優(yōu)于5FU,以卡培他濱為基礎化療方案的總生存優(yōu)于以5FU為基礎的化療方案,以卡培他濱為基礎的治療方案比以5FU為基礎的治療方案總生存期延長近13,死亡風險下降,,AFCOKINES,ETALANNALSOFONCOLOGY2009,20915291534,各類患者接受以卡培他濱為基礎的方案均具有生存優(yōu)勢,客觀有效率卡培他濱組4565FU組384無論患者體力狀況、年齡大小以及病變范圍（局部進展或轉(zhuǎn)移），卡培他濱較5FU方案顯示出明顯的生存優(yōu)勢多因素分析顯示，男性、一般狀況較好以及大于60歲，更有利于卡培他濱方案卡培他濱為口服，臨床應用方便，不須進行深靜脈置管，住院時間較短，安全性好,AFCOKINES,ETALANNALSOFONCOLOGY2009,20915291534,治療貴在堅持,用足療程是保證療效的關鍵維持一定藥物濃度，始終保持對腫瘤細胞的高壓態(tài)勢療程不足導致腫瘤細胞殺滅不徹底，勢必成為日后復發(fā)和轉(zhuǎn)移的隱患盲目停藥意味著給腫瘤細胞生存的機會,堅持用藥，時刻將腫瘤細胞消滅在萌芽狀態(tài),謝謝,

簡介：1,檢出肺部結(jié)節(jié)不用怕我們醫(yī)院能處理它,2,我體檢發(fā)現(xiàn)左肺實性小結(jié)節(jié)，約8毫米，肺部小結(jié)節(jié)是什么我該怎么辦,肺結(jié)節(jié)是指肺實質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)狀或者類圓形密度增高影，直徑小于3厘米。結(jié)節(jié)的大小與結(jié)節(jié)的良惡性相關，結(jié)節(jié)越小，良性可能性越大，如果結(jié)節(jié)大于3厘米，稱為腫塊，多為惡性。如有高危因素，需要嚴密的動態(tài)觀察。需要在發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后定期復查胸部CT，若有變化，則需要進一步處理。,3,我照了一個胸部CT提示我有肺結(jié)節(jié)，我是不是就得了肺癌,不一定，肺部結(jié)節(jié)的惡變率大約為20。也有可能是以下疾病①良性腫瘤包括肺錯構(gòu)瘤、腺瘤等。②良性非腫瘤疾病細支氣管炎、矽肺、纖維變性等。③惡性腫瘤支氣管肺癌（腺癌、鱗癌、小細胞肺癌）、類癌、肺淋巴瘤。④轉(zhuǎn)移性腫瘤各種腫瘤轉(zhuǎn)移至肺。,4,肺部錯構(gòu)瘤慢性肺結(jié)核肺癌,5,哪些因素屬于肺部結(jié)節(jié)癌變的高危因素呢,一般來說，年齡50歲以上并至少符合以下一項危險因素①吸煙人群，包括被動吸煙者；②男性；③有職業(yè)暴露史（石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；④有惡性腫瘤病史或肺癌家族史者；⑤結(jié)節(jié)大小在1厘米以上，伴有毛刺樣、分葉狀或毛玻璃樣改變的；⑥伴隨有胸痛、咳嗽、不明原因的痰中帶血絲、消瘦、體重下降等癥狀。,6,肺癌除了普通胸部CT平掃能看，還有其它的檢查手段嗎,我們醫(yī)院可以做HRCT，也叫高分辨率薄層CT，每一層面不到1毫米，看得更為清楚，而且可以進行三維及多平面重建，了解結(jié)節(jié)形態(tài)特征及與周邊血管的關系，更好地做出診斷。如果要鑒別肺部小結(jié)節(jié)的良、惡性，最好還做一個胸部增強CT檢查，增強造影是鑒別良惡性腫瘤的一個重要手段。,7,醫(yī)生，聽說射線對人體有危害，你還讓我定期做CT，會不會傷害我的身體,隨著CT技術的進步及低劑量螺旋CT的普及，1年內(nèi)有限的CT掃描應當是安全的。研究表明，小于100MSV對人體無影響。一次低劑量CT的放射劑量大概為1MSV，1次常規(guī)劑量CT的放射劑量為3～5MSV。CT掃描的肺部結(jié)節(jié)陽性檢出率為242，是胸部X線攝片的3倍，因此CT是一種安全有效的隨訪手段。,8,我做了一個高分辨率CT說我右肺有磨玻璃樣結(jié)節(jié)，這是什么東西啊,影像科醫(yī)生根據(jù)結(jié)節(jié)在影像學表現(xiàn)不同，把結(jié)節(jié)分為以下三類①實性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)為軟組織密度；②磨玻璃樣結(jié)節(jié)病灶全部都是磨玻璃樣密度；③混雜性磨玻璃樣結(jié)節(jié)，病灶一部分為軟組織密度，另一部分為磨玻璃樣密度。軟組織結(jié)節(jié)惡性相對比例高。混雜性磨玻璃樣結(jié)節(jié)大多數(shù)是惡性，少數(shù)為良性。純磨玻璃樣結(jié)節(jié)良性比例較大，部分為炎性結(jié)節(jié)，部分為惡性。,,,9,實性結(jié)節(jié)磨玻璃樣結(jié)節(jié)混合性結(jié)節(jié),10,肺部CT檢查中，肺部結(jié)節(jié)的哪些征象提示存在惡性的可能,惡性結(jié)節(jié)有一些特征性的影像學征象，包括一、形態(tài)學特征有毛刺征、分葉征、臍凹征、支氣管截斷征、空泡征。等等。二、鄰近組織的改變胸膜凹陷征、血管征。等等。但是不能單純依據(jù)影像學表現(xiàn)來判斷肺部結(jié)節(jié)的性質(zhì)。,11,毛刺征胸膜凹陷征分葉征支氣管截斷征,,,,,12,我右肺有一個結(jié)節(jié)，放射科醫(yī)生說我這個結(jié)節(jié)不好，需要手術，我有點害怕，怎么辦,不要害怕，你可以選擇我們醫(yī)院胸外科進行微創(chuàng)手術。通過胸壁13個小切口，即可完成結(jié)節(jié)的切除。但是因為結(jié)節(jié)比較小，切除之前可采用CT引導下肺結(jié)節(jié)定位技術對病灶進行精確定位。,13,醫(yī)生，我右肺上葉發(fā)現(xiàn)有一個實性腫塊，醫(yī)生建議行CT引導下經(jīng)皮肺穿，可以做嗎,CT引導下經(jīng)皮肺穿刺是肺部疾病的一種重要的診斷方法。這種方法是指在CT掃描定位協(xié)助下，通過體外的穿刺針對肺內(nèi)病灶進行切割活檢，取得病灶組織后送檢來進行診斷的一種手段。這種檢查方法具有準確率高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、費用低等優(yōu)點。其發(fā)生率最高的并發(fā)癥是氣胸及出血。,14,CT定位下肺部結(jié)節(jié)穿刺活檢,

簡介：腎性水腫的護理,1,主要內(nèi)容,概念發(fā)病機制病因與臨床表現(xiàn)護理（重點）,2,概念,人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫。因腎臟原發(fā)性疾病引起的全身性水腫，稱為腎性水腫。水腫是腎臟疾病最常見的癥狀，既是腎臟疾病的主要表現(xiàn)又是診斷腎炎的重要線索，按其發(fā)生機制可分為腎炎性水腫和腎病性水腫。,3,腎炎性水腫,主要見于急性腎小球腎炎。發(fā)病機制主要系腎小球濾過率下降的同時，腎小管的重吸收相對正常，因而發(fā)生嚴重的球管失衡，腎小球濾過分數(shù)（腎小球濾過率/腎血漿流量）下降，導致鈉水潴留所致。同時毛細血管通透性增加可進一步使水腫加重。,4,腎病性水腫,由于長期、大量蛋白尿造成低蛋白血癥所致的血漿膠體滲透壓下降，液體從血管內(nèi)滲入組織間隙，產(chǎn)生水腫。繼發(fā)于有效循環(huán)血量減少的鈉水潴留在腎病性水腫發(fā)展中也將起重要作用。部分患者因有效血容量減少，刺激腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)活性增加和抗利尿激素分泌增加，可進一步加重水鈉潴留，加重水腫。,5,腎病性水腫,6,水腫分度,輕度水腫僅發(fā)生于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可出現(xiàn)組織輕度凹陷，平復較快。中度全身疏松組織均有可見性水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織凹陷，平復緩慢。重度全身組織嚴重水腫，身體低垂部皮膚緊張發(fā)亮，甚至可有液體滲出，有時可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔積液。,7,病因,腎小球濾過率降低，水鈉潴留。全身毛細血管通透性增加，使液體容易由血管內(nèi)進入組織間隙。血漿蛋白水平降低，特別是白蛋白水平降低，引起血漿膠體滲透壓下降，水分容易移向組織間隙。有效血容量減少，導致繼發(fā)性醛固酮增多，加重了水鈉潴留。,8,臨床表現(xiàn),水腫首先發(fā)生在組織疏松的部位，如眼瞼或顏面部、足踝部，以晨起為明顯，嚴重時可以涉及到下肢及全身，可隨患者體位的變動而移動,平臥者常見于頭皮,半臥者常見于骶尾部、會陰、陰囊,甚至出現(xiàn)胸、腹腔積液、心包積液、縱隔積液,以致呼吸困難。腎性水腫的性質(zhì)是軟而易移動，臨床上呈現(xiàn)凹陷性浮腫，即用手指按壓局部皮膚可出現(xiàn)凹陷。伴有尿改變，高血壓，腎功能損害癥狀特點,9,凹陷性水腫檢查,10,11,腎炎性與腎病性水腫區(qū)別,腎炎性水腫表現(xiàn)腎炎性水腫多從顏面部開始，重者可波及全身，指壓凹陷不明顯，由于水鈉潴留，血容量擴張，血壓?？缮?。腎病性水腫表現(xiàn)一般較嚴重，多從下肢部位開始，常為全身性、體位性和凹陷性，可無高血壓及循環(huán)瘀血的表現(xiàn)。,12,病因治療是根本，但起效緩慢，必須針對發(fā)病機制及時治療原則如下①限制鈉鹽攝入但要適當，長期禁鈉可致低鈉血癥；②利尿必要時在限鈉同時加以利尿藥，可促進鈉水排出而緩解水腫，并可緩解高血壓和減輕心臟負荷；③控制蛋白尿?qū)δI病性水腫必須控制蛋白尿，可用免疫抑制藥（地塞米松、甲潑尼龍等）以恢復腎小球的正常通透性；④補充血漿蛋白。,治療原則,13,平臥可增加腎血流量，提高腎小球濾過率，減少水鈉潴留。輕度水腫病人臥床休息與活動可交替進行，限制活動量，嚴禁劇烈活動。嚴重水腫者應以臥床休息為主，并應經(jīng)常改變體位,有胸腹腔積液致呼吸困難者取半臥位,適當床上活動,防止肢體靜脈血栓形成。,護理措施休息與活動,14,急性腎炎和腎病綜合征患者應臥床至水腫消退慢性腎炎可視水腫的輕重及血壓、尿常規(guī)的正常與否來決定患者的活動量,待病情緩解和恢復期，可室外活動，如散步，做廣播體操，打太極拳，以促進血脈流通,有利于早日康復。對眼瞼、面部水腫患者枕頭應稍高些，雙下肢水腫者，臥床休息時應抬高雙下肢30°～45°,利于血液循環(huán)，減輕浮腫。,休息與活動,15,水鈉及蛋白質(zhì)的合理攝入是腎性水腫患者飲食護理的重點，不合理的飲食勢必導致病情加重，因此應積極地進行飲食指導限制水、鈉和蛋白質(zhì)攝入①水鈉攝入輕度水腫尿量＞1000ML/D，不用過分限水，鈉鹽限制在3G/D以內(nèi)，包括含鈉食物及飲料；嚴重水腫伴少尿每日攝水量應限制在1OO0ML以內(nèi)，給予無鹽飲食（每天主副食中含鈉量＜700MG）。,護理措施飲食護理,16,飲食護理,②蛋白質(zhì)攝入應根據(jù)病情給予低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食乳、蛋、魚、瘦肉均可嚴重水腫伴低蛋白血癥病人，可給予蛋白質(zhì)1G/KGD，其中60以上為優(yōu)質(zhì)蛋白輕中度水腫05～06G/KGD蛋白質(zhì)，給予蛋白質(zhì)的同時必須要有充足熱量攝入，每日126～147KJ/KG（30～35KCAL/KG）。水腫明顯和高血壓患者應予無鹽飲食,并禁食含鹽食品,如醬豆腐、咸菜、咸蛋等。癥狀改善后給予低鹽飲食2～3G/D。,17,嚴重水腫者應嚴格控制入水量，開始利尿后可不必限制水的攝入，以防止過度脫水引起虛脫。了解患者每日從飲食中攝入的水分量，鼓勵患者多吃富含纖維素、維生素、微量元素的食物。補充維生素D，多吃蔬菜水果等微量元素含量高的食品，給予低脂飲食,注意經(jīng)常調(diào)整食物的色、香、味和種類，可適當添加糖、醋等調(diào)味品。,飲食護理,18,護理措施病情觀察,詢問病人有何不適、進食情況。觀察水腫部位及程度變化。有胸腔積液者注意呼吸頻率，體位要舒適，有腹水要測腹圍。準確記錄出入量，進行透析治療者記錄超濾液量。隔日測量體重，體重變化能有效反映水腫消長情況。,19,護理措施用藥護理,使用利尿劑后的護理用大劑量利尿劑者,要注意利尿劑的治療反應，防止因迅速利尿產(chǎn)生脫水、低鈉、低鉀及酸堿平衡失調(diào)等情況，并注意觀察其副作用，要及早注意患者有無倦怠感、無力感、惡心嘔吐及心律失常。,20,用藥護理,用藥期間準確記錄24H尿量，避免低血容量發(fā)生，使用利尿劑應盡量在日間執(zhí)行，以免影響患者休息。每周測體重1次，測體重時注意當時所穿衣物和飲食排泄情況，力求條件相似，有腹水者每周測量腹圍2次。,21,護理措施皮膚護理,向病人及家屬解釋保護水腫部位的皮膚重要性。防止皮膚破損注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔干燥，勤剪指甲，不要抓撓皮膚，每日用溫水擦浴，避免使用刺激性清潔用品，擦時注意不要用力，防止損傷皮膚，導致局部感染，勤更換浸濕的衣物及被褥，注意外陰部清潔衛(wèi)生，每次大小便后清洗外陰，防止繼發(fā)感染。,22,皮膚護理,病人應穿寬大柔軟棉織品衣褲，保持床鋪平整干燥，臥位或坐位病人要協(xié)助經(jīng)常變換體位，避免骨隆起部位受壓，引起皮膚破損?；颊咚[部位感覺遲鈍，對冷熱痛等刺激不敏感，使用熱水袋保溫，應注意不要燙傷。,23,皮膚護理,男性易并發(fā)陰囊水腫，應絕對臥床休息，用棉墊或棉質(zhì)毛巾托起陰囊，折疊大小應以陰囊水腫大小為準，高度以患者舒適無下墜感為宜。用滑石粉或爽身粉輕涂陰囊及大腿近陰囊處，以免擦傷皮膚，并保持局部皮膚清潔干燥。,24,護理措施穿刺護理,患者做各種穿刺前皮膚要嚴格消毒，肌肉注射、靜脈注射前應將皮下水腫液推向一側(cè)再進針，穿刺后用無菌干棉球按壓至不滲液。對嚴重水腫者，靜脈輸液應控制滴速和總?cè)胍毫?，以防止心力衰竭、腦水腫的發(fā)生。,25,護理措施生活護理,保持房間內(nèi)空氣流通，陽光充足，溫度適宜，注意保暖，防止感冒，減少探視。腎病綜合征水腫患者機體抵抗力下降，應用大量激素后免疫力更為低下，易并發(fā)各種感染，造成病情反復，因此，應做好保護性隔離。做好口腔護理，保持口腔清潔，每日飯后或睡前要用溫開水漱口，發(fā)現(xiàn)有口腔潰瘍、咽炎、扁桃體炎等，要及時應用抗炎抗病毒藥物。,26,護理措施心理護理,病人常有恐懼、煩躁、憂愁、焦慮等心理失調(diào)表現(xiàn)，護理者應主動向患者解釋病情，讓其了解水腫的原因，病理及轉(zhuǎn)歸預后等方面的知識，解除患者思想顧慮，幫助其克服不良的心理因素，避免情緒刺激，培養(yǎng)樂觀情緒。,27,思考題,1、重度水腫患者如何做好皮膚護理2、如何辨別腎炎性水腫和腎病性水腫,28,

簡介：,1,肺部感染護理查房,,2,目錄,,1,病史,,2,肺炎相關知識,,3,護理診斷,,5,護理措施,4,,健康指導,,3,基本資料,患者連XX，男，64歲，住院號N182886入院時間201705171020主訴“反復發(fā)熱、咳嗽半個月”,,4,現(xiàn)病史,緣于入院半個月前始于無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高40℃，伴咳嗽，呈干咳，咳黃白痰，咳嗽劇烈時感氣喘，伴食欲減退、消瘦，飯量是原來1/2,體重較前減輕5KG，無尿少、口干，無盜汗、咯血，無口唇青紫、胸痛等不適。求診于當?shù)卦\所，予肌注及口服治療（具體藥物不詳），后改自服“頭孢拉定”抗感染。體溫退而復升，咳嗽未見明顯好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)診晉江安海醫(yī)院，查“肺部CT1右肺感染，2雙肺上葉肺氣腫，左肺上葉肺大皰或肺氣囊”，今為求進一步診治，求診我院門診，擬“肺部感染”收住院。發(fā)病以來，精神、睡眠、飲食尚可，大便正常，小便正常，體重較前減輕5KG。既往5年前曾因“右肺大泡破裂至氣胸”予晉江醫(yī)院行“右上肺肺大泡切除術”手術治療，（具體不詳），術后恢復可。否認高血壓、糖尿病、腎病病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。無外傷、手術史。無輸血史。否認藥物、食物過敏史。預防接種史不詳。生于原籍，無外地久居史。否認疫區(qū)、疫水接觸史。否認毒物、放射性物質(zhì)接觸史。否認煙酒嗜好。無冶游史。已婚已育。否認“糖尿病、冠心病、高血壓”等家族性遺傳病史，否認家族中有“肝炎、肺結(jié)核”等傳染病史。,,5,入院檢查,T365℃P82次/分R20次/分BP122/76MMHG神志清楚，精神欠佳，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，表情痛苦，自主體位,步入病房。肺部呼吸運動正常，肋間隙正常。觸覺語顫正常，未觸及胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感。雙肺叩診清音，呼吸移動度正常。雙肺呼吸音低，右下肺可聞及少許濕性啰音，余肺未聞及干濕性羅音，未聞及胸膜摩擦音，語音傳導正常，無胸膜摩擦感。心率82次/分，心律齊，心音正常。脈率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹肌軟，無壓痛，反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，4次/分,雙下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)未檢及明顯異常。,,6,輔助檢查,20170517血常規(guī)紅細胞壓積3880，血紅蛋白138G/L，中性粒細胞比率7690，白細胞572109/L；急診生化鈉134MMOL/L，鉀365MMOL/L，葡萄糖2131MMOL/L；手術前檢查纖維蛋白原FIB535G/L降鈣素原005NG/ML；C反應蛋白1603MG/L；消化道泌尿系彩超輕度脂肪肝，膽囊泥沙樣結(jié)石，胰腺、脾、雙腎、雙側(cè)輸尿管、膀胱、前列腺、雙側(cè)精囊腺未見占位。,,7,輔助檢查,20170519心臟彩超EF（心室射血分數(shù)）67（正常值5565）心臟結(jié)構(gòu)及血流未見明顯異常，左室舒張功能減低。20170520血常規(guī)血紅蛋白132G/L，中性粒細胞比率5210，血小板363109/L，紅細胞3921012/L，白細胞574109/L；C反應蛋白282MG/L；肝、腎功能未見明顯異常。,,8,輔助檢查,20170520血常規(guī)血紅蛋白132G/L，中性粒細胞比率5210，血小板363109/L，紅細胞3921012/L，白細胞574109/L；C反應蛋白282MG/L；肝、腎功能未見明顯異常。20170523肺部CT雙肺氣腫；右肺上下葉炎癥性改變。,,9,入院診斷,1，肺部感染2，肺氣腫、肺大泡,,10,診療計劃,1呼吸內(nèi)科二級護理，肺炎健康教育。2完善必要的輔助檢查，如血常規(guī)、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等。3入院后留取痰、血標本后予“莫西沙星”抗感染，“氨溴索、乙酰半胱氨酸泡騰片”祛痰、止咳等處理。,,11,動態(tài)病情,20170517查體雙肺呼吸音低，右下肺可聞及少許濕性啰音，結(jié)合外院肺部CT故診斷“右下肺炎”。予“莫西沙星”抗感染，“氨溴索、乙酰半胱氨酸泡騰片”祛痰、止咳等處理。20170518患者訴咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn)，咳嗽劇烈時感氣喘，無畏寒、發(fā)熱，無尿少、口干，無盜汗、咯血，無口唇青紫、胸痛等不適。根據(jù)急診生化示葡萄糖2131MMOL/L，考慮“2型糖尿病”可能，予監(jiān)測血糖，完善糖化血紅蛋白，進一步明確。根據(jù)彩超結(jié)果，補充診斷“輕度脂肪肝，膽囊泥沙樣結(jié)石”,,12,20170519內(nèi)分泌科主治醫(yī)師會診后示考慮“2型糖尿病”，建議1糖尿病飲食，2余精蛋白重組人胰島素（30/70）早14U，晚14U，餐前15分鐘皮下注射調(diào)節(jié)血糖。3內(nèi)分泌科隨訪。以上已遵醫(yī)囑執(zhí)行。20170521患者復查炎癥指標較前明顯下降，但目前仍有陣發(fā)性咳嗽，故遵醫(yī)囑予加用“普米克、特布他林”霧化治療，余繼續(xù)“莫西沙星”抗感染治療及胰島素降糖處理20170523患者病情好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑予辦理出院手續(xù)。,,13,肺部感染的定義,指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥，病因以感染最為常見，還可由理化、免疫及藥物引起。其中，感染統(tǒng)稱為肺部感染。其中肺炎較典型，具有代表性。,,14,病因及發(fā)病機制,正常的呼吸道防御機制使氣管隆凸以下的呼吸道保持無菌。是否發(fā)生肺炎決定于病原體和宿主因素。病原體數(shù)量多，毒力強和或宿主呼吸道局部和全身免疫防御系統(tǒng)損害，即可發(fā)生肺炎。,,15,,,,16,治療原則,1，清除原發(fā)病灶。有吸入性損傷或面頸部嚴重燒傷者應加強氣道管理，有效地清除氣道分泌物和壞死脫落的粘膜，促進氣道創(chuàng)面愈合。血源性肺炎應控制敗血癥，清除遠隔病灶。2根據(jù)痰培養(yǎng)或參考創(chuàng)面或血中的細菌檢查結(jié)果，一般應靜脈給藥，也可同時霧化吸入抗生素或在灌洗液中加入適量抗生素。3并發(fā)呼吸功能不全時按呼吸功能不全處理。,,17,輔助檢查,1血常規(guī)血白細胞計數(shù)（1020）X109/L,中性粒細胞多在80以上，并有核左移，細胞內(nèi)可見中毒顆粒。2痰液檢查痰液圖片及痰培養(yǎng)可確定病原體，重癥感染著應做血培養(yǎng)，合并胸腔積液，應積極抽取積液進行細菌培養(yǎng)。3X線檢查早起僅見肺紋理增多、增粗，隨病變進展，可為炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冴幱?，病變累計胸膜時，可有肋角變鈍，少量胸腔積液的征象。,,18,護理診斷,1、氣體交換受損與肺部炎癥、痰液粘稠等引起呼吸面積減少有關2、清理呼吸道無效與肺部炎癥、痰液粘稠、無力咳嗽有關3、體溫過高與致病菌引起肺部感染有關4、知識缺乏缺乏疾病發(fā)生、發(fā)展、治療等相關知識5、潛在并發(fā)癥感染性休克、使用胰島素后低血糖,,19,護理措施,1、注意休息保證足夠的休息，以減少氧耗量，緩解頭痛、肌肉酸痛、胸痛等癥狀。并指導或協(xié)助患者采取合適的體位。如病情允許可采取半臥位，增加肺通氣量，或側(cè)臥位，以預防或減少分泌物吸入肺內(nèi)。注意每2H變換體位一次，以促進肺擴張，減少分泌物淤積在肺部而引起并發(fā)癥。2、飲食護理因該患者有2型糖尿病，故應以控制總熱量為原則，實行低糖、低脂、適當?shù)鞍踪|(zhì)、高纖維素、高維生素飲食，特別強調(diào)定時定量3、心理護理患病前健康狀態(tài)良好的患者會因突然患病而焦慮不安，應耐心給患者講解疾病的相關知識，解釋各種癥狀和不適的原因，說明各項診療和護理操作的目的、操作程序和配合要點。詢問和關心患者的需要，與患者進行有效的溝通。幫助患者去除不良心理反應，樹立治愈疾病的信心。,,20,用藥護理,遵醫(yī)囑給予氨溴索注射液沐舒坦，莫西沙星注射液藥物治療。告知患者這些藥物具有化痰，消炎等作用。氨溴索注射液的不良反應可有上腹部不適、納差、腹瀉，腿疼，偶見皮疹。莫西沙星注射液的不良反應有肌腱和肌腱斷裂、QT間期延長、反應中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響、艱難梭菌相關性腹瀉、周圍神經(jīng)病變、光敏性/光毒性細菌耐藥性發(fā)生。莫西沙星靜滴時間應大于90分鐘,,21,,口服藥桉檸蒎腸溶軟膠囊切諾用法用量成人急性患者一次03G（1粒），一日34次；慢性患者一次03G（1粒），一日2次。注意事項本品宜于餐前半小時，涼開水送服，禁用熱開水；不可打開或嚼破后服用不良反應不良反應輕微，偶有胃腸道不適及過敏反應，如皮疹、面部浮腫、呼吸困難和循環(huán)障礙。,,22,,口服藥乙酰半胱氨酸泡騰片用法用量口服給藥，在服用本藥顆粒劑前，可加少量溫開水（≤40℃）或果汁溶解后混勻服用，也可直接口服注意事項應用時應臨時溶解，一次性服完有消化道潰瘍病史者和支氣管哮喘重癥患者慎用不良反應本品口服偶爾發(fā)生惡心、嘔吐、上腹部不適、腹瀉、咳嗽等不良反應，一般減量或停藥即緩解。罕見皮疹和支氣管痙攣等過敏反應。,,23,,霧化藥布地奈德混懸液普米克令舒、特布他林霧化液不良反應發(fā)熱、鼻竇炎、疼痛、咽炎、支氣管痙攣、支氣管炎和頭痛、口腔菌群失調(diào)。,,24,健康指導,1、疾病知識指導指導患者及家屬了解肺炎的病因和誘因。易感者尤其是年老體弱者和免疫功能低下者，可注射流感或肺炎疫苗，使之產(chǎn)生免疫力。2、生活指導指導患者要注意休息，勞逸結(jié)合。保證攝取足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，適當參加體育鍛煉，增強機體抗病能力。避免受涼、淋雨、酗酒和過度勞累，天氣變化隨時增減衣物，預防上呼吸道感染。對意識障礙、慢性病、長期臥床者，應指導家屬注意幫助患者經(jīng)常改變體位、翻身、拍背，鼓勵并協(xié)助患者咳出痰液，有感染征象時及時就診。3，飲食指導指導患者掌握并自覺執(zhí)行飲食治療的具體要求和措施。使其學會自我飲食調(diào)節(jié),,25,謝謝聆聽,,26,01,02,03,服用桉檸蒎的注意事項,如何指導患者及其家屬正確的拍背姿勢,肺部感染的定義,

簡介：,1,護理查房肝囊腫開窗引流術,,2,定義,肝囊腫總體可分非寄生蟲性和寄生蟲性囊腫，及染色體顯性遺傳性多囊腎而非寄生蟲性肝囊腫，一般沒有明顯的癥狀，多半是某次體檢時才發(fā)現(xiàn)。肝囊腫一般是良性單發(fā)或多發(fā)，與膽相通或不通。對于小的肝囊腫而又無任何癥狀者，可不需特殊治療，但對大的而又出現(xiàn)壓迫癥狀者，應給予適當治療。,,3,正常肝,,多囊肝,,,4,發(fā)病原因,潴留性肝囊腫為肝內(nèi)某個膽小管由于炎癥、水腫、瘢痕或結(jié)石阻塞引起分泌增多，或膽汁潴留引起，多為單個，也可因肝鈍性挫傷，致中心破裂的晚期。病變囊內(nèi)充滿血液或膽汁，包膜為纖維組織，為單發(fā)性假性囊腫。,先天性肝囊腫由于肝內(nèi)膽管和淋巴管胚胎時發(fā)育障礙，或胎兒期患膽管炎，肝內(nèi)小膽管閉塞，近端呈囊性擴大及肝內(nèi)膽管變性，局部增生阻塞而成，多為多發(fā)。,,5,,6,臨床表現(xiàn),先天性肝囊腫生長緩慢，小的囊腫可無任何癥狀，臨床上多數(shù)是在意外體檢B超發(fā)現(xiàn)，當囊腫增大到一定程度時，可因壓迫鄰近臟器而出現(xiàn)癥狀，常見有食后飽脹、右上腹不適和隱痛等。少數(shù)可因囊腫破裂或囊內(nèi)出血而出現(xiàn)急腹癥。。近年來多由B超檢查發(fā)現(xiàn)（首選），囊腫增長速度緩慢，通常在4050歲后出現(xiàn)癥狀。,,7,術前護理有哪些,護理診斷疼痛與肝臟病變有關。主要表現(xiàn)為腹部隱痛或出現(xiàn)急性腹膜炎癥狀。知識缺乏缺乏疾病的相關知識。表現(xiàn)為反復向醫(yī)護人員詢問疾病的有關知識；潛在并發(fā)癥腹腔內(nèi)出血或感染。主要表現(xiàn)為出現(xiàn)急性腹膜炎癥狀或生命體征改變，如血壓下降、心率增快、體溫增高等。,,8,術前護理有哪些,病情觀察監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓情況，觀察病人有無脈搏增快、面色蒼白、皮膚濕冷等休克征象，如出現(xiàn)則提示腹腔內(nèi)出血的可能。肝臟巨大囊腫者，應臥床休息，不可劇烈活動，謹防囊腫破裂；腹部體征如病人出現(xiàn)腹痛加劇、腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張，應警惕破裂及出血，及時通知醫(yī)師，并作好手術前的準備工作，如建立靜脈通道、配血、備皮、禁食等。,,9,術前護理有哪些,指導護理解釋疼痛原因，給予心理安慰；教會病人分散注意力的方法，如聽音樂等；診斷明確的病人，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛；向病人及家屬講解肝臟良性腫瘤的相關知識，介紹疾病的治療效果和自護措施。同情、關心病人，及時評估病人對疾病有關知識的了解情況。,,10,術后護理有哪些,1、病人術后麻醉未清醒前，取平臥位，妥善固定引流管，保持引流管通暢，防止扭曲、受壓及脫出，準確記錄引流液量、色、性狀。術后臥床休息24小時，不宜早期活動，以免肝斷面出血，指導病人進行髁關節(jié)的屈伸運動或行四肢的被動運動，待病情穩(wěn)定后和病人共同制定活動計劃。,,11,術后護理有哪些,2、每30～60分鐘監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化觀察傷口敷料有無滲血、滲液，引流液量、色、性狀，并做好記錄。如發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)脈搏細速、面色蒼白、血壓下降、出冷汗等休克癥狀或引流液1小時超過100ML，并持續(xù)數(shù)小時，警惕腹腔內(nèi)出血的可能，及時通知醫(yī)師，并配合搶救。,,12,術后護理有哪些,3、術后禁食，腸蠕動恢復后，進流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐漸過渡到普食，根據(jù)病人口味選擇高蛋白、高熱量、高維生素、膳食纖維、清淡易消化的食物。4、心理安慰，解釋疼痛原因。指導病人自我鎮(zhèn)痛的方法，如聽音樂、有節(jié)律的深呼吸等。術后使用鎮(zhèn)痛泵的病人，注意觀察鎮(zhèn)痛效果及不良反應。,,13,術后護理有哪些,5、保持呼吸道通暢指導病人及時清除呼吸道分泌物，必要時行霧化吸入。術后24小時避免劇烈咳嗽，以免引起肝斷面出血。術后鼻導管持續(xù)低流量吸氧72小時。,,14,術后護理有哪些,6、預防感染保持傷口敷料清潔、干燥，避免污染，傷口滲血、滲液、敷料脫落時及時更換。觀察切口有無紅、腫、疼痛等。觀察體溫、脈搏變化，發(fā)現(xiàn)切口感染，及時處理。做好基礎護理；定時翻身，保持床鋪的整潔干凈，定時按摩受壓皮膚，預防褥瘡。,,15,怎么預防肝囊腫,一、積極防治膽系感染及結(jié)石，以防止潴留性肝囊腫的發(fā)生。二、囊腫確診后，定期B超復查，觀察囊體大小變化。三、避免局部過分擠壓及外傷，以防囊腫破裂。,,16,患者的出院指導有哪些,一、改變?nèi)粘ｏ嬍车牧晳T，減少食物中脂肪含量及總熱量。二、注意休息，避免過于勞累。三、適當?shù)腻憻捝眢w以增強體質(zhì)。四、纖維素A、維生素B、維生素C、維生素B6、維生素E能減少肝囊腫發(fā)病的危險，可適量服用。五、飲食應清淡，少喝酒，改變?nèi)粘ｏ嬍车牧晳T，忌食辛辣油膩刺激性、高脂肪的食物，減少食物中脂肪含量及總熱量。六、定期復查，不適隨診。,,17,有一種關懷是無私的，有一種奉獻是平凡的，有一種愛是偉大的，有一種人是可愛的。她們是人世間的天使，祝所有姐妹們永遠年輕、快樂,

簡介：螺旋CT在腸缺血診斷中的臨床意義,,前言資料和方法結(jié)果討論總結(jié),,前言腸缺血（INTESTINALISCHEMIA）屬重癥急腹癥范疇，病死率可高達7090。病人得不到早期診斷和有效治療是導致死亡的主要原因。隨著我國心血管疾病發(fā)病率的上升和人口老齡化現(xiàn)象日益明顯，本病的發(fā)病率有所增加，約占住院病人的01，占急腹癥的1。這就要求對本病有足夠的警惕和認識，爭取早期診斷?及時治療，提高救治水平。,前言,,,為此，本文試圖通過39例腸缺血的病例，分析其CT表現(xiàn)，并針對腸缺血CT表現(xiàn)的臨床意義和腸缺血CT的鑒別診斷進行討論，以求這一重癥急腹癥有一可靠確切的診斷工具。,前言,,前言資料和方法結(jié)果討論總結(jié),,資料與方法,一、一般資料39例中男性27例，女性12例，年齡為23－82歲，平均62歲。二、臨床資料主訴腹痛35例（90％），嘔吐30例（77％），惡心21例（54％），便秘21例（54％），腹瀉或便血9例（10％）。體檢腹緊張38例（97％），腹脹31例（80％），壓痛28例（74％），發(fā)熱12例（30％）。實驗室檢查白細胞總數(shù)升高30例（77％），中性粒細胞分數(shù)超過070者30例（77％）。,資料和方法,,三、影像學檢查,本組39例全部均行CT平掃，30例行增強掃描。采用東芝XVISION和GELIGHTSPEED螺旋CT機。層厚5～10MM，增強掃描使用非離子對比劑優(yōu)維顯或碘海醇（300～370MGI/ML）,靜脈團注80～120ML，注射流速2～3ML/S，動脈期延遲25～40S、門脈期延遲6070S后快速掃描。,資料和方法,,前言資料和方法結(jié)果討論總結(jié),,結(jié)果,39例中手術證實31例，臨床證實8例，包括腸系膜血管性腸缺血12例，其中腸系膜上動脈栓塞7例，腸系膜上靜脈血栓形成3例，非閉塞性腸系膜缺血2例，其他均為絞窄性腸梗阻27例。其中粘連性腸梗阻9例、腸扭轉(zhuǎn)8例、腸套疊6例、內(nèi)疝4例。,結(jié)果,,39例的CT檢查根據(jù)其發(fā)病病理分以下12項表現(xiàn),,一、腸壁增厚二、腸管擴張三、腸腔內(nèi)大量積液四、腸系膜水腫、腸系膜靜脈擴張五、腸壁出血六、腸壁內(nèi)氣體七、腸系膜靜脈和/或門靜脈內(nèi)氣栓八、腸系膜血管閉塞九、腸壁延遲強化、弱強化、強化不均或不強化十、腹腔游離氣體十一、麻痹性腸梗阻十二、腹水,結(jié)果,,一、腸壁增厚腸壁增厚是因腸壁水腫、出血和感染，以超過2MM為界，39例中有31例超過2MM，而腸系膜血管性缺血的12例中全部超過2MM，一般在35MM，最厚1例達7MM。腸壁增厚以腸系膜靜脈血栓形成為主。在氣體或?qū)Ρ葎┮r托下，增厚內(nèi)壁凹凸不平。,結(jié)果,,腸壁增厚CT顯示腸壁增厚，腸壁厚度多在27MM。,結(jié)果,,二、腸管擴張,小腸腸管以直徑超過25CM為界，39例中均有不同程度擴張，擴張最大者達6CM，為1例小腸扭轉(zhuǎn)者，而腸系膜血管性缺血的12例中全部均超過25CM。腸管擴張并非腸缺血的特異改變。,結(jié)果,腸管擴張,,三、腸腔內(nèi)大量積液,30例腸腔內(nèi)顯示中至大量積液，其中腸系膜血管性缺血病例中有8例顯示大量積液。有4例病人腸腔內(nèi)液體密度增高,CT值超過25HU，提示腸液內(nèi)有較多滲血。腸腔大量積液同時有腸壁增厚對CT診斷腸缺血有重要意義。絞窄性腸梗阻腸管積液時常顯示特殊排列，包括“C”字形，“咖啡豆”征和”腸內(nèi)腸“表現(xiàn)。其中有4例顯示“串珠”征。,結(jié)果,,“C”字形,“串珠”征,結(jié)果,,四、腸系膜水腫、腸系膜靜脈擴張,腸系膜水腫顯示其脂肪密度增高，不均勻，可呈彌漫性，也可為局限性。腸系膜靜脈擴張，呈粗點狀或不規(guī)則繩索狀，有稱擴張的腸系膜血管“纜繩”征者。位于回腸者，數(shù)目也相對增多。,結(jié)果,,纜繩征,腸系膜水腫,結(jié)果,,如繼發(fā)于其他絞窄性腸梗阻，偶可見腸系膜血管隨扭轉(zhuǎn)腸管旋轉(zhuǎn)而呈“漩渦”征，是腸扭轉(zhuǎn)的可靠征象。腸系膜血管性缺血的12例中有9例表現(xiàn)典型腸系膜水腫及其血管擴張。,漩渦征,結(jié)果,,五、腸壁出血,腸壁缺血引起腸壁粘膜糜爛、出血。粘膜糜爛可破壞腸壁屏障，導致感染，加重出血。CT平掃檢查可見局部呈高密度斑點影，也可呈環(huán)壁彌漫性出血，表現(xiàn)廣泛的環(huán)狀高密度。常與腸壁積氣并存。,結(jié)果,,腸壁出血,腸系膜血腫,結(jié)果,,六、腸壁內(nèi)氣體,腸壁缺血粘膜糜爛，腸內(nèi)高壓氣體經(jīng)糜爛口進入粘膜下或漿膜下層。當壁內(nèi)氣體較多時，應考慮腸壁屏障破壞后導致產(chǎn)氣菌感染。本組可見4例，均為腸壁內(nèi)呈短線狀或點狀低密度影。發(fā)生腸系膜血管閉塞者只1例，另3例見于其他絞窄性腸梗阻。,結(jié)果,,七、腸系膜靜脈和/或門靜脈內(nèi)氣栓,本組有2例，分別見于腸系膜血管缺血和其他絞窄性腸梗阻各1例。氣栓多沿門脈進入肝內(nèi)分支，向邊緣呈枯枝狀分布，氣栓很少能在腸系膜靜脈中存留，氣栓在血管內(nèi)僅瞬間出現(xiàn)，長時間存在者示病情嚴重，循環(huán)衰竭。,結(jié)果,,門脈積氣,結(jié)果,,八、腸系膜血管閉塞,本組CT顯示血管改變，缺血者12例，血管缺血者以腸系膜上動脈栓塞為多，占7例。腸系膜上靜脈血栓形成者3例。非血管閉塞性腸系膜缺血者2例。該12例全部行CT檢查。4例同時行DSA檢查，證實CT所見。,結(jié)果,,ＳＭＡ主干栓塞，左腎栓塞,結(jié)果,,結(jié)果,重組圖像顯示SMA血栓形成,,溶栓治療后,結(jié)果,,ＳＭＡ栓塞,結(jié)果,,ＳＭＶ血栓形成,結(jié)果,,NOMISMA和SMV纖細,灌注血管擴張藥物無改善,結(jié)果,,NOMI治療前罌粟堿（PAPAVERINE灌注治療24小時后,結(jié)果,,九、腸壁延遲強化、弱強化、強化不均或不強化,本組30例行增強掃描，強化呈異常改變者16例，其中以顯示延遲強化及弱強化者占15例，開始多為延遲強化，復查時則顯示弱強化，其中2例最終顯示強化不均，僅1例腸粘連腸壁不強化，術中腸壁血運嚴重受阻，幾近壞死。,結(jié)果,,24H后,腸粘連腸壁環(huán)狀連續(xù)強化，24H后復查腸壁弱強化，手術切除壞死腸段,結(jié)果,,如果強化腸壁僅限于系膜緣，系膜對側(cè)腸壁不強化，即出現(xiàn)所謂的分水嶺（WATERSHED）帶，提示非閉塞性腸梗死（NOMI）。這些征象對顯示腸缺血有極高的敏感性。,結(jié)果,,十、腹腔游離氣體,本組氣腹由腸穿孔繼發(fā)，僅1例見于肝前緣腹壁下，呈半月形。另2例為少量小氣泡狀，聚于腸穿孔周圍腸系膜間，還有2例繼發(fā)于腸套疊穿孔，氣體顯示在套鞘間，其中1例還見到液平面。,結(jié)果,,腸套疊穿孔，套鞘間可見小液平形成,結(jié)果,,十一、麻痹性腸梗阻,嚴重腸缺血者，可因腸動力障礙而呈麻痹狀態(tài)。常累及病變腸段以外腸管，使其擴張和積液。包括胃和結(jié)腸同時擴張。,結(jié)果,,十二、腹水,腹水顯示在肝脾周圍、腸曲間10例。另3例分別見于腸套疊穿孔后的夾層中和內(nèi)疝的疝囊中。腹水常繼發(fā)于腸缺血，并多為血性，密度增加，CT值增高。,結(jié)果,,結(jié)果,,前言資料和方法結(jié)果討論總結(jié),討論,,討論一、腸缺血的歷史回顧二、腸缺血CT表現(xiàn)的臨床意義三、腸缺血CT的鑒別診斷,討論,,一、腸缺血的歷史回顧早在15世紀后半葉ANTONIO就描述了腸系膜血管閉塞性疾病。直至1815年HODGSON才報道第2例。此后TIEDMAN于1843年，VIRCHOW于1847、1854年分別報道了本病。。1895年ELLIOT報道了首例外科治療腸系膜上靜脈血栓形成成功腸切除的病例，就此確立了腸系膜血管閉塞性疾病以剖腹探查為診斷方法，腸切除為治療方案的原則。這些文獻并沒有指明是腸系膜上動脈還是腸系膜靜脈。,討論,,1904年JACKSON總結(jié)了214例腸系膜血管閉塞性疾病。1913年TROTTER總結(jié)了360例腸系膜血管閉塞性疾病，其中手術證實，53為腸系膜上動脈栓塞，41為腸系膜上靜脈血栓形成，其余6為腸系膜動、靜脈同時受累。他們的工作雖未改變腸系膜血管閉塞性疾病的診療方法，但明確了大致分類及組成。,討論,,20世紀上半葉，RENDICH和HARRINGTON將放射學檢查用于診斷腸壞死。20世紀60年代末，急性腸系膜缺血性疾病的病死率仍高達7090，與1933年HIBBARD報道的70相比毫無進展。這可能是由于①無法在腸壞死發(fā)生前明確診斷；②即使腸系膜血供恢復，也無法阻止腸缺血或者腸壞死進一步發(fā)展；③相當一部分病人屬于非閉塞性腸系膜梗死，除切除壞死腸管外無有效治療方法，病死率高達90。,討論,,1967年AAKHUS和BRABRAND首先提出應用動脈造影早期診斷，同時WILLIAMS、BRITT和CHEEK、WITTENBERG等人的經(jīng)驗也支持這一診斷方法。由于動脈造影的應用，可以盡可能避免了腸壞死，使病死率降低至50以下。在12H內(nèi)動脈造影明確診斷后得到外科治療者，存活率可達67。,討論,,上世紀90年代以后，各地普遍應用螺旋CT以來，人們開始注意到對腸缺血的診斷，并通過介入療法治療腸缺血，國外文獻陸續(xù)有不少報道，但國內(nèi)有關CT診斷腸缺血的報道和經(jīng)驗不多。,討論,,二、腸缺血CT表現(xiàn)的臨床意義,在39例腸缺血病例中，發(fā)現(xiàn)與腸缺血有關CT表現(xiàn)共12項。其代表了一定的病理基礎。了解其表現(xiàn)的基礎,可提供給臨床診療中參考。根據(jù)CT表現(xiàn)，可分以下幾項,討論,,腸缺血CT表現(xiàn)的臨床意義（一）腸缺血早期表現(xiàn)（二）腸缺血重癥表現(xiàn)（三）腸缺血特異表現(xiàn)（四）腸缺血壞死表現(xiàn),討論,,（一）腸缺血早期表現(xiàn),不論是單純腸系膜血管閉塞或因其他絞窄性腸梗阻最終發(fā)生腸缺血，腸壁增厚、腸管擴張、腸腔積液、腸系膜水腫及其血管擴張都在發(fā)病初期相繼出現(xiàn)，其輕重、范圍則視腸管受累嚴重程度表現(xiàn)不一。病理上大都是血運障礙早期，腸壁淤血水腫，引起功能障礙，張力降低，滲出增加。此階段如能及時改善血運，以上改變均有可能恢復。,討論,,（二）腸缺血重癥表現(xiàn),腸淤血水腫的進一步加劇1、粘膜下豐富血管網(wǎng)有可能破裂致腸壁出血；2、粘膜缺血糜爛，腸腔內(nèi)高壓氣體致腸壁間積氣；3、腸內(nèi)積液和腹水密度增高，CT值超過25HU,常也提示缺血嚴重，滲血增多。,討論,,（三）腸缺血特異表現(xiàn),腸系膜血管閉塞和腸壁強化異常，是CT診斷腸缺血可靠的特異表現(xiàn)。腸壁血運障礙，CT增強掃描則出現(xiàn)延遲強化和弱強化，延遲強化的復查時間在3分鐘后進行，真正不強化少見。弱強化的判斷經(jīng)常需根據(jù)其延遲強化程度，以及與相鄰未受累及腸壁相對照。對腸缺血診斷的敏感性是1862，特異性是96。,討論,,腸系膜血管閉塞的CT表現(xiàn)也有多種形式，腸系膜上動脈閉塞，腸系膜上靜脈可能出現(xiàn)萎縮、變扁；腸系膜上靜脈閉塞，其屬支血管可變得增粗。非血管閉塞性腸缺血可在某一層面發(fā)現(xiàn)腸系膜動靜脈均變細。,討論,,正常人的SMV/SMA比值,2003年鈴木敏文,討論,,（四）腸缺血壞死表現(xiàn),CT表現(xiàn)從粘膜糜爛壞死至腸壁穿孔，通常血管內(nèi)血壓下降至40MMHG以下，就會產(chǎn)生厭氧代謝物，完全缺氧15分鐘后絨毛脫落，發(fā)生糜爛后感染。1、腸壁內(nèi)積氣；2、腸系膜靜脈和/或門靜脈氣栓；3、腹腔游離氣體。CT檢查少量游離氣體較X線平片更為優(yōu)越，少量氣體呈小泡狀附著于腸壁或腸系膜，應注意觀察。游離于前腹壁下的氣體，有時應測CT值以和脂肪鑒別。與此同時全胃腸多呈麻痹狀態(tài)，并伴有血性腹水。,討論,,三、腸缺血CT的鑒別診斷（一）腸系膜上動脈栓塞（二）腸系膜上靜脈血栓形成（三）非血管閉塞性腸系膜缺血（四）絞窄性腸梗阻,討論,,（一）腸系膜上動脈栓塞,1、由于發(fā)生原因不同，通常栓塞占70～75％。其栓塞部位也不一致，CT掃描應追蹤動脈各個平面顯示情況，只有在增強后才能顯示栓塞部位，動脈栓塞常為不完全性，或只在管腔周邊可見小的低密度缺損區(qū)，少數(shù)情況也可在中心出現(xiàn)缺損區(qū)。如若早期進行溶栓治療，常在短時間內(nèi)可看出改變。,討論,,2、腸系膜上動脈的栓塞，常同時合并腎、脾等的栓塞，如發(fā)現(xiàn)上述臟器的栓塞，可進一步的確認。3、腸系膜上動脈栓塞視其部位，越靠近起始部，缺血越嚴重，臨床癥狀越重，預后多不良，如發(fā)生在其較遠端，缺血較輕，癥狀緩和，預后較好。4、CTA對于腸系膜血管栓塞，可對病變部位、范圍及估計動脈血流量有極大幫助。,討論,,（二）腸系膜上靜脈血栓形成,1、血栓位于靜脈腔內(nèi)，CT平掃難于顯示，增強后掃描，血栓則顯示為低密度。2、靜脈閉塞腸系膜水腫呈云霧狀，其屬支血管增粗。3、腸系膜上靜脈血栓形成，鮮有用DSA能清楚顯示的報道。,討論,,（三）非血管閉塞性腸系膜缺血,1、增強掃描除顯示腸系膜動靜脈同時變細，可排除因動、靜脈栓塞所致外，別無更多有助診斷征象。CTA可作試探性檢查，DSA是診斷本癥金標準，。2、本癥腸缺血引起的改變，雖較完全血管栓塞者輕，但由于腸動力減低，血供不足，仍會發(fā)生腸壞死。,討論,,（四）絞窄性腸梗阻,1、閉袢性腸梗阻①閉袢是腸管和腸系膜血管缺血的基礎②常有“U”形、“C”形袢等特殊腸曲分布。③腸扭轉(zhuǎn)者，腸系膜血管可伴同腸系膜和腸管旋轉(zhuǎn)而出現(xiàn)“漩渦”征。,討論,,2、腸絞窄的征象①腸壁水腫增厚。CT增強掃描，由于腸壁各層強化不一，可出現(xiàn)不同密度“環(huán)暈征”。②腸系膜水腫，多伴隨粗細不規(guī)則擴張血管影。腹腔也多有高密度腹液。,討論,,前言資料和方法結(jié)果討論總結(jié),,總結(jié),本文通過39例腸缺血病人的CT表現(xiàn)做了詳盡的分析，并針對腸缺血CT表現(xiàn)的臨床意義將其分為早期表現(xiàn)、重癥表現(xiàn)、特異表現(xiàn)和腸壞死表現(xiàn)，并以CT表現(xiàn)來探討腸系膜上動脈栓塞、腸系膜上靜脈血栓形成、非血管閉塞性腸系膜缺血以及其他絞窄性腸梗阻所致腸缺血的鑒別診斷，認為CT檢查是腸缺血早期診斷重要工具，進而指導臨床提高其救治水平。,總結(jié),,,,,,謝謝,2024/4/4,,65,

簡介：第五章老年人營養(yǎng)與膳食,福州總醫(yī)院營養(yǎng)科營養(yǎng)師謝麗華,WHO年齡劃分,75歲為老人,90歲為長壽老人,中國年齡劃分,90歲為長壽老人,聯(lián)合國老齡化社會標準,按2002年的統(tǒng)計，中國60歲以上的老齡人已占總?cè)丝诘?0％以上，可以認為，中國已進入老齡社會。,60歲及其以上人口占全人口10以上,或65歲及以上人口占全人口7以上,國際人口老齡化1999,中國老齡化現(xiàn)狀,我國是老年人口最多、世界上增長最快的國家之一,到21世紀中葉（2050年），60歲以上的老年人將達到4億左右，約占亞洲老年人口總數(shù)的36，約占世界老年人口總數(shù)的223。,4億老年群體,全社會共同參與討論,21世紀，是全球人口老齡化的世紀，同時也是健康老齡化的世紀，人們將越來越認識到老齡化社會的積極意義，老年不再是衰弱，而是健康，老齡化社會也決不會是暮色蒼茫，而是生機勃勃。,健康長壽,良好的社會適應能力,身體健康,心理健康,目標,,人的健康長壽，60％取決于生活方式，15％取決與遺傳，10％取決于社會安定，8％取決于醫(yī)療條件，7％取決于氣候環(huán)境。,從流行病調(diào)查資料得知,白內(nèi)障患病率684％，,糖尿病患病率45％，,骨質(zhì)疏松癥60∽90％,老年癡呆癥患病率15％∽3％，,住院率76％,殘疾率195％,差,生活方式和飲食營養(yǎng)很不合理,,目前老年人的生存質(zhì)量如何,,濟南287名老年知識分子調(diào)查結(jié)果分析,能量攝入量是推薦的膳食營養(yǎng)素供給量的121％，（7080）,脂肪攝入量占總能量的34％，其中動物性脂肪達402％，,蛋白質(zhì)攝入量為推薦的膳食營養(yǎng)素供給量的110％，,膽固醇攝入量每人每日平均高達612毫克,體重超重和肥胖者占442％，,高血脂者占54％，,冠心病患者為345％。,這是老年人群營養(yǎng)素攝入過量和不平衡的一個實例,說明城市中老年人能量攝入偏高,,（2025％）,（200300毫克）,,,,,因此，從營養(yǎng)學角度探討老年人生理變化，研究老年期的營養(yǎng)和膳食非常重要。,老年營養(yǎng)是其中至關重要的一部分,,合理的營養(yǎng)有助于延緩衰老,由于,營養(yǎng)不良或營養(yǎng)過剩、紊亂則有可能加速衰老的速度。,人類的衰老過程和地球上一切生物一樣，都是個不可逆轉(zhuǎn)的發(fā)展過程。這個過程受多種因素影響及制約而出現(xiàn)加速和減緩等傾向，但這種傾向或過程在總體上是連續(xù)的過程。,衰老老化,維持和發(fā)展人的潛能，實際上應該從壯年以前就開始，老年是人類生命過程中的一個段落。老年人的營養(yǎng)需要與青壯年有共同點，也有其特殊性?！袄夏辍边@一階段包括了幾十歲的年齡跨度，而且由于每個人的老化過程受到遺傳、環(huán)境等多方面因素的影響，老年人個體之間的差異比其他年齡段的人更為顯著。,人的衰老從人的成熟開始,衰老老化,“老化”并不是老年人的專有名詞。所謂“老化”，廣義的始于生命的開始，而狹義的始于身體系統(tǒng)發(fā)育完成，達到生長、發(fā)育的巔峰之后，即是老化的開始。,,AGING,,,,,衰老的原因,遺傳學說,損害學說,代謝失調(diào),免疫功能下降,,,,,自由基、脂褐質(zhì)、腸道內(nèi)毒物,第一節(jié)老年人的生理特點,人類各器官功能的發(fā)展約在20～30歲達到高峰，從30歲后就逐漸衰退，至60～65歲老化速度加快。但老化速度個體差異較大，營養(yǎng)是其中重要因素之一，機體的營養(yǎng)狀況與老化是互相影響的。現(xiàn)就老年人幾種與營養(yǎng)狀態(tài)有密切關系的器官功能變化作一簡單闡述，作為指導老年人合理膳食構(gòu)成的基礎依據(jù)。,一、老年人的生理及代謝改變,（－）身體成分改變（三少一多）1．細胞數(shù)量下降，突出表現(xiàn)為肌肉組織的重量減少而出現(xiàn)肌肉萎縮。2．身體水分減少，主要為細胞內(nèi)液減少，影響體溫調(diào)節(jié)，降低老年人對環(huán)境溫度改變的適應能力。3．骨組織礦物質(zhì)和骨基質(zhì)均減少，骨密度降低、骨強度下降易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥,內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化使激素分泌改變，明顯影響機體代謝功能糖代謝、鈣代謝、肌肉組織功能均下降，腎排泄功能減退這些結(jié)果對老年人的物質(zhì)代謝帶來不良影響。,（二）代謝功能降低,（二）代謝功能降低,1．基礎代謝降低，老年人體內(nèi)的去脂組織或代謝活性組織減少，脂肪組織相對增加。與中年人相比，老年人的基礎代謝大約降低15％～20。老人年齡每增長10歲，基礎代謝率約降低2％。2合成代謝降低，分解代謝增高，合成與分解代謝失去平衡，引起細胞功能下降。,（三）器官功能改變,1．消化系統(tǒng)牙齒脫落，咀嚼困難，味蕾萎縮，消化液、消化酶的分泌減少；食道蠕動和胃腸道排空速率都減低，使大便通過腸道時間延長，增加腸道對水分吸收，使大便變硬，因此經(jīng)常發(fā)生便秘。,2．血管功能心律減慢，心臟搏出量減少，血管逐漸硬化，高血壓患病率隨年齡增加而升高。3．腦、腎和肝臟功能及代謝能力均隨年齡增加而有不同程度的功能下降。,（三）器官功能改變,（三）器官功能改變,免疫功能胸腺重量、T淋巴細胞數(shù)目減少和功能均減退，血中免疫球蛋白G下降，使老年人細胞免疫和體液免疫功能均下降，故老年人易感各種疾病。,二、老年婦女的特殊生理改變,女性在45歲以后性腺功能明顯衰退，卵巢變小萎縮，雌激素分泌顯著減少，正常情況下雌激素水平為50120NG/ML，絕經(jīng)后雌激素水平為015NG/ML。,二、老年婦女的特殊生理改變,婦女絕經(jīng)后雌激素水平下降，比男性更容易罹患心血管疾病和骨質(zhì)疏松癥，因此，在一定意義上，老年婦女的營養(yǎng)和膳食更應該受到重視。絕經(jīng)是指女性月經(jīng)的最后停止，可分為自然絕經(jīng)和人工絕經(jīng)，臨床上將連續(xù)12個月無月經(jīng)后才認為是絕經(jīng)。絕經(jīng)最明顯的生理改變是卵巢的衰老和生殖系統(tǒng)的萎縮性改變。,二、老年婦女的特殊生理改變,（一）卵巢形態(tài)改變，卵泡的減少和卵巢形態(tài)老化（體積縮小）。（二）卵巢功能衰退，生殖功能的衰退及內(nèi)分泌功能衰退和紊亂，包括雌、孕激素的合成分泌減少、垂體促性腺激素、促卵泡生成素和黃體生成素的分泌增加，導致潮熱、出汗等血管舒張和收縮功能不穩(wěn)定的癥狀。,三、影響老年人營養(yǎng)狀況的因素,（）生理因素1．多數(shù)老年人有牙齒脫落或?qū)傺啦贿m應，影響食物的咀嚼，因此不愿選用蔬菜、水果和瘦肉一類的食物。2．老年人由于消化吸收功能減弱，攝入營養(yǎng)素不能很好的被吸收。,三、影響老年人營養(yǎng)狀況的因素,3．由于肝、腎功能的衰竭，維生素D不能在體內(nèi)有效地轉(zhuǎn)化成具有活性的形式。4．老年人由于慢性病，常服用各種藥物，干擾了營養(yǎng)物質(zhì)的吸收利用。,（二）環(huán)境因素,1．部分老年人由于經(jīng)濟狀況拮據(jù)，購買力下降，或行動不便外出采購困難，影響了對食物的選擇。2．喪偶老人、空巢老人由于生活孤寂，缺少興趣，干擾了正常的攝食心態(tài)。3．有些老人因退休而離開工作崗位和工作環(huán)境，一時尚不能適應，引起食欲下降。,第二節(jié)老年人營養(yǎng)需要與膳食,、能量作為老年群體，中國營養(yǎng)學會按60、70及80歲細分為三種推薦量。60及70歲段又分為輕體力與中等體力兩大類，但三者的相差幅度不大。,這是因為在一般情況下60歲以上的人，很可能在基礎代謝方面下降，而體力活動也相對減少，就算有勞動作業(yè)，一些部門已機械化或電器化，所以實際上以輕度勞動者計。,第二節(jié)老年人營養(yǎng)需要與膳食,從60歲到80歲男性的推薦攝入量都是7．94MJ（1900KCAL）／D，女性在60歲為7．53MJ（1800KCAL）／D，70歲后710KJ（1700KCAL）／D。老年人能量推薦攝入量,第二節(jié)老年人營養(yǎng)需要與膳食,、能量,對于老年的個體而言，生活模式和生活質(zhì)量不同，對能量的需要有較大的差異。如60歲的老年人，體力活動量并未減少，或退休后每日步行1／2～1小時，其每日能量的平均消耗會大于794MJ（1900KCAL）。,、能量,60歲以上的老年人，如果能夠保持良好的心態(tài)，在醫(yī)學認可的條件下進行適當?shù)捏w力活動，或是能持之以恒地進行原已習慣的有氧運動，這對營養(yǎng)狀況將是非常有益的，這可以說是“營”的一種。老齡人如果終日不出門，或是只是坐著看電視、書本，或是伏案工作，其每日能量的推薦值，就有可能高于需要。,老年人的均衡營養(yǎng)，是與其生活模式分不開的，老年人參與其本人喜愛的，習慣采用的，或是身體能接受的運動項目，對健康極為有利。能量需要量的多少應主要以體重來衡量，保持適宜體重的能量攝入就是適宜的。,、能量,二、宏量營養(yǎng)素,（一）蛋白質(zhì)1．蛋白質(zhì)對老年機體的重要性（1）體內(nèi)細胞衰亡和體內(nèi)各種代謝不可避免地使蛋白質(zhì)丟失；（2）隨機體老化，體內(nèi)分解代謝的加強，氮的負平衡難以避免；,（3）消化吸收受限，使蛋白質(zhì)攝入量不足，器官蛋白質(zhì)合成代謝與更新受到更大影響，從而影響功能。（4）老年人因為種種原因，攝入的蛋白質(zhì)的質(zhì)與量比較難以達到要求，更加重了人體器官的衰老。,1．蛋白質(zhì)對老年機體的重要性,按男性每日1900KCAL，女性1800KCA1的能量攝入推算，蛋白質(zhì)攝入量男性每日75G，女性65G。如果能量主要從糧食提供，其蛋白質(zhì)的含量，只能達到推薦量的一半左右；如果除糧食外，主要以動物性食物，包括肉、蛋、奶類提供，那么動物脂肪在膳食中的比例就會偏高，需要選擇適宜的比例,2．蛋白質(zhì)的推薦量,3．蛋白質(zhì)的來源,如果谷類食物在膳食中占70％的能量，那么谷類在膳食中約占330G，亦即約為6兩半的糧食5565KJ（1330KCAL），其中蛋白質(zhì)占20～30G。視糧食的品種不同而異，余下的40G～50G蛋白可以從動物性食物或大豆類食品取得。,大豆及其制品是老齡人最佳的選擇之一，原因大豆類及其制品相對容易取得；是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)主要來源；品種很多，可選擇性很大；比較容易消化；植物性食物，對心血管疾病有保護作用。大豆中脂肪、卵磷脂、植物固醇以及大豆異黃酮對人體有利，尤其是女性。,3．蛋白質(zhì)的來源,此外，鮮豆類也是蔬菜中可以首選的食物之一，這些食物可以制成數(shù)以百計的菜肴，并且可與適量類搭配烹調(diào)。強調(diào)老齡人中選擇豆類、是符合當前消費條件及均衡膳食要求。在這個基礎上補充其他優(yōu)質(zhì)蛋白可以作為長久之計。,3．蛋白質(zhì)的來源,（二）脂類,中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量認為脂肪在全日總能量中的百分比宜設在20％～30％，亦即在7351～7950KJ（1800～1900KCAL）的總能量中，脂肪供能約450KCAL，在全日食物中所有脂肪，包括食物內(nèi)和烹調(diào)用的油料總計在50G之內(nèi)。,我國人民習慣于使用植物油作為烹調(diào)油，必需脂肪酸是可以從這些油料中達到要求的，但需考慮脂肪酸類型與機體需要之間的均衡，至少脂類中含有飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸及多不飽和脂肪酸三大類。,（二）脂類,就不飽和脂肪酸來說，主要有N3，N6及N9三個類型，各自都有其生理的功能；而飽和脂肪酸卻不宜多于總能量的10％，這種脂肪酸在動植物油脂中都存在，在動物油脂中較多，而且動物脂肪同時也含有膽固醇。,（二）脂類,動物的瘦肉中也含有脂肪，例如豬肉在非常瘦的狀態(tài)下也有20％左右的動物脂肪，而這些脂肪是肉眼看不見的，故老年人食用畜肉宜有節(jié)制，而植物油中，尤其是人們常用的菜子油、玉米油、大豆油及花生油都含有多不飽和脂肪酸，也各有長處，混合食用會比單獨一類好處大。,（二）脂類,魚類，尤以海洋魚類含有多種脂類，合理加工后，魚類也適用于老齡人的脂肪需要，同時也可以提供優(yōu)良的蛋白質(zhì)20或高于30％，每日食物中的膽固醇含量，不宜多于300MG。,（二）脂類,（三）碳水化合物,碳水化合物是膳食能量的主要來源，宜占膳食總能量的50％～60，老年人的脂肪攝入量減少，相應地碳水化合物的量應適當增多。應選擇復合碳水化合物的淀粉類為主食，且多選擇粗雜糧，不宜使用蔗糖等簡單的糖類，而果糖易被吸收利用，宜多吃水果、蔬菜等富含膳食纖維的食物，增強腸蠕動，防止便秘。,三、微量營養(yǎng)素,就各種微量營養(yǎng)素來說，老齡人與中年人并無差別，只是老齡人因生理條件（牙齒、消化能力等）的限制，攝取食物的總量和種類會比中年人少，要達到中國營養(yǎng)學會推薦量，可能存在著一定的難度。在經(jīng)濟還未發(fā)達的地區(qū)，或邊遠的山區(qū)，經(jīng)濟、文化、習俗等都可能成為制約老年人食物攝入和微量營養(yǎng)素狀況的因素。,中國居民膳食指南中強調(diào)要多吃蔬菜，水果和薯類，盡量多攝食綠色及紅黃色的蔬菜，因為這類食物可以補充必要的微量營養(yǎng)素，如類胡蘿卜素、維生素C和各種礦物質(zhì)。即便是這類食物在烹調(diào)中維生素會大量丟失，但還能保留相當多的膳食纖維，及各種天然抗氧化物，對預防慢性病和維持腸道健康狀態(tài)是有利的。,三、微量營養(yǎng)素,我國蔬菜品種極多，水果的供應在四季不斷，因而可以改善老年人的口味以及增加食物的形式和品種，我國農(nóng)民有自種青菜的習慣和經(jīng)驗，只要強化認識，在廣大農(nóng)村也是能夠達到的。,三、微量營養(yǎng)素,,合理而廉價的強化多種微量營養(yǎng)素的食物，或復合的膳食補充劑可以緩解多種微量元素不足的問題，有條件時，適當補充多種微量營養(yǎng)素的制劑對老人也是有益的。,,三、微量營養(yǎng)素,（一）礦物質(zhì),1．鈣由于胃腸功能降低，肝腎功能衰退及老年人活化維生素D的功能下降，加上戶外活動減少和缺乏日照，使皮下7脫氫膽固醇轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素D的來源減少。,1．鈣,老年人對鈣的吸收率一般在20左右，而兒童青少年鈣吸收率可達40。鈣攝入不足使老年人出現(xiàn)鈣的負平衡，體力活動的減少又增加鈣的流失，以致骨質(zhì)疏松癥較常見，尤其是女性老人。,我國營養(yǎng)學會推薦鈣的RNI為800～1000MG／D，老年人為1000MG／D，應以食物鈣為主。牛奶及奶制品是最好的來源，其次為大豆及豆制品、深綠色葉菜、海帶、蝦皮等。鈣的補充不宜過多，每日攝入鈣的總量不應超過2G。,1．鈣,老年人對鐵的吸收利用能力下降，造血功能減退，血紅蛋白含量減少，易出現(xiàn)缺鐵性貧血其原因除鐵的攝入量不足，吸收利用差外，還可能與蛋白質(zhì)合成減少、維生素B12、維生素B6及葉酸缺乏有關，,2．鐵,鐵的攝入量應充足，其RNI為15MG／D。應選擇血紅素鐵含量高的食品（如動物肝臟、瘦肉、牛肉等），同時還應多食用富含維生素C的蔬菜、水果，以利于鐵的吸收。,2．鐵,（二）維生素,老年人由于體內(nèi)代謝和免疫功能降低，需要充足的各種維生素以促進代謝、延緩衰老及增強抵抗力。中國營養(yǎng)學會為老年人推薦的微量營養(yǎng)素攝入量與50歲的成年人基本一致。,胡蘿卜素是我國居民膳食維生素A的主要來源。老年人進食量少，如果牙齒不好，攝入蔬菜的數(shù)量更有限，易出現(xiàn)維生素A缺乏。我國老年人的RNI為800ΜG／D視黃醇當量。老人應注意多食用黃綠色蔬菜、水果。,1．維生素A,老年人戶外活動減少，由皮膚形成的維生素D量降低，而且肝腎轉(zhuǎn)化為活性1，25（OH）2維生素D的能力下降，易出現(xiàn)維生素D缺乏而影響鈣、磷吸收及骨骼礦化，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥老年人維生素D的RNI為10ΜG／D，高于中年和青年人。,2．維生素D,老年人每日膳食維生素E的RNI為30MG／D。當多不飽和脂肪酸攝入量增加時，應相應地增加維生素E的攝入量，一般每攝入LG多飽和脂肪酸應攝入06MG的維生素E。維生素E的攝入量不應超過300MG／D。,3．維生素E,老年人對維生素B1利用率降低，因此攝入量應達到1．3MG／D。富含維生素B1的食物有肉類、豆類及各種粗糧。維生素B2的RNI與硫胺素相同，為1．3MG／D。,4．維生素B1、B2,,可促進膠原蛋白的合成，保持毛細血管的彈性，減少脆性，防止老年血管硬化并可降低膽固醇、增強免疫力、抗氧化，因此老年人應攝入充足，其RNI為130MG／D。,5．維生素C,目前，一部分人開始關心自己的血脂狀況與動脈粥樣硬化的關系，尤其是極低與低密度脂蛋白膽固醇與動脈硬化的關系，此外，高同型半胱氨酸血癥也是動脈粥樣硬化的獨立危險因素。同型半胱氨酸是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，維生素B12、葉酸、維生素B6的不足可引起高同型半胱氨酸血癥。因此，這三種B族維生素的及時補充，將有助于降低動脈硬化的危險。,6維生素B12、葉酸、維生素B6,4、水直接參與物質(zhì)代謝或作為物質(zhì)代謝的載體和溶劑調(diào)節(jié)體液，潤滑關節(jié)，滋潤皮膚老年人對水攝入不足或缺乏比年青人更敏感除食物水外，老年人每日每千克體重應攝入30ML的水，有助于預防便秘和秘尿系結(jié)石。有大量排汗、腹瀉、發(fā)熱等狀態(tài)增加。關鍵是老年人不應在感到口渴時才飲水，而應該有規(guī)律地主動飲水，其中包括不太濃的茶。,四、水和液體,膳食纖維,①有潤腸通便、防（大腸）癌、控制肥胖癥等作用可溶性膳食纖維還可降低人的低密度脂蛋白膽固醇,并可降低Ⅱ型糖尿病餐后血糖中國居民平均攝入的總膳食纖維量是每日2535G在谷類、薯類、豆類及蔬菜、水果中含量豐富可溶性膳食纖維在燕麥、大麥、莢豆、蔬菜及果膠豐富的水果中含量豐富。,五、老年人的膳食,（一）飲食多樣化吃多種多樣的食物才能利用食物營養(yǎng)素互補的作用，達到全面營養(yǎng)的目的。不要因為牙齒不好而減少或拒絕蔬菜或水果，可以把蔬菜切細、煮軟、水果切細，以使容易咀嚼和消化。,（二）主食中包括一定量的粗糧、雜糧粗雜糧包括全麥面、玉米、小米、蕎麥、燕麥等，比精糧含有更多的維生素、礦物質(zhì)和膳食纖維。（三）每天飲用牛奶或食用奶制品,五、老年人的膳食,牛奶及其制品是鈣的最好食物來源，攝入充足的奶類有利于預防骨質(zhì)疏松癥和骨折，雖然豆?jié){在植物中含鈣量較多，但遠不及牛奶，因此不能以豆?jié){代替牛奶。,五、老年人的膳食,（四）吃大豆或其制品大豆不但蛋白質(zhì)豐富，對老年婦女尤其重要的是其豐富的生物活性物質(zhì)大豆異黃酮和大豆皂甙，可抑制體內(nèi)脂質(zhì)過氧化、減少骨丟失，增加冠狀動脈和腦血流量，預防和治療心腦血管疾病和骨質(zhì)疏松癥。,五、老年人的膳食,（五）適量食用動物性食品禽肉和魚類脂肪含量較低，較易消化，適于老年人食用。（六）多吃蔬菜、水果蔬菜是維生素C等幾種維生素的重要來源，而且大量的膳食纖維可預防老年便秘，番茄中的番茄紅素對老年男性常見的前列腺疾病有一定的防治作用。,五、老年人的膳食,（七）飲食清淡、少鹽選擇用油少的烹調(diào)方式如蒸、煮、燉、焯，避免攝入過多的脂肪導致肥胖。少用各種含鈉高的醬料，避免過多的鈉攝入引起高血壓。,五、老年人的膳食,配餐時注意事項,食物以柔軟淡味為主。少量多餐，一天以四到五餐為佳。進餐時，氣氛要輕松愉快。食譜經(jīng)常變化，注意色香味的調(diào)配，以促進食欲。選擇容易消化，新鮮良質(zhì)，具有季節(jié)性的食物。依照老年人健康狀態(tài)，制作均衡營養(yǎng)的食譜。多利用蒸、燉、炒等方式烹調(diào)，少用油炸、油煎。,第三節(jié)老年婦女常見疾病的營養(yǎng)防治,老年婦女絕經(jīng)后雌激素水平下降，比男性更容易患心血管疾病和骨質(zhì)疏松癥，一般來說，女性發(fā)生骨質(zhì)疏松要比男性提前1520年。因此，在一定意義上，老年婦女的營養(yǎng)和膳食更應該受到重視。,、骨質(zhì)疏松癥,骨質(zhì)疏松癥是一種與衰老有關的常見病，其后果是骨折，以及由骨折引起的疼痛、骨骼變形，嚴重者出現(xiàn)合并癥，甚至死亡等問題，嚴重損害老年人的健康和生活質(zhì)量。,（－）影響骨質(zhì)疏松的因素,雌激素缺乏是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的主要病因。人體骨骼中主要有兩種細胞組成，即成骨細胞和破骨細胞，成骨細胞的功能是骨骼的建設者，就象城市的建筑工人；破骨細胞是骨骼的破壞者，溶解骨組織，就象城市的拆遷辦。雌激素的作用是激活成骨細胞，同時抑制破骨細胞的活動。,（－）影響骨質(zhì)疏松的因素,婦女絕經(jīng)后，體內(nèi)雌激素水平下降，骨代謝發(fā)生明顯變化，主要是骨吸收作用增強，雖然骨重建也增強，但骨吸收和骨破壞過程遠遠超過骨形成的過程，進而造成不斷的骨量丟失。絕經(jīng)后婦女發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的比例顯著高于男性。絕經(jīng)后10年內(nèi)骨丟失速度最快。,1鈣40歲以上女性每10年丟失骨鈣10，絕經(jīng)后丟失加速；骨密度峰值高可使丟失減緩；即便不斷的補充鈣質(zhì)其效果也不理想。2低維生素D攝入不足可影響腸道鈣的吸收和轉(zhuǎn)運，而且長期維生素D缺乏可引起骨軟化癥，增加骨折的風險；3高磷、低或高蛋白質(zhì)膳食使尿鈣排出增加；4大量飲酒、咖啡因、高鈉膳食增加鈣的排出；,（－）影響骨質(zhì)疏松的因素,（二）骨質(zhì)疏松癥的防治,1．提高峰值骨量從兒童期開始注意補充足夠的鈣量，青春期應攝入1000MG／D以上的鈣。2．適度體力活動負重運動有利于骨骼發(fā)育及骨量增加，同時戶外活動接受日光照射可增加維生素D的合成。3．避免不良習慣如吸煙、過量飲酒、咖啡都不利于提高骨峰值，在更年期更會增加骨礦丟失。,4．鈣的補充絕經(jīng)后婦女鈣的RNI為1000MG／D（用雌激素者）～1500MG／D（不用雌激素者）。鈣來源應以飲食為主，但從飲食中不易達到上述推薦量可選用加鈣食品和鈣補充劑。,（二）骨質(zhì)疏松癥的防治,5．補充維生素D注意每日有一定時間的戶外活動，并可適當補充維生素D，可使用維生素D400IU／D或1?。u基維生素D（阿法D3）025～LΜG／D，或鈣三醇（羅鈣全）0．25～0．5ΜG／D。,（二）骨質(zhì)疏松癥的防治,6．補充大豆異黃酮類大豆異黃酮有類似激素樣的作用。依普拉封600MG／D和大豆異黃酮80MG／D或以上有可能減少骨量的丟失。7．使用治療骨質(zhì)疏松癥的藥物如雌激素類、雙磷酸鹽類、活性維生素D類等可減低骨折的發(fā)生率，應在醫(yī)生指導下使用。,（二）骨質(zhì)疏松癥的防治,二、高血壓病、高血脂與冠心病,婦女絕經(jīng)后高血壓病發(fā)生率高于男性；絕經(jīng)后雌激素下降使血脂異常、糖代謝異常等，冠心病的發(fā)病率快速增加。冠心病是50歲以上婦女首要死因，女性心猝死率為男性的1／3，而心肌梗死病死率高于男性。與冠心病有關的營養(yǎng)因素包括能量、飽和脂肪攝入過高所導致的肥胖，以及維生素、膳食纖維攝入不足。,1．控制能量攝入，控制體重推薦低脂肪（供能比25％）高碳水化合物（供能比≥50％～60％）的膳食。建議采用含油酸及多不飽和脂肪酸的油脂，如茶油、橄欖油、魚油、玉米油等，膽固醇攝入≤300MG／D。,二、高血壓病、高血脂與冠心病,2．高纖維、高營養(yǎng)、低鹽膳食食鹽攝入控制在6G／D以下；相對的高維生素、高鈣、高鎂、高鉀膳食，多食蔬菜、水果和薯類；鈣供給1G／D以上。,二、高血壓病、高血脂與冠心病,3．增加大豆類食品的攝入大豆蛋白干擾腸道膽固醇的吸收，大豆異黃酮的植物雌激素作用，大豆卵磷脂、植物固醇均有利于血脂正常。,二、高血壓病、高血脂與冠心病,4．補充維生素補充葉酸400～800ΜG／D，吡多醇（維生素B6）2～4MG／D，以降低血漿同型半胱氨酸濃度。補充煙酸（維生素B5，20MG／D），維生素C（100MG／D），以降血脂。,二、高血壓病、高血脂與冠心病,長壽老人飲食特點,從一些長壽之鄉(xiāng)的調(diào)查看，長壽老人的膳食各有特點，飲食習慣不同，但總括起來長壽老人的飲食特點有1、膳食熱能不高，有充足的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，動物脂肪少，無機鹽、微量元素（包括維生素）充裕，滿足人體需要。,長壽老人飲食特點,營養(yǎng)素的合理是因他們平衡膳食。老人們的膳食結(jié)構(gòu)的特點是多量的奶、適量的禽、魚、瘦肉，少量的蛋、肝等。主食定量，有粗糧、雜糧。還有大量新鮮蔬菜、水果，此外還常吃一些堅果、菌藻類等。,長壽老人飲食特點,2、良好的飲食習慣，一日35餐有規(guī)律。按時定量進餐。飲食有節(jié)、食量得當，不過饑過飽，每餐七、八分飽，忌狼吞虎咽、暴飲暴食。不挑食、不偏食，都是少鹽、少糖、少脂肪，多為清淡食物。,長壽老人飲食特點,3、精心調(diào)制、烹調(diào)，各種食物有粗有細，葷素搭配，飲食柔軟易消化吸收。4、在各長壽之鄉(xiāng)還有許多養(yǎng)生名言及有益民謠如“早飯要好、午飯要飽、晚飯要少”，“多吃蔬菜少吃肉、粗米淡飯能長壽”，“夜飯少一口、能活99”?！棒~生火，肉生痰，青菜蘿卜保平安”等。,

簡介：缺氧與氧療,浙醫(yī)一院ICU浦其斌,生命中什么最重要,O2,成人在靜息狀態(tài)下需氧量250ML/MIN,一天耗氧量約為360L體內(nèi)儲存氧僅15L，即使全部利用只夠組織器官消耗4－6分鐘,主要內(nèi)容,缺氧概述,缺氧的類型與機制,氧療,常見疾病的氧療,缺氧概述,缺氧（HYPOXIA）因供氧減少或利用氧障礙引起細胞發(fā)生代謝、功能和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常變化的病理過程稱為缺氧,,,植物,能量（光子）,C－H,,人體,,細胞（線粒體）,C－H,,O2,,能量（ATP）,太陽,,生命活動,C－H,,食物攝入、靜脈補充、機體儲備豐富,,O2,大氣（21％O2）,,上呼吸道,下呼吸道,心臟,血液,肺泡（通氣/血流比）,,,,組織細胞利用O2,并產(chǎn)生能量,,HB＋O2,O2,,C－HO2,主要內(nèi)容,缺氧概述,缺氧的類型與機制,氧療,常見疾病的氧療,缺氧的類型與機制,組織供氧量減少組織細胞利用氧障礙,HB,組織供氧量減少,組織氧輸送組織供氧量動脈血氧含量心輸出量134HBSAO2＋00031PAO2心輸出量≈134HBSAO2CO,組織細胞利用氧障礙,組織性缺氧由于組織細胞利用氧的能力障礙引起的缺氧原因與機制細胞中毒細胞損傷呼吸酶合成障礙,缺氧的類型,低張性缺氧血液性缺氧循環(huán)性缺氧組織性缺氧,HB,細胞,,,,,組織供氧量減少,組織利用氧障礙,失血性休克,臨床上缺氧常為混合性,,缺氧類型與氧療,氧療的效果因缺氧的類型而異低張性缺氧吸入氣氧分壓過低通氣血流比例失調(diào)（分流效應）肺內(nèi)真性分流、心內(nèi)分流（靜脈血分流入動脈）血液性缺氧循環(huán)性缺氧組織性缺氧,DO2CAO2CO134HBSAO2＋00031PAO2）CO,主要內(nèi)容,缺氧概述,缺氧的類型與機制,氧療,常見疾病的氧療,氧－藥物,氧氣是一種藥物過量，可以導致氧中毒太少，不足以解除癥狀,氧療的目標,糾正低氧血癥減輕低氧引起的癥狀降低循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的作功,氧療的風險,氧的毒性（FIO250）氧療引起的低通氣（COPD）吸收性肺不張晶狀體早熟（晶狀體纖維化，F(xiàn)IO230）,,,氧療方式的分類,低流量系統(tǒng),高流量系統(tǒng),1、提供一個可變的，并受病人呼吸方式影響的吸入氧濃度2、吸入氧濃度與貯備容量有關3、此裝置只提供病人吸入氣體的一部分,1、能提供一個精確的吸入氧濃度2、能提供病人所需的全部吸入氣體,低流量系統(tǒng)吸氧裝置,鼻導管簡易面罩部分重吸式面罩無重吸式面罩（氧袋）,貯備容量,,,,NASALCATHETER,鼻導管,鼻導管FIO2范圍,1LPM242LPM283LPM324LPM365LPM406LPM44,簡易面罩,應提供大于5L/MIN的流量，以沖洗面罩內(nèi)呼出的CO2,簡易面罩FIO2FLOW范圍,FIO23550FLOW5–12L/MIN,部分重吸式面罩,貯氣袋的加用增加了貯備容量,部分重吸式面罩FIO2范圍,FIO235–60FLOW6–10L/MIN防止貯氧袋在吸氣時完全塌陷,無重吸式面罩（氧袋）,閥系統(tǒng)的加用，進一步增加吸入氧濃度氧流量一般設置為1015L/MIN或更高,,無重吸式面罩的閥系統(tǒng),無重吸式面罩FIO2FLOW范圍,FIO25580FLOW8–15L/MIN防止貯氧袋在吸氣時完全塌陷,低流量系統(tǒng)FIO2范圍,AARCCLINICALPRACTICEGUIDELINES,低流量系統(tǒng),優(yōu)點使用方便低成本病人舒適裝置維護簡單不要求吸入氧濃度精確時可以使用,缺點不能提供精確的吸入氧濃度吸入氧濃度受病人呼吸方式的影響,高流量系統(tǒng),文丘里面罩OXYGENADDERS空氧混合裝置（呼吸機）氧頭罩嬰兒暖房氧帳,文丘里面罩,文丘里面罩,高流量（文丘里管）接口,霧化面罩,面帳,氣切面罩,T管,文丘里面罩FIO2恒定的保證,文丘里面罩能提供的總氣流量必需是病人每分通氣量的3－4倍文丘里面罩提供的氣流量至少要達到40L/MIN以上,OXYGENADDERS,OXYGENBLENDERS,OXYGENHOOD,INFANTWARMER,OXYGENTENTS,高流量系統(tǒng)特點,優(yōu)點提供精確的吸入氧濃度高流量對某些病人心理上會有幫助,缺點使用復雜相對昂貴,氧療舉例,患者雙鼻導管吸氧，氧流量4L/MIN。測得動脈血氧分壓70MMHG,SPO2955分鐘后，患者突發(fā)寒戰(zhàn)，體溫升高并伴SPO2下降至88，測得動脈血氧分壓55MMHG。請分析患者寒戰(zhàn)后出現(xiàn)低氧血癥的原因如何處理,氧療舉例,鼻導管吸氧5L/MINARDS病人呼吸頻率28次/MIN潮氣量600MLCOPD病人呼吸頻率14次/MIN潮氣量300ML兩者的吸入氧濃度有何區(qū)別,氧療舉例,壞死性胰腺炎并發(fā)ARDS患者,簡易面罩吸氧下SPO288，而氧療的目標是維持患者SPO290以上，如何進一步干預使用氧袋面罩以提高吸入氧濃度,主要內(nèi)容,缺氧概述,缺氧的類型與機制,氧療,常見疾病的氧療,主要內(nèi)容,缺氧概述,缺氧的類型與機制,氧療,常見疾病的氧療,常見疾病的氧療,限制性通氣障礙－－－ARDS阻塞性通氣障礙－－－COPD,ARDS胸片治療措施PEEP,,肺泡萎陷引起分流,ALVEOLAROCCLUSION,,O2,O2,O2,ARDS與PEEP,FIO240％PEEP0CMH2OFIO2100％PEEP0CMH2OFIO260％PEEP15CMH2O,,PO240MMHG,,PO255MMHG,,PO270MMHG,COPD患者胸片治療措施低濃度高流量吸氧,,,,氣道阻力增高，氣體分布不均,,O2,O2,O2,COPD與氧療,FIO221％FIO230％FIO250％,,,,PO245MMHGPCO270MMHG,PO270MMHGPCO275MMHG,PO2120MMHGPCO290MMHG,