2017年11月骨外科病歷書寫規(guī)范培訓

1、病歷書寫培訓,2017年11月骨外科,主要內容,,,,,一、病歷管理條例規(guī)定,衛(wèi)生部通告公告,1994年衛(wèi)生部頒布《醫(yī)療機構管理條例實施細則》2002年衛(wèi)生部頒布《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》2010年衛(wèi)生部頒布《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》注：目前我們使用的病歷書寫規(guī)范為《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》,衛(wèi)生部通告公告,2012年8月

2、1日起施行《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》(衛(wèi)生部令第85號)2014年1月1日起施行《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013年版)》注：門（急）診病歷由醫(yī)療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。2017年2月22日《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》《中華人民共和國電子簽名法》《侵權責任法》《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范（試行

3、）》《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范》,棗莊市立醫(yī)院病歷評比質量評價標準（100分）,單項否決,1.涂改、偽造病歷內容，摹仿或代替他人簽名，或拷貝導致的嚴重錯誤。2.未在24小時內完成入院記錄或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，或主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、專科檢查、初步診斷缺項或有重大缺陷。3.缺首次病程記錄或未在患者入院8小時內完成，或缺診斷依據(jù)的具體內容。4.無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時內完成。,單項否決,5.有創(chuàng)操作記錄非操作者

4、簽名或無有創(chuàng)操作病程記錄。6.病情較重或手術難度較大的手術（三級及以上手術）無術前討論記錄或手術者未參加討論。7.無手術（介入）記錄或未在24小時內完成或無手術者簽字。8.缺手術安全核查記錄。9.缺重大手術審批單或科主任簽名。,單項否決,,10.對確診困難或療效不確切的病例或危重病例未進行討論。11.缺出院（死亡）記錄或缺死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時間內完成。12.缺知情同意書或知情同意書中缺患方簽名或患方簽字者

5、未被授權。13.確對診斷及治療起決定作用的輔助檢查報告單。 14.首頁主要信息未填寫。,單項否決,,15.無麻醉記錄。（麻醉）16.缺手術清點記錄。（護理）17.缺病危（病重）患者護理記錄。（護理）,甲、乙、丙級病歷判定標準,標準,標準,,,二、病歷書寫常見問題,病歷評比中發(fā)現(xiàn)的亮點,病歷的完整性、細致性總體較前有進步。主要是指“面”上的項目遺漏情況較前減少。部分科室病歷內涵質量整體較高。①首次上級醫(yī)師查房記錄

6、項目完善，內容充實，尤其上級醫(yī)師個人分析意見深入而全面。②日常病程記錄內涵質量較高；會診病程記錄、輸血病程記錄、危急值病程記錄、有創(chuàng)穿刺記錄較為規(guī)范、完善。,病歷評比中發(fā)現(xiàn)的亮點,知情同意書簽署總體較前規(guī)范，項目填寫較為齊全；病例討論完成情況較前有改進，討論內 容較前充實，格式較為規(guī)范。 如：授權委托書、有創(chuàng)穿刺知情同意書等 疑難、危重、術前、死亡病例討論病案首頁填寫較前完整、到位。,（一）書寫基本要求,單項否決

7、：代替他人簽名其他問題：1、病歷內容有矛盾。如：個人史中“無吸煙”嗜好，首程病例特點中記錄有“大量煙酒史”。 2、修改不規(guī)范。應在錯誤處劃雙橫線，簽名并注明修改時間。 3、語句不通順，醫(yī)學術語不規(guī)范。如：輸血漿；心肺（-）；NS（-）；心三聯(lián)，呼吸二聯(lián),（一）書寫基本要求,4、標點錯誤，造成斷句。5、錯別字。如：“醫(yī)囑”—“遺囑”/“醫(yī)矚”。6、錄入錯誤，重復拷貝錯誤，一錯到底。如：入院錄中“血常規(guī)”錄入錯誤，之后的首程、日

8、常病程、出院記錄中均出現(xiàn)相同的拷貝錯誤。7、醫(yī)師簽名不規(guī)范。8、病歷排序混亂。,（二）入院記錄,單項否決：無此類病歷其他問題：1、一般項目缺項或填寫不規(guī)范。如：職業(yè)、病史陳述者未填；離婚病人婚姻填寫為“已婚”（應填為“離異”）。2、主訴不規(guī)范。如：發(fā)現(xiàn)肺癌3個月；個別病歷主訴字數(shù)超過20字。3、現(xiàn)病史未圍繞主訴記錄，癥狀演變描述不完善。,（二）入院記錄,單項否決：無此類病歷其他問題：1、一般項目缺項或填寫不規(guī)范。如：

9、職業(yè)、病史陳述者未填；離婚病人婚姻填寫為“已婚”（應填為“離異”）。2、主訴不規(guī)范。如：發(fā)現(xiàn)肺癌3個月；個別病歷主訴字數(shù)超過20字。3、現(xiàn)病史未圍繞主訴記錄，癥狀演變描述不完善。,（二）入院記錄,4、患者提供的藥名、診斷、手術名稱未加引號（“ ”）。5、既往史中曾患疾病名稱未加引號（“ ”），如：既往有“高血壓病”5年、“糖尿病”3年。6、個人史、婚育史、月經史：個人史中未記錄預防接種史，婚育史中未記錄結婚年齡，月經史記錄不規(guī)范

10、。7、家族史：家族中有死亡者未描述死因。,（二）入院記錄,8、體格檢查：“腹平軟”不規(guī)范；房顫病例脈搏76次/分，心率66次/分；?？撇轶w記錄不全面。9、輔助檢查：格式不規(guī)范；或現(xiàn)病史及首程中均記錄門診檢查結果，而入院記錄輔助檢查記錄為“暫缺”。標準格式：2017年11月23日 X線示 L2椎體壓縮性骨折 （棗莊市立醫(yī)院）。外院的需要添加檢查編號。10、初步診斷不規(guī)范，如初步診斷僅記錄腰痛待查，無具體疾病診斷名稱。,（三）首程

11、及上級醫(yī)師查房記錄,單項否決：1、首程超時（>8小時）：入院時間10:00，首程記錄時間21:00。2、首次上級醫(yī)師查房記錄超時（ >48小時）： 絕大多數(shù)不注意“時、分”。如：2016-11-1-9:00入院，首次上級醫(yī)師查房記錄時間2016-11-3-9:30，超時30分鐘；個別手術科室病歷超時24小時以上。,（三）首程及上級醫(yī)師查房記錄,單項否決：1、首程超時（>8小時）：入院時間10:00，首程記錄時

12、間21:00。2、首次上級醫(yī)師查房記錄超時（ >48小時）： 絕大多數(shù)不注意“時、分”。如：2016-11-1-9:00入院，首次上級醫(yī)師查房記錄時間2016-11-3-9:30，超時30分鐘；個別手術科室病歷超時24小時以上。,（三）首程及上級醫(yī)師查房記錄,其他問題：1、首次病程記錄：①診斷依據(jù)完全拷貝病例特點；②診斷依據(jù)不充分；如：患者因“右上肢活動不靈5小時”入院，查體神經系統(tǒng)無陽性體征，腦MRI示“右側額頂枕葉急性

13、腦梗死”，診斷“急性腦梗死”依據(jù)不足。 ③鑒別診斷不規(guī)范；仍有“診斷明確，無需鑒別”之描述；或原本需要鑒別的疾病而不進行鑒別，如：腎囊腫、肝囊腫。 ④診療計劃過于籠統(tǒng)。如：完善相關檢查。,（三）首程及上級醫(yī)師查房記錄,2、首次上級醫(yī)師查房記錄：內容不規(guī)范或拷貝首程內容，缺少上級醫(yī)師個人分析內容。3、日常上級醫(yī)師查房記錄：①超時（>1周）； ②內容空洞，無分析及對診療的指導性意見。注：要求病?；颊邞刻煲淮?、病重者2～3

14、天一次、一般患者應每周1～2次；上級醫(yī)師包括主治、副高、正高；管床醫(yī)師是主治/副高醫(yī)師的可直接書寫自己姓名和職稱的上級醫(yī)師查房記錄。,（四）日常病程記錄,單向否決：腫瘤科有一份病歷缺少20天病程記錄其他問題：1、患者病情評估表：要求新入院、轉入后、手術后均需填寫。轉入后及術后有漏填；或填寫內容與實際情況不符，如：新入院患者病情評估表填寫“無需會診”，住院期間卻有多次會診。2、重要檢查結果未記錄或有記錄無分析；醫(yī)囑更改病程中無體現(xiàn)，

15、相關診斷依據(jù)欠缺。如：醫(yī)囑更改抗生素未記錄理由。,（四）日常病程記錄,3、輸血病程記錄不規(guī)范。衛(wèi)生部第85號《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》第二十條，輸血申請管理制度有明確規(guī)定申請、審核權限要求，申請醫(yī)師為主治以上，審核醫(yī)師為上級醫(yī)師，如24小時申請量大于800ml需科主任審核、如大于1600ml需報醫(yī)務部審批；輸血后必須規(guī)范書寫輸血病程記錄，內容包括：輸血原因、輸注種類、血型、數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應等，并在病程中體現(xiàn)效果

16、評價；,（四）日常病程記錄,4、會診病程記錄：能及時完成，但內容不規(guī)范，有的未記錄會診原因及診斷，處置情況記錄過于簡單。5、會診記錄單：個別科室會診超時，日常會診超過24小時；有的會診意見過于簡單。（會診意見應包括病史、查體、診斷、診療意見）， 會診醫(yī)師資質應注意。6、有創(chuàng)操作記錄：問題少。,（四）日常病程記錄,7、轉科記錄及階段小結：轉科記錄格式不規(guī)范，轉入記錄目前情況拷貝轉出記錄內容，無本專業(yè)查體；階段小結有漏記情況。8、疑難

17、、危重病例副高以上醫(yī)師查房記錄少。9、日常病程記錄記流水賬現(xiàn)象較多見，缺少對病情演變的分析記錄。10、非手術科室醫(yī)生書寫手術相關病歷文書。 如：在內科住院病人未辦理轉科而到骨科行手術治療，手術知情同意談話醫(yī)生、術前小結、術后首程均由內科管床醫(yī)生完成，不符合規(guī)范要求。,（五）圍手術期病程記錄,單項否決：1、病情較重或手術難度較大的手術無術前討論記錄（三級及以上手術）：多份三級及以上手術無術前討論。2、手術記錄無手術者簽字：有

18、份病歷中手術者為上級醫(yī)院醫(yī)師，手術記錄中術者簽名為本院醫(yī)師。3、缺手術記錄：手術記錄當時未簽名保存，未及時打印或者進行電子簽名，被認定為單項否決。,（五）圍手術期病程記錄,其他問題：1、術前討論時間晚于術前小結；缺少針對術中出現(xiàn)意外情況應對措施及術后處理方面的討論內容。注：要求術前討論于手術前72小時內完成， 術前小結于手術前24小時內完成。2、術前小結：注意事項內容套話較多，缺少針對此例病人此種手術的具體注意事

19、項記錄。,（五）圍手術期病程記錄,3、術后首程：漏記手術時間及術后應特別注意觀察的事項。4、手術安全核查表：本次評比中未發(fā)現(xiàn)相應問題。日常監(jiān)管中存在填寫不及時、空項情況。5、手術風險評估表：合計分數(shù)易漏填，日常未在術前完成情況較普遍。6、術后病程記錄：連續(xù)記錄3天均能做到，個別有遺漏手術者查看病人記錄。（要求術后三天至少有一次術者查看病人的病程記錄。）,（六）知情同意書及病歷討論,單項否決：1、入院3天診斷不明，無疑難病例討論；

20、2、病危/病重病例無危重或疑難病例討論；3、缺授權委托書：病歷中所有知情同意書患方簽字者，未簽署授權委托書，且患者為年滿18歲有民事行為能力人。4、缺重要知情同意書：病歷中有術中輸血，無輸血治療知情同意書。,（六）知情同意書及病歷討論,其他問題：1、知情同意書有空項、漏項：“與患者關系”處空項較多，時間漏填“時、分”。2、輸血治療知情同意書輸血前檢查空項居多，輸血史及孕產史易漏填。輸血前檢查（ALT及感染篩查）項目須在檢查結果

21、返回后及時進行補充填寫。 注意：輸注血制品（白蛋白、免疫球蛋白等）亦須簽署輸血（血制品）治療知情同意書。,（六）知情同意書及病歷討論,3、授權委托書簽署不規(guī)范：同一人簽字，未注明代簽，無代簽人手??；一份授權委托書同時授權給多人；昏迷、癡呆、精神障礙患者仍簽署授權委托書。（注：18歲以下未成年人、昏迷、癡呆、精神障礙等無民事行為能力成年人無需授權）4、知情同意書患方簽字者未被授權。5、病史屬實簽字者與病史陳述者非同一人。6、疑難、

22、危重、死亡病例討論內容空洞，重復拷貝，無實質內容。,（六）知情同意書及病歷討論,7、醫(yī)患溝通記錄有的格式不規(guī)范，“內容”處填寫不合要求；溝通內容流于形式，有的項目如“檢查”等記錄過于簡單。8、出院記錄中出院醫(yī)囑不規(guī)范，用藥指導、康復指導記錄不具體，注意事項告知不明確。7、注意：危重患者轉科轉院除口頭告知可能發(fā)生的不良后果外，應簽署知情同意書。,（七）醫(yī)囑、輔檢報告單、病案首頁,單項否決：1、缺對診斷及治療起決定作用的輔助檢查報告單

23、：病歷缺對主要診斷起支持作用的輔檢報告單，如骨折病人缺x線報告單，冠心病患者缺心電圖。2、首頁主要信息未填寫：首頁背面未打印。,（七）醫(yī)囑、輔檢報告單、病案首頁,其他問題：1、醫(yī)囑簽名不全。凡出現(xiàn)醫(yī)師姓名處均應簽名。2、需要醫(yī)師執(zhí)行的醫(yī)囑如有創(chuàng)操作等，醫(yī)師漏簽名；或需要其他科室簽名的如CT/MRI強化用藥醫(yī)囑漏簽名。3、長期醫(yī)囑順序不規(guī)范：如：臨床路徑管理醫(yī)囑在前，護理常規(guī)醫(yī)囑在后。4、級別護理不正確。病情加重至死亡患者仍為

24、二級護理；入院病危患者治愈出院，仍為一級護理。,（七）醫(yī)囑、輔檢報告單、病案首頁,5、開具醫(yī)囑不規(guī)范：如開塞露 1支 外用；鼻飼期間醫(yī)囑為“維生素B1 20mg po tid”；出院醫(yī)囑開具在長期醫(yī)囑單中。6、輔助檢查報告單粘貼不規(guī)范。7、認可的其他醫(yī)院報告單，尤其具有診斷/治療依據(jù)效力的報告單病歷中未留存。8、入院常規(guī)檢查不完善：如手術病歷中無胸片、肝腎功能化驗；輸血病歷中輸血前檢查未查肝功能。,（七）醫(yī)囑、輔檢報告單、病案首頁

25、,9、病案首頁主要診斷填寫不正確，如腦外傷手術后并發(fā)顱內感染，將并發(fā)癥寫為主要診斷。10、首頁入院病情填寫有誤，如支氣管異物入院，首頁入院病情填寫為“無”。過敏藥物漏填。11、首頁背面手術操作欄漏填有創(chuàng)操作，如：髂穿、腰穿、胸穿、腹穿、氣管插管、電除顫、深靜脈置管、內窺鏡檢查及治療、心腦血管介入、肝脾介入等極易漏填。首頁背面打印倒置。,,,三、骨科病歷評比點評,骨科病歷評比點評,管理框架,,,,,住院超30天/非計劃再手術,入出院、