簡介：護士禮儀及護患溝通技巧,康達醫(yī)院護理部,護士服務禮儀,護士服務禮儀概述,禮儀的概念指人們在一定的交往場合中，為表示尊重、尊敬和友好而共同遵循的行為規(guī)范和交往準則。表現(xiàn)為儀表、禮貌、禮節(jié)、禮俗、儀式等。,護士禮儀,儀表是指個人的容貌、服裝、姿態(tài)等外表的裝飾；禮貌是指一種態(tài)度；禮節(jié)則是人們共同遵循的慣用行為方式；禮俗是指民間的風俗習慣；儀式指特定場合的程序化活動。服務禮儀指服務人員為表示對客戶的尊重和友好而遵循的道德行為規(guī)范。,護士服務禮儀細則,儀態(tài)、儀表禮儀,1、儀容修飾護士在修飾儀容時，應當注意的部位通常有面部、頭發(fā)、眼部、耳部、鼻部、口部、手臂、腿部。（1）面部要求清潔、衛(wèi)生、自然（2）頭發(fā)梳理整齊不外露，戴好工作帽，長短適中，發(fā)型合適。（3）眼部清潔、修眉。（4）鼻部、耳部注意鼻毛和耳毛的修理。,（5）手臂、手注意洗滌、不能留長指甲，不涂鮮艷指甲油，腋毛不外露、肩臂不外露。（6）腿、腳前不露腳趾，后不露腳跟，不要光腿光腳，男性注意腿毛。著裙裝時，襪子的顏色應該為肉色，裙長超過膝蓋。（7）化妝修飾淡雅、簡潔、適度、莊重、避短。原則白天宜淡，晚上宜濃；工作宜淡，社交宜濃。,基本站姿,1女性正確的站姿抬頭、挺胸、收腹、提臀、夾腿雙肩外展，兩臂自然下垂，兩手相握在腹前；兩腿并攏，兩腳呈“Ⅴ”“丁”“Ⅱ”字型。,基本站姿,2男性正確的站姿男護士可右手握住左手腕上方，自然貼于腹前抬頭、挺胸、收腹、提臀、雙腳平行分開,不超過肩寬,,不雅的站姿,不雅的站姿,坐姿“坐如鐘”,1正確的坐姿撫平衣裙下擺，從左側入座和離座，落座要輕穩(wěn)，雙膝靠攏，雙足自然落地，坐到椅子的1/2或2/3，與人交談時身體略前傾。,正確的坐姿,不雅的坐姿,半躺半坐，前傾后仰，左顧右盼；將兩腿伸直翹起或過于分開，翹二郎腿并抖動；用腿勾椅或將腿放在桌子、扶手上或隨意脫鞋；將手放在大腿中間或墊在大腿下；腳尖沖著他人，不停抖動等，會給人以輕佻之感；大腿并攏而小腿分開，或雙手放于臀下。,不雅的坐姿,行姿,平穩(wěn)、輕盈、自然、矯健抬頭、挺胸、肩放松、眼平視，雙臂下垂，自然前后擺動。身體協(xié)調，姿勢優(yōu)美，步伐從容，步態(tài)平穩(wěn)，步幅適中，步速均勻，走成直線。,不雅的行姿,彎腰駝背，大搖大擺或左右晃動腳尖呈“內八”或“外八”字型，腳拖地面忽快、忽慢、方向不定注意（1）切忌身體搖擺（2）雙手不可亂放（3）有急事莫奔跑（4）同行不要排成行（5）在搶救患者時須快步行走保持上身平穩(wěn)，步履緊張有序，切忌奔跑，給人慌亂之感。,蹲姿,“蹲姿”是在進行低位操作或低位拾取物品時常用到的動作，蹲姿典雅之美蹲的基本方法▼單膝點地式▼雙腿交叉式▼雙腿高低式,下蹲時無論采取哪種蹲姿，都應掌握好身體的重心，避免在病人面前滑倒的尷尬局面出現(xiàn)。,女子的蹲姿,左腳在前，右腳稍后，兩腿靠緊，向下蹲，不能大彎腰。,男子的蹲姿,正確的蹲姿,不雅的蹲姿,護理工作場景中的行為要求,1手持治療盤上臂貼近軀干，肘關節(jié)彎曲90°四指和手掌托住兩側盤底，四指自然分開，拇指置盤緣中部，盤內緣距軀干約2～3CM前臂同上臂及手一起用力行走時保持治療盤平穩(wěn),端治療盤（側面觀）端治療盤（下面觀）,,,,錯誤端治療盤,推治療車,雙手扶住車緣兩側，雙臂均勻用力，把穩(wěn)方向，重心集中于前臂，抬頭，挺胸直背步伐均勻，勻速行進，停放平穩(wěn),,錯誤推治療車,持病歷夾,持病歷夾要領病歷夾正面向內肩部自然放松，上臂帖近軀干一手握住夾的前1／3，病歷夾前部略上抬，另一手自然下垂,,持病歷夾,打開病歷夾,,搬放椅子要領,側立于椅子后面雙腳前后分開，雙腿屈曲一手將椅背夾于手臂與身體之間握穩(wěn)背撐，起身前行另一手自然扶持椅背上端,搬放椅子,拾物的姿勢上身挺直雙腳前后分開，屈膝蹲位，護士服不得拖地。開、關門的姿勢開門用手，如果雙手端物時則側背開門，出入病房時要及時輕輕關好門。引導病人時雙方并排時，居左。一前一后時，應居于病人的左前方1米左右。上下樓梯時的位置不論是上樓還是下樓，都靠右邊。,,護士著裝禮儀,服飾禮儀,著裝的TPO原則T（TIME）時間原則著裝要和時間相協(xié)調P（PLACE）地點原則著裝要和地點相協(xié)調O（OCCASION）場合原則著裝要和場合相協(xié)調,護士著裝,由于以白色為主基調的護士服裝不能夠滿足人的視覺需求，所以現(xiàn)在各大醫(yī)院的工作服在這個基礎上增加了淡藍色、淡粉色、淡綠色、淡紫色、淡黃色、淡米色等，款式也在經典樣式基礎上不斷翻新變革。這些不同色彩和樣式的工作服并不影響我們規(guī)范化的管理，而且更能符合服務對象的心理特點，在某種情況下，還起到了色彩語言的治療作用。,,讓人心儀的護士服，是一種職業(yè)禮服,護士著裝要求,護士著裝儀表應遵循“整潔、得體、適度”的原則。,,1、護士服⑴為護士上班著裝⑵宜佩戴工作牌⑶應整齊清潔⑷應力求簡約端莊,,領扣護士服的領扣要求扣齊，自己的衣服內領不外露，高領護士服的衣領過緊時可扣到第二個。男護士服穿著時注意不著高領及深色內衣。衣扣袖扣全部扣整齊，缺扣子要盡快釘上，禁用膠布別針代替。護士服上禁止粘貼膠布等。衣兜內忌塞鼓滿。袖扣扣齊使自己的內衣袖口不外露。這樣著裝，會給人留下護士職業(yè)美的良好印象。,,,特殊護士服的特殊語義與著裝標準,特殊護士服常指手術服、隔離服、防護服，其嚴格的著裝流程關聯(lián)著對病人和護士自身健康的責任。穿著中表達的是嚴謹、科學的語義。手術服與著裝標準,,只適用于手術室內。分手術洗手衣、褲和手術外衣兩部分。因手術操作的無菌要求，手術服應是無菌的。手術外衣分一次性和非一次性。一次性手術衣多為有特殊感染的病人及應急情況下使用。常在使用后按一次性醫(yī)用垃圾焚燒處理。非一次性手術衣可反復高壓消毒后使用。穿手術服時配用的手術圓筒帽和口罩也分一次性和非一次性，其性能特點及術后處理原則同手術衣。帽子內塞嚴頭發(fā)，必要時用發(fā)網或發(fā)夾固定，要求前不遮眉，后不露發(fā)際。帽縫要在后面，邊緣要平整，佩帶口罩應四周嚴密，以吸氣時產生負壓為適宜。,隔離服,常在護理傳染病時使用。它的款式為中長大衣后開背系帶式，袖口為松緊式或條帶式。穿、脫隔離衣有著嚴格的操作流程和要求。穿隔離服時，必須配用圓筒式帽，頭發(fā)要求與戴口罩標準同穿手術服一致。,燕帽象征著護士職業(yè)的圣潔和高尚,燕帽要潔白無皺。它以無聲的語言告訴患者，我是一名保護患者健康的職業(yè)護士。戴燕帽時，兩邊微翹，前后適宜。一般帽子前沿距發(fā)際35CM，戴帽前將頭發(fā)梳理整齊，以低頭時前留海不垂落遮擋視線，后發(fā)辮長不及衣領、側不掩耳為宜。上崗前就應把頭發(fā)夾好，不要一邊工作一邊騰出手去弄頭發(fā)，一則易造成自己頭發(fā)及至面部的污染，二則會給人以撓首弄姿的不良印象。燕帽要輕巧的扣在頭頂，帽后用白色發(fā)夾別住，以低頭或仰頭時不脫落為度。注意戴燕帽的上述要領，可使你避免留下零亂的印象，體現(xiàn)出你的干練利落。男護士戴帽見“男護士禮儀”。,護士帽,燕帽邊緣的彩道多為藍色，象征嚴格的紀律，是責任和尊嚴的標志。含義橫向的藍色彩道是職稱高低的象征。一道橫杠是護士長，兩道橫杠的科護士長，三道橫杠是護理部主任。斜行的藍色彩道是職稱高低的標志一條斜杠表示護師，兩條斜杠表示的是主管護師，三條斜杠表示的是主任護師。,護士帽代表的語言“我是一名護士，我為您的健康服務,燕帽,圓帽,傳統(tǒng)的護士圓帽主要是防止由于頭發(fā)或頭屑造成或可能造成的污染，及保護護理人員免受異物污染。目前國內許多醫(yī)院的手術室、骨髓移植室、重癥監(jiān)護室等科室的護士均佩戴圓筒帽。,“授帽儀式”為護生成長為護士的重要標志之一，足可見護士帽在護士的服飾和儀表中的重要。,女護士的要求,短發(fā)前不遮眉，后不搭肩，側不掩耳為宜；長發(fā)要梳理整齊盤于腦后，發(fā)飾素雅、莊重；無論長發(fā)短發(fā)都要清潔無異味；燕帽潔白平整無皺折并能挺立；系戴高低適中，戴正戴穩(wěn)，距發(fā)跡45CM用白色或黑色發(fā)卡固定于帽后，反應護士不落俗和高雅氣質；與護士的整體裝束統(tǒng)一和諧。,戴筒帽,前達眉睫，后遮發(fā)跡，將頭發(fā)全部包住，不帶頭飾；縫封要放在后面，邊緣要平整。,戴燕帽,,短發(fā)頭發(fā)自然后梳，兩鬢頭發(fā)放于耳后，不可披散于面頰，需要時可用小發(fā)卡固定。發(fā)長不能過衣領，否則應挽起或用網套兜住。,,長發(fā)應將頭發(fā)盤于枕后，盤起后頭發(fā)不過后衣領，盤發(fā)時可先將頭發(fā)梳成馬尾或擰成麻花狀，用發(fā)卡或頭花固定，也可直接戴網套,男護士要求,男護士不能留長發(fā)，留鬢角，發(fā)簾也不可過長，以不觸及襯衫領口為宜。應當體現(xiàn)男性干練、剛毅、瀟灑的一面，也同樣應當表達護理專業(yè)特有的嚴謹、圣潔、負責的職業(yè)情感。,,發(fā)飾工作環(huán)境中的發(fā)飾，主要為有效固定頭發(fā)之用，發(fā)卡、頭花、網套等應采用與頭發(fā)同色系，以素雅、大方為主色調，避免鮮艷、夸張的發(fā)飾給病人帶來不良的刺激。染發(fā)可染成黑色或近黑色，嚴禁染成鮮艷的色彩。,護士戴口罩的職業(yè)標準,佩帶口罩應完全遮蓋口鼻，戴至鼻翼上一寸，四周無空隙。吸氣時以口罩內形成負壓為適宜松緊，達到有效防護。無菌操作與防護傳染病時必須戴口罩?？谡謳У奈恢酶叩退删o要適宜，否則，不但影響護士形象，且沒有起到戴口罩的防護作用。比如，口罩戴的太低或口罩帶過松，污染的空氣可從鼻翼兩側和周圍空隙進入口鼻，起不到防護作用，戴的太高會影響視線或擦傷眼黏膜。有人將口罩戴到鼻孔下面、扯到頜下或吊在耳朵上面，均顯示出精神松散、職業(yè)形象不正規(guī)?？谡謶刻烨逑锤鼡Q、保持潔凈。在一般情況下與人講話要注意摘下，長時間戴著口罩與人講話會讓人覺得不禮貌。,,正確的戴口罩,錯誤的戴口罩,護士佩戴胸卡的要求,胸卡是向人表明自己身份的標志，便于接受監(jiān)督，要求正面向外，別在胸前，胸卡表面要保持干凈，避免藥液水跡沾染。胸卡上不可吊墜或粘貼它物。,護士鞋,作時應穿白色低跟、軟底防滑、大小合適的護士鞋，這樣護士每天在病區(qū)不停的行走時，既可以防止發(fā)出聲響、保持速度，又可以使腳部舒適、減輕疲勞。反之，如果穿著高跟鞋、硬底鞋或帶釘、帶響的鞋，在自己行走時容易疲勞，而且也會影響病人休息。,,工作鞋應經常刷洗，保持潔白干凈。無論下身配穿工作褲或工作裙，襪子均以淺色、肉色為宜，以與白鞋協(xié)調一致。穿工作裙服時，長襪口一定不能露在裙擺外。別小看一雙工作鞋，不光穿著輕快，結合整體更可以給人以利索俊美之感。那可是給你的英姿添彩的一筆啊,護士上崗時不能佩戴飾品或過分裝飾,更何況飾物不僅會妨礙工作，也是醫(yī)院內交叉感染的媒介體，接觸各類病人，會劃傷病人、劃破手套、脫落污染、不便于手的清潔消毒。所以，護士上崗時，不宜佩戴手飾，包括戒指、指環(huán)、手鏈、手鐲；不宜佩戴耳飾，包括耳墜、耳環(huán)、耳釘。不宜留長甲及涂染手指腳趾甲。不宜涂抹濃郁氣息的香水，避免對病人不良刺激甚至誘發(fā)哮喘等過敏性反應。禁止梳扮怪異的發(fā)型。,進出病區(qū)的便裝要大方秀雅,進出病區(qū)的便裝因與工作環(huán)境相關，以秀雅大方、清淡含蓄為主色調，體現(xiàn)護士美麗端莊且穩(wěn)重大方。到病區(qū)來上班，不穿過份暴露不雅觀的時裝，如露臍裝、吊帶裝、超短裙、迷你褲，不穿帶響聲的硬底鞋、拖鞋出入病區(qū)。男護士不穿背心、短褲到病區(qū)。夏天忌光腳穿鞋，男護士也要著薄襪。,淡妝上崗,醫(yī)務工作者在工作中化淡妝去上崗的時候，既能夠使自身容光煥發(fā)，充滿活力，又可以讓病人從心底里感到非常舒暢，喚醒他追求美的天性，樹立戰(zhàn)勝疾病、回歸社會的信心和力量。,日妝原則,1眉毛都是以淺咖啡或者咖啡，或者是淡淡的黑為主、切忌粗重的藍色或者黑色2眼線要畫的纖細、切忌畫的粗、黑、很重3眼影以淺色為主、像淺粉的，就是切忌帶著銀光、閃亮的，或者過重的那些金屬色4腮紅以淺粉色、桃紅、淺桃紅為主，切忌為深色5嘴唇以附近肉色為主、像粉紅色、橙色、豆沙色，或者透明的唇膏，切忌用大紅的或者突出的唇線,護士的職業(yè)禮儀,交際禮儀之護士與患者對待病人的稱謂,按年齡稱呼按職務稱呼對住院病人的稱呼,基本用語,請、您好、謝謝、對不起、請原諒、不客氣、謝謝合作等。年長者稱爺爺、奶奶、婆婆、阿姨、叔叔等；年幼者稱小朋友、弟弟、妹妹同輩可直接稱呼姓名。,接待門診病人,一般病人來院就診時，護士應當熱情迎接關根據(jù)病人年齡的不同進行特色性自我介紹。如是發(fā)熱病人就診需測體溫時，應向病人解釋。如是發(fā)熱、腹痛病人需做生化檢查時，應向病人解釋。在用文明語言的同時，還應該注意形體語言。,接待急診病人,接待急診病人應當有應急能力、沉著、迅速、敏捷、果斷。重病人或輪椅、平車推入的病人，護士應當上前迎接并果斷采取措施。意識不清的病人來就診，應當迅速而鎮(zhèn)靜地將病人推入搶救室，盡快向病人家屬詢問情況并及時安慰家屬。外傷、骨折的病人來就診，護士應當迅速協(xié)助醫(yī)生止血或固定傷肢，同時為病人做好解釋、安慰工作。,迎接入院病人,見到入院病人時，要起立面對病人，微笑迎接問候病人。如同時有其它護士在場，也應該抬起頭來，向病人致意。雙手遞接病歷盡量安排病人入落座或者進入自己的病區(qū)休息。介紹病人的責任護士和管床醫(yī)生。責任護士先了解病人對自身疾病的認識和住院的想法，然后向病人介紹院規(guī)及有關保健知識。,送病人出院時的禮節(jié),一得知病人出院時的消息時并向病人表示祝賀并告知本院和本病區(qū)的電話號碼以便聯(lián)絡。一病員離去的時候，熱誠地送上一段距離。根據(jù)天氣的具體情況，給予病人關懷性囑咐。,與病人交談的禮儀,尊重病人、愛護病人、關心病人是和病人交談的原則。站在或坐在病人的床前應當目光注視病人，面部保持微笑，聆聽為主，切忌心不在焉。與病人交談的話題應該圍繞“健康”的主題。與老人、小孩、女性交談時，可以輔以適當?shù)氖謩?。交談時，聲音不可過高。,傾聽病人的談話的禮節(jié),耐心傾聽病人講完話，病人不發(fā)問，最好中間不要插話，即使插話也是為了了解病情，聽話的過程中應以“是、嗯”等語氣詞配合。病人與你談話時，千萬不能通過一些肢體語言告訴病人你不耐煩。談話中，要帶好筆和筆記本，做好必要的記錄。談話中，要能聽出病人的畫外音并給予及時解答。,護理臨終病人的禮儀,走進房間切忌談笑風生，步伐輕盈穩(wěn)重。盡量使病人的臥位舒適，視病人的情況與病人交談。視病人的具體年齡等情況輔與適當?shù)闹w語言安慰病人。做好家屬的工作。,對待病人的隱私的禮節(jié),與治病無關的隱私不要涉及。注意與病人交談的地點。注意維護病人對自己身體隱蔽部位隱私權。保守病人的秘密。,其它注意的禮節(jié),對待病人對醫(yī)院的抱怨回答病人對病情的詢問接待探望病人的家屬或朋友指導病人遵守院規(guī),護理過程中的實例禮儀示范,輸液腳步輕盈，手推治療車來到病床前認真查對床頭牌，確認病人，問詢是否要上衛(wèi)生間；選擇輸液部位，征得病人的同意才能輸液；消毒后進針前再次查對姓名，并告訴病人要穿剌了；進針、固定后為病人擺好舒適的位置并詢問是否舒適；協(xié)助病人拉好衣袖，并詢問還有什么要幫忙的；把呼叫開關遞給病人并交代使用方法；推車出門，并隨手關門。,交際禮儀之護士與合作者之間的禮儀,1、向醫(yī)生報告病情時的禮儀報告內容簡潔明了，準備好必要的文字資料記錄單、化驗單、醫(yī)囑本等；有禮貌地敲門進入醫(yī)生辦公室；做好預測，準備好必要的藥物、器械等；當醫(yī)生在病房里與病人交談時，匯報病情應注意病情是否對病人有負面影響。,交際禮儀之護士與合作者之間的禮儀,2、向醫(yī)生傳呼電話的禮節(jié)鈴響三聲內接聽電話；拿起話筒，應及時問候，并報出所在部門；對話的人姓名、單位及所找人應聽清楚并復述一遍；應走到醫(yī)生跟前輕聲告訴他。,護士的社交禮儀,公共禮儀,名片禮儀雙手遞接名片，遞名片時應使名片的字順著對方；接名片時應說“謝謝”，并認真看一遍，好好收藏；放名片的地方最好是名片夾或襯衣口袋；如果把名片放在桌子上，不要在名片上壓東西或幾張名片摞在一起；如果名片有污損，不要將名片遞給別人。,拜訪禮儀,事先約定拜訪時間，到達要準時；進門應該寒暄；如果是重要的工作拜訪，應當事先將移動電話打至靜音；如果是重要的工作拜訪，則應當注意將自己所攜帶物品的放置位置；應當注意拜訪時間不宜太長。,介紹禮儀,（1）自我介紹介紹工作單位、部門、職位、姓名等；（2）介紹他人介紹時經常使用祈使句和敬句；把晚輩介紹給長輩；把男士介紹給女士；把下級介紹給上級；把客人介紹給主人；如果需要把雙方互相介紹，要先后者。,握手禮,握手的主動權掌握在四類人手里主人、年長者、身份高的人、女士。握手總是應該得到響應的正確的握手姿勢站起來，兩腳并立；手抬到腰部，手掌垂直；身體稍微向前傾；面帶微笑，眼睛溫和地注視對方。,握手注意的地方,握手應當站立相握；握手應先脫去手套，用右手相握；順序長幼之間，長輩先抻手；男女之間，女士先伸手；上下級之間，上級先抻手；病人入院時，護士應主動握手。時間不宜過長，一般25秒即可；力度適中，注意不可交叉握手、不可隔著桌子握手。,,,電梯禮儀的6個注意事項,一、電梯行進中進入電梯時應走到盡頭角落處，不要怕按不到樓鍵，只要輕聲請別人幫忙便可以了。如果只有兩個人，便可盡情聊天。如果有很多人，那一定要少說話，因為里面的每個人都在聽你說話，話題太“公”不好，太“私”也不好，而且大家之間的距離非常近，說話、舉止一定得注意，最安全的話題恐怕只有天氣了。二、出電梯時很多人不懂這方面的禮儀，給他人也給自己帶來不便。如果你是最后一個擠進電梯者，面向電梯門30秒鐘之后，終于有人出電梯了，你會怎么做正確的做法是一面擋著電梯門（或按一下開門鍵），一面不出電梯門，騰出空間讓后面的人走出來，然后再走回原位。如果這個時候電梯擠滿了人，那么是沒有“女士優(yōu)先”的，無論男女，離門口近的人都要先出電梯。三、在電梯中遇到老板時如果只有大老板與你一同等電梯，千萬記著不要嘗試逃避他，要保持鎮(zhèn)定，望著他的眼睛，稱呼他的職務或者問好。只要全程保持微笑即可。,四、使用電梯“三忌”1、忌“銅墻鐵壁功”使用電梯應遵循先下后上的原則。在等電梯時，應站在電梯門兩側，不要堵住門口。2、忌“目中無人術”隨意地拋揚背包、甩長發(fā)，都會影響到他人，不要讓這些目中無人的動作降低了你的素養(yǎng)分數(shù)。3、忌“九陰白骨爪”等候時不自覺地點按按鈕是違背公共道德的。五、進入電梯的次序陪同客人或長輩來到電梯門前后，先按電梯呼梯按鈕。轎廂到達廳門打開時，若客人不止一人，自己可先行進入電梯，一手按住“開門”按鈕，另一手攔住電梯側門，禮貌地說“請進”，請客人或長輩進入電梯轎廂。如果是和自己的領導一同乘用電梯，應先按電梯呼梯按鈕，請領導先行進入。六、在電梯內的站次位次電梯中也有上座、下座之分，視按鈕在門的一側或是兩側而有不同。如果長輩或上級先進電梯，該位置就是上座，下座是離上級最遠的位置。如果長輩后來才上電梯，就讓出上座位置。,護患溝通技巧,身體語言的重要性,訊息所產生的總的效果100％,,措詞,％,,音調,％,,身體語言,％,557,7,38,基本語言,1、在迎接患者時，要送出問候語2、在患者離開時，要送出告別語3、在醫(yī)院的門診廳行走時，當和患者的目光接觸時，應送出問候語4、得知患者的姓氏時5、在和患者交談時，隨時使用禮貌用語,服務的距離,小于05米，親密距離0515米，服務距離13米，展示距離左前方15米引導距離大于3米，待命距離,表情規(guī)范,1、與患者交流時表情親切自然不要緊張拘泥。神態(tài)真誠熱情不要顯得過分親昵。2、患者走入視線2米范圍內用目光迎接患者，當于患者視線接觸時，微笑并點頭示意；3、微笑時應露出6顆上齒為標準，面部肌肉放松，嘴角微微上翹，使唇部略顯弧形,眼神規(guī)范,1、在與患者交流的過程中應注視他們，使患者認為你在給他提供全神貫注的服務2、在與患者保持較長時間的交談時，應該以客戶的整個面部為注視區(qū)域，不要凝視一點；3、在醫(yī)院任何場合，只要看到顧客的目光就要用你的眼神去迎候，不得輕視或將目光轉移開。,聲音規(guī)范,1、音調，在發(fā)音時選用中高音調，顯得有朝氣并有利于音量掌控自如2、音量視患者的音量調節(jié)3、語氣輕柔、緩和、清晰、自然4、語速適中,,XX，早上好昨晚您睡得怎么樣XX，您好今早您的精神真好呀XX，早上好，聽說您昨晚胃有些不舒服，請問您現(xiàn)在感覺怎么樣了,服務用語,1、歡迎語歡迎光臨2、問候語您好/早上好/節(jié)日快樂3、送別語再見/請慢走4、征詢語有什么可以幫到您/我的解釋您滿意嗎5、道歉語對不起/很抱歉/請您原諒6、致謝語謝謝您的合作7、結束語請慢走,禁忌與婉言,在護理工作中有些話是不能說的有些話要委婉地說。如“你去問醫(yī)生吧”“我不知道”在工作中是禁忌的，應委婉地說“請您稍等，我去了解一下，然后再回答您好嗎”?！八馈笨梢杂檬攀?、長眠等代替。,處理抱怨,1、降化患者的怨氣我立即幫你查一下。請你慢點講好嗎我來做詳細記錄。2、合一架構法。3、移情安撫3F技巧的運用。4、多用“我們”的字眼,,合一架構法不直接反駁和批評對方不使用但是．就是．可是使用同時三種合一架構我很了解¨¨¨，同時¨¨¨我很感謝¨¨¨，同時¨¨¨我很同情¨¨¨，同時¨¨¨另外，對于一些沒有辦法解決的客戶，交給同伴處理,通過正確處理抱怨,達到防止和減少糾紛的發(fā)生方法應用3FFEEL感受、FELLING感覺、FIND發(fā)現(xiàn)技巧、三換原則處理抱怨,語言溝通注意事項,慎重使用術語盡量不用方言多用積極語言避免權威用語防止語言過渡運用“復述”,但你你不得不你應該你得你必須,STOP,用臨床上活生生的實例來詮釋護患溝通技巧。今天出“招”，希望對護理人員有所啟發(fā)。,1、催款的語言藝術,催款在臨床工作中是一件令人頭痛的事情。患者對這類問題非常敏感，話沒說好，常常遭到患者的冷眼冷語，請比較護士甲乙的催款方式。,護士甲問“老李，要拿藥了，什么時候去交錢”老李煩躁地回答“又要我交錢，前幾天才交的”護士乙問“老李，今天要用消炎藥，需要200元錢就可以把藥拿回來了，您什么時候去交錢呢我可等著米下鍋啊”老李配合地說“哦，好吧，我這就去交”雖然催款令人感到不愉快，但如果在語氣、語調上下點工夫，效果相比之下會好些，護士乙的話患者更能理解和配合,2、說服他人的技巧,在臨床護理中，護理人員會經常碰到患者對檢查、治療、護理、飲食、休息等問題不理解、不合作或難以接受的情況，常常需要護理人員耐心地解釋和說服。怎樣說服他人呢不妨從以下幾方面入手。,從對方的利益出發(fā)，達到說服目的。腫瘤患者放療時，每周測一次血常規(guī)，有的患者拒絕檢查，主要是因為他們沒意識到這種監(jiān)測的目的是保護自己。一次，護士小劉走進4床房間，說“王大嫂，請抽血”患者拒絕“不抽，我太瘦了，沒有血，不抽了”小劉耐心地解釋“抽血是因為要檢查骨髓的造血功能，例如，白細胞、紅細胞、血小板等等，血象太低了，就不能繼續(xù)做放療，人會很難受，治療也會中斷”患者好奇“降低了，又怎樣呢”小劉說“降低了醫(yī)生就會用藥物使它上升，仍然可以放療你看，別的病友都抽了一點點血，對你不會有什么影響的?！被颊弑徽f服了“好吧”,3、讓對方理解你,在溝通交流時，說出自己的想法，讓對方理解你的行為，達到說服的目的。,患者的姐姐來到辦公室，要求特許妹妹使用自備的微波爐“護士長，我妹妹好可憐，有時想吃點熱飯熱菜，我把微波爐帶來了，請您準許使用”護士長說“我也很同情你妹妹，但病房是不允許使用電器的你看，我辦公室用的微波爐也需用電許可證才能使用，這樣吧，你妹妹的飯菜拿到我辦公室來熱，可以嗎”患者的姐姐“我已經帶來了，你就允許吧”護士長“不好意思，我不能違反原則”患者的姐姐“那就要麻煩你們了”護士長“沒關系應該的”護士長通過和患者家屬交流，既說服對方遵守規(guī)章制度，又解決了患者的實際困難。,4、說服時要考慮對方的自尊心，不要隨意批評。,因為考慮問題的角度不同，人們會選擇不同的行為來維護自己的權益。在說服過程中，一定要注意考慮對方的自尊心，不要隨意批評。如“那你不能這樣做”、“你怎么能這樣做呢”、“你怎么又不抽血呢就你主意多”這些批評人的話，容易引起對方反感，反而達不到目的。,5、溝通中的紅綠燈,臨床工作中，護患溝通的紅綠燈時常出現(xiàn)。不利溝通的言語和行為是溝通中的紅燈，遇到紅燈可以等候黃燈的過渡，留下再次溝通的機會，而不必使溝通陷于僵局。,小王端著治療盤剛到護士站，正好看到一位帶氣管套管的患者在用醫(yī)院的精字處方（一種專用于精神藥品的處方箋）涂涂畫畫。出于對處方管理的責任感，小王沒來得及向患者做詳細解釋說明，急忙將患者手中的處方拿走。結果導致該患者的不理解，情緒激動大聲吵鬧，甚至用文字辱罵小王。,護理工作經驗豐富的小李見狀，連忙將小王推開，耐心而禮貌地安撫說“對不起，請您不要著急，您有什么問題我們一定盡力幫助解決?！被颊唢@然被激怒了“處方不是我自己拿的，是門診的一位醫(yī)生交待事項時順便給了幾張，我用它寫字又有什么關

簡介：慢性腎臟病患者的飲食指導,,主要內容,慢性腎臟病的概念腎臟的功能慢性腎臟病患者的飲食如何做好飲食日記,慢性腎臟病,各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙（腎臟損傷病史3個月），包括腎小球濾過率（GFR）正常和不正常的病例損傷、血液或尿液成分異常，及影像學檢查異常，或不明原因的GFR下降（55MMOL/L,四肢麻木、感覺異常、肌無力、心跳驟停因腎小球濾過率下降，少尿和尿毒癥時可造成鉀潴留,低鉀飲食,防治高血鉀，每日鉀攝入量≤2G高血鉀癥應避免含鉀高的食物,有肉類、牛奶、乳酪、新鮮蔬果、橘子、葡萄干、馬鈴薯、香蕉、冬瓜含鉀豐富的食物有豆類（黃豆最高）、蔬菜（菠菜、土豆、萵筍）等,高鈣低磷飲食,強調低磷飲食，禁食動物內臟（腦、肝、腎）等，不吃燒鵝、海鮮、不喝酒,低嘌呤飲食,高嘌呤飲食會誘發(fā)痛風發(fā)作，而芹菜、菠菜、花生、雞湯、各種肉湯、豬頭肉、豬腳、沙丁魚及動物內臟等都含有大量嘌呤，故應該嚴格限食瘦肉中也含有嘌呤，在食用時可先將肉在水中煮一下，棄湯食用。,低嘌呤飲食,低嘌呤食物有精細小米、蘇打餅干、饅頭、精細面包、胡蘿卜、青菜、黃瓜、茄子、南瓜、西葫蘆、番茄、土豆、各類水果、果醬、植物油等,適當飲食高纖維素,利于保持大便通暢，毒素排泄，可適當多吃粗糧如玉米面、芋頭、海帶絲、水果、蔬菜等,慢性腎臟病患者飲食法則,飲食中要注意多食具有護腎利尿作用食物，如胡蘿卜，冬瓜、西紅柿、柑橘、柿子、干果類等。但是出現(xiàn)嚴重水腫患者要注意食物攝入含量。,早餐低脂牛奶雞蛋花卷午餐半兩米飯螞蟻上樹清炒芥蘭晚餐半兩米飯牛肉粉絲湯拌黃瓜加餐200G蘋果,菜譜舉例,,,飲食記錄日記,飲食日記對于了解目前飲食攝入情況及飲食方案的制定至關重要，完成飲食日記需要注意一下幾點記錄飲食要標明生重或熟重，如50G豬肉炒100G蒜苗，豬肉和蒜苗為生重；50G醬牛肉為熟重。記錄內容為食物名稱、攝入量、烹飪方法及耗油、調味品、水。盡量做到食物稱量，液體用ML；固體食物用G；分餐次記錄早、中、晚餐及加餐,飲食日記舉例,患者女68歲，575KG2014年3月1日早餐牛奶250ML，花卷50G午餐素水餃12個，醬牛肉25G晚餐米飯50G，肉炒芹菜肉30G，芹菜80G全天大豆油20G（2羹勺）、鹽2G、水250ML，鴨梨126G,保健強健身體與快樂心情,飲食保健是一方面，還有一些就是生活中我們要注意積極鍛煉身體，增強體質，增強自身免疫力，按時作息，避免過勞，保持好舒暢的心情。,愿快樂和美味永遠伴隨著您,謝謝聆聽,,

簡介：教師考核工作登記表教師考核工作登記表20132014學年度學年度學校名稱學校名稱姓名教師職務教師職務中學一級教師填表日期填表日期2014年7月5日四川省教育委員會制姓名性別出生年月參加何黨派黨政職務最后學歷時間、學校、專業(yè)本科（年月畢業(yè)于大學專業(yè)）參加工作時間何時、何地取得何任職資格任期三年本學年度述職報一學年來，我擔任九年級數(shù)學課教學和初中理科教研組長工作。我以學校及教導處工作計劃為指導，加強師德師風建設，提高教育教學水平，努力打造有效課堂，認真履行崗位職責，較好地完成了工作目標任務。一、加強學習，努力提高自身素質。一方面，認真學習教師職業(yè)道德規(guī)范、“三個代表”重要思想和科學發(fā)展觀，不斷提高自己的道德修養(yǎng)和政治理論水平；另一方面，認真學習新課改理論，努力提高業(yè)務能力，參加繼續(xù)教育，努力提高自己的教學水平。通過學習，轉變了以前的工作觀、學生觀，使我對新課改理念有了一個全面的、深入的理解，為本人轉變教學觀念、改進教學方法打好了基礎。二、以身作則，嚴格遵守工作紀律。一方面，在工作中，我能夠嚴格要求自己，模范遵守學校的各項規(guī)章制度，做到不遲到、不早退，不曠工。另一方面，我能夠嚴格遵守教師職業(yè)道德規(guī)范，關心愛護學生，不體罰，變相體罰學生，建立了良好的師生關系，在學生中樹立了良好的形象。三、強化常規(guī)，提高課堂教學效率。本學年，我能夠強化教學常規(guī)各環(huán)節(jié)，在課前深入鉆研、細心挖掘教材，把握教材的基本思想、基本概念、教材結構、重點與難點；了解學生的知識基礎，力求在備課的過程中即備教材又備學生，準確把握教學重點、難點，不放過每一個知識點，在此基礎上，精心制作多媒體課件，備寫每一篇教案；在課堂上，能夠運用多種教學方法，利用多種教學手段，充分調動學生的多種感官，激發(fā)學生的學習興趣，向課堂40分鐘要質量。

簡介：,1,快速讀懂“三重一大”制度,黨委辦公室2018年1月9日,,2,,,前言,“三重一大”最早源于1996年第十四屆中央紀委第六次全會公報，對黨員領導干部在政治紀律方面提出的四條要求的第二條紀律要求。具體表述如下認真貫徹民主集中制原則，凡屬重大決策、重要干部任免、重要項目安排和大額度資金的使用，必須經集體討論作出決定。,,3,目錄,,4,第一章,“三重一大”總則,,5,“三重一大”總則,,6,1重大決策事項依照有關法律法規(guī)、公司章程、制度規(guī)定，應當由黨委會、董事會、總經理辦公會、職工代表大會決定的事項。2重要人事任免事項公司直接管理的領導人員以及其他經營管理人員的職務調整事項。3重大項目安排事項對公司資產規(guī)模、資本結構、資源配置、盈利能力以及生產裝備、技術狀況等產生重要影響的項目的設立和安排。4大額度資金運作事項超過規(guī)定限額的資金調動和使用。,“三重一大”總則,,7,第二章,“三重一大”主要內容,,8,列入黨委會審議或決策的事項,,9,列入董事會審議或決策的事項,500萬元以上大宗物資（設備）及服務采購方案。公司及分公司對外捐贈、贊助事項。,公司的經營計劃、決算方案。制定公司的年度財務預算方案、決算方案。,公司內部管理機構和人員編制的設置、調整方案。聘任或者解聘公司經營班子成員。,公司年度資金調動和使用計劃及超過5000萬元單項資金調動和使用事項。,公司重大會計政策調整、會計估計變更和重大會計過錯更正。制定公司章程的修訂草案。,公司和分公司20萬元以上的資產處置、20萬元以上的損失核銷事項。,制定、修改、廢除公司基本管理制度。公司及分公司領導人員薪酬分配方案、公司各級管理人員履職待遇和業(yè)務支出管理方案。,制定公司合并、分離、解散或者變更公司形式的方案。公司借出資金、對外（含子公司）擔保計劃以外超計劃借出資金、融資、擔保等事項。其他應由董事會審議和決定的事項。,,10,列入總經理辦公會審議或決策的事項,擬訂公司管理機構和人員編制調整、設置方案及基本管理制度并提交董事會審議，研究制定具體經營管理規(guī)定。,貫徹落實公司黨委會和董事會決定、決議和部署的工作安排。,擬訂公司戰(zhàn)略規(guī)劃草案并向黨委會、董事會提出戰(zhàn)略規(guī)劃建議。,擬訂公司年度經營計劃方案。擬訂公司薪酬調整方案并按規(guī)定提請黨委會、董事會或職代會審議。,擬訂公司資產調整、產權轉讓、重要資產的質押、拍賣等事項并提交董事會審議。,擬訂公司年度投資計劃和擬提交董事會審議的項目投資方案。,投資額3000萬元以下、50萬元以上固定資產投資項目（含固定資產、無形資產購置，自建自用以及以持有物業(yè)為目的的房地產項目）方案。其他應由總經理辦公會審議和決定的重要事項。,擬訂公司年度預算內1000萬元一下上非融資關聯(lián)性業(yè)務，（含）資金調動和使用方案；研究決定公司年度預算內1000萬元以下、200萬元以上資金調動和使用事項。,,11,企業(yè)改制破產、兼并重組過程中的職工分流、安置方案。,選舉或罷免企業(yè)職工董事、職工監(jiān)事。,企業(yè)中長期發(fā)展規(guī)劃、改制方案、重大改革措施等重大事項。,職工福利基金使用、企業(yè)公益金使用、住房公積金和社會保險費繳納等事項。,有關勞動報酬、工作時間、休息休假、勞動安全衛(wèi)生、保險福利、職工培訓、勞動紀律以及勞動定額管理等直接涉及職工切身理論的規(guī)章制度或者重大事項。,列入職工代表大會審議或決策的事項,,12,“三重一大”決策遵循的原則,第三章,,13,“三重一大”決策遵循的原則,,14,決策,“三重一大”決策遵循的原則,,15,“三重一大”決策遵循的原則,決策,,16,“三重一大”決策遵循的原則,決策,,17,“三重一大”決策遵循的原則,決策,,18,第四章,“三重一大”決策方式,,19,“三重一大”事項決策時，應根據(jù)職責方位確定決策機構，并以會議集體討論審議的方式履行程序，不得以傳閱、會簽或個別征求意見等方式代替。緊急情況下由個人或少數(shù)人臨時決定的，應在事后及時向黨委會、董事會或總經理辦公會報告，按程序予以追認。黨委會、董事會或總經理辦公會認為臨時決定不正確的，應當重新決策。,“三重一大”決策方式,,20,須公司黨委會參與決策的“三重一大”事項，應在提交董事會、經理層決策前召開黨委會討論研究，提出意見和建議。進入董事會、經理層尤其是任董事長或總經理的黨委成員，要在議案正式提交董事會或總經理辦公會前，就黨委的有關意見和建議與董事會、經理層其他成員進行溝通。進入董事會、經理層的黨委成員在董事會、經理層決策時，要充分表達黨委意見和建議，并將決策情況及時向黨委報告。,“三重一大”決策方式,,21,研究公司改革以及經營管理方面的重大問題、涉及職工切身利益的重大事項、制定重要的規(guī)章制度等，應當事先聽取公會的意見和建議。需職工大會或職代會審議或通過的，需召開職工大會或職代會。,“三重一大”決策方式,,22,謝謝,

簡介：XXXX年入黨志愿書模板年入黨志愿書模板30003000字敬愛的黨組織我志愿加入中國共產黨，擁護黨的綱領，遵守黨的章程，履行黨員義務，執(zhí)行黨的決定。中國共產黨是中國工人階級的先鋒隊，是中國各族民利益的忠實代表，是中國社會主義事業(yè)的領導核心。黨的最終目標，是實現(xiàn)共產主義的社會制度。馬克思列寧主義揭示了人類社會歷史發(fā)展的普遍規(guī)律，分析了資本主義制度本身無法克服的固有矛盾，指社會主義社會必然代替資本主義社會、最后必然發(fā)展為共產主義社會。共產黨宣言發(fā)表一百多年來的歷證明，科學社會主義理論是正確的，社會主義具有強大的生命力。社會主義的本質，是解放生產力，發(fā)展生力，消滅剝削，消除兩極分化，最終達到共同富裕。以毛澤東同志為主要代表的中國共產黨人，把馬克列寧主義的基本原理同中國革命的具體實踐結合起來創(chuàng)立了毛澤東思想。毛澤東思想是馬克思列寧主義在國的運用和發(fā)展，是被實踐證明了的關于中國革命和設的正確的理論原則和經驗總結，是中國共產黨集體慧的結晶。中國共產黨領導全國各族人民，在毛澤東思想指引，經過長期的反對帝國主義、封建主義、官僚資本主義的革命斗爭，取得了新民主主義革命的勝利，建立了人民民主團結全國各族人民，以經濟建設為中心，堅持四項本原則，堅持改革開放，自力更生，艱苦創(chuàng)業(yè)，為把我國建設成為富強、民主、文明的社會主義現(xiàn)代化國家而奮斗。中國共產黨在領導社會主義事業(yè)中，是堅持以經濟建設為中心，其他各項工作都服從和服務于這個中心。要抓緊時機，加快發(fā)展，充分發(fā)揮科學技術作為第一產力的作用，依靠科技進步，提高勞動者素質，做到效益好、質量高、速度快，努力把經濟建設搞上去。堅持社會主義道路、堅持人民民主專政、堅持中國產黨的領導、堅持馬克思列寧主義毛澤東思想這四項基本原則，是我們的立國之本。在社會主義現(xiàn)代化建設的整個過程中，必須堅持四項基本原則，反對資產階級自由化。我之所以要加入中國共產黨是因為，中國共產黨領導人民發(fā)展社會主義民主，健全社會主義法制，鞏固人民民主專政。堅持人民代表大會制度，堅持共產黨領導的多黨合作和政治協(xié)商制度。積極支持人民當家作主，切實保障人民管理國家事務和社會事務、管理經濟和文化事業(yè)的權利。廣開言路，建立健全民主決策、民主監(jiān)督的制度和程序。加強國家立法和法律實施工作，使國家各項工作逐步走上法制化軌道。入黨申請書范文加強社會治安綜合治理，保持社會長期穩(wěn)定。堅決打擊各種危害國家安全和利益、危害社會穩(wěn)定和經濟發(fā)展的犯罪活動和犯罪分子。嚴

簡介：初診接待與資料搜集評估,,,2,,如何進行初診接待●攝入性會談●正確使用心理測驗●一般臨床資料的整理與評估●了解求助者的既往史，尋找有價值的資料●,3,如何進行初診接待,學會按心理咨詢原則與求助者進行第一次接觸,,4,工作程序,咨詢場所的條件要求①周圍環(huán)境安靜，避免干擾。②面積適當，不宜狹窄或過分寬敞。③布置簡潔，光照明亮，但外面不能窺視室內。④候診室與咨詢室分離。,5,,咨詢師應有的儀態(tài)①服飾整齊。②姿態(tài)端正。③表情平和。④保持正常社交距離及位置（15M左右，成角45度）。⑤不可直視對方的眼睛，可掃視其眼神、表情、體態(tài)。,,6,,禮貌的接待方式和禮貌用語①平和、誠懇的體態(tài)語言。②文明禮貌的有聲語言，如“請進”，“請坐”，“非常歡迎您前來咨詢，謝謝您的信任?！保拔液茉敢庀蚰峁┬睦韺W幫助?！雹郾硎練g迎，感謝信任，竭誠愿意提供心理幫助（要求做到發(fā)自內心的真切，不是演戲或作秀）,7,,了解求助者希望得到的幫助時，要間接詢問，不可直接逼問。形成一個平和舒暢的而不是“受審”緊張的氛圍。正確的詢問方式是您希望我能幫助您解決什么問題錯誤的詢問方式是①你有什么樣的問題需要解決，說吧②你能告訴我到底出了什么事嗎③你找我究竟想要解決什么問題呢,8,,向求助者表明保密原則，使其敞開心扉，言吐真情。以便掌握第一手資料，利于咨詢的順利進行。對保密原則正確的理解是說明保密原則時亦須說明保密例外。對保密原則錯誤的理解是①心理咨詢師必須時刻保守求助者的秘密。②求助者的所有情況均在保密之列。,9,保密原則,心理咨詢師有責任向求助說明心理咨詢工作者的保密原則，以及應用這一原則的限度。心理咨詢工作中的有關資料，包括個案記錄、測驗資料、信件、錄音、錄像和其他資料，均屬專業(yè)信息，應在嚴格保密的情況下進行保存，不得列入其他資料之中。心理咨詢師只有在求助者同意的情況下才能對咨詢過程進行錄音、錄像。在因專業(yè)需要進行案例討論，或采用案例進行教學、科研、寫作等工作時，應隱去那些可能據(jù)以辯認出求助者的有關信息。心理咨詢師對于心理咨詢服務的記錄、開具的診斷、照會或醫(yī)囑，應指適當場所及適當人員進行保管，并負有保密的義務。在心理咨詢工作中，一旦發(fā)現(xiàn)求助者有危害自身和他人的情況，必須采取必要的措施，防止意外事件發(fā)生（必要時應通知有關部門或家屬），或與其他心理咨詢師進行磋商，但應將有關保密信息的暴露程度限制在最低范圍之內。當心理咨詢師在受衛(wèi)生、司法或公安機關詢問時，不得做虛偽的陳述或報告。,10,保密例外,已經獲得來訪者的披露信息授權，咨詢師應該嚴格按照約定范圍使用該授權。法律要求咨詢師披露的。來訪者有殺人事實、謀殺計劃、自殺計劃、虐待老人和兒童以及其他重大犯罪行為的，咨詢師必須向公安或者檢察機關報告，這是每個公民的法定義務，心理咨詢師也不能例外。咨詢師在將案例用于學術活動時，須隱去來訪者姓名、住址、電話等可以辨認出特定個人的個人化信息。,11,,在學校得心理咨詢室，你接待了一位有孕在身的少女，不管她同不同意，作為咨詢者的你，是否有權利去報案或者告知其父母呢,,12,,參考答案如果懷孕原因是暴力性侵犯，那么咨詢者有義務通知其監(jiān)護人并向公安機關報案。這是公民的法律義務，高于保密的倫理要求。如果懷孕原因不是暴力性侵犯。。。。,13,,來訪者是一個吸毒并販毒，在多年心理壓力下尋求心理援助，并告訴了你一切。在他堅決不同意自首的情況下，你應該為其保密嗎,,14,,參考答案咨詢者應該正確評估和判斷，如果堅持保密原則，來訪者是否會危害社會、危害他人。如果是，應該立刻通知有關機構或公安部門。如果不是，則可以讓來訪者保證在心理咨詢期間不吸毒也不販毒，在此前提下為來訪者保密。,15,,來訪者是有強烈自殺愿望的人，在你規(guī)勸無效的情況下，你是否會通知其家人或相關機構，尤其是在來訪者明確表示，如果你告訴別人，來訪者將馬上自殺的情況下,,16,,參考答案如果來訪者是自愿前來尋求心理援助的，咨詢者應該為其保密，并與來訪者就自殺的愿望、意圖充分地展開討論，因為自殺愿望的背后往往暗藏著求生的愿望。如果來訪者是被強迫而來，那么有必要尋求有經驗的咨詢者以及來訪者家人的協(xié)助和配合。我們的建議是，一定要與來訪者商定并簽署協(xié)議，讓來訪者保證在心理咨詢期間不進行包括自殺在內的極端行為。,17,,表明態(tài)度向求助者明確說明是否能為其提供幫助。如果不能接受，要講清原因，表示歉意，并指導轉診。如果接受咨詢，應向求助者說明一下問題,心理咨詢的性質（協(xié)助是咨詢師，主動參與是求職者）。心理咨詢如何進行，能解決什么問題、不能解決什么問題。詢問的時間和次數(shù)要視具體情況商定（既要信心十足地表示盡努力提供幫助，但不打”保票“）求助者的權利和義務。,18,求助者的責任、權利和義務,責任①向咨詢師提供與心理問題有關的真實資料。②積極主動地與咨詢師一起探討解決問題的方法。③完成雙方商定的作業(yè)。權利①有權了解咨詢師的受訓背景和執(zhí)業(yè)資格。②有權了解咨詢的具體方法、過程和原理。③有權選擇或更換合適的咨詢師。④有權提出轉介或中止咨詢。⑤對咨詢方案的內容有知情權、協(xié)商權和選擇權。義務①遵守咨詢機構的相關規(guī)定。②遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案。③遵守預約時間，如有變動需第一時間告知咨詢師。,19,咨詢師的責任、權利和義務,責任①遵守職業(yè)道德，遵守國家有關的法律法規(guī)；②幫助求助者解決心理問題；③嚴格遵守保密原則。權利①有權了解與求助者心理問題有關的個人資料；②有權選擇合適的求助者；③本著對求助者負責的態(tài)度，有權提出轉介或中止咨詢。義務①遵守咨詢機構的有關規(guī)定；②遵守和執(zhí)行雙方商定好的咨詢方案；③遵守預約時間，如有變動需至少提前一天告知求助者。,20,,與求助者進行協(xié)商，確定用哪種咨詢方式和制訂方案。門診電話網絡,21,相關知識,社會交往中第一印象的重要性咨詢者作為認知客體，要注意使用好各種良性符號（語言性、非語言性的信息），巧妙地、隨時隨地地傳遞給求助者（認知客體）。充分發(fā)揮“首因效應”或“光環(huán)效應”，讓求助者對你產生高度信賴感，這是建立良好咨詢關系的重要開端。,22,,求助者作為認知客體，會給咨詢者（認知主體）產生第一印象。咨詢者要注意不要因初次接觸而形成某些傾向性印象“刻板印象”或“定型”。這樣會影響對求助者的客觀的品質評價，影響良好咨詢關系和正確的診斷和治療決策。,23,,心理咨詢保密原則的重要性①咨詢過程中的任何資料都是保密之列。②未經求助者的同意不得泄露，如果求著者同意要有書面協(xié)定為據(jù)。③保密原則受職業(yè)道德和有關法律的約束。,危機處理①在咨詢過程中，一旦發(fā)現(xiàn)求助者有危害自身或他人的情況，立即采取必要措施，防止意外事件發(fā)生。②立刻通知家屬到場，必要時撥打”110“。③咨詢師在接受執(zhí)法部門詢問時，不得做虛假陳述。,24,,心理問題的表現(xiàn)形式分類,●,25,注意事項,避免緊張情緒（主要對初從業(yè)者）經常演戲初診接待的操作步驟，達到熟練自如。操作中不斷自我整理心態(tài)。語言表達。吐字清楚，語速適中，避免使用方言。必要使用專業(yè)術語時，應說明術語的內涵和外延。反復說明咨詢中保密原則。說明心理測驗功能的局限性。不能在咨詢范圍以外向求助者提供幫助或承諾。咨詢時不吸煙，不做下意識小動作，注意力集中，認真傾聽和發(fā)問?！?26,攝入性會談,攝入性會談是談話法的一種，就是為收集資料而進行的一種會談，即通過會談了解病史，了解健康狀況、工作狀況和家庭狀況等。,27,通過攝入性會談要收集什么資料,身份資料來就診的原因和對治療服務的期望現(xiàn)在及近期的狀況對家庭的看法早年回憶出生和成長健康及身體狀況教育及培訓工作記錄,娛樂性欲的發(fā)展婚姻及家庭資料社會基礎自我描述生活的轉折點和選擇對未來的看法求助者附加的任何材料。,28,,除了病史的采集，心理咨詢師還需要了解求助者的精神狀態(tài)和行為特點。我們從以下6個方面入手①外表和行為②交談過程中的語言特點③思維內容④認知過程及功能⑤情緒⑥靈感與判斷,29,工作程序,確定會談的目標、內容與范圍①求助者主動提出的求助內容。②在初診接待中觀察到的疑點。③心理測評的結果分析發(fā)現(xiàn)的問題。④上級咨詢師下達的會談目標。⑤會談目標中若有一個以上的內容，應分別處理。,30,,31,,確定提問方式根據(jù)會談目的和你想收集資料內容，確定提問方式①一般情況下應使用開放式提問。②特殊情況下也可用半開放式提問③必要情況下也可用封閉式提問。,32,,開放式談談你們夫妻之間的關系半開放式（為了弄清孩子學習不好與夫妻吵架這兩者的關系）除了在孩子管理方面，你們夫妻之間還有什么矛盾封閉式（為了確證某種現(xiàn)象是否存在）你丈夫打孩子嗎,,33,,提問中應該注意的事項把封閉式提問變?yōu)殚_放式提問問題不要提的過多①造成依賴②責任轉移③減少求助者的自我探索④產生不準確的信息⑤求助者可因為處在被“審問”地位而產生防衛(wèi)心理和行為。⑥提問過多可以影響交談中必要的開闊與說明。,應避免的提問方式①“為什么。。?！眴栴}②多重選擇性問題③多重問題④修飾性反問⑤責備性問題⑥解釋性問題,34,,傾聽①不是隨便地聽，而是全神貫注地聽，帶著濃厚興趣地聽，不帶偏見和框框地聽。②不隨便打斷其話，認真耐心地聽。③不做價值評判，不能插入評論性語言。④在表情和行為上也保持非評判態(tài)度。只有這樣才能使求助者感到輕松，無所顧忌地敞開心扉。,,35,,控制會談內容與方向①會談要在咨詢者有目的、有計劃地控制下進行，漫無邊際的談話會使收集的資料雜亂無章，一無所獲，并且浪費時間。②正確把握和控制，能是求助者感到你是有的放矢，正投中他心里想說的話，增強信任和信心，相反會使他疲勞和厭倦。,36,,控制會談和轉移話題的技巧①釋義征得求助者同意后，把他的話關鍵語重復一遍，并作解釋，再提出一個與之相關的另一個話題?！瘼谝龑в稍瓉淼脑掝}經由一段相關的中介話題而引導向你想了解的話題上去?！瘼壑袛嗨^中斷就是在會談中暫時休止一下，當求助者因情緒激動或思維混亂而喋喋不休時，不能夠硬行迫使他停止會談，這時可以請他抽支煙，替他倒一杯水，請他取一樣東西過來，或者建議他換一個地方再繼續(xù)談等等。如果時間有限，也可以建議暫時停止會談，下次再來。④激將有意用言語激一下求助者，使其產生情感反射而轉變話題。（必須慎用）●,37,,比如，求助者說“一想起睡覺就緊張，怕自己失眠，越怕睡不著就越不能入睡?！比绻睦碜稍儙熀芟肓私馇笾咦畛跏叩脑?，于是，便可以接住求助者的話茬說“越急就越不能入睡，這是情緒對睡眠的干擾作用，心理學認為，任何失眠都是情緒性的，但不知您最初入睡時是什么情緒干擾，愿意談一談嗎”●,,38,,比如你想了解求助者的一般社交關系，而她本人卻喋喋不休地埋怨自己的丈夫。你可以把夫妻關系引申為人際關系的一種，而后再對社會上一般人事關系的冷漠發(fā)一下感嘆，一方面表示對她的同情，另一方面引導她的思想向更遠的地方，隨后再提出人際關系的問題，這樣比直接發(fā)問要自然一些?！?,39,,對會談內容進行歸類●結束會談①結束語謝謝您的來訪和對我們的信任，以后有什么問題，希望再聯(lián)系。②如果已做出診斷，而且沒有時間討論矯治方案，應以如下話語表達結束咨詢“今天我們的討論，已經有了初步結論，對這個結論您是否能同意，希望您回去后，再認真想想，是否還有需要補充說明的，我也再想想，是否還有什么不妥之處，我們就按今天的診斷共同研究一下矯治方案，您覺得如何③如果經攝入性談話后，發(fā)現(xiàn)求助者有其他疾病，應向求助者說明，若發(fā)現(xiàn)有可能是精神疾病，可建議精神科會診。,40,相關知識,聽比說更重要①要理解求助者是因生活受挫折，情緒有困惑，自己無法處理。②要知道他們是抱著對咨詢師滿懷寄望而來的。③耐心地聽他們的敘述，本身就是對他的安慰和鼓勵。④全神貫注地聽，才是打開他內心世界的鑰匙。,會談中的態(tài)度①持非評判性態(tài)度。②非表明態(tài)度不可時，必須是中立性的。③態(tài)度不但表現(xiàn)在語言方面，還要注意非語言符號。,41,,會談法的種類①攝入性會談了解有關背景資料，是最常用的病史采集法。②鑒別性會談為確定使用何種心理測驗和鑒別診斷所需的資料。③治療性會談為針對心理、行為問題進行矯治的會談。④咨詢性會談時針對心理正常的人的某些問題的心理指導。（如擇業(yè)、婚姻、家庭等）⑤危急性會談危機干預時使用。,42,,對求助者會談內容的區(qū)別①程度上的區(qū)別求助者對生活事件受情緒干擾，往往可能在強度上夸張。②真?zhèn)紊系膮^(qū)別特別是神經癥，有無意識的否認心理病因傾向；某些求助者為達到某種目的有意偽造癥狀。③注意關鍵問題上的具體化，有助于區(qū)別輕重真?zhèn)巍?43,注意事項,態(tài)度必須保持中立性，避免暗示、誘導因素使信息失實。咨詢人員在攝入性會談中，除提問和引導性語言之外，不能講任何題外話。提問中避免失誤。不能用指責、批判性語言。在攝入性會談后不應給出絕對性的結論。結束語要誠懇、客氣、不能用生硬的話做結束話，以免引起求助者的誤解?！?44,正確使用心理測驗,初診接待和攝入性會談及觀察所得的了解和判斷都是非量化印象，很難嚴格地說明其性質和程度。為更客觀、更可靠地驗證上述了解和判斷，進行最后的診斷裁定，應借助相關的量化心理評估。心理評估不但應用于心理診斷，也可用于咨詢的全過程進行動態(tài)監(jiān)測，以指導咨詢治療方向及作咨詢效果的最后評估。,,45,工作程序,向求助者說明選用量表對確診的意義并征得其同意（尊重求助者的知情權和同意權，爭得其密切配合的義務）。依據(jù)心理問題的性質，選擇恰當?shù)捻椖俊y量結果如與臨床會談和觀察的結果相左，不輕易相信任何一方，必須重新會談和測評。,46,,了解臨床主要情緒癥狀及心理與行為問題和其嚴重程度。焦慮自評量表（SAS）抑郁自評量表（SDS）漢密頓抑郁量表（HAMD90項癥狀清單（SCL90了解人格及認知方面艾森克人格問卷（EPQ）卡特爾16種人格因素測驗（16PF）,了解心理問題產生的社會因素生活事件量表（LES）社會支持量表對應方式問卷懷疑是否有精神病明尼蘇達多項個性調查（MMPI）了解智力韋氏成人智力測驗（WAISRC）聯(lián)合型瑞文測驗（CRT）中國比內測驗,47,注意事項,不得亂用心理測驗①目的不明確、依據(jù)不充分地使用。②單純依據(jù)心理測驗結果，不與臨床表現(xiàn)對照，片面做出診斷和制定矯治措施。③未查明測驗工具的可靠性（信度、效度）以及常模的時限。④不按心理測驗的程序和操作規(guī)定實施。⑤在診斷目的以外使用。⑥超出某種測驗自身功能，主觀地對數(shù)據(jù)和結果解釋。⑦將直接翻譯而未經修訂的工具用于臨床。不得使用“地毯式轟炸”方式。●,48,一般臨床資料的整理與評估,對攝入性會談等所獲的資料進行有條理地整理，進行邏輯性分析，做為診斷依據(jù)。,,49,工作程序,分別按提綱整理一般資料、個人成長史資料及求助者目前精神、身體和社會工作、社交狀態(tài)資料。,以“一般資料”為例，包括人口學資料生活狀況婚姻家庭工作記錄社會交往娛樂活動自我描述個人內在世界的重要特點其他資料,50,,對資料來源的可靠性予以說明①所謂資料來源的可靠性，是指報告人不是求助者本人，而是其親友或轉診的中介人，常出現(xiàn)對客觀性質不能按專業(yè)要求做出評估的情況，要對其去偽存真地審視以附加說明。②中介人若是心理咨詢人員，其提供的某些資料，很可能包括一些初步診斷性結論，對這些結論性資料也應進一步核實，核實后才能被視為可用資料。,51,,按資料性質分類整理,52,相關知識,對資料的驗證不管從哪方面入手去歸納和解釋資料，先決條件是驗證資料的可靠性①補充提問（包括求助者信息不實和中介人供史不可靠。）②使用心理測驗對照。③比較同一性質的資料不同來源的一致性。,53,,對資料賦予何種意義的解釋資料和數(shù)據(jù)本身并不包含太多意義，它們的意義是咨詢師賦予的，這就要求咨詢師使用合理的思維方法去分析，弄清其因果關系。當我們賦予某種資料以具體意義時，一般采用三種方法或三個思路①就事論事②尋找相關③跡象分析,54,,某天清晨，某旅店服務員發(fā)現(xiàn)一位房客昏迷在床上，床邊留有安眠藥瓶，急送醫(yī)院確診為藥物中毒，還在搶救中。經公安部門勘察，排除他殺。對這樣一個資料，一般采用三種方法分析,就事論事（就自殺而論）①不想活下去，實施自殺。②選擇這一特定環(huán)境自殺，是不讓別人發(fā)現(xiàn)來救他，自殺的信念堅定。③如果這次自殺未遂，還有可能再次實施自殺，等等。,55,,尋找相關（就形成自殺的外部相關因素而論）①此人生活中有嚴重挫折。②他的社會支持系統(tǒng)缺乏。③他屈從于外部嚴重的壓力，無法對抗，等等。,跡象分析（把自殺作為一種行為，尋找其心理原因）①他的死亡本能得不到外界的發(fā)泄，轉而指向自己。②做了壞事后自責，③求助希望破滅。④無法解決的嚴重心理沖突的極度痛苦，等等。以上方法都是推論和假設，必須加以驗證。,56,,影響資料可靠性的可能因素①會談知識或技能有誤，可能對求助者形成暗示。②因求助者的個性特點或會談方法不當，產生阻抗或言不由衷。③咨詢者早期接觸中形成的“刻板印象”的影響。④咨詢者如發(fā)現(xiàn)早期印象與新發(fā)現(xiàn)的資料有左，不可固守己見，必須尊重新資料，不斷驗證或修正。,57,,職業(yè)傾向對理解資料的影響①非專業(yè)人員從自然的角度看問題。②持病理學觀點的心理學家從求助者混亂的情緒、思維看問題。③持行為主義觀點的心理學家從學習、行為或認知方面看問題。④生物學家從人的發(fā)展生成角度看問題。⑤生態(tài)學家從人與環(huán)境失衡角度看問題?！?58,了解求助者的既往史，尋找有價值的資料,學會從求助者以往的咨詢（或治療）中獲得有價值的資料，以利于形成正確的診斷。,,59,工作程序,詢問求助者以往是否去過醫(yī)療機構及就診情況。詳細閱讀就診病歷和有關資料。詢問求助者以往是否去過其他心理咨詢機構，其咨詢、治療過程如何。,60,相關知識,軀體疾病和心理問題出現(xiàn)的時間先后，弄清是身心障礙還是心身障礙。對身心障礙的因果關系進行分析，弄清軀體疾病導致心理障礙是直接因素生物學病因）還是間接因素（心理、社會病因）軀體疾病治療過程中出現(xiàn)的心理障礙，弄清是否與治療藥物有關，（如利血平導致抑郁，異煙肼可導致躁狂）。,61,,某些軀體疾病常伴發(fā)心理障礙（柯興氏病的欣快，甲亢的易激惹，帕金森的抑郁等等）以往接受過心理咨詢和治療，療效不顯或反而加重，要重新收集資料，區(qū)別是誤診，還是心理咨詢治療方式不當，即使過去的咨詢機構是有權威的，也不能盲目輕信。以往確有精神病史，要與本次資料加以區(qū)別。不要對求助者的癥狀任意解釋，避免傷害求助者。,62,注意事項,要向求助者說明了解既往史的重要性，求得配合。對以往咨詢中有失誤之處，不能當著求助者進行挑剔和嘲諷，這是職業(yè)道德的體現(xiàn)。,謝謝,,,

簡介：HEARTFAILURE,DEPARTMENTOFPATHOPHYSIOLOGYXIANGRONGSUN,FUNDAMENTALKNOWLEDGE,HEARTISONEOFTHEMOSTIMPORTANTORGANSINBODYTHEMAINFUNCTIONOFHEARTISTOPROVIDINGIMPETUSFORCIRCULATIONOFBLOOD,VOLUMELIKELEFTFISTWEIGHT≤500GEJECTIONOFBLOOD70ML/SV70/MIN60MIN24H＝7056L/D108萬次/天,HISTOLOGYOFMYOCARDIUM,,INTERCALATEDDISC,,,,2024/4/4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,MITOCHONDRION,,CA2,,［CA2］107MOL/L,［CA2］105MOL/L,,,,,,,,,,,,RELEASEOFCA2,,,TROPOMYOSIN,CONTRACTION,（粗）MYOSIN,（細）ACTIN,,,,,,,TROPONIN,,,CA2,,,［CA2］105MOL/L,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,SR,MITOCHONDRION,,,CA2,,,,,,,,,,,,,,,,［CA2］107MOL/L,,,,,,,,,,REUPTAKEOFCA2,RELAXATION,,TROPOMYOSIN,（粗）MYOSIN,（細）ACTIN,,,,,,TROPONIN,,,,CA2,,,2024/4/4,APANDCONTRACTIONOFCARDIACMYOCYTE,,冠心病CHD高血壓HYPERTENSION心肌病CARDIOMYOPATHY瓣膜疾病VALVULARHEARTDISEASE,WHATCAUSESHEARTFAILURE,INADDITIONTOTHOSECAUSESABOVE,THEFOLLOWINGFACTORSALSOCANPLAYAROLEINDETERMININGIFHEARTFAILUREWILLAFFECTYOUFAMILYHISTORYOFHEARTDISEASE家族史）DIABETES（糖尿病）MARKEDOBESITY（肥胖）HEAVYCONSUMPTIONOFALCOHOL,ORTOBACCO（酗酒、吸煙）5LARGESALTINTAKEINDIET（高鹽飲食）,OTHERFACTORS,,HEARTFAILUREISTHEPATHOLOGICALPROCESSINWHICHTHESYSTOLICOR/ANDDIASTOLICFUNCTIONOFTHEHEARTIMPAIRED,ANDASRESULT,CARDIACOUTPUTDECREASEANDISUNABLETOMEETTHEMETABOLICDEMANDSOFBODY,CONCEPTOFHEARTFAILURE,THESYSTOLICOR/ANDDIASTOLICFUNCTIONOFTHEHEARTIMPAIRED,HEARTFAILURE,2024/4/4,DETERMINANTSOFCARDIACFUNCTION,,ETIOLOGY,DECREASEDMYOCYTECONTRACTILITY,PRESSUREOVERLOADAFTERLOAD,,OVERLOADFORMYOCARDIUM,VOLUMEOVERLOAD（PRELOAD）,ETIOLOGYOFHEARTFAILURE,2024/4/4,RESTRICTIONOFFILLING,,OUTPUT,?LOWOUTPUTHEARTFAILURE?HIGHOUTPUTHEARTFAILURECOMPAREDWITHHEALTHYADULT,CLASSIFICATION,,,,,,LOWOUTPUTHEARTFAILURE,BEFOREHIGHOUTPUTHEARTFAILURE,HIGHOUTPUTHEARTFAILURE,NORMALOUTPUT,,HEALTHADULT,,ONSET,?ACUTEHEARTFAILURE?CHRONICHEARTFAILURE,LOCATION,LEFTSIDEDHEARTFAILURERIGHTSIDEDHEARTFAILURE?WHOLEHEARTFAILURE,2024/4/4,法洛氏四聯(lián)征,COMPENSATORYRESPONSES,INCREASEDHEARTRATE,CARDIACDILATION,MYOCARDIALHYPERTROPHY,CARDIACCOMPENSATION,一INCREASEDHEARTRATE,MECHANISM,PRESSURERECEPTORVOLUMERECEPTOR,ADVANTAGE,THISADAPTATIONMAYINCREASETHECARDIACOUTPUTANDMAINTAINTHEPERFUSIONOFHEARTANDBRAIN,DISADVANTAGE,IFHEARTRATE180TIMES/MIN,ITWILLINCREASETHECONSUMPTIONOFOXYGENOFHEARTREDUCETHEDURATIONFORVENTRICULARFILLINGINADEQUATEFLOWOFTHECORONARYARTERYSQUEEZE,LUMEN,NARROW,二CARDIACDILATATION,,FRANKSTARLINGLAWTHEMOREAMYOCYTEORVENTRICULARCHAMBERISSTRETCHED,THEMOREITWILLCONTRACT,2024/4/4,TONICITYDILATIONTHEVOLUMEOFVENTRICLEINCREASESDUETOTHESARCOMEREDILATION,ACCOMPANYINGTHEINCREASEDCARDIACCONTRACTILITYANDSTOKEVOLUME,MYOCARDIOGENICDILATIONTHESTRETCHOFSARCOMEREDOESNOTACCOMPANYTHEINCREASEDCARDIACCONTRACTILITY,三MYOCARDIALHYPERTROPHY,CONCENTRICHYPERTROPHY,ECCENTRICHYPERTROPHY,2024/4/4,CONCENTRICHYPERTROPHYISTHERESPONSETOPRESSUREOVERLOADITISASSOCIATEDWITHINCREASEDNUMBEROFSARCOMEREARRANGEDINPARALLELTHEINCREASEINWALLTHICKNESSREDUCESWALLTENSIONANDCARDIACCOMPLIANCEWITHOUTINCREASINGTHEINTERNALCHAMBERSIZE,ECCENTRICHYPERTROPHYTHERESPONSETOVOLUMEOVERLOADISCHARACTERIZEDBYDILATIONOFCHAMBERSIZE,ASWELLASRELATIVEDECREASEDWALLTHICKNESSITISTHOUGHTTORESULTFROMINCREASEDNUMBEROFSARCOMEREARRANGEDINSERIES,CONCEPT,,GPCR,胞膜,,,CA2,離子通道,CA2↑,IP3,DAG,GQ,PLC,PKC,,BIOLOGICRESPONSESINHYPERTROPHY,CA,ANGⅡ等,,,GS,R,R,,,,肌鈣蛋白結合,興奮收縮偶聯(lián),心肌收縮,基因表達增加，心肌和血管平滑肌增生,CAMP,PKA,細胞內CA2庫,MAPK家族/NHE1,CAMK,2024/4/4,SIGNIFICANCEOFMYOCARDIALHYPERTROPHYENHANCINGTHECONTRACTILITYOFHEARTDECREASINGWALLTENSIONANDOXYGENCONSUMPTION,,2024/4/4,REDUCEDINTHECONCENTRATIONOFNEANDΒ1ADRENERGICRECEPTORTYROSINEHYDROXYLASE,DECREASEDOXYGENANDBLOODSUPPLY,ALTEREDOFENERGYMETABOLISMANDUTILIZATION,DYSFUNCTIONOFEXCITATIONCONTRACTIONCOUPLING,EXCESSIVECARDIACHYPERTROPHY,DECREASEDCOMPLIANCECOLLAGEN,四INCREASEDABILITYOFCELLSTOUSEOXYGEN,SYSTEMICCOMPENSATION,INCREASEDBLOODVOLUME,機制,1腎小球濾過率?（CA?，AGII?,PGE2?,腎血流?,2腎小管對水鈉的重吸收?腎內血流重分布皮質?髓質?水鈉的重吸收?腎小球濾過分數(shù)?腎小球濾過率/腎血流量促進水鈉重吸收的激素?（醛固酮?ADH?）抑制水鈉重吸收的激素?（PGE2?利鈉素?）,,,交感－腎上腺髓質系統(tǒng)激活ACTIVATIONOFSYMPATHETICADRENALMEDULLASYSTEM,腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活ACTIVATIONOFRENINANGIOTENSINALDOSTERONESYSTEM,RAAS,NEUROHUMORALCOMPENSATION,血流重新分布,,,,RENINANGIOTENSINSYSTEMANDCONCEPTOFITSINHIBITORYACTION,ANGIOTENSINOGEN,ANGIOTENSINⅠ,ANGIOTENSINⅡ,VASCULARCONTRACTION,,,ANGIOTENSIONIIRECEPTORANTANGONISTS,,ACEINHIBITORS,,ANGIOTENSINCONVERTINGENZYMEACE,,,RENIN,,,RENININHIBITORS,,ETC,ETC,ETC,RECEPTOR,心力衰竭與機體的代償模式圖,心力衰竭,機體代償,心臟,HR,,心臟緊張源性擴張,心肌肥大,,,收縮力,,舒縮功能,,心外,血容量,,血液重分配,紅細胞、肌紅蛋白,心血供,,,有效循環(huán)血量,,,,供血供氧,,利用氧能力,,細胞線粒體數(shù)、呼吸酶活性,,,,,SV,,,,,CO,,心肌舒縮功能降低,RXSVCO,,,,組織細胞缺血缺氧,神經體液,交感腎上腺髓質系統(tǒng),,ARRS,,,血容量,血液重分配,收縮力↑,,2024/4/4,,INFECTIONPULMONARYINFECTION,PRECIPITATINGFACTORS,PRECIPITATINGFACTORS,2024/4/4,INFECTION,2024/4/4,,CARDIACDYSRHYTHMIA,PRECIPITATINGFACTORS,2024/4/4,尤其是快速型心律失常心率↑舒張期縮短心肌耗氧量↑冠脈血流↓心肌缺血、缺氧心室充盈↓心泵功能↓心輸出量↓,,,,,,,,,,房室活動協(xié)調性紊亂,2024/4/4,,WATERELECTROLYTESANDACIDBASEDISTURBANCE,PRECIPITATINGFACTORS,CA2INFLOW↓,SRRELEASED↓CA2BINDINGTOTROPONIN↓ACTIVITYOFATPENZYME↓SENSITIVITYOFCAPTOCA↓,,,MYOCARDIALCONDUCTIBILITY,AUTORHYTHMICITY,CARDIACCONTRACTILITY,MYOCARDIALEXCITABILITY↑→↓,2024/4/4,,PREGNANCYANDDELIVERY,PRECIPITATINGFACTORS,2024/4/4,妊娠期血容量↑（臨產期↑）→分娩時疼痛、精神緊張、↓↓稀釋性貧血交感一腎上腺髓質系統(tǒng)興奮高動力循環(huán)狀態(tài)↓靜脈回流↑小血管收縮心臟前負荷↑（左室）后負荷↑心肌耗氧量↑和冠脈流量↓↓心輸出量↓,,,,2024/4/4,EXCESSIVELYLABORANDSPIRITUALBURDENINFUSION,PRECIPITATINGFACTORS,2024/4/4,一LOSSOFCARDIOMYOCYTE,二METABOLICDYSFUNCTIONOFMYOCARDIUM,三DYSFUNCTIONOFEXCITATIONCONTRACTIONCOUPLING,PATHOGENESIS,DECREASEDMYOCARDIALCONTRACTILITY,一LOSSOFCARDIOMYOCYTE,DECREASEDMYOCARDIALCONTRACTILITY,CONTRACTILITYDECREASED,,MYOCARDIALCELLAPOPTOSISAPOPTOTICINDEX355,二METABOLICDYSFUNCTIONOFMYOCARDIUM,IMPAIREDENERGYPRODUCTIONREDUCEDENERGYRESERVEIMPAIREDENERGYUTILIZATION,DECREASEDMYOCARDIALCONTRACTILITY,1IMPAIREDENERGYPRODUCTION,MYOCARDIALISCHEMIAHYPOXIA,DISORDEROFMYOCARDIALENERGYMETABOLISM,2REDUCEDENERGYRESERVE,CP,DISORDEROFMYOCARDIALENERGYMETABOLISM,3IMPAIREDENERGYUTILIZATION,DISORDEROFMYOCARDIALENERGYMETABOLISM,,,,,,能量生成,能量利用,脂肪酸乳酸丙酮酸葡萄糖氨基酸,,三羧酸循環(huán),,氧化磷酸化,ATP,ADPPI,CA2,,與肌鈣蛋白結合,心肌收縮,心衰時的能量代謝障礙,,,,CP,能量儲存,ATPASE,,乙酰COA,,,三DYSFUNCIONOFEXCITATIONCONTRACTIONCOUPLING,DECREASEDMYOCARDIALCONTRACTILITY,1ALTEREDOFSARCOPLASMICRETICULUMSRHANDLINGCA2,2REDUCEDINFLUXOFEXTRACELLULARCA2,3DYSFUNCTIONOFCA2BINDINGTOTROPONIN,,,,1SARCOPLASMICRETICULUMSRMISHANDLINGCA2,IMPAIREDEXCITATIONCONTRACTIONCOUPLING,SRMISHANDLINGCA2,REDUCEDCA2RELEASEDBYSRRYANODINRECEPTORRYRORRYRMRNADECREASEDACIDOSISREDUCEDRELEASEOFCA2BYSR,SRMISHANDLINGCA2,,,2REDUCEDINFLUXOFEXTRACELLULARCA2,CA2INFLOW,VOLTAGEDEPENDENCE,,,,ΒRECEPTORDEPENDENCE,,,NA/CA2EXCHANGE,IMPAIREDEXCITATIONCONTRACTIONCOUPLING,,,L型通道亞單位,胞外CA2內流障礙,NA/CA2EXCHANGEDEPOLARIZATIONNAOUTWARDCA2INWARDREPOLARIZATIONNAINWARDCA2OUTWARD,REDUCEDINFLUXOFEXTRACELLULARCA2,KIMPAIREDINFLUXOFCA2HYPERKALEMIA,REDUCTIONOFΒ1RECEPTORDENSITY,NOREPINEPHRINEDEPLETION,HDEPRESSTHESENSITIVITYOFΒRECEPTOR,CAUSESOFCA2INFLUXDECREASEDINHEARTFAILURE,REDUCEDINFLUXOFEXTRACELLULARCA2,ACIDOSISDECREASETHE△ΨM，LCA2CANNEL↓,3DYSFUNCTIONOFCA2BINDINGTOTROPONIN,TROPONIN,,,,,IMPAIREDEXCITATIONCONTRACTIONCOUPLING,REDUCEDINTHECONCENTRATIONOFNEANDΒ1ADRENERGICRECEPTOR,DECREASEDOXYGENANDBLOODSUPPLY,ALTEREDOFENERGYMETABOLISMANDUTILIZATION,DYSFUNCTIONOFEXCITATIONCONTRACTIONCOUPLING,EXCESSIVECARDIACHYPERTROPHY,DECREASEDCOMPLIANCE,,,DELAYEDREPOSITIONOFCA2CA2105MOL/L→107MOL/L,,DIASTOLICDYSFUNCTION,AFFINITYOFCA2ANDCA2NA↓→CA2EXCRETION↓,DELAYEDREPOSITIONOFCA2,IMPAIREDDISSOCIATIONOFTHEACTINMYOSINCOMPLEX,,IMPAIREDMYOCARDIALDIASTOLICPROPERTIES,ATP↓,DECREASEDVENTRICULARDIASTOLICPOTENTIAL,IMPAIREDMYOCARDIALDIASTOLICPROPERTIES,REDUCEDVENTRICULARCOMPLIANCEMYOCARDIALHYPERTROPHYFIBROSISEDEMADV/DP,IMPAIREDMYOCARDIALDIASTOLICPROPERTIES,心室順應性VENTRICULARCOMPLIANCE心室在單位壓力變化下所引起的容積改變DV/DP,PV曲線左移,,V稍有增加P增加很多,2024/4/4,,三、INCONSISTENTBEHAVIORINSYSTOLICANDDIASTOLICFUNCTIONOFTHEHEART,,,,,,SUMMARYOFTHEETIOLOGYOFHEARTFAILURE,HEARTFAILURE,CONTRACTILITY?,LOSSOFCARDIOMYOCYTE,METABOLICDYSFUNCTION,DYSFUNCTIONOFEXCITATIONCONTRACTIONCOUPLING,ALTEREDOFSRHANDLINGCA2,REDUCEDINFLUXOFEXTRACELLULARCA↓,DYSFUNCTIONOFCABINDINGTOTROPONIN,DIASTOLICDYSFUNCTION?,DELAYOFCAREPOSITION,IMPAIREDDISSOCIATIONOFACTINMYOCINCOMPLEX,CARDIACDIASTOLICPOTENTIALENERGY?,IMPAIREDVENTRICULARCOMPLIANCE,INCONSISTENTBEHAVIORINSYSTOLICANDDIASTOLICFUNCTION,,,,,QUESTIONS,一肺循環(huán)淤血PULMONARYCONGESTION,當PCWP18MMHG時，即出現(xiàn)肺循環(huán)淤血征，見于左心衰竭。,CLINICALMANIFESTATIONS,左心衰竭能導致肺淤血、肺水腫；因此主要的臨床表現(xiàn)是呼吸困難,肺水腫,心力衰竭細胞,1、呼吸困難DYSPNEA,勞力性呼吸困難的發(fā)生機制,回心血量增多，加重肺淤血心率加快，舒張期縮短機體活動時需氧量增加,睡眠時,1毛細血管壓↑左心衰→左室舒張末期壓力↑→肺毛細血管壓↑超過其代償能力→肺水腫2毛細血管通透性↑,肺循環(huán)淤血→肺泡通氣／血流失調→缺氧→毛細血管通透性↑→肺水腫肺泡表面活性物質破壞↑→肺泡表面張力↑→毛細血管通透性↑→肺水腫,2、肺水腫,二體循環(huán)淤血SYSTEMICCONGESTION,當CVP16CMH2O時，即出現(xiàn)體循環(huán)淤血征，見于右心衰竭及全心衰竭。,主要表現(xiàn)頸靜脈充盈或怒張肝腫大及肝功能損害胃腸道淤血所致的食欲不振等消化道癥狀心性水腫,體循環(huán)淤血,體征,肝大水腫頸靜脈怒張,食欲不振、惡心、腹脹,,,肝頸靜脈返流征,,皮下水腫、腹水、胸水,全心左心衰＋右心衰,檳榔肝,三心輸出量不足,LOWCARDIACOUTPUT,心輸出量CARDIACOUTPUT,CO減少心臟指數(shù)CARDIACINDEX,CI降低射血分數(shù)EJECTIONFRACTION降低心室充盈VENTRICULARFILLING受損心率HEARTRATE增快,亦稱低排出量綜合征SYNDROMEOFLOWOUTPUT或前向衰竭FORWARDFAILURE特點為,臨床表現(xiàn),,疲乏無力、失眠、嗜睡,皮膚蒼白或發(fā)紺,,尿量減少,心源性休克,,表現(xiàn)形式,,,,,,,,防治基本病因、消除誘因,改善心臟舒縮功能,減輕心臟前、后負荷,控制水腫,增強心肌收縮功能,改善心臟舒張功能,降低心臟后負荷,調整心臟前負荷,,防治的病理生理基礎,,PATHOPHYSIOLOGICBASISOFPREVENTIONANDTREATMENT,著眼點從傳統(tǒng)的改善血流動力學，減輕癥狀“強心、利尿、擴血管”到改善預后，降低總死亡率針對過度激活的神經、內分泌系統(tǒng)（交感神經、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)），進行“修復”藥物強心甙地位?利尿劑、轉化酶抑制劑、Β阻滯劑地位?,2003年在法國召開的以心衰為主題的國際會議上，歐洲心臟學會心衰指南委員會的主席之一KSWEDBERG建議應向醫(yī)生們廣泛宣傳Β阻滯劑在心衰治療中的效用2006在西班牙召開的國際會議上再次被強調,病史患風濕性心臟病10余年。近3月來出現(xiàn)心慌、悶氣,伴浮腫、腹脹，不能平臥。體查重病容,半坐臥位,頸靜脈怒張,呼吸36次/分,兩肺底可聞濕性羅音。心界向左右兩側擴大,心率130次/分,血壓110/80MMHG。,CLINICALEXAMPLE,心尖部可聞IV級收縮期吹風樣及舒張期雷鳴樣雜音。肝臟在右肋下6CM可觸及，有壓痛，腹部有移動性濁音，骶部及下肢明顯凹陷性水腫。試分析患者發(fā)生了哪些病理生理變化其發(fā)生機制是什么,111,掌握心力衰竭概念心力衰竭發(fā)生機制心力衰竭時心臟的代償方式（包括幾個重要概念）熟悉心力衰竭原因及分類心力衰竭時心外代償反應；心力衰竭臨床表現(xiàn)的病理生理基礎了解心力衰竭時神經體液的代償反應，防治原則,本章要求,

簡介：第十四章心力衰竭HEARTFAILURE,復習,復習,心臟的泵功能包括舒張期充盈和收縮期射血。評價指標心排出量（CO心排出量（CO的影響因素心室前負荷，心室后負荷，心肌收縮性，心率,復習,心力儲備生理條件下，心臟的泵血量能夠適應機體不同水平的代謝需求，表現(xiàn)為心輸出量可隨機體代謝率的升高而增加，稱為。,一、概述心力衰竭定義在各種致病因素的作用下心臟的收縮和/或舒張功能障礙，使心輸出量絕對或相對下降,即心泵功能減弱，而不能滿足機體代謝需要的病理生理過程或綜合征HEARTFAILURE,心功能不全（CARDIACINSUFFICIENCY包括心臟泵血功能受損但處于完全代償階段直至失代償?shù)娜^程。而心力衰竭則是指心功能不全的失代償階段。,二、心力衰竭的病因、誘因和分類（一）病因引起疾病并賦予疾病以特征性的因素⒈原發(fā)性心肌舒縮功能障礙壓力負荷/后負荷過度⒉心臟負荷過度容量負荷/前負荷過度,,,（二）誘因加強條件致病作用的因素⒈全身感染最常見的誘因，尤其呼吸道感染機制①感染發(fā)熱，代謝率↑加重心臟負擔②細菌毒素直接抑制心肌收縮③HR↑心肌耗氧↑舒張期縮短，心肌供血供氧不足④呼吸道感染加重右心負荷，影響心肌供血供氧．⒉酸堿失衡及水，電解質紊亂（1）水過快，過量輸液。（2）高鉀血癥，低鉀血癥使心肌興奮性，傳導性，自律性改變，導致心律失常。（3）酸中毒H＋競爭性抑制CA2＋，干擾心肌鈣離子轉運而抑制心肌的收縮性。,⒊心律失常快速性HR?，心肌耗氧量?舒張期縮短，冠脈供血?，心室充盈不足緩慢性HR?，CO?⒋妊娠與分娩①妊娠期，血容量?②分娩時，疼痛?交感腎上腺髓質興奮?HR?，心肌耗氧量?，冠脈供血?③外周血管收縮，壓力負荷?5其它勞累，情緒波動，手術等,（三）分類左心衰竭⒈按心力衰竭發(fā)病的部位右心衰竭全心衰竭,,左心衰竭由于左心室充盈和射血功能障礙，導致左室泵血功能下降。常見于冠心病，高血壓病，主動脈（瓣）狹窄及關閉不全等。右心衰竭由于右心室負荷過重，不能將體循環(huán)回流的血液充分輸送至肺循環(huán)。常見于COPD，肺動脈狹窄，肺動脈高壓等。全心衰竭左右心同時累及，如，心肌炎，心肌病一側波及另一側，如，左心衰導致肺循環(huán)阻力增加，最終導致右心衰。,⒉按心肌收縮與舒張功能障礙收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭,,收縮性心力衰竭指因心肌收縮功能障礙而致泵血量減少。常見于冠心病和心肌病。舒張性心力衰竭指在心室收縮功能正常的情況下，心室松弛性和順應性減低，使心室舒張和充盈能力減弱。常見于高血壓伴左室肥厚，肥厚型心肌病，主動脈瓣狹窄，縮窄性心包炎等。,,⒊按心輸出量的高低低輸出量性心力衰竭高輸出量性心力衰竭,低排出量性CO低于正常群體的平均水平。常見于冠心病，高血壓病，心臟瓣膜性病，心肌炎等。高排出量性CO明顯高于正常，處于高動力循環(huán)狀態(tài)。常見于嚴重貧血，妊娠，甲亢，等。特點心力衰竭時，CO仍高于或不低于正常群體的平均水平。,⒋按起病及病程發(fā)展速度急性心力衰竭慢性心力衰竭5按病情嚴重程度輕度心力衰竭中度心力衰竭重度心力衰竭,,,充血性心力衰竭的概念CONGESTIVEHEARTFAILURE,CHF當心功能不全特別是慢性心功能不全時，由于鈉，水潴留和血容量增加，患者出現(xiàn)心腔擴大，靜脈淤血及組織水腫的表現(xiàn)。,三、機體的代償反應,,心肌舒縮功能障礙心臟負荷過重,心輸出量減少,,神經體液調節(jié)機制激活,緊張源性擴張,心率加快,血容量分布,細胞利用氧增加,收縮性增強,心肌肥大,血容量增加,紅細胞增多,心內代償,心外代償,,,,,,,,,,,,心功能不全時，在神經體液機制的調節(jié)下，機體可以動員心臟本身和心臟以外的多種代償機制進行代償。,（一）神經體液調節(jié)機制激活特點1是機體代償?shù)幕緳C制2包括，迅速啟動的功能性代償緩慢持久的結構性代償3初期代償，后期損害,交感神經系統(tǒng)激活CO?交感激活（CA??心臟心肌收縮性?,HR?,CO?,外周血管阻力增加，保證重要器官的血流灌注。腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活ANGII強大的縮血管作用，心肌肥大醛固酮水鈉潴留，膠原合成，心室重塑其他神經體液因子ANP（心房鈉尿肽）,TNF（腫瘤壞死因子）,內皮素，NO等。,（二）心臟代償反應⒈心率加快機制①CO↓BP↓（主動脈弓，頸動脈竇）壓力感受器傳入沖動減少，心臟迷走神經緊張性減弱，交感神經緊張性增強，HR↑②心泵功能↓心室殘余血量↑心房淤血，刺激（右心房和腔靜脈）容量感受器，引起交感神經興奮，HR↑③如果合并缺氧，刺激主動脈體和頸動脈體化學感受器，HR↑,意義積極作用提高CO，舒張壓↑，利于冠脈灌流維持動脈血壓，保證重要器官灌流。不利影響心肌耗氧↑，影響冠脈灌流，心室充盈不足，CO反而下降,機制FRANKSTARLING定律,⒉心臟緊張源性擴張緊張源性擴張伴有心肌收縮力增強的心臟擴張肌源性擴張不伴有心肌收縮力增強的心臟擴張,,,17UM,22UM,肌節(jié)長度在1722UM的范圍內，心肌收縮力隨心臟前負荷（心肌纖維初長度）的增加而增加。,3心肌收縮性增強,是指不依賴于心臟前負荷與后負荷變化的心肌本身的收縮特性。,主要受神經體液因素的調節(jié)，如交感神經，兒茶酚胺，電解質及某些藥物。,如心功能??交感??CA??激活?腎上腺素能受體?CAMP??PKA??興奮鈣通道蛋白?胞漿CA離子濃度??發(fā)揮正性變力作用。,4心室重塑VENTRICULARREMODELLING是心室在長期容量和壓力負荷增加時，通過改變心室的結構，代謝和功能而發(fā)生的慢性代償適應性反應。⑴心肌細胞重塑包括心肌肥大，心肌細胞表型改變胎兒型蛋白質增加ANP,?MHC肌球蛋白重鏈）細胞表型變化⑵非心肌細胞及細胞外基質的變化膠原合成↑分解↓間質膠原沉積，心肌僵硬度↑順應性↓影響舒張功能,心肌肥大心肌細胞體積增大，重量增加（臨床上又稱心室肥厚）,,向心性肥大長期壓力負荷作用下，收縮期室壁張力持續(xù)增加，使肌纖維并聯(lián)增生，肌纖維增粗，室壁厚度↑，心腔正常甚或減小。常見于高血壓性心臟病及主動脈瓣狹窄。離心性肥大長期容量負荷作用下，舒張期室壁張力持續(xù)增加，使心肌纖維串聯(lián)增生，肌纖維長度↑心腔擴大。常見于二尖瓣或主動脈瓣關閉不全。,機制①CO↓交感N興奮CA↑↑Α、ΒR激活G蛋白CAMP↑PKA↑靶蛋白磷酸化，相應基因轉錄加強②AGⅡ、ETPLCPIP2DGPKCIP3CA2＋↑激活鈣調蛋白依賴的蛋白激酶③機械刺激通過TPK途徑引起細胞增殖肥大,,,,,,,,,,,,,,,心肌肥大,心肌肥大是最經濟、持久有效代償方式,向心性肥大,離心性肥大,意義積極作用心肌收縮力↑降低室壁張力，氧耗↓不利影響心肌過度肥大，可因心肌的不平衡生長而發(fā)生心力衰竭機制①單位重量心肌交感N分布密度↓②線粒體數(shù)目相對↓，以及線粒體氧化磷酸化水平↓，能量生成不足③肥大心肌毛細血管數(shù)量增加不足，心肌微循環(huán)灌流不良④肌球蛋白ATP酶活性↓，能量利用障礙⑤肥大心肌肌漿網CA2＋處理功能障礙，胞外CA2＋內流↓，肌漿網釋放CA2＋↓,（三）心外代償反應⒈血容量增加心功能不全CO↓機制交感興奮腎血流量↓腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活抗利尿激素ADH↑PGE2↓ANP↓鈉水重吸收↑意義積極作用心室充盈↑CO↑維持動脈血壓不利影響心性水腫，心臟負荷↑耗氧↑,,,,,（前列腺素PGE2，ANP可促進鈉水的排出）,⒉血流重分布心功能不全交感腎上腺髓質↑外周血管選擇性收縮皮膚，腎，內臟血流↓心腦血流不變或略↑⒊紅細胞增多體循環(huán)淤血，血流速度↓循環(huán)性缺氧肺淤血，肺水腫乏氧性缺氧腎間質血紅細胞生成素↑骨髓造血↑⒋組織細胞利用氧的能力增強線粒體↑，細胞色素氧化酶↑，肌紅蛋白↑，等。,,,,,,,,,,肌球蛋白,肌動蛋白,四、發(fā)病機制一正常心肌舒縮的分子基礎,收縮蛋白肌球蛋白（粗肌絲）肌動蛋白（細肌絲）調節(jié)蛋白向肌球蛋白肌鈣蛋白心肌的興奮收縮偶聯(lián)略心肌的舒張,向肌球蛋白,肌鈣蛋白,肌絲滑行過程,（一）收縮相關蛋白質的破壞1心肌細胞數(shù)量減少心肌細胞壞死缺血，缺氧，細菌和病毒感染，中毒等。臨床上最常見原因急性心梗。心肌細胞凋亡近年來發(fā)現(xiàn)代償期，促進心肌肥厚，心室重塑。衰竭期，導致室壁變薄，心室擴大。干預心肌凋亡已成為心肌衰竭治療的重要目標。,二心肌收縮功能降低（主要原因）,凋亡是指由各種因素觸發(fā)預存的死亡程序而導致的細胞死亡，是一種生理性，主動的死亡過程。心肌細胞凋亡的誘導性因素是氧化應激心功不全，CA，腎上腺素大量釋放，被氧化時產生氧自由基中性粒細胞激活，產生氧自由基。氧自由基引起的細胞膜損傷和DNA損傷均可引起細胞凋亡。鈣超載線粒體損傷,心肌細胞凋亡,2心肌結構改變細胞水平心肌肥大，初期代償；過度肥大，心肌收縮性降低。組織水平病理性心肌肥大部分心肌細胞凋亡心臟的不均一性細胞外基質過度纖維化3心室擴張心腔擴大，室壁變薄，左心室呈球狀。,,（二）心肌能量代謝紊亂代謝底物脂肪酸，葡萄糖等產生部位線粒體特點有氧氧化產物ATP,直接利用；磷酸肌酸，貯存1能量生成障礙嚴重缺血缺氧葡萄糖有氧氧化及酵解的酶活性↓肥大心肌線粒體相對↓利用氧能力↓肥大時毛細血管的數(shù)量增加不足,,ATP缺乏影響心肌收縮性的途徑⑴肌球蛋白頭部的ATP酶水解ATP減少⑵CA2轉運及分布異常（肌漿網和胞膜）⑶心肌細胞不能維持正常的胞內離子環(huán)境（NAKATP酶）⑷心肌蛋白合成減少2能量儲備減少,3能量利用障礙心肌對能量的利用是指把ATP儲存的化學能轉化成為心肌收縮的機械做功的過程。肌球蛋白頭部ATP酶活性下降原因肌球蛋白輕鏈1（MLC1的胎兒型↑肌鈣蛋白T亞單位的胎兒型（TNT4↑,心肌興奮收縮偶聯(lián)過程,關鍵在于心肌興奮時，胞漿CA2濃度迅速升高,心肌興奮時，胞外CA2內流和肌漿網釋放CA2是胞漿CA2濃度迅速升高的原因。,興奮收縮偶聯(lián)中，在把興奮的電信號轉化為收縮的機械活動中，CA2發(fā)揮了極其重要的作用。,CA2內流?,肌漿網攝取、釋放CA2?,競爭性抑制CA2與肌鈣蛋白結合,三）心肌興奮收縮偶聯(lián)障礙1胞外CA2內流↓途徑①鈣通道（電壓依賴性、受體操縱性）②鈉鈣交換體作用升高胞漿內CA2濃度；誘發(fā)肌漿網釋放CA2原因①NE↓②肥大心肌ΒR密度相對↓③ΒR對NE的敏感性↓另外，高鉀血癥（K與鈣有競爭作用）,,使ΒR興奮引起的L型鈣通道開放↓,2肌漿網CA2處理功能障礙①肌漿網鈣釋放蛋白的含量或活性↓CA2釋放↓②肌漿網CA2ATP酶含量或活性↓攝取和儲存CA2↓3肌鈣蛋白與CA2結合障礙各種原因引起的心肌細胞酸中毒，可導致CA2與肌鈣蛋白結合障礙，影響到心肌興奮收縮偶聯(lián)過程①H競爭肌鈣蛋白的結合位置（TNC）②酸中毒時CA2與肌漿網結合牢固，除極化時釋放CA2緩慢,⒈CA2復位延緩ATP↓、CA2ATP酶活性↓肌漿網攝鈣，以及鈉鈣交換體外排CA2減少⒉肌球肌動蛋白復合體解離障礙ATP缺乏，及CA2與肌鈣蛋白親和力增加⒊心室舒張勢能降低①心室的收縮作用減弱②冠脈灌流減少、心室內壓過高,三心肌舒張功能降低,,⒋心室順應性（單位壓力變化所引起的容積改變）降低原因室壁增厚及間質增生、心肌炎及心肌水腫意義①順應性↓心室充盈受限，CO↓②左室舒張末期壓力↑肺靜脈壓↑導致肺淤血、水腫，加重心力衰竭的臨床癥狀,心室壓力一容積（PV）曲線,如，心肌炎，甲亢，嚴重貧血，高血壓性心臟病，肺心病時，由于病變呈區(qū)域性分布，病變輕的區(qū)域，心肌舒縮活動↓病變重的區(qū)域，心肌完全喪失收縮功能非病變區(qū)域，心肌功能相對正常,四心臟各部分舒縮活動不協(xié)調,,心肌舒縮活動不協(xié)調心排出量↓,,,一心輸出量減少,五、心力衰竭臨床表現(xiàn)的病理生理基礎,1動脈血壓的變化急性心衰，血壓↓慢性心衰，可維持正常。2腎血流量↓3皮膚，肌肉血流量↓4腦供血↓,二靜脈淤血機制CO↓腎血管收縮，GFR↓,醛固酮和ADH↑鈉水儲留慢性缺氧，促紅細胞生成素↑血容量↑容量血管收縮心臟前負荷增加，充盈壓↑靜脈淤血體循環(huán)淤血見于右心衰及全心衰患者。⒈心性水腫2肝腫大3胃腸功能改變,,,,,肺循環(huán)淤血主要見于左心衰患者，左心衰竭時左室舒張末期壓力↑肺靜脈壓↑導致肺淤血，從而表現(xiàn)為各種形式的呼吸困難和肺水腫。左心衰引起的呼吸困難又叫心源性呼吸困難。（一）呼吸困難1勞力性呼吸困難原因機制①心力儲備↓，活動時缺氧加劇、CO2儲留刺激呼吸中樞，產生“氣急”癥狀②HR↑舒張期縮短，左室充盈↓肺淤血↑③活動時，回心血量↑加重肺淤血，肺順應性下降，通氣做功增強,2端坐呼吸原因機制①端坐時下肢血液回流↓肺淤血↓②膈肌下移，胸腔容積增大，增加肺活量③端坐時下肢靜脈壓↑水腫液吸收↓肺淤血↓3夜間陣發(fā)性呼吸困難原因機制①由端坐位改為平臥位，下半身靜脈回流↑，水腫液吸收↑，肺淤血↑②入睡后，迷走神經興奮，支氣管收縮，氣道阻力增大③入睡后，CNS抑制，反射敏感性下降,（二）肺水腫重癥急性左心衰時，血漿滲出到肺間質與肺泡而引起的。機制①毛細血管壓升高②毛細血管通透性增大（缺氧引起）表現(xiàn)發(fā)紺，氣促，端坐呼吸，咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰。,左心衰竭能導致肺淤血、肺水腫；因此主要的臨床表現(xiàn)是呼吸困難。,肺水腫,心力衰竭細胞,檳榔肝,心力衰竭臨床表現(xiàn)的病理生理學基礎,心力衰竭的防治原則,一、防治基本病因，消除誘因二、改善心臟的舒縮功能,1改善心臟的收縮性選用正性肌力藥物；2改善心肌舒張順應性選用鈣拮抗劑。,三、減輕心臟前、后負荷，提高心輸出量,1降低心臟后負荷肼苯噠嗪；2調整心臟前負荷調整充盈壓至適當水平；硝普鈉能同時擴張動脈、靜脈。,四、控制水腫，降低血容量限制食鹽、利尿藥,五、糾正水、電解質和酸堿紊亂,典型病例,患者有10余年的風濕性心臟病史，曾多次住院治療。近3月來又出現(xiàn)心慌、悶氣，伴浮腫、腹脹，不能平臥而入院。體查重病容，半坐臥位，頸靜脈怒張。呼吸36次/分，兩肺底可聞濕性羅音。心界向左右兩側擴大，心率130次/分，BP146/107KPA（110/80MMHG）心尖部可聞Ⅳ級收縮期吹風樣雜音及舒張期雷鳴樣雜音。肝臟在右肋下6CM可觸及，有壓痛，腹部有移動性濁音，骶部及下肢明顯凹陷性水腫。腹腔抽出液體為漏出液，血漿白蛋白22G/L，球蛋白15G/L。,

簡介：動脈血氣分析臨床操作實踐標準解讀,北京大學人民醫(yī)院張素,一、背景介紹二、動脈血氣分析采血流程三、樣本的運送與接收四、動脈血氣分析質量控制五、動脈穿刺常見并發(fā)癥及處理方法六、采血人員安全防護七、人員培訓八、參考文獻,2,目,錄,CONTENTS,一、背景介紹,3,一、背景介紹,1現(xiàn)狀概述動脈血氣分析是通過對人體動脈血液中的PH值、氧分壓（PO2）和二氧化碳分壓（PCO2）等指標進行測量，從而對人體的呼吸功能和血液酸堿平衡狀態(tài)作出評估的一種方法。指導氧療、調節(jié)機械通氣參數(shù)、糾正酸堿失衡檢測指標擴展電解質、紅細胞壓積、血糖、血紅蛋白、乳酸檢測實時、快速臨床中應用越來越廣泛,4,一、背景介紹,2動脈血氣分析檢測適用人群需對氧療、機械通氣等治療反應進行評估的患者需對循環(huán)功能不全進行評估的患者，如嚴重的出血性休克、心輸出量過低、心肺復蘇術等,5,一、背景介紹,3動脈血氣分析臨床操作人員資質具有執(zhí)業(yè)資格、并接受過規(guī)范的理論和操作培訓的醫(yī)師、護士、呼吸治療師、技師等,6,11環(huán)境準備,,12物品準備,給氧方式改變，應在采血前等待至少20～30分鐘，以達到穩(wěn)定狀態(tài),血壓過低或血管條件較差，動脈血無法自動充盈動脈采血器，應將針栓推至0刻度，緩慢抽拉采血。,,床號姓名住院號檢驗申請單,體溫氧療方式、呼吸機參數(shù)、吸氧濃度血壓、血管條件穿刺部位創(chuàng)傷、手術、穿刺史,解釋操作程序囑患者平臥或靜坐5MIN,血小板計數(shù)凝血分析結果是否使用抗凝藥物,13患者準備,凝血功能障礙者，盡量避免穿刺股動脈,14采血準備信息記錄,2采血操作,二、動脈血氣分析采血流程,頭皮動脈,21采血部位選擇,二、動脈血氣分析采血流程,導管采血,211橈動脈,211橈動脈,212肱動脈,212肱動脈,213足背動脈,214股動脈,,214股動脈,,215頭皮動脈,216導管采血,開放式導管采血,封閉式導管采血,2采血操作,二、動脈血氣分析采血流程,1采血器準備,,2側支循環(huán)檢查,,3采血準備,,4確定穿刺點位置,,5戴手套，消毒,,6穿刺采血,,7按壓止血,8排氣,,9標本處理,,221橈動脈穿刺采血操作流程,采集動脈血氣標本之前，應先按照產品說明書的要求將針栓調整到預設位置。,2211采血器準備,穿刺采集動脈血標本前，應進行艾倫試驗檢查若手掌顏色在5～15秒之內恢復，提示尺動脈供血良好，該側橈動脈可用于動脈穿刺。若手掌顏色不能在5～15秒之內恢復，提示該側手掌側支循環(huán)不良，該側橈動脈不適宜穿刺。,2212側支循環(huán)檢查,艾倫試驗,根據(jù)患者病情，取平臥位或半臥位上肢外展，手掌朝上，手指自然放松腕關節(jié)下墊一小軟枕，幫助腕部保持過伸和定位,2213采血準備,距腕橫紋一橫指（約1～2CM）距手臂外側05～1CM處以橈動脈搏動最明顯處為穿刺點,2214確定穿刺點位置,消毒患者穿刺區(qū)域皮膚，操作者的食指及中指患者穿刺區(qū)域皮膚消毒時應以穿刺點為中心進行擦拭，至少消毒兩遍或遵循消毒劑使用說明書，皮膚消毒范圍直徑≥5厘米，自然待干后方可穿刺操作者食指及中指消毒時，擦拭范圍為第1、2指節(jié)掌面及雙側面,2215～2216戴手套、消毒,2217穿刺采血,2218按壓止血,如患者有高血壓、凝血時間延長或應用抗凝藥物時，應按壓穿刺部位更長時間,拔針后立即用干燥無菌紗布或棉簽按壓穿刺部位35分鐘，并檢查出血是否停止,按壓松開后立即檢查穿刺部位，如未能止血或開始形成血腫，重新按壓直至完全止血,不得使用加壓包扎替代按壓止血,若血標本中有氣泡翻轉采血器將紗布置于動脈采血器上端輕推針栓，緩慢排出氣泡,2219排氣,拔針后立即封閉動脈采血器根據(jù)產品說明書要求，使血液與動脈采血器內的抗凝劑充分混勻標記樣本,22110標本處理,①封閉樣本,②抗凝動作,采血器準備,,同橈動脈穿刺采血,采血準備,,穿刺點位置,,戴手套消毒,患者手臂完全伸展，轉動手腕使手心向上必要時可使用小枕幫助肘部保持過伸和定位,以肘橫紋為橫軸，肱動脈搏動為縱軸，交叉點周圍05厘米范圍搏動最明顯處為穿刺點,同橈動脈穿刺采血,222肱動脈穿刺采血操作流程,穿刺采血,,進針角度為45°，余同橈動脈穿刺采血,按壓止血,,排氣,,標本處理,同橈動脈穿刺采血,同橈動脈穿刺采血,同橈動脈穿刺采血,222肱動脈穿刺采血操作流程,采血器準備,,同橈動脈穿刺采血,采血準備,,穿刺點位置,,戴手套消毒,患者足背過伸繃緊,以足背內、外踝連線中點至第一跖骨間隙的中點處，動脈搏動最明顯處為穿刺點。,同橈動脈穿刺采血,223足背動脈穿刺采血操作流程,穿刺采血,,進針角度建議15°，余同橈動脈穿刺采血,按壓止血,,排氣,,標本處理,同橈動脈穿刺采血,同橈動脈穿刺采血,同橈動脈穿刺采血,223足背動脈穿刺采血操作流程,采血器準備,,同橈動脈穿刺采血若患者血管直徑較細，必要時準備55號頭皮針，與采血器相連接,采血準備,,穿刺點位置,,戴手套消毒,患兒取平臥位，剃除患兒頭部預穿刺部位毛發(fā)。,以顳淺動脈搏動最明顯處為穿刺點,同橈動脈穿刺采血,224頭皮動脈穿刺采血操作流程,穿刺采血,,進針角度為20°～30°，余同橈動脈穿刺采血,按壓止血,,排氣,,標本處理,同橈動脈穿刺采血,同橈動脈穿刺采血,同橈動脈穿刺采血,224頭皮動脈穿刺采血操作流程,采血器準備,,同橈動脈穿刺采血,采血準備,,穿刺點位置,,戴手套消毒,采取適當措施（如屏風）遮擋，協(xié)助患者脫去內褲?；颊呷∑脚P位，下肢略外展,腹股溝韌帶中點下方1～2厘米，或恥骨結節(jié)與髂前上棘連線中點，以股動脈搏動最明顯處為穿刺點,同橈動脈穿刺采血必要時剃除穿刺部位的陰毛,225股動脈穿刺采血操作流程,,穿刺采血,,在食指與中指之間，與皮膚垂直進針；余同橈動脈穿刺采血,按壓止血,,排氣,,標本處理,同橈動脈穿刺采血,同橈動脈穿刺采血,同橈動脈穿刺采血,225股動脈穿刺采血操作流程,,2采血操作,二、動脈血氣分析采血流程,23動脈留置導管取血,封閉式導管采血,開放式導管采血,,,①采血器準備將動脈采血器從無菌包裝中取出，按照產品說明書的要求將針栓調整到預設位置準備廢棄液體用注射器5～10毫升，將針栓推至0刻度,231開放式導管的標本采集,②稀釋血液移除戴手套，消毒采血處的三通聯(lián)通注射器與患者動脈端，抽出導管死腔體積3倍的混合血液將三通轉動至三不通（患者端、空氣端、沖洗液端）狀態(tài),④樣本采集移除注射器，將動脈采血器與三通連接打開三通，待血液自動充盈至預設位置關閉三通，將動脈采血器與導管分離,231開放式導管的標本采集,④排氣若血標本中有氣泡，翻轉采血器，將紗布置于動脈采血器上端，輕推針栓，緩慢排出氣泡⑤標本處理立即封閉動脈采血器并根據(jù)產品說明書要求使血液與動脈采血器內的抗凝劑充分混勻標記樣本,231開放式導管的標本采集,⑥稀釋血液處理一般建議廢棄混合血液對于特別關注失血問題的患者，在保證混合血液未出現(xiàn)血凝塊及無污染風險的情況下，可考慮回輸入患者體內,⑦沖洗導管按壓沖洗閥門，沖洗動脈導管轉動采血處的三通，將三通內的血液沖洗干凈關閉三通,231開放式導管的標本采集,①采血器準備將動脈采血器從無菌包裝中取出，按照產品說明書的要求將針栓調整到預設位置,232封閉式導管的標本采集,②稀釋血液移除戴手套，調節(jié)三通，聯(lián)通注射器與患者動脈端抽出導管死腔體積3倍混合血液將三通轉動至三不通（患者端、空氣端、沖洗液端）狀態(tài),③樣本采集消毒采血窗，將動脈采血器與采血窗連接待血液自動充盈采血器后，立即將動脈采血器與導管分離,注意和開放式不同,注意和開放式不同,232封閉式導管的標本采集,,④排氣同開放式導管的樣本采集⑤標本處理同開放式導管的樣本采集,232封閉式導管的標本采集,⑥稀釋血液處理打開連接注射器的三通在保證混合血液無污染風險情況下，將注射器內的混合血液回輸給患者關閉連接注射器的三通。,⑦沖洗導管同開放式導管的樣本采集。,232封閉式導管的標本采集,注意和開放式不同,,沖洗液沖洗液可選用09的生理鹽水（加或不加肝素）若使用肝素生理鹽水封管，可采用500ML生理鹽水加入1000～2500單位肝素保持管路通暢肝素濃度2～5單位/毫升需密切觀察因肝素引起的血小板減少癥及其后續(xù)的出血和血栓風險,23動脈留置導管取血,三、樣本的運送與接收,31樣本運送,采血后應立即送檢，并在30分鐘內完成檢測如進行乳酸檢測，需在15分鐘內完成檢測如果無法在采血后30分鐘內完成檢測（需遠程運輸或外院檢測），應在0℃～4℃低溫保存。存儲時應避免溫度降至0℃以下，以免由于細胞中水分子凝固導致細胞破裂，造成樣本溶血，導致檢測值異常由于溫度可影響鉀離子在紅細胞內外移動，低溫保存的血標本僅能進行氣體壓力檢測，不能用于電解質檢測，以免導致錯誤樣本在運送過程中，應避免使用氣動傳送裝置，避免造成血標本劇烈震蕩，影響PO2檢測值的準確性,32樣本接收,檢測申請單應隨樣本運送，包括唯一的樣本識別號、樣本采集日期和時間以及要求的其它信息（體溫、給氧方式、機械通氣參數(shù)、吸氧濃度等）記錄實驗室接收樣本的日期和時間有明顯缺陷的樣本（如血液凝固、標本量少、氣泡過多、標識不清、靜脈血/停跳液/動脈測壓管稀釋血滲入污染）可能被拒絕接收檢測上機分析前（尤其是在檢測血紅蛋白和紅細胞壓積時），應根據(jù)產品說明書推薦的方法，有效混勻血液，防止檢測錯誤,四、動脈血氣分析質量控制,,,,,,,,注意送檢時間,1,避免誤采靜脈血,7,避免溶血,6,保證離子值準確性,4,標本合理抗凝,2,避免樣本稀釋,3,標本質量控制,減少氣體指標影響,5,41影響標本結果準確性的質量控制,411注意送檢時間,30MIN,采血后30分鐘內應上機檢測動脈血標本放置時間過長，可由于血細胞持續(xù)代謝，血標本中的氣體分壓、血糖、乳酸等檢測項目的準確性會受到干擾,412樣本合理抗凝,抗凝不當或混勻不當會導致的血標本凝固或產生微小凝塊，影響檢測結果準確性，同時造成血氣儀障礙建議使用專用動脈采血器進行采血采血后根據(jù)產品說明書要求使血液與動脈采血器內的抗凝劑充分混勻,413避免樣本稀釋,樣本稀釋會導致動脈血氣分析報告離子值及代謝產物假性降低，影響檢測準確性建議使用固態(tài)抗凝劑通過動脈導管取血時，應在去除3倍導管死腔體積的液體后，再進行動脈血標本采集,樣本稀釋原因,①使用液態(tài)抗凝劑進行抗凝處理②使用動脈導管采集血液時，未有效去除沖管液影響,推薦使用穩(wěn)定肝素衍生物作為抗凝劑，如鈣平衡肝素鋰、全陽離子平衡肝素、肝素鋰等。,離子值不準確原因,414保證離子值準確性,①樣本稀釋②抗凝劑選擇不當肝素鈉與血液進行離子交換，影響結果準確性,415減少氣體指標影響,建議盡量避免抽拉注射器及專用動脈采血器針栓采血應借助動脈壓使血液自動充盈，若采血過程引入氣泡，應第一時間充分排氣推薦使用高密度聚酯材料制作的塑料采血器，減少對氣體指標的影響,影響氣體指標主要因素,①氣泡②采血器管壁通透性,LUJY,KAOJT,CHIENTI,ETALEFFECTSOFAIRBUBBLESANDTUBETRANSPORTATIONONBLOODOXYGENTENSIONINARTERIALBLOODGASANALYSISJJOURNALOFTHEFORMOSANMEDICALASSOCIATION,20031022469,一項研究比較氣泡和運輸方式對血氣分析檢驗結果的影響，共納入15例ICU患者。結果顯示運輸方式和氣泡占比對血氣分析檢驗結果均有較大影響氣泡越多，PO2偏倚越大氣動管道運輸方式造成的偏倚大于人工運輸,氣泡占比和運輸方式對PO2檢驗結果的影響,高基線PO2160MMHG,中基線PO2100MMHG,低基線PO230MMHG,氣動管道人工運輸,氣動管道人工運輸,氣動管道人工運輸,氣泡對檢驗結果的影響,注射器管壁材質對檢驗結果的影響,KNOWLESTP,MULLINRA,HUNTERJA,ETALEFFECTSOFSYRINGEMATERIAL,SAMPLESTORAGETIME,ANDTEMPERATUREONBLOODGASESANDOXYGENSATURATIONINARTERIALIZEDHUMANBLOODSAMPLESJRESPIRATORYCARE,2006,517732736,一項研究比較了注射器管壁材質，樣本儲存時間和溫度對血氣分析結果的影響，研究采用動脈化的靜脈血，隨后分別用塑料和玻璃注射器抽取樣本，在不同條件下儲存后進行分析結果顯示，無論是室溫還是冷藏保存，塑料注射器中PO2均在儲存30MIN后顯著上升，而玻璃注射器只有輕微上升，提示塑料透氣性使PO2的值趨近于周圍環(huán)境,采用高密度聚酯管壁可有效減少氣體交換，降低PO2改變，提高延遲檢驗時血氣結果準確性,P005,,,,,416避免溶血,正確操作,,避免使用過細采血針避免使用注射器轉移血液樣本抗凝混勻動作輕柔避免使用氣動傳送裝置運輸血氣分析樣本冰水混合物儲存標本時，避免標本與冰直接接觸,KARAH,BAYIRA,AKA,ETALHEMOLYSISASSOCIATEDWITHPNEUMATICTUBESYSTEMTRANSPORTFORBLOODSAMPLESJPAKISTANJOURNALOFMEDICALSCIENCES,2014,30150,研究顯示氣動運輸樣本溶血發(fā)生率高,P＜001,樣本溶血發(fā)生率（）,一項急診關于樣本運輸方式對于樣本溶血的研究，49例采用手動運輸，53例采用氣動運輸結果發(fā)現(xiàn)氣動運輸樣本溶血率遠遠高于手動運輸,,①正確選取采血部位②使用一次性專用動脈采血器穿刺動脈后，動脈血血壓自動充盈采血器穿刺靜脈后不會自動充盈采血器③避免抽拉取血，增加靜脈血、動靜脈混合血誤采幾率,417避免誤采靜脈血,四、動脈血氣分析質量控制,42其它影響血氣分析結果準確性的因素,①未能按照血氣儀廠家要求正確使用或定期維護血氣儀,②樣本中血脂過多、標本中含有亞甲藍和/或羥鈷胺素等，可能導致分析儀濾膜故障，影響血氧分析模塊,③存在異常血紅蛋白，導致某些計算值的錯誤,42其它影響血氣分析結果準確性的因素,④體溫相關的檢測錯誤患者體溫測量錯誤，可能會導致體溫校正結果錯誤,⑤氣動傳送裝置使用氣動傳送裝置，可能會導致PO2結果錯誤,⑥采集裝置推薦使用符合專用動脈采血器不推薦使用肝素鈉作為抗凝劑，避免影響檢測結果的準確性,,,,,五、動脈穿刺常見并發(fā)癥及處理方法,51動脈痙攣,52血腫,53血栓或栓塞,減少同一穿刺點的穿刺次數(shù)拔針后，壓迫穿刺點的力度應適中，壓迫時指腹仍有動脈搏動為宜若血栓形成可行尿激酶溶栓治療,處理方法,54感染,55血管迷走神經反應,暈厥,立即通知醫(yī)生協(xié)助患者取平臥位，松開扣緊的衣物為預防出現(xiàn)血管迷走神經反應，采血前可協(xié)助患者取平臥位并抬高下肢兒童可坐在成人的膝上，由家長溫柔地抱住，緩解患兒的緊張、抗拒情緒,臨床表現(xiàn),處理方法,56留置動脈導管相關并發(fā)癥,導管堵塞、導管脫落、血管痙攣、感染、局部出血、血腫或假性動脈瘤形成,主要并發(fā)癥,六、采血人員安全防護,61個人防護裝備,①穿著工作服，戴口罩,②戴手套，被污染立即更換乳膠手套可以在很大程度上減少皮膚與血液的接觸,③有可能發(fā)生血液飛濺到采血人員面部時，需戴具有防滲透性的口罩和防護眼鏡,④推薦采血人員使用安全的采血裝置采血后將整個裝置一起棄于銳器盒中。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套,,,62標本采集區(qū)管理,①消毒污染區(qū)②任何有關傳染性標本的意外情況需要向直接主管領導匯報③標本采集區(qū)僅能用于標本采集，只有患者和采血員可在標本采集區(qū)內。必要時，患者同伴可進入標本采集區(qū)協(xié)助采血,63職業(yè)暴露防護,①建立與職業(yè)暴露有關的感染管理制度,②提高對職業(yè)防護的認識，開展宣傳教育,③開展銳器傷害及血液意外職業(yè)暴露的監(jiān)督機制,④建立員工的健康檔案，提供主動和被動免疫,⑤對發(fā)生職業(yè)暴露的采血員啟動暴露后預防措施,⑥采血員被針頭刺傷后，及時醫(yī)療處理,采血時一般使用的中空針頭較大，采集血標本后的針頭可能攜帶大量血液一旦發(fā)生意外針刺傷事件，比其他銳器可能更容易傳播HIV、HBV、HCV及其他血源性傳播疾病,⑦評估潛在暴露源⑧發(fā)生HBV暴露后的免疫狀態(tài)評估與處理⑨發(fā)生HIV暴露后的預防與處理⑩發(fā)生HCV職業(yè)暴露后的預防與處理⑾意外的暴露事件的記錄與報告,,,,63職業(yè)暴露防護,采集人員應經過（包括但不限于）下列培訓，并通過考試（1）動脈采血部位的選擇原則（2）動脈血標本的采集方法（3）動脈血標本的運送及管理（4）動脈采血常見并發(fā)癥的預防與處理（5）動脈血氣分析基礎理論（6）動脈血氣分析標本的質量控制,七、人員培訓,八、參考文獻,1張建霞動脈血標本分析前階段護理質量控制J中國護理管理,2011,11819222王會中血氣標本的采集對離子檢測結果的影響J中華檢驗醫(yī)學雜志,2013,360065755763張敏，李瑞蘭，郭晶，等2594份動脈血氣標本缺陷分析及其對護理工作的啟示J中國護理管理,2011,11822244WEILMH,TANGW,NOCMACIDBASEBALANCEDURINGCARDIOPULMONARYRESUSCITATIONJCRITCAREMED,1993,219SUPPLS323S3245IDRISAH,STAPLESED,OBRIENDJ,ETALEFFECTOFVENTILATIONONACIDBASEBALANCEANDOXYGENATIONINLOWBLOODFLOWSTATESJCRITCAREMED,1994,2211182718346UTOHJ,MORIYAMAS,GOTOH,ETALARTERIALVENOUSCARBONDIOXIDETENSIONDIFFERENCEAFTERHYPOTHERMICCARDIOPULMONARYBYPASSJNIHONKYOBUGEKAGAKKAIZASSHI,1997,4556796817FUTIERE,ROBINE,JABAUDONM,ETALCENTRALVENOUSO?SATURATIONANDVENOUSTOARTERIALCO?DIFFERENCEASCOMPLEMENTARYTOOLSFORGOALDIRECTEDTHERAPYDURINGHIGHRISKSURGERYJCRITCARE,2010,145R1938BAIRDGPREANALYTICALCONSIDERATIONSINBLOODGASANALYSISJBIOCHEMMEDZAGREB,2013,23119279ORGANIZATIONGWH,COMMITTEEWGABANTIRETROVIRALTHERAPYFORHIVINFECTIONINADULTSANDADOLESCENTSRECOMMENDATIONSFORAPUBLICHEALTHAPPROACH2010REVISIONJGENEVAWORLDHEALTHORGANIZATION,201010GORSKILATHE2016INFUSIONTHERAPYSTANDARDSOFPRACTICEJHOMEHEALTHCNOW,2017,351101811CLSIBLOODGASANDPHANALYSISANDRELATEDMEASUREMENTSAPPROVEDGUIDELINESECONDEDITIONCLSIDOCUMENTC46A2WAYNE,PACLINICALANDLABORATORYSTANDARDSINSTITUTE2009,八、參考文獻,12夏紅梅動脈血氣分析采集技術的護理J全科護理,2012,10429829913劉金玲動脈血氣采集體會J心理醫(yī)生,2012628428514劉海燕國內血氣分析標本采集研究進展J護理學雜志,2008,233747615柯緒芬，湯憲鳳動脈采血部位及穿刺方法的研究進展J中國實用醫(yī)藥,2011,063324724816梁偉霞，黃惠橋，黃紅燕橈動脈、肱動脈、股動脈穿刺的比較研究J廣西醫(yī)學,2007,29121861186217ERNSTDJPROCEDURESANDDEVICESFORTHECOLLECTIONOFDIAGNOSTICCAPILLARYBLOODSPECIMENSAPPROVEDSTANDARDJ200418董田田新生兒動脈采血部位研究進展J護理研究,2008,22141228122919WS/T4332013，靜脈治療護理技術操作規(guī)范［S］北京中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會，201320王建榮輸液治療護理實踐指南與實施細則M人民軍醫(yī)出版社,200921焦丹丹，李春波，劉麗麗50例血氣分析標本采集的心得J中國實用醫(yī)藥,2012,071423223322劉紅梅，張吉紅動脈血氣分析標本的采集方法J中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學專業(yè)）,2011,133120523譚亞飛橈動脈穿刺采血在兒科的臨床應用J黔南民族醫(yī)專學報,2006,19210524朱汝妃，王靜ICU患者不同部位動脈采血的效果觀察J護理學報,201220555625PARTYSW,WOODCOCKTE,COOKTM,ETALARTERIALLINEBLOODSAMPLINGPREVENTINGHYPOGLYCAEMICBRAININJURY2014THEASSOCIATIONOFANAESTHETISTSOFGREATBRITAINANDIRELANDJANAESTHESIA,2014,694380,八、參考文獻,26BURNETT,RW,COVINGTONAK,FOGHANDERSENN,ETALAPPROVEDIFCCRECOMMENDATIONSONWHOLEBLOODSAMPLING,TRANSPORTANDSTORAGEFORSIMULTANEOUSDETERMINATIONOFPH,BLOODGASESANDELECTROLYTESJEUROPEANJOURNALOFCLINICALCHEMISTRYCLINICALBIOCHEMISTRY,1995,33424725327KüMET,SI?MANAR,SOLAKA,ETALTHEEFFECTSOFDIFFERENTSYRINGEVOLUME,NEEDLESIZEANDSAMPLEVOLUMEONBLOODGASANALYSISINSYRINGESWASHEDWITHHEPARINJBIOCHEMIAMEDICA,2012,22218920128ASHAVAIDTF,DANDEKARSP,KENYB,ETALINFLUENCEOFBLOODSPECIMENCOLLECTIONMETHODONVARIOUSPREANALYTICALSAMPLEQUALITYINDICATORSJINDIANJOURNALOFCLINICALBIOCHEMISTRY,2008,23214414929卞俊，陳玲血氣分析樣本的采集及誤差分析J中華護理雜志,1997422522630金靜芬，陳水紅，申屠英琴固體抗凝劑對動脈血電解質的影響J中華護理雜志,2006,41764664731段軍，叢魯紅，許峰，等動脈血氣中電解質測定與常規(guī)靜脈血電解質測定的比較分析J中國醫(yī)師雜志,2009,1181135113732付莉兩種注射器采集新生兒橈動脈血標本的效果比較J護理實踐與研究,2007,410717233丁敏蘭影響動脈血氣分析的因素及護理干預J北方藥學,20141118834彭慧，陳愛清，陳小瓊動脈血氣分析采血部位的比較J現(xiàn)代醫(yī)院,2008,811899035SOODP,PAULG,PURISINTERPRETATIONOFARTERIALBLOODGASJINDIANJOURNALOFCRITICALCAREMEDICINE,2010,1425736BLONSHINES,ALBERTIR,OLESINSKIRLPROCEDURESFORTHECOLLECTIONOFARTERIALBLOODSPECIMENSAPPROVEDSTANDARDMNCCLS,199937BOLYARDEA,TABLANOC,WILLIAMSWW,ETALGUIDELINEFORINFECTIONCONTROLINHEALTHCAREPERSONNEL,1998JINFECTIONCONTROL,199

簡介：臺灣問題,520后看臺灣問題,馬英九蔡英文,1950年生，畢業(yè)于臺灣大學、紐約大學、哈佛大學法律專業(yè)，原蔣經國秘書，喜歡看武俠小說，忠孝節(jié)義。任期內推動了三通（海運、空運、通郵）、春節(jié)包機、大陸赴臺旅游等務實的合作。卸任后，搬回臺北一棟30年的老公寓。有網友稱贊馬英九“斯是陋室，惟爾德馨”,1956年生，畢業(yè)于臺灣大學、康乃爾大學、倫敦大學法律專業(yè)，原為無黨籍人士，后于2004年加入民主進步黨。至今未婚，喜歡貓，養(yǎng)了一只叫“蔡想想”。家庭條件優(yōu)越，深受哥哥經商留學日本的影響，起的是日本小名。親日派，被大陸定性為“臺獨分子”，從未實質承認過“九二共識”。,馬英九面相與蔡英文面相對比,,面相特征A馬英九的額頭飽滿，有做總統(tǒng)的最基本優(yōu)勢，天庭生的好是做官的第一要務。B蔡英文的額頭稍嫌窄一些相對于馬英九，這里略遜一籌。A馬英九的鼻子，相書有云面廣鼻長，伎倆非常。馬英九的鼻子長臉長，這樣的長臉與長鼻子，馬英九屬于有競爭力的人，有一定的執(zhí)行能力的人。B蔡英文的鼻子短小，并且鼻孔向外翻出，這樣的鼻型，表示做事不沉穩(wěn)，考慮問題不深思熟慮，容易沖動，心機方面遜于馬英九。A馬英九的顴骨低癟，所以他只是一個有高職位的人，但是卻缺少駕馭的藝術，對于規(guī)范統(tǒng)馭下屬略遜。B蔡英文的顴骨稍高，她具有威脅他人，管理他人的能力，在處理棘手問題時，蔡英文的果決方面要超過馬英九。A馬英九的眼睛凹陷，做事內斂，眼光比較獨到，心思縝密而深藏不露。B蔡英文的眼睛凸出，做事激進，考慮問題比較主動，心思淺顯容易被人看透。A馬英九的牙床內凹，主他涵養(yǎng)深，不會輕易表態(tài)，后發(fā)制人，但卻是堅忍不拔。B蔡英文的牙床外凸，主她攻擊性強，富于斗爭精神，善于克敵制勝，城府不及馬英九。,斯是陋室，惟爾德馨,臺灣簡介,,臺灣位于中國大陸東南沿海的大陸架上，東臨太平洋，東北鄰琉球群島，南界巴士海峽與菲律賓群島相對，西隔臺灣海峽與福建省相望，總面積約36萬平方公里，包括臺灣島及蘭嶼、綠島、釣魚島等21個附屬島嶼和澎湖列島64個島嶼。臺灣島面積3588萬平方公里，是中國第一大島，7成為山地與丘陵，平原主要集中于西部沿海，地形海拔變化大。由于地處熱帶及亞熱帶氣候之交界，自然景觀與生態(tài)資源豐富多元。人口約2350萬，逾7成集中于西部5大都會區(qū)，其中以首要都市臺北為中心的臺北都會區(qū)最大。,臺灣簡介,,臺灣是中國不可分割的一部分。原住民族（高山族）在17世紀漢族移入前即已在此定居；自明末清初始有較顯著之福建南部和廣東東部人民移墾，最終形成以漢族為主體的社會。南宋澎湖屬福建路；元、明在澎湖設巡檢司；明末被荷蘭和西班牙侵占；1662年鄭成功收復；清代1684年置臺灣府，屬福建省，1885年建省；1895年清政府以馬關條約割讓與日本；1945年抗戰(zhàn)勝利后光復；1949年國民黨政府在內戰(zhàn)失利中退守臺灣，海峽兩岸分治至今。臺灣自1960年代起推行出口導向型工業(yè)化戰(zhàn)略，經濟社會發(fā)展突飛猛進，締造了舉世矚目的臺灣經濟奇跡，名列亞洲四小龍之一，于1990年代躋身發(fā)達經濟體之列。臺灣制造業(yè)與高新技術產業(yè)發(fā)達，半導體、IT、通訊、電子精密制造等領域全球領先。臺灣文化以中華文化為主體，是中華文化的重要組成部分，原住民族的南島文化亦有影響，近現(xiàn)代又融合日本和歐美文化，呈現(xiàn)多元風貌。,中國大陸、臺灣和美國、日本的關系圖（非官方）,,請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。,臺灣問題,,臺灣問題或者叫臺海問題或者兩岸問題，是指從1949年中華人民共和國成立與以蔣介石為首的國民黨集團退守臺灣，至今所衍生維護國家主權和領土完整問題。,“九二共識”,,在1992年11月解決兩岸事務性商談中，中國大陸的海峽兩岸關系協(xié)會與中國臺灣的海峽交流基金會，就如何表明堅持“一個中國”原則的態(tài)度問題，所達成的、以口頭方式表達的、“海峽兩岸均堅持一個中國原則”的共識。,九二共識后的大事件,,1992年，海協(xié)會與臺灣海基會達成“九二共識”。翌年，雙方在此基礎上舉行首次“汪辜會談”，成為1949年以來兩岸授權高層人士首次會談。1998年10月，“汪辜會晤”在上海舉行，拉開了兩岸政治對話的序幕。1999年7月，時任臺灣當局領導人李登輝拋出“兩國論”的分裂主張，致使兩會商談被迫中斷。2000年5月，奉行“臺獨黨綱”的民進黨上臺“執(zhí)政”，陳水扁當局的“臺獨”活動不斷升級，使臺灣局勢日趨嚴峻。2005年3月14日，十屆全國人大三次會議高票通過反分裂國家法，表明了全國各族人民維護祖國統(tǒng)一、反對“臺獨”分裂勢力的堅定意志。2005年4月29日，時任中共中央總書記胡錦濤與時任中國國民黨主席連戰(zhàn)在北京舉行歷史性會談，并發(fā)布了“兩岸和平發(fā)展共同愿景”，鄭重宣示堅持“九二共識”，反對“臺獨”。2008年3月22日，陳水扁和“臺獨”分裂勢力企圖通過“入聯(lián)公投”謀求“臺灣法理獨立”的圖謀遭到嚴重挫敗。認同“九二共識”、主張發(fā)展兩岸關系的國民黨候選人馬英九當選臺灣地區(qū)領導人。2008年5月28日，胡錦濤同時任國民黨主席吳伯雄舉行新形勢下兩黨領導人首次會談。2008年12月15日，海、空運直航和直接通郵同步實施，兩岸同胞翹首以待30年的“三通”基本得以實現(xiàn)。2012年習近平當選為中共中央總書記、2013年3月當選為國家主席；2008年和2012年馬英九當選臺灣地區(qū)領導人。2015年3月27日，馬英九談“習馬會”。2015年5月4日，中共中央總書記習近平在北京會見了朱立倫主席率領的中國國民黨大陸訪問團。2015年11月7日，兩岸領導人習近平、馬英九將在新加坡會面，就推進兩岸關系和平發(fā)展交換意見。這是兩岸關系發(fā)展史上具有里程碑意義的大事。會面使用兩岸領導人的身份和名義，互稱“先生”。共進晚餐采取“AA制”。2016年3月26日，習近平賀洪秀柱當選中國國民黨首位女主席雙方均提“九二共識”。,臺灣地區(qū)的選舉及領導人,,1996年起首次實施4年一任每隔4年一選，3月份投票5月20日就職蔣介石任期19491975國民黨嚴家淦任期19751978國民黨蔣經國任期19781988國民黨李登輝任期19882000國民黨陳水扁任期20002008民進黨馬英九任期20082016國民黨蔡英文任期2016至今民進黨,民進黨,,民主進步黨，簡稱民進黨，1986年9月28日在臺北宣布成立。系由原“編聯(lián)會”、“公政會”等黨外組織為基礎而建立的以國民黨為對手的在野“反對黨”。號稱擁有23萬名黨員。黨內主要派別有美麗島系、新潮流系、前進系等。在2000年3月臺灣大選中，由于國民黨內部分裂，民進黨候選人陳水扁以393的選票當選中華民國““總統(tǒng)””，從而使民進黨由在野黨變成了“執(zhí)政黨”。至2008年中國國民黨候選人馬英九上臺后，2008年5月20日再度成為在野黨。2016年5月20日蔡英文上臺后又成為執(zhí)政黨。,臺灣的藍營綠營,,泛藍聯(lián)盟也稱“泛藍陣營”、“泛藍軍”，簡稱“藍營”，主要包括中國國民黨、親民黨和新黨及其支持者，目前代表在野的絕大多數(shù)。1994年趙少康、郁慕明等為首的新國民黨連線次團脫離國民黨成立新黨；2000年國民黨總統(tǒng)選舉失敗以后，宋楚瑜脫離國民黨成立親民黨。由于親民黨、新黨皆源自中國國民黨，而所源出的國民黨黨旗顏色為藍色，故此三黨共同組成執(zhí)政黨聯(lián)盟稱之泛藍。他們堅持一個中國、九二共識。,臺灣的藍營綠營,,泛綠聯(lián)盟也稱“泛綠陣營”、“泛綠軍”，簡稱“綠營”，主要包括民主進步黨、臺灣團結聯(lián)盟及其支持者，可以說是現(xiàn)在的執(zhí)政聯(lián)盟。而因為民進黨的黨旗是綠色的，同行民進黨又是這一聯(lián)盟的領導者，故這個聯(lián)盟被稱為泛藍聯(lián)盟。他們是主張分裂、獨立的政黨。需要注意，臺灣綠黨并不是泛綠聯(lián)盟的成員。另外還有政治中生代所合組跨黨派的泛紫聯(lián)盟。,臺灣的年輕人是趨向綠營還是藍營,,請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。,藍營和綠營分布情況,,臺灣各個地區(qū)藍營和綠營分布比例，百分比數(shù)字藍色代表藍營，很明顯可見，藍營勢力更得人心。以百分比來說藍營有40綠營有30中間選民不藍綠分30。臺灣的選舉，綠營和藍營有各自的基本票，選舉成敗的關鍵在於中間選民。,“新南向政策”,,主要目標就是降低對中國大陸的經濟依賴，引導臺商開拓東南亞市場。很難想象，沒有參與亞投行及“一帶一路”建設，沒有善用大陸與東盟之間經濟一體化的利基，臺灣有何資源進一步推進與東南亞國家的經貿關系蔡英文和新當局真的能憑自己一己之力，在大陸與東南亞國家關系如此密切的背景下?lián)潋v出另一條路來需要提醒的是，兩岸產業(yè)尤其是傳統(tǒng)產業(yè)在東南亞市場的競爭，很可能大于合作。大陸已今非昔比，過去東南亞國家因經濟原因不得不在大陸與臺灣之間進行選擇的政治難題已經弱化甚或消失。疊加上這兩個政經因素，可以說，“新南向政策”的成敗還沒起步就已成定局。,越南平陽省臺商工廠遭當?shù)乇┟窨v火，臺商廠區(qū)內只剩一片灰燼,不叫“駐美代表”，竟改口“駐美大使”,,“總統(tǒng)府”23日晚間發(fā)布“總統(tǒng)令”“駐美國大使沈呂巡已準退職，應予免職。特任高碩泰為駐美國大使?！贝蠹抑?，通常情況下，大使是一國派往他國和國際組織辦理外交事務的最高級別的正式代表，是一國元首向另一國元首派遣的享有比其他等級外交更高的禮遇，甚至可以請求駐在國元首的接見。美國務院24日被問到此事時，僅稱之為“高先生”并未承認這個自封的大使頭銜。,高碩泰（左）,蔡英文與美代表團談“國家安全”,,據(jù)臺灣自由時報報道，蔡英文與在與美國商務部代表團會面期間，特別提到雙方在涉及所謂“國家安全”方面的合作。她見美國官員時突然結巴用英文自嘲IHAVEPROBLEMOFSAYINGCHINESELANGUAGE。I’MSORRY。（我說中文有困難。）隨后，便低頭老老實實地念中文稿。,是礁還是島蔡英文向日本獻上大禮,,西太平洋遠離日本的海面上有塊孤立巖礁，名叫沖之鳥。上面沒有淡水，沒有植物，漲潮時完全看不到，退潮時露頭面積比一部貨車還小。近兩天來，蔡英文政府宣布對沖之鳥“是礁還是島不持立場”，這番表態(tài)立即激起島內異常憤怒的聲討。因為，日本無視聯(lián)合國海洋法公約規(guī)定，一意孤行將之認定為“島嶼”，并據(jù)此主張200海里專屬經濟區(qū)和大陸架，還主張依法享有各種跟“島”有關的權益。而馬英九執(zhí)政時期一直不干，認為這就是塊“礁”。事情僵持了很久，蔡英文政府宣布對沖之鳥“是礁還是島不持立場”，這番表態(tài)立即激起島內異常憤怒的聲討。,臺灣民眾游行反對政府不表態(tài),蔡政府大動作正式公告廢止微調課綱,,2014年，臺灣對國文（語文）、社會課綱作出17項微調，如“日本統(tǒng)治”改為“日本殖民統(tǒng)治”，“慰安婦”改為“日本強迫做慰安婦”。曾擔任“教育部課綱微調檢核小組”召集人的王曉波表示，2014年微調課綱目的是糾正部份錯誤的歷史觀和日本“皇民思想”。臺灣“教育部長”潘文忠上任后預告廢止微調課綱，“行政院”公報5月31日晚間正式宣告“教育部”廢止令。,潘文忠,洪素珠事件,,6月9日洪素珠在社交網站“臉譜”上上傳一段視頻，視頻中洪素珠不斷辱罵拄著助行器的老榮民是“中國難民”“不要臉、滾回去”“我不要你們中國人在我們臺灣”。已淪為島內“全民公敵”的洪素珠10日傍晚離家，躲避風頭，一夜未歸。11日清晨，她位于高雄三民區(qū)的住宅被人投擲雞蛋“臺灣民政府””（一個主張臺灣系由美利堅合眾國軍事占領、宣稱自己擁有合法地位統(tǒng)治臺灣的民間組織，前身為臺灣平民政府籌備會。未受到任何國家、政府承認，無實質政治影響力，接近私人國家行為。）洪素珠是一個“急獨”分子，她的父親在廣東出生，但她卻不認為自己是“外省人”，經?；孟胱约菏侨毡救?。洪素珠參與“臺灣民政府”的五六年間，多次侮辱老榮民。,蔡英文上臺兩岸關系臨諸多的挑戰(zhàn),,蔡英文上臺，民進黨全面執(zhí)政，對兩岸關系的影響卻是顯而易見的，兩岸關系和平發(fā)展面臨諸多的挑戰(zhàn)。一、蔡英文“維持兩岸現(xiàn)狀”的目標與不放棄“臺獨”立場之間的矛盾二、蔡英文上臺對兩岸關系的影響三、蔡英文上臺后兩岸關系走向,“維持兩岸現(xiàn)狀”的目標與不放棄“臺獨”立場之間的矛盾,,蔡英文為求當選提出了“維持兩岸現(xiàn)狀”的承諾，提出在兩岸之間要“積極溝通”、“不挑釁”與“無意外”，但在其否認“兩岸同屬一中”的“九二共識”情況下，即在堅持既有“臺獨”立場情況下，如何實現(xiàn)“維持兩岸現(xiàn)狀”的承諾與目標，是大有疑問的。特別是蔡英文能否擺平民進黨內“臺獨”基本教義派的反彈和時代力量等新綠派的牽制，實在是一個不小的難題。,蔡英文上臺對兩岸關系的影響,,一、臺灣政權的“臺獨化”給兩岸關系造成巨大沖擊二、馬英九所推動的和平和解政策可能被揚棄三、臺灣民意可能產生新的變化四、民進黨當政后將加速推動“去中國化”教育五、臺灣媒體的綠化傾向進一步加劇,蔡英文上臺后兩岸關系走向,,兩岸關系總體局勢應在可控范圍，和平發(fā)展方向應能保持，但其中出現(xiàn)反復與轉折的可能性都是存在的，不排除兩岸關系“由熱轉溫”、“由溫變涼”甚至“由涼轉冷”乃至于出現(xiàn)對立與緊張的局面，對此我們大陸方面要做好各方面的準備。,臺灣人對大陸的印象（不客觀）,太把娛樂當回事“國安局長”林志炫沒有拿到中國好歌手的冠軍是政府搞的鬼“林志穎被稱作中國好爸爸，我不開心“,,,,,,,,臺灣人對大陸的印象（不客觀）,,對自己認識的不客觀1、臺灣領先大陸發(fā)展50年2、臺灣科技世界第一3、大陸要靠臺灣扶植4、中國2012年的GDP是五月天演唱會拉動的,臺灣人對大陸的印象（不客觀）,,到底沒文化的是誰韓國長白山四川有多少人,臺灣人對大陸的印象（不客觀）,,吃不起茶葉蛋說的是朝鮮嗎喜歡裸睡有錯嗎,臺灣人對大陸的印象（客觀）,,請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。,臺灣人對大陸的印象不客觀的原因,,臺灣旺報2015年2月26日發(fā)表社評指出，重視大陸、更多地了解大陸，早已是全球共識。但臺灣的執(zhí)政黨、在野黨以至媒體，雖然也知道應該重視大陸，卻未付諸實際行動，根本無助于臺灣民眾真正了解大陸。臺灣朝野政黨的不作為，加上媒體的推波助瀾，使得民間社會對于大陸的現(xiàn)狀不甚了解，觀念停留在一二十年前，臺灣各界常掛在嘴上的是“大陸根本不了解臺灣”。其實臺灣也不了解大陸。當今全球化的時代不可能存在與世隔絕的桃花源，何況是以外貿經濟為主的臺灣，絕對無法關起門來玩自己的，跟上世界的脈動，才是年輕人所想要追求的。放眼全球，未來10年、20年內最有發(fā)展前景的，仍然是大陸，臺灣的年輕人要主動尋找渠道去了解大陸。,臺灣人對大陸的印象不客觀的對策,,臺灣除了用網絡工具去了解大陸的社會心態(tài)、社會思潮、草根文化。面對面的交流更為直接，須依靠兩岸官方創(chuàng)造機會。兩岸官方應當即刻著手，創(chuàng)造臺灣年輕人接觸大陸、深度了解大陸的機會。大陸舉辦了一些夏令營、冬令營，吸引臺灣年輕人到大陸各大知名景點旅游參觀。在此基礎上，更要創(chuàng)造平臺，讓臺灣年輕人能夠深入大陸的社會肌理，既看到大陸發(fā)展好的一面，也能了解大陸更多的社會面相，例如兩岸學生多種形式的交流、讓臺灣年輕人體驗大陸在地生活、有機會去大陸實習等等。,臺灣傳統(tǒng)風俗習慣及注意事項,,一、語言（普遍使用普通話，國語，方言是閩南語與客家語）二、信仰（民間信仰普及與盛行，是個“多神之島”。教堂寺廟扁布，信徒眾多）三、飲食（類似粵、閩，但加以變化而有臺灣特色佐料常用沙茶咖喱、花生醬等，甜味更重，多用清湯燉煮）四、禮贈（毛巾、扇子、刀剪、年糕、棕子、鴨子禁贈月內產婦、雨傘。）五、禮儀（不談論兩岸政治問題、忌諱打聽私事、不喜歡沖其眨眼、忌諱“4”數(shù)、不過問人宗教信仰）六、臺灣特產（印章、茶葉、鳳梨酥、紹興酒、高梁酒、蜜餞、化妝品）七、其他注意事項（個言論自由、1元人民幣換新臺幣為44元、電壓為110伏特）,

簡介：預備黨員培養(yǎng)考察登記表預備黨員培養(yǎng)考察登記表單位單位發(fā)展對象所在黨支部名稱發(fā)展對象所在黨支部名稱姓名＿＿＿＿姓名＿＿＿＿中共自貢市委組織部中共自貢市委組織部印制印制姓名與封面相同與封面相同性別出生年月與居民身份證與居民身份證一致一致民族填寫全稱填寫全稱籍貫本人的祖居地，填本人的祖居地，填寫到縣（市、區(qū)）寫到縣（市、區(qū)）出生地填寫本人出生填寫本人出生所在地所在地學歷本人最高學歷，在本人最高學歷，在校生寫如“本一在校生寫如“本一在讀”讀”學位或職稱本人的最高學位，本人的最高學位，沒有的寫“無”沒有的寫“無”居民身份證號碼入黨時間填黨支部大會接收為預備黨員時間填黨支部大會接收為預備黨員時間轉正時間支部大會討論轉正的時間支部大會討論轉正的時間姓名黨內外職務寫清黨內職務，也要寫明黨外寫清黨內職務，也要寫明黨外職務，如果沒有黨內或黨外職職務，如果沒有黨內或黨外職務，則填“無務，則填“無”入黨介紹人姓名黨內外職務入黨時主要的優(yōu)缺點

簡介：預備黨員考察表（學生用表）姓名張三院系班級___市營091_____黨支部管理學院市營學生黨支部中共仲愷農業(yè)工程學院委員會組織部印制中共仲愷農業(yè)工程學院委員會組織部印制入黨表六

簡介：主題團日活動,弘揚愛國精神奏響青春贊歌,目錄CONTENTS,,,,,愛國主義精神的含義,PART01,愛國主義是指個人或集體對“祖國“的一種積極和支持的態(tài)度。,愛國主義精神的含義,,愛國主義是指個人或集體對祖國的一種積極和支持的態(tài)度，集中表現(xiàn)為民族自尊心和民族自信心，為保衛(wèi)祖國和爭取祖國的獨立富強而獻身的奮斗精神。,,不僅體現(xiàn)在政治、法律、道德、藝術、宗教等各種意識形態(tài)和整個上層建筑之中，而且滲透到社會生活各個方面，成為影響民族和國家命運的重要因素。,,個人愛國主義是一種感性、自愿的愛國主義。這種類型的愛國者有著某種確定的愛國觀，如對國旗保持尊敬。,銘記抗戰(zhàn)歷史，增強愛國精神,PART02,銘記抗戰(zhàn)歷史，增強愛國精神,關于兩個戰(zhàn)場,關于抗戰(zhàn)宣傳,關于歷史問題的認識,關于抗戰(zhàn)精神,關于兩個戰(zhàn)場,西安事變以后，國共開始合作，結成了廣泛的統(tǒng)一戰(zhàn)線，不分階級、不分階層、不分民族、不分地域，只要抗戰(zhàn)，那就是我們團結合作的對象。,紅軍改編,紅軍接受改編，要改編成國民革命軍,周恩來與新四軍軍部指戰(zhàn)員合影,銘記抗戰(zhàn)歷史，增強愛國精神,在統(tǒng)一陣線的號召下，中華民族達到空前的團結。,彭德懷,葉挺,銘記抗戰(zhàn)歷史，增強愛國精神,游擊戰(zhàn),共產黨的軍隊主要在敵后開展廣泛的游擊戰(zhàn)爭。,麻雀戰(zhàn),地雷戰(zhàn),地道戰(zhàn),銘記抗戰(zhàn)歷史，增強愛國精神,關于抗戰(zhàn)宣傳,抗日神劇,打砸日本車,是教育我們自己的人民愛自己的文化、愛自己的歷史、愛自己的國家。,我們今天講抗戰(zhàn)精神，要發(fā)揚抗戰(zhàn)當中體現(xiàn)出來的偉大的民族精神，要建設我們的國家，而不是去報復日本。,愛國主義教育,銘記抗戰(zhàn)歷史，增強愛國精神,關于歷史問題的認識,影響中日關系發(fā)展，有現(xiàn)實的國家利益問題，也有很多是歷史問題。特別是對歷史問題的認識，是當前影響中日關系健康發(fā)展的一個重要因素。,日本首相安倍晉三參拜靖國神社,南京大屠殺30萬人遇難,關于抗戰(zhàn)精神,大力弘揚偉大抗戰(zhàn)精神,2014年7月7日，習近平總書記在中國人民抗日戰(zhàn)爭紀念館參加“七七”事變紀念活動。,中學生如何弘揚愛國精神,PART03,對破壞祖國團結、企圖分裂祖國的行為加以嚴厲的斥責，同這種行為積極做斗爭。,對有損祖國榮譽的的行為，要加以制止積極維護祖國榮譽和尊嚴,對有損國家主權，領土完整的行為，要積極抗爭勇敢斗爭。,要積極進取，自強不息，努力學好文化知識，為祖國的發(fā)展做出貢獻，盡自己最大努力報效祖國。,中學生如何弘揚愛國精神,偉大的民族精神是一個民族賴以生存和發(fā)展的精神支柱，始終是鼓舞我們民族迎難而上、團結互助、戰(zhàn)勝強敵與困難的不竭力量之源；只有弘揚民族精神，才能煥發(fā)我們的進取精神，增強民族自尊心、自信心，始終保持昂揚向上的精神狀態(tài)，以百倍的勇氣和熱情迎接未來的挑戰(zhàn)。,中學生如何弘揚愛國精神,,,青少年在日常生活中應該如何弘揚民族精神,1、在國家安危、民族存亡的緊要關頭，挺身而出、舍生忘死、前赴后繼；2、在他人生命、財產遇到危難的關鍵時刻，見義勇為、扶危濟困、無私奉獻；3、在日常的學習工作中，勤勤懇懇、任勞任怨?？傊?，青少年要以實際行動做民族精神的傳播者、弘揚者和實踐者。,中學生如何弘揚愛國精神,弘揚愛國精神，奏響青春贊歌,PART04,愛國家、愛班級、愛自己；從小事做起，從一點一滴做起，從內心做起，以行動落實。,弘揚愛國精神，奏響青春贊歌,祖國，我愛你我愛你叮咚的駝鈴是它讓絲綢之路源遠流長我愛你嫩綠的草芽是它覆蓋了戈壁沙漠的荒涼我愛你鄉(xiāng)間的牧笛是它把五彩的音符撒向八方我愛你都市的高樓是它把人們的理想托向太陽我愛你長江的碧波是它把56個民族的心曲彈唱我愛你黃河的波濤是它把13億人民哺育撫養(yǎng),弘揚愛國精神，奏響青春贊歌,我愛你長城的雄偉是它挺起了中華兒女的脊梁我愛你巍巍的黃山是它展現(xiàn)了祖國的秀美端莊我愛你高原的曠達是它袒露出炎黃子孫的豪放我愛你蔗林的茂密是它甜透了億萬人民的心房我愛你開放的窗口是它讓文明的花朵爭艷芬芳我愛你改革的浪潮是它把貧窮落后的帽子甩掉,弘揚愛國精神，奏響青春贊歌,我愛你智慧的頭腦是它領回了四大發(fā)明的金獎我愛你勤勞的雙手是它為現(xiàn)代化祖國打扮梳妝我愛你偉大的旗幟是它代表了人民前進的方向我愛你五色的風帆是它讓世紀之船鳴笛遠航,弘揚愛國精神，奏響青春贊歌,祖國，我愛你我愛你的草青木秀我愛你的鳥鳴蛙唱我愛你的山山水水我愛你的城城鄉(xiāng)鄉(xiāng)我愛你的風花雪月你愛你的麗日艷陽祖國，我愛你是你給了我生命是你給了我力量是你給我的渴望插上了一雙飛翔的翅膀,弘揚愛國精神，奏響青春贊歌,假如我們不去打仗假如我們不去打仗那么敵人殺死了我們還要用刺刀指著我們的骨頭說“看哪，這是奴隸”,宣講人,謝謝您的觀賞,

簡介：幼兒園營養(yǎng)膳食,,幼兒園營養(yǎng)膳食,三、托幼機構膳食調查,幼兒所需營養(yǎng)素,營養(yǎng)素是集體為了維持生命和健康，保證生長發(fā)育、活動和勞動需要，必須從食物中獲取必需的營養(yǎng)物質，以提供能量、構成機體成分和組織修復以及生理功能調節(jié)所需的化學成分。,幼兒園所需營養(yǎng)素,六大營養(yǎng)素蛋白質脂肪碳水化合物3035維生素1215礦物質5060水,蛋白質的生理功能,構成和修補組織，合成人體的細胞和組織合成各種酶、激素、抗體等物質，參與并調節(jié)身體的各項重要的生理機能；提高集體抵抗力供給能量提供必需氨基酸,蛋白質的來源,動物性蛋白質以瘦肉類、乳類、蛋類、魚蝦貝類、內臟等為主要來源植物性蛋白質以豆類及其制品（豆腐、豆腐干、豆?jié){等）、谷類（大米、小麥、玉米等）、硬果類（花生、核桃仁、瓜子等）為主要來源,脂肪的生理功能,供給機體能量，儲存能量每克脂肪可提供能量378千焦（9千卡）隔熱、保溫和支持、保護體內各臟器及關節(jié)的作用可以溶解脂溶性維生素A、D、E、K，有利機體對它們的吸收，促進神經系統(tǒng)的發(fā)育構成機體組織；提供必需脂肪酸增進食欲，增加飽腹感,脂肪的來源,植物油含必須脂肪酸較動物脂肪豐富，如花生油、芝麻油、豆油、橄欖油等動物脂肪指禽類、豬、牛、羊等的脂肪。魚油堅果類,碳水化合物的生理功能,供給能量，是最主要和最經濟的來源構成細胞和組織幫助脂肪的氧化，節(jié)省蛋白質的消耗,碳水化合物的來源,主要來自谷類，如米、面、各種粗糧根莖類如馬鈴薯、地瓜、芋頭等水果中含有一定量果糖、果膠和纖維素，蔬菜含有少量果糖、一定的膳食纖維。,維生素,不供給能量，不構成身體組織，對維持生長發(fā)育和正常的生理功能起重要作用，是人體必要的營養(yǎng)素。它存在于天然食物中，在體內不能合成或合成數(shù)量不足根據(jù)其溶解性，分為兩大類脂溶性維生素包括ADEK水溶性維生素包括B1B2B6B12C尼克酸、葉酸等,礦物質（無機鹽）,存在于人體的各種元素，除碳、氫、氧和氮主要以有機化合物的形式存在外，其余的各種元素，統(tǒng)稱無機鹽，其中含量較多的有鈣、鎂、鈉、鉀、磷、硫、氯7種元素。其他元素如FECUIFMNZNCOSE,由于含量極少，稱為微量元素。在配餐中容易出現(xiàn)鈣、鐵、鋅的缺乏,鈣,學齡前兒童鈣的適宜攝入量為800MG/D每日飲用300ML600ML牛奶，可保證學齡前兒童鈣攝入量達到適宜水平豆類及其制品尤其是大豆、黑豆含鈣也較豐富芝麻、小蝦皮、小魚、海帶等也含有一定的鈣,鐵,鐵是合成血紅蛋白重要原料之一，長期缺鐵，會導致缺鐵性貧血。鐵缺乏引起缺鐵性貧血時兒童期最常見的疾病。學齡前兒童鐵缺乏有如下幾方面的原因（1）兒童生長發(fā)育快，需要的鐵較多，每千克體重約需要1MG的鐵；（2）兒童與成人不同，內源性可利用的鐵較少，其需要的鐵更多依賴食物鐵補充；（3）學齡前兒童的膳食中奶類食物仍占較大比重，其他富含鐵的食物較少，也是易發(fā)生鐵缺乏和缺鐵性貧血的原因。學齡前兒童鐵的適宜攝入量為12MG/D，動物性食品中的血紅素鐵吸收率一般在10或以上。動物肝臟、動物血、瘦肉是鐵的良好來源。膳食中豐富的維生素C可促進鐵吸收。,鋅的來源,功能影響骨骼、生殖發(fā)育功能，味覺，嗅覺，食欲，皮膚健康。豐富來源海蠣肉、面筋、米花糖、芝麻糖、牛肉、肝。良好來源蛋黃粉、西瓜籽、干貝、蝦、花生醬、花生、豬肉、禽肉。一般來源魷魚、豌豆、海米、香菇、銀耳、黑米、豬肝、魷魚、金針菜。,水的生理功能,水是人體各種組織細胞的重要成分所有的營養(yǎng)素，如氨基酸、葡萄糖等，都是通過水到達細胞及全身，水是人體細胞中營養(yǎng)物質及代謝產物運輸?shù)妮d體水能調節(jié)體溫水能維持消化道、關節(jié)腔、胸腔、腹腔內的滑潤作用。建議學齡前兒童每日飲水量1000ML1500ML,維生素,來源于各種蔬菜、水果等，促進腸蠕動以利于排便，具有清潔腸道的作用,幼兒生長發(fā)育特點,兒童在3周歲至67歲入小學前這個階段稱為學齡前期，此期體重年增長約2KG，身高年增長約5CM。生長發(fā)育有所遲緩，但仍然出于迅速生長發(fā)育之中。3歲兒童20顆乳牙已出齊；6歲時第一顆恒牙可能萌出。但咀嚼能力僅達到成人的40，消化能力也仍有限。個性上更加活潑好動。心理上具有好奇、注意力分散、喜歡模仿等特點，具有極大的可塑性，是培養(yǎng)良好生活習慣重要時期。,幼兒良好的飲食習慣,（1）按時定位進食，食前有準備（2）飲食要定量，做到收支平衡（3）不偏食，不挑食，控制零食，營養(yǎng)均衡（4）飲食衛(wèi)生，就餐禮貌（5）不剩飯，不灑飯（6）創(chuàng)造愉快的進食氣氛,幼兒良好飲食習慣養(yǎng)成,做到良好的飲食習慣,需要特別注意以下方面（1）合理安排飲食，一日三餐加1次2次點心，定時、定點、定量用餐（2）飯前不吃糖果、不飲汽水等零食（3）飯前洗手，飯后漱口，吃飯前不做劇烈運動（4）養(yǎng)成自己吃飯的習慣，讓孩子自己使用筷、匙，既可增加進食的興趣，又可培養(yǎng)孩子的自信心和獨立能力（5）吃飯時專心，不邊看電視或邊玩邊吃（6）吃飯應細嚼慢咽，但也不能拖延時間，最好能在30分鐘內吃完,幼兒園營養(yǎng)膳食,配置幼兒膳食的原則,1、膳食必須符合兒童營養(yǎng)需要2、食物中有足夠的營養(yǎng)素3、營養(yǎng)素之間有正確比例蛋白質、脂肪、碳水化合物之比1145生熱營養(yǎng)素占熱量百分比蛋白質1215，脂肪占3035、碳水化合物5060，優(yōu)質蛋白占總蛋白504、食物的質、量、烹調方法適合兒童的笑話能力，并促進幼兒食欲5、保證食品安全衛(wèi)生，防止食物中毒,托幼機構食譜制定原則,總原則兒童的膳食應清淡、少鹽、少油脂，并避免添加辛辣等刺激性物質和調味品。根據(jù)時令、季節(jié)特點編排根據(jù)幼兒的年齡特點編排科學調配，提高食物的營養(yǎng)價值注重食譜的帶量,托幼機構學齡前兒童膳食制（三餐兩點）,早餐能量約占30（包括上午10點的加餐）午餐能量約占40（含下午的午點）晚餐能量約占30（含晚上8點的少量水果、牛奶等）。早餐800830；午餐11301200；午點300；晚餐600。正餐進餐時間不超過30分鐘。,帶量食譜,1、帶量食譜是指根據(jù)兒童生長發(fā)育的需要制定每餐兒童所需的食物攝入量2、按照國家建議不同年齡兒童每日食物攝入量制定帶量3、每周或每二周制定一次4、注意食物多樣化搭配，是重復，營養(yǎng)搭配合理5、按照膳食費用的核算制定6、按照當日實際就餐人數(shù)采購和制備7、掌握好食物的損耗量,兒童食物每日建議攝入量,中國孕期、哺乳期婦女和06歲兒童膳食指南,學齡前兒童平衡膳食,中國孕期、哺乳期婦女和06歲兒童膳食指南,分配每餐帶量,例如一餐二點約谷類7585克葷菜5060克蔬菜80100克油810克水果50100克奶類100150克豆制品1015克（包含豆?jié){）水每天100150毫升,早餐帶量食譜,1、早餐食物的搭配要谷類＋蛋白質主食干、稀搭配，早餐谷類4050克副食配備蛋白質及碳水化合物因上午活動時間長，活動量大，消耗熱能比重大2、早餐熱量應占全天總熱量303、注意早餐色、香、味、行多樣化,早點帶量食譜,1、多數(shù)幼兒的早餐量不足，需要幼兒園上午的早點補充2、早點牛奶、豆?jié){、果汁、搭配碳水化合物食物，如餅干、蛋糕、蛋卷、小饅頭3、一般早點中谷物1020克,帶量食譜舉例（早點）,午點帶量食譜,1、午餐與晚餐時間間隔較長，需要午點補充2、午點建議幼兒園自制，每周不少于三次3、原則上午點要有谷類，要有湯水電信4、外購點心需加熱，易變質；同時外購食品的安全問題，如地溝油、反式脂肪、添加劑、色素等5、午點谷類約占30克左右，占全天總熱量10,帶量食譜舉例（午點）,晚餐帶量食譜,1、幼兒晚餐應清淡，宜消化為主2、晚餐熱量約占全天總熱量303、晚餐谷類食物約比午餐低一些，約50克左右4、動物蛋白和大豆蛋白互補,帶量食譜舉例,帶量食譜舉例,營養(yǎng)素分析舉例,36歲幼兒午餐帶量食譜（克）,食譜簡單營養(yǎng)素分析舉例,分析產熱（2264）＋（1659）＋（6274）＝4897千卡蛋白質226克4＝904千卡（熱量）904÷4897＝185正常比值是1215，偏高熱量占全天百分比；4897÷DRI熱量1300千卡＝377說明該午餐熱量符合要求,幼兒園營養(yǎng)膳食,膳食調查概念,兒童膳食調查是了解不同生活條件下兒童的飲食習慣和所吃食物的種類和數(shù)量，計算每人每日各種營養(yǎng)素的攝入量，并與供給量標準（RDA）相比較進行營養(yǎng)評估，從中發(fā)現(xiàn)問題采取相應措施，改進膳食質量。,膳食調查的方法,稱重法（又叫稱量法）記賬法（又叫查帳法）詢問法目前托幼機構多采用記賬法做膳食調查，不少單位已利用電腦軟件進行計算，避免人工操作費時費力且容易出差錯的缺點。,膳食調查對象、時間,每次調查天數(shù)不少于5天避免將調查時間安排在節(jié)假日或因某些紀念日改善生活的時候每季度應進行一次調查,膳食調查的步驟,兒童營養(yǎng)表1食物量記錄表兒童營養(yǎng)表2每日就餐人數(shù)統(tǒng)計表兒童營養(yǎng)表3全所（園）每天食物總消耗量登記表兒童營養(yǎng)表4平均每人每天攝入食物中營養(yǎng)素含量兒童營養(yǎng)表5各種營養(yǎng)素RNI或AI計算表兒童營養(yǎng)表6膳食調查總結表,兒童營養(yǎng)表1食物量記錄表,1前盤庫時間統(tǒng)計時段的前一日晚飯后。登記在表1的結存數(shù)據(jù)欄內2累計購入食品帳每天購買的各種食物按品種分別登記在表1的購入累計攔內，也可以將食物品種累加后登記入賬。3后盤庫時間統(tǒng)計時段最后一天的晚飯后方法將庫存各種食物準確稱重，分別登記在表1的剩余數(shù)量欄內4計算實際消耗量結存數(shù)量＋購入累計－剩余數(shù)量＝全園（所）實際消耗量，計算結果分別登記在表1的實際消耗欄內。,兒童營養(yǎng)表1食物量記錄表,實際消耗量＝結存數(shù)量＋購物累計－剩余數(shù)量,兒童營養(yǎng)表2每日就餐人數(shù)統(tǒng)計表,人日數(shù)指一個兒童每天吃規(guī)定膳食制餐次為一個人日數(shù)。重點人日數(shù)/折合人日數(shù)的計算在統(tǒng)計每日就餐人數(shù)適宜按年齡段分別統(tǒng)計，最終應得到每個年齡段的人日數(shù)。,計算舉例,如果調查期間各餐的就餐人數(shù)不同，但每天的早午晚三餐人數(shù)均一致，則調查期間內早午晚三餐中任何一餐的就餐人數(shù)相加之和即為“人日數(shù)”人日數(shù)＝早（午或晚）餐就餐人數(shù)之和例如某班級三天各餐就餐人數(shù)之和,人日數(shù)＝35＋34＋36＝105,計算舉例,如果調查期間每天或一天三餐各餐的用餐人數(shù)不等時，就不能按照以上方法計算“人日數(shù)”，而應按以下方法計算確定“進餐系數(shù)”，再根據(jù)“進餐系數(shù)”計算“折合人日數(shù)”。折合人日數(shù)＝調查期間各餐用餐人數(shù)之和該餐就餐系數(shù)例如調查3天，某班5歲男童就餐人數(shù)分別合計為早餐62人次，午餐63人次，午點63人次，晚餐60人次，折合人日數(shù)為623063356356030＝618,兒童營養(yǎng)表2每日就餐人數(shù)統(tǒng)計表,例如三歲兒童,兒童營養(yǎng)表2每日就餐人數(shù)統(tǒng)計表,3歲年齡段，折合人日數(shù)為9330103409630＝979各年齡段依次類推,兒童營養(yǎng)表3,全所（園）每天食物總消耗量登記表1、登記全園各種食物總攝入量（斤）（市品）統(tǒng)計起止時間應與人日數(shù)統(tǒng)計時間匹配；將調查期間進食的各種食品分門別類進行登記。,兒童營養(yǎng)表3,全所（園）每天食物總消耗量登記表2、計算平均每人每日攝入食物量（克市品）計算方法將食物攝入量（斤）換算成克，然后除以全園總人日數(shù)。即平均每人每日攝入食物量＝食物總攝入量（克）/全園總人日數(shù)（克市品）,兒童營養(yǎng)表3,全所（園）每天食物總消耗量登記表例5天就餐人日數(shù)439人,面粉總攝入量127斤，菠菜31斤，雞蛋45斤，問平均每人每日攝入了多少克市品計算方法面粉127500÷439＝1446克菠菜31500÷439＝353克雞蛋45500÷439＝513克常數(shù)＝114面粉127114＝1446克菠菜31114＝353克雞蛋45114＝513克,兒童營養(yǎng)表3,全所（園）每天食物總消耗量登記表3、計算平均每人每日攝入量（克）（食部）市品指市場上購買的未經處理的各種菜、魚、肉等可食部只經過割、宰、摘后可去掉不能吃的，所留下的能吃的食品，即為可食部。如菠菜的可食部為89，雞蛋為87，一句為食物成分表所示。計算方法菠菜市品35589＝314克（可食部）雞蛋市品51387＝446克（可食部）,兒童營養(yǎng)表4,平均每人每日攝入食物中營養(yǎng)素含量1、將攝入所有的食物以食部、克為單位填入表4的“名稱”一欄，并分別依據(jù)食物成分表查找所含能量、蛋白質、脂肪等各種營養(yǎng)素含量，并記錄相應格中。2、食物成分表中各種營養(yǎng)素含量均指100克食物的含量。3、計算方法（營養(yǎng)素含量÷100）實際攝入食物可食部的量，得出1克食物營養(yǎng)素含量,兒童營養(yǎng)表4,平均每人每天攝入食物中營養(yǎng)素含量舉例已知面粉每100克含蛋白質104克，熱量349千卡；綠豆芽每100含蛋白質21克，熱量18千卡。每人每日攝入面粉1447克，綠豆芽627克，問面粉及綠豆芽各含蛋白質及能量多少計算面粉蛋白質為104÷1001447＝1504克熱量為349÷1001447＝505克綠豆芽蛋白質為21÷100627＝13克熱量為18÷100627＝112克,兒童營養(yǎng)表4,平均每人每天攝入食物中營養(yǎng)素含量4、維生素A（視黃醇）1UG維生素A＝1UG視黃醇當量＝6UG胡蘿卜素植物食品中含胡蘿卜素；動物食品中含維生素A動植物食品應分別查找計算，最后應將植物食品獲得的總胡蘿卜素含量÷6/視黃醇當量數(shù)，再與動物食品中含的視黃醇當量數(shù)相加。,兒童營養(yǎng)表4,平均每人每天攝入食物中營養(yǎng)素含量例如該園每人每日平均攝入瘦豬肉741克，蘑菇212克，問共攝入視黃醇當量多少UG計算方法瘦豬肉視黃醇當量44÷100741＝326UG蘑菇視黃醇當量10（胡蘿卜素含量）÷100212÷6＝035UG總視黃醇當量為326035＝329UG,兒童營養(yǎng)表4,平均每人每天攝入食物中營養(yǎng)素含量5、攝入食物的所有營養(yǎng)素查找記錄完畢，分門別類計算合計數(shù)量用紅筆記錄6、所有合計數(shù)最后再相加即為總計數(shù)，用紅筆填寫,兒童營養(yǎng)表5,各種營養(yǎng)素RNI或AI計算表計算此表的目的是為了解全園現(xiàn)有的人日數(shù)應得到多少各種不同營養(yǎng)素符合RNI或AI量RNI推薦攝入量（RECOMMENDEDNUTRIENTINTAKE）是個體適宜營養(yǎng)素攝入水平的參考值，是健康個體膳食攝入營養(yǎng)素的目標。AI適宜攝入量（ADEQUATEINTAKE）是根據(jù)某個人群或亞人群能夠維持一定營養(yǎng)狀態(tài)的平衡營養(yǎng)素攝入量。,兒童營養(yǎng)表5,各種營養(yǎng)素RNI或AI計算表如果膳食調查不是按性別、年齡分組，或擬以某個班級或以全園兒童為單位進行膳食評價，由于性別、年齡交叉重復，無法直接同“DRIS”對比分析，此時必須計算“平均營養(yǎng)素供給標準”或稱為“應供給標準平均量”，其計算方法如下各年齡組平均DRIS標準＝某年齡組男、女供給量之和/2營養(yǎng)素平均供給量標準∑各年齡組人日數(shù)該年齡組的平均DRIS標準）總人日數(shù)重點各種營養(yǎng)素平均供給量標準計算,,舉例各年齡組兒童這和人日數(shù)計及全院總折合人日數(shù)計算結果如下表所示計算公式能量的平均供給量標準∑各年齡組人日數(shù)該年齡組的平均DRIS標準）總人日數(shù)（97132514914251131550801650）蛋白質的平均供給量標準∑各年齡組人日數(shù)該年齡組的平均DRIS標準）總人日數(shù)（974514950113558055）/439511克,兒童營養(yǎng)表6,膳食調查總結表1、食物攝入將所攝入食物分類后填入表內糧谷類指各種米、面及各種粗糧，如黑米、玉米、蕎麥、高粱、小米等豆類指黃豆、紅小豆、黑豆、豌豆及各種豆制品如豆腐、豆腐干、豆腐皮等干果指花生米、紅棗、腰果、大杏仁、核桃、松子、瓜子等,兒童營養(yǎng)表6,膳食調查總結表2、營養(yǎng)素攝入與RNI或AI比例攝入量指已經吃進去的，可以從表4獲得RNI或AI指推薦量或適宜攝入量，可以從表5中獲得以上兩項做百分比計算，即會得到營養(yǎng)素過?；虿蛔?、能量食物來源，能量營養(yǎng)素構成比來源計算不同種類食物的熱量分布能量營養(yǎng)素構成比蛋白質來源,,計算不同種類食物的熱量分布,從表4中獲得,本例16328KCAL,,能量營養(yǎng)素構成比,,三大營養(yǎng)素熱量分布供給熱能的三大營養(yǎng)素在膳食中所占比例蛋白質供熱占1115，脂肪供熱占3035，糖供熱占5060。熱能攝入量（KCAL）三大產能營養(yǎng)素的實際攝入量所產生的熱量（KCAL）三大產能營養(yǎng)素之一占總攝入量三大營養(yǎng)之一攝入量（KCAL）三大營養(yǎng)素攝入量（KCAL）的和100,,蛋白質來源,,蛋白質來源動物性食物蛋白質攝入量（克）攝入各類動物性食物的蛋白質之和豆類食物蛋白質攝入量（克）攝入各類豆類食物的蛋白質之和其他植物性食物蛋白質攝入量總食物攝入量（動物性食物蛋白質攝入量豆類食物蛋白質攝入量）占總攝入量動物性食物蛋白質攝入量/豆類食物蛋白質攝入量/其他植物性食物蛋白質攝入動物性食物豆類食物其他植物性食物的總蛋白質攝入量,兒童營養(yǎng)表6,膳食調查總結表4、膳食最后評價合理膳食要求（1）兒童每人每日營養(yǎng)素攝入量全托占標準供給量的90以上；日托占標準供給量的80以上每餐熱量分派日托早餐30（含早點）、午餐40（含午點）、晚餐30全托早餐30、午餐40、晚餐30。增加晚點，不計熱量分配。,,（2）熱量來源蛋白質供熱1115脂肪供熱3035碳水化合物供熱5060（3）蛋白質來源動物蛋白加豆類蛋白達到50（4）蔬菜量與糧食量基本相等或略多（5）多食綠、橙色蔬菜（6）伙食費年盈虧不超過2，食品選購注意物美價廉，蔬菜旺季可略有結余，以補充淡季使用，全年要達到平衡,說明,1、食前營養(yǎng)量的計算需記錄食物生重。2、食后營養(yǎng)量的計算需除開每日剩余飯菜的量再進行評價。3、每周都需進行帶量食譜的制定；每個季度進行一次膳食營養(yǎng)量的分析評價，根據(jù)分析結果指導膳食逐漸向均衡化、多樣化發(fā)展，確實滿足幼兒生長發(fā)育需要。,,謝謝聆聽THANKS兒童保健科8799652,

簡介：1根據(jù)畫面和節(jié)奏的提示，記憶并創(chuàng)編歌詞。2根據(jù)節(jié)奏選合適的兒歌來創(chuàng)編說唱歌曲。3嘗試根據(jù)不同速度的節(jié)奏說唱兒歌。,活動目標,,,超級歌會,︱︱︱︱︱︱,,,,,,孤孤單單,在發(fā)愁,呦呦,在發(fā)愁,一條魚,水里游,,︱︱兩條魚水里游︱︱搖搖尾巴點點頭︱︱呦呦點點頭,,︱︱許多魚水里游︱︱︱︱,,,,,,,,