簡(jiǎn)介：結(jié)腸癌病人的護(hù)理,,學(xué)習(xí)內(nèi)容,1、結(jié)腸癌的相關(guān)知識(shí)2、結(jié)腸癌的術(shù)前術(shù)后護(hù)理3、結(jié)腸癌的健康宣教4、結(jié)腸造口的護(hù)理,,概念,結(jié)腸癌是發(fā)生于結(jié)腸部位的常見消化道惡性腫瘤，占胃腸道腫瘤的第3位。,結(jié)腸癌的相關(guān)知識(shí),,遺傳因素家族性息肉病、結(jié)腸腺瘤癌前病變腸道腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等飲食結(jié)構(gòu)與少纖維、高脂肪飲食有關(guān)。,病因,結(jié)腸癌的相關(guān)知識(shí),,腫塊型浸潤(rùn)型潰瘍型,病理型態(tài)分型,,病理組織學(xué)分型,腺癌（最常見）腺鱗癌粘液癌未分化癌（預(yù)后最差）,,病理分期,A期癌腫限于腸壁內(nèi)，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B期癌腫穿透腸壁，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C期癌腫穿透腸壁，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。D期已有淋巴廣泛轉(zhuǎn)移或肝、肺、骨等遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。,,,,結(jié)腸癌臨床表現(xiàn),（1）排便習(xí)慣和糞便性狀改變,常為首發(fā)癥狀。表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、糞便不成形或稀便。癌腫造成部分腸梗阻時(shí)，可出現(xiàn)腹瀉與便秘交替現(xiàn)象。癌腫表面破潰、感染等，會(huì)出現(xiàn)膿、血、黏液便。（2）腹痛早期癥狀，疼痛部位不明確，為持續(xù)隱痛。出現(xiàn)腸梗阻時(shí)，痛感劇烈。,,,,結(jié)腸癌臨床表現(xiàn),（3）腹部腫塊多為腫瘤本身，也可為糞塊?？捎忻黠@壓痛。（4）腸梗阻屬晚期癥狀，屬低位、慢性、不完全性梗阻,有腸梗阻表現(xiàn)。（5）全身癥狀因長(zhǎng)期慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等，病人有貧血、消瘦、乏力、低熱等。晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)。,,右半結(jié)腸癌以中毒癥狀和腹部包塊為主腸，梗阻較少發(fā)生。右半結(jié)腸腸腔較寬大，結(jié)腸血運(yùn)及淋巴豐富，吸收能力強(qiáng)；癌腫多為軟癌，易潰爛、壞死致出血感染，中毒等全身癥狀。,左、右半結(jié)腸癌的比較,,左半結(jié)腸癌以腸梗阻和便秘便血為主。左半結(jié)腸腸腔相對(duì)狹小，糞便至此已粘稠成形，且該部多為侵潤(rùn)型癌，腸腔常為環(huán)狀狹窄，故臨床上較早出現(xiàn)腸梗阻癥狀，有的甚至可出現(xiàn)急性梗阻。,左、右半結(jié)腸癌的比較,,輔助檢查,大便潛血檢查初篩手段內(nèi)鏡檢查直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡檢，可取活檢，是診斷結(jié)腸癌的最有效方法。影像學(xué)檢查鋇劑灌腸或氣鋇雙重造影檢查是定位定性的方法其它B超、CT、血清癌胚抗原（CEA）等。,,纖維結(jié)腸鏡檢,,治療,手術(shù)治療結(jié)腸癌根治術(shù)、姑息性手術(shù)化學(xué)治療放射治療中醫(yī)藥治療,,術(shù)前護(hù)理,,三、飲食護(hù)理①三高一低高蛋白、高熱量、高維生素,易消化的少渣飲食；②支持治療糾正貧血和低蛋白血癥以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡。,一、心理護(hù)理結(jié)腸癌患者往往對(duì)治療和預(yù)后有許多顧慮，護(hù)士應(yīng)關(guān)心患者，調(diào)整好心態(tài)，講明手術(shù)的必要性，使其能以最佳心理狀態(tài)接受手術(shù)治療,二、完善術(shù)前各項(xiàng)檢查心、肺、肝、腎功能及心電圖、胸部透視等檢查,老年患者。,,術(shù)前護(hù)理,四、腸道準(zhǔn)備目的排空糞便，減少細(xì)菌數(shù)量，避免術(shù)中污染，防止術(shù)后腹腔和切口感染。1、傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備2、口服腸道清潔散3、口服甘露醇法,,1、控制飲食術(shù)前2～3天進(jìn)流質(zhì)（無渣）。2、清潔腸道術(shù)前2～3日口服緩瀉劑番瀉葉，術(shù)前一日晚及術(shù)日晨作清潔灌腸。3、藥物使用術(shù)前3D口服腸道不吸收的抗生素，如甲哨唑、卡那霉素等，另加用維生素K。,傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備,,方法口服腸道清潔散1瓶3000ML37攝氏度溫水,1小時(shí)內(nèi)服完，首次服用6001000ML,以后每隔10～15分鐘服用1次，每次250ML全過程持續(xù)時(shí)間為34H，造成容量性腹瀉以達(dá)到徹底清洗腸道的目的。直至排出的糞便呈無渣、清水樣為止。注意監(jiān)測(cè)病人心肺功能，對(duì)于老年體弱、心腎功能不全者禁用。,腸道清潔散復(fù)方制劑,,1、術(shù)前1D午餐后052H內(nèi)口服甘露醇250ML2、之后口服5葡萄糖鹽溶液10001500ML/H。以快速清潔腸道。3、注意甘露醇被腸道細(xì)菌分解產(chǎn)生的氣體遇到電刀可以產(chǎn)生爆炸，對(duì)于心腎功能不全者也須慎用。,口服甘露醇法,,五、術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備常規(guī)備皮（上起乳頭連線，下至恥骨聯(lián)合及會(huì)陰部，兩側(cè)至腋中線）、備血。告知禁食水的時(shí)間，術(shù)晨留置胃管、尿管、術(shù)前常規(guī)用藥。,術(shù)前護(hù)理,,一一般護(hù)理1體位及活動(dòng)去枕平臥6H病情平穩(wěn)后改半臥位根據(jù)病人情況鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)。2病情觀察每1H測(cè)量生命體征一次，觀察腹部切口敷料，若滲血較多，通知醫(yī)生給予處理，并作好記錄。3飲食指導(dǎo)1）非造口病人術(shù)后早期禁食，胃腸功能恢復(fù)后拔出胃管進(jìn)食流質(zhì)飲食，一周后進(jìn)少渣飲食。2）造口病人進(jìn)易消化飲食；調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，少食可產(chǎn)氣或脹氣食物；避免使用可致便秘和腹瀉食物。,術(shù)后護(hù)理,,4管路護(hù)理保持腔腹引流管、骶前引流管通暢，妥善固定，觀察記錄引流液的色、性、量。5切口的護(hù)理保證傷口敷料干燥、清潔，注意及時(shí)更換。。6輸液、抗感染治療護(hù)理。,,（二）并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理1、切口感染注意監(jiān)測(cè)體溫、切口和抗感染的護(hù)理。2、吻合口瘺注意觀察腹部情況，有無腹膜炎體征。保證腹腔引流管引流通暢。術(shù)后710D禁止灌腸。一旦出現(xiàn)吻合口瘺予以禁食、胃腸減壓等常規(guī)處理。3、術(shù)后四大并發(fā)癥的預(yù)防墜積性肺炎；泌尿系感染；深靜脈血栓的形成；壓瘡的發(fā)生。,,1、心理護(hù)理安慰病人，鼓勵(lì)病人說出自身感受。尊重并保護(hù)病人隱私，在更換造口袋時(shí)注意用屏風(fēng)遮擋。,（三）結(jié)腸造口的護(hù)理,,造口于術(shù)后23D，腸蠕動(dòng)恢復(fù)開放。注意觀察腸粘膜情況，有無腸管壞死、感染等現(xiàn)象。腸管壞死顏色變暗、發(fā)紫、變黑等。造口感染可有膿性滲出物，病人體溫往往升高。,2、造口觀察,,⑴、造口開放前處于鉗閉狀態(tài)，造口外須用凡士林紗布或生理鹽水紗布覆蓋，注意及時(shí)更換滲濕的敷料。⑵、開放造口后，病人應(yīng)取患側(cè)臥位。周圍皮膚用塑料薄膜隔開，防止造口流出物污染周圍皮膚。及時(shí)用肥皂液或洗必泰液清潔造口周圍，注意用凡士林紗布保護(hù)外翻的腸粘膜。,3、保護(hù)腹壁切口及造口周圍皮膚,,（1）選擇合適大小的肛門袋。根據(jù)造口大小，選擇肛門袋的口徑大小。（2）肛門袋須與病人下腹壁粘附緊密，防止出現(xiàn)縫隙，可以用彈性繃帶進(jìn)行固定。粘貼時(shí)注意讓病人平臥，保持腹壁平坦無皺褶。（3）及時(shí)更換人造肛門袋，造口袋內(nèi)容物超過1/3時(shí)，需更換、清洗。更換時(shí)平臥，防止排泄物污染周圍皮膚，注意清潔皮膚，涂氧化鋅軟膏保護(hù)，防止出現(xiàn)糜爛、炎癥等。（4）非一次性人造肛門袋使用后應(yīng)注意清洗，可以備34個(gè)肛門袋以便于使用。（5）教會(huì)病人及其家屬使用肛門袋,4、人造肛門袋使用,,5、飲食指導(dǎo)注意飲食衛(wèi)生，避免引起腹瀉、腹脹或便秘食物的攝入。如生冷食物以及豆制品等，但也須控制過多粗纖維食物的攝入。,,（1）造口狹窄術(shù)后瘢痕攣縮所致，可有停止排便、排氣等癥狀。可于術(shù)后1W左右造口拆線后，用示指、中指持續(xù)★擴(kuò)肛每日1次每次510MIN。擴(kuò)肛時(shí)指套涂石蠟油緩慢插入，避免暴力。（2）造口腸管壞死注意觀察造口腸管粘膜（3）便秘可予以緩瀉劑或低壓灌腸處理。注意飲食預(yù)防。,6、造口并發(fā)癥的護(hù)理,,正常造口,造口回縮,造口壞死,,1、出院飲食指導(dǎo)，定時(shí)進(jìn)餐，避免生、冷、硬及辛辣刺激性食物，避免進(jìn)食易引起便秘及腹瀉的食物，多進(jìn)食果蔬、富含粗纖維食物。2、有家族病史者，應(yīng)積極定期體檢篩查。3、造口病人，出院后應(yīng)提高自理能力，積極預(yù)防造口狹窄等并發(fā)癥每1周擴(kuò)肛12次，堅(jiān)持23月。飲食需注意預(yù)防便秘、腹脹、腹瀉等情況發(fā)生。4、養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，建立社交、工作信心。5、出院后，指導(dǎo)病人36個(gè)月復(fù)查一次，并指導(dǎo)其堅(jiān)持術(shù)后化療。,健康教育,,保護(hù)腹壁切口,用塑料薄膜將腹壁切口與造口隔開，以防流出的稀薄糞便污染腹壁切口。,,,擴(kuò)肛,為預(yù)防造口狹窄造口處拆線愈合后，每周擴(kuò)肛兩次，每次5～10鐘，持續(xù)2～3月。,,,,人工肛袋的使用,根據(jù)造口大小形狀裁剪造口袋粘膠中心孔，一般比造口大1～15MM。撕去粘膠保護(hù)紙。與造口周圍皮膚粘貼緊密。,,,按壓固定,,謝謝,,

簡(jiǎn)介：細(xì)粒棘球絳蟲,,概述,絳蟲TAPEWORM,1均營(yíng)寄生生活；2蟲體背腹扁平，無口腔、消化道，缺體腔，雌雄同體；3成蟲寄生在脊椎動(dòng)物小腸內(nèi)；4生活史復(fù)雜，需要12個(gè)中間宿主。人可以作為絳蟲的終宿主或中間宿主；5體壁由皮層（微毛、小棘）和皮下層（表層?。┙M成，通過皮層吸收營(yíng)養(yǎng)。,細(xì)粒棘球絳蟲多房棘球絳蟲少粒棘球絳蟲福氏棘球絳蟲,成蟲犬科動(dòng)物小腸幼蟲人、食草動(dòng)物組織,,我國(guó)流行第二癌癥,棘球?qū)?第四節(jié)、細(xì)粒棘球絳蟲ECHINOCOCCUSGRANULOSUS,,,,,上海中醫(yī)大附屬曙光醫(yī)院26歲的小陳在收養(yǎng)流浪貓狗時(shí)，染上罕見的肝包蟲病，左肝外側(cè)葉生出囊腫，不得不進(jìn)行切除。所幸的是，小陳的肝臟切除手術(shù)十分順利，肝包蟲病得到徹底治愈，本人已康復(fù)出院。肝包蟲病在我國(guó)西北牧區(qū)很常見，但在沿海地區(qū)十分罕見。從未前往牧區(qū)生活過的小陳，是如何染病的原來，小陳是個(gè)特別有愛心的姑娘，每次見到流浪的小貓小狗就會(huì)帶回家精心飼養(yǎng)。四年來，小陳先后多次收養(yǎng)流浪動(dòng)物。由于未及時(shí)進(jìn)行疫苗注射、清蟲等處理，小陳長(zhǎng)年與它們生活，成了寄生蟲的宿主。,細(xì)粒棘球絳蟲，又稱包生絳蟲或犬絳蟲。成蟲寄生于犬、豺、狼等犬科動(dòng)物小腸內(nèi)；幼蟲（稱棘球蚴或包蟲）可寄生于人和多種食草動(dòng)物（主要為家畜牛、羊等）的組織器官內(nèi)，引起包蟲病或稱棘球蚴病HYDATIDDISEASE,HYDATIDOSIS,ECHINOCOCCOSIS。是一種人獸共患性寄生蟲病。至今，其流行已成為全球性的公共衛(wèi)生問題。,包蟲囊內(nèi)子囊,,一、形態(tài)成蟲蟲卵幼蟲,細(xì)粒棘球絳蟲成蟲,細(xì)粒棘球絳蟲,成蟲,孕節(jié),成節(jié),幼節(jié),頭節(jié),長(zhǎng)27MM，為最小的絳蟲；頭節(jié)呈梨形，有頂突和4個(gè)吸盤，為吸附器官；頂突伸縮力很強(qiáng)，其上有大小兩圈呈放射狀排列整齊的小鉤；頂突腺由頂突頂端的梭形細(xì)胞組成，分泌物具有抗原性。,成蟲,成蟲,鏈體有幼節(jié)、成節(jié)和孕節(jié)各一節(jié)；成節(jié)內(nèi)含雌雄生殖器官各一套，生殖孔位于節(jié)片一側(cè)的中部偏后，睪丸45～65個(gè)，分布于生殖孔的前后方。子宮呈袋狀位于節(jié)片中央；孕節(jié)最長(zhǎng)，其生殖孔開口于節(jié)片一側(cè)中部，子宮向兩側(cè)突出形成不規(guī)則的側(cè)囊，內(nèi)含100～1500個(gè)蟲卵。,成蟲,頭節(jié),蟲卵呈球形；直徑平均34ΜM；殼薄易脫落；殼內(nèi)為胚膜，較厚，棕黃色光鏡下呈放射狀條紋；內(nèi)含六鉤蚴有3對(duì)小鉤。,棘球蚴（包蟲）（1）圓形或近似圓形，或不規(guī)則形狀的囊狀體；（2）大小可因寄生時(shí)間、寄生部位和宿主的不同而異，從直徑不足1CM到數(shù)十CM；（3）由囊壁和囊內(nèi)含物組成。（4）囊壁外有宿主纖維組織包繞,,囊壁,內(nèi)含物,外層角皮層內(nèi)層生發(fā)層,棘球蚴囊液原頭蚴生發(fā)囊子囊孫囊,,,,棘球蚴,,囊壁,（1）乳白色半透明，似粉皮狀，厚約1～4MM，較脆弱，易破裂。（2）無細(xì)胞結(jié)構(gòu)，光鏡下為多層紋理狀；（3）具有滲透作用，參與物質(zhì)交換,,（1）或稱胚層，厚約20ΜM，緊貼在角皮層內(nèi)。（2）基質(zhì)內(nèi)有細(xì)胞結(jié)構(gòu)，可見許多細(xì)胞核。（3）向囊內(nèi)長(zhǎng)出許多原頭蚴。,生發(fā)囊,原頭蚴,角皮層,生發(fā)層,,,,,原頭蚴（原頭節(jié)）橢圓形或圓形，大小約為170122ΜM；多數(shù)原頭蚴的四個(gè)吸盤和頂突內(nèi)陷，保護(hù)數(shù)十個(gè)小鉤，可見石灰小體。與成蟲頭節(jié)的區(qū)別體積小，缺頂突腺。,原頭蚴頭節(jié)未翻出,原頭蚴頭節(jié)已翻出,,原頭蚴,原頭蚴,,棘球蚴囊內(nèi)原頭蚴,生發(fā)囊,亦稱育囊，直徑約1MM，由生發(fā)層直接發(fā)育而來，為僅有一生發(fā)層的小囊；借助小蒂與生發(fā)層相連；內(nèi)含數(shù)十個(gè)原頭蚴。破裂后的生發(fā)囊，其生發(fā)層收縮，原頭蚴翻出。,生發(fā)囊,子囊（1）可由棘球蚴囊（母囊）的生發(fā)層直接長(zhǎng)出，也可由原頭蚴、生發(fā)囊進(jìn)一步發(fā)育形成。（2）子囊壁的結(jié)構(gòu)與母囊的壁相似，由生發(fā)層和角皮層組成。（3）囊內(nèi)也可生長(zhǎng)出原頭蚴、生發(fā)囊，或與子囊結(jié)構(gòu)相似的更小的囊，稱為孫囊（GRANDDAUGHTERCYST）。,,,,囊液無色透明或略帶淡黃色，比重101～102,PH67～78，內(nèi)含蛋白、肌醇、卵磷酯、尿素及少量糖、無機(jī)鹽和酶。囊液中的蛋白質(zhì)具有抗原性。棘球蚴砂（HYDATIDSAND）或稱囊砂是從囊壁脫落并懸浮于囊液中的原頭蚴、生發(fā)囊及小的子囊。有的棘球蚴囊內(nèi)無原頭蚴、生發(fā)囊等，則稱為不育囊（INFERTILECYST）或無頭囊。,棘球蚴砂HYDATIDSAND,棘球蚴模式圖,,,,,,,二生活史,成蟲（終宿主犬、狼小腸）,蟲卵/孕節(jié),隨糞排出污染牧草、蔬菜、水,中間宿主羊、牛等,六鉤蚴（小腸）,棘球蚴,入腸壁隨血流達(dá)肝臟/其他臟器,犬、狼食入牛羊內(nèi)臟,人（棘球蚴病/包蟲?。?,,,,,,生活史,狗小腸壁上寄生的成蟲,成蟲（終宿主犬、狼小腸）,蟲卵/孕節(jié),隨糞排出污染牧草、蔬菜、水,中間宿主羊、牛等,六鉤蚴（小腸）,棘球蚴,入腸壁隨血流達(dá)肝臟/其他臟器,犬、狼食入牛羊內(nèi)臟,人（棘球蚴病/包蟲?。?,,,,,,生活史,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,生活史小結(jié),終宿主犬、狼、豺等犬科食肉類動(dòng)物中間宿主偶蹄類食草動(dòng)物或人寄生部位成蟲犬、狼的小腸棘球蚴中間宿主的肝、肺、腹腔等感染階段蟲卵感染途徑口,,三、致病,三、致病,棘球蚴寄生于人體引起棘球蚴病或包蟲病。發(fā)病緩慢，兒童期感染，成年后發(fā)病。每年長(zhǎng)1～5CM，在人體可存活40年之久。以機(jī)械性損害為主。棘球蚴破裂引起繼發(fā)感染和過敏反應(yīng)。寄生部位廣泛，以肝多見，其次是肺、腹腔，腦、眼、骨等較少見。,1特點(diǎn),棘球蚴在人體的寄生部位,肝肺腹腔75222447,原發(fā)在肝向其它部位轉(zhuǎn)移53,,,,,,,,,腦脾盆腔腎胸腔骨肌肉膽囊子宮041005040202010101,,2癥狀,局部壓迫和刺激癥狀肝包蟲病肺包蟲病腦包蟲病骨、眼、脊髓包蟲病淺表包蟲病過敏反應(yīng)和中毒癥狀繼發(fā)感染的癥狀,1局部壓迫和刺激癥狀由于棘球蚴不斷生長(zhǎng),對(duì)寄生的器官及鄰近組織器官產(chǎn)生擠壓，引起組織細(xì)胞萎縮、壞死，受累部位有輕微疼痛和墜脹感。,肝包蟲病可有肝腫大，肝區(qū)痛，墜脹不適，上腹飽滿等；囊腫巨大可使膈肌抬高影響呼吸；囊腫壓迫肝門靜脈可致腹水，壓迫膽管可致阻塞性黃疸和膽囊炎。肺包蟲病可有呼吸急促、胸痛、干咳、咳血痰等呼吸道刺激癥狀。腦包蟲病可引起癲癇及頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、驚厥等顱內(nèi)壓升高癥狀。寄生于骨胳易造成骨折。寄生于腹腔可觸及包塊。寄生位置淺表，可于體表形成腫塊，觸之堅(jiān)韌而富彈性，扣診時(shí)可有棘球蚴震顫。,,肝包蟲和眼包蟲病人,腹腔多發(fā)包蟲病,2過敏和毒性癥狀過敏癥狀常見蕁麻疹、哮喘、血管神經(jīng)性水腫、嗜酸性粒細(xì)胞增多等；中毒和胃腸道功能紊亂表現(xiàn)為厭食、消瘦、貧血、兒童發(fā)育障礙、惡病質(zhì)等毒性癥狀；如囊液大量進(jìn)入血循環(huán)?？沙霈F(xiàn)嚴(yán)重的超敏反應(yīng)性休克，甚至突然死亡。,3繼發(fā)性感染（1）棘球蚴囊破裂急性彌漫性腹膜炎；膽道阻塞、膽絞痛、黃疽寒戰(zhàn)高熱等；窒息、肺阻塞；劇烈咳嗽，咳出小的生發(fā)囊、子囊及粉皮狀角皮層。過敏性休克，甚至死亡。（2）細(xì)菌性繼發(fā)感染肝膿腫、肺膿腫。,,四、診斷,四、診斷1詢問病史，了解病人是否來自流行區(qū)，是否有與犬等動(dòng)物或皮毛的接觸史。2X線、超聲波檢查、CT、MRI或同位素掃描等對(duì)棘球蚴病的早期診斷有重要作用。3確診應(yīng)以病原學(xué)為依據(jù)，即手術(shù)取出棘球蚴，或在病人痰、胸水、腹水及尿中檢獲棘球蚴的碎片或生發(fā)囊等成分。對(duì)疑似病人禁作診斷性穿刺，謹(jǐn)防內(nèi)容物滲出，以免形成繼發(fā)性棘球蚴病或出現(xiàn)超敏反應(yīng)。,包蟲病的X線檢查,肺包蟲病,胸部X光片,肺包蟲病,縱隔包蟲,包蟲病的X線檢查,心包蟲病,骨包蟲病,,,肝包蟲病CT檢查（內(nèi)有許多子囊，似葡萄狀）,包蟲病的CT檢查,腦包蟲病,椎管包蟲病,脾包蟲病,,包蟲病的B超檢查,卡松尼皮內(nèi)試驗(yàn),免疫學(xué)診斷,方法簡(jiǎn)便，在15分鐘以內(nèi)即可觀察結(jié)果。陽性率約在68～100之間，但易出現(xiàn)假陽性或假陰性。在棘球蚴摘除或鈣化后仍可維持較長(zhǎng)時(shí)間（甚至終生）的陽性反應(yīng)。,敏感性和特異性均超過間接血凝試驗(yàn)，少有假陽性，已有試劑盒可供使用。,,,,親合素生物素酶復(fù)合物酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn),,操作較簡(jiǎn)便，假陽性較少，特異性較高。對(duì)肝棘球蚴感染的陽性率約為82，肺棘球蚴陽性率約為33～50。,操作簡(jiǎn)便、易觀察，適用基層使用。,包蟲病人皮膚試驗(yàn)（CASONITEST）,,五、流行,1、分布細(xì)粒棘球絳蟲呈世界性分布，畜牧業(yè)發(fā)達(dá)的地方往往是此病流行區(qū)。澳大利亞、新西蘭、阿根廷、南非及亞洲均有流行。在我國(guó)，人體棘球蚴病主要分布于西北、華北、東北及西南廣大農(nóng)牧區(qū)。有的牧區(qū)牧民感染率可高達(dá)122或更高。甘肅、寧夏、青海、新疆、內(nèi)蒙古、西藏等省、區(qū)，四川西部、陜西、河北及廣西等省、市、區(qū)都有病例報(bào)道。,包蟲病的世界地理分布,2、流行區(qū)分型棘球絳蟲具有較廣泛的宿主適應(yīng)性，幼蟲在不同的中間宿主體內(nèi)營(yíng)無性增殖。成蟲在自體受精的過程中可產(chǎn)生突變類型，這些類型有可能形成獨(dú)特的遺傳株系。①森林型（北極型）分布于較寒冷的地帶，以犬、狼和鹿之間形成野生動(dòng)物循環(huán)。②畜牧型呈全世界性分布，以犬和偶蹄類家畜之間循環(huán)為特點(diǎn)，其中又有羊/犬、牛/犬、豬/犬等不同類型。,3、流行因素自然疫源性在自然界，細(xì)粒棘球絳蟲在野生的食肉類動(dòng)物狼或狗等和反芻動(dòng)物之間相互傳播。人的生產(chǎn)活動(dòng)促成狗、狼與多種家畜之間的相互傳播。,（1）蟲卵污染外界環(huán)境在牧區(qū)細(xì)粒棘球絳蟲卵隨狗的糞便排出污染周圍環(huán)境。蟲卵可隨狗或人的活動(dòng)及塵土、風(fēng)、水散播在人及家畜活動(dòng)的場(chǎng)所。如牧場(chǎng)、皮毛蔬菜、土壤、水源等。犬和家畜的身體各部也可沾有蟲卵。卵對(duì)低溫（30～56℃）、干燥及一般常用消毒劑、化學(xué)試劑都有較強(qiáng)的抵抗力。,（2）人與家畜的感染方式流行區(qū)牧民家中都養(yǎng)犬看家護(hù)畜，兒童多喜歡與家犬親昵、嬉戲，接觸動(dòng)物皮毛未洗手而進(jìn)食感染；成人可因從事剪羊毛擠奶皮毛加工、屠宰等因素感染；人畜共飲同一水源，或生飲羊奶、牛奶而感染。,（3）終宿主的感染狗等因吞食含棘球蚴的家畜臟器而感染。病犬、狼等糞便污染牧場(chǎng)、水源，使該病在動(dòng)物間相互傳播而流行。,六、防治,六、防治原則在防治工作中要采取以預(yù)防為主的綜合性防治措施。1做好衛(wèi)生宣傳教育工作，強(qiáng)化人們的衛(wèi)生行為規(guī)范；嚴(yán)格合理處理病畜及其內(nèi)臟，不用其喂狗，提倡深埋或焚燒。2捕殺牧場(chǎng)周圍的野生食肉類動(dòng)物。3此外對(duì)牧犬應(yīng)定期進(jìn)行藥物驅(qū)蟲以消滅傳染源。還可采用疫苗（成蟲或棘球蚴制備）注入法，使終宿主產(chǎn)生免疫力，作為對(duì)牧犬的一種保護(hù)性措施。4對(duì)病人采取手術(shù)治療，手術(shù)中注意防止發(fā)生繼發(fā)感染及過敏性休克。,治療病人,首選手術(shù)；手術(shù)原則是徹底消除內(nèi)囊，防止囊液外溢，消滅外囊殘腔和預(yù)防感染。內(nèi)囊穿刺摘除、內(nèi)囊完整摘除、包蟲完全切除手術(shù)方式可選經(jīng)皮穿刺術(shù)（PAIR）可采用在B超指引下，進(jìn)行穿刺棘球蚴囊，抽取囊液，灌注固定液（95酒精），再抽取囊液后，配合化療，效果良好，在一定程度上已取代手術(shù)治療。早期較小的棘球蚴可使用阿苯噠唑、吡喹酮。目前世界各流行區(qū)趨向于藥物治療。近年來用國(guó)產(chǎn)阿苯達(dá)唑（乳）口服治療肝或肺棘球蚴病，取得一定效果。,吸出包蟲囊液,,取出包蟲囊壁,,,,,,,,腹腔包蟲手術(shù)前后,治療一例包蟲病的平均費(fèi)用高達(dá)2700多元。因此，寄生蟲病已成為許多農(nóng)牧民因病致貧、因病返貧的重要原因，嚴(yán)重阻礙著西部經(jīng)濟(jì)發(fā)展的步伐。到2010年底，10歲以下兒童包蟲病感染率下降40以上，犬棘球絳蟲感染率下降50以上；到2015年底，10歲以下兒童包蟲病感染率下降60以上；犬棘球絳蟲感染率下降70以上。依靠科技進(jìn)步，研究和改進(jìn)寄生蟲病預(yù)防、診斷、治療技術(shù)和方法，提高寄生蟲病防治水平。研制開發(fā)快速、方便、敏感性高、特異性強(qiáng)的包蟲病診斷工具，開發(fā)和研制安全、有效、價(jià)廉的包蟲病治療藥物和犬包蟲病疫苗。,微小膜殼絳蟲（短膜殼絳蟲/短小絳蟲）,HYMENOLEPISNANA,第六節(jié),,,一、形態(tài),1成蟲,體型較小，纖細(xì)，乳白色，短鏈狀，長(zhǎng)13CM。由頭節(jié)，頸部，鏈體組成，節(jié)片100200，多者達(dá)1000節(jié)。所有節(jié)片寬度大于長(zhǎng)度。,1成蟲,頭節(jié)球型，4個(gè)吸盤，頂突可伸縮，小鉤1圈，單環(huán)排列。,1成蟲,,,,,,2蟲卵,橢圓或球型淺灰黃色，半透明5040ΜM；卵殼很薄，光滑，透明；胚膜較厚，兩端增厚形成極結(jié)節(jié)；卵殼與胚膜間有凝膠狀物質(zhì)，極絲48根；內(nèi)含六鉤蚴,3似囊尾蚴,二、生活史,成蟲,孕節(jié)蟲卵,蚴鉤六,似囊尾蚴,蚴鉤六,,,孕節(jié)脫落、破裂,宿主吞食,十二指腸,鉆入腸絨毛,進(jìn)入淋巴管,,,經(jīng)4天,,,移至小腸下段,返回腸腔,人或鼠小腸,經(jīng)56天,,,,在同一宿主的腸腔,停留較長(zhǎng)時(shí)間,,,中間宿主鼠蚤、面粉甲蟲,在昆蟲消化道孵出,,,鉆過腸壁,進(jìn)入血腔,似囊尾蚴,,人鼠誤食中間宿主,,,,1可不需中間宿主，也可經(jīng)中間宿主傳播2成蟲寄生部位小腸3感染期卵、似囊尾蚴4感染方式（1）經(jīng)口感染，可誤食蟲卵、也可誤食中間宿主中發(fā)育的似囊尾蚴。（2）自身感染（孕節(jié)在宿主腸內(nèi)孵出六鉤蚴經(jīng)似囊尾蚴發(fā)育為成蟲）。5中間宿主鼠蚤、甲蟲、擬谷盜。6保蟲宿主鼠。7從感染到糞中查到蟲卵需2～4個(gè)周。8成蟲壽命1月之內(nèi)。,二、生活史特點(diǎn),三、致病,1腸黏膜損傷,成蟲的頭節(jié)、吸盤、微毛等及似囊尾蚴的機(jī)械性刺激，蟲體分泌物作用致腸黏膜小潰瘍、出血，甚至壞死。,2、毒素作用,蟲體代謝產(chǎn)物的毒素作用，引起神經(jīng)癥狀和過敏反應(yīng)。,輕者無明顯癥狀，重者有一般胃腸道和神經(jīng)癥狀。1惡心、嘔吐、食欲不振、腹痛、腹瀉。2頭暈頭痛、煩燥、失眠，甚至驚厥、癲癇。3紅細(xì)胞及血紅蛋白下降，嗜酸性粒細(xì)胞上升4皮膚瘙癢、蕁麻疹等過敏反應(yīng)。,3、臨床癥狀,4、免疫反應(yīng),感染使宿主產(chǎn)生一定免疫力。免疫抑制導(dǎo)致體內(nèi)似囊尾蚴異常增殖。因此用免疫抑制劑治療前應(yīng)先驅(qū)微小膜殼絳蟲。,糞便中檢出蟲卵或孕節(jié)，確診。常用飽和鹽水浮聚法、水洗沉淀法；也可用直接涂片法。檢查時(shí)避免糞便中蟲卵感染。,四、實(shí)驗(yàn)診斷,病原學(xué)檢查,五、流行,世界性分布，溫、熱帶較多，感染率03～34。我國(guó)各地均有感染，感染率在0045，估計(jì)全國(guó)感染人數(shù)為51萬。兒童感染率高于成人。,1分布,A生活史特殊B不良衛(wèi)生習(xí)慣由于吞食蟲卵污染的蔬菜、水而感染。直接接觸糞便或污染的便器，再經(jīng)手到口感染。在兒童聚集的場(chǎng)所常易傳播?；颊叱Ｓ凶陨碇貜?fù)感染。C人鼠之間可交互感染。D營(yíng)養(yǎng)差或健康不好更易感染。,2流行因素,盡早治療患者吡喹酮、氯硝柳胺注意環(huán)境衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生滅鼠、滅蚤，減少傳染源加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高免疫力注意慎用免疫抑制劑,六、防治原則,思考題,細(xì)粒棘球絳蟲的致病特點(diǎn)。微小膜殼絳蟲的三種感染方式。,鏈狀帶絳蟲、肥胖帶絳蟲、細(xì)粒棘球絳蟲、微小膜殼絳蟲成蟲鑒別,鏈狀帶絳蟲、肥胖帶絳蟲、細(xì)粒棘球絳蟲、微小膜殼絳蟲幼蟲,帶絳蟲、微小膜殼絳蟲卵鑒別,

簡(jiǎn)介：糖尿病腎病護(hù)理查房,,一、基本資料,床號(hào)43姓名性別男年齡54歲住院號(hào)診斷1、急性胃腸炎2、2型糖尿病3、高血壓病4、糖尿病腎病,二、主訴,嘔吐6天，腹痛、腹瀉1天,三、現(xiàn)病史,患者自述于6天前無明顯誘因下出現(xiàn)惡心、嘔吐、嘔吐為胃內(nèi)容物，當(dāng)時(shí)無畏寒、寒戰(zhàn)，無解血便，無腹脹，無腹瀉、無乏力，無心悸、氣促，無盜汗、無頭暈、頭痛等不適。病后曾到我院門診治療，具體治療不詳，治療后癥狀未見明顯緩解，1天前腹瀉，每天排便34次，為黃色稀爛便或水樣便，伴上腹疼痛，解便后可緩解但飲水時(shí)進(jìn)食時(shí)惡心明顯，仍有嘔吐?；颊咭暡≈?，遂呼急診120接回，急診擬“急性胃腸炎”收住我科。自患病以來，精神、食欲、睡眠欠佳，小便正常，具體不詳。,四、既往史,有糖尿病病史，具體治療不詳，血糖控制欠佳。否認(rèn)甲亢、腎炎、慢性阻塞性肺疾病等病史，否認(rèn)肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。余系統(tǒng)回顧未見異常否認(rèn)家庭性糖尿病、血友病、白化病、地中海貧血等遺傳病病史。,五、體格檢查,T365℃P96次/MINR20次/MINBP195/110MMHG葡萄糖1867MMOL/L,實(shí)驗(yàn)室檢查,B型鈉尿肽前體144800PG/ML↑生化全套鉀271MMOL/L↓磷065MMOL/L↓葡萄糖1867MMOL/L↑尿素2181MMOL/L↑肌酐780ΜMOL/L↑,六、護(hù)理診斷,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與嘔吐、腹瀉及糖尿病病人分泌胰島素不足,引起物質(zhì)代謝紊亂有關(guān)；潛在并發(fā)癥低血糖有感染的危險(xiǎn)與血糖增高、微循環(huán)障礙、中心靜脈置管有關(guān)。,護(hù)理措施,飲食護(hù)理,1、定時(shí)、定量、定餐，要少吃多餐，不吃過甜的食物，不吃辛辣的食品，勸誡病人改掉抽煙、喝酒等不良習(xí)慣2、低鹽飲食食鹽控制在23G/D,避免高磷食物，如動(dòng)物內(nèi)臟。堅(jiān)果類、蛋黃、巧克力、全麥面包。,病情觀察,密切觀察生命體征、尿量、肢體腫脹程度、血糖變化情況并記錄。對(duì)腎功能極差的患者要準(zhǔn)確記錄出入量，特別是尿量，密切觀察尿蛋白、血肌酐、尿酸、血鉀的變化。若尿突然減少，有可能腎功能惡化或體液不足，及時(shí)匯報(bào)緊急處理。,用藥護(hù)理,硝普鈉泵入,試血壓調(diào)速。注射用硝普鈉對(duì)光敏感，溶液穩(wěn)定性較差，滴注溶液應(yīng)新鮮配制并注意避光。新配溶液為淡棕色，如變?yōu)榘底厣⒊壬蛩{(lán)色，應(yīng)棄去。溶液內(nèi)不宜加入其他藥品。不良反應(yīng)頭脹痛、面部潮紅，惡心、嘔吐、出汗、不安和心悸等癥狀。短期應(yīng)用適量不致發(fā)生不良反應(yīng)。,,硝酸甘油泵入適應(yīng)癥為用于冠心病心絞痛的治療及預(yù)防，也可用于降低血壓或治療充血性心力衰竭。不良反應(yīng)面頰皮膚發(fā)紅、反射性心律加快、搏動(dòng)性頭痛。（與血管擴(kuò)張所致）禁忌癥顱腦外傷、顱內(nèi)出血,,口服降壓藥硝苯地平與哌唑嗪Q8H交替使用。哌唑嗪主要不良反應(yīng)為首劑現(xiàn)象，表現(xiàn)為3090MIN出現(xiàn)嚴(yán)重的直立性低血壓、眩暈、暈厥。睡前服用可減少避免此反應(yīng)。惡心嘔吐對(duì)癥治療胃復(fù)安靜脈推注靜脈輸液護(hù)腎、改善循環(huán)治療。注意觀察滴液速度、藥物的不良反應(yīng)。,低血糖的護(hù)理,1用通俗易懂言語告訴患者低血糖的臨床表現(xiàn)，及處理的措施。2及時(shí)測(cè)血糖，癥狀輕時(shí)，囑患者進(jìn)食，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)立即給予50％葡萄糖4060ML靜注，必要時(shí)靜脈持續(xù)點(diǎn)滴葡萄糖。3根據(jù)患者的具體情況制定合理飲食方案，觀察患者的進(jìn)食情況，控制飲食4積極預(yù)防低血糖的發(fā)生，抽吸胰島素劑量準(zhǔn)確，注射準(zhǔn)時(shí)。胰島素一般從小劑量開始，根據(jù)血糖、尿糖變化及時(shí)調(diào)整用量。,血液透析后的護(hù)理,管道的護(hù)理股靜脈導(dǎo)管班班交接，檢查是否固定，是否有滲血滲液，做好防管道脫落的標(biāo)識(shí)。囑患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，保持局部干燥清潔，加強(qiáng)對(duì)患者的宣教工作，使其了解置管的重要性，盡量減少下肢活動(dòng)范圍，以防脫管，一旦發(fā)現(xiàn)脫管，立即采用壓迫止血法止血。給予低鹽飲食，食鹽控制在23G/D,避免高磷食物，如動(dòng)物內(nèi)臟。堅(jiān)果類、蛋黃、巧克力、全麥面包。,皮膚護(hù)理,糖尿病腎病患者因長(zhǎng)期低蛋白血癥，常發(fā)生水腫，加之小血管病變引起神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良，易導(dǎo)致皮膚破損。保持床單位整潔，指導(dǎo)病人要保持個(gè)人清潔衛(wèi)生，勤洗澡更衣，適當(dāng)抬高肢體以減輕水腫，水腫較輕時(shí)應(yīng)限制活動(dòng)，水腫嚴(yán)重時(shí)臥床休息。,心理護(hù)理,長(zhǎng)期病痛和治療會(huì)給患者帶來精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而使患者產(chǎn)生焦慮、無奈、失望的情緒。護(hù)士應(yīng)關(guān)心體貼病人，幫助患者正確對(duì)待疾病，積極預(yù)防，配合治療，保持樂觀情緒，增強(qiáng)接受治療的信心，改善患者不良情緒，調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持良好的心理狀態(tài),健康教育,讓病人及家屬了解糖尿病的相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)和自我監(jiān)測(cè)血糖、血壓指導(dǎo)病人定期到醫(yī)院復(fù)查，如36個(gè)月復(fù)檢糖化血紅蛋白。指導(dǎo)病人使用胰島素筆，胰島素使用的劑量、給藥方法及時(shí)間，教會(huì)其觀察藥物療效及不良反應(yīng)指導(dǎo)病人糖尿病的并發(fā)癥的主要臨床表現(xiàn)、觀察方法及護(hù)理措施。,討論問題,1、糖尿病腎病如何控制血壓2、深靜脈管道的護(hù)理,

簡(jiǎn)介：糖尿病風(fēng)險(xiǎn)管理,目錄,怎樣確診糖尿病低血糖的預(yù)防措施和急救方法運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病的重要性胰島素的安全注射,一、1型糖尿病TYPEIDIABETES是一種自體免疫疾病AUTOIMMUNEDISEASE。自體免疫疾病是由于身體的免疫系統(tǒng)對(duì)自身作出攻擊而成的。糖尿病患者的免疫系統(tǒng)對(duì)自身分泌胰島素的胰臟貝它細(xì)胞PANCREATICBETACELLS作出攻擊并殺死他們，結(jié)果胰臟并不能分泌足夠的胰島素。1型糖尿病多發(fā)生于青少年，因胰島素分泌缺乏，依賴外源性胰島素補(bǔ)充以維持生命。人體胰腺中的胰島素合成細(xì)胞被破壞就會(huì)引發(fā)型糖尿病。此類糖尿病的患病率約占總糖尿病病例的10。二、2型糖尿病是成人發(fā)病型糖尿病，多在3540歲之后發(fā)病，占糖尿病患者90以上。病友體內(nèi)產(chǎn)生胰島素的能力并非完全喪失，有的患者體內(nèi)胰島素甚至產(chǎn)生過多，但胰島素的作用效果卻大打折扣，因此患者體內(nèi)的胰島素是一種相對(duì)缺乏。2型糖尿病有更強(qiáng)的遺傳性和環(huán)境因素，并呈顯著的異質(zhì)性。目前認(rèn)為發(fā)病原因是胰島素抵抗（主要表現(xiàn)為高胰島素血癥，葡萄糖利用率降低）和胰島素分泌不足的合并存在，其表現(xiàn)是不均一的，有的以胰島素抵抗為主伴有胰島素分泌不足，有的則是以胰島素分泌不足伴有或不伴有胰島素抵抗。胰島素是人體胰腺B細(xì)胞分泌的身體內(nèi)唯一的降血糖激素。胰島素抵抗是指體內(nèi)周圍組織對(duì)胰島素的敏感性降低，外周組織如肌肉、脂肪對(duì)胰島素促進(jìn)葡萄糖的吸收、轉(zhuǎn)化、利用發(fā)生了抵抗。,三、妊娠糖尿病是指婦女在懷孕期間患上的糖尿病。臨床數(shù)據(jù)顯示大約有23的女性在懷孕期間會(huì)發(fā)生糖尿病，患者在妊娠之后糖尿病自動(dòng)消失。妊娠糖尿病更容易發(fā)生在肥胖和高齡產(chǎn)婦。有將近30的妊娠糖尿病婦女以后可能發(fā)展為2型糖尿病。四、繼發(fā)性糖尿病由于胰腺炎、癌、胰大部切除等引起者應(yīng)結(jié)合病史分析考慮。病員有色素沉著，肝脾腫大，糖尿病和鐵代謝紊亂佐證，應(yīng)注意鑒別，但較少見。其他內(nèi)分泌病均各有特征，鑒別時(shí)可結(jié)合病情分析一般無困難。應(yīng)激性高血糖或妊娠糖尿病應(yīng)予隨訪而鑒別。一般于應(yīng)激消失后2周可以恢復(fù)，或于分娩后隨訪中判明。,怎樣確診糖尿病,在新的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)中降低了空腹血糖的指標(biāo)，并提出了空腹血糖損傷（IFG）概念。降低空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)是美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)1997年提出的，他們發(fā)現(xiàn)空腹血糖78MMOL/L時(shí)，餐后2小時(shí)血糖多在128～139MMOL/L之間,與原來餐后2小時(shí)的血糖標(biāo)準(zhǔn)（111MMOL/L）不能吻合。修改后的血糖標(biāo)準(zhǔn)使空腹和餐后2小時(shí)得到了統(tǒng)一。同時(shí)也有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病。這里特別說明的是IFG和糖耐量損傷IGT都是介于糖尿病人和正常人之間的一種狀況。,最新糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),有典型糖尿病癥狀多尿、多飲和不能解釋的體重下降者，任意血糖≥111MMOL/L或空腹血糖FPG≥70MMOL/L，為糖尿病患者?？崭寡荈PG＜611MMOL/L并且餐后2H血糖2HPG＜777MMOL/L，為正常。,低血糖的預(yù)防措施和急救方法,低血糖預(yù)發(fā)病的癥狀心慌、手抖、出冷汗、面色蒼白、四肢冰冷、麻木和無力，同時(shí)有頭暈、煩躁、焦慮、注意力不集中和精神錯(cuò)亂等神經(jīng)癥狀。繼續(xù)發(fā)展，則出現(xiàn)劇烈頭痛、言語模糊不清、答非所問、反應(yīng)遲鈍、眼前發(fā)黑、視物不清、心里明白嘴里說不出話來，有時(shí)全身肌肉抽動(dòng)、甚至抽風(fēng)，最后完全失去知覺發(fā)生昏迷和各種反射消失。如仍得不到及時(shí)搶救，最終將導(dǎo)致死亡。,低血糖的預(yù)防和急救,低血糖是指血糖濃度低于一定水平而引起交感神經(jīng)過度興奮和腦功能障礙。嚴(yán)重者可昏迷。早期及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖可使之聲速緩解。幾分鐘后出現(xiàn)不可逆的腦損傷甚至死亡?；颊呦扔叙囸I感，乏力、四肢麻木，情緒不安，面色蒼白，頭暈，嘔吐，心慌，胸悶等。嚴(yán)重時(shí)，大淋漓，皮膚濕冷，吐之不清，注意力不集中，有時(shí)出抽搐，驚厥，不省人事，大小便失禁，昏迷等。,急救措施,1、絕對(duì)臥床休息，迅速補(bǔ)充葡萄糖是決定預(yù)后的關(guān)鍵。及時(shí)補(bǔ)糖將使癥狀完全緩解；而延誤治療則出現(xiàn)不可逆的腦損害。重癥者應(yīng)注意誤吸2、能自己進(jìn)食的低血糖患者，飲食應(yīng)低糖，高蛋白，高脂肪，少食多餐，必要時(shí)午夜加飲糖料一次。3、靜脈推注50葡萄糖4060ML是低血糖搶救最常用和有效的方法。,預(yù)防措施,對(duì)于低血糖癥必須做到“防重于治”，并且預(yù)防低血糖發(fā)作是治療糖尿病低血糖最佳治療措施。在低血糖預(yù)防中應(yīng)該注意做到以下幾點(diǎn)1合理使用胰島素和口服降糖藥。根據(jù)個(gè)體差異調(diào)整藥物劑量，掌握各種胰島素的特點(diǎn)及正確的注射技術(shù)。定期輪流更換注射部位，防止產(chǎn)生皮下硬結(jié)，影響胰島素吸收。,預(yù)防措施,2生活規(guī)律，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙戒酒，飲食定時(shí)定量，保持每日基本穩(wěn)定的攝食量。積極采用分餐制，一日至少進(jìn)食三餐。易出現(xiàn)低血糖患者或病情不穩(wěn)定的患者還應(yīng)在三次正餐之間增添23次加餐，這是防止低血糖，控制高血糖，行之有效的措施，值得采用。3運(yùn)動(dòng)可使糖尿病病人血糖降低，提高胰島素的敏感性，改善精神面貌等。劇烈運(yùn)動(dòng)可致低血糖發(fā)生，因此劇烈運(yùn)動(dòng)或體力活動(dòng)增加時(shí)應(yīng)及時(shí)加餐或酌情減少胰島素用量。4自我血糖監(jiān)測(cè)能夠明顯減少低血糖的發(fā)生率。病情不穩(wěn)定，常發(fā)生夜間低血糖，因此睡前應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，如果血糖偏低，可在睡前適量加餐。對(duì)于無癥狀地低血糖患者應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)降低胰島素的劑量，調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)治療方案。5每一個(gè)糖尿病病人外出時(shí)應(yīng)隨身兩件寶物一是食物，如糖果、餅干等，避免導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖；二是急救卡片（注明姓名、診斷、電話、用藥等），它提供了糖尿病急救有關(guān)的重要信息，使發(fā)生嚴(yán)重低血糖時(shí)能在最短時(shí)間得到診斷和治療。,運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病的重要性,糖尿病患者以餐后運(yùn)動(dòng)較為適宜，這樣有利于降低餐后血糖。早餐后是一天中血糖最高的時(shí)刻，故安排在早餐后1小時(shí)運(yùn)動(dòng)最佳（從吃第一口飯時(shí)算起）。而對(duì)于早餐前和晚餐后血糖控制不好的患者，可以選擇早餐前和晚餐后的時(shí)段運(yùn)動(dòng)。每天堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的益處最大，每周不能少于34次，每次需堅(jiān)持3060分鐘。,適宜的運(yùn)動(dòng)量是運(yùn)動(dòng)時(shí)感覺全身發(fā)熱、微微出汗、輕度肌肉酸痛，次日感覺精力充沛，有運(yùn)動(dòng)的欲望，食欲和睡眠良好。運(yùn)動(dòng)量過大的表現(xiàn)有大汗淋漓、氣喘、胸悶、不思飲食，次日身體乏力、精神狀態(tài)不佳。如果出現(xiàn)上述癥狀，就需要及時(shí)減少運(yùn)動(dòng)量。運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率是判斷運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的重要指標(biāo)。比較科學(xué)的判斷方法是，最大安全運(yùn)動(dòng)心率170年齡，以此來確定運(yùn)動(dòng)量的大小。比如一個(gè)人的年齡是65歲，那么他在運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率應(yīng)該是17065105次/分。運(yùn)動(dòng)結(jié)束后1020分鐘，心率仍不能恢復(fù)到運(yùn)動(dòng)前的水平，感覺疲勞、心慌、睡眠不好、食欲減退等，說明運(yùn)動(dòng)量過大。運(yùn)動(dòng)后身體無發(fā)熱、無出汗、脈搏無明顯變化或稍有變化，運(yùn)動(dòng)停止兩分鐘內(nèi)迅速恢復(fù)正常，表明運(yùn)動(dòng)量過小。,有下面不宜參加運(yùn)動(dòng)治療。1、1型糖尿病及胰島素嚴(yán)重缺乏的患者。這類人在運(yùn)動(dòng)中和運(yùn)動(dòng)后肝糖原和肌糖原加速分解，血糖升高，脂肪分解增加，容易產(chǎn)生酮體，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒。2、合并糖尿病急性并發(fā)癥的病人，如酮癥酸中毒，并伴有急性感染。3、糖尿病視網(wǎng)膜病變有眼底出血傾向的病人運(yùn)動(dòng)后由于血壓升高、血流加速，會(huì)出現(xiàn)或加重眼底出血。4、糖尿病腎病病人運(yùn)動(dòng)可以使腎血流量減少，尿蛋白和尿素氮含量增加，加重病情。5、患有心、肺功能不全和高血壓，以及缺血性心臟病的病人，運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓上升導(dǎo)致心臟缺血加重，容易誘發(fā)心絞痛和心肌梗死，或?qū)е滦哪X血管病的發(fā)生。,胰島素的安全注射,（1）短效胰島素普通胰島素、中性胰島素、人胰島素諾和靈R、優(yōu)泌林R、萬邦林R和甘舒霖R都是短效的。（2）中效胰島素又稱低精蛋白鋅胰島素注射液，英文縮寫為NPH，是白色的混懸液。內(nèi)含魚精蛋白、短效胰島素與鋅離子，其中魚精蛋白與胰島素比例為11。（3）長(zhǎng)效胰島素又稱魚精蛋白鋅胰島素，英文縮寫PZI，也是一種白色混懸液。其中魚精蛋白與短效胰島素混合比例為21。（4）超短效人胰島素目前有諾和銳英文名為ASPART，由丹麥諾和諾德公司生產(chǎn)、優(yōu)泌樂英文名LISPRO，由美國(guó)禮來公司生產(chǎn)，國(guó)產(chǎn)的有速秀霖。,（5）超長(zhǎng)效人胰島素類似物目前我國(guó)只有甘精胰島素一種超長(zhǎng)效胰島素，進(jìn)口的商品名叫“來得時(shí)”，國(guó)產(chǎn)的叫“長(zhǎng)秀霖”。國(guó)際上另一種超長(zhǎng)效胰島素名叫DETEMIR地特，丹麥諾和諾德公司生產(chǎn)，目前我國(guó)還沒有這種制劑。（6）預(yù)混型胰島素將短效胰島素與中效胰島素按一定比例在工廠里預(yù)先混合好，再裝瓶后出售的制劑就是預(yù)混型胰島素，其中按短效和中效胰島素各自占50％比例混合的就是預(yù)混型50R胰島素，比如諾和靈50R、優(yōu)泌林50R、萬邦林50R等，而按胰島素30％、中效胰島素70％比例混合的就是預(yù)混型30R胰島素，包括諾和靈30R、優(yōu)泌林70／30,萬邦林30R、甘舒霖30R。,胰島素注射要點(diǎn),要點(diǎn)1選擇正確的注射部位要點(diǎn)2正確的注射方法要點(diǎn)3每次要更換新的針頭注意事項(xiàng)胰島素的搖勻方法不同類型的胰島素?fù)u勻方法有所不同，具體搖勻方法詳見產(chǎn)品說明書,要點(diǎn)1選擇正確的注射部位,注射胰島素最合適的部位腹部在距肚臍3－5公分的兩側(cè)的一個(gè)手掌距離內(nèi)注射越往身體兩側(cè)皮下層越薄,越容易扎至肌肉層大腿外側(cè)只能由前面或外側(cè)面進(jìn)行大腿注射,內(nèi)側(cè)有較多的血管和神經(jīng)分布手臂外側(cè)四分之一部分臀部,,手臂9MM75分鐘85,,腹部14MM60分鐘100,,大腿7MM90分鐘70,,15MM75分鐘85,,23MM60分鐘100,,14MM90分鐘70,不同胰島素注射部位皮下組織厚度、吸收速度、吸收率,胰島素注射部位的選擇,優(yōu)先選擇腹部腹部的皮下組織較肥厚可減少注射至肌肉層的風(fēng)險(xiǎn)捏起腹部皮膚最容易身體吸收胰島素最快的部位是在腹部,最不適合自我注射的部位是手臂5MM針頭可解決這一問題手臂皮下組織較薄，易注射至肌肉層自我注射時(shí)無法自己捏起皮膚建議使用超細(xì)超短型筆用針頭5MM或由醫(yī)護(hù)人員及家人協(xié)助注射,,大腿避開大腿內(nèi)側(cè)注射大腿時(shí)一定要捏起皮膚或使用超細(xì)超短型筆用針頭,,臀部適合注射中長(zhǎng)效胰島素臀部的皮下層較厚無須捏起皮膚也無注射至肌肉層的風(fēng)險(xiǎn),,,胰島素注射部位的選擇,,對(duì)短效胰島素或與中效混合搭配使用最適合的注射部位為腹部,對(duì)中長(zhǎng)效胰島素例如睡前注射的中效胰島素最適合的注射部位臀部或大腿,胰島素注射部位的選擇,注射部位輪換不同注射部位間的輪換（腹部，手臂，大腿，臀部）同一注射部位內(nèi)的區(qū)域輪換（同一部位不同注射點(diǎn)）,胰島素注射部位的輪換,注射部位的左右輪換,左邊一周，右邊一周，部位對(duì)稱輪換一次左邊，一次右邊，部位對(duì)稱輪換,同一注射部位內(nèi)的區(qū)域輪換應(yīng)從上次的注射點(diǎn)移開約1手指寬度的距離進(jìn)行下一次注射，盡量避免在一個(gè)月內(nèi)重復(fù)使用同一個(gè)注射點(diǎn),,注射點(diǎn)與注射點(diǎn)之間，距離約1指寬,不同注射部位間的輪換為確保胰島素吸收速度、吸收率的一致性，降低血糖的波動(dòng)切勿將每天注射的區(qū)域和時(shí)間混淆。例如醫(yī)生推薦您每天早晨的胰島素注射部位在腹部,那您就不應(yīng)該再在早晨將胰島素注射在腿部或其它部位應(yīng)該一直選擇在早晨進(jìn)行腹部注射,要點(diǎn)2正確的注射方法,正確的胰島素注射應(yīng)是皮下注射為確保胰島素的吸收穩(wěn)定可靠,就要真正做到皮下注射，針頭若插入過深（到達(dá)肌肉）或者過淺到真皮層,胰島素吸收速度將會(huì)受到影響。,,注射至肌肉層的危害加快胰島素的吸收速度，導(dǎo)致體內(nèi)血糖控制不穩(wěn)定增加疼痛感注射至真皮層的危害可能導(dǎo)致胰島素滲出、疼痛或免疫反應(yīng),,,胰島素注射的方法,注射時(shí)胰島素的溫度應(yīng)接近室溫，以避免過低的溫度造成注射時(shí)的不適感用酒精消毒注射部位后，應(yīng)等到表皮上的酒精完全揮發(fā)后再進(jìn)行注射，否則會(huì)引起注射部位的刺痛使用BD31GX5MM超細(xì)超短針頭可垂直進(jìn)針，無需捏起皮膚,使用其他長(zhǎng)度的針頭，需要捏起皮膚，將針頭以90°或45°角，快速地插入皮下層進(jìn)行注射,確保注射入皮下,5MM,8MM,127MM,,保證皮下注射，避免誤入肌肉層,,,正確捏起皮膚的方法,不正確捏起皮膚的方法,,捏起皮膚注射的重要性,,使用胰島素筆完成注射后，應(yīng)等待10－15秒后再將針頭拔出，讓藥液充分吸收，同時(shí)可避免漏液現(xiàn)象的發(fā)生。注射完成后應(yīng)立即將針頭從注射筆上取下，避免空氣進(jìn)入藥液，導(dǎo)致下次注射時(shí)間的延長(zhǎng)；注射劑量不準(zhǔn)確。注射完胰島素的部位應(yīng)避免激烈的運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)會(huì)加快胰島素的吸收，出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象。,胰島素注射的方法,要點(diǎn)3每次要更換新的針頭,每次注射都要安裝一支新的針頭保持針頭和胰島素筆在一條直線上，安裝針頭并鎖緊,使用6次后,使用前,電鏡下的針頭照片,重復(fù)使用針頭的危害,危害患者健康，影響治療效果危害醫(yī)護(hù)人員自身健康，增加針刺傷和感染的風(fēng)險(xiǎn)侵犯醫(yī)護(hù)人員權(quán)益，增加醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn),危害,患者健康的危害,會(huì)造成肉眼不易發(fā)現(xiàn)的針尖彎曲成鉤形，導(dǎo)致注射部位流血,擦傷,增加了患者注射的疼痛感,新的針頭,重復(fù)使用后的針頭,注射疼痛,患者健康的危害,針頭折斷多次重復(fù)使用使針尖部分可能折斷在人體內(nèi)而引起嚴(yán)重后果針頭堵塞使用過的針管內(nèi)殘留的胰島素形成結(jié)晶造成阻塞,阻礙下一次注射,患者健康的危害,皮膚感染,筆芯和外界間建立起了開放的通道，空氣中和針尖上的細(xì)菌易進(jìn)入藥液，既污染了藥液，又增加了患者注射部位感染的機(jī)會(huì),患者健康的危害,溫度高時(shí),溫度升高時(shí)胰島素體積膨脹而從筆芯泄漏浪費(fèi)胰島素改變混合胰島素的濃度,患者健康的危害,溫度降低時(shí)胰島素體積收縮導(dǎo)致空氣進(jìn)入筆芯，產(chǎn)生氣泡導(dǎo)致注射時(shí)間的延長(zhǎng)產(chǎn)生漏液現(xiàn)象,溫度低時(shí),皮下組織增生和硬塊,下腹部皮下組織增生,上腹部皮下組織增生,腹部?jī)蓚?cè)的皮下組織增生,患者健康的危害,皮下組織增生/硬塊的原因,,,注射部位相對(duì)密集重復(fù)使用胰島素注射器和針頭,造成皮下組織的微型創(chuàng)傷，日積月累的創(chuàng)傷會(huì)刺激受傷組織析出體內(nèi)其它的生長(zhǎng)因子，這些生長(zhǎng)因子和胰島素一起促使皮下硬塊的形成,皮下組織增生/硬塊產(chǎn)生的不良后果胰島素吸收不穩(wěn)定,無法有效地控制血糖，易產(chǎn)生并發(fā)癥所需的胰島素劑量將越來越大，造成經(jīng)濟(jì)上的損失影響個(gè)人外觀形象,加大精神壓力，不利于糖尿病病情的控制,醫(yī)護(hù)人員職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)－健康危害,針刺傷銳器損傷的主要類型最常見的護(hù)士職業(yè)性損傷因職業(yè)引起的感染途徑中針刺傷占80多種病原體能經(jīng)刺傷傳播，即感染經(jīng)血液傳播疾病，主要包括病毒性肝炎、艾滋病、瘧疾等,被感染危險(xiǎn)性排列,醫(yī)護(hù)人員必須規(guī)范操作注射筆及針頭由護(hù)士統(tǒng)一管理醫(yī)護(hù)人員（醫(yī)生＋護(hù)士）說法一致,準(zhǔn)確給患者正確的認(rèn)識(shí),以實(shí)現(xiàn)一次性使用筆芯針頭使用后當(dāng)場(chǎng)處理,醫(yī)護(hù)人員怎樣做比較好,謝謝,,

簡(jiǎn)介：1,讓我們一起改變糖尿病,,普內(nèi)科李達(dá),糖友圈交流,您遇到過這種情況嗎,老王，58歲，2型糖尿病為什么在醫(yī)院和在家的血糖控制情況有這么大差異,問題的關(guān)鍵在于自我管理,糖尿病自我管理的重要性,糖尿病自我管理會(huì)幫助您提高對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)水平提高治療效果節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，減少身體損害減緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展,糖尿病是終身進(jìn)展性疾病，僅靠醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)院短期護(hù)理，不能實(shí)現(xiàn)血糖長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)。,自我管理的內(nèi)容,“管住嘴，邁開腿”,生命在于運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)好處多保持積極向上的心態(tài)多運(yùn)動(dòng)可減輕體重、增加體力，并感覺朝氣蓬勃堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)就會(huì)有所收獲,運(yùn)動(dòng)為什么能降血糖,讓細(xì)胞對(duì)胰島素更敏感，促進(jìn)糖的利用防止肝臟產(chǎn)生過多糖肌肉更發(fā)達(dá)，更利于葡萄糖的利用減少脂肪，增加胰島素敏感性,運(yùn)動(dòng)能帶來什么,平穩(wěn)控制血糖,增加胰島素敏感性,改善血脂,促進(jìn)體重減輕,減少胰島素或口服藥需要量,,運(yùn)動(dòng)能夠讓你精力更充沛心情更自信、愉快結(jié)交更多志同道合的病友,典型案例,愛立信中國(guó)總裁楊邁跑步機(jī)上猝死,不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)會(huì)增加低血糖的發(fā)生率加重糖代謝紊亂,,所以您需要在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng),你適合運(yùn)動(dòng)嗎,年齡超過35歲糖尿病病史超過10年有高血壓、冠心病或合并其他并發(fā)癥,如果您屬于以下情況之一，請(qǐng)讓醫(yī)生為您做系統(tǒng)檢查,,檢查內(nèi)容包括血糖、糖化血紅蛋白、血壓、心電圖或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、眼底、尿常規(guī)或微量白蛋白尿、足部和關(guān)節(jié)以及神經(jīng)系統(tǒng)等,運(yùn)動(dòng)適應(yīng)癥,妊娠糖尿病,病情控制穩(wěn)定,體重超重,2型糖尿病,1型糖尿病,病情控制穩(wěn)定,穩(wěn)定期,有以下情況者暫不適合運(yùn)動(dòng),合并各種急性感染有明顯酮癥或酮癥酸中毒血糖控制不佳，波動(dòng)明顯伴有心功能不全、心律失常且活動(dòng)后加重伴有嚴(yán)重糖尿病腎、足及眼底病變新近發(fā)生血栓,循序漸進(jìn),量力而行,持之以恒,運(yùn)動(dòng)總原則,,運(yùn)動(dòng)前的準(zhǔn)備工作,,運(yùn)動(dòng)方式的選擇,,運(yùn)動(dòng)的時(shí)機(jī),,運(yùn)動(dòng)的頻率及持續(xù)時(shí)間,,運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度,,運(yùn)動(dòng)中的注意事項(xiàng),,運(yùn)動(dòng)后的注意事項(xiàng),準(zhǔn)備1物品及場(chǎng)地,準(zhǔn)備2運(yùn)動(dòng)的著裝,,表,,毛巾,,吸汗的棉制短褲,,棉制襪,,溫暖的季節(jié),寒冷的季節(jié),溫暖的上衣,,手套,,合腳軟而輕的鞋,,帽子,,帽子,合腳軟而輕的鞋,,,運(yùn)動(dòng)前監(jiān)測(cè)一次血糖140MMOL/L時(shí)不可運(yùn)動(dòng)70非空腹44–80≤10010075,,,,理想尚可差,,空腹血糖莫過七餐后血糖莫過十糖化蛋白三月查切記不要超過七,1,2,3,4,5,6,7,為什么要監(jiān)測(cè)血糖,監(jiān)測(cè)內(nèi)容,什么時(shí)間監(jiān)測(cè),注意事項(xiàng),相關(guān)項(xiàng)目的監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)頻率,怎么測(cè)血糖,8,9,監(jiān)測(cè)日記,達(dá)標(biāo)目標(biāo),注意事項(xiàng)1,1取血點(diǎn)在手指偏側(cè)面,神經(jīng)分布較手指正中少,痛感較輕。2輪換選擇10個(gè)手指指尖皮膚。避免取血部位太靠近指甲,以降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。3取血前可用溫水洗手,垂手臂,可使手指血管充盈,容易采血。,1．嚴(yán)重貧血、水腫、脫水、末梢循環(huán)不良及采血部位損傷等均影響結(jié)果；2．某些藥物，如撲熱息痛、維生素C、甘露醇、多巴胺等對(duì)快速血糖儀的檢測(cè)存在干擾；3．當(dāng)血糖結(jié)果明顯異常如出現(xiàn)危急值（25MMOL/L或1次血糖譜（目的同上）非藥物治療者，每周≥1次血糖譜（目的是指導(dǎo)飲食和運(yùn)動(dòng)治療，如果血糖持續(xù)高于目標(biāo)值需開始藥物治療）,,自我血糖監(jiān)測(cè)的頻率,病情穩(wěn)定或已達(dá)血糖控制目標(biāo),血糖控制差或病情危重,每周3天，每天2次,用胰島素治療者,非胰島素治療者,每天4～7次，直到病情穩(wěn)定,監(jiān)測(cè)頻率隨治療方案各有不同,我推薦的監(jiān)測(cè)方案（回家第1周）,我推薦的監(jiān)測(cè)方案（血糖穩(wěn)定后）,何時(shí)需增加監(jiān)測(cè)頻率,如有疑問，請(qǐng)及時(shí)咨詢醫(yī)生是否增加監(jiān)測(cè)頻率,1,2,3,4,5,6,7,為什么要監(jiān)測(cè)血糖,監(jiān)測(cè)內(nèi)容,什么時(shí)間監(jiān)測(cè),注意事項(xiàng),相關(guān)項(xiàng)目的監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)頻率,怎么測(cè)血糖,8,9,監(jiān)測(cè)日記,達(dá)標(biāo)目標(biāo),能幫助醫(yī)生和自己及時(shí)了解血糖控制情況,堅(jiān)持做好血糖監(jiān)測(cè)日記,能幫助醫(yī)生和自己及時(shí)了解血糖控制情況,每次去看病，帶好血糖監(jiān)測(cè)日記,1,2,3,4,5,6,7,為什么要監(jiān)測(cè)血糖,監(jiān)測(cè)內(nèi)容,什么時(shí)間監(jiān)測(cè),注意事項(xiàng),相關(guān)項(xiàng)目的監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)頻率,怎么測(cè)血糖,8,9,監(jiān)測(cè)日記,達(dá)標(biāo)目標(biāo),血壓尿常規(guī)糖化血紅蛋白尿微量白蛋白肝腎功能、血脂情況、心電圖眼部情況應(yīng)包括眼底檢查足血管搏動(dòng)、神經(jīng)病變,2型糖尿病患者全方位監(jiān)測(cè)指標(biāo),中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）,第一次看病時(shí)，糖尿病病人一定要量血壓血壓高的患者，下次就診時(shí)必須復(fù)查血壓即使血壓不高的患者，每3個(gè)月也必須檢測(cè)血壓1次正常血壓130/80MMHG,血壓監(jiān)測(cè),建議至少每半年測(cè)一次血脂,糖尿病患者血脂達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)為總膽固醇11毫摩爾/升低密度脂蛋白膽固醇26毫摩爾/升,自我血脂監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)HBA1C的目標(biāo)和頻率,HBA1C＜65,尿微量白蛋白早期腎損害的敏感指標(biāo),早期糖尿病腎病，尿常規(guī)檢查尿蛋白常為陰性尿微量白蛋白超過30毫克/24小時(shí)或20微克/分鐘，提示有早期腎損害。若此時(shí)及時(shí)治療，腎功能多半可以恢復(fù)正常,2型糖尿病患者每半年查一次，如有異常，應(yīng)每3個(gè)月復(fù)查一次,糖尿病患者為何要查血脂,糖尿病是一種代謝紊亂綜合征，除高血糖外，往往同時(shí)伴有血脂代謝異常等，共同構(gòu)成慢性并發(fā)癥的高危因素糖尿病患者的血脂控制比一般人更加嚴(yán)格總膽固醇＜45MMOL/L甘油三酯＜15MMOL/L高密度脂蛋白膽固醇＞11MMOL/L低密度脂蛋白膽固醇＜26MMOL/L,糖尿病患者每半年檢測(cè)一次血脂，若有異常，應(yīng)每3個(gè)月復(fù)查一次,注意您的肝功能,糖尿病患者定期復(fù)查肝功能的原因很多患者合并脂肪肝患者大多服用多種藥物，需要觀察藥物對(duì)肝臟的影響,糖尿病患者每半年檢測(cè)一次肝功能，若有異常，應(yīng)每3個(gè)月復(fù)查一次,監(jiān)測(cè)眼底,2型糖尿病患者應(yīng)每半年到一年進(jìn)行一次眼底檢查如有眼部異常，應(yīng)縮短眼科隨診時(shí)間，每3個(gè)月復(fù)查一次,糖尿病是發(fā)生眼病的高危人群,糖尿病足,糖尿病足是最嚴(yán)重、治療費(fèi)用最高的糖尿病慢性并發(fā)癥之一糖尿病下肢截肢的相對(duì)危險(xiǎn)性是非糖尿病的40倍糖尿病患者截肢中大約85％是由足潰瘍引發(fā)的,糖尿病足的表現(xiàn),雙足皮膚干燥，發(fā)涼，色素沉著雙下肢可有刺痛、麻木感，呈“襪套樣”改變可有足部畸形行走時(shí)易感疲乏，甚至疼痛皮膚破潰后不易愈合，易形成潰瘍、壞疽,監(jiān)測(cè)足部,每年至少檢查一次如已有周圍神經(jīng)及血管病變病變者，至少3個(gè)月復(fù)查一次,糖尿病足預(yù)防重于治療,每天自己檢查腳,其他需要經(jīng)常測(cè)量、檢查的項(xiàng)目,體重標(biāo)準(zhǔn)體準(zhǔn)身高－105在標(biāo)準(zhǔn)體重的±20％范圍內(nèi)都是正常的,您的體重在正常范圍嗎,其他需要經(jīng)常測(cè)量、檢查的項(xiàng)目,腰圍“腰帶越長(zhǎng)，壽命越短”腰圍越長(zhǎng)，越容易并發(fā)新腦血管疾病所以要經(jīng)常測(cè)量腰圍控制標(biāo)準(zhǔn)男85CM以下女80CM以下,實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)，監(jiān)測(cè)是保障,讓我們一起改變糖尿病,

簡(jiǎn)介：黔東南民族職業(yè)技術(shù)學(xué)院生環(huán)系王俊峰,豬生產(chǎn),適用高職畜牧班中職畜牧班,單元五種豬的生產(chǎn),種公豬的飼養(yǎng)管理是一個(gè)豬場(chǎng)的核心。飼養(yǎng)種公豬是為了得到質(zhì)量好的精液，因此要加強(qiáng)對(duì)種公豬的飼養(yǎng)管理。種公豬質(zhì)量的好壞，不僅影響母豬的受胎率、產(chǎn)仔數(shù)，而且影響仔豬和肥育豬的生產(chǎn)性能?！澳肛i好一窩，公豬好一坡”。在本交情況下，一頭成年種公豬可負(fù)擔(dān)2030頭母豬的配種任務(wù)，每年可繁殖400600頭仔豬，若采用人工授精技術(shù)，一頭公豬每年可負(fù)擔(dān)100頭母豬的配種任務(wù)，可繁殖幾千頭仔豬。所以就整個(gè)豬群而言，種公豬的影響比種母豬要大。因此，在實(shí)際生產(chǎn)中，應(yīng)特別重視種公豬的選擇培育、飼養(yǎng)管理和利用。,種公豬的生產(chǎn),睪丸重量和精液容量決定了公豬的繁殖力，公豬的睪丸會(huì)一直生長(zhǎng)到12月齡。而精液產(chǎn)量則還需6個(gè)月才能達(dá)到最高水平，這就是為什么當(dāng)公豬達(dá)12月齡以后，其產(chǎn)仔率和產(chǎn)仔數(shù)會(huì)明顯提高的原因所在。在成熟階段，對(duì)公豬的過度使用或使用不當(dāng)都會(huì)降低其終生性能，因此，1歲以前的公豬不應(yīng)被看作成年公豬，而應(yīng)給予特殊的關(guān)照。公豬比母豬生長(zhǎng)快，成年體重也更大。此外，在保持繁殖性能方面，公豬的背膘厚并沒有母豬那樣重要，因此，需要通過限制飼喂來控制公豬的體重和體況，以便延長(zhǎng)其使用年限。,一、后備公豬生產(chǎn),后備公豬是指斷奶后至初次配種前選留作為種用的小公豬。一個(gè)正常生產(chǎn)的豬群，由于公豬性欲減退、配種能力降低或其它機(jī)能障礙等原因，每年需淘汰部分繁殖種公豬，因此必須注意培育和補(bǔ)充后備公豬。,（一）后備公豬的飼養(yǎng)管理,1、后備公豬的飼養(yǎng)（1）飼喂全價(jià)日糧為保證后備豬正常的生長(zhǎng)發(fā)育。特別是骨骼、肌肉的充分發(fā)育，應(yīng)按相應(yīng)的飼養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)配制營(yíng)養(yǎng)全面的飼糧。賴氨酸及鈣、磷均比商品豬高710小公豬高1720。同時(shí)配合飼料的原料要多樣化，至少要有5種以上原料，種類盡可能穩(wěn)定不變，倘若非變更不可時(shí)也要逐漸變換。對(duì)于后備母豬飼喂相當(dāng)于飼料總質(zhì)量的10左右上的菖蓿干草粉或其他優(yōu)質(zhì)青料，對(duì)提供有利于繁殖的未知因子有效。,后備公豬一般日飼喂量1520千克，對(duì)體況特差的后備公豬可以多喂一些飼料。日糧營(yíng)養(yǎng)水平為消化能29003000千卡/千克，粗蛋白1415。鈣、磷和食鹽。鈣和磷對(duì)妊娠母豬非常重要，是保證胎兒骨骼生長(zhǎng)和防止母豬產(chǎn)后癱瘓的重要元素。鈣10～12克／天，磷8～10克／天。碳酸鈣和石粉可補(bǔ)充鈣的不足，磷酸鹽或骨粉可補(bǔ)充磷。使用磷酸鹽時(shí)應(yīng)測(cè)定氟的含量，氟的含量不能超過018％。飼料中食鹽為0．3％，補(bǔ)充鈉和氯，維持體液的平衡并提高適口性。我們列舉兩種配方以工養(yǎng)殖戶朋友參考,表31配方1,注該配方使用于2035千克重小公豬,日增量546克,（二）后備豬的管理技術(shù)1、合理分群后備母豬一般為群養(yǎng)，每圈可養(yǎng)46頭。小群飼養(yǎng)有兩種方式，一是小群合槽飼喂，這種方法優(yōu)點(diǎn)是操作方便，缺點(diǎn)是易造成強(qiáng)奪弱食，特別是后期限飼階段。二是單槽飼養(yǎng)小群運(yùn)動(dòng)，優(yōu)點(diǎn)是吃食均勻，成長(zhǎng)發(fā)育整齊，但圈欄、食槽、設(shè)備等投擲增大。后備公豬在性成熟前可合群飼養(yǎng)，但應(yīng)保證個(gè)體采食均勻，到達(dá)性成熟后應(yīng)單圈飼養(yǎng)，以防互相爬跨，損傷陰莖。,2、適度運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)既可強(qiáng)健后備豬的體質(zhì)，增強(qiáng)四肢靈活性和堅(jiān)實(shí)性，又可促進(jìn)后備豬骨骼和肌肉的正常發(fā)育，防止過肥，保持勻稱結(jié)實(shí)的體型。運(yùn)動(dòng)有運(yùn)動(dòng)場(chǎng)內(nèi)自由運(yùn)動(dòng)，驅(qū)趕運(yùn)動(dòng)和放牧運(yùn)動(dòng)等形式。如后備公豬要求用合群運(yùn)動(dòng)，必須從小開始，并應(yīng)保證穩(wěn)定，防止合群造成的咬斗。3、及時(shí)調(diào)教后備豬從小就要加強(qiáng)調(diào)教管理。一要嚴(yán)禁粗暴對(duì)待豬只，建立人與豬的和睦關(guān)系。如進(jìn)行口令和觸摸等親和訓(xùn)練，以利于將來采精、配種、接產(chǎn)、哺乳等操作管理。二要訓(xùn)練豬只養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。如定時(shí)飼喂、定點(diǎn)排泄等。三是在后備公豬達(dá)到配種年齡和體重后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行配種和采精的調(diào)教。,4、定期稱重后備豬最好每月稱重一次，六月齡加測(cè)試尺，并統(tǒng)計(jì)其飼料消耗量。根據(jù)定期稱量的個(gè)體重即可掌握后備豬生長(zhǎng)發(fā)育狀況，作為選種依據(jù)，又可適時(shí)調(diào)整飼糧飼養(yǎng)水平和飼喂量，從而達(dá)到控制后備豬生長(zhǎng)發(fā)育的目的。此外，后備豬還需要加強(qiáng)防寒保溫，防暑降溫，清潔衛(wèi)生等環(huán)境條件的管理。,二、種公豬的飼養(yǎng)管理,種公豬的飼養(yǎng)管理是一個(gè)豬場(chǎng)的核心。飼養(yǎng)種公豬是為了得到質(zhì)量好的精液，因此要加強(qiáng)對(duì)種公豬的飼養(yǎng)管理。標(biāo)準(zhǔn)的成年公豬，應(yīng)具備不肥不瘦，肌肉結(jié)實(shí)，性欲旺盛，配種能力強(qiáng)的體質(zhì)。,一、種公豬的營(yíng)養(yǎng)需要公豬精液里蛋白質(zhì)占1220，脂肪接近02，水分90－97。公豬射精量一般為100500ML，有的甚至900ML。所以飼料中蛋白質(zhì)的質(zhì)和量對(duì)豬精液的質(zhì)和量有很大影響。要使公豬體質(zhì)健壯、性欲旺盛、精液品質(zhì)好，就要從各方面保證公豬的營(yíng)養(yǎng)需要。,日糧應(yīng)營(yíng)養(yǎng)全面，適口性好，易消化，保持較高的能量和蛋白質(zhì)水平，充足的鈣磷，同時(shí)滿足維生素A、D、E及微量元素的需要。這樣才能保證種公豬有旺盛的性欲和良好的精液品質(zhì)。,1、首先蛋白質(zhì)含量要在14左右，而且要求動(dòng)物性蛋白質(zhì)和植物型蛋白質(zhì)保持一定的比例，保證飼料蛋白質(zhì)具有較高生物效價(jià)。2、種公豬飼料含消化能應(yīng)適當(dāng)，消化能過高易沉積脂肪，體質(zhì)過胖，公豬性欲和精液品質(zhì)下降。能量過低，公豬身體消瘦，精液量減少，精子濃度下降影響受胎率。消化能水平以126～130兆焦/公斤為宜。,3、日糧中應(yīng)保證有適量的微量元素、維生素添加劑日糧鈣磷比以151為宜，如日糧中缺乏鈣、磷，易使精液品質(zhì)降低，影響配種和受胎率。如日糧中缺乏維生素A、D、E等，會(huì)逐漸使種公豬睪丸退化萎縮，性欲減退，喪失繁殖能力。,鈣和磷不足使精子發(fā)育不全，降低精子活力，死精增加，所以飼料中應(yīng)含鈣065、含磷055。微量元素必須添加鐵、銅、鋅、錳、碘和硒，尤其是硒缺乏時(shí)可引起睪丸退化，精液品質(zhì)下降。公豬飼料中一般添加復(fù)合維生素，尤其是維生素A和維生素E對(duì)精液品質(zhì)有很大影響。長(zhǎng)期缺乏維生素A，引起睪丸腫脹或萎縮，不能產(chǎn)生精子，失去繁殖能力。每公斤飼料中維生素A應(yīng)不少于3500國(guó)際單位。,維生素E也影響精液品質(zhì)，每公斤飼料中維生素E應(yīng)不少于9毫克。維生素D對(duì)鈣磷代謝有影響，間接影響精液品質(zhì)，每公斤飼料中維生素D應(yīng)不少于200國(guó)際單位。如果公豬每天有1～2小時(shí)日照，就能滿足對(duì)維生素D的需要。,二、種公豬的飼喂種公豬的飼糧配合除遵照一般的飼糧配合原則外，特別注意營(yíng)養(yǎng)的全面，特別是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和豐富的礦物質(zhì)和維生素。要求按照公豬的精神狀況，體況及使用情況及時(shí)調(diào)整。1、不能對(duì)種公豬飼喂太多的粗飼料粗飼料體積大、營(yíng)養(yǎng)價(jià)值低，如果公豬的日糧體積太大，就容易把肚子撐得太大，從而影響配種。有條件的地區(qū)可適當(dāng)喂些胡蘿卜或優(yōu)質(zhì)青飼料，但不宜過多，以免造成腹大下垂，影響配種。,2、在配種季前1個(gè)月至配種結(jié)束，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)如果母豬實(shí)行季節(jié)性產(chǎn)仔，種公豬就必須季節(jié)性配種，在配種季節(jié)前一個(gè)月就應(yīng)該加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，比非配種期的營(yíng)養(yǎng)增加20～25。在配種季節(jié)過后，逐漸降低營(yíng)養(yǎng)水平，保持一般的維持狀態(tài)即可。在原日齡的基礎(chǔ)上，加喂2的魚粉（進(jìn)口），每天加喂2個(gè)煮熟的雞蛋。,如果母豬全年產(chǎn)仔，種公豬就必須全年配種，應(yīng)該對(duì)種公豬一直采取加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的飼養(yǎng)方式。3、冬季氣候寒冷，飼糧的營(yíng)養(yǎng)水平應(yīng)提高10～20。4、飼料嚴(yán)禁發(fā)霉變質(zhì)，有良好的適口性。5、以潮拌日喂23次。6、使用公豬預(yù)混料添加劑。,種公豬營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)及日喂量,三、種公豬的管理,1、建立良好的生活制度飼喂，采精或配種，運(yùn)動(dòng)，刷拭等各項(xiàng)作業(yè)應(yīng)在固定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，利用條件反射養(yǎng)成規(guī)劃性的生活制度。2、一頭一欄種公豬單欄飼養(yǎng)可避免相互爬跨干擾，以保持生活環(huán)境的安寧，杜絕惡習(xí)。3、運(yùn)動(dòng)合理的運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)種公豬體質(zhì)，提高種公豬的性欲和精子活力，每天早飼后和傍晚各運(yùn)動(dòng)一次，一次運(yùn)動(dòng)時(shí)間為1小時(shí)左右。冬天在中午進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)不足會(huì)嚴(yán)重影響配種能力。,4、刷拭和修蹄經(jīng)常刷拭豬體可保持皮膚清潔，促進(jìn)血液循環(huán)，減少皮膚病和寄生蟲病，并且還可使種公豬溫馴聽從管教。要經(jīng)常修整種公豬的蹄子，以免在配種時(shí)擦傷母豬。5、加強(qiáng)防疫要加強(qiáng)衛(wèi)生和消毒，嚴(yán)防各種傳染病發(fā)生，每年要進(jìn)行各種疫苗的注射和驅(qū)蟲。防止種公豬患蹄病和乙腦、細(xì)小病毒病等。種公豬患病時(shí)，應(yīng)推遲配種，治愈后30天才可利用。,6、定期檢查精液品質(zhì)和稱量體重實(shí)行人工授精的公豬每次采精都要檢查精液品質(zhì)，檢查精子的活力和密度，精子活力低于06的精液不能用于輸精。本交，每月檢查12次精液品質(zhì)。由非配種期轉(zhuǎn)入配種期之前，檢查精液23次，在配種高峰期最好每周檢查一次。精液品質(zhì)一旦出現(xiàn)問題，立即停用，并查找原因，及時(shí)處理。定期稱重，保持78層膘。,7、合理調(diào)教種公豬性情比較暴躁，無論是飼喂或是配種采精都嚴(yán)禁大聲喊罵或隨意趕打，否則會(huì)引起公豬反感，影響公豬射精效果甚至咬人，所以公豬管理人員和采精人員要固定。同時(shí)采用科學(xué)的飼養(yǎng)管理制度，定時(shí)飼喂、飼水、運(yùn)動(dòng)、洗浴、刷拭和修蹄，合理安排配種，使公豬建立條件反射，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，從公豬斷奶起就要結(jié)合每天的刷拭對(duì)公豬進(jìn)行合理調(diào)教，訓(xùn)練公豬要以誘導(dǎo)為主，切忌粗暴亂打，以免公豬對(duì)人產(chǎn)生敵意，養(yǎng)成咬人惡癖。,8、防寒防暑種公豬舍的溫度管理非常重要，種公豬最適宜的溫度為1820度，且保持種公豬舍清潔衛(wèi)生，冬暖夏涼，盡量創(chuàng)造適宜種公豬生活的環(huán)境。種公豬舍一般要求圈舍干凈衛(wèi)生、干燥、溫暖、無賊風(fēng)，9、后備公豬的調(diào)教后備公豬7、8月齡時(shí)開始調(diào)教。,四、種公豬的利用,1、要適齡配種種公豬應(yīng)在體成熟以后開始配種利用，不同的品種達(dá)到體成熟的年齡有所區(qū)別，地方品種一般在810月齡，體重在6070公斤左右；國(guó)外引進(jìn)品種一般在1012月齡，體重在90120公斤左右開始配種為好。,2、保證公豬數(shù)量比例豬群應(yīng)保持合理的公母比例。本交情況下公母比例為12530，人工授精情況下公母比例為1200300。,3、合理掌握種公豬的配種強(qiáng)度一般12歲的青年公豬，每周配種23次，壯年公豬每天可配種12次，配種高峰期可每天配種2次，早、晚各配一次，連續(xù)配種46天，休息1天。如果要是采精的青年公豬每周采2次，成年公豬隔天采一次，老年公豬每周采一次。,4、種公豬利用年限利用年限一般23年，優(yōu)良品種可適當(dāng)延長(zhǎng)。種公豬的最適宜年齡為24歲，這一時(shí)期是配種最佳時(shí)期。要及時(shí)淘汰老公豬并做好后備種公豬的選育。,,,,,,,,,SUBTITLE,RELATEDDOCUMENTS,RELATEDDOCUMENTS,RELATEDDOCUMENTS,CHARTDOCUMENTS,

簡(jiǎn)介：公司商業(yè)分析報(bào)告,教育品牌,公司名稱英文名稱,,,,,,目錄,,01研學(xué)行業(yè)類別及定義,,02,,,04,全球發(fā)展概況,03國(guó)內(nèi)市場(chǎng)概況,,05,市場(chǎng)熱度與政策導(dǎo)向,發(fā)展規(guī)劃,,,,,,綜合社會(huì)實(shí)踐活動(dòng),,,,,研學(xué)旅行,,,,營(yíng)地教育,從學(xué)生的真實(shí)生活和發(fā)展需要出發(fā)，從生活情境中發(fā)現(xiàn)問題，轉(zhuǎn)化為活動(dòng)主題，通過探究、服務(wù)、制作、體驗(yàn)等方式，培養(yǎng)學(xué)生綜合素質(zhì)的跨學(xué)科實(shí)踐性課程。,由教育部門和學(xué)校有計(jì)劃地組織安排，通過集體旅行、集中食宿方式開展的研究性學(xué)習(xí)和旅行體驗(yàn)相結(jié)合的校外教育活動(dòng)。,以教育學(xué)和發(fā)展心理學(xué)等跨學(xué)科理論與實(shí)踐為依據(jù)，鼓勵(lì)和引導(dǎo)青少年發(fā)現(xiàn)潛能，培養(yǎng)他們?cè)?1世紀(jì)經(jīng)濟(jì)全球化與社會(huì)多元化背景下共處、共贏所需的意識(shí)與能力。,研學(xué)行業(yè)類別及定義,,,,研學(xué)旅行,日、韓日本學(xué)生游學(xué)又稱“修學(xué)旅行”，已有一百多年歷史，被正式納入國(guó)家教育體系，有政策保障、經(jīng)費(fèi)支持，被納入學(xué)校教育法，是中小學(xué)教育活動(dòng)的重要環(huán)節(jié)，日本修學(xué)旅行滲透率97以上。,美、英、俄羅斯美國(guó)營(yíng)地行業(yè)有150年歷史，大約12萬個(gè)營(yíng)地，1000萬青少年參與；英國(guó)營(yíng)地集中度高，企業(yè)化專業(yè)運(yùn)營(yíng)，學(xué)期中營(yíng)收占比高，集團(tuán)化上市公司占主導(dǎo)地位；俄羅斯?fàn)I地多為公立，大約有55萬個(gè)，環(huán)境優(yōu)美，注重集體活動(dòng)。,全球發(fā)展概況,,,綜合社會(huì)實(shí)踐活動(dòng),芬蘭、德國(guó)、澳大利亞與學(xué)校教育相融合，注重孩子的身心靈的成長(zhǎng)，效果被社會(huì)認(rèn)可。與中國(guó)綜合社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)類似的“現(xiàn)象教學(xué)”在全芬蘭的小學(xué)、初中已經(jīng)普遍推行；德國(guó)自然教育非常盛行，幼兒園基本以戶外實(shí)踐活動(dòng)為主；而澳大利亞政府則立法規(guī)定學(xué)校必須組織每位學(xué)生每年參加一周的營(yíng)地活動(dòng)。,,營(yíng)地教育,海量存量人群全面二胎政策和家庭開支增加支撐需求快速增長(zhǎng)一線城市空間巨大增速平穩(wěn)二三線城市保持快速增長(zhǎng),2015年基礎(chǔ)教育階段在校生人數(shù),“單獨(dú)二孩”與“全面二孩”對(duì)增量人口的影響預(yù)測(cè)（單位萬人）,2014年K12課外培訓(xùn)家庭投入情況,中國(guó)中小學(xué)學(xué)生存量巨大,全面二胎實(shí)施將對(duì)增量人口影響顯著,家庭教育支出增加,測(cè)算未來35年，研學(xué)旅行市場(chǎng)總體規(guī)模將超千億元,二線城市的K12課外培訓(xùn)市場(chǎng)在未來5年中預(yù)計(jì)將保持20增速，目前已是眾多知名培訓(xùn)機(jī)構(gòu)異地?cái)U(kuò)張的重點(diǎn)區(qū)域。,K12課外培訓(xùn)市場(chǎng)空間預(yù)測(cè)（億元）,市場(chǎng)概況國(guó)內(nèi),,教育類企業(yè)上市數(shù)量與分布20082017,教育資產(chǎn)證券化整體上升國(guó)內(nèi)教育資產(chǎn)證券化新三板、A股及海外市場(chǎng)提速2016年教育類企業(yè)資產(chǎn)證券化數(shù)量實(shí)現(xiàn)了持續(xù)增長(zhǎng)，2017年上半年新增教育類企業(yè)資產(chǎn)證券化數(shù)量達(dá)64家，創(chuàng)近10年來新高，其中新三板的增速表現(xiàn)最為矚目。資產(chǎn)證券化后的教育類企業(yè)營(yíng)收入規(guī)模和凈利潤(rùn)均激增。截至2017年5月，已發(fā)布年報(bào)的140家掛牌企業(yè)2017年合計(jì)營(yíng)業(yè)收入超136億元。,市場(chǎng)概況資本,,營(yíng)地教育領(lǐng)域熱度受政策和消費(fèi)升級(jí)影響持續(xù)上漲據(jù)中國(guó)旅游研究院2017年發(fā)布的中國(guó)研學(xué)旅行發(fā)展報(bào)告顯示，未來35年，研學(xué)旅行的學(xué)校滲透率將迅速提升，研學(xué)旅行市場(chǎng)總體規(guī)模將超千億元，成為旅游業(yè)市場(chǎng)新藍(lán)海。預(yù)測(cè)到20192020年國(guó)內(nèi)參與綜合實(shí)踐、親子游、國(guó)內(nèi)研學(xué)、學(xué)生賽事、出國(guó)游學(xué)的中小學(xué)生規(guī)模將分別達(dá)到18436萬人、8134萬人、5697萬人、459萬人、367萬人，每年高達(dá)3億人次的中小學(xué)生活動(dòng)市場(chǎng)潛力巨大。,2017年中國(guó)家長(zhǎng)年齡分布占比,中國(guó)家長(zhǎng)年齡分布狀況顯示出逐漸后傾的趨勢(shì)，據(jù)預(yù)測(cè)，K12階段教育行業(yè)未來市場(chǎng)規(guī)?？蛇_(dá)300億元。,營(yíng)地教育熱度趨勢(shì),市場(chǎng)熱度,,8,國(guó)家政策催生的風(fēng)口,武漢市旅游發(fā)展委員會(huì)、武漢市教育局共同發(fā)布了武漢市中小學(xué)生研學(xué)旅行標(biāo)準(zhǔn)編制在全國(guó)率先對(duì)研學(xué)旅行的機(jī)構(gòu)、基地、研學(xué)導(dǎo)師等制定詳細(xì)的考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。政策催生下的研學(xué)旅行熱潮或?qū)⑦M(jìn)入規(guī)范發(fā)展期。研學(xué)旅行機(jī)構(gòu)分級(jí)評(píng)定，課程質(zhì)量重點(diǎn)考核。武漢百余所學(xué)校開展研學(xué)旅行試點(diǎn)。,武漢政策催生的風(fēng)口,政策導(dǎo)向,,,20161219教育部等11部門印發(fā)關(guān)于推進(jìn)中小學(xué)生研學(xué)旅行的意見要點(diǎn)將研學(xué)旅行作為青少年愛國(guó)主義和革命傳統(tǒng)教育、國(guó)情教育的重要載體，納入中小學(xué)生教學(xué)計(jì)劃，建立小學(xué)階段以鄉(xiāng)土鄉(xiāng)情研學(xué)為主、初中階段以縣情市情研學(xué)為主、高中階段以省情國(guó)情研學(xué)為主的研學(xué)旅行體系。加強(qiáng)對(duì)研學(xué)旅行的管理，規(guī)范中小學(xué)生集體出國(guó)旅行，建設(shè)一批研學(xué)旅行基地。,20170927教育部印發(fā)中小學(xué)綜合實(shí)踐活動(dòng)課程指導(dǎo)綱要要點(diǎn)綜合實(shí)踐活動(dòng)是國(guó)家義務(wù)教育和普通高中課程方案規(guī)定的必修課程，與學(xué)科課程并列設(shè)置，是基礎(chǔ)教育課程體系的重要組成部分。該課程由地方統(tǒng)籌管理和指導(dǎo)，具體內(nèi)容以學(xué)校開發(fā)為主，自小學(xué)一年級(jí)至高中三年級(jí)全面實(shí)施。,,國(guó)內(nèi)政策及市場(chǎng),,2018年9月12日國(guó)家主席習(xí)近平同俄羅斯總統(tǒng)普京一起訪問“海洋”全俄兒童中心（營(yíng)地）,按照城鎮(zhèn)人口占比約50估算，具備消費(fèi)能力的客戶群體占115億；而目前國(guó)內(nèi)參加活動(dòng)的少兒占比不足10，參考?xì)W美日韓等發(fā)達(dá)國(guó)家70以上的滲透率，中國(guó)未來三年滲透率保守估計(jì)將達(dá)30。按照人均15次/年，客單價(jià)3000元計(jì)算，未來三年社會(huì)實(shí)踐、研學(xué)、營(yíng)地教育活動(dòng)市場(chǎng)預(yù)計(jì)達(dá)15525億元。,2018年8月教育部對(duì)外發(fā)布了2017年全國(guó)教育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)，統(tǒng)計(jì)顯示學(xué)前教育入園兒童193795萬人，義務(wù)階段在校生145億人，高中階段教育在校學(xué)生397099萬人。,,國(guó)內(nèi)政策及市場(chǎng),,,資源梳理,課程研發(fā),營(yíng)銷推廣,項(xiàng)目實(shí)施,客戶反饋,業(yè)務(wù)實(shí)施流程,發(fā)展規(guī)劃,,,,發(fā)展規(guī)劃,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,000,1000,2000,3000,4000,5000,6000,文化藝術(shù)類,資源梳理項(xiàng)目類別最受歡迎的研學(xué)/營(yíng)地教育項(xiàng)目類別,生活素養(yǎng)類體育類軍事自然類科學(xué)創(chuàng)造類（數(shù)據(jù)來源文旅大消費(fèi)研究院）,研究院專家顧問團(tuán)隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)考察，分類別梳理域內(nèi)自然、文化、歷史、地理等資源優(yōu)勢(shì)，匯集整理；根據(jù)初步的整理結(jié)果，參考當(dāng)下最受歡迎的研學(xué)/營(yíng)地教育項(xiàng)目，綜合教育專家的意見，理清符合當(dāng)?shù)貭顩r的綜合社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)、研學(xué)旅行、營(yíng)地教育產(chǎn)品類別；,針對(duì)總結(jié)匹配的教育項(xiàng)目類別，再次深度走訪線路，搜集相關(guān)資料，匯總整理出項(xiàng)目類別資源包。,,,,課程研發(fā),備注以上參考客單價(jià)地域?yàn)槎€城市,,發(fā)展規(guī)劃,課程研發(fā)內(nèi)容實(shí)施（STEAM有效研學(xué)課堂的實(shí)施）,,,,,,,營(yíng)銷推廣主要渠道,,發(fā)展規(guī)劃,,,師資,,,,管理運(yùn)營(yíng),,,,教學(xué)團(tuán)隊(duì),,,教具設(shè)施,,,,課程產(chǎn)品教學(xué)教具,,,,活動(dòng)設(shè)施,,,,其他裝備,,,場(chǎng)地,,,,室內(nèi),,,,室外,,,后勤,,,,生活輔導(dǎo),,,,食宿行管理,,,,應(yīng)急管理預(yù)防措施,項(xiàng)目實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)要素,,發(fā)展規(guī)劃,,研發(fā)隊(duì)伍專家顧問,,研學(xué)結(jié)束后收集參與本次課程孩子們的反饋意見；收集家長(zhǎng)反饋意見（孩子參與活動(dòng)前后變化）；收集學(xué)校帶隊(duì)教師及其他參與人員的意見；收集參與實(shí)施當(dāng)此研學(xué)營(yíng)的工作人員反饋意見；針對(duì)所有反饋意見匯集整理，結(jié)合活動(dòng)實(shí)施中各部門意見反饋，對(duì)天目湖資源進(jìn)一步梳理強(qiáng)化，進(jìn)一步迭代課程，不斷升級(jí)，直至形成完整而成熟的課程體系、穩(wěn)健的師資團(tuán)隊(duì)、高效的活動(dòng)服務(wù)能力。,,,發(fā)展規(guī)劃,項(xiàng)目實(shí)施客戶反饋,THANKYOU,END,

簡(jiǎn)介：創(chuàng)面?zhèn)谧o(hù)理真空負(fù)壓引流套在VSD技術(shù)中應(yīng)用,2024/4/4,1,真空負(fù)壓引流套,2024/4/4,2,,2024/4/4,VSD,高成本,行動(dòng)不便,吻合度低,大綱,VSD引流定義VSD臨床意義VSD使用優(yōu)點(diǎn)VSD適應(yīng)癥與禁忌癥真空負(fù)壓引流產(chǎn)品介紹病例分享問題與討論,2024/4/4,4,VSD定義,VSD是治療急、慢性創(chuàng)面或創(chuàng)腔的方法。1992年由德國(guó)東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院創(chuàng)傷外科DRFLEISCHMANN首創(chuàng)。,2024/4/4,VSD定義,VSD引流技術(shù)使用附引流管敷料覆蓋或填充創(chuàng)面，生物半透膜進(jìn)行封閉，即形成密閉空間。引流管路與負(fù)壓源連接，促進(jìn)創(chuàng)面愈合的一種全新的治療方法。,2024/4/4,不采取負(fù)壓吸引引流法,采取負(fù)壓吸引引流法,2024/4/4,7,VSD的機(jī)理,1預(yù)防交叉感染。2有效清除壞死組織及滲出物。3促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。4減輕局部水腫。5增強(qiáng)感染創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)。,2024/4/4,VSD臨床意義,1、大面積軟組織缺損的創(chuàng)面和創(chuàng)腔如燒傷等2、慢性傷口如糖尿病足、下肢靜脈潰瘍，壓瘡等3、體表膿腫感染切開引流術(shù)后等。如肛周膿腫4、術(shù)后切口感染、裂開需引流者,VSD臨床適應(yīng)癥,2024/4/4,1、癌性傷口2、濕性壞疽改變的傷口3、干性焦痂傷口4、未經(jīng)治療的慢性骨髓炎5、正在出血的傷口6、已暴露的血管，神經(jīng)及臟器的傷口,VSD的禁忌癥,2024/4/4,真空負(fù)壓引流套,產(chǎn)品類型PVAC方型引流套PREVAC真空罐,2024/4/4,11,PVAC方型引流套,特點(diǎn)起始?jí)毫χ导s5570MMHG/93KPA材質(zhì)PVC規(guī)格容器150/300/450CC優(yōu)點(diǎn)負(fù)壓值穩(wěn)定可隨身攜帶可重復(fù)使用缺點(diǎn)負(fù)壓偏小,2024/4/4,12,PREVAC真空罐,特點(diǎn)起始?jí)毫χ导s618MMHG/82KPA。材質(zhì)PVC規(guī)格容器200/400/600CC優(yōu)點(diǎn)可隨身攜帶活動(dòng)缺點(diǎn)不能重復(fù)使用。,2024/4/4,13,傷口引流管,沖孔型圓管/扁管四腔道型圓管/扁管,2024/4/4,14,2024/4/4,真空負(fù)壓引流套在VSD技術(shù)中應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn),1、減少敷料的更換，減輕醫(yī)護(hù)人員工作量。2、使用真空負(fù)壓引流套，病人可以下床自由活動(dòng)，提高病人的舒適度?；蚩梢蚤T診換藥，無需住院。3、減輕病人心理負(fù)擔(dān)；提高病人的生活質(zhì)量,相關(guān)護(hù)理用品,紗布,防漏條,引流管,半透膜,真空負(fù)壓引流套,換藥步驟,1、清洗傷口，清除異物。2、填充鹽水紗布3、埋管再填鹽水紗布4、表面交叉用干紗布，Y型紗布5、用半透膜密閉6、用防漏條加固引流管，防漏氣7、啟動(dòng)負(fù)壓,2024/4/4,XXX,女，40歲，乳腺腫瘤切除術(shù)后約兩周，因糖尿病，術(shù)后傷口遲遲未能愈合。,病例,2024/4/4,,2024/4/4,2024/4/4,換藥后第三天,換藥前,2024/4/4,換藥視頻,案例視頻,2024/4/4,存在的問題,漏氣如何密閉,2024/4/4,希望,通過我們的共同努力解決漏氣問題，提高創(chuàng)面護(hù)理水平減少護(hù)理人員的工作量減少醫(yī)療費(fèi)用提高病人的生活質(zhì)量,外科手術(shù)耗材,2024/4/4,24,材質(zhì)PVC硅膠規(guī)格可選配連接180CM/230CM/360CM接管。特性質(zhì)輕,易于操作；網(wǎng)狀多孔設(shè)計(jì),,浦耳式抽吸套,楊克式抽吸套,材質(zhì)PVC規(guī)格平頭帶氣閥平頭不帶氣閥圓頭帶氣閥圓頭不帶氣閥特性材質(zhì)堅(jiān)硬透明，可觀察抽吸狀況,材質(zhì)鋁合金材質(zhì)規(guī)格6FR、8FR、10FR、12FR特性瞬間細(xì)微吸量可依開刀部位隨意變化方向適用范圍腦神經(jīng)外科、整型外科顏面手術(shù),精密手術(shù)抽吸套,骨科過濾抽吸套,材質(zhì)PVC特性透明材質(zhì)易于觀察。內(nèi)有網(wǎng)狀過濾管，避免骨屑堵塞及可收集骨屑再利用。,胸瓶,胸腔引流管,依照需要選擇不同類型的胸管,不帶針胸管,帶針胸管,彎型胸管,2024/4/4,30,胸管擠壓鉗,用途防止血塊阻塞,使胸管引流通暢。材質(zhì)不銹鋼特性擠壓胸管時(shí)壓力均衡。使用年限長(zhǎng),不易損壞。,手術(shù)室耗材,2016－12－17,頭皮夾,用途頭部手術(shù)時(shí)，夾住頭皮。材質(zhì)PVC規(guī)格15CMLX08CMW適用頭顱手術(shù)、神經(jīng)外科、,包皮環(huán),用途嬰兒，兒童包皮過長(zhǎng)割除。材質(zhì)PVC規(guī)格1117MM特性單一滅菌包裝。操作方便節(jié)省時(shí)間,縫針計(jì)數(shù)固定器,用途手術(shù)中縫針計(jì)數(shù)、收集規(guī)格15格、20格計(jì)數(shù)格使用方法將使用過縫針置于計(jì)數(shù)格內(nèi),方便計(jì)算和處理。使用后需依院內(nèi)感染性廢棄物處理將廢棄物妥善處理。,刀片縫針安全計(jì)數(shù)器,用途手術(shù)中刀片、縫針計(jì)數(shù)收集用。規(guī)格20格、40格計(jì)數(shù)格。特性方便計(jì)算和處理。,電燒清潔片,規(guī)格5CMX5CM特點(diǎn)醫(yī)療材質(zhì),不具毒性金剛砂粗造面,利于將電燒刀上組織去除附背膠,能有效固定不滑落單一滅菌包裝,一般手術(shù)器械墊,用途避免手術(shù)操作過程，防止手術(shù)器械意外滑落手術(shù)臺(tái)，影響手術(shù)進(jìn)行。方便手術(shù)者的操作，有效縮短手術(shù)的時(shí)間。特性可裁切大小。采用永久性磁鐵。耐高溫、耐老化性能，正、反兩面均可使用，,硅膠驅(qū)血套（VBM）,2024/4/4,特點(diǎn)在幾秒內(nèi)快速，簡(jiǎn)單的完成驅(qū)血。包含驅(qū)血套4個(gè)帶連接管的手動(dòng)充氣壓力表卷尺防滑卡,2024/4/4,40,

簡(jiǎn)介：心電監(jiān)護(hù)儀規(guī)范使用肖齊鳳,,討論,1、臨床上給患者使用監(jiān)護(hù)儀，是為了什么2、你是值班護(hù)士，監(jiān)護(hù)儀出現(xiàn)報(bào)警或報(bào)出的數(shù)據(jù)變化，你會(huì)怎么做3、工作中，你遇到一個(gè)問題，你常以什么方式處理，你會(huì)重視處理結(jié)果嗎,主要內(nèi)容,一、心電監(jiān)護(hù)儀的意義、作用二、心電監(jiān)護(hù)儀界面組成三、心電監(jiān)護(hù)儀各項(xiàng)常用監(jiān)測(cè)四、常用問題分析,一、意義和作用,監(jiān)護(hù)儀是一種以測(cè)量和控制病人生理參數(shù)，并可與已知設(shè)定值進(jìn)行比較，如果出現(xiàn)超標(biāo)可發(fā)出警報(bào)的裝置或系統(tǒng)。它必須24小時(shí)連續(xù)監(jiān)護(hù)病人的生理參數(shù)，檢出變化趨勢(shì)指出臨危情況，供醫(yī)生應(yīng)急處理和進(jìn)行治療的依據(jù)，使并發(fā)癥減到最少達(dá)到緩解并消除病情為目的。,二、心電監(jiān)護(hù)儀界面組成,,監(jiān)護(hù)儀界面組成,1病人信息區(qū)2系統(tǒng)時(shí)間3技術(shù)報(bào)警區(qū)4聲音圖標(biāo)5生理報(bào)警區(qū)6波形區(qū)7參數(shù)區(qū),監(jiān)護(hù)儀界面組成,8信息提示區(qū)9熱鍵待命區(qū),心內(nèi)科常用模塊,ECG模塊血氧模塊血壓模塊呼吸模塊,,,三、ECG測(cè)量,1、常用導(dǎo)聯(lián)的種類標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)有Ⅰ導(dǎo)聯(lián)、Ⅱ?qū)?lián)、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián)V1、V2、V3、V4、V5、V6、加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)分為AVR、AVL、AVF,三、ECG測(cè)量,2、五導(dǎo)聯(lián)放置位置黑（LA）左鎖骨中線肌肉平坦處白（RA）右鎖骨中線肌肉平坦處紅（LL）左肋緣腋中線綠（RL）右肋緣腋中線棕（V）心尖處，鎖骨中線4、5肋間,三、ECG測(cè)量,3、心率監(jiān)測(cè)指單位時(shí)間內(nèi)心臟的搏動(dòng)次數(shù)成人60100次/分平均,75次/分小兒100120次/分1歲以下110130次/分新生兒120140次/分,ECG設(shè)置菜單,,ECG設(shè)置菜單,報(bào)警源自動(dòng)心率脈率報(bào)警同時(shí)正常心率異常異常者,,,,ECG設(shè)置菜單,ECG1\ECG2根據(jù)病人病情需監(jiān)測(cè)部位，選擇導(dǎo)聯(lián)波形ECG1\ECG2增益視波形大小調(diào)整波形速度25MM/S，對(duì)于快的心律失常需查看ST段時(shí)可增大1倍,,ECG設(shè)置菜單,濾波選監(jiān)護(hù)診斷干擾波多手術(shù)去除電設(shè)備干擾，干擾波少（可選抗電刀電纜）監(jiān)護(hù)處于兩者之間ST著重看ST段,,ECG設(shè)置菜單,自學(xué)習(xí)刷新,,ECG設(shè)置菜單,致命性心律失常報(bào)警開關(guān)為全開，并無法關(guān)閉,,ECG設(shè)置菜單,非致命性心律失常根據(jù)病人病情選擇性開關(guān)報(bào)警開關(guān),,ECG設(shè)置菜單,．閾值可根據(jù)病情及醫(yī)囑調(diào)節(jié),,ECG測(cè)量菜單,．多形PVC窗寬15個(gè)心搏查看15個(gè)PVC找有無多形PVC,ECG設(shè)置菜單,ST段分析關(guān),,ECG設(shè)置菜單,其他設(shè)置心跳音量0導(dǎo)聯(lián)類型5導(dǎo)ECG界面全屏/半屏七導(dǎo)工頻陷波工作交流電干擾起搏無起搏器者選否，起搏抑制自動(dòng)關(guān)閉；有起搏器者選是，起搏抑制選開（過濾起搏釘）智能導(dǎo)聯(lián)脫落建議關(guān)（脫落時(shí)，自動(dòng)轉(zhuǎn)換模式，繼續(xù)顯示）,,ECG測(cè)量注意事項(xiàng),1、給予患者衛(wèi)生處置?；颊咂つw要保持潔凈、干燥，用磨砂紙將電極片需要安放位置的皮膚角質(zhì)層擦凈。皮膚臟者用清水清洗干凈，并用紙擦干或自然晾干。胸部多毛者，放置電極片處剃毛發(fā)。2、根據(jù)病人的基礎(chǔ)心率情況設(shè)置報(bào)警參數(shù)（±2025。3、放置電極片時(shí)避開除顫位置。4、24小時(shí)更換電極片。5、連接后將心電監(jiān)護(hù)儀設(shè)為“監(jiān)護(hù)狀態(tài)”。,ECG測(cè)量注意事項(xiàng),6、班班回顧報(bào)警參數(shù)設(shè)置及確定是否為“監(jiān)護(hù)狀態(tài)”。7、對(duì)于起搏病人，必須開啟起搏脈沖分析功能。當(dāng)起搏分析打開時(shí)，不檢測(cè)與室性早搏有關(guān)的心律失常（包括PVCS計(jì)數(shù)），同時(shí)也不進(jìn)行ST段分析。8、如果病人的心率或心電波形有明顯的變化，則需要調(diào)整ST測(cè)量點(diǎn)9、使用原廠配套的心電電纜,小貼士ECG問題的快速判斷法,心電不出如何判斷是皮膚處理問題還是機(jī)器硬件問題小技巧用手指按住心電電纜的按扣金屬，三導(dǎo)的時(shí)候按住白黑紅三個(gè)，五導(dǎo)的時(shí)候按住全部五個(gè)。如果監(jiān)護(hù)儀上出現(xiàn)波形，說明是皮膚處理問題，否則則是附件或者監(jiān)護(hù)儀問題。,,SPO2測(cè)量,探頭線應(yīng)該置于手背指甲面朝向或腳掌上,,SPO2設(shè)置菜單,,SPO2設(shè)置菜單,靈敏度高4S計(jì)算一個(gè)單位中8S計(jì)算一個(gè)單位低12S計(jì)算一個(gè)單位（抗干擾能力強(qiáng)）,,SPO2設(shè)置菜單,NIBP同側(cè)關(guān)袖帶加壓時(shí)不報(bào)警,,,SPO2設(shè)置菜單,PR來源自動(dòng)報(bào)警源自動(dòng),,SPO2設(shè)置菜單,參數(shù)報(bào)警低限80可調(diào)節(jié),,SPO2設(shè)置菜單,灌注指數(shù)防止探頭脫落勿用膠布，影響灌注指數(shù),,,,大于03,SPO2影響因素,連續(xù)長(zhǎng)時(shí)間的監(jiān)護(hù)同一部位。與袖套在同一手臂上；動(dòng)脈導(dǎo)管或者腔內(nèi)管路的肢體上使用。如果存在著碳氧血紅蛋白，高鐵血紅蛋白或染料稀釋化學(xué)藥品，則SPO2值會(huì)有偏差。強(qiáng)光環(huán)境對(duì)信號(hào)的干擾當(dāng)強(qiáng)光照射到血氧探頭上時(shí)，可使光接受器偏離正常范圍，造成測(cè)量不準(zhǔn)確,SPO2影響因素,末梢循環(huán)差如休克、手指溫度過低；都會(huì)導(dǎo)致被測(cè)部位動(dòng)脈血流減少，使測(cè)量不準(zhǔn)或測(cè)不出同側(cè)手臂血壓或同側(cè)側(cè)臥壓迫影響微循環(huán)指甲涂指甲油會(huì)影響光的透過，導(dǎo)致測(cè)量困難靜脈注射染色藥物使用原廠配套的血氧傳感器,呼吸監(jiān)測(cè),呼吸監(jiān)測(cè)的方法阻抗法（低成本，適用于普通臨床）呼末二氧化碳（高成本，適用于高端科室）,呼吸電極位置,,呼吸設(shè)置菜單,,呼吸設(shè)置菜單,呼吸不出波形A、窒息延遲20SB、呼吸導(dǎo)聯(lián)自動(dòng),,呼吸設(shè)置菜單,呼吸不出波形C、計(jì)算模式手動(dòng)調(diào)節(jié)上虛線、下虛線D、紅色電極“下放”,,,呼吸設(shè)置菜單,RR來源自動(dòng),,呼吸監(jiān)測(cè)影響因素,影響因素胸廓的運(yùn)動(dòng)，身體的非呼吸運(yùn)動(dòng)，會(huì)造成呼吸阻抗值的變化。因?yàn)樽兓念l率和呼吸道放大器的帶寬相同時(shí)，監(jiān)護(hù)儀很難判斷，呼吸信號(hào)和運(yùn)動(dòng)干擾信號(hào)。正常呼吸范圍成人1620次新生兒40次/分左右,小貼士,呼吸監(jiān)護(hù)不適應(yīng)于活動(dòng)幅度很大或呼吸運(yùn)動(dòng)不明顯的病人，因?yàn)檫@可能導(dǎo)致錯(cuò)誤的報(bào)警。應(yīng)避免將肝區(qū)和心室處于呼吸電極的連線上，這樣就可避免心臟覆蓋或脈動(dòng)血流產(chǎn)生的偽差，這對(duì)于新生兒特別重要對(duì)角安放白色和紅色電極以便獲得最佳呼吸波。,NIBP設(shè)置菜單,NIBP間隔時(shí)間根據(jù)醫(yī)囑或患者病情變化設(shè)置血壓計(jì)袖帶“?”標(biāo)示對(duì)肱動(dòng)脈,,血壓測(cè)量注意事項(xiàng),1血壓袖帶展開后纏繞在患者肘關(guān)節(jié)上12CM處，松緊程度以能夠插入12指為宜。過松可能會(huì)導(dǎo)致測(cè)壓偏高；過緊可能會(huì)導(dǎo)致測(cè)壓偏低，同時(shí)會(huì)使病人不舒適，影響病人手臂血壓恢復(fù)。血壓計(jì)袖帶“?”標(biāo)示對(duì)肱動(dòng)脈2．手臂，袖帶的位置應(yīng)和人的心臟保持平齊，血壓袖帶充氣時(shí)應(yīng)囑病人不要講話或活動(dòng)。,血壓測(cè)量注意事項(xiàng),3．測(cè)壓手臂不宜同時(shí)用來測(cè)量體溫，會(huì)影響體溫?cái)?shù)值的準(zhǔn)確。4．不在打點(diǎn)滴或有惡性創(chuàng)傷一側(cè)連接血壓計(jì)袖帶，否則會(huì)造成血液回流或傷口出血。如，PCI術(shù)后橈動(dòng)脈穿刺患者。5．一般而言，第一次測(cè)壓值只做為參考,血壓測(cè)量注意事項(xiàng),6連續(xù)監(jiān)測(cè)的患者，必須做到每班放松12次。病情允許時(shí)，最好間隔68H更換監(jiān)測(cè)部位一次。防止連續(xù)監(jiān)測(cè)同一部位，給患者造成的不必要的皮膚損傷。7對(duì)于安放袖帶部位皮膚進(jìn)行嚴(yán)格交接。8、袖帶破損時(shí)及時(shí)更換。,血壓測(cè)量注意事項(xiàng),9病人在躁動(dòng)、肢體痙攣時(shí)所測(cè)值有很大誤差勿過頻測(cè)量。嚴(yán)重休克、心率小于每分40次；大于每分200次時(shí)；所測(cè)結(jié)果需與人工測(cè)量結(jié)果相比較，結(jié)合臨床觀察。,,四、常見問題分析,一、ECG無波形,1、首先檢查導(dǎo)聯(lián)模式，如果是5導(dǎo)模式但是只用了三導(dǎo)的接法，肯定無波形。2、再確認(rèn)心電極片貼放位置，心電極片質(zhì)量無問題前提下，建議將此心電電纜線與其他機(jī)器上的互換，以確認(rèn)是否心電電纜故障。心電電纜故障一般為電纜老化，插針斷,一、ECG無波形,3、若排除心電電纜故障，可能原因?yàn)閰?shù)插座板上的”ECG信號(hào)線“接觸不好，或心電板，心電板主控板連接線，主控板故障。,二、ECG波形干擾大，波形不規(guī)格，不標(biāo)準(zhǔn),1首先應(yīng)當(dāng)排除來自信號(hào)輸入端的干擾，如病人運(yùn)動(dòng)，心電極片失效，心電導(dǎo)聯(lián)線老化，接觸不好的情況。2建議將濾波模式打到”監(jiān)護(hù)“或者”手術(shù)“，效果會(huì)好一點(diǎn)。因?yàn)檫@兩種模式下濾波帶寬較寬,二、ECG波形干擾大，波形不規(guī)格，不標(biāo)準(zhǔn),3若手術(shù)下波形效果也不好，請(qǐng)檢查零地電壓，一般要求在5V以內(nèi)?？蓡为?dú)拉一根地線以達(dá)到良好接地的目的。4若接地也不行，可能是來自機(jī)器內(nèi)部的干擾，如心電板屏蔽做的不好等等原因。此時(shí)應(yīng)更換配件試試。,三、ECG波形不標(biāo)準(zhǔn)，QRS波比例不協(xié)調(diào)等,1首先確認(rèn)濾波模式，在手術(shù)，監(jiān)護(hù)模式下的波形和診斷模式下的波形顯然不一樣。如果需要檢測(cè)心率失?；蛘逽T段分析，應(yīng)該用手術(shù)模式。2波形增益對(duì)波形也有影響。實(shí)踐觀察證明，不同波形增益下，為避免波峰波谷截止，波形特征可能會(huì)發(fā)生變化?！弊詣?dòng)“檔觀察到的波形，有時(shí)候并不一定是最”標(biāo)準(zhǔn)“的。,NIBP測(cè)量時(shí)報(bào)”袖帶太松“或者袖帶漏氣,1可能是真的有漏氣，如袖帶，導(dǎo)氣管，以及各個(gè)接頭處，通過”漏氣檢測(cè)“可判斷2病人模式選擇不對(duì)，若用成人袖帶但是監(jiān)護(hù)議病人類型使用的是新生兒，可能有此報(bào)警。3若排除管路不漏氣，則故障點(diǎn)在血壓模塊，則必須更換血壓模塊,NIBP測(cè)量時(shí)報(bào)信號(hào)太弱，病人運(yùn)動(dòng),一般情況下都是操作原因，注意操作事項(xiàng)即可,,觀念的改變,1、充分開發(fā)機(jī)器潛能。減輕護(hù)士壓力，減少人力支出，保障患者安全2、不能單純依靠?jī)x器，善于去偽存真。遇到問題知道對(duì)比和縱觀橫觀結(jié)合3、護(hù)士的職責(zé)有始有終有發(fā)現(xiàn)→有匯報(bào)處理→有結(jié)果,,謝謝,,,

簡(jiǎn)介：,,病史采集,,1,,,,,目錄,,病史采集的概述病史采集的考核內(nèi)容、構(gòu)成和分?jǐn)?shù)構(gòu)成病史采集的內(nèi)容病史采集的技巧常見癥狀的采集要點(diǎn)規(guī)范格式實(shí)例,2,,,,,概述,,病史采集又稱為問診，是醫(yī)師通過對(duì)患者或有關(guān)知情人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，是醫(yī)師診疾病的第一步。病史的完整性、準(zhǔn)確性和可靠性對(duì)疾病的診斷和處理是極其重要的。病史采集為醫(yī)師體格檢查提供重點(diǎn)、為進(jìn)一步進(jìn)行實(shí)驗(yàn)檢查提供線索。某些疾病通過病史采集可確立診斷。,3,,,,,考核內(nèi)容,,4,,,,,形式和分?jǐn)?shù)構(gòu)成,,形式根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問診療經(jīng)過其它相關(guān)病史詢問（既往史）分?jǐn)?shù)構(gòu)成,5,,總分15分,問診內(nèi)容13分,問診技巧2分,主訴相關(guān)及鑒別8分診療經(jīng)過2分相關(guān)病史3分,條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)1分能圍繞病史詢問1分,分?jǐn)?shù)構(gòu)成,6,,,,,內(nèi)容,,現(xiàn)病史根據(jù)相關(guān)病史詢問診治經(jīng)過相關(guān)病史藥物過敏史與該病相關(guān)的病史,7,,,,,內(nèi)容現(xiàn)病史,,1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診，內(nèi)容包括（1）發(fā)病可能的病因和誘因。（2）根據(jù)主訴癥狀進(jìn)行縱向詢問。（3）有助于鑒別診斷的橫向詢問，即伴隨癥狀詢問。（4）現(xiàn)病史五項(xiàng)，即發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便和體重變化情況。,8,,,,,內(nèi)容現(xiàn)病史,,2、診療經(jīng)過（1）是否到醫(yī)院就診做過哪些檢查應(yīng)詢問到醫(yī)院做過的檢查項(xiàng)目和可能的檢查結(jié)果。（2）治療和用藥情況，療效如何應(yīng)具體詢問治療的方法和藥物，有無療效,9,,,,,內(nèi)容相關(guān)病史,,1、有無藥物過敏史。2、與該病有關(guān)的其他病史包括相關(guān)的既往患病史、相關(guān)的個(gè)人史和家族史。兒童特有的出生史、喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史和預(yù)防接種史。,10,,,,,技巧,,根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問發(fā)病原因及誘因精神、心理誘因緊張，郁悶，激動(dòng)等環(huán)境、軀體誘因受涼，勞累，進(jìn)食不當(dāng)，飲酒等主要癥狀（主證）一定要全面次要癥狀（輔證）輔助診斷伴隨癥狀伴隨主、次癥狀出現(xiàn)的其他癥狀一般情況大小便、睡眠情況、飲食、體重等變化,11,,,,,技巧,,根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問1、2、3、5必須問道，4伴隨癥狀視病情而定第5項(xiàng)內(nèi)容基本固定與病情相悖時(shí)去掉某些內(nèi)容腸梗阻大便食管癌飲食情況昏迷睡眠,12,,,,,技巧,,診療經(jīng)過是否到醫(yī)院就診做過哪些檢查治療情況（用藥、手術(shù)等）其他相關(guān)病史（既往史）藥物過敏必問相關(guān)其他病史A既往有無類似發(fā)作B靈活運(yùn)用腹部手術(shù)，家族史，冶游史等C糖尿病史，高血壓病史，肝病史，結(jié)合史,13,,,,,惡心和嘔吐,,（一）現(xiàn)病史3、診療經(jīng)過問診是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查腹部平片、B超、鋇餐、胃鏡、血糖、尿素氮等檢查結(jié)果。治療用藥情況，療效如何4、一般情況飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項(xiàng)。,14,,問診題干,患者，男，60歲，因咳痰20余年，呼吸困難5年，加重1個(gè)月就診?；颊撸?，30歲，因間斷咯血1個(gè)月就診?；颊?，男性，66歲，因突發(fā)上腹痛2H入急診?；颊?，女性，28歲，因發(fā)熱6天入院。,15,,,,,惡心和嘔吐,,（二）相關(guān)既往及其他病史問診1、有無高血壓、心血管疾病、肝腎疾病、；有無傳染病接觸史；有無外傷、腹部手術(shù)史。2、有無藥物過敏史。3、有無相關(guān)疾病家族史。,16,,,,,嘔血,,（一）現(xiàn)病史1、針對(duì)嘔血的問診嘔血的誘因，嘔血前有否飲食不節(jié)、大量飲酒、接觸毒物或服用特殊藥物史（特別是非甾體消炎藥、抗凝藥物）；嘔血的顏色和量，可以幫助推測(cè)出血的部位和速度。2、相關(guān)鑒別問診伴隨癥狀，如有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹痛、黃疸、皮膚粘膜出血、少尿等，幫助確定病因；患者的一般情況，有無口渴、頭暈、心悸、出汗、昏厥或昏迷等癥狀，能提示血容量是否補(bǔ)足，也能提示有無活動(dòng)性出血。,17,,,,,嘔血,,（一）現(xiàn)病史3、診療經(jīng)過問診診療經(jīng)過體檢陽性發(fā)現(xiàn)、三大常規(guī)、肝腎功能及生化、腹部B超或CT、內(nèi)鏡、病理檢查結(jié)果治療用藥情況，療效如何治療用藥包括一般急救措施及補(bǔ)充血容量、止血藥效果。4、一般情況飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項(xiàng)。,18,,,,,嘔血,,（二）相關(guān)既往及其他病史問診1、有無上腹病、反酸、噯氣及消化不良史，有否肝病和長(zhǎng)期藥物攝入史（要問清劑量及反應(yīng)）2、有無藥物過敏史。3、有無相關(guān)疾病家族史。,19,,,,,便血,,（一）現(xiàn)病史1、針對(duì)便血的問診起病和病程（初發(fā)或復(fù)發(fā)、首發(fā)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)；持續(xù)或間歇、持續(xù)時(shí)間）。誘因（飲食不節(jié)、進(jìn)食生冷、辛辣食物、服藥史）顏色及與大便的關(guān)系、便血量。有無出汗、口渴、頭暈、黑曚、心悸。2、相關(guān)鑒別問診伴隨癥狀腹痛、里急后重、發(fā)熱、全身出血傾向、皮膚改變、腹部包塊、應(yīng)激狀態(tài)、嘔血、大便習(xí)慣。,20,,,,,便血,,（一）現(xiàn)病史3、診療經(jīng)過問診診療經(jīng)過體檢陽性發(fā)現(xiàn)、三大常規(guī)、肝腎功能及生化、腹部B超或CT、內(nèi)鏡、病理檢查結(jié)果治療用藥情況，療效如何治療用藥包括一般急救措施及補(bǔ)充血容量、止血藥效果。4、一般情況飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項(xiàng)。,21,,,,,便血,,（二）相關(guān)既往及其他病史問診1、有無消化系統(tǒng)疾病、血液病、服藥史、近期應(yīng)激狀態(tài)史。2、有無藥物過敏史。3、有無相關(guān)疾病家族史。,22,,,,,腹瀉,,（一）現(xiàn)病史1、針對(duì)腹瀉的問診起病緩急、誘因（不潔飲食、旅行、聚餐）、病程、大便次數(shù)與量、大便性狀及氣味、加重與緩解的因素。2、相關(guān)鑒別問診伴隨癥狀有無腹痛、里急后重、發(fā)熱，有無失水、消瘦等。,23,,,,,腹瀉,,（一）現(xiàn)病史3、診療經(jīng)過問診是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查血、便常規(guī)及病原學(xué)檢查，血電解質(zhì)、腸鏡、腹部B超。治療用藥情況，療效如何4、一般情況飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項(xiàng)。,24,,,,,腹瀉,,（二）相關(guān)既往及其他病史問診1、有無長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素、甲亢等。2、有無藥物過敏史。3、有無相關(guān)疾病家族史。,25,,,,,便秘,,（一）現(xiàn)病史1、針對(duì)便秘的問診便秘的起病與病程、誘發(fā)因素；大便性狀、頻度、排便量、排便是否費(fèi)力。2、相關(guān)鑒別問診伴隨癥狀有無怕冷、浮腫、消瘦、腹脹等。,26,,,,,便秘,,（一）現(xiàn)病史3、診療經(jīng)過問診是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查腸鏡、腹部B超、腹部X片、甲狀腺功能、血糖等。治療用藥情況，療效如何4、一般情況飲食、睡眠、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項(xiàng)。,27,,,,,便秘,,（二）相關(guān)既往及其他病史問診1、是否有長(zhǎng)期服用瀉藥（種類及療程），是否有腹部、盆腔手術(shù)史。有無服用嗎啡、鴉片制劑、可待因、腸道吸收劑等可引起便秘的藥物史。有無代謝性疾病、內(nèi)分泌性疾病、慢性鉛中毒等其他疾病。2、有無藥物過敏史。3、個(gè)人史生活、飲食、排便習(xí)慣。,28,,,,,黃疸,,（一）現(xiàn)病史1、針對(duì)黃疸的問診確定有否黃疸（假性黃疸）。起病和病程（急或緩、進(jìn)行、間歇）、黃染程度及色澤。2、相關(guān)鑒別問診是否伴有陶土樣便、濃茶或醬油樣尿。發(fā)熱、腹痛與黃疸的關(guān)系；惡心嘔吐、消瘦、乏力；腹脹、包塊；皮膚瘙癢；黑便、便血。,29,,,,,黃疸,,（一）現(xiàn)病史3、診療經(jīng)過問診是否到醫(yī)院就診做過哪些檢查用藥及療效。4、一般情況飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項(xiàng)。,30,,,,,黃疸,,（二）相關(guān)既往及其他病史問診1、用藥史。2、肝炎或肝炎接觸史；膽道疾患；溶血性疾??；寄生蟲史。3、家族遺傳病史。,31,,,,,尿頻尿急尿痛,,（一）現(xiàn)病史1、針對(duì)尿頻尿急尿痛的問診①尿頻、尿急及尿痛的發(fā)生時(shí)間。②排尿的頻度夜尿的次數(shù)，每次排尿量多少等。③尿痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和有無放射痛及放射部位。④近期有無接受過導(dǎo)尿、尿路器械檢查或人工流產(chǎn)史。⑤是否新婚、蜜月期。,32,,,,,尿頻尿急尿痛,,（一）現(xiàn)病史2、相關(guān)鑒別問診有無伴隨癥狀，如發(fā)熱、腰痛、血尿、膿尿、排尿困難和尿道口分泌物等。,33,,,,,尿頻尿急尿痛,,（一）現(xiàn)病史3、診療經(jīng)過是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查治療用藥及療效。4、一般情況飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項(xiàng)。,34,,,,,尿頻尿急尿痛,,（二）相關(guān)既往及其他病史問診1、有無結(jié)核病、泌尿系感染、泌尿系結(jié)石、盆腔疾病及手術(shù)史，有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損和神經(jīng)病史。2、藥物過敏。3、對(duì)疑有性傳播疾病所致下尿路感染，應(yīng)進(jìn)一步詢問患者本人或其配偶有無不潔性交史。,35,,,,,少尿、無尿或多尿,,（一）現(xiàn)病史1、針對(duì)少尿、無尿或多尿的問診少尿①開始出現(xiàn)少尿的時(shí)間。②少尿程度，即具體尿量，應(yīng)以24H尿量為準(zhǔn)。③有無引起少尿的病因，如休克、大出血、脫水或心功能不全等。④過去和現(xiàn)在是否有泌尿系統(tǒng)疾病，如慢性腎炎、尿路結(jié)石、前列腺肥大等。多尿①開始出現(xiàn)多尿的時(shí)間。②24H總尿量。③有無煩渴多飲和全天水?dāng)z入量。④是否服用利尿藥。,36,,,,,少尿、無尿或多尿,,（一）現(xiàn)病史2、相關(guān)鑒別問診少尿是否伴有腰痛、血尿、水腫；心悸氣促，胸悶不能平臥；乏力、腹脹和皮膚黃染；排尿困難等。多尿是否伴有多飲多食和消瘦；頭痛、嘔吐、肢體乏力等。,37,,,,,少尿、無尿或多尿,,（一）現(xiàn)病史3、診療經(jīng)過是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查尿常規(guī)，尿糖，血糖，血電解質(zhì)測(cè)定，血抗利尿激素測(cè)定。治療用藥及療效。4、一般情況飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項(xiàng)。,38,,,,,少尿、無尿或多尿,,（二）相關(guān)既往及其他病史問診1、有無慢性病史，用藥史及療效情況等；高血壓，低血鉀和周期性麻痹；酸中毒，骨痛和肌麻痹。2、有無前列腺肥大史。3、藥物過敏。,39,,,,,血尿,,（一）現(xiàn)病史1、針對(duì)血尿的問診（1）誘因（體位、運(yùn)動(dòng)、用藥）。（2）尿色（葡萄酒樣、濃茶樣、洗肉水樣）。（3）間斷或持續(xù)出現(xiàn)，是否全程血尿、有否血絲血塊、細(xì)小泡沫。,40,,,,,血尿,,（一）現(xiàn)病史2、相關(guān)鑒別問診（1）有無腰腹痛。（2）有無尿路刺激征。（3）有無發(fā)熱、盜汗。（4）有無水腫、高血壓、蛋白尿。（5）皮膚粘膜出血。,41,,,,,血尿,,（一）現(xiàn)病史3、診療經(jīng)過是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查治療用藥及療效。4、一般情況飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項(xiàng)。,42,,,,,血尿,,（二）相關(guān)既往及其他病史問診1、既往結(jié)核病、腎炎、尿路結(jié)石；有無特殊用藥史。2、藥物過敏。3、家族中有無血尿患者史。,43,,,,,抽搐驚厥,,（一）現(xiàn)病史1、針對(duì)抽搐驚厥的問診（1）起病與病程、發(fā)作誘因（先兆）。（2）發(fā)作時(shí)有無意識(shí)障礙、外傷、大、小便失禁。（3）發(fā)作時(shí)姿態(tài)、面色、聲音、肢體抽搐部位和發(fā)作頻率。（4）發(fā)作持續(xù)時(shí)間、對(duì)環(huán)境反應(yīng)。（5）發(fā)作后的表現(xiàn)（意識(shí)、癱瘓、失語、遺忘、頭痛等）。,44,,,,,抽搐驚厥,,（一）現(xiàn)病史2、相關(guān)鑒別問診有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、眩暈、昏厥、心慌、胸悶、呼吸困難。3、診療經(jīng)過血鈣、腦電圖、腦CT、MRI、腦脊液結(jié)果；治療藥物、劑量、療程、控制情況、有無中斷。4、一般情況飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。,45,,,,,抽搐驚厥,,（二）相關(guān)既往及其他病史問診1、既往史有無高熱驚厥史或類似發(fā)作病史、頭外傷、腦炎、腦膜炎；有無腦部疾病、全身性疾病、癔癥、毒物接觸、外傷等病史及相關(guān)癥狀。。2、有無長(zhǎng)期疫區(qū)居住史。3、有無癲癇、高熱驚厥家族史。4、兒童患者應(yīng)注意出生史、喂養(yǎng)史。,46,,,,,眩暈,,（一）現(xiàn)病史1、針對(duì)眩暈的問診眩暈發(fā)作時(shí)間、誘因、持續(xù)的時(shí)間，有無反復(fù)發(fā)作；注意眩暈與體位的關(guān)系。2、相關(guān)鑒別問診有無發(fā)熱、耳鳴、聽力減退、惡心、嘔吐、出汗、口周及四肢發(fā)麻、視力改變、平衡失調(diào)等。,47,,,,,眩暈,,（一）現(xiàn)病史3、診療經(jīng)過頸部X片、顱腦CT、迷路和前庭CT，治療情況。4、一般情況飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。,48,,,,,眩暈,,（二）相關(guān)既往及其他病史問診1、既往史注意既往有無急性感染、中耳炎、顱腦疾病及外傷、心血管疾病、嚴(yán)重肝腎疾病、糖尿病等疾病。有無暈車、暈船及用藥史。2、其他相關(guān)病史。,49,,,,,意識(shí)障礙,,（一）現(xiàn)病史1、針對(duì)意識(shí)障礙的問診①起病時(shí)間，急起還是緩起，有無誘因，病程長(zhǎng)短，意識(shí)障礙的程度，有無進(jìn)展。②發(fā)病前后有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉、皮膚粘膜有無出血點(diǎn)及瘀斑，有無肢體活動(dòng)障礙。,50,,,,,意識(shí)障礙,,（一）現(xiàn)病史2、相關(guān)鑒別問診有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、眩暈、昏厥、心慌、胸悶、呼吸困難。3、診療經(jīng)過血鈣、腦電圖、腦CT、MRI、腦脊液結(jié)果；治療藥物、劑量、療程、控制情況、有無中斷。4、一般情況飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。,51,,,,,意識(shí)障礙,,（二）相關(guān)既往及其他病史問診1、既往史有有無高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、肺源性心臟病、肝腎疾病、癲癇、腫瘤，特別要詢問有無顱腦外傷史；要向家人或知情者詢問環(huán)境和現(xiàn)場(chǎng)特點(diǎn)，發(fā)病季節(jié)、時(shí)間和地點(diǎn)，有無服用藥物及毒物接觸史。2、有無長(zhǎng)期疫區(qū)居住史。3、有無癲癇、高熱驚厥家族史。,52,,,,,規(guī)范格式,,（一）現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（起病情況、主要癥狀特點(diǎn)、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料、診療經(jīng)過、一般情況。）誘因主要癥狀（主訴提供的主要癥狀各個(gè)展開來問）伴隨癥狀現(xiàn)病史5項(xiàng),53,,,,,規(guī)范格式,,（一）現(xiàn)病史2、診療經(jīng)過是否到醫(yī)院就診作過哪些檢查（具體）治療用藥情況（具體）,54,,,,,規(guī)范格式,,（二）相關(guān)既往和其他病史1、藥物過敏史2、相關(guān)既往病史3、家族遺傳病史,55,,,,千萬注意不能寫成住院病歷。,注意事項(xiàng),,病史采集語言要通俗易懂，避免暗示性語言和逼問。注意病史采集過程中的態(tài)度，體現(xiàn)人文關(guān)懷。,56,,,,,例題一,,簡(jiǎn)要病史女，2歲，發(fā)熱1天，抽搐發(fā)作半小時(shí)。請(qǐng)按標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主述，將如何進(jìn)行詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史內(nèi)容寫在答題紙上。,57,,,,,例題一,,（一）現(xiàn)病史的采集1發(fā)病誘因是否受涼及飲食規(guī)律、情緒變化等。（1分）2體溫多少度是否持續(xù)發(fā)熱熱型有無寒戰(zhàn)（2分）3全身抽搐表現(xiàn)，發(fā)作時(shí)間，發(fā)作持續(xù)時(shí)間，發(fā)作過后意識(shí)狀況，一共發(fā)作次數(shù)。（2分）,58,,,,,例題一,,（一）現(xiàn)病史的采集4伴隨癥狀，有無惡心嘔吐、有無呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等感染癥狀。（2分）5發(fā)病以來的一般情況生長(zhǎng)發(fā)育、喂養(yǎng)狀況飲食情況，大小便情況等。（1分）6診療經(jīng)過是否就診過，相應(yīng)的輔助檢查所見及結(jié)果，應(yīng)用過何種治療及效果。（2分）,59,,,,,例題一,,（二）相關(guān)病史1藥物過敏史及外傷手術(shù)史。（1分）2與該病有關(guān)的其他病史既往驚厥病史，傳染病接觸史。（1分）3接種史，出生情況。（1分）,60,,,,,例題一,,（三）問診技巧1條理性差、不能抓住重點(diǎn)（扣05分）2沒有圍繞病情詢問（扣05分）3問診語言不恰當(dāng)（扣05分）4暗示性問診（扣05分）,61,,,,,例題二,,簡(jiǎn)要病史女性，14歲，雙膝關(guān)節(jié)游走性疼痛1個(gè)月。請(qǐng)按標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主述，將如何進(jìn)行詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史內(nèi)容寫在答題紙上。,62,,,,,例題二,,（一）現(xiàn)病史的采集1發(fā)病誘因，發(fā)病前上呼吸道感染病史等。（2分）2關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)和特點(diǎn)是否為游走性大關(guān)節(jié)紅、腫、痛，小關(guān)節(jié)有無腫痛和晨僵。（2分）3關(guān)節(jié)外表現(xiàn)包括有無發(fā)熱、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下結(jié)節(jié)和皮膚環(huán)形紅斑等。（3分）4發(fā)病以來的一般情況飲食情況，大小便情況等。（1分）5診療經(jīng)過是否就診過，相應(yīng)的影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查及結(jié)果，應(yīng)用過何種治療及效果。（2分）,63,,,,,例題二,,（二）相關(guān)病史1藥物過敏史及外傷手術(shù)史。（1分）2與該病有關(guān)的其他病史既往有無結(jié)核病、風(fēng)濕病史。（1分）3出生史、預(yù)防接種史等。（1分）,64,,,,THANKYOU,65,,

簡(jiǎn)介：白細(xì)胞抗原檢測(cè),1,,目錄,第一節(jié)HLA血清學(xué)檢測(cè)HLA抗原檢測(cè)HLA抗體檢測(cè)第二節(jié)HLA細(xì)胞學(xué)檢測(cè)第三節(jié)HLA分子生物學(xué)檢測(cè)HLA的分子生物學(xué)檢測(cè)方法HLA常見基因分型方法比較HLA分型模棱兩可結(jié)果的原因及其對(duì)策第四節(jié)粒細(xì)胞抗原抗體檢測(cè),2,,第一節(jié)HLA血清學(xué)檢測(cè),3,,重點(diǎn)提示,HLA抗原檢測(cè)掌握微量淋巴細(xì)胞毒實(shí)驗(yàn)的原理及其影響因素HLA抗體檢測(cè)方法淋巴細(xì)胞毒方法流式細(xì)胞儀方法ELISA方法LUMINEX檢測(cè)技術(shù)掌握不同方法的原理及其優(yōu)缺點(diǎn),4,,微量淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn),HLA抗原的血清學(xué)分型方法用一系列已知的抗HLA標(biāo)準(zhǔn)分型血清來檢測(cè)未知淋巴細(xì)胞表面的HLA抗原型別微量淋巴細(xì)胞毒實(shí)驗(yàn)原理基于抗原抗體反應(yīng)抗原抗體免疫復(fù)合物在補(bǔ)體的作用破壞細(xì)胞膜利用染料或其它方法鑒定和區(qū)分死活細(xì)胞計(jì)分法NIH計(jì)分法,5,,HLA抗血清的來源,HLA抗體血清來源同種免疫刺激產(chǎn)生HLA同種抗體HLA抗原免疫刺激動(dòng)物雜交瘤技術(shù)人群存在的天然抗體,6,,微量淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)的影響因素,HLA抗血清抗血清來源和抗體種類、抗血清效價(jià)、抗血清特性、抗血清質(zhì)量淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞活性、淋巴細(xì)胞純度、淋巴細(xì)胞數(shù)量、淋巴細(xì)胞上抗原表達(dá)異常孵育時(shí)間和溫度補(bǔ)體活性染色和固定時(shí)間,7,,血清學(xué)抗原分型方法評(píng)價(jià),血清學(xué)方法抗原分型檢測(cè)HLAⅠ類和Ⅱ類抗原檢測(cè)HLAⅠ類抗原相對(duì)容易檢測(cè)HLAⅡ類抗原需要分離和純化Ｂ淋巴細(xì)胞易受多種因素影響其錯(cuò)誤率相對(duì)較高HLA血清學(xué)某一座位上只能檢測(cè)到一個(gè)抗原，而基因分型存在兩個(gè)不同等位基因，應(yīng)考慮到無效等位基因,8,,HLA抗體檢測(cè),補(bǔ)體依賴的淋巴細(xì)胞毒方法（CDC）采用淋巴細(xì)胞作為靶細(xì)胞抗原易受多種因素影響，檢測(cè)敏感性最低ELISA方法ELISA方法能檢測(cè)HLAI和HLAII抗體流式細(xì)胞術(shù)采用淋巴細(xì)胞作為靶細(xì)胞抗原結(jié)合熒光檢測(cè)技術(shù)特點(diǎn)LUMINEX檢測(cè)技術(shù)結(jié)合熒光流式細(xì)胞儀和免疫標(biāo)記技術(shù)可區(qū)分HLAI和HLAII抗體可鑒定抗體的屬性和強(qiáng)度,9,,HLA抗體檢測(cè),LUMINEX檢測(cè)技術(shù)以包被抗原的微球磁珠作為靶細(xì)胞每種磁珠上包被一種抗原多種磁珠可以在同一體系內(nèi)反應(yīng)待測(cè)血清與磁珠孵育存在HLA抗體時(shí)，形成抗原抗體復(fù)合物加入熒光標(biāo)記的抗人IGG抗體形成抗原抗體熒光標(biāo)記抗體復(fù)合物L(fēng)UMINEX儀測(cè)定微球磁珠上的熒光值判定HLA抗體的強(qiáng)度和特異性微球磁珠熒光值大小每種磁珠的反應(yīng)特性,10,,第二節(jié)HLA細(xì)胞學(xué)檢測(cè),11,,重點(diǎn)提示,掌握下列方法的基本原理及其應(yīng)用混合細(xì)胞培養(yǎng)方法（MIXEDLYMPHOCYTECULTURE，MLC）純合分型細(xì)胞（HOMOZYGOTETYPINGCELL,HTC）預(yù)致敏淋巴細(xì)胞試驗(yàn)（PRIMEDLYMPHOCYTETEST,PLT）,12,,混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng),混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)（MLC）二個(gè)無關(guān)個(gè)體的淋巴細(xì)胞在體外混合一起培養(yǎng)二者組織相容性抗原不同，互相刺激對(duì)方的T細(xì)胞發(fā)生增殖增殖反應(yīng)強(qiáng)度與組織相容性抗原的差異程度成正比轉(zhuǎn)化的淋巴母細(xì)胞表現(xiàn)為細(xì)胞體積增大、核內(nèi)DNA和RNA合成增加MLC用于HLAD抗原分型實(shí)體器官移植前的快速相容性檢測(cè)分為雙向MLC和單向MLC,13,,混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng),雙向MLC雙方的淋巴細(xì)胞互相刺激而增生、轉(zhuǎn)化，即雙方的淋巴細(xì)胞既是刺激細(xì)胞，又是反應(yīng)細(xì)胞抗原相同或相容，則刺激作用很小，細(xì)胞無變化抗原不相容，則刺激作用大，細(xì)胞被活化并產(chǎn)生增殖單向MLC一方的淋巴細(xì)胞用X線照射或用絲裂霉素C處理喪失增殖反應(yīng)能力而仍保留其抗原刺激效應(yīng)MLC只有一方淋巴細(xì)胞發(fā)生增殖反應(yīng)，故可了解單一個(gè)體淋巴細(xì)胞的刺激強(qiáng)度和應(yīng)答程度,14,,純合細(xì)胞分型方法,純合細(xì)胞分型方法（也稱為陰性分型）已知HLADW型別的經(jīng)滅活的純合子細(xì)胞作為刺激細(xì)胞待檢細(xì)胞作為反應(yīng)細(xì)胞兩種細(xì)胞進(jìn)行單向混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)若不發(fā)生或僅發(fā)生弱的增殖反應(yīng)表明受檢細(xì)胞具有與純合子分型細(xì)胞相同的HLADW型別，它可能為特定HLADW型的純合子或雜合子發(fā)生增殖反應(yīng)表明受檢細(xì)胞不具有純合子細(xì)胞擁有的HLADW型別,15,,預(yù)致敏淋巴細(xì)胞（PL）,預(yù)致敏淋巴細(xì)胞（PL）僅對(duì)一種單體型具有識(shí)別增殖能力，而處于靜止?fàn)顟B(tài)的小淋巴細(xì)胞作為應(yīng)答細(xì)胞參與了初次MLC反應(yīng)，經(jīng)過增殖后又回到小淋巴細(xì)胞遇到相應(yīng)抗原刺激后，迅速發(fā)生淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化和增殖,16,,預(yù)致敏淋巴細(xì)胞試驗(yàn),預(yù)致敏淋巴細(xì)胞試驗(yàn)（又稱為陽性分型法PL細(xì)胞作為已知的分型細(xì)胞待檢淋巴細(xì)胞作為刺激細(xì)胞待檢淋巴細(xì)胞分別與一系列的預(yù)致敏淋巴細(xì)胞進(jìn)行單向MLC待檢細(xì)胞與預(yù)致敏淋巴細(xì)胞預(yù)先識(shí)別的抗原相同，預(yù)致敏淋巴細(xì)胞會(huì)迅速增殖預(yù)致敏淋巴細(xì)胞分型試驗(yàn)是用陽性反應(yīng)作為判定標(biāo)準(zhǔn),17,,第三節(jié)HLA分子生物學(xué)檢測(cè),18,,重點(diǎn)提示,HLA的分子生物學(xué)檢測(cè)方法掌握PCRSSP、PCRSSO、LUMINEX檢測(cè)技術(shù)、基因芯片、PCRSBT的基本原理掌握HLA常見基因分型方法的特點(diǎn)及其適用范圍HLA高分辨分型中模棱兩可結(jié)果的原因及其對(duì)策明確其形成原因掌握4種常見方法的原理及其應(yīng)用,19,,HLA分子生物學(xué)檢測(cè),HLA基因分型技術(shù)主要方法PCR序列特異性引物（PCRSEQUENCESPECIFICPRIMER,PCRSSP）PCR序列特異性寡核苷酸探針技術(shù)（PCRSEQUENCESPECIFICOLIGONUCLEOTIDEPROBE,PCRSSO）LUMINEX檢測(cè)技術(shù)基因芯片核苷酸序列測(cè)定法（PCRSEQUENCEBASEDTYPING，PCRSBT）,20,,PCR序列特異性引物,PCR序列特異性引物（PCRSSP）根據(jù)HLA等位基因核苷酸堿基序列的差異性，設(shè)計(jì)出一系列特異性引物引物3′端最后一個(gè)堿基是否與其等位基因DNA模板配對(duì)起決定作用根據(jù)多對(duì)引物擴(kuò)增的結(jié)果可以指定HLA基因型方法操作簡(jiǎn)單，快速耗時(shí)較短，結(jié)果判斷簡(jiǎn)便有低分辨和高分辨分型試劑，為實(shí)驗(yàn)室常用的方法之一可能出現(xiàn)假陽性帶或漏帶現(xiàn)象某些罕見的HLA等位基因存在錯(cuò)誤結(jié)果,21,,PCR序列特異性寡核苷酸探針,PCR序列特異性寡核苷酸探針PCRSSO利用核酸互補(bǔ)的雜交技術(shù)特異性引物擴(kuò)增目的DNA片段PCR擴(kuò)增產(chǎn)物與特異性探針進(jìn)行雜交酶促反應(yīng)體系或顯色（影）溶液進(jìn)行顯色無顏色顯示基因片段與探針不互補(bǔ)顯示顏色基因片段與探針互補(bǔ)根據(jù)多個(gè)探針雜交信號(hào)結(jié)果進(jìn)行HLA分型指定,22,,LUMINEX檢測(cè)技術(shù),LUMINEX檢測(cè)技術(shù)原理是利用核酸互補(bǔ)的雜交技術(shù)每一種微球上只固定一種已知序列的特異性探針利用特異性引物擴(kuò)增目的DNA片段PCR擴(kuò)增產(chǎn)物與多種微球在同一孔內(nèi)進(jìn)行特異性雜交雜交后加入熒光顯色劑LUMINEX檢測(cè)儀綠色激光束檢測(cè)雜交信號(hào)LUMINEX檢測(cè)儀紅色激光束區(qū)分探針的種類擴(kuò)增基因片段與探針不互補(bǔ)，在微球上無熒光顯示擴(kuò)增基因片段與探針互補(bǔ)，在微球上有熒光顯示根據(jù)熒光值強(qiáng)度大小可以判定待測(cè)片段是否與探針互補(bǔ),23,,基因芯片技術(shù),基因芯片技術(shù)技術(shù)原理是根據(jù)核酸互補(bǔ)的雜交技術(shù)，并結(jié)合激光共聚焦熒光檢測(cè)系統(tǒng)特性在特定載體（玻璃、硅等）上高密度有序地排列特定寡核苷酸片段作為探針對(duì)待檢標(biāo)本HLA基因片段進(jìn)行擴(kuò)增并熒光標(biāo)記將待測(cè)標(biāo)記的HLA基因片段與特定探針進(jìn)行雜交基因片段與探針不互補(bǔ)，該探針位置無熒光顯示基因片段與探針互補(bǔ)，該探針位置可顯示熒光通過激光共聚焦熒光檢測(cè)系統(tǒng)對(duì)芯片進(jìn)行掃描，根據(jù)熒光值強(qiáng)度大小可以判定待測(cè)片段是否與探針互補(bǔ),24,,核苷酸序列測(cè)定法,核苷酸序列測(cè)定法（PCRSBT）擴(kuò)增目的DNA片段對(duì)擴(kuò)增片段進(jìn)行測(cè)序分析指定HLA等位基因型別根據(jù)測(cè)序序列中核苷酸多態(tài)性位點(diǎn)堿基情況，與已知可能的等位基因的序列進(jìn)行比較直接檢測(cè)基因的核苷酸序列屬于高分辨方法，結(jié)果準(zhǔn)確性最高直接雙鏈測(cè)序過程中存在模棱兩可基因型結(jié)果,25,,新一代測(cè)序技術(shù),新一代測(cè)序（NGS）技術(shù)市場(chǎng)上有多種技術(shù)平臺(tái)，其測(cè)序原理上存在差異NGS已應(yīng)用于HLA分型其關(guān)鍵在于如何系統(tǒng)建立好HLA位點(diǎn)的DNA文庫(kù)片段擴(kuò)增和測(cè)序步驟則取決于所用的技術(shù)平臺(tái)應(yīng)用于HLAI和HLAII位點(diǎn)分型單鏈測(cè)序結(jié)果NGS進(jìn)行HLA分型存在一定的偏差,26,,HLA常見基因分型方法比較,,27,,模棱兩可結(jié)果產(chǎn)生的原因,PCRSSP的模棱兩可結(jié)果PCRSSP方法針對(duì)同一座位上不同等位基因堿基多態(tài)性位點(diǎn)設(shè)計(jì)引物引物可特異性針對(duì)單一或多個(gè)等位基因只擴(kuò)增某特定的單一等位基因可直接指定特定單一等位基因引物對(duì)常擴(kuò)增HLA某一座位數(shù)個(gè)等位基因存在多種可能性PCRSSP方法可產(chǎn)生一定的模棱兩可分型結(jié)果采用不同引物對(duì)的組合方式來指定或排除某個(gè)等位基因等位基因數(shù)量較多而且引物大多針對(duì)多個(gè)等位基因,28,,模棱兩可結(jié)果產(chǎn)生的原因,PCRSSO的模棱兩可結(jié)果探針的序列決定其特異性部分探針只與某一等位基因序列互補(bǔ)雜交標(biāo)本與該探針雜交可明確無誤地指定相應(yīng)特定等位基因絕大多數(shù)探針能夠與多種等位基因序列互補(bǔ)雜交無法單純依靠這種探針進(jìn)行等位基因指定探針反應(yīng)格局表通過數(shù)理邏輯關(guān)系指定HLA基因型大量探針往往針對(duì)多個(gè)等位基因，錯(cuò)綜復(fù)雜的雜交格局，導(dǎo)致產(chǎn)生模棱兩可的分型結(jié)果,29,,模棱兩可結(jié)果產(chǎn)生的原因,PCRSBT的模棱兩可結(jié)果雙鏈測(cè)序反應(yīng)得到的序列是兩個(gè)等位基因序列的組合測(cè)序獲得的序列與多種等位基因的組合序列完全匹配有三種情況可能引起模棱兩可的結(jié)果測(cè)序區(qū)域未包括這些等位基因核苷酸的區(qū)分點(diǎn)A7401和A7402僅在第1號(hào)外顯子存在差別第67位大多數(shù)等位基因未測(cè)定全部外顯子序列HLAA0208、HLAA0306缺乏第4外顯子序列多種等位基因組合在測(cè)序區(qū)域內(nèi)具有相同的雜合序列DRB1030101GDRB11332、DRB10306DRB11393和DRB10312DRB11340的組合在2號(hào)外顯子表現(xiàn)為完全相同的雜合序列,30,,模棱兩可結(jié)果區(qū)分的策略,模棱兩可結(jié)果區(qū)分的方法常見及確認(rèn)等位基因原則（COMMONALLELESANDWELLDOCUMENTEDALLELES，CWD）結(jié)合多種方法結(jié)果進(jìn)行綜合判斷改用其它廠家的試劑增加測(cè)序的范圍或雜交的探針數(shù)采用單鏈DNA抽提技術(shù)采用單鏈擴(kuò)增技術(shù)采用組特異性測(cè)序引物技術(shù)克隆轉(zhuǎn)染后形成單鏈后檢測(cè),31,,CWD原則,HLA等位基因定義為三大類常見等位基因（COMMONALLELES）指那些在參考群體中頻率大于0001的等位基因確認(rèn)等位基因（WELLDOCUMENTEDALLELES）至少在五個(gè)獨(dú)立非親緣個(gè)體中或者三個(gè)獨(dú)立非親緣個(gè)體中并伴有特定的單體型被檢測(cè)到的等位基因罕見等位基因（RAREALLELES除常見等位基因和確認(rèn)等位基因以外的所有等位基因它們的頻率很低,32,,CWD原則,CWD原則CWD原則分型中將常見等位基因和確認(rèn)等位基因合并為CWD,當(dāng)模棱兩可的等位基因組合中出現(xiàn)CWD等位基因可能需要進(jìn)一步區(qū)分，而出現(xiàn)罕見等位基因組合，其臨床分型中實(shí)際意義有限，可予以排除,33,,單鏈DNA抽提技術(shù),單鏈DNA抽提技術(shù)將個(gè)體兩個(gè)等位基因進(jìn)行分離根據(jù)等位基因序列設(shè)計(jì)生物素標(biāo)記的特異性探針（僅與某一等位基因互補(bǔ)）探針與標(biāo)本基因組DNA進(jìn)行雜交反應(yīng)雜交后將形成單一等位基因DNA/特異性探針復(fù)合物加入鏈親和素標(biāo)記磁珠，將形成單一等位基因DNA/特異性探針/磁珠復(fù)合物洗滌后溶液中只含有單一等位基因DNA/特異性探針/磁珠復(fù)合物,34,,單鏈DNA抽提技術(shù),單鏈分離技術(shù)探針結(jié)合雜交互補(bǔ)選擇性獲取單體型商業(yè)產(chǎn)品HLAC0102BIOTINCTCCATGAAGTATTTCTTCA,圖為單鏈抽提C0102后測(cè)序的一段序列,35,,單鏈擴(kuò)增技術(shù),該技術(shù)原理類似于PCRSSP選擇合適的引物只擴(kuò)增個(gè)體兩個(gè)等位基因的特定等位基因比對(duì)序列設(shè)計(jì)特異性引物重點(diǎn)在于引物序列TGGCGCCCCGAACCCTCG,,圖為單鏈擴(kuò)增A2402后測(cè)序的一段序列,36,,組特異性測(cè)序引物技術(shù),該技術(shù)原理利用特異性引物進(jìn)行測(cè)序反應(yīng)在測(cè)序過程中設(shè)計(jì)特異性的測(cè)序引物該引物只能與某一個(gè)等位基因的序列互補(bǔ)該引物測(cè)序?qū)⒌玫脚c引物序列互補(bǔ)的某個(gè)特定等位基因的序列A98TCACTCCATGAGGTATTTCTTA98ACACTCCATGAGGTATTTCTA,圖為A0201,1101用特異性引物測(cè)序后的比較,37,,第四節(jié)粒細(xì)胞抗原抗體檢測(cè),38,,重點(diǎn)提示,掌握粒細(xì)胞抗原、抗體檢測(cè)血清學(xué)診斷方法的原理粒細(xì)胞凝集試驗(yàn)粒細(xì)胞免疫熒光試驗(yàn)流式細(xì)胞技術(shù)單克隆抗體粒細(xì)胞抗原捕獲試驗(yàn)ELISA方法掌握HNA系統(tǒng)基因分型技術(shù)原理及其適應(yīng)范圍PCR限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性PCR序列特異性引物PCR直接測(cè)序法多重SNAPSHOT技術(shù),39,,粒細(xì)胞抗原、抗體檢測(cè)診斷方法,粒細(xì)胞凝集試驗(yàn)（GAT方法）分離新鮮的粒細(xì)胞在TERASAKI微量板上進(jìn)行實(shí)驗(yàn)待測(cè)粒細(xì)胞與標(biāo)準(zhǔn)抗血清反應(yīng)后或標(biāo)準(zhǔn)粒細(xì)胞與待檢血清反應(yīng)后在顯微鏡下觀察粒細(xì)胞凝集情況依據(jù)細(xì)胞凝集情況來判定抗原或抗體的特性早期建立的方法，操作簡(jiǎn)單方法靈敏度、特異性都不高HLA抗體和某些高滴度的免疫復(fù)合物會(huì)導(dǎo)致假陽性結(jié)果,40,,粒細(xì)胞抗原、抗體檢測(cè)診斷方法,粒細(xì)胞免疫熒光試驗(yàn)（GIFT）直接法用于檢測(cè)粒細(xì)胞抗原熒光標(biāo)記的粒細(xì)胞抗體與待檢粒細(xì)胞反應(yīng)有相應(yīng)的抗原存在時(shí)可形成抗原抗體反應(yīng)通過熒光顯微鏡檢測(cè)熒光的情況間接法用于檢測(cè)粒細(xì)胞抗體或抗原分離出新鮮的粒細(xì)胞與待檢血清反應(yīng)存在相應(yīng)抗體時(shí)可形成抗原抗體結(jié)合物洗滌后加入熒光標(biāo)記的抗人IGG反應(yīng)，繼續(xù)形成抗原抗體熒光標(biāo)記抗人IGG結(jié)合物，洗滌后通過熒光顯微鏡檢測(cè)熒光的情況敏感性、特異性均優(yōu)于GAT法需要熒光顯微鏡，實(shí)驗(yàn)干擾因素較多,41,,粒細(xì)胞抗原、抗體檢測(cè)診斷方法,流式細(xì)胞技術(shù)檢測(cè)粒細(xì)胞抗原或抗體以抗體檢測(cè)為例闡述其原理將粒細(xì)胞與待檢血清進(jìn)行反應(yīng)存在相應(yīng)抗體時(shí)可形成抗原抗體結(jié)合物洗滌后加入熒光標(biāo)記的抗人IGGFC、IGMFC繼續(xù)形成抗原待檢抗體熒光標(biāo)記抗人IG結(jié)合物通過流式細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測(cè)熒光的情況該方法敏感性、特異性較好,42,,粒細(xì)胞抗原、抗體檢測(cè)診斷方法,單克隆抗體粒細(xì)胞抗原捕獲試驗(yàn)MAIGA方法粒細(xì)胞與待檢血清反應(yīng)，存在相應(yīng)抗體可形成抗原抗體復(fù)合物加入特定的單克隆抗體，形成單克隆抗體抗原抗體三聯(lián)復(fù)合物細(xì)胞裂解離心獲取上清液（含三聯(lián)復(fù)合物），將其加入到包被特定抗體的ELISA板微孔內(nèi)反應(yīng)，可形成包被抗體單克隆抗體粒細(xì)胞抗原待測(cè)抗體復(fù)合物洗滌后加入酶標(biāo)記的抗人IGG抗體形成包被抗體單克隆抗體粒細(xì)胞抗原待測(cè)抗體酶標(biāo)抗體復(fù)合物顯色劑比色分析，根據(jù)顯色程度判定抗體情況,43,,粒細(xì)胞抗原、抗體檢測(cè)診斷方法,ELISA方法特異性單克隆抗體包被的微板加入粒細(xì)胞抗原和待檢血清反應(yīng)存在相應(yīng)抗體可形成包被抗體抗原待測(cè)抗體復(fù)合物加入酶標(biāo)記的抗人IGG形成包被抗體抗原待測(cè)抗體酶標(biāo)抗體復(fù)合物加顯色劑進(jìn)行比色分析根據(jù)顯色程度判斷抗體的有無和強(qiáng)度ELISA方法敏感性和特異性較好,44,,HNA系統(tǒng)基因分型技術(shù),PCR限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性PCRRFLPPCR擴(kuò)增目的DNA片段，產(chǎn)物采用合適的限制性內(nèi)切酶消化切割成不同大小片段，電泳后進(jìn)行分辨HNA不同等位基因的酶切圖譜不同PCRRFLP方法簡(jiǎn)便，分型時(shí)間較短已成功用于HNA4A和5A的分型PCR序列特異性引物（PCRSSP）根據(jù)HNA系統(tǒng)等位基因核苷酸堿基序列差異性設(shè)計(jì)引物引物3′端堿基與等位基因的特異性堿基相匹配根據(jù)PCR產(chǎn)物的有無進(jìn)行等位基因的分型實(shí)驗(yàn)室最常用的分子診斷方法文獻(xiàn)報(bào)道HNA1、3、4和5系統(tǒng)基因分型的PCRSSP方法,45,,HNA系統(tǒng)基因分型技術(shù),PCR直接測(cè)序法（PCRSBT）PCR擴(kuò)增HNA系統(tǒng)目的DNA片段利用雙脫氧測(cè)序方法對(duì)擴(kuò)增片段進(jìn)行測(cè)序分析根據(jù)測(cè)序序列指定HNA等位基因PCRSBT分型結(jié)果準(zhǔn)確，可以識(shí)別新的突變點(diǎn)已應(yīng)用于HNA1、3、4和5系統(tǒng)基因分型多重SNAPSHOT技術(shù)單堿基延伸原理為基礎(chǔ)，利用多重PCR對(duì)多個(gè)SNP位點(diǎn)進(jìn)行分型SNAPSHOT為中等通量SNP分型技術(shù)檢測(cè)費(fèi)用較PCRSBT明顯降低在同一體系中檢測(cè)HNA1、3、4和5系統(tǒng)等位基因,46,,本章小結(jié),HLA分型技術(shù)有血清學(xué)方法、細(xì)胞學(xué)方法和基因分型方法血清學(xué)方法常見為微量淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)易受抗血清、淋巴細(xì)胞、反應(yīng)溫度和時(shí)間、補(bǔ)體和判定等影響細(xì)胞學(xué)分型方法主要包括混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)法、純合分型細(xì)胞試驗(yàn)和預(yù)致敏淋巴細(xì)胞試驗(yàn)基因分型方法檢測(cè)其基因堿基核苷酸多態(tài)性情況常見的方法為PCRSSP、PCRSSO、LUMINEX技術(shù)、PCRSBT、基因芯片存在模棱兩可基因型結(jié)果，有多種解決方法CWD指定原則、組特異性測(cè)序引物技術(shù)和單鏈擴(kuò)增技術(shù),47,,本章小結(jié),HLA抗體檢測(cè)常見的方法為淋巴細(xì)胞毒方法、流式細(xì)胞儀方法、ELISA方法、LUMINEX檢測(cè)技術(shù)粒細(xì)胞抗原或抗體血清學(xué)方法主要有粒細(xì)胞凝集試驗(yàn)、粒細(xì)胞免疫熒光試驗(yàn)、單克隆抗體粒細(xì)胞抗原捕獲試驗(yàn)、流式細(xì)胞技術(shù)和ELISA等粒細(xì)胞抗原系統(tǒng)基因分型方法常見為PCRRFLP、PCRSSP、PCRSBT和多重SNAPSHOT,48,,THANKYOU,49,,

簡(jiǎn)介：病竇綜合癥的護(hù)理,,竇房結(jié)的生理解剖,位于右心房上腔靜脈入口處界的上端,長(zhǎng)1022MM,寬23MM,尾端向下腔靜脈逐步變窄,位于心外膜下1MM處竇房結(jié)是心臟的起搏點(diǎn),正常節(jié)律性沖動(dòng)的發(fā)源地,,HISBUNDLE,,,,1起博細(xì)胞,位于都方劑中央,因肌原纖維少,沒有收縮功能,只發(fā)放沖動(dòng),維持心臟節(jié)律性活動(dòng)2過渡細(xì)胞,移行細(xì)胞,位于P細(xì)胞周圍,連接P細(xì)胞和心房細(xì)胞肌原纖維較多,具有傳遞沖動(dòng)的功能關(guān)度細(xì)胞受損,易發(fā)生傳出阻滯,,細(xì)胞的組成,血液供應(yīng),1由心房中最粗大的竇房結(jié)動(dòng)脈供應(yīng),約60起源于右冠,49來源于左旋支2因多數(shù)來自右冠,因此右冠阻塞所至的心梗,5可伴病竇,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,SICKSINUSSYNDROMESSS，是指由于竇房結(jié)及其周圍組織的器質(zhì)性病變，導(dǎo)致竇房結(jié)功能障礙沖動(dòng)形成障礙和傳出障礙，而產(chǎn)生多種心律失常的綜合征病因特發(fā)性硬化退行性變,冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌炎、心肌病,高血壓型心臟病及外科手術(shù)損傷等,部分為家族性或原因不明,病理,常見的病理改變是彌漫性心房纖維化,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,尤其是竇房結(jié)動(dòng)脈的結(jié)內(nèi)部分閉塞,這些病變導(dǎo)致竇房結(jié)沖動(dòng)形成障礙和傳出障礙,病變分型,1,單純竇房結(jié)病變型主要是竇房結(jié)有病變2雙結(jié)病變型竇房結(jié)有病變和房室結(jié)病變3快慢綜合癥型竇房結(jié)有病變和快速型心律失常4全傳導(dǎo)束病變型從竇房結(jié)到束支整個(gè)傳導(dǎo)系統(tǒng)都有病變,少見,臨床表現(xiàn),以心率緩慢所致的腦、心、腎等臟器供血不足尤其是腦供血不足癥狀為主，如心悸、乏力、頭暈、近乎暈厥甚至?xí)炟实劝Y狀。輕者乏力、頭昏、眼花、失眠、記憶力差、反應(yīng)遲鈍或易激動(dòng)等，嚴(yán)重者可引起短暫黑蒙、近乎暈厥、暈厥或阿斯綜合征發(fā)作。,臨床表現(xiàn),快速心律失常發(fā)作時(shí)，心率可突然加速達(dá)100次/MIN以上，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，心動(dòng)過速突然中止后可有心臟暫停伴或不伴暈厥發(fā)作。嚴(yán)重心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速除引起心悸外，還可加重原有心臟病癥狀，引起心力衰竭或心絞痛。心排出量過低嚴(yán)重影響腎臟等臟器灌注還可致尿少、消化不良。慢快綜合征還可能導(dǎo)致血管栓塞癥狀,檢查,心電圖檢查1持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩（50次/分）2竇性停搏和逸搏最常見的是交界性逸搏3竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存4快速型心律失常最常見的為發(fā)作性房顫,當(dāng)快速型心律失常與緩慢的基本心律交替發(fā)生時(shí),稱心動(dòng)過緩心動(dòng)過速綜合征（慢快綜合征）其他竇房結(jié)功能測(cè)定動(dòng)態(tài)心電圖阿托品實(shí)驗(yàn),治療,治療應(yīng)針對(duì)病因，無癥狀者可定期隨診，有時(shí)顯腦供血不足癥狀如近乎暈厥或暈厥者宜安置按需型人工心臟起搏器，必要時(shí)再加用藥物控制快速心律失常。,竇性心律失常,,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,常用護(hù)理診斷,活動(dòng)無耐力與心律失常導(dǎo)致心排血量減少有關(guān)焦慮與心律失常反復(fù)發(fā)作、療效欠佳有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)與心律失常引起暈厥有關(guān)。,護(hù)理措施,休息發(fā)作時(shí)需休息；平時(shí)注意勞逸結(jié)合生活有規(guī)律，情緒穩(wěn)定和保證充足的睡眠。病房安靜整潔,溫度適宜,協(xié)助做好生活護(hù)理避免誘因戒煙限酒，勿飲濃茶、咖啡等刺激性事物。,護(hù)理措施,安全的護(hù)理,病房不擺放菱角突出的器具及物品,告之病人如感覺頭暈眼花等不適時(shí)立即就地蹲下,以免發(fā)生意外休息與活動(dòng)保持情緒穩(wěn)定，保證充分的休息與睡眠；根據(jù)心臟功能安排活動(dòng)量。,護(hù)理措施,體位常采取高枕或半臥位，或其他舒適體位給氧出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)應(yīng)給予氧氣吸入。密切觀察病情如心率、呼吸、血壓、意識(shí)注意觀察頭暈，黑朦、乏力、心絞痛等心腦供血不足的癥狀；發(fā)生阿斯綜合征時(shí)積極配合搶救。阿斯由于各種原因引起的血液循環(huán)突然中斷,心腦供血不足導(dǎo)致缺血,缺氧,突出表現(xiàn)突然抽搐或驚厥,意識(shí)不清等,還有一系列心律失常心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)重心律失常要立即報(bào)告醫(yī)生，發(fā)生猝死立即進(jìn)行搶救。,1．嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥物，注意給藥途徑、劑量、給藥速度等。2口服藥應(yīng)按時(shí)按量服用；靜脈注射時(shí)速度應(yīng)緩慢，必要時(shí)心電監(jiān)測(cè)。3．觀察用藥過程、療效和藥物不良反應(yīng)。,藥物應(yīng)用的護(hù)理,出院指導(dǎo),勞逸結(jié)合,注意預(yù)防感冒,避免劇烈咳嗽,使電極移位外出時(shí)隨身攜帶診斷卡及急救藥品洗澡時(shí)避免搓擦,抓撓局部皮膚,防止起搏器移位遠(yuǎn)離磁場(chǎng),高壓線,防止電子器材直接接觸,至少與手機(jī)保持在22厘米的距離,出院指導(dǎo),飲食低鹽低脂,清淡,粗纖維,易消化的飲食,禁刺激性的食物,防止便秘,勿用力排氣定期復(fù)查,如有不適及時(shí)就診,謝謝,竇性心律及竇性心律失常,,正常竇性心律起源于竇房結(jié)，ECG示P波在I、II、AVF、V4V6導(dǎo)聯(lián)直立，AVR導(dǎo)聯(lián)倒置，PR間期01220秒。頻率60100次/分,

簡(jiǎn)介：留置尿管術(shù),1,一、定義,導(dǎo)尿術(shù)是指在嚴(yán)格無菌操作下，用導(dǎo)尿管經(jīng)尿道插入膀胱引流出尿液的方法。,留置導(dǎo)尿管術(shù)是指在導(dǎo)尿后，將導(dǎo)尿管保留在膀胱內(nèi)持續(xù)引流出尿液的方法。,2,二、目的,,1為尿潴留患者引流出尿液，減輕痛苦。,2搶救危重休克患者時(shí)正確記錄每小時(shí)尿量，以密切觀察患者的病情情況。,3為盆腔手術(shù)排空膀胱，使膀胱保持持續(xù)空虛狀態(tài)避免手術(shù)中誤傷。,4某些泌尿系疾病手術(shù)后留置尿管，便于引流和沖洗，并減輕手術(shù)切口的張力，促進(jìn)切口愈合。,5為尿失禁和會(huì)陰部有傷口的患者引流尿液，保持會(huì)陰部的清潔干燥。,3,評(píng)估患者的年齡病情臨床診斷導(dǎo)尿的目的，意識(shí)狀態(tài)生命體征合作程度，生活狀況，生活自理能力膀胱充盈程度及會(huì)陰部皮膚黏膜情況。,,評(píng)估患者并解釋。,,三、操作前準(zhǔn)備,接到醫(yī)囑,4,,三、操作前準(zhǔn)備,（4）治療車下層便盆，生活垃圾桶，醫(yī)療垃圾桶。,（1）解釋向患者及家屬解釋留置導(dǎo)尿的目的方法，注意事項(xiàng)和配合要點(diǎn)。協(xié)助患者保持適當(dāng)?shù)捏w位，清潔外陰，做好導(dǎo)尿準(zhǔn)備。,（2）護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔，修剪指甲，洗手戴口罩。,（3）用物準(zhǔn)備一次性導(dǎo)尿包包括初步消毒，再次消毒和導(dǎo)尿用物手消毒液彎盤，一次性墊巾。,（5）環(huán)境準(zhǔn)備酌情關(guān)閉門窗或屏風(fēng)遮擋患者，保持合適的室溫，光線充足。,5,四、消毒順序（1）,（1）女性病人的消毒順序,根據(jù)男女性患者的尿道特點(diǎn)進(jìn)行消毒,,1初步消毒操作者一手持鑷子夾取消毒液棉球初步消毒陰阜大陰唇另一戴手套的手分開大陰唇，消毒小陰唇和尿道口，每個(gè)棉球限用一次，鑷子不可接觸肛門區(qū)域，消毒順序由外向內(nèi)，自上而下。,2再次消毒彎盤盤置于外陰處，一手分開并固定小陰唇，一手持鑷子夾取消毒液棉球，分別消毒尿道口兩側(cè)小陰唇尿道口，再次消毒順序內(nèi)外內(nèi)，自上而下，每個(gè)棉球限用一次，避免已消毒的部位再污染。,6,四、消毒順序（2）,（2）男性病人的消毒順序,,1初步消毒操作者一手持鑷子夾取消毒液棉球進(jìn)行初步消毒，依次為陰阜、陰莖、陰囊，另一戴手套的手取無菌紗布裹住陰莖，將包皮向后推暴露尿道口，自尿道口向外向后旋轉(zhuǎn)擦式尿道口，龜頭及冠狀溝，每個(gè)棉球限用一次，包皮和冠狀溝易藏污垢，應(yīng)注意仔細(xì)擦拭，預(yù)防感染。,2再次消毒由內(nèi)向外，彎盤移至外陰處，一手用紗布包住陰莖，將包皮向后推，暴露尿道口，另一手持鑷子夾取消毒液棉球再次消毒尿道口、龜頭、冠狀溝，每個(gè)棉球限用一次，避免已消毒部位再污染。,7,五、導(dǎo)尿（1）,女病人導(dǎo)尿,,將彎盤置于洞巾旁，囑患者張口呼吸，用另一鑷子夾持導(dǎo)尿管對(duì)準(zhǔn)尿道口輕輕插入尿道46厘米，見尿液流出再插入1厘米左右，松開固定小陰唇的手下移固定導(dǎo)尿管，將尿液引入尿袋，向氣囊內(nèi)注入生理鹽水，輕拉導(dǎo)尿管有阻力感，即證實(shí)尿管在膀胱內(nèi)，防止尿管滑脫。,8,五、導(dǎo)尿（2）,一手持無菌紗布固定陰莖并提起，與腹壁成60度角，使恥骨前彎消失，將方盤置于洞巾旁，囑患者張口呼吸，用另一鑷子夾持尿管對(duì)準(zhǔn)尿道口插入尿道2022厘米，見尿液流出再插入12厘米，將尿液引尿袋，固定方法同上。,男病人導(dǎo)尿,,9,六、注意事項(xiàng),,,,嚴(yán)格按無菌操作進(jìn)行，防止泌尿系統(tǒng)感染。,尿袋應(yīng)妥善固定低于膀胱高度，防止尿液逆流造成泌尿系感染，首次放尿不得超過1000毫升，大量放尿可使腹腔內(nèi)壓急劇下降，膀胱內(nèi)壓突然降低，還會(huì)導(dǎo)致膀胱黏膜急劇充血，發(fā)生血尿,,,,10,七、留置導(dǎo)尿患者護(hù)理,,,1保持尿道口清潔，女患者用消毒棉球擦拭外陰及尿道口，男患者用消毒液棉球擦拭尿道口、龜頭及包皮，每天12次。,2尿袋更換每周更換尿袋12次，如有尿液性狀、顏色改變、破損應(yīng)及時(shí)更換。,3尿管更換定期更換導(dǎo)尿管，一般為14周更換一次。,11,,八、視頻演示（女性）,12,,八、視頻演示（男性）,13,,,,,14,

簡(jiǎn)介：導(dǎo)線多是用銅做的，特別重要的電器設(shè)備的導(dǎo)線還要用昂貴的銀來做。鐵也是導(dǎo)體，既多又便宜，想想看，為什么不用鐵來做導(dǎo)線呢,實(shí)驗(yàn)電路,實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象,把銅絲接入電路時(shí)，電流表的示數(shù)較大，小燈泡較明亮；把鎳鉻合金絲接入電路時(shí)，電流表的示數(shù)較小，小燈泡較暗。,演示1,把長(zhǎng)短、橫截面積粗細(xì)相同的銅絲和鎳鉻合金絲分別接入電路，閉合開關(guān)，觀察電流表的示數(shù)變化，小燈泡的亮度。,導(dǎo)體雖然容易導(dǎo)電，但對(duì)電流也有一定的阻礙作用。在相同的電壓下，通過銅絲的電流比較大，表明銅絲對(duì)電流的阻礙作用比較??；通過鎳鉻合金絲的電流比較小，表明鎳鉻合金絲對(duì)電流的阻礙作用比較大。,在相同的電壓下，通過銅絲的電流比鎳鉻合金絲的大，為什么會(huì)有這種差別呢,實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象,問題,1．電阻導(dǎo)體對(duì)電流阻礙作用的大小。電阻的符號(hào)表示R2．單位歐姆，簡(jiǎn)稱歐，符號(hào)Ω。3．電阻的單位還有兆歐（MΩ）千歐（KΩ）換算關(guān)系是1KΩ103Ω1MΩ103KΩ106Ω,一、電阻R,4．電阻器有一定電阻值的元件，也叫定值電阻，簡(jiǎn)稱電阻,,電阻在電路圖中符號(hào),1電阻的大小跟導(dǎo)線的長(zhǎng)度有關(guān)2電阻的大小跟導(dǎo)線的橫截面積（粗細(xì)）有關(guān)3電阻的大小跟導(dǎo)線的材料有關(guān)4電阻的大小跟導(dǎo)線的溫度有關(guān),電阻的大小和哪些因素有關(guān),二、探究影響電阻大小的因素,問題,猜想,實(shí)驗(yàn)方案,控制變量法,,你會(huì)選擇哪兩根導(dǎo)體做實(shí)驗(yàn),,1、探究導(dǎo)體電阻與材料的關(guān)系?？刂频牟蛔兞坑校撸摺ⅲ撸?、＿＿。,長(zhǎng)度橫截面積溫度,亮,大,小,暗,小,大,實(shí)驗(yàn)結(jié)果長(zhǎng)度、橫截面積相同的導(dǎo)體，電阻大小與材料有關(guān)。,,你會(huì)選擇哪兩根導(dǎo)體做實(shí)驗(yàn),,2．探究導(dǎo)體電阻與長(zhǎng)度的關(guān)系。控制的不變量有＿＿、＿＿、＿＿。,材料橫截面積溫度,暗,小,大,亮,大,小,實(shí)驗(yàn)結(jié)果同種材料、橫截面積相同的導(dǎo)體，長(zhǎng)度越長(zhǎng)，電阻______。,越大,,你會(huì)選擇哪兩根導(dǎo)體做實(shí)驗(yàn),,3、研究導(dǎo)體的電阻與橫截面積（粗細(xì)）的關(guān)系控制的不變量有＿＿、＿＿、＿＿。,材料長(zhǎng)度溫度,暗,小,大,亮,大,小,實(shí)驗(yàn)結(jié)果同種材料、長(zhǎng)度相同的導(dǎo)體，橫截面積越小，電阻______。,越大,加熱,金屬導(dǎo)體溫度越高，電阻越大，溫度越低，電阻越小。,當(dāng)溫度降低到一定程度時(shí)，某些材料電阻消失。,超導(dǎo)體應(yīng)用遠(yuǎn)距離輸電磁懸浮列車,超導(dǎo)現(xiàn)象,4探究導(dǎo)體的電阻大小跟溫度的關(guān)系,3．電阻是導(dǎo)體本身的性質(zhì)。它的大小取決于導(dǎo)體的材料、長(zhǎng)度、橫截面積，還受溫度影響。,在其他條件相同的情況下，電阻較小的材料導(dǎo)電性能較強(qiáng)；反之，電阻較大，導(dǎo)電性能較弱。從上至下，材料的導(dǎo)電性能依次減弱。,導(dǎo)體對(duì)電流的阻礙作用小，容易導(dǎo)電的物體絕緣體對(duì)電流的阻礙作用大，不容易導(dǎo)電的物體,1．物理學(xué)中，用電阻來表示導(dǎo)體對(duì)電流阻礙作用的大小。,2．電阻的單位是歐姆，簡(jiǎn)稱歐，符號(hào)Ω。,課堂小結(jié),1關(guān)于導(dǎo)線電阻的大小，下列說法中正確的是（溫度對(duì)電阻的影響可以不計(jì)）（）A橫截面積越大的導(dǎo)線，電阻越小B橫截面積相同的導(dǎo)線，長(zhǎng)導(dǎo)線的電阻大C長(zhǎng)度相同的導(dǎo)線，細(xì)導(dǎo)線的電阻大D同種材料制成的長(zhǎng)短相同的導(dǎo)線，粗導(dǎo)線的電阻小,D,練一練,6．一個(gè)導(dǎo)體接在3伏的電源上，電阻大小為10歐，若從電路中取下這個(gè)導(dǎo)體，導(dǎo)體的電阻值為_______歐。,解析電阻大小為10歐，是這個(gè)導(dǎo)體本身的屬性，與導(dǎo)體是否連在電路中，兩端是否有電壓，其中是否有電流都無關(guān)。,10,2．長(zhǎng)10米、電阻均為10歐的銅導(dǎo)線兩根，接長(zhǎng)成為20米的導(dǎo)線，接長(zhǎng)后的導(dǎo)線電阻為A．10歐B．20歐C．5歐D．40歐3．橫截面積為1毫米2、電阻均為1歐的鎳鉻合金線兩根，合并成橫截面積為2毫米2的導(dǎo)線，合并后的導(dǎo)線電阻為A．1歐B．2歐C．0．5歐D、4歐,B,C,7鐵比銅便宜，為什么家庭電路中用銅導(dǎo)線而不用鐵導(dǎo)線,8為什么不能用濕手操作電器,答銅導(dǎo)線的導(dǎo)電性能好，電阻率小，而鐵相對(duì)電阻率高，導(dǎo)電性能差，故家庭電路中用銅導(dǎo)線而不用鐵導(dǎo)線,這是因?yàn)闈袷謺r(shí)，人體的電阻相對(duì)較小，如果此時(shí)觸電的話，那么通過人體的電流較干手時(shí)大得多，這樣，對(duì)人體的傷害將會(huì)更大一些。,10高壓線的絕緣子（如圖）為什么用陶瓷材料而不用玻璃,

簡(jiǎn)介：電機(jī)控制的DSP程序設(shè)計(jì)及CAN基礎(chǔ)知識(shí)姓名葉振鋒時(shí)間2009年3月26日公司上海電驅(qū)動(dòng)有限公司,主要內(nèi)容,概述DSP芯片簡(jiǎn)介電機(jī)控制系統(tǒng)結(jié)構(gòu)圖電機(jī)控制系統(tǒng)程序需求分析電機(jī)控制系統(tǒng)動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)圖電機(jī)控制系統(tǒng)程序流程圖電機(jī)控制系統(tǒng)程序設(shè)計(jì)子程序模塊設(shè)計(jì)說明軟件設(shè)計(jì)與調(diào)試注意事項(xiàng)CAN基礎(chǔ)知識(shí),概述,1電機(jī)控制技術(shù)的實(shí)現(xiàn)方案1傳統(tǒng)模擬控制2微控制器（MCU）控制3數(shù)字信號(hào)處理器（DSP）控制,概述,2DSP實(shí)現(xiàn)的PMSM控制系統(tǒng)結(jié)構(gòu)圖,概述,3DSP實(shí)現(xiàn)的電機(jī)控制系統(tǒng)特點(diǎn)1DSP的高速計(jì)算能力，可以完成復(fù)雜的信號(hào)處理和控制算法，提高采樣頻率，控制電力電子外圍設(shè)備，在此基礎(chǔ)上可實(shí)現(xiàn)電機(jī)的高性能控制。2電機(jī)控制專用DSP豐富的外圍功能模塊，為電機(jī)控制帶來了許多的便利。如PWM模塊，可產(chǎn)生高分辨率的PWM波形，靈活的產(chǎn)生方式可減小EMI和噪音問題，多路PWM輸出可以進(jìn)行多電機(jī)控制。3豐富的第三方軟硬件資源和開發(fā)工具可大大簡(jiǎn)化系統(tǒng)開發(fā)過程,概述,4DSP技術(shù)在電機(jī)控制的應(yīng)用情況常用交流電機(jī)控制系統(tǒng)有如下幾種1異步電機(jī)2電勵(lì)磁同步電機(jī)隱極同步機(jī)；凸極同步機(jī)3永磁電機(jī)永磁無刷直流電動(dòng)機(jī)；永磁同步電動(dòng)機(jī)4其他特種電機(jī)開關(guān)磁阻電機(jī)；步進(jìn)電機(jī),概述,5主要相關(guān)技術(shù)發(fā)展情況1半導(dǎo)體功率器件小型化、智能化、高頻化、高效化。2數(shù)字信號(hào)處理器DSP外圍功能、數(shù)據(jù)處理能力、存儲(chǔ)器容量等發(fā)展迅速，為電機(jī)控制系統(tǒng)的高性能化、智能化提供了基礎(chǔ)。3電機(jī)控制理論電機(jī)控制策略、狀態(tài)觀測(cè)器、濾波器、自適應(yīng)控制、無傳感器控制、PWM調(diào)制方法、死區(qū)補(bǔ)償?shù)燃夹g(shù)的應(yīng)用大大提高了電機(jī)控制系統(tǒng)的性能和可靠性。,概述,6電機(jī)控制理論－控制策略的發(fā)展張博士的講座中已做了非常詳細(xì)的說明了。,概述,7先修課程模擬電路數(shù)字電路微機(jī)原理單片機(jī)自動(dòng)控制原理電力電子器件電機(jī)拖動(dòng),DSP芯片簡(jiǎn)介,1TMS320LF2407A的特征CMOS技術(shù)，33V供電，最快指令周期25NS，最大主頻40MHZ。和TMS320系列DSP代碼兼容。片內(nèi)程序存儲(chǔ)器32KFLASH、544字的雙口RAM、2K字的單口RAM兩個(gè)事件管理模塊EVA、EVB可擴(kuò)展的外部存儲(chǔ)器192K字看門狗定時(shí)器模塊（WDT）10位A/D轉(zhuǎn)換器最小轉(zhuǎn)換時(shí)間500NS控制器局域網(wǎng)絡(luò)（CAN）20B模塊。串行通信接口（SCI）16位串行外設(shè)接口模塊（SPI）基于鎖相環(huán)的時(shí)鐘發(fā)生器40個(gè)I/O口5個(gè)外部中斷,DSP芯片簡(jiǎn)介,2DSP的性能DSP性能公式CPU時(shí)間CPIIC/時(shí)鐘頻率三個(gè)參數(shù)反映了與體系結(jié)構(gòu)相關(guān)的三種技術(shù)。1時(shí)鐘頻率反映了DSP實(shí)現(xiàn)技術(shù)、生產(chǎn)工藝和計(jì)算機(jī)組織。2CPI是指令時(shí)鐘數(shù)，反映了DSP實(shí)現(xiàn)技術(shù)、計(jì)算機(jī)指令集的結(jié)構(gòu)和計(jì)算機(jī)組織。3IC是程序執(zhí)行過程中所處理的指令數(shù)，反映了DSP指令集的結(jié)構(gòu)和編譯術(shù)。從目前情況來看，提高某一個(gè)參數(shù)指標(biāo)，不會(huì)明顯地影響其它兩個(gè)指標(biāo)。這對(duì)于綜合運(yùn)用各種技術(shù)改進(jìn)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的性能是非常有益的。,電機(jī)控制系統(tǒng)結(jié)構(gòu)框圖,,本電機(jī)控制系統(tǒng)采用單DSP系統(tǒng)的架構(gòu)，結(jié)構(gòu)框圖如下圖所示。,控制系統(tǒng)程序需求分析,1控制對(duì)象及輸入輸出量11控制對(duì)象永磁電機(jī)12輸入量直流母線電流、直流母線電壓、A相電流、C相電流、電機(jī)溫度、逆變器溫度、電機(jī)轉(zhuǎn)子位置信號(hào)13輸出量六路PWM信號(hào)、故障信號(hào)2資源需求I/O口、AD采樣端口、芯片存儲(chǔ)器容量等等,電機(jī)控制系統(tǒng)程序需求分析,3時(shí)鐘頻率晶振、系統(tǒng)時(shí)鐘、外圍時(shí)鐘、PWM頻率等4AD采樣精度分析結(jié)合硬件進(jìn)行分析5通信說明通信方式、通信目的。還包含波特率、數(shù)據(jù)格式等其它說明,電機(jī)控制系統(tǒng)結(jié)構(gòu)圖,,電機(jī)控制系統(tǒng)程序流程圖,,1主程序流程圖,電機(jī)控制系統(tǒng)程序流程圖,,2AD中斷程序流程圖,電機(jī)控制系統(tǒng)程序設(shè)計(jì),1程序設(shè)計(jì)開始的一些約定11電動(dòng)車電機(jī)控制系統(tǒng)程序文件組成頭文件、CMD文件、表文件、ASM程序文件等等12程序名及變量名命名程序名及變量名命名采用通俗易懂的英文組合進(jìn)行命名。1常量命名常量命名最后加CNST，例如UDCMAXCNST過壓常量值SPEEDOVERCNST超速常量值2標(biāo)志量命名標(biāo)志量命名最后加FBY，例如POWEROFFFBY斷電標(biāo)志FAULTFBY故障標(biāo)志,電機(jī)控制系統(tǒng)程序設(shè)計(jì),3變量命名命名最后加DBY，例如SPEEDSETDBY轉(zhuǎn)速給定變量MOTORRUNSTATUSDBY電機(jī)運(yùn)行狀態(tài)變量4函數(shù)命名函數(shù)命名最后加SUB，例如SPEEDCOMPUTESUB速度計(jì)算程序命名ADCINTSUB中斷程序命名DSPINITSUB芯片初始化命名13程序注釋電機(jī)控制系統(tǒng)程序名稱、公司名稱、書寫時(shí)間、作者、版本號(hào)、原代碼關(guān)鍵注釋。如果程序要更改必須要寫明更改原因、時(shí)間、作者等。,電機(jī)控制系統(tǒng)程序設(shè)計(jì),本電機(jī)控制系統(tǒng)軟件采用模塊化、自頂向下、逐步細(xì)化的結(jié)構(gòu)化程序設(shè)計(jì)方法。2系統(tǒng)初始化程序設(shè)計(jì)1系統(tǒng)時(shí)鐘設(shè)置、系統(tǒng)外設(shè)時(shí)鐘設(shè)置、配置RAM塊、設(shè)置數(shù)據(jù)頁指針、AD中斷模式、IO模式、等待狀態(tài)設(shè)置、PWM模塊設(shè)置、CAN模塊設(shè)置、定時(shí)器模塊設(shè)置程序。2系統(tǒng)程序變量初始化程序。3AD采樣偏移量讀取及處理程序。4系統(tǒng)程序延時(shí)程序。5獲取電機(jī)轉(zhuǎn)子的初始位置程序。,電機(jī)控制系統(tǒng)程序設(shè)計(jì),3CAN通信程序設(shè)計(jì)31CAN通信協(xié)議確認(rèn)1標(biāo)準(zhǔn)幀、擴(kuò)展幀確認(rèn)。2通信周期確認(rèn)。3通信波特率確認(rèn)。4數(shù)據(jù)格式確認(rèn)，英特格式還是摩托羅拉數(shù)據(jù)格式。,電機(jī)控制系統(tǒng)程序設(shè)計(jì),32CAN初始化程序設(shè)計(jì)工作方式的設(shè)置、接收濾波方式的設(shè)置、接收屏蔽寄存器和接收代碼寄存器的設(shè)置、波特率參數(shù)的設(shè)置和中斷允許寄存器的設(shè)置等。,電機(jī)控制系統(tǒng)程序設(shè)計(jì),33CAN通信發(fā)送程序設(shè)計(jì)在發(fā)送部分軟件設(shè)計(jì)中，如果根據(jù)狀態(tài)寄存器的發(fā)送狀態(tài)標(biāo)志來判斷是否可以發(fā)送數(shù)據(jù)，那么當(dāng)CAN總線出現(xiàn)斷路，然后又正常，這時(shí)即便進(jìn)行軟件初始化，數(shù)據(jù)也無法正常發(fā)送，原因是該狀態(tài)標(biāo)志位無法通過軟件進(jìn)行初始化來進(jìn)行復(fù)位，因此在軟件設(shè)計(jì)時(shí)可以不考慮該狀態(tài)標(biāo)志位。,電機(jī)控制系統(tǒng)程序設(shè)計(jì),34CAN通信接收程序設(shè)計(jì)CAN通訊接收部分軟件設(shè)計(jì)主要有兩種方式，一種是通過查詢方式來接收數(shù)據(jù)，另外一種是通過中斷方式來接收數(shù)據(jù)，后一種方法對(duì)于實(shí)時(shí)性要求比較高的場(chǎng)合應(yīng)用較多。,電機(jī)控制系統(tǒng)程序設(shè)計(jì),35CAN程序設(shè)計(jì)的難點(diǎn)1根據(jù)CAN外設(shè)時(shí)鐘、通信波特率計(jì)算BTR0、BTR1寄存器值。2當(dāng)CAN通信故障時(shí)如何來恢復(fù)通信。3多數(shù)據(jù)幀時(shí)如何完成程序設(shè)計(jì)（4個(gè)發(fā)送數(shù)據(jù)幀，8個(gè)接收數(shù)據(jù)幀）。4CAN網(wǎng)絡(luò)時(shí)鐘同步。,電機(jī)控制系統(tǒng)程序設(shè)計(jì),4AD中斷程序設(shè)計(jì)主要完成系統(tǒng)的功能程序。1AD采樣數(shù)據(jù)讀取及處理子程序2系統(tǒng)計(jì)時(shí)子程序3旋變信號(hào)讀取子程序4模塊故障檢測(cè)子程序5電機(jī)轉(zhuǎn)速計(jì)算子程序6CLARK變換子程序7正弦余弦值計(jì)算子程序8PARK變換子程序,電機(jī)控制系統(tǒng)程序設(shè)計(jì),9系統(tǒng)故障保護(hù)子程序10交、直軸電流計(jì)算子程序11交、直軸電流調(diào)節(jié)子程序12系統(tǒng)信號(hào)反饋?zhàn)映绦?3PARK逆變換子程序14SVPWM子程序,子程序模塊設(shè)計(jì)說明,1系統(tǒng)信號(hào)反饋?zhàn)映绦虺绦蛎QSIGNAL_FEEDBK功能根據(jù)檢測(cè)電機(jī)參數(shù)計(jì)算電機(jī)實(shí)際轉(zhuǎn)矩輸入變量IQIDLDLQ輸出變量MCTQIS計(jì)算公式,,,,子程序模塊設(shè)計(jì)說明,2速度計(jì)算程序程序名稱SPEEDCOMPUTESUB功能電機(jī)實(shí)際轉(zhuǎn)速計(jì)算輸入變量RESOLVERNEWDBY輸出變量SPEEDDBY,SPEEDOVERFBY說明1電機(jī)對(duì)極數(shù)2采用M或T法計(jì)算電機(jī)轉(zhuǎn)速說明3計(jì)算公式，包括參數(shù)值說明4電機(jī)達(dá)到多高轉(zhuǎn)速時(shí)進(jìn)行超速保護(hù),軟件設(shè)計(jì)與調(diào)試注意事項(xiàng),1流水線沖突TMS320LF2407A是采用4級(jí)流水線操作，為取指、譯碼、取操作數(shù)及執(zhí)行。發(fā)生流水線沖突時(shí)，可以通過調(diào)整程序語句或在相應(yīng)位置加一些NOP指令來解決。2設(shè)置等待狀態(tài)寄存器DSP的讀操作從地址穩(wěn)定到數(shù)據(jù)有效僅需幾十個(gè)NS時(shí)間。當(dāng)DSP與低速外設(shè)在速度上沖突時(shí)，要設(shè)計(jì)好等待狀態(tài)寄存器。3保留區(qū)域程序設(shè)計(jì)時(shí)不能向保留地址寫數(shù)據(jù)，否則將造成處理器的不可預(yù)測(cè)操作。,軟件設(shè)計(jì)與調(diào)試注意事項(xiàng),4中斷資源中斷程序結(jié)束前要將中斷標(biāo)志清零，否則無法正常相應(yīng)中斷。若某一中斷客觀存在，而程序中無相應(yīng)的中斷程序，則會(huì)導(dǎo)致程序紊亂。5AD采樣AD采樣的轉(zhuǎn)換時(shí)間需要讀DSP的數(shù)據(jù)手冊(cè)確認(rèn)。TMS320F240芯片的轉(zhuǎn)換時(shí)間約6US，TMS320LF2407A芯片的轉(zhuǎn)換時(shí)間約500NS。6程序調(diào)試步驟1先調(diào)試CAN通信程序2數(shù)據(jù)接收正常后，調(diào)試算法部分。3計(jì)算結(jié)果正常后，調(diào)試輸出部分。,軟件設(shè)計(jì)與調(diào)試注意事項(xiàng),7程序語法錯(cuò)誤71程序設(shè)計(jì)中的錯(cuò)誤1語法錯(cuò)誤2運(yùn)行錯(cuò)誤3邏輯錯(cuò)誤72語法錯(cuò)誤的分類1致命錯(cuò)誤2錯(cuò)誤3警告8養(yǎng)成良好的編程習(xí)慣1文件的注釋2語句行與語句塊3程序代碼縮進(jìn)對(duì)齊,CAN通信的一個(gè)實(shí)例,1CAN總線網(wǎng)絡(luò)示意圖,CAN通信的一個(gè)實(shí)例,2CAN總線汽車空調(diào)節(jié)點(diǎn)原理圖,CAN通信的一個(gè)實(shí)例,3CAN總線的相關(guān)器件CAN總線控制器SJA1000CAN總線驅(qū)動(dòng)器82C250、TJA1050CAN總線控制器集成在DSP芯片TMS320LF2407ADB9接頭PIN7接CAN_H、PIN2接CAN_L、PIN5接屏蔽線高速光耦,CAN總線基本概念,CAN（CONTROLLERAREANETWORK）是一個(gè)先進(jìn)的串行總線系統(tǒng)。1CAN總線電平隱性位1RECESSIVE是被描述為兩根CAN總線均由大約25V的電平驅(qū)動(dòng)，這樣在CAN_H與CAN_L之間的差分電壓為0V左右。顯性位0DOMINANT是被描述為CAN_H上升到大約35V，CAN_L降低到大約15V。對(duì)于一個(gè)顯性位差分電壓的結(jié)果為2V左右。,CAN總線基本概念,2CAN總線線與,CAN總線基本概念,3CAN總線接口標(biāo)準(zhǔn)高速CAN（CANHIGHSPEED）遵循標(biāo)準(zhǔn)ISOIS11898，用于位速率為125KBP到1MBPS之間的高速總線。低速CAN（CANLOWSPEED）遵循標(biāo)準(zhǔn)ISOIS115192，用于位速率在125KBPS以下的低速總線。,CAN總線基本概念,4協(xié)議版本標(biāo)準(zhǔn)/擴(kuò)展V20A（標(biāo)準(zhǔn)）11位消息IDV20B（擴(kuò)展）29位消息ID,CAN總線基本概念,5CAN總線與EMICAN對(duì)于電磁干擾（EMI）不敏感。為了進(jìn)一步減少CAN對(duì)于EMI的敏感性，總線外面使用屏蔽層。這樣可以減小總線自身的電磁輻射。,CAN總線技術(shù)特點(diǎn),CAN總線為多主站總線，各節(jié)點(diǎn)可在任意時(shí)刻向網(wǎng)絡(luò)上的其他節(jié)點(diǎn)發(fā)送信息，不分主從，通信靈活。CAN總線采用獨(dú)特的非破壞性總線仲裁技術(shù)，優(yōu)先級(jí)高的節(jié)點(diǎn)優(yōu)先傳送數(shù)據(jù)，可滿足實(shí)時(shí)性要求。CAN總線具有點(diǎn)對(duì)點(diǎn)、一點(diǎn)對(duì)多點(diǎn)及全局廣播傳送數(shù)據(jù)的功能。CAN總線采用短幀結(jié)構(gòu)，每幀有效字節(jié)數(shù)最多為8個(gè)，數(shù)據(jù)傳輸時(shí)間短，并有CRC及其他校驗(yàn)措施，數(shù)據(jù)出錯(cuò)率極低。CAN總線上某一節(jié)點(diǎn)出現(xiàn)嚴(yán)重錯(cuò)誤時(shí)，可自動(dòng)脫離總線，而總線上的其他操作不受影響。CAN總線系統(tǒng)擴(kuò)充時(shí)，可直接將新節(jié)點(diǎn)掛在總線上，因而走線少，系統(tǒng)擴(kuò)充容易，改型靈活。CAN總線最大傳輸速率可達(dá)1MB/S（此時(shí)通信距離最長(zhǎng)為40M），直接通信距離最遠(yuǎn)可達(dá)10KM（速率5KBPS以下）。CAN總線上的節(jié)點(diǎn)數(shù)主要取決于總線驅(qū)動(dòng)電路。在標(biāo)準(zhǔn)幀（11位報(bào)文標(biāo)識(shí)符）可達(dá)110個(gè)，而在擴(kuò)展幀（29位報(bào)文標(biāo)識(shí)符）其個(gè)數(shù)幾乎不受限制。,,總線訪問仲裁,,,幀格式,1數(shù)據(jù)幀,,控制域CAN20A中包括數(shù)據(jù)長(zhǎng)度代碼、IDE位（為顯性）和保留為R0。CAN20B包括數(shù)據(jù)長(zhǎng)度代碼和兩個(gè)保留位R1和R0。其保留位必須發(fā)送為顯性。數(shù)據(jù)域?yàn)?～8個(gè)字節(jié)，每字節(jié)包含8個(gè)位。CRC域CRC序列，后跟CRC界定符。應(yīng)答域ACK域?yàn)?個(gè)位，分別是應(yīng)答間隙ACKSLOT和應(yīng)答界定符ACKDELIMITER。所有接收到匹配CRC序列的站會(huì)在ACK間隙期間用1顯性位寫在發(fā)送器的隱性位置上來作出回應(yīng)；ACK界定符是應(yīng)答域的第2個(gè)位，必須是一個(gè)隱形位。幀結(jié)束EOF每個(gè)數(shù)據(jù)幀和遠(yuǎn)程幀都由一標(biāo)志序列界定，這個(gè)標(biāo)志序列由7個(gè)隱性位組成。,幀起始幀起始標(biāo)志數(shù)據(jù)幀和遠(yuǎn)程幀的起始，它僅由一個(gè)顯性位組成。仲裁域在CAN20A中，11標(biāo)識(shí)符和RTRREMOTETRANSMISSIONREQUEST位構(gòu)成；在CAN20B中，29位標(biāo)識(shí)符和替代遠(yuǎn)程請(qǐng)求SRRSUBSTITUTEREMOTEREQUEST位、標(biāo)識(shí)符擴(kuò)展位IDE（IDENTIFIEREXTENSION）和RTR組成。,幀格式,2遠(yuǎn)程幀,,遠(yuǎn)程幀的RTR位與數(shù)據(jù)幀相反，為“隱性”。它沒有數(shù)據(jù)域，數(shù)據(jù)長(zhǎng)度代碼的數(shù)值沒有意義（可以為0～8范圍里的任何數(shù)值）。,3錯(cuò)誤幀錯(cuò)誤幀ERRORFRAME由兩個(gè)不同域構(gòu)成，第一個(gè)域由來自不同節(jié)點(diǎn)的錯(cuò)誤標(biāo)志疊加給出，第二個(gè)域?yàn)殄e(cuò)誤界定符。,4超載幀過載幀包括兩個(gè)位域過載標(biāo)志和過載界定符。,幀格式,,5幀間空間,幀間空間包括“間歇”、“總線空閑”的位域。如果是發(fā)送前一報(bào)文的“錯(cuò)誤認(rèn)可”節(jié)點(diǎn)，則還包括“掛起傳送”的位域。,,,錯(cuò)誤檢測(cè),1循環(huán)冗余碼校驗(yàn)（CRC）計(jì)算出的校驗(yàn)值與接收到的校驗(yàn)值必須一致，否則，消息幀沒有被正確接收（CRCERROR）。,錯(cuò)誤檢測(cè),錯(cuò)誤檢測(cè),2應(yīng)答一個(gè)幀必須被一個(gè)或幾個(gè)節(jié)點(diǎn)應(yīng)答，否則會(huì)出現(xiàn)應(yīng)答錯(cuò)誤。3幀檢測(cè)在CRC分隔符、ACK分隔符、幀結(jié)束、幀間隔中不允許出現(xiàn)顯性位。否則出現(xiàn)格式錯(cuò)誤（FORMERROR）。4位監(jiān)測(cè)所發(fā)送的位必須從總線上正確回讀。在仲裁域和應(yīng)答間隙，隱性位可以被顯性位重寫。5位填充檢查在幀起始位與CRC分隔符之間不允許存在6個(gè)連續(xù)的相同極性的位出現(xiàn)。,,錯(cuò)誤處理,,,,所檢測(cè)到的錯(cuò)誤是通過錯(cuò)誤幀來對(duì)所有節(jié)點(diǎn)公開的。錯(cuò)誤消息的傳輸會(huì)被終止，并盡可能重新發(fā)送。,消息編碼、位填充,,,,,1消息編碼格式NRZCODE2位填充位填充是為了保證有足夠的隱性到顯性的跳變沿。填充位出現(xiàn)在5個(gè)連續(xù)的相同極性的位之后，填充位與其前面的位極性相反。,,,同步,硬同步發(fā)生在幀的起始位。重新同步發(fā)生在每一個(gè)隱性到顯性的跳變沿。,位構(gòu)建,每個(gè)位時(shí)間分為4個(gè)時(shí)間段，包括8～25個(gè)時(shí)間份額（TIMEQUANTUM）。時(shí)間份額來源于對(duì)晶振頻率可編程的分頻。CAN波特率可通過編程設(shè)置合適的時(shí)間份額長(zhǎng)度與數(shù)量來確定。,同步段,傳播段,用于補(bǔ)償信號(hào)傳播延時(shí)。,,,相位緩沖段1,允許通過重新同步對(duì)該段時(shí)間加長(zhǎng)。在這個(gè)時(shí)間段的末端進(jìn)行總線狀態(tài)的采樣。長(zhǎng)度可編程（18個(gè)時(shí)間份額）。,相位緩沖段2,允許通過重新同步對(duì)該段時(shí)間縮短。長(zhǎng)度可編程。,,位延長(zhǎng),主要是為了調(diào)整采樣點(diǎn)，以及位的結(jié)束時(shí)間。,,,,位延長(zhǎng),,位縮短、同步跳轉(zhuǎn)寬度,,位縮短原理同位延長(zhǎng)。同步跳轉(zhuǎn)寬度在重新同步中，位長(zhǎng)度可調(diào)整的時(shí)間份額數(shù)量定義為同步跳轉(zhuǎn)寬度。重新同步跳轉(zhuǎn)寬度可以在1到4個(gè)時(shí)間份額間進(jìn)行設(shè)定，但是它不可以比相位緩沖段2還長(zhǎng)。,CAN總線優(yōu)勢(shì),信息共享減少線束關(guān)聯(lián)控制,CAN總線方案方案一,CAN總線方案方案二,,,,,CAN總線方案方案三,CAN總線技術(shù)在汽車中應(yīng)用的關(guān)鍵技術(shù),1總線傳輸信息的速率、容量、優(yōu)先等級(jí)、節(jié)點(diǎn)容量等技術(shù)問題2高電磁干擾環(huán)境下的可靠數(shù)據(jù)傳輸3確定最大傳輸時(shí)的延時(shí)大小4網(wǎng)絡(luò)的容錯(cuò)技術(shù)5網(wǎng)絡(luò)的監(jiān)控和故障診斷功能6實(shí)時(shí)控制網(wǎng)絡(luò)的時(shí)間特性7安裝與維護(hù)中的布線8網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)的增加與軟硬件更新可擴(kuò)展性,,謝謝大家,