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簡介：CL80CLASSICSINAPPLIEDMATHEMATICS80MICHAELTHEATHHEATH978161197557490000ISBN9781611975574CL80SCIENTIFICCOMPUTINGANINTRODUCTYSURVEYREVISEDSECONDEDITIONTHISBOOKDIFFERSFROMTRADITIONALNUMERICALANALYSISTEXTSINTHATITFOCUSESONTHEMOTIVATIONIDEASBEHINDTHEALGITHMSPRESENTEDRATHERTHANONDETAILEDANALYSESOFTHEMITPRESENTSABROADOVERVIEWOFMETHODSSOFTWAREFSOLVINGMATHEMATICALPROBLEMSARISINGINCOMPUTATIONALMODELINGDATAANALYSISINCLUDINGPROPERPROBLEMFMULATIONIONOFEFFECTIVESOLUTIONALGITHMSINTERPRETATIONOFRESULTSINTHE20YEARSSINCEITSIGINALPUBLICATIONTHEMODERNFUNDAMENTALPERSPECTIVEOFTHISBOOKHASAGEDWELLITCONTINUESTOBEUSEDINTHECLASSROOMTHISCLASSICSEDITIONHASBEENUPDATEDTOINCLUDEPOINTERSTOPYTHONSOFTWARETHECHEBFUNPACKAGEEXPANSIONSONBARYCENTRICFMULATIONFLAGRANGEPOLYNOMIALINTERPRETATIONSTOCHASTICMETHODSTHEAVAILABILITYOFABOUT100INTERACTIVEEDUCATIONALMODULESTHATDYNAMICALLYILLUSTRATETHECONCEPTSALGITHMSINTHEBOOKSCIENTIFICCOMPUTINGANINTRODUCTYSURVEYREVISEDSECONDEDITIONISINTENDEDASBOTHATEXTBOOKAREFERENCEFCOMPUTATIONALLYIENTEDDISCIPLINESTHATNEEDTOSOLVEMATHEMATICALPROBLEMSMICHAELTHEATHISPROFESSFULTONWATSONCOPPCHAIREMERITUSINTHEDEPARTMENTOFCOMPUTERSCIENCEATTHEUNIVERSITYOFILLINOISATURBANACHAMPAIGNHISRESEARCHINTERESTSAREINSCIENTIFICCOMPUTINGPARTICULARLYNUMERICALLINEARALGEBRAOPTIMIZATIONINPARALLELCOMPUTINGHEISASIAMFELLOWACMFELLOWASSOCIATEFELLOWOFTHEAIAAAMEMBEROFTHEEUROPEANACADEMYOFSCIENCESPROFESSHEATHHASRECEIVEDNUMEROUSTEACHINGAWARDSINCLUDINGTHETAYLLBOOTHEDUCATIONAWARDFROMTHEIEEECOMPUTERSOCIETYFMEINFMATIONABOUTSIAMBOOKSJOURNALSCONFERENCESMEMBERSHIPSACTIVITIESCONTACTSOCIETYFINDUSTRIALAPPLIEDMATHEMATICS3600MARKETSTREET6THFLOPHILADELPHIAPA191042688USA12153829800FAX12153867999WWWSIAMGSCIENTIFICCOMPUTINGANINTRODUCTYSURVEYREVISEDSECONDEDITIONCL80_HEATH_COVER_V4INDD11022018120521PMBOOKSINTHECLASSICSINAPPLIEDMATHEMATICSSERIESAREMONOGRAPHSTEXTBOOKSDECLAREDOUTOFPRINTBYTHEIRIGINALPUBLISHERSTHOUGHTHEYAREOFCONTINUEDIMPTANCEINTERESTTOTHEMATHEMATICALCOMMUNITYSIAMPUBLISHESTHISSERIESTOENSURETHATTHEINFMATIONPRESENTEDINTHESETEXTSISNOTLOSTTOTODAY’SSTUDENTSRESEARCHERSEDITINCHIEFSUSANNEBRENNERLOUISIANASTATEUNIVERSITYEDITIALBOARDCLASSICSINAPPLIEDMATHEMATICSCCLINLASEGELMATHEMATICSAPPLIEDTODETERMINISTICPROBLEMSINTHENATURALSCIENCESJOHANGFBELINFANTEBERNARDKOLMANASURVEYOFLIEGROUPSLIEALGEBRASWITHAPPLICATIONSCOMPUTATIONALMETHODSJAMESMTEGANUMERICALANALYSISASECONDCOURSEANTHONYVFIACCOGARTHPMCCMICKNONLINEARPROGRAMMINGSEQUENTIALUNCONSTRAINEDMINIMIZATIONTECHNIQUESFHCLARKEOPTIMIZATIONNONSMOOTHANALYSISGEGEFCARRIERCARLEPEARSONDINARYDIFFERENTIALEQUATIONSLEOBREIMANPROBABILITYRBELLMANGMWINGANINTRODUCTIONTOINVARIANTIMBEDDINGABRAHAMBERMANROBERTJPLEMMONSNONNEGATIVEMATRICESINTHEMATHEMATICALSCIENCESOLVILMANGASARIANNONLINEARPROGRAMMINGCARLFRIEDRICHGAUSSTHEYOFTHECOMBINATIONOFOBSERVATIONSLEASTSUBJECTTOERRSPARTONEPARTTWOSUPPLEMENTTRANSLATEDBYGWSTEWARTUMHERRMMMATTHEIJRDRUSSELLNUMERICALSOLUTIONOFBOUNDARYVALUEPROBLEMSFDINARYDIFFERENTIALEQUATIONSKEBRENANSLCAMPBELLLRPETZOLDNUMERICALSOLUTIONOFINITIALVALUEPROBLEMSINDIFFERENTIALALGEBRAICEQUATIONSLESLLAWSONRIDJHANSONSOLVINGLEASTSQUARESPROBLEMSJEDENNISJRROBERTBSCHNABELNUMERICALMETHODSFUNCONSTRAINEDOPTIMIZATIONNONLINEAREQUATIONSRIDEBARLOWFRANKPROSCHANMATHEMATICALTHEYOFRELIABILITYCNELIUSLANCZOSLINEARDIFFERENTIALOPERATSRIDBELLMANINTRODUCTIONTOMATRIXANALYSISSECONDEDITIONBERESFDNPARLETTTHESYMMETRICEIGENVALUEPROBLEMRIDHABERMANMATHEMATICALMODELSMECHANICALVIBRATIONSPOPULATIONDYNAMICSTRAFFICFLOWPETERWMJOHNSTATISTICALDESIGNANALYSISOFEXPERIMENTSTAMERBAARGEERTJANOLSDERDYNAMICNONCOOPERATIVEGAMETHEYSECONDEDITIONEMANUELPARZENSTOCHASTICPROCESSESPETARKOKOTOVIHASSANKKHALILJOHNO’REILLYSINGULARPERTURBATIONMETHODSINCONTROLANALYSISDESIGNJEANDICKINSONGIBBONSINGRAMOLKINMILTONSOBELINGDERINGPOPULATIONSANEWSTATISTICALMETHODOLOGYFIRSTTIMEINPRINTJOHNBOYDUNIVERSITYOFMICHIGANBERNARDDECONINCKUNIVERSITYOFWASHINGTONWILLIAMGFARISUNIVERSITYOFARIZONANICHOLASJHIGHAMUNIVERSITYOFMANCHESTERMARKKOTUNIVERSITYOFWASHINGTONPETEROLVERUNIVERSITYOFMINNESOTAPHILIPPROTTERCNELLUNIVERSITYMATTHEWSTEPHENSTHEUNIVERSITYOFCHICAGODIVAKARVISWANATHUNIVERSITYOFMICHIGANGERHARDWANNERL’UNIVERSITDEGENVECL80_HEATH_FM_V5INDD21032018112935AM

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簡介：全書的編纂者，百科全書第一卷于一七五一年出版?？卧谝黄呶辶瓿霭娴牡诹碇?，發(fā)表了明證論和他的最初的經(jīng)濟論文租地農(nóng)場主論，在一七五七年出版的第七卷中，發(fā)表了谷物論，由此開始了作為經(jīng)濟學(xué)家的活動?？卧诜矤栙悓m中的有力的庇護者朋巴陀夫人，于一七六四年去世，這使他在皇宮中的地位降低了。一七七四年路易十五逝世后，魁奈退職，同年十二月，他死于凡爾賽宮，享年八十歲。二、魁奈的經(jīng)濟著作魁奈從一七三○年發(fā)表了放血效果的觀察之后，直到一七五三年，曾繼續(xù)發(fā)表過許多醫(yī)學(xué)上的論著。他在業(yè)余雖然對笛卡爾和馬爾勃朗舒的哲學(xué)著作頗感興趣，尤其是馬爾勃朗舒的真理的探求（RECHERCHEDELAVRIT），對他的影響很大。因此，有人甚至認為馬爾勃朗舒的哲學(xué)是魁奈的世界觀和學(xué)問的體系的基礎(chǔ)。但魁奈在哲學(xué)上，除明證論等很少幾篇外，沒有發(fā)表過其他論著。如上所述，魁奈是在凡爾賽宮中生活時，把他的研究從醫(yī)學(xué)和哲學(xué)轉(zhuǎn)到經(jīng)濟學(xué)上來的?？蔚乃枷胍埠彤敃r大多數(shù)人的想法一樣，認為法國財富生產(chǎn)的顯著減少，首先是由于重要產(chǎn)業(yè)部門農(nóng)業(yè)的衰退，因此，要使占國民大多數(shù)的農(nóng)民富裕起來并增進國民的財富，最重要的是把法國的農(nóng)業(yè)重新振興起來。他在百科全書中發(fā)表的租地農(nóng)場主論和谷物論這兩篇最初的經(jīng)濟論著中，就反映了這種思想。他把當時大農(nóng)經(jīng)營和小農(nóng)經(jīng)營這二種類型、即資本富足的租地農(nóng)場主的三圃式馬耕經(jīng)營和資本貧乏的農(nóng)場主的二圃式牛耕經(jīng)營，進行比較，說明從補償費用后還有剩余以增進國富的觀點來看，事實確證前者比較優(yōu)越。因此認為要振興法國的農(nóng)業(yè)主要在于大農(nóng)經(jīng)營化。在這個論證的推理中，他充分運用了“純產(chǎn)品”（PRODUITCNET）這個概念（它后來成為魁奈經(jīng)濟理論的中心）。他在谷物論中開始使用了“純產(chǎn)品”這個名詞，在谷物論后面還附有十四條的經(jīng)濟管理的原則是后來的農(nóng)業(yè)國經(jīng)濟統(tǒng)治的一般準則的雛型。該原則和租地農(nóng)場主論及谷物論一起，已經(jīng)為著名的經(jīng)濟表準備好了必要的基礎(chǔ)理論。除上述兩篇論文外，魁奈還為百科全書寫了形而上學(xué)的論文一篇和經(jīng)濟學(xué)的論文三篇。后因百科全書的唯物主義色彩過濃，一七五九年被禁止發(fā)行，這些論文也就未曾發(fā)表。其中人口論和賦稅論兩篇論文的手稿，后被相繼發(fā)現(xiàn)而發(fā)表在一九○八年的經(jīng)濟社會思想史評論上。在人口論中討論了法國人口減少問題及其原因，批判了有關(guān)的政策上的錯誤。它的基本論點，大體上和租地農(nóng)場主論和谷物論相同，認為人口的增長依靠財富的增加。在這里它著重從國民的有效需求來討論財富，因此強調(diào)了財富生產(chǎn)中的人的作用，有很多地方使人感到和他后來所論述的基本理論有些矛盾。但它畢竟是研究重農(nóng)學(xué)派經(jīng)濟理論中關(guān)于財富、價值、價格、貨幣、國內(nèi)商業(yè)和國外貿(mào)易等的重要文獻。在賦稅論中，原則上主張賦稅應(yīng)從“純產(chǎn)品”中征課，同時反對租稅包征制度。一七五八年，魁奈和馬里維爾合寫的關(guān)于人口、農(nóng)業(yè)與商業(yè)饒有興趣的提問不署名地發(fā)表千米拉波的人民之友第四部的最后部分。在這一著作中，共分氣候、土地、耕作、人口、谷物、家畜、亞麻、大麻與油料、

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簡介：一、數(shù)據(jù)表課題名稱西部地區(qū)承接?xùn)|部產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移中基于產(chǎn)業(yè)鏈整合的政策轉(zhuǎn)型研究西部地區(qū)承接?xùn)|部產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移中基于產(chǎn)業(yè)鏈整合的政策轉(zhuǎn)型研究主題詞產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移產(chǎn)業(yè)鏈整合政策轉(zhuǎn)型項目類別BA重點項目B一般項目C青年項目D一般自選項目E青年自選項目學(xué)科分類JYL工業(yè)經(jīng)濟學(xué)研究類型CA基礎(chǔ)研究B應(yīng)用研究C綜合研究D其他研究負責(zé)人姓名性別民族出生日期行政職務(wù)專業(yè)職務(wù)B研究專長最后學(xué)歷B最后學(xué)位B擔任導(dǎo)師所在?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）所屬系統(tǒng)工作單位聯(lián)系電話通訊地址郵政編碼姓名性別出生年月專業(yè)職務(wù)研究專長學(xué)歷學(xué)位工作單位主要參加者第一推薦人姓名專業(yè)職務(wù)工作單位第二推薦人姓名專業(yè)職務(wù)工作單位預(yù)期成果DA專著B譯著C論文集D研究報告E工具書F電腦軟件字數(shù)（單位千字）15000申請經(jīng)費（單位萬元）00900預(yù)計完成時間2009年8月31日3了基于產(chǎn)業(yè)鏈的企業(yè)協(xié)作發(fā)生的原因、組織形式變化和變化原理。供應(yīng)鏈理論及波特（MICHAELPTER）的價值鏈理論從管理學(xué)角度對產(chǎn)業(yè)鏈進行了研究。在這些理論的基礎(chǔ)上，我國學(xué)者任保平（2005）從微觀角度，認為產(chǎn)業(yè)鏈是一定的產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)內(nèi)，處于產(chǎn)業(yè)鏈不同環(huán)節(jié)上相關(guān)產(chǎn)業(yè)中的企業(yè)結(jié)成的一種戰(zhàn)略聯(lián)盟關(guān)系；吳金明（2006）認為，產(chǎn)業(yè)鏈是基于產(chǎn)業(yè)上下游各環(huán)節(jié)的供需鏈、企業(yè)鏈、空間鏈和價值鏈這四個維度有機組合而成的鏈條，社會分工是產(chǎn)業(yè)鏈產(chǎn)生的起點，企業(yè)鏈是產(chǎn)業(yè)鏈的載體；鄭學(xué)益（2000）從區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展的角度，認為產(chǎn)業(yè)鏈是以優(yōu)勢企業(yè)和優(yōu)勢產(chǎn)品為鏈核，以產(chǎn)品技術(shù)為聯(lián)系、以資本為紐帶，上下聯(lián)結(jié)，向下延伸，前后聯(lián)系形成的鏈條。盡管這些解盡管這些解釋各不相同，但都強調(diào)具有產(chǎn)業(yè)屬性的企業(yè)之間分工合作是產(chǎn)業(yè)鏈的基本內(nèi)涵，因此，釋各不相同，但都強調(diào)具有產(chǎn)業(yè)屬性的企業(yè)之間分工合作是產(chǎn)業(yè)鏈的基本內(nèi)涵，因此，產(chǎn)業(yè)鏈的概念將傳統(tǒng)經(jīng)濟學(xué)中關(guān)于原子企業(yè)的競爭關(guān)系拓展為以產(chǎn)業(yè)鏈為基礎(chǔ)的企業(yè)間產(chǎn)業(yè)鏈的概念將傳統(tǒng)經(jīng)濟學(xué)中關(guān)于原子企業(yè)的競爭關(guān)系拓展為以產(chǎn)業(yè)鏈為基礎(chǔ)的企業(yè)間競爭合作關(guān)系，即競合關(guān)系。競爭合作關(guān)系，即競合關(guān)系。芮明杰（2006）等人從產(chǎn)業(yè)角度考察了產(chǎn)業(yè)鏈整合產(chǎn)業(yè)鏈整合問題，認為只要產(chǎn)業(yè)鏈上的企業(yè)能夠直接或間接控制鏈上其它企業(yè)的決策，使之產(chǎn)生期望的協(xié)作行為，就視為產(chǎn)生了某種程度的“整合”。并將產(chǎn)業(yè)鏈整合理論的源頭追溯到馬歇爾，思想源頭追溯到亞當斯密，認為傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)組織理論中產(chǎn)業(yè)鏈整合的目的在于建立進入壁壘維持壟斷利潤、交易費用理論中產(chǎn)業(yè)鏈整合是為了占有專用性租金、企業(yè)能力理論中產(chǎn)業(yè)鏈整合是配置企業(yè)能力獲取競爭優(yōu)勢的重要手段。在此基礎(chǔ)上他提出了顧客價值導(dǎo)向的新產(chǎn)業(yè)鏈整合理論。鄭勇軍（2006）則對集群間產(chǎn)業(yè)鏈整合進行了研究，并比較了集群內(nèi)產(chǎn)業(yè)鏈整合和集群間產(chǎn)業(yè)鏈整合的不同。在已有的關(guān)于產(chǎn)業(yè)鏈整合研究中，一個共識是，對于知識經(jīng)在已有的關(guān)于產(chǎn)業(yè)鏈整合研究中，一個共識是，對于知識經(jīng)濟條件下，單個企業(yè)的競爭讓位于產(chǎn)業(yè)價值鏈之間的競爭，從而必須重構(gòu)產(chǎn)業(yè)鏈整合的濟條件下，單個企業(yè)的競爭讓位于產(chǎn)業(yè)價值鏈之間的競爭，從而必須重構(gòu)產(chǎn)業(yè)鏈整合的研究范式，而知識基礎(chǔ)觀是新產(chǎn)業(yè)鏈整合理論的基本出發(fā)點，正如芮明杰所說，產(chǎn)業(yè)鏈研究范式，而知識基礎(chǔ)觀是新產(chǎn)業(yè)鏈整合理論的基本出發(fā)點，正如芮明杰所說，產(chǎn)業(yè)鏈整合的實質(zhì)是知識整合。整合的實質(zhì)是知識整合。關(guān)于產(chǎn)業(yè)鏈整合與產(chǎn)業(yè)競爭力關(guān)于產(chǎn)業(yè)鏈整合與產(chǎn)業(yè)競爭力芮明杰（2006）指出，隨著分工的深化，通過產(chǎn)業(yè)鏈的整合可以增強知識共享，協(xié)調(diào)分工，減少交易成本，獲得遞增報酬。鄭勇軍（2006）研究了企業(yè)集群間產(chǎn)業(yè)鏈整合問題，認為通過集群間產(chǎn)業(yè)鏈整合培育和吸引高附加值的產(chǎn)業(yè)環(huán)節(jié)，形成完整的產(chǎn)業(yè)鏈優(yōu)勢，是我國產(chǎn)業(yè)升級的關(guān)鍵。卜慶軍等人（2006）認為產(chǎn)業(yè)鏈整合將企業(yè)內(nèi)的競爭優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為產(chǎn)業(yè)鏈的競爭優(yōu)勢，將企業(yè)間的競爭轉(zhuǎn)化為產(chǎn)業(yè)鏈之間的競爭，可以提高企業(yè)核心競爭力，并提出了股權(quán)并購型、戰(zhàn)略聯(lián)盟型和產(chǎn)業(yè)集群型產(chǎn)業(yè)鏈整合模式。吳金明等人（2005）考察了產(chǎn)業(yè)鏈、產(chǎn)業(yè)配套半徑與企業(yè)自生能力之間的關(guān)系，認為企業(yè)的自生能力強化要求企業(yè)融入到全球的產(chǎn)業(yè)鏈，并成為其不可或缺的結(jié)點。（3）產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移、產(chǎn)業(yè)鏈整合與區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展）產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移、產(chǎn)業(yè)鏈整合與區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展區(qū)域間產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移是一種廣泛存在的事實，發(fā)展經(jīng)濟學(xué)對產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移的原因、效應(yīng)、模式等進行了深入的考察，形成了勞動密集型產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移理論勞動密集型產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移理論（劉易斯）、中心－外圍理論中心－外圍理論、產(chǎn)品生命周期理論、梯度轉(zhuǎn)移理論、邊際產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移理論產(chǎn)品生命周期理論、梯度轉(zhuǎn)移理論、邊際產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移理論等。在近期的理論研究中，人們關(guān)注區(qū)域產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移的組織形式對區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展的影響。鄭江淮等人（2005）從國際制造業(yè)資本轉(zhuǎn)移的實證研究中，得出如果本土企業(yè)能夠與國際制造業(yè)資本形成產(chǎn)業(yè)配套，有利于形成自主產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新能力的結(jié)論。徐維祥等人（2005）指出，20世紀90年代以來，產(chǎn)

簡介：全科醫(yī)學(xué)教育和科學(xué)研究,貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)科教研室2016年2月1日,內(nèi)容,全科醫(yī)學(xué)教育體系,全科醫(yī)學(xué)的科學(xué)研究,一、全科醫(yī)學(xué)教育體系,（一）國外全科醫(yī)學(xué)教育體系及全科醫(yī)生培養(yǎng)（二）國內(nèi)全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展及全科醫(yī)生培養(yǎng)（三）全科醫(yī)學(xué)教育資源,（一）國外全科醫(yī)學(xué)教育體系,在校教育全科醫(yī)學(xué)基本理論課程,畢業(yè)后教育全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn),繼續(xù)教育,（1）醫(yī)學(xué)本科生的全科醫(yī)學(xué)教育,1、授課目標2、授課時間3、課程內(nèi)容與方式,（2）全科住院醫(yī)生培訓(xùn),1、培訓(xùn)目標①與應(yīng)診相關(guān)的目標②與服務(wù)的具體情景相關(guān)目標③與服務(wù)的組織和實施相關(guān)目標④與職業(yè)價值觀察和性質(zhì)相關(guān)的目標⑤與全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展相關(guān)的目標,2、培養(yǎng)時間一般為34年。3、培訓(xùn)方式①醫(yī)院相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)②社區(qū)診所見習(xí)③小組討論或小講課,（2）全科住院醫(yī)生培訓(xùn),4、培訓(xùn)內(nèi)容①診療各種疾病疾病和處理健康問題知識與技能。②相關(guān)人文社會科學(xué)知識與技能。③全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的態(tài)度與職業(yè)價值觀。④科學(xué)研究的能力。⑤與個人職業(yè)生涯相關(guān)的能力培養(yǎng)。,（2）全科住院醫(yī)生培訓(xùn),（3）全科醫(yī)生的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,1、全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)醫(yī)教育體制有2種類型①通過立法和制度強制性②非強制性,4全科醫(yī)學(xué)研究生教育或?qū)？茣T資格培訓(xùn),目的培養(yǎng)全科醫(yī)生特殊的專業(yè)能力，以利于從事特殊醫(yī)療照顧或成為合格的家庭醫(yī)學(xué)教師。培訓(xùn)內(nèi)容遠動醫(yī)學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、科學(xué)研究、項目設(shè)計與實施、師資的基本技能等。時間多為12年。,（二）國內(nèi)全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展及全科醫(yī)生培養(yǎng),（1）全科醫(yī)學(xué)相關(guān)政策與全科醫(yī)生隊伍的發(fā)展1、1997年1月中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定，明確提出要“加快全科醫(yī)學(xué)、培養(yǎng)全科醫(yī)生”。2、1999年12月衛(wèi)生部召開全國全科醫(yī)學(xué)教育工作會議、標志著全科醫(yī)學(xué)教育工作正式啟動。3、2000年衛(wèi)生部提出我國全科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展目標，全科醫(yī)生培養(yǎng)開始進入規(guī)范化發(fā)展階段。4、2011年7月國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生指導(dǎo)意見頒布提出“到2020年在我國基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有23名合格的全科醫(yī)生。規(guī)范全科醫(yī)生的“53”培養(yǎng)模式。,（2）我國全科醫(yī)學(xué)教育體系,1、全科醫(yī)學(xué)在校教育2、全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)3、全科醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)4、全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育,,全科醫(yī)學(xué)體系教育核心部分,（3）我國全科醫(yī)生培養(yǎng),1、全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)；2、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)；3、助理全科醫(yī)生培訓(xùn)；4、全科醫(yī)學(xué)研究生教育；5、全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；6、醫(yī)學(xué)本科生的全科醫(yī)學(xué)教育。,（三）全科醫(yī)學(xué)教育資源,（1）師資（理論師資、臨床師資、基層實踐基地師資）。（2）教材。（3全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地建設(shè)。（4）其他教學(xué)資源。,二、全科醫(yī)學(xué)科學(xué)研究,（一）、全科醫(yī)學(xué)中科學(xué)研究的必要和可行性。（二）、全科醫(yī)學(xué)研究的范疇。（三）、全科醫(yī)學(xué)研究的內(nèi)容。（四）、開展全科醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)。（五）、開展科學(xué)研究需要的條件。,（一）全科醫(yī)學(xué)中科學(xué)研究的必要性和可行性,1、發(fā)展和完善全科醫(yī)學(xué)的理論體系、提高全科/家庭醫(yī)療的效率和品質(zhì)。2、確立和修訂全科/家庭醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容和范圍，并為教學(xué)服務(wù)。3、鞏固全科醫(yī)學(xué)的專業(yè)地位和?？频匚弧?、通過研究確定和拓展醫(yī)學(xué)上的獨特領(lǐng)域。5、指導(dǎo)全科醫(yī)學(xué)教育與服務(wù)的開展。6、評價全科醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)計劃，提高教育和培訓(xùn)的實效。,（二）全科醫(yī)學(xué)研究的范疇,（1）全科醫(yī)學(xué)研究范疇1、專業(yè)性研究（基礎(chǔ)理論研究、教育研究、臨床醫(yī)療服務(wù)研究）多由從事全科醫(yī)學(xué)教育、服務(wù)和研究的人員承擔。2、非專業(yè)性研究（家庭社會學(xué)、行為醫(yī)學(xué)、兒童教育學(xué)）多由全科醫(yī)學(xué)相關(guān)領(lǐng)域的專家承擔。,（三）全科醫(yī)學(xué)研究的內(nèi)容,（1）全科醫(yī)學(xué)臨床問題研究；（2）流行病學(xué)研究；（3）衛(wèi)生服務(wù)研究；（4）全科醫(yī)學(xué)教育研究；（5）行為學(xué)、心理學(xué)及社會學(xué)方面的研究；（6）人類學(xué)研究。,（四）開展全科醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ),（1）詢證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)；（2）流行病學(xué)和衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)基礎(chǔ)；（3）社會學(xué)和社區(qū)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)；（4）衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)基礎(chǔ)。,（五）開展科學(xué)研究需要的條件,（1）在團隊中形成良好的研究風(fēng)氣；（2）良好的技術(shù)支持系統(tǒng)；（3）充足的研究資金；（4）充足的研究輔助工具。,

簡介：青島版科學(xué)六年級上冊,,12物體的運動方式,1、觀察下面的物體,紙風(fēng)車,易拉罐,紅領(lǐng)巾,,乒乓球,正方體,,想一想怎樣讓它們運動起來呢,直尺,,2、這些物體是怎樣運動的,3、給物體的運動方式命名,移動,滾動,振動,擺動,轉(zhuǎn)動,4、物體的運動方式,,,1、移動物體從A點到B點,位置發(fā)生變化2、轉(zhuǎn)動向前旋轉(zhuǎn)著移動例如車輪轉(zhuǎn)動3、滾動球在地面上滾動或落地時的距離4、擺動來回擺動，搖擺。例如樹枝迎風(fēng)擺動鐘擺不停地擺動5、振動上下或左右有頻率的跳動例音叉,5、總結(jié)一下,你知道物體的運動方式有哪些了嗎,物體的運動方式主要有移動、轉(zhuǎn)動、滾動、擺動等。各種運動方式之間并不是孤立存在的，它們往往是相互聯(lián)系的，一個復(fù)雜的運動方式可能包含多種簡單的運動方式。,正確答案,你答對了嗎,6、研究生活中物體的運動方式,7、課外拓展,很多物體在運動時表現(xiàn)出多種運動方式。生活中你見過哪些物體運動時存在著多種運動方式,課堂評估,,,一、判斷下面圖片中分別是哪種運動方式,A____B____C____D____,二、生活中你還能舉出哪些物體運動分別是移動、轉(zhuǎn)動、滾動、搖擺,轉(zhuǎn)動,移動,滾動,擺動,謝謝再見,

簡介：第四講科學(xué)家的人文精神與科學(xué)精神,教師科學(xué)素養(yǎng)課程組,倫琴于1895年發(fā)現(xiàn)X射線,他在報告中還附有一張他夫人的手的骨骼的照片這為醫(yī)療疹斷提供了強有力的新手段,藏匿著極大的商機德國的柏林通用電氣公司,提出用高價來換取倫琴的X光和末來的一切物理發(fā)現(xiàn)專利權(quán),但遭到拒絕倫琴說“專利是什么打算把X光一個人獨占嗎,它不是我發(fā)明的,我僅僅是發(fā)現(xiàn)了它,它千古以來就存在著因此,X光是全人類的財產(chǎn),不是我個人的財產(chǎn),也不應(yīng)該受任何集團的控制,這些發(fā)現(xiàn)和發(fā)明絕不應(yīng)該受專利”,一、科學(xué)家的人文精神,為全人類謀福利倫琴不為X射線申請專利,熱愛祖國錢學(xué)森等沖破重重阻力回國,建國初期從海外歸來的科學(xué)家很多如李四光、張鈺哲、童弟周、趙忠堯、薩本棟、周培源、余瑞璜、孟昭英、錢偉長、黃昆、謝希德、王淦昌、錢學(xué)森、錢三強、何澤慧、郭永懷、張文裕、王竹溪、王大珩、彭桓武、鄧稼先他們?yōu)槭裁匆獜臈l件優(yōu)越的海外歸來華羅庚于1950年在歸國途中致中國全體留美學(xué)生的公開信回答了這個問題“為了選擇真理，我們應(yīng)當回去；為了國家民族，我們應(yīng)當回去；為了為人民服務(wù)，我們應(yīng)當回去；就是為了個人，也應(yīng)當早日回去，建立我們的工作基礎(chǔ)，為我們偉大祖國的建設(shè)和發(fā)展而奮斗”現(xiàn)在有“春暉計劃”。,為真理而斗爭伽利略為捍衛(wèi)日心說不怕坐牢,伽俐略15641642年意大利物理學(xué)家他以極大的勇氣批判了亞里士多德的錯誤觀點開創(chuàng)了物理學(xué)的新紀元,后來被牛頓稱為“力學(xué)的拓荒者”。伽俐略他還用自己發(fā)明的望遠鏡觀察天體，以所觀察到的事實證明日心說的正確性。鑒于此，1611年，他被教會列入黑名單；1615年受到正式警告；1616年被傳到羅馬，教主當面下令，不準宣傳日心說。但伽俐略，不顧這些，反而寫出了兩大世界體系的對話來大力宣傳日心說。1633年，再次被傳喚到羅馬，受到連續(xù)四個月的刑訊逼供，并被判刑終身監(jiān)禁。監(jiān)禁中，要他在三年內(nèi)每周都要背誦圣經(jīng)中的7首懺誨詩，要他公開收回日心說的“邪說”。監(jiān)禁中伽俐略堅持科學(xué)研究，又寫出了兩門新科學(xué)的對話偷偷送到荷蘭出版,書送到手中時，他已奄奄一息。300多年后1992年，羅馬教會成立了一個由六位諾貝爾物理學(xué)獎得主組成的專門委員會對伽俐略案進行重新審理，并宣布為伽俐略平反。,不向惡魔低頭愛因斯坦敢于反對希特勒,1933年1月，希特勒上臺后，狂熱地推行反共和反猶的政策，對一切猶太人、和平人士和共產(chǎn)黨人進行鎮(zhèn)壓和屠殺。愛因斯坦雖然是享譽世界的大物理學(xué)家，但他是猶太人、又是和平主義者，并經(jīng)常在公眾場合批評希特勒的反動政策。于是希特勒發(fā)怒了，他狂叫即是象愛因斯坦這樣的猶太人也要滾蛋于是，5月，納粹的沖鋒隊抄了愛因斯坦在柏林的家，查封了他在卡普特的別墅，公開燒毀愛因斯坦的著作。但愛因斯坦沒屈服，于8月31日公開發(fā)表揭露希特勒罪行的褐皮書。希特勒再次發(fā)怒了，懸賞兩萬馬克提取愛因斯坦的頭顱。為了躲避納粹的迫害，愛因斯坦于9月9日星夜渡海到達英國。納粹特務(wù)窮追不舍。10月10日，他又遠涉重洋來到美國，才得以安身。,以德報怨法拉弟善對老師,戴維是法拉弟的恩人和老師，法拉弟對老師非常尊重。但當法拉弟在科學(xué)研究上顯露出才華并有可能超過自己的時候，這位老師對法拉弟又特別忌妒。在發(fā)現(xiàn)通電導(dǎo)體繞著磁體轉(zhuǎn)動的實驗過程中，法拉弟取得了重大進展?？捎腥嗽趫罂险_陷法拉弟瞟竊他人的成果，對法拉弟的名譽和人格造成極大的損傷。戴維是知情人，完全可以站出來說公道話，但他對此保持沉默。后來得知，這個誣陷者正是戴維。在推選法拉弟進入英國皇家學(xué)會的時候，作為皇家學(xué)會會長的戴維是唯一的投反對票的會員。當然，這給戴維本人也帶來的是不幸，使他從此威信掃地。但法拉弟并不因此記恨他，以高姿態(tài)一如既往地對待自己的老師。這被傳為佳話。,二科學(xué)家的文學(xué)藝術(shù)修養(yǎng),錢學(xué)森論科學(xué)與藝術(shù)的關(guān)系“從思維科學(xué)的角度看,科學(xué)工作總是從一個猜想開始的,然后才是科學(xué)論證。換言之，科學(xué)工作是源于形象思維，終于邏輯思維。形象思維源于藝術(shù)，所以科學(xué)工作先是藝術(shù)，后是科學(xué)。相反，藝術(shù)工作必須對事物先有個科學(xué)的認識，然后才是藝術(shù)創(chuàng)作。在過去，人們總只看到后一半，所以把科學(xué)與藝術(shù)分家，而其實是分不了家的，科學(xué)需要藝術(shù)，藝術(shù)也需要科學(xué)?！笨茖W(xué)是精確化的藝術(shù)；藝術(shù)是感情化的科學(xué)。,達芬奇與物理學(xué)他率先提出永動機不能造成恩格斯對達芬奇的評價文藝復(fù)興“是一次人類從來沒有經(jīng)歷過的最偉大的、進步的變革，是一個需要巨人而且產(chǎn)生了巨人的時代?！逼渲凶罹叽硇缘木奕司褪沁_芬奇。他“不僅是大畫家，而且是大數(shù)學(xué)家、力學(xué)家和工程師，他在物理學(xué)的各種不同部門都有重要發(fā)現(xiàn)?！惫鈱W(xué)上他首先提出光的波動說、光的傳播機制和光的強度與距離成反比的思想。力學(xué)方面，他指出“物體對空氣的阻力和空氣對物理的力一樣大”；“重力是沿著物體到世界中心線作用的?！痹诰鶆蛎芏鹊目諝庵小爸匚锵侣鋾r每一份時間要比前一份時間增加一份運動，成算術(shù)序列?！弊钪匾氖撬氏戎赋鲇绖訖C探索者們你們在這些探索中白白浪費了多少時間”“不可能重物下降后又回到原來的高度，無論用多少時間?！?愛因斯坦與音樂音樂使他的思想插上了想象的翅膀,音樂，不但對科學(xué)研究有直接的“誘發(fā)”作用和起美學(xué)標準的作用，而且還有豐富了科學(xué)家科學(xué)思想中的浪漫主義成分即科學(xué)研究中的非邏輯思維的作用。愛因斯坦便是這方面的典型。他在創(chuàng)立現(xiàn)代物理學(xué)的過程中，非邏輯的科研方法發(fā)揮了其它方法無法替代的作用，而這種方法的形成又與他熱愛音樂有密切的關(guān)系。“獨立”不僅是愛因斯坦在人權(quán)上的追求，也是他科學(xué)思想中最具特色的東西。他年青時就構(gòu)想出了神奇的“追光實驗”和“升降機實驗”，那讓人難以接受的“狹義相對論”和跑得更遠的“廣義相對論”就是在此基礎(chǔ)上創(chuàng)立起來的。,伏爾泰與法國的啟蒙運動他熱情宣傳牛頓的原理,18世紀，繼意大利的文藝復(fù)興運動之后、英國的先進思想傳入了法國，在法國掀起了一場為資產(chǎn)階級革命鳴鑼開道偉大的“啟蒙運動”。“理性”是“啟蒙”的核心，而牛頓的原理是“理性”的基礎(chǔ)。伏爾泰是啟蒙運動的領(lǐng)袖人物。他有一段名言“一些知名人士在討論誰是最偉大的人物，是凱撒、亞力山大、成吉思汗，還是克倫威爾有人說毫無疑問是艾薩克牛頓。這是非常正確的。我們應(yīng)當尊敬的推崇用真理的力量來征服我們頭腦的人，而不是靠暴力奴役我們的人；是認識宇宙的人，而不是歪曲宇宙的人?！?。1724年，訪英回國后，他出版了訪問錄哲學(xué)通信。書中，以相當大的篇幅介紹牛頓的原理，它是法國人了解牛頓的入門書。后來，他還出版了牛頓形而上學(xué)和牛頓哲學(xué)等著作。在伏爾泰影響下，他的朋友阿爾伽羅迪寫了牛頓主義婦女讀物，這是宣傳牛頓哲學(xué)的普及讀物中最流行的一本。伏爾泰的女友沙特萊夫人，第一個將原理譯成了法文，這對在法國的傳播牛頓學(xué)說起了非同小可的作用。,學(xué)歷史的德布羅意提出了物質(zhì)波的新觀點,愛因斯坦建立光電效應(yīng)方程時，提出的“光量子”概念，它區(qū)別于波，但又絕不是牛頓的粒子。實際上指出了光具有波粒二象性。1923年法國的德布洛意想到大家都公認電子是粒子，那么電子是否也有波動性呢對稱性體現(xiàn)在波方面,也應(yīng)體現(xiàn)在粒子方面對電子我們對它“把粒子的圖象想是太多,而過分地忽略了波的圖象”1925年,美國的戴維遜用電子流得到了衍射圖樣,證明了德布洛意假說。從此，“光量子”和“電子波”一起揭示了微觀世界的一幅完整的圖象。值得注意的是，德布洛意是學(xué)歷史的，由于時代和他哥哥的影響轉(zhuǎn)搞物理。他提出“物質(zhì)波”新觀點時，運用了“類比”的方法，這種方法也就是歷史研究中的“以史為鑒”方法。他后來成為研究科學(xué)史的專家,物理學(xué)家兼音樂家赫姆霍茲提出“力的守恒律”,亥姆霍茲從小就對音樂有銳敏的鑒賞能力。當他成長為科學(xué)家后，就從物理學(xué)和生理學(xué)的角度對音樂進行了深入的研究。他研究單音時，就假定人體內(nèi)有許多不同長度的神經(jīng)纖維，每根纖維對一定波長或音高能作出共嗚反應(yīng)，認為它正象樂器不同長度的弦與音高相應(yīng)一樣。他還以實驗確定了人耳可以聽到的最高音和最低音以及介于二者間的可以辯別的音調(diào)數(shù)。其研究成果至今還沒過時。由此，他開辟了現(xiàn)代生理聲學(xué)的領(lǐng)域,也豐富了現(xiàn)代物理聲學(xué)的內(nèi)容。同時，他在提琴科學(xué)的研究方面也取得突出的成就。另外，他還對音樂史進行了研究，闡明了音樂發(fā)展的基本趨勢。由于他在音樂上的特殊貢獻，現(xiàn)代音樂家詞典中都有亥姆霍茲的大名。在物理學(xué)方面，他成績卓著，最著名的就是用公理化方法提出了“力的守恒定律”（即能量的轉(zhuǎn)化和守恒定律）、電磁學(xué)的亥姆霍茲線圈等。,三、科學(xué)家的科學(xué)精神與科學(xué)發(fā)現(xiàn),嚴謹求實瑪麗居里夫婦花4年時間提煉鐳1898年12月，居里夫婦發(fā)現(xiàn)了比鈾的放射性強200倍的新元素鐳，轟動了世界。但有的化學(xué)家提出疑問“沒有原子量就沒有鐳，把鐳拿出來看看?！睘榱税谚D分離出來，居里夫婦在實驗棚里花了45個月的時間，不畏嚴寒不畏酷暑，經(jīng)歷5677次試驗，458次分離失敗，用原始的試驗手段，從8噸瀝青礦碴中提煉出了01克鐳，測得了它的原子量。因此，居里夫婦獲得了諾貝爾化學(xué)獎。,信念執(zhí)著法拉弟用十年探索電磁感應(yīng)定律,人們接觸電和磁的現(xiàn)象的歷史很久遠，直到16世紀，英國的吉爾伯特才對這兩種現(xiàn)象進行了系統(tǒng)研究，但他最后的結(jié)論是電和磁互不相關(guān)。這種觀點影響物理學(xué)界近兩百年，直到1820年，丹麥的奧斯特在發(fā)現(xiàn)了電流的磁效應(yīng)，才使電和磁聯(lián)系起來了。電能生磁，那么磁也應(yīng)該能生電，這是物理學(xué)家慣用的對稱思維方法，于是他們開始了艱難的探索，其代表人物就是法拉弟。探索過程婁婁受挫，但法拉弟堅信“自然是統(tǒng)一的”，他經(jīng)過千百次失敗也不氣餒，終于在1831年10月17日發(fā)現(xiàn)了電磁感應(yīng)定律。,勇于創(chuàng)新愛因斯坦建立相對論的新概念,伽利略建立他的力學(xué)理論時，提出著名的相對性原理即力學(xué)規(guī)律在一切慣性系中等價。愛因斯坦在建立狹義相對論時，提出了狹義相對性原理即物理規(guī)律在一切慣性系中等價；光的傳播速度與光源的運動無關(guān)。愛因斯坦在建立廣義相對論時，提出了廣義相對性原理即物理規(guī)律在一切參照系中等價；局部非慣性系與均勻引力場等效。,艱苦奮斗開普勒在困境中尋找行星運動定律,開普勒是因發(fā)現(xiàn)行星運動三定律聞名于世物理學(xué)家和數(shù)學(xué)家而他的成就是在極其艱難的條件下取得的美國數(shù)學(xué)史家霍德華伊夫斯說各種各樣幾乎難以忍受的人間不幸伴隨了他的一生”首先是家庭不幸父親早逝母親坐牢婚姻不美孩子夭折第二是殘廢和疾病他是7個月的早產(chǎn)兒；幼年得了天花和猩紅熱導(dǎo)至雙目擊者高度近視，雙手輕度殘廢而顯得苯拙．第三是他人嫉妒他的導(dǎo)師逝世前把自己長達21年的天文觀測資料沒傳給家人而傳給了開普勒，于是他們聯(lián)合起來找開普勒的麻煩．第四受教會的歧視和迫害．大學(xué)畢業(yè)后，他因宣傳哥白尼學(xué)說而找不到工作，只得到奧地利謀生。他的哥白尼天文概要被列為禁書。第五是宗教沖突。1598年，在奧地利的宗教沖突中被開除；1626年，險遭宗教狂熱分子殺害。第六，終身貧困。因教會歧視，他的工資一再被削減和拖欠，不得不靠算命爭“外快”糊口。1630年10月，他帶著“白條”赴京城討要工資時，病死途中。,不迷信權(quán)威萊特兄弟發(fā)明飛機,1865年，英國皇家協(xié)會主席，開爾文勛爵湯姆遜曾斷言“比重比空氣還輕的飛行器是不可想象的?！蓖瑫r代發(fā)出“飛機不可能”論調(diào)的大科學(xué)家還有法國數(shù)學(xué)家、天文學(xué)家勒讓德、德國大發(fā)明家西門子、德國物理學(xué)家赫姆霍茲、美國天文學(xué)家紐康。但萊特兄弟不迷信這些權(quán)威的“理論”，克服種種困難，終于在1903年造成出了世界上第一架飛機。第一次飛行留空時間很短，只有12秒時間，飛了約366米，但這是一項偉大的成就它是人類歷史上第一次有動力、載人、持續(xù)、穩(wěn)定、可操縱的重于空氣飛行器的首次成功飛行。這次飛行具有十分深遠的歷史意義，為人類征服天空揭開了新的一頁，也標志著飛機時代的來臨。11時20分，威爾伯萊特又駕駛“飛行者一號“作了第二次飛行，也取得了成功，留空時間約11秒，飛行距離約60米。奧維爾作了第三次飛行，留空時間15秒，飛行距離61米。第四次也是當天最后一次飛行由威爾伯駕駛，取得了成功并達到當天的最好成績留空時間59秒，飛行距離260米。,甘當人梯玻爾與哥本哈根學(xué)派,玻爾因提出氫原子能級假說正確解釋氫光譜而聞名于世，并獲1922諾貝爾物理學(xué)獎。1920年哥本哈根成立理論物理學(xué)研究所，玻爾就任所長。玻爾平易近人，特別是對年青一代倍加愛護，不遺余力地培養(yǎng)。于是,眾多才華橫溢的青年科學(xué)家紛至沓來，使該所很快就成為世界上主要科研中心之一。由此形成了哥本哈根學(xué)派。致使十幾個世界一流的物理學(xué)家在2030歲左右就脫穎而出了。玻恩、海森堡、約爾丹、泡利、羅森菲耳德以及前蘇聯(lián)的?？撕屠实赖热?，這些諾貝爾獎金獲得者都出自玻爾的門下。還有一大批物理學(xué)家也是吸吮著哥本哈根學(xué)派的乳汁而成長的，如狄拉克、德布羅依、德拜、考斯特等人。,

簡介：胸壁、胸膜疾病,漏斗胸非特異性肋軟骨炎膿胸胸壁結(jié)核胸壁、胸膜腫瘤,一、漏斗胸,定義漏斗胸（FUNNELCHEST）是胸骨連同肋骨向內(nèi)后凹陷，呈舟狀或漏斗狀；胸骨體劍突交界處凹陷最深。病因1、家族傾向，2、先天性心臟病，3、肋骨生長不協(xié)調(diào)，4、膈肌中心腱過短將胸骨和劍突向后牽拉。,臨床表現(xiàn),癥狀吸氣性喘鳴，胸骨吸入性凹陷，活動能力受限，活動時可出現(xiàn)心慌、氣短和呼吸困難。體征胸廓漏斗狀畸形輔助檢查X線胸部正位片示心臟向左移位，側(cè)位胸片可見下段胸骨向后凹陷；CT檢查胸骨凹陷更為明顯；心電圖示順鐘向轉(zhuǎn)位。,治療,畸形輕無癥狀者可不處理畸形重者可行手術(shù)治療，包括胸肋抬舉術(shù)和胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)。手術(shù)時機34歲。,,,二、非特異性肋軟骨炎,非特異性肋軟骨炎（TIETZE?。┦且环N非化膿性肋軟骨腫大。女性稍多。多位于24肋軟骨，單側(cè)較多。病因不明，可能與勞損、慢性損傷、病毒感染有關(guān)，病理切片肋軟骨多無異常改變。,臨床表現(xiàn),局部疼痛，腫大，皮膚正常。局部壓痛，活動受限。病程長短不一。胸片對診斷無幫助，但能排除胸內(nèi)病變、肋骨結(jié)核或骨髓炎等。治療對癥處理。,膿胸EMPYEMA,定義膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染稱為膿胸,病因ETIOLOGY,致病菌金黃色葡萄球菌（增多,小兒90。肺炎雙球菌、鏈球菌，多見。大腸桿菌,銅綠假單胞菌、真菌、結(jié)核桿菌較前增多。放線菌,阿米巴原蟲感染少見。,感染途徑INFECTIVEPATHWAY,（1）直接擴散肺膿腫破入胸腔、外傷、手術(shù)污染胸膜腔。（2）淋巴途徑膈下膿腫、肝膿腫、縱隔膿腫等，通過淋巴管侵犯胸膜腔。（3）血源播散敗血癥或膿毒血癥，病菌經(jīng)血液循環(huán)進入胸膜腔,病理過程,滲出期（急性期）細菌侵入后，胸膜充血，滲出，此后白細胞及纖維素增多，成為膿液。膿液迅速增多，使肺受壓，縱隔推向健側(cè)，引起呼吸、循環(huán)紊亂。纖維素期（過度期）膿液含有大量纖維蛋白，沉積于臟、壁層胸膜，使肺、橫膈、胸廓呼吸活動受到限制。機化期（慢性期）纖維素機化形成纖維板，甚至鈣化，使呼吸功能障礙更加嚴重。,分類,根據(jù)病程、病理可分為急性膿胸（6周以內(nèi)）慢性膿胸（6周以上）根據(jù)部位及量分類全膿胸膿液布滿整個胸膜腔局限性或包裹性膿胸1葉間膿胸2膈上膿胸3縱隔膿胸；4包裹性膿胸膿氣胸1肺膿腫空洞破裂2支氣管胸膜瘺3食管胸膜瘺按病原菌分類（1）化膿性膿胸（2）結(jié)核性膿胸（3）阿米巴膿胸,急性膿胸ACUTEEMPYEMA,臨床表現(xiàn)癥狀（SYMPTOM）感染、中毒、壓迫2體征SIGNS脈快、患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬叩濁、呼吸音減弱或消失、縱隔向健側(cè)移。輔助檢查血常規(guī)XRAY、B超、穿刺,診斷DIAGNOSIS1,病史肺炎高熱,經(jīng)治療12周，炎癥不退，甚至加重。體格檢查患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬叩濁、呼吸音減弱或消失、縱隔向健側(cè)移輔助檢查X線A全膿胸大片致密陰影，縱隔健移。B包裹性膿胸。C膿氣胸可見液平面。超聲波液性平段，可定量和部位,距體表距離穿刺A抽出膿液即可確診。B膿液送檢常規(guī)，培養(yǎng)，藥敏實驗。,,,,,治療TREATMENT,．治療原則（TREATMENTPRINCIPLES）1、根據(jù)藥敏選用有效抗菌素抗感染2、排凈膿液促使肺早日擴張。3、控制原發(fā)感染，支持治療,慢性膿胸CHRONICTHORACICEMPYEMA,病因ETIOLOGY1、急性膿胸治療不及時2、急性膿胸處理不當3、異物存留4、反復(fù)傳入感染（支氣管、食管瘺，膈下感染）5、特殊病原菌,臨床表現(xiàn),癥狀長期感染、消耗低熱、納差、貧血、消瘦、胸悶、胸痛、咳嗽、膿痰。體征胸廓塌陷，肋間隙變窄，叩實，縱隔氣管患移，脊柱側(cè)彎，呼吸音消失，杵狀指輔助檢查XRAY、超聲、穿刺,,X線胸廓塌陷、胸膜明顯增厚，肋間變窄，縱隔患移，膈肌抬高。4穿刺抽出膿液即可確診。膿液送檢常規(guī)培養(yǎng)，藥敏實驗。支氣管胸膜瘺1胸內(nèi)注入少量美藍咳出藍色痰液。2患側(cè)上臥嗆咳、并咳出胸腔內(nèi)膿液即可確診。3胸腔閉式引流屏氣后持續(xù)漏氣,,,治療TREATMENT,治療原則1、改善全身情況，消除中毒癥狀和營養(yǎng)不良2、消滅病因和膿腔。3、盡力使受壓的肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能,常用手術(shù),改進引流胸膜纖維板剝脫胸廓成型胸膜肺切除,胸壁結(jié)核,定義胸壁結(jié)核（TUBERCULOSISOFCHESTWALL）是繼發(fā)于肺或胸膜結(jié)核感染的肋骨、胸骨、胸壁軟組織結(jié)核病變。多表現(xiàn)為結(jié)核性寒性膿腫或慢性胸壁竇道。,臨床表現(xiàn)和診斷,可有結(jié)核中毒癥狀寒性膿腫或慢性胸壁竇道穿刺膿液涂片或一般細菌培養(yǎng)X線或CT檢查必要時活檢,治療,全身治療抗結(jié)核、休息、營養(yǎng)手術(shù)治療,胸壁腫瘤,定義（TUMOROFCHESTWALL）指胸廓深部軟組織、肌、骨骼的腫瘤。,,,分類,原發(fā)性（20胸骨、80肋骨）,繼發(fā)性（肋骨最多見）,,,,良性,惡性,,,,骨骼（骨纖維瘤、骨瘤、軟骨瘤）,軟組織（神經(jīng)類腫瘤、脂肪瘤、血管瘤等）,,,,骨骼（多為肉瘤，3040為軟骨肉瘤）,軟組織（神經(jīng)類肉瘤、脂肪肉瘤、血管肉瘤等）,診斷,病史體征X線、CT、ECT活檢,以下是右側(cè)胸壁神經(jīng)纖維瘤,以下是肋軟骨肉瘤,,,,,治療,首選手術(shù)放療化療,胸膜腫瘤,分類原發(fā)和繼發(fā)胸膜腫瘤,,原發(fā)的胸膜腫瘤較少，胸膜間皮瘤為主（國外00204，國內(nèi)004）分為彌漫型惡性胸膜間皮瘤（4070歲）局限型胸膜間皮瘤（50無癥狀）治療手術(shù)、化療,,,

簡介：第五十九章上肢骨、關(guān)節(jié)損傷,,第一節(jié)鎖骨骨折CLAVICLEFRACTURE,解剖概要鎖骨是上肢與軀干的連接和支撐裝置，呈S形。近端與胸骨柄形成胸鎖關(guān)節(jié)，遠端與肩峰形成肩鎖關(guān)節(jié)，外側(cè)有喙鎖韌帶固定鎖骨。參與上肢運動,保持肩關(guān)節(jié)懸吊位置,保護臂叢神經(jīng)與鎖骨下動脈,病因與分類,為常見骨折（22）,多發(fā)于青少年間接暴力橫斷或短斜骨折直接暴力橫斷或粉碎性骨折骨折片向下移位壓迫或刺傷鎖骨下神經(jīng)和血管,胸腔，縱隔。骨折片向上移位穿破皮膚開放骨折幼兒多為橫斷或青枝骨折,部位及移位,鎖骨中1/3及中外1/3連接處骨折最常見，占鎖骨骨折97。近側(cè)向上后移位,遠側(cè)向前下移位,重疊移位喙鎖韌帶斷裂加重移位內(nèi)1/3少見，移位較少，僅占3。,臨床表現(xiàn)和診斷,外傷史痛苦表情、頭偏向傷側(cè)、健側(cè)托扶患側(cè)局部腫痛、瘀斑、肩關(guān)節(jié)活動障礙捫及骨折端、壓痛、骨擦感，注意橈動脈，神經(jīng)功能檢查，及肺部、縱隔檢查。XRAY,治療,1．兒童青枝骨折及成人無移位骨折僅用三角巾懸吊患肢，36周即可開始活動，X線片示骨折線消失者，去除三角巾懸吊。,2有移位的中段骨折采用手法復(fù)位，“8”字繃帶固定,或雙圈固定法,3．切開復(fù)位內(nèi)固定①病人不合作；②復(fù)位失?。虎酆喜⑸窠?jīng)、血管損傷；④開放性骨折；⑤骨折不愈合；⑥鎖骨外端骨折，合并喙鎖韌帶斷裂。,據(jù)骨折部位、骨折類型及移位情況選擇鋼板（預(yù)彎）螺釘、或克氏針固定,第二節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)脫位DISLOCATIONOFTHEACROMIOCLAVICULARJOINT,概述,臨床上常見多見于年輕人的運動創(chuàng)傷,脫位機制,直接暴力肩峰受力，致肩胛骨下沉，肩鎖韌帶破裂。暴力過大，連及鎖骨上斜方肌、三角肌止點和半月軟骨撕裂，甚至喙鎖韌帶斷裂。間接暴力，跌倒時肩與肘均處于90度屈曲位，肱骨頭頂住肩胛盂與肩峰，向后上傳導(dǎo)的暴力使肩鎖韌帶和喙鎖韌帶破裂。,分類,Ⅰ型肩鎖關(guān)節(jié)囊與韌帶部分韌帶斷裂，無移位。Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)囊與韌帶破裂，鎖骨外側(cè)端“半脫位”。Ⅲ型肩鎖韌帶與喙鎖韌帶均破裂，鎖骨外側(cè)端“完全脫位”。,臨床表現(xiàn),Ⅰ型局部輕度腫脹和壓痛，無畸形（隆起），X線片陰性Ⅱ型局部輕度腫脹和壓痛，鎖骨外端隆起，按壓有彈性，上舉受限，X線片示“半脫位”Ⅲ型局部腫脹和壓痛，鎖骨外端明顯隆起，肩關(guān)節(jié)功能障礙,X線檢查可以顯示肩鎖關(guān)節(jié)半脫位或真性脫位，必要時拍對側(cè)比照,在應(yīng)力下攝片（患手提4～6KG重物），此時鎖骨外側(cè)端上移情況更為清楚,治療,Ⅰ型不必特殊處理，三角巾懸吊4周。,Ⅱ型①按Ⅰ型處理，理由不是每例都“疼痛”，“疼痛”再手術(shù)也不遲②采用壓墊與吊帶強迫鎖骨外側(cè)端復(fù)位，只適用于兒童。③電視透視下閉合復(fù)位經(jīng)皮固定局麻下，助手按壓鎖骨外端作閉合復(fù)位，術(shù)者在電視透視下經(jīng)肩峰插入一枚克氏針至鎖骨髓腔內(nèi)。④切開復(fù)位及張力帶法固定。,Ⅲ型手術(shù)治療①切開復(fù)位與張力帶法固定；②鎖骨喙突拉力螺釘固定術(shù)。,鎖骨鉤鋼板,第三節(jié)肩關(guān)節(jié)脫位DISLOCATIONOFTHESHOULDERJOINT,,肩關(guān)節(jié)脫位盂肱關(guān)節(jié)脫位臨床上最多見的一種脫位，占全身關(guān)節(jié)脫位50,正常盂肱關(guān)節(jié)面對合,解剖概要,肱骨頭大、肩胛盂淺，占肱骨頭關(guān)節(jié)面1/31/4關(guān)節(jié)囊/韌帶松弛主要靠周圍肌肉維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定活動范圍大，骨性穩(wěn)定差人類直立行走后關(guān)節(jié)囊弱化,病因,間接暴力外展外旋傷力作用在肱骨頭，沖破關(guān)節(jié)囊前方，脫位于喙突下直接暴力外力沖擊肱骨頭后方，致前脫位，常見損傷病理關(guān)節(jié)囊破裂、肱骨頭移位、肱骨大結(jié)節(jié)骨折、神經(jīng)血管損傷,分類方向和位置略過,盂下脫位前脫位盂上脫位后脫位,前脫位（95）外展外旋；后方暴力,分型喙突下脫位盂下脫位肩胛盂前下方鎖骨下脫位胸腔內(nèi)脫位,前脫位,后脫位（15～38）內(nèi)收內(nèi)旋位,分型肩峰下脫位（98）盂下脫位肩胛盂后下方肩胛岡下脫位,后脫位,半脫位,臨床表現(xiàn)和診斷,外傷史肩部腫痛、活動障礙方肩畸形、肩胛盂空虛、上肢彈性固定DUGAS征陽性X線檢查,治療,1．復(fù)位以手法復(fù)位為主，采用局部浸潤麻醉。多采用HIPPOCRATES法復(fù)位,2、固定三角巾懸吊3周大結(jié)節(jié)骨折延長12周搭肩位胸肱繃帶（DUGAS位）注意橈神經(jīng)壓傷,3康復(fù)鍛煉固定期間腕部、手指解除固定后主動肩關(guān)節(jié)活動理療按摩,4、手術(shù)治療閉合復(fù)位失敗，軟組織嵌入（肱二頭肌腱）合并骨折不能復(fù)位（大、小結(jié)節(jié)骨折）陳舊性脫位合并神經(jīng)血管損傷,第四節(jié)肱骨近端骨折肱骨外科頸骨折FRACTUREOFTHESURGICALNECKOFTHEHUMERUS,解剖概要,肱骨外科頸在肱骨大、小結(jié)節(jié)與肱骨干交界處，是松、密質(zhì)骨移行處，解剖頸下2～3CM，內(nèi)側(cè)有神經(jīng)血管束經(jīng)過，骨折可合并損傷。,臨床表現(xiàn)及診斷,病史癥狀外傷史、痛、活動受限,體征,腫脹畸形功能障礙壓痛異常動度骨擦音骨傳導(dǎo)音減弱,輔助檢查X線片①合并大結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)骨折；②合并肱骨頭碎裂骨折；③合并肱骨頭脫位。④外科頸骨折端有碎裂骨片,,,,,NEER（1970）據(jù)CODMAN（1934）四部分骨塊（肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨上端）分類法，結(jié)合移位1CM或成角45°的標準進行分類，分為6個基本類型。,肱骨近端粉碎骨折NEER分類法,手術(shù)治療切開復(fù)位內(nèi)固定（T形鋼板），術(shù)后4～6周開始肩關(guān)節(jié)活動。,第Ⅰ型四部分之一或全部骨折，無移位或輕度移位，穩(wěn)定，軟組織破壞少，愈合快，亦稱“一部分骨折”。肱骨外科頸、大結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)骨折。移位＜1CM，成角畸形＜45°。,第Ⅱ型某一部分骨折，移位大于LCM或成角大于45°，又稱“二部分骨折”。肱骨解剖頸骨折，肱骨頭血循環(huán)受到破壞，常發(fā)生肱骨頭缺血壞死；肱骨外科頸、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)骨折。,第Ⅲ型在第Ⅱ型基礎(chǔ)上，合并大結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)移位骨折，又稱“三部分骨折”。如合并兩個結(jié)節(jié)骨折，移位均大于1CM，肱骨上端分成四個分離的骨塊，即肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨干上端。歸屬“四部分骨折”。,治療,Ⅰ型和要求不高的Ⅱ型，三角巾固定4周對于大部分Ⅱ、Ⅲ型，適合螺釘固定，鋼板固定。Ⅳ型，高齡，人工肱骨頭置換。,第五節(jié)肱骨干骨折FRACTUREOFTHESHAFTOFTHEHUMERUS,解剖概要,肱骨外科頸下1～2CM至肱骨髁上2CM段內(nèi)的骨折稱為肱骨干骨折。肱骨干中下段骨折易合并橈神經(jīng)損傷肱骨干下段骨折易發(fā)生骨不連,病因,直接暴力打擊傷橫行骨折擠壓傷粉碎骨折火器傷開放骨折多段骨折,,肱骨中1/3,病因,傳導(dǎo)暴力,跌倒（地面反擊暴力）,跌倒（體重）,,斜行骨折螺旋形骨折,中下1/3,病因,旋轉(zhuǎn)暴力,投擲手榴彈標槍掰腕,,中下1/3,螺旋形骨折,移位,三角肌止點以上,胸大肌止點以下,胸大肌背闊肌大圓肌,近折端向內(nèi)向前移位,三角肌喙肱肌肱二頭肌肱三頭肌,遠折端向外向近端移位,移位,三角肌止點以下,三角肌,近折端向前向外移位,肱二頭肌肱三頭肌,遠折端向近端移位,移位,肱骨干下1/3骨折,暴力作用方向前臂肘關(guān)節(jié)位置,成角、短縮及旋轉(zhuǎn)畸形,三、臨床表現(xiàn)及診斷,病史癥狀外傷史、痛、活動受限,體征,腫脹畸形功能障礙壓痛異常動度骨擦音骨傳導(dǎo)音減弱,輔助檢查X線片,,★若合并橈神經(jīng)損傷，出現(xiàn)垂腕，手指掌指關(guān)節(jié)不能背伸，前臂旋后障礙，手背橈側(cè)皮膚感覺減退或消失,治療大多數(shù)肱骨干橫形或短斜形骨折可采用非手術(shù)方法治療。,一手法復(fù)位，外固定1．麻醉局部麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。2．體位在骨科牽引床上仰臥位。3．牽引助手握住前臂，在屈肘90度位，沿肱骨干縱軸牽引，在同側(cè)腋窩施力作反牽引。4．解剖復(fù)位或功能復(fù)位。,手法整復(fù),治療,5．外固定復(fù)位成功后，中度牽引力維持對位，選擇小夾板或石膏固定。1小夾板固定成人68周兒童46周2U形石膏固定,肱骨干骨折夾板固定方法,二切開復(fù)位，內(nèi)固定1．手術(shù)指征1手法復(fù)位失敗2骨折分離移位，骨折端有軟組織嵌入3合并神經(jīng)血管損傷。4陳舊骨折不愈合。5影響功能的畸形愈合。6同一肢體有多發(fā)性骨折。7812小時以內(nèi)的污染不重的開放性骨折。,交鎖髓內(nèi)釘固定,鋼板螺釘固定,三康復(fù)治療,術(shù)后抬高患肢，早期康復(fù)，主動握拳。2～3周后，鍛煉腕、肘和肩關(guān)節(jié)的功能，逐漸增加活動幅度。6～8周后，作肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動。在鍛煉過程中，注意檢查骨折對位、對線及愈合情況。骨折臨床愈合去除外固定。內(nèi)固定物在半年以后取除，若無不適可不取出。配合理療、體療、中醫(yī)、中藥治療等。,第六節(jié)肱骨髁上骨折,解剖概要,肱骨髁上骨折是指肱骨干與肱骨髁交界處的骨折。肱骨干軸線與肱骨髁軸線之間有30°～50°的前傾角，這是容易發(fā)生肱骨髁上骨折的解剖因素。,解剖概要,在肱骨髁前方有肱動脈、正中神經(jīng)經(jīng)過，被覆堅韌的肱二頭肌腱膜，后方是肱骨。骨折后，神經(jīng)血管束容易受到損傷。在肱骨髁內(nèi)側(cè)有尺神經(jīng)，外側(cè)有橈神經(jīng)，也可因肱骨髁上骨折的側(cè)方移位受到損傷。,解剖概要,在兒童期，若骨折線穿過骺板，有可能影響骨骺的發(fā)育，因而常出現(xiàn)肘內(nèi)翻或外翻畸形。,分型,肱骨髁上骨折多發(fā)于兒童（512歲），根據(jù)暴力和骨折移位的方向，分為屈曲型和伸直型（90）。,一、伸直型肱骨髁上骨折,間接暴力（跌倒肘伸直或半屈，手著地）近端向前下，遠端向后上，骨折線前下斜向后上尺偏型橈偏型,臨床表現(xiàn)和診斷,外傷史肘部腫痛、瘀斑，肘后突出，于半屈位骨摩擦音及異?；顒?，可觸骨折斷端，肘后三角關(guān)正常。檢查神經(jīng)血管功能。XRAY。,,治療一手法復(fù)位外固定,用后側(cè)石膏托固定，肘屈90°位。45周后，骨折臨床愈合去托，鍛煉。腫脹嚴重，暫用石膏托固定，抬高患肢，消腫后復(fù)位，或行尺骨鷹嘴懸吊牽引。,夾板固定（不可靠，很少用）,二手術(shù)治療1手法復(fù)位失敗。2開放性骨折。3有神經(jīng)血管損傷。㈢康復(fù)治療抬高患肢，注意血運，早期握拳，46周肘屈伸活動（有內(nèi)固定2周）。,合并癥缺血性肌攣縮,又稱VOLKMANNSCONTRACTURE病因伸直型肱骨髁上骨折前后嚴重移位，或外固定過緊，肱動脈受壓，前臂缺血水腫，形成筋膜間室綜合癥，最終導(dǎo)致肌肉纖維變性，攣縮畸形。在2448小時內(nèi)出現(xiàn)，張力性腫脹，疼痛難忍，手指活動障礙，橈動脈減弱，皮溫下降，感覺異常，為急癥手術(shù)減壓指證。脫水劑，擴張血管藥。,5P征,無脈PULSELESSNESS疼痛PAIN教材PAINLESSNESS無痛是錯誤的皮膚蒼白PALLOR感覺異常PARESTHESIA肌肉麻痹PARALYSIS即使手術(shù)減壓，難于避免攣縮所以治療應(yīng)盡早切開，寧左勿右。,二、屈曲型肱骨髁上骨折,多為間接暴力引起。跌倒時，肘關(guān)節(jié)處于屈曲位，肘后方著地，暴力傳導(dǎo)致肱骨髁上骨折。,臨床表現(xiàn)和診斷,局部腫痛，肘后凸起，皮下瘀斑，肘后可捫到骨折端。X線片示近折端在后，遠折端向前移位，或伴有向尺側(cè)或橈側(cè)移位，骨折線由后下斜向前上。,治療,治療與伸直型相同，但復(fù)位的方向相反。肘關(guān)節(jié)屈曲40度左右行外固定，4～6周后開始主動練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈伸活動。,肘內(nèi)、外翻畸形,兒童肱骨髁上骨折，如橈側(cè)或尺側(cè)移位未得到糾正，或合并骺板損傷，骨折愈合后，可出現(xiàn)肘內(nèi)或外翻畸形。輕度畸形可在兒童生長發(fā)育過程中逐漸糾正。嚴重畸形合并功能障礙者，在12～14歲可作肱骨下端截骨矯形術(shù)。,第七節(jié)肘關(guān)節(jié)脫位DISLOCATIONOFTHEELBOW,肘關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率僅低于肩關(guān)節(jié)，位列第二。應(yīng)早期復(fù)位，腫脹影響前臂血運，發(fā)生缺血性肌攣縮。分類橈尺骨移位在肱骨下端的方向前、后、內(nèi)、外脫位后脫位最常見,病因及分類,脫位機制上臂伸直位，手掌著地，暴力傳遞至尺、橈骨上端，尺骨鷹嘴突處產(chǎn)生杠桿作用過伸，使尺、橈骨近端脫向肱骨遠端的后方。肘關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊撕裂，及側(cè)副韌帶損傷。重度后移，可有正中神經(jīng)與尺神經(jīng)牽拉損傷。,臨床表現(xiàn)與診斷,外傷病史肘部腫痛，半屈位，彈性固定。肘部三點失去正常關(guān)系X線檢查可明了脫位及合并骨折肘關(guān)節(jié)脫位可合并側(cè)方脫位，神經(jīng)損傷、尺骨冠突骨折，前脫位可有尺骨鷹嘴骨折。,治療,局麻下，手法復(fù)位。一人復(fù)位法牽引復(fù)位法兩助手半屈位牽引，術(shù)者向前推鷹嘴。,復(fù)位后，石膏托固定肘屈90°位，23周后去除，練習(xí)關(guān)節(jié)活動，理療，洗藥，禁止暴力按摩，以免引起骨化肌炎。合并肘部骨折、復(fù)位失敗、陳舊性脫位、或合并血管神經(jīng)損傷應(yīng)手術(shù)治療。肘部骨化性肌炎，肘功能障礙者，在1年后，骨化靜止后，手術(shù)切除。有復(fù)發(fā)可能。,第八節(jié)橈骨頭半脫位,又稱牽拉肘，見于5歲以下兒童橈骨頭發(fā)育不全，肌力薄弱，環(huán)狀韌帶松弛提拉小兒前臂，肱橈關(guān)節(jié)間隙被牽開，橈骨頭前移，環(huán)狀韌帶即嵌入關(guān)節(jié)間隙，形成橈骨頭半脫位。,臨床表現(xiàn)與診斷,1．上肢被牽拉病史2．小兒哭泣，拒絕使用患肢及觸摸。3．患肘略曲位，前臂旋轉(zhuǎn)受限，橈骨頭處壓痛。4．X線檢查陰性,治療,手法復(fù)位術(shù)者一手握患肢腕部，另手拇指壓在橈骨頭，輕度牽引下，旋轉(zhuǎn)前臂，可感到輕微的彈響聲，即告復(fù)位。小兒能用患手取物，說明復(fù)位。復(fù)位后不必固定，告誡家長不可再牽拉，以免再發(fā)。,第九節(jié)前臂雙骨折,解剖概要,前臂由橈、尺二骨組成，兩端有上、下橈尺關(guān)節(jié)相連，中間被骨間膜加固。旋轉(zhuǎn)活動是前臂的獨有功能，以中立位為基點，旋前旋后幅度之和可達170°左右。,前臂旋轉(zhuǎn)活動,旋前中立位旋后,骨間膜是一堅韌的纖維組織，附麗于橈、尺骨間嵴，纖維走向由橈骨斜下尺骨，因此在傳達暴力下，橈骨骨折平面高于尺骨骨折，或一側(cè)骨折，另一側(cè)為上或下端的脫位。橈、尺骨干附有眾多肌肉，功能復(fù)雜（屈伸，旋轉(zhuǎn)），因此骨折后，導(dǎo)致復(fù)雜的移位，治療十分困難。,病因與分類,1．直接暴力2．間接暴力3．扭轉(zhuǎn)暴力部位上、中、下1/3,臨床表現(xiàn)和診斷,外傷史疼痛、腫脹、畸形及功能障礙。骨摩擦音及異?；顒樱遣烈簦ü莻鲗?dǎo)音減弱或消失）。X線片應(yīng)包括肘、腕關(guān)節(jié)，可明確骨折類型，及是否合并橈骨頭脫位或尺骨小頭脫位。,尺骨上1／3骨干骨折合并橈骨頭脫位，稱為孟氏MONTEGGIA骨折。橈骨干下1／3骨折合并尺骨小頭脫位，稱為蓋氏GALEAZZI骨折,治療原則,兩骨骨折端對位、對線良好矯正旋轉(zhuǎn)移位恢復(fù)兩骨的生理長度,一手法復(fù)位外固定麻醉后，仰臥，肩外展90°，肘屈曲90°位橈骨上1/3骨折前臂旋后位；中1/3骨折中立位；下1/3骨折中立位夾擠分骨，端提擠按，折頂回旋,在雙骨折中，先整復(fù)穩(wěn)定性骨折（橫斷）不穩(wěn)定型雙骨骨折，應(yīng)手術(shù)治療孟氏骨折先整復(fù)橈骨頭脫位，后整復(fù)尺骨骨折蓋氏骨折先整復(fù)下橈尺關(guān)節(jié)脫位，后整復(fù)橈骨骨折,夾板固定,夾板固定，用三角巾懸吊患肢石膏托固定用前、后側(cè)石膏夾板，腫脹消退后，改為石膏管型固定一般在812周達臨床愈合,二切開復(fù)位內(nèi)固定1手法復(fù)位失敗。2開放性骨折。3合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷。4同側(cè)肢體有多發(fā)性損傷。5陳舊骨折畸形愈合或畸形愈合。,三康復(fù)治療抬高患肢，注意觀察肢體腫脹程度、感覺、運動功能及肢端血供情況2周手指腕關(guān)節(jié)活動4周肘肩關(guān)節(jié)活動810周骨折臨床愈合前臂旋轉(zhuǎn)活動,第十節(jié)橈骨遠端骨折FRACTUREOFTHEDISTALRADIUS,解剖概要,橈骨下端關(guān)節(jié)面上3CM以內(nèi)的骨折松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界處關(guān)節(jié)面掌傾角10°～15°和尺傾角20°～25°下尺橈關(guān)節(jié)橈骨莖突高于尺骨關(guān)節(jié)面115CM,病因與分類,多為間接暴力，跌倒，手部著地。伸直型骨折（COLLES向背側(cè)移位屈曲型骨折（SMITH向掌側(cè)移位橈骨遠端背（掌）側(cè)緣骨折也可以說關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位（BARTON,一、伸直型骨折COLLES骨折,1814年ABAHAMCOLLES描述最常發(fā)生的骨折之一,約占全身骨折的46,多發(fā)生于中老年,女性多于男性,受傷機制,前臂旋前，腕關(guān)節(jié)背伸，手掌著地。直接暴力，打擊橈骨遠端背側(cè)。青少年骨骺未閉合為骨骺分離。,臨床表現(xiàn)和診斷,腕部腫痛，活動受限，可見皮下淤癍，側(cè)面呈“銀叉”畸形，正面呈“槍刺樣”畸形。如近側(cè)斷端壓迫正中神經(jīng)，則有手指麻木等神經(jīng)功能障礙癥狀。X線檢查合并下橈尺關(guān)節(jié)脫位、尺骨莖突骨折,A銀叉畸形；B槍刺樣畸形,COLLES骨折的X線表現(xiàn),橈骨遠端骨折塊向橈、背側(cè)移位近骨折端掌側(cè)移位骨折嵌入或粉碎,治療,以手法復(fù)位外固定治療為主一手法復(fù)位外固定局部麻醉，仰臥，肩外展90°，肘屈曲90°，前臂中立位矯正橈側(cè)移位矯正背側(cè)移位及掌成角畸形,徒手整復(fù)法,牽抖整復(fù)法,㈡固定夾板固定，中立位石膏托固定在掌屈尺偏，輕度旋前位，2周后，改為石膏管型固定積極握拳活動，2周后，做肩，肘活動一般46周達骨折臨床愈合,石膏管型固定,（二切開復(fù)位內(nèi)固定1粉碎骨折，橈骨下端關(guān)節(jié)面破壞。2手法復(fù)位失敗，或外固定無效。⑶開放性骨折,并發(fā)癥,骨折畸形愈合，橈骨背側(cè)不平整，可致背側(cè)肌腱自發(fā)性斷裂（拇長伸?。?，應(yīng)做矯形和修補術(shù)。如短縮矯形，尺骨過長致腕部疼痛，旋轉(zhuǎn)障礙，可做尺骨短縮術(shù)。,二、屈曲型骨折SMITH骨折,1847SMITHRW少見，約占全身骨折的04,受傷機制,跌倒，腕背側(cè)著地，過屈致傷。直接暴力，打擊腕背側(cè)。,臨床表現(xiàn)及診斷,腕部下垂，腫脹，皮下瘀斑，活動受限。X線片示遠折端向掌側(cè)、橈側(cè)移位，與伸直型骨折移位方向相反，又稱為反COLLES骨折。,治療,1同伸直型骨折，復(fù)位和固定方法相反。2失敗者，行切開復(fù)位，鋼板或克氏針內(nèi)固定。,三、橈骨遠端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位BARTON骨折,1814年BARTON報告,這是橈骨遠端骨折的一種特殊類型，骨折僅累及橈骨下端的背側(cè)或掌側(cè)，腕骨隨之脫位。腕背伸、前臂旋前位跌倒，手掌著地，骨折累及背側(cè)，腕骨向背側(cè)脫位。腕屈曲、手背著地受傷，骨折累及掌側(cè)，腕骨向掌側(cè)脫位。,治療,均首先采用手法復(fù)位、夾板或石膏外固定方法治療,復(fù)位后很不穩(wěn)定者，可切開復(fù)位內(nèi)固定,描述肩關(guān)節(jié)前脫位的復(fù)位方法,,哪個骨折容易出現(xiàn)前臂骨筋膜室綜合癥,分別介紹COLLES、SMITH、BARTON骨折并COLLES的移位方向,COLLES骨折，伸直型橈骨遠端骨折，遠端向橈側(cè)背側(cè)移位。SMITH骨折，屈曲型橈骨遠端骨折。BARTON骨折，橈骨遠端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位。,孟氏骨折蓋氏骨折,孟氏骨折尺骨上1/3骨折合并橈骨頭脫位。蓋氏骨折橈骨干下1/3骨折合并尺骨小頭（下尺橈關(guān)節(jié)）脫位。,,謝謝,

簡介：胸壁胸膜疾病,同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院胸心外科馮靖,第二十八章胸壁疾病,第一節(jié)漏斗胸漏斗胸FUNNELCHEST是胸骨連同肋骨向內(nèi)向后凹陷，呈舟狀或漏斗狀；有家族傾向或伴有先天性心臟病。1肋軟骨生長不協(xié)調(diào)2膈肌中心鍵發(fā)育過短,臨床診斷,畸形輕可無癥狀畸形重壓迫心肺活動受限呼吸道感染（左舌葉，右中葉）漏斗胸指數(shù)高中輕F2I大于030302小于02F2IABC/ABC大于02手術(shù)胸脊間距7755,治療,除畸形較輕者外，應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)胸肋抬舉術(shù)。胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)。,雞胸,胸骨前突畸形家族史20分型I型胸骨柄，體上部，肋軟骨前突胸骨體中下部凹陷，劍突向前Z字型II型胸骨整體前突，肋軟骨凹陷，劍突向后,治療,畸形輕，無癥狀，心肺未受影響，不需處理畸形重，影響心肺功能，手術(shù)胸骨翻轉(zhuǎn)法胸骨沉降法,第二節(jié)非特異性肋軟骨炎,非化膿性肋軟骨腫大。女性發(fā)病略多，多位于第24助軟骨病因不明?？赡苤虏∫蛩夭《靖腥韭該p傷,臨床表現(xiàn)與治療,局部肋軟骨輕度腫大隆起局部有壓痛，活功加劇。病程長短不一，反復(fù)發(fā)作；X線片肋軟骨不能顯影，但可排除胸內(nèi)病變、肋骨結(jié)核或骨髓炎等。一般采用對癥治療肋軟骨切除,第三節(jié)胸壁結(jié)核,胸壁結(jié)核TUBERCULOSISOFCHESTWALL是繼發(fā)肺或胸膜結(jié)核感染的肋骨、胸骨、胸壁軟組織結(jié)核病變。,主要來源,胸內(nèi)結(jié)核經(jīng)淋巴系統(tǒng)、血行播散或直接侵及胸壁淋巴結(jié)及胸壁各層組織1．肺或胸膜結(jié)核經(jīng)粘連組織的淋巴管引流至胸壁淋巴結(jié)2．肺或胸膜結(jié)核直接累及胸壁組織3．肺結(jié)核血源播散至肋骨或胸骨，形成結(jié)核性骨髓炎，局部骨破壞累及胸壁軟組織胸壁結(jié)核膿腫往往在肋間肌層里外各有一個膿腔，小間有孔道相通．形成葫蘆狀。,臨床表現(xiàn),低熱、盜汗、乏力、疲倦、虛弱寒性膿腫。局部疼痛伴包塊漸增大偶可觸及骨缺損潰瘍或竇道．繼發(fā)化膿性感染。穿刺穿刺部位應(yīng)選在膿腫的上方活檢明確診斷；鑒別診斷化膿性肋骨、胸骨骨髓炎及胸壁放線菌病。,診斷,1．病史結(jié)核病史2．癥狀3．體征竇道邊緣皮膚常有懸空現(xiàn)象等4．X線、CT掃描診斷的重要手段，陳舊性胸膜炎、肺結(jié)核病灶、溶骨性破壞等5．穿刺抽出結(jié)核性膿液,治療,首先全身治療穿刺，排膿后注入抗結(jié)核藥物。手術(shù)治療原則徹底切除病變組織。合并化膿性感染，先切開引流，待感染控制后再按上述原則處理；,肋骨切除術(shù),,第四節(jié)胸壁腫瘤,胸壁腫瘤TUMOROFCHESTWALL、一般是指胸廓深部軟組織、肌、骨的腫瘤。原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性兩類。常見的骨良性腫瘤有骨纖維瘤、骨瘤、軟骨瘤、骨軟骨瘤等惡性腫瘤則多為各種肉瘤。,診斷治療,主要根據(jù)病史、癥狀和腫塊的性質(zhì)惡性腫瘤。良性腫瘤。X線片、針刺活檢或取活檢明確診斷。及早切除治療。放療和化療。,第二十九章膿胸,膿胸EMPYEMA是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。,胸膜是附著在肺、縱隔和胸壁內(nèi)側(cè)表面的一層纖維組織臟層胸膜肺表面壁層胸膜胸壁內(nèi)側(cè)縱隔胸膜縱隔表面,,,,壁層與臟層胸膜十分靠近，在它們之間的部分稱作胸膜腔正常情況下胸膜腔不存在，因為兩層胸膜是互相貼攏的，其中有少量起潤滑作用的液體存在,,,分類,急性和慢性；化膿性、結(jié)核性和特異病原性膿胸全膿胸局限性膿胸多房性膿胸膿氣胸外穿性膿胸。,病因和病理,膿胸的致病菌來源致病菌致病菌進入胸膜腔的途徑病理過程,病因肺部感染支氣管肺炎后期或肺膿腫、肺大皰破潰胸部外傷胸部手術(shù)并發(fā)癥醫(yī)源性感染臨近器官感染膈下、縱隔、肝臟、胸壁膿腫等血源性,第一節(jié)急性膿胸,病理,急性炎癥，形成膿汁，纖維蛋白沉積,臨床表現(xiàn),高熱、脈快、呼吸急促、白細胞增高。胸悶、咳痰語顫減弱，叩診呈濁音，呼吸音減弱或消失休克X線胸部檢查超聲波檢查。胸腔穿刺,病史體征氣管向健側(cè)移位，叩診呈實音，呼吸音減弱或消失胸片及CT胸腔穿刺,診斷,急性膿胸X片,急性膿胸,治療,急性膿胸的治療原則是選用有效抗生素；徹底排凈膿液，使肺早日復(fù)張；控制原發(fā)感染，全身支持治療排凈膿液的方法有反復(fù)胸腔穿刺胸腔閉式引流術(shù)。早期膿胸擴清術(shù),第二節(jié)慢性膿胸,病因①急性膿胸未及時治療②急性膿胸處理不當③膿腔內(nèi)有異物存留④合并支氣管或食管瘺而未及時處理⑤有特殊病原菌存在，如結(jié)核菌、放線菌等慢性膿胸的特征臟、壁胸膜纖維性增厚，肺不能膨脹，感染不能控制。肋間隙變窄，胸廓塌陷?？v隔移位。這些都嚴重影響呼吸功能。,長期積膿纖維素沉積機化纖維板胸壁內(nèi)陷，肋骨聚攏，肋間隙變窄脊柱側(cè)彎膈肌固定，呼吸運動嚴重減弱縱隔牽向患側(cè)長期缺氧出現(xiàn)杵狀指（趾）,慢性膿胸病理生理,慢性感染，肝、腎、脾功能障礙部分膿胸可侵犯肺，形成支氣管胸膜瘺穿破壁層胸膜、肋間，形成啞鈴型膿腫穿透皮膚形成胸膜皮膚瘺,慢性膿胸病理,臨床表現(xiàn)和診斷,慢性全身中毒癥狀。氣促、咳嗽、咯膿痰等癥狀體檢及X線胸片均可見前述病理特征。曾作引流術(shù)者胸壁可見引流口瘢痕或瘺管。未作過引流，需作胸腔穿刺，化驗培養(yǎng)膿液，明確致病菌種。膿腔造影或瘺管造影,慢性膿胸X片,慢性膿胸CT掃描,治療,慢性膿胸的治療原則①改善全身情況，消除中毒癥狀和營養(yǎng)不良②消滅致病原因和膿腔；③盡力使受壓的肺復(fù)張，恢復(fù)肺的功能。常用手術(shù)有以下幾種①改進引流；②胸膜纖維板剝除術(shù)I③胸廓成形術(shù)；④胸膜肺切除術(shù)。,,胸膜外胸廓改形術(shù),胸膜外胸廓改形術(shù)是在骨膜下切除一組肋骨，使局部胸壁塌陷，以縮小該部位胸腔的手術(shù)術(shù)后6～8周從骨膜新生的肋骨將保持局部胸壁塌陷，使胸腔永遠縮小,胸膜內(nèi)胸廓改形術(shù),胸膜內(nèi)胸廓改形術(shù)是將一組肋骨連同局部增厚的胸膜切除，使胸壁軟組織更好地塌陷根據(jù)膿胸腔的部位和大小，可以選用不同的手術(shù)切口,胸膜腫瘤（PLEURALTUMOR）,原發(fā)胸膜間皮瘤轉(zhuǎn)移95肺乳腺胃胰腺,胸膜間皮瘤,局限性良性胸膜間皮瘤局限性惡性胸膜間皮瘤彌漫性惡性胸膜間皮瘤,局限性良性胸膜間皮瘤,臟胸膜有蒂與石棉無關(guān)無癥狀少數(shù)有咳嗽胸痛呼吸困難咯血X線邊界清與胸膜相連手術(shù),局限性惡性胸膜間皮瘤,咳嗽胸痛呼吸困難咯血發(fā)熱X線與良性相似可造成骨質(zhì)破壞手術(shù)徹底切除輔以放化療,彌漫性惡性胸膜間皮瘤,男性多發(fā)老年與接觸石棉相關(guān)潛伏期長臟壁縱隔胸膜直接侵及肺間質(zhì)淋巴血行轉(zhuǎn)移上皮型肉瘤樣型混合型免疫組化電鏡助于分型,臨床表現(xiàn)和診斷,咳嗽胸痛呼吸困難咯血發(fā)熱胸腔積液X線CT胸穿粘稠活檢胸腔鏡分期I同側(cè)胸膜肺II侵及胸壁或縱隔臟器，胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移III腹腔對側(cè)胸膜胸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IV遠處血行轉(zhuǎn)移,治療,效果差I(lǐng)期胸膜切除胸膜外全肺切除放化療其余各期放化療為主,思考題,反常呼吸縱隔撲動ＢＥＣＫ三聯(lián)征閉式胸膜腔引流術(shù)的適應(yīng)證胸外傷進行性出血的判斷胸外傷開胸探察指征胸外傷的處理流程慢性膿胸病因，表現(xiàn)，診治。,,,謝謝,