簡介：第5章農(nóng)業(yè)剩余勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移,意義和議題,意義農(nóng)民是中國最大的人口群體，農(nóng)民的安居樂業(yè)事關(guān)農(nóng)民生活和整個(gè)社會(huì)穩(wěn)定。中國農(nóng)業(yè)承載的人口過多，農(nóng)業(yè)發(fā)展的根本出路之一在于減少農(nóng)民。議題農(nóng)業(yè)剩余勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移的二元經(jīng)濟(jì)模型我國農(nóng)業(yè)剩余勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移的實(shí)踐與政策,第一節(jié)二元經(jīng)濟(jì)模型,1954年，美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家劉易斯WILLIAMLEWIS發(fā)表無限供給下的經(jīng)濟(jì)發(fā)展的論文，開創(chuàng)了對(duì)不發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)的二元結(jié)構(gòu)分析。他因此而獲得諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)。,一、假設(shè),發(fā)展中國家存在“二元經(jīng)濟(jì)”DUALECONOMY先進(jìn)但弱小的現(xiàn)代工業(yè)部門與龐大但落后的傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)部門。經(jīng)濟(jì)發(fā)展依賴現(xiàn)代工業(yè)部門的擴(kuò)張，而傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)部門則為此提供豐富和廉價(jià)的“無限勞動(dòng)供給”。,二、說明,“無限”的含義“最低生存費(fèi)用”決定了現(xiàn)代工業(yè)部門的工資水平是一種“不變制度工資”，在這個(gè)工資水平上，現(xiàn)代工業(yè)部門能夠得到它所需要的任何數(shù)量的勞動(dòng)力。,進(jìn)一步的說明,發(fā)展中國家人口增長迅速，勞動(dòng)力豐富，新增勞動(dòng)力以“自然就業(yè)”的形式進(jìn)入生產(chǎn)。農(nóng)村總是按總?cè)丝谄骄峙淇偖a(chǎn)量，維持自己和家庭最低限度的生存消費(fèi)“最低生存費(fèi)用”（圖51射線OF上的斜率）。傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)部門沒有資本，土地有限，根據(jù)邊際生產(chǎn)率遞減原理，有一部分勞動(dòng)力的邊際生產(chǎn)率低至零，即“零值勞動(dòng)力”（圖51L2L3），是多余的。一部分農(nóng)業(yè)勞動(dòng)力的邊際生產(chǎn)率雖然大于零，但小于最低生存費(fèi)用，這部分勞動(dòng)力也是多余的“偽裝的失業(yè)（圖51L1L2）。,總產(chǎn)量曲線（TP）與邊際產(chǎn)量曲線（MP）,MP是TP上點(diǎn)的切線的斜率。,圖51“零值勞動(dòng)力”（L2L3）；“偽裝的失業(yè)（L1L2）,,,經(jīng)濟(jì)發(fā)展的過程,一方面，工業(yè)部門積累資本，吸收農(nóng)業(yè)剩余勞動(dòng)力，發(fā)展和壯大現(xiàn)代工業(yè)部門。另一方面，農(nóng)業(yè)部門剩余勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移，自身提高效率。經(jīng)濟(jì)發(fā)展的結(jié)果“異質(zhì)的”二元經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)變?yōu)椤巴|(zhì)”的一元經(jīng)濟(jì)。,二元經(jīng)濟(jì)模型（圖52）,,,三，工業(yè)化與城市化,1，工業(yè)化與城市化的基本含義工業(yè)化和城市化是經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的具體內(nèi)容，也是現(xiàn)代化的過程。工業(yè)化指現(xiàn)代工業(yè)部門發(fā)展壯大，在經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)中居于主導(dǎo)地位的過程。一般用工業(yè)產(chǎn)值占GDP的比重（工業(yè)化率）衡量。城市化在工業(yè)化過程中，人口和社會(huì)生產(chǎn)力向城市轉(zhuǎn)移和集中的過程。一般用城市人口占總?cè)丝诒戎兀ǔ鞘谢剩┖饬俊?2，工業(yè)化與城市化的內(nèi)在聯(lián)系,工業(yè)化是城市化的“發(fā)動(dòng)機(jī)”工業(yè)化引致人口和生產(chǎn)力向城市聚集。城市化是工業(yè)化的“推動(dòng)器”城市為工業(yè)提供規(guī)模和廉價(jià)的基礎(chǔ)設(shè)施服務(wù)。,一個(gè)經(jīng)典說明工業(yè)化與城市化同步發(fā)展錢納里和塞爾昆“多國發(fā)展模型”,,,3，城市化滯后與超城市化,城市化滯后，是指城市化發(fā)展水平落后于工業(yè)化水平。表現(xiàn)在兩個(gè)方面一是水平型滯后，表現(xiàn)為農(nóng)業(yè)勞動(dòng)力和人口轉(zhuǎn)變?yōu)楣I(yè)和城市人口滯后于工業(yè)發(fā)展，城市化水平與工業(yè)化水平不對(duì)稱；二是功能型滯后，表現(xiàn)為城市規(guī)模和結(jié)構(gòu)不協(xié)調(diào)，不能為工業(yè)化的深入發(fā)展提供相應(yīng)的服務(wù)。超城市化，指城市膨脹超過了現(xiàn)代部門提供的就業(yè)和基礎(chǔ)設(shè)施的承載能力（“城市病”）。,第二節(jié)我國農(nóng)業(yè)剩余勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移的實(shí)踐,一，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期吸取農(nóng)業(yè)剩余積累工業(yè)化資金，阻止農(nóng)村人口流向城市，農(nóng)業(yè)剩余勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移極其微弱。19521978年，26年間我國社會(huì)總產(chǎn)值中農(nóng)業(yè)份額由454下降到204，年平均下降3，而農(nóng)業(yè)勞動(dòng)力占社會(huì)總勞動(dòng)力的份額由835下降到705，年平均下降僅05。1978年我國第二產(chǎn)業(yè)占GDP482達(dá)到“半工業(yè)化國家”，但農(nóng)業(yè)勞動(dòng)力份額高達(dá)705卻是農(nóng)業(yè)大國。,二、改革以來8090年代,1，轉(zhuǎn)移數(shù)量農(nóng)民有了擇業(yè)自由，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)多元化，工業(yè)化和城市化加快，推動(dòng)農(nóng)業(yè)剩余勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移呈加速趨勢(shì)。改革20多年，農(nóng)業(yè)剩余勞動(dòng)力的轉(zhuǎn)移量15億左右，農(nóng)業(yè)勞動(dòng)力占全社會(huì)勞動(dòng)力的份額由1978年的705，下降到1999年的501（至今差不多是這個(gè)水平）。2003年中國農(nóng)村轉(zhuǎn)移勞動(dòng)力17億，約占農(nóng)村勞動(dòng)力總量32，占全國二三產(chǎn)業(yè)從業(yè)人員554,2、轉(zhuǎn)移模式“離土不離鄉(xiāng)，進(jìn)廠不進(jìn)城”THEPATTERNOFBOTHPEASANTSANDWORKERS,農(nóng)業(yè)剩余勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移呈明顯的封閉性農(nóng)村內(nèi)部轉(zhuǎn)移，80以上是轉(zhuǎn)移到農(nóng)村非農(nóng)產(chǎn)業(yè)。農(nóng)業(yè)剩余勞動(dòng)力的轉(zhuǎn)移在行業(yè)上高度集中，主要轉(zhuǎn)入農(nóng)村工業(yè)部門。農(nóng)業(yè)剩余勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移具有濃厚的兼業(yè)色彩。,3，“離土不離鄉(xiāng)”模式的歷史意義,中國工業(yè)化和城市化道路不同于經(jīng)典的劉易斯模式，著力點(diǎn)在農(nóng)村，發(fā)展農(nóng)村工業(yè)和農(nóng)村城鎮(zhèn)，被稱為農(nóng)村工業(yè)化和農(nóng)村城市化。這是一個(gè)創(chuàng)舉開辟了第二條道路。,“離土不離鄉(xiāng)”模式的歷史合理性,首先，適應(yīng)了城鄉(xiāng)分割的社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制其次，就業(yè)“門檻”低，易于解決資金，并最大限度地以勞動(dòng)代替資金。最后，農(nóng)民可以兼營農(nóng)業(yè)。,4，“離土不離鄉(xiāng)”模式的弊端,割裂了工業(yè)化與城市化的內(nèi)在聯(lián)系，城市化嚴(yán)重滯后于工業(yè)化。具體農(nóng)村工業(yè)分散發(fā)展，村村冒煙，家家辦廠。小城鎮(zhèn)數(shù)量多，經(jīng)濟(jì)功能差，是放大的村落。,農(nóng)村工業(yè)分散化發(fā)展,1992年，全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)集聚在縣城的僅占1，在建制鎮(zhèn)的占7，在集鎮(zhèn)的占12，其余80分散在自然村落。90年代后期狀況沒有根本好轉(zhuǎn)。,小城鎮(zhèn)的落后,小城鎮(zhèn)主要指縣以下的建制鎮(zhèn)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)，以及少數(shù)非鄉(xiāng)政府所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（集鎮(zhèn)）。數(shù)量多。1978年我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)52534個(gè)，其中建制鎮(zhèn)2176個(gè)，占41。2002年鄉(xiāng)鎮(zhèn)總數(shù)39054個(gè)，其中建制鎮(zhèn)19811個(gè)，占507。城區(qū)面積小。1996年全國平均每個(gè)鎮(zhèn)區(qū)面積22平方公里。聚集人口少。2000年全國建制鎮(zhèn)平均非農(nóng)業(yè)人口6871人，很多在2000人以下。服務(wù)功能差。城鎮(zhèn)規(guī)模太小，難以形成合理的基礎(chǔ)設(shè)施和第三產(chǎn)業(yè)規(guī)模。,“農(nóng)村病”,“馬路經(jīng)濟(jì)”街道就是穿鎮(zhèn)而過的公路，以路為街，以街當(dāng)市，日出而聚，日高而散，停留在趕集水平?！翱粘怯?jì)非農(nóng)業(yè)人口少，工商業(yè)不旺，平時(shí)冷冷清清，農(nóng)忙時(shí)甚至不見人影。放大的村落經(jīng)濟(jì)功能很差，遠(yuǎn)看像城市，近看是農(nóng)村。,我國城市化滯后于工業(yè)化,,,比較錢納里和塞爾昆“多國發(fā)展模型”,,,城市化滯后的后果,首先，削弱對(duì)工業(yè)化支持。其次，削弱了轉(zhuǎn)移農(nóng)業(yè)剩余勞動(dòng)力的能力。2004年我國國內(nèi)生產(chǎn)總值中農(nóng)業(yè)份額131，而農(nóng)業(yè)勞動(dòng)力占社會(huì)總勞動(dòng)力的份額高達(dá)50。最后，延緩了現(xiàn)代化的進(jìn)程,三、近年農(nóng)村剩余勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移,（一）轉(zhuǎn)移特點(diǎn)1，轉(zhuǎn)移量平穩(wěn)增長19921995年年均轉(zhuǎn)移540萬人左右19951997年年均轉(zhuǎn)移360萬人左右19982004年年均轉(zhuǎn)移380萬人左右預(yù)計(jì)今后幾年年均轉(zhuǎn)移400500萬人左右2，中西部地區(qū)是主要輸出地2004年外出勞動(dòng)力占全部農(nóng)村勞動(dòng)力江西460,福建415,安徽344,重慶313,河南300,湖北299,四川290。以上9省占全部外出勞動(dòng)力713,,3,轉(zhuǎn)移勞動(dòng)力的人力資本較高以年輕人為主2002年平均334歲,2004年平均301歲初中和高中學(xué)歷為主2004年分別占633,1214,女性勞動(dòng)力比重不斷提高2002年占299；2004年占3465,縣域經(jīng)濟(jì)為主2004年,轉(zhuǎn)移到縣占65,地級(jí)以上城市占35。在縣域經(jīng)濟(jì)中,轉(zhuǎn)移到縣級(jí)市占124,建制鎮(zhèn)占66,鄉(xiāng)鎮(zhèn)地域占81。在城級(jí)以上城市中,轉(zhuǎn)移到直轄市占17,省會(huì)城市占34,地級(jí)市49。,,6,跨省轉(zhuǎn)移地主要是東南沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)2003年,廣東占101,北京占42,江蘇占40,上海占32,浙江\福建占307,就業(yè)主要在第三產(chǎn)業(yè)2004年,轉(zhuǎn)移到第二產(chǎn)業(yè)占40,第三產(chǎn)業(yè)占608,轉(zhuǎn)移的組織性有所增強(qiáng)2004年,親友熟人介紹占568,自己碰運(yùn)氣占175比上年下降市場(chǎng)中介組織組織占140,用人單位招聘占117比上年提高本節(jié)參閱課題組農(nóng)村勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移就業(yè)現(xiàn)狀、問題用對(duì)策，中國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，2005（8）,（二）主要問題,1，城鄉(xiāng)二元體制阻礙農(nóng)村勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移勞動(dòng)力成為游離于城鄉(xiāng)之間的“兩棲人口”一方面，轉(zhuǎn)移勞動(dòng)力不能成為城市人；另一方面，農(nóng)民割不斷與土地的“臍帶”。主要體制障礙農(nóng)村土地制度；戶籍制度；就業(yè)制度；社會(huì)福利和社會(huì)保障制度（教育；居??；醫(yī)療；失業(yè)；養(yǎng)老）,,2，農(nóng)民工權(quán)益得不到保障太低的工資水平；惡劣的工作條件；過長的工作時(shí)間；拖欠工資；甚至缺乏基本的人身安全保障；社會(huì)管理缺失。3，農(nóng)民工自身素質(zhì)有待提高農(nóng)民工文化素質(zhì)低，主要從事簡單和繁重的體力勞動(dòng)（建筑、搬運(yùn)、礦山、餐飲）。,第三節(jié)新世紀(jì)新思路,一、中國農(nóng)村剩余勞動(dòng)力的數(shù)量估計(jì)韓紀(jì)江中國農(nóng)村勞動(dòng)力的剩余分析，中國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)2003年第5期,二，農(nóng)業(yè)剩余勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移的基本思路,改變“離土不離鄉(xiāng)”的轉(zhuǎn)移模式，走城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的道路，加快改革城鄉(xiāng)二元體制。2004年中央一號(hào)文件提出，農(nóng)民工已經(jīng)成為產(chǎn)業(yè)工人的重要組成部分（占二、三產(chǎn)業(yè)就業(yè)465，第二產(chǎn)業(yè)占576,建筑業(yè)占80）。要進(jìn)一步清理和取消各種對(duì)農(nóng)民工歧視性政策規(guī)定和不合理收費(fèi)，簡化農(nóng)民跨地區(qū)流動(dòng)。城市政府要把農(nóng)民工的職業(yè)培訓(xùn)、子女教育、勞動(dòng)保障及其他服務(wù)和管理經(jīng)費(fèi)納入正常的財(cái)政預(yù)算。要健全有關(guān)法律法規(guī)，依法保障農(nóng)民工權(quán)益。要制定更加積極的政策，鼓勵(lì)農(nóng)民流動(dòng)。,三，具體政策措施,1，取消對(duì)農(nóng)民工進(jìn)城就業(yè)各種準(zhǔn)入限制，一視同仁，平等競(jìng)爭。2，取消專門面向外出農(nóng)民工的就業(yè)證明，簡化手續(xù)。3，清理整頓對(duì)外來務(wù)工人員的亂收費(fèi)。4，保障農(nóng)民工子女受義務(wù)教育的權(quán)利。5，在公共衛(wèi)生領(lǐng)域給農(nóng)民工市民待遇。6，規(guī)范企業(yè)用工制度，保障勞動(dòng)者合法權(quán)益。7，做好將農(nóng)民工納入工傷保險(xiǎn)范圍。8，將農(nóng)民工的培訓(xùn)納入各級(jí)公共財(cái)政的支持范圍。9，進(jìn)一步放寬農(nóng)民進(jìn)入大中城市就業(yè)和定居的條件。10，積極探索解決農(nóng)民工的社會(huì)保障問題。參閱韓俊棋子，邊緣人，產(chǎn)業(yè)工人，農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)問題，2004（8）,討論,議題青年農(nóng)民工問題女性農(nóng)民工問題農(nóng)業(yè)勞動(dòng)力剩余與民工荒方法在小組討論的基礎(chǔ)上每個(gè)班選2個(gè)發(fā)言人，發(fā)言10分鐘，補(bǔ)充3分鐘每個(gè)班選1個(gè)評(píng)論員，評(píng)論5分鐘成績?cè)u(píng)選優(yōu)秀發(fā)言人和優(yōu)秀評(píng)論員，加分,

簡介：第七章科學(xué)發(fā)展觀,馬克思主義學(xué)院毛婭萍,不管是黑貓還是白貓，抓住老鼠就是好貓。,貓的顏色也很重要，尤其需要一只綠色的貓和一只透明的貓。,,注重環(huán)境生態(tài)和可持續(xù)性發(fā)展,,目錄,科學(xué)發(fā)展觀的形成,科學(xué)發(fā)展觀的歷史地位,科學(xué)發(fā)展觀的科學(xué)內(nèi)涵和主要內(nèi)容,科學(xué)發(fā)展觀的形成,1,1科學(xué)發(fā)展觀形成條件,現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)歷史因素國際背景,2科學(xué)發(fā)展觀形成過程,逐步形成充實(shí)豐富走向成熟發(fā)展完善,科學(xué)發(fā)展觀是我們黨堅(jiān)持以馬克思列寧主義、毛澤東思想、鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，在準(zhǔn)確把握世界發(fā)展趨勢(shì)、認(rèn)真總結(jié)我國發(fā)展經(jīng)驗(yàn)、深入分析我國發(fā)展階段性特征點(diǎn)基礎(chǔ)上提出來的。,形成,科學(xué)內(nèi)涵和主要內(nèi)容,歷史地位,現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ),歷史因素,國際背景,條件,過程,新中國成立以來特別是改革開放以來，中國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展取得矚目成就，仍處于并將長期處于社會(huì)主義初級(jí)階段的基本國情新世紀(jì)新階段我國發(fā)展呈現(xiàn)出一系列新的階段性特征8大特征生產(chǎn)力水平總體不高；體制機(jī)制障礙；收入差距大；協(xié)調(diào)發(fā)展任務(wù)艱巨；民主法制不健全；思想文化要求高；社會(huì)建設(shè)諸多課題；開放壓力和風(fēng)險(xiǎn)。,形成,科學(xué)內(nèi)涵和主要內(nèi)容,歷史地位,現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ),歷史因素,國際背景,條件,過程,,人與自然的沖突生態(tài)危機(jī),1,,人自身心靈的沖突精神危機(jī),2,,人與人的沖突整合危機(jī),3,,人與社會(huì)的沖突社會(huì)危機(jī),4,,經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會(huì)發(fā)展的沖突發(fā)展危機(jī),5,構(gòu)建和諧社會(huì)的背景,1經(jīng)濟(jì)實(shí)力顯著增強(qiáng)，但生產(chǎn)力水平總體還不高。自主創(chuàng)新能力不強(qiáng)，長期形成結(jié)構(gòu)性矛盾和粗放型增長方式尚未根本改變,形成,科學(xué)內(nèi)涵和主要內(nèi)容,歷史地位,現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ),歷史因素,國際背景,條件,過程,2社會(huì)主義市場(chǎng)己經(jīng)體制初步建立。同時(shí)影響發(fā)展的體制機(jī)制障礙依然存在,形成,科學(xué)內(nèi)涵和主要內(nèi)容,歷史地位,現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ),歷史因素,國際背景,條件,過程,3人民生活總體小康，但收入分配差距拉大的趨勢(shì)還未根本扭轉(zhuǎn)，城鄉(xiāng)貧困人口和低收入人口還有相當(dāng)數(shù)量,形成,科學(xué)內(nèi)涵和主要內(nèi)容,歷史地位,現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ),歷史因素,國際背景,條件,過程,數(shù)據(jù)來源國家統(tǒng)計(jì)局,形成,科學(xué)內(nèi)涵和主要內(nèi)容,歷史地位,現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ),歷史因素,國際背景,條件,過程,跪地求免賠,形成,科學(xué)內(nèi)涵和主要內(nèi)容,歷史地位,現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ),歷史因素,國際背景,條件,過程,4協(xié)調(diào)發(fā)展取得顯著成績，同時(shí)農(nóng)業(yè)基礎(chǔ)薄弱、農(nóng)村發(fā)展滯后的局面尚未改變，縮小城鄉(xiāng)、區(qū)域發(fā)展差距和促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展任務(wù)艱巨,形成,科學(xué)內(nèi)涵和主要內(nèi)容,歷史地位,現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ),歷史因素,國際背景,條件,過程,形成,科學(xué)內(nèi)涵和主要內(nèi)容,歷史地位,現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ),歷史因素,國際背景,條件,過程,5社會(huì)主義民主政治不斷發(fā)展，依法治國基本方略扎實(shí)貫徹，同時(shí)民主法制建設(shè)與擴(kuò)大人民民主和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的要求還不完全適應(yīng)，政治體制改革需要繼續(xù)深化。,形成,科學(xué)內(nèi)涵和主要內(nèi)容,歷史地位,現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ),歷史因素,國際背景,條件,過程,荒唐推理。。。,形成,科學(xué)內(nèi)涵和主要內(nèi)容,歷史地位,現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ),歷史因素,國際背景,條件,過程,判決后的陰影。。。,形成,科學(xué)內(nèi)涵和主要內(nèi)容,歷史地位,現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ),歷史因素,國際背景,條件,過程,6社會(huì)主義文化更加繁榮，同時(shí)人民精神文化需求日益旺盛，人民思想活動(dòng)的獨(dú)立性、選擇性、多變性、差異性明顯增強(qiáng)，對(duì)發(fā)展社會(huì)主義先進(jìn)文化提出更高要求。,形成,科學(xué)內(nèi)涵和主要內(nèi)容,歷史地位,現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ),歷史因素,國際背景,條件,過程,7社會(huì)活力顯著增強(qiáng)，同時(shí)社會(huì)結(jié)構(gòu)、社會(huì)組織形式、社會(huì)利益格局發(fā)生深刻變化，社會(huì)建設(shè)和管理面臨諸多新課題,經(jīng)濟(jì)增長與社會(huì)事業(yè)不和諧。美國的文化產(chǎn)業(yè)的產(chǎn)值達(dá)9000億美元。我國文化產(chǎn)業(yè)的產(chǎn)值僅有120多億美元我國的衛(wèi)生醫(yī)療體系，在世界衛(wèi)生組織的191個(gè)成員國中，排在144名，比印尼和孟加拉國還落后。“新三座大山”教育、住房、醫(yī)療（教改讓家長發(fā)瘋,醫(yī)改讓人提前送終，房改讓錢包掏光，小病拖，大病扛，重病在家見閻王）有些問題我們把握和處理得不是很好，一些矛盾沒有得到及時(shí)的化解。如精神文明建設(shè)、社會(huì)道德滑坡（見死不救、坑蒙拐騙）、誠信缺失,形成,科學(xué)內(nèi)涵和主要內(nèi)容,歷史地位,現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ),歷史因素,國際背景,條件,過程,形成,科學(xué)內(nèi)涵和主要內(nèi)容,歷史地位,現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ),歷史因素,國際背景,條件,過程,8對(duì)外開放日益擴(kuò)大，同時(shí)面臨的國際競(jìng)爭日趨激烈，發(fā)達(dá)國家在科技上的優(yōu)勢(shì)和壓力長期存在，風(fēng)險(xiǎn)增多，對(duì)統(tǒng)籌國內(nèi)發(fā)展和對(duì)外開放提出更高要求。,形成,科學(xué)內(nèi)涵和主要內(nèi)容,歷史地位,現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ),歷史因素,國際背景,條件,過程,科學(xué)發(fā)展觀是我們黨在總結(jié)社會(huì)主義建設(shè)豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上提出來的。我國社會(huì)主義建設(shè)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)是科學(xué)發(fā)展觀形成的歷史根據(jù)。,,,2003年新春佳節(jié)剛過，一種人類從沒有見過的疫病“傳染性非典型肺炎”，在廣東部分地區(qū)悄然肆虐。,,,資料在2003年11月10日今天舉行的“清華大學(xué)AIDS與SARS國際研討會(huì)”上，著名國情研究專家胡鞍鋼表示，據(jù)亞洲開發(fā)銀行ADB統(tǒng)計(jì)，因受SARS影響，全球在此期間經(jīng)濟(jì)總損失額達(dá)到590億美元，其中中國內(nèi)地經(jīng)濟(jì)的總損失額為179億，占中國GDP的13，中國香港經(jīng)濟(jì)的總損失額為120億美元，占香港GDP的76。,非典,,,2003年7月28日，全國防治非典工作會(huì)議在北京舉行。中共中央總書記、國家主席胡錦濤在會(huì)上發(fā)表重要講話。,,胡錦濤指出，通過抗擊非典斗爭，我們比過去更加深刻地認(rèn)識(shí)到的存在的問題我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)發(fā)展、城市發(fā)展和農(nóng)村發(fā)展還不夠協(xié)調(diào)；公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展滯后，公共衛(wèi)生體系存在缺陷；突發(fā)事件應(yīng)急機(jī)制不健全，處理和管理危機(jī)能力不強(qiáng)；一些地方和部門缺乏應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的準(zhǔn)備和能力。,孫志剛墓志銘,,以生命為代價(jià)推動(dòng)中國法治進(jìn)程,1新世紀(jì)，世界處于大發(fā)展大變革大調(diào)整中，國際力量對(duì)比朝著有利于維護(hù)世界和平方向發(fā)展。2人類創(chuàng)造了前所未有的經(jīng)濟(jì)增長成就，但是世界各國經(jīng)濟(jì)增長模式弊端也相繼暴露。3我國面臨一個(gè)總體有利，但不利因素增多的大環(huán)境。抓住機(jī)遇、應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)、加快發(fā)展，就要把我國發(fā)展放到世界的大局中思考，趨利避害，揚(yáng)長避短，努力取得發(fā)展的主動(dòng)權(quán)。,形成,科學(xué)內(nèi)涵和主要內(nèi)容,歷史地位,現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ),歷史因素,國際背景,條件,過程,1,,3,,4,,5,,,,,1995年哥本哈根世界人口與發(fā)展會(huì)議人經(jīng)濟(jì)自然社會(huì)發(fā)展,,,6,,,2003年，中國共產(chǎn)黨人本全面協(xié)調(diào)持續(xù)發(fā)展,20世紀(jì)40年代發(fā)展工業(yè)/經(jīng)濟(jì),19691973年經(jīng)濟(jì)自然發(fā)展,20世紀(jì)7080年代經(jīng)濟(jì)自然社會(huì)發(fā)展,20世紀(jì)8090年代經(jīng)濟(jì)自然社會(huì)人發(fā)展,2,,,,,加劇人與資源的矛盾。,,加劇了人與環(huán)境的矛盾。,,,,加劇了社會(huì)不公。,,,導(dǎo)致了人的精神貧困。,,唯經(jīng)濟(jì)增長論影響,,,需求無限和資源有限,,,代際公平,,,巴西、伊朗、巴基斯坦,2003年初，非典疫情迅速蔓延，集中暴露出我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展中存在的薄弱環(huán)節(jié)和突出問題。2003年7月在防治非典工作會(huì)議上提出”我們要更好的堅(jiān)持協(xié)調(diào)發(fā)展、全面發(fā)展、可持續(xù)發(fā)展的發(fā)展觀，更加自覺地推定社會(huì)主義物質(zhì)文明、政治文明、精神文明協(xié)調(diào)發(fā)展，堅(jiān)持在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的基礎(chǔ)上促進(jìn)人的全面發(fā)展“。2003年10月，黨的十六屆三中全會(huì)第一次提出科學(xué)發(fā)展觀的概念和內(nèi)涵“堅(jiān)持以人為本，樹立全面協(xié)調(diào)、可持續(xù)的發(fā)展觀，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和人的全面發(fā)展”。這是黨首次以中央決定的形式（黨的文件中）第一次提出科學(xué)發(fā)展觀的概念和內(nèi)涵。,形成,科學(xué)內(nèi)涵和主要內(nèi)容,歷史地位,逐步形成,充實(shí)豐富,走向成熟,條件,過程,發(fā)展完善,2004年3月10日，胡錦濤在中央人口資源環(huán)境工作座談會(huì)上就科學(xué)發(fā)展的重要意義、深刻內(nèi)涵、基本要求等進(jìn)行了深刻的論述。2004年9月，十六屆四中全會(huì)通過的中共中央關(guān)于加強(qiáng)黨的執(zhí)政能力建設(shè)的決定，把樹立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀作為提高黨的執(zhí)政能力的重要內(nèi)容。2005年10月，十六屆五中全會(huì)明確指出科學(xué)發(fā)展觀是指導(dǎo)發(fā)展的世界觀和方法論的集中體現(xiàn)，是我們推動(dòng)社會(huì)發(fā)展加快推進(jìn)社會(huì)主義現(xiàn)代化必須長期堅(jiān)持的重要指導(dǎo)思想。2006年3月，“兩會(huì)”期間，胡錦濤強(qiáng)調(diào)，要堅(jiān)持用科學(xué)發(fā)展觀武裝頭腦、指導(dǎo)工作、研究問題，要把思想統(tǒng)一到科學(xué)發(fā)展觀上來,形成,科學(xué)內(nèi)涵和主要內(nèi)容,歷史地位,逐步形成,充實(shí)豐富,走向成熟,條件,過程,發(fā)展完善,2007年10月黨的十七大期間，胡錦濤系統(tǒng)闡述了科學(xué)發(fā)展觀的實(shí)踐基礎(chǔ)、歷史地位、科學(xué)內(nèi)涵、精神實(shí)質(zhì)和根本要求。,形成,科學(xué)內(nèi)涵和主要內(nèi)容,歷史地位,逐步形成,充實(shí)豐富,走向成熟,條件,過程,發(fā)展完善,黨的十七大后，來自國際國內(nèi)經(jīng)濟(jì)政治以及自然界的嚴(yán)重困難和挑戰(zhàn)接連不斷，考驗(yàn)著我們黨領(lǐng)導(dǎo)科學(xué)發(fā)展的能力，也推動(dòng)科學(xué)發(fā)展觀的不斷發(fā)展完善。2010年10月十七屆五中全會(huì)強(qiáng)調(diào)，在當(dāng)代中國，堅(jiān)持發(fā)展是硬道理的本質(zhì)要求，就是要堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展，更加注重以人為本，更加注重全面協(xié)調(diào)可持續(xù)，更加注重統(tǒng)籌兼顧，更加注重保障和改善民生，促進(jìn)社會(huì)公平正義。十八大進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，科學(xué)發(fā)展觀是中國特色社會(huì)主義理論體系的最新成果，是中國共產(chǎn)黨集體智慧的結(jié)晶，是指導(dǎo)黨和國家全部工作的思想武器。,形成,科學(xué)內(nèi)涵和主要內(nèi)容,歷史地位,逐步形成,充實(shí)豐富,走向成熟,條件,過程,發(fā)展完善,科學(xué)發(fā)展觀的科學(xué)內(nèi)涵和主要內(nèi)容,2,（1）堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展必須加快轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式（2）堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展必須善于抓住和用好機(jī)遇,形成,科學(xué)內(nèi)涵和主要內(nèi)容,歷史地位,第一要義,核心立場(chǎng),基本要求,科學(xué)內(nèi)涵,主要內(nèi)容,根本方法,推動(dòng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展是科學(xué)發(fā)展觀的第一要義,以人為本是科學(xué)發(fā)展觀的核心立場(chǎng),形成,科學(xué)內(nèi)涵和主要內(nèi)容,歷史地位,第一要義,核心立場(chǎng),基本要求,科學(xué)內(nèi)涵,主要內(nèi)容,根本方法,“以人為本”中的“人”，第一，是指全體社會(huì)成員，即馬克思說的“每個(gè)人”、“一切人”；第二，指廣大的人民群眾，人民群眾是“人”的主體和核心。,“以人為本”中的“本”，就是根本，就是出發(fā)點(diǎn)、落腳點(diǎn)。,堅(jiān)持以人為本，就是堅(jiān)持以最廣大人民的根本利益為本。,形成,科學(xué)內(nèi)涵和主要內(nèi)容,歷史地位,第一要義,核心立場(chǎng),基本要求,科學(xué)內(nèi)涵,主要內(nèi)容,根本方法,以人為本是科學(xué)發(fā)展觀的核心立場(chǎng),發(fā)展為了人民發(fā)展依靠人民發(fā)展成果由人民共享促進(jìn)人的全面發(fā)展回答了“為了誰”、“依靠誰”、“歸誰所有”、“誰怎樣發(fā)展”的問題。,形成,科學(xué)內(nèi)涵和主要內(nèi)容,歷史地位,第一要義,核心立場(chǎng),基本要求,科學(xué)內(nèi)涵,主要內(nèi)容,根本方法,以人為本是科學(xué)發(fā)展觀的核心立場(chǎng),全面協(xié)調(diào)可持續(xù)是科學(xué)發(fā)展觀的基本要求,全面發(fā)展指發(fā)展要具有全面性、整體性，不僅經(jīng)濟(jì)發(fā)展，各個(gè)方面都要發(fā)展經(jīng)濟(jì)建設(shè)物質(zhì)基礎(chǔ)政治建設(shè)政治特征文化建設(shè)精神支撐社會(huì)建設(shè)良好的社會(huì)環(huán)境,形成,科學(xué)內(nèi)涵和主要內(nèi)容,歷史地位,第一要義,核心立場(chǎng),基本要求,科學(xué)內(nèi)涵,主要內(nèi)容,根本方法,協(xié)調(diào)發(fā)展指促進(jìn)現(xiàn)代化建設(shè)各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)方面相協(xié)調(diào)，促進(jìn)生產(chǎn)關(guān)系與生產(chǎn)力、上層建筑與經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)相協(xié)調(diào)。各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)方面的相互適應(yīng)和協(xié)調(diào)，不是不計(jì)代價(jià)的發(fā)展,形成,科學(xué)內(nèi)涵和主要內(nèi)容,歷史地位,第一要義,核心立場(chǎng),基本要求,科學(xué)內(nèi)涵,主要內(nèi)容,根本方法,全面協(xié)調(diào)可持續(xù)是科學(xué)發(fā)展觀的基本要求,可持續(xù)發(fā)展堅(jiān)持生產(chǎn)發(fā)展、生活富裕、生態(tài)良好的文明發(fā)展道路，建設(shè)資源節(jié)約型、環(huán)境友好型社會(huì)，實(shí)現(xiàn)速度和結(jié)構(gòu)質(zhì)量效益相統(tǒng)一、經(jīng)濟(jì)發(fā)展與人口資源環(huán)境相協(xié)調(diào)，使人民在良好生態(tài)環(huán)境中生產(chǎn)生活，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)永續(xù)發(fā)展。不是竭澤而漁的發(fā)展,形成,科學(xué)內(nèi)涵和主要內(nèi)容,歷史地位,第一要義,核心立場(chǎng),基本要求,科學(xué)內(nèi)涵,主要內(nèi)容,根本方法,全面協(xié)調(diào)可持續(xù)是科學(xué)發(fā)展觀的基本要求,統(tǒng)籌兼顧是科學(xué)發(fā)展觀的根本方法,要求我們?cè)诠ぷ髦凶龅娇倲埲郑瑓f(xié)調(diào)各方，統(tǒng)籌規(guī)劃，兼顧全面，要調(diào)動(dòng)一切積極因素，要處理好各種利益關(guān)系，著力加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的薄弱環(huán)節(jié)。它是我黨在長期的革命、建設(shè)和改革實(shí)踐中形成的寶貴經(jīng)驗(yàn)，是進(jìn)行現(xiàn)代化建設(shè)的一個(gè)基本方針。,形成,科學(xué)內(nèi)涵和主要內(nèi)容,歷史地位,第一要義,核心立場(chǎng),基本要求,科學(xué)內(nèi)涵,主要內(nèi)容,根本方法,正確認(rèn)識(shí)和妥善處理中國特色社會(huì)主義事業(yè)中的重大關(guān)系十七大報(bào)告提出了堅(jiān)持“十個(gè)結(jié)合”的寶貴經(jīng)驗(yàn)堅(jiān)持八個(gè)統(tǒng)籌，處理好八個(gè)方面的重大關(guān)系統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展；統(tǒng)籌區(qū)域發(fā)展；統(tǒng)籌經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展；統(tǒng)籌人與自然和諧發(fā)展；統(tǒng)籌國內(nèi)發(fā)展和對(duì)外開放；統(tǒng)籌中央和地方關(guān)系；統(tǒng)籌個(gè)人利益和集體利益、局部利益和整體利益、當(dāng)前利益和長遠(yuǎn)利益；統(tǒng)籌國內(nèi)國際兩個(gè)大局十七大報(bào)告,形成,科學(xué)內(nèi)涵和主要內(nèi)容,歷史地位,第一要義,核心立場(chǎng),基本要求,科學(xué)內(nèi)涵,主要內(nèi)容,根本方法,統(tǒng)籌兼顧是科學(xué)發(fā)展觀的根本方法,加快轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式科學(xué)發(fā)展觀強(qiáng)調(diào)，全面深化經(jīng)濟(jì)體制改革，是加快轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式的關(guān)鍵，實(shí)施創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)發(fā)展戰(zhàn)略，是轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式的重大重大戰(zhàn)略決策，推動(dòng)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)戰(zhàn)略性調(diào)整，是提升國民經(jīng)濟(jì)整體素質(zhì)，贏得國際經(jīng)濟(jì)競(jìng)爭主動(dòng)權(quán)的根本途徑，是加快轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式的主攻方向，促進(jìn)區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展，是我國現(xiàn)代化建設(shè)的一個(gè)重大戰(zhàn)略，積極穩(wěn)妥推進(jìn)城鎮(zhèn)化，是優(yōu)化城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，促進(jìn)國民經(jīng)濟(jì)良性循環(huán)和社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展的重要措施，推動(dòng)城鄉(xiāng)發(fā)展一體化是解決三農(nóng)問題的根本途徑，實(shí)現(xiàn)工業(yè)化，信息化，城鎮(zhèn)化，農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化，是我國社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)的戰(zhàn)略任務(wù)，也是加快形成新的經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展的重要?jiǎng)恿Α?形成,科學(xué)內(nèi)涵和主要內(nèi)容,歷史地位,經(jīng)濟(jì)建設(shè),政治建設(shè),文化建設(shè),科學(xué)內(nèi)涵,主要內(nèi)容,社會(huì)建設(shè),生態(tài)建設(shè),黨的建設(shè),人民民主是社會(huì)主義的生命，是我們黨始終高揚(yáng)的光輝旗幟?？茖W(xué)發(fā)展觀強(qiáng)調(diào)社會(huì)主義民主政治的本質(zhì)和核心是人民當(dāng)家作主，發(fā)展社會(huì)主義民主政治，必須堅(jiān)定不移的走中國特色社會(huì)主義政治發(fā)展道路，堅(jiān)持黨的領(lǐng)導(dǎo)，人民當(dāng)家作主，依法治國的有機(jī)統(tǒng)一。社會(huì)主義協(xié)商民主是中國共產(chǎn)黨和中國人民在社會(huì)主義民主形式方面的偉大創(chuàng)造，是對(duì)馬克思民族理論的豐富和發(fā)展，村，充分體現(xiàn)了社會(huì)主義民主的真實(shí)性，廣泛性，包容性。,形成,科學(xué)內(nèi)涵和主要內(nèi)容,歷史地位,經(jīng)濟(jì)建設(shè),政治建設(shè),文化建設(shè),科學(xué)內(nèi)涵,主要內(nèi)容,社會(huì)建設(shè),生態(tài)建設(shè),黨的建設(shè),發(fā)展社會(huì)主義民主政治,推進(jìn)社會(huì)主義文化強(qiáng)國建設(shè)科學(xué)發(fā)展觀強(qiáng)調(diào)要樹立高度文化自覺和自信，興起社會(huì)主義文化建設(shè)新高潮，提高國家文化軟實(shí)力，加寬建設(shè)與我國深厚文化底蘊(yùn)和豐富文化文化資源相匹配，與中國特色社會(huì)主義事業(yè)總體布局相適應(yīng)，與建設(shè)富強(qiáng)民主文明和諧的社會(huì)主義現(xiàn)代化國家的目標(biāo)相承接的社會(huì)主義文化強(qiáng)國。,形成,科學(xué)內(nèi)涵和主要內(nèi)容,歷史地位,經(jīng)濟(jì)建設(shè),政治建設(shè),文化建設(shè),科學(xué)內(nèi)涵,主要內(nèi)容,社會(huì)建設(shè),生態(tài)建設(shè),黨的建設(shè),構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)民主法治，公平正義，誠信友愛，充滿活力，安定有序，人與自然和諧相處，是構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的總體要求。構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)，既要從大社會(huì)著眼，落實(shí)五個(gè)布局，又要從小社會(huì)著手，以解決人民群眾最關(guān)心最直接最現(xiàn)實(shí)的利益問題為重點(diǎn)。,形成,科學(xué)內(nèi)涵和主要內(nèi)容,歷史地位,經(jīng)濟(jì)建設(shè),政治建設(shè),文化建設(shè),科學(xué)內(nèi)涵,主要內(nèi)容,社會(huì)建設(shè),生態(tài)建設(shè),黨的建設(shè),推進(jìn)生態(tài)文明建設(shè)?？茖W(xué)發(fā)展觀強(qiáng)調(diào)建設(shè)生態(tài)文明，實(shí)際上就是要建設(shè)以資源環(huán)境承載力為基礎(chǔ)，以自然規(guī)律規(guī)律為準(zhǔn)則，以可持續(xù)發(fā)展為目標(biāo)的，資源節(jié)約型、環(huán)境友好型社會(huì)。,形成,科學(xué)內(nèi)涵和主要內(nèi)容,歷史地位,經(jīng)濟(jì)建設(shè),政治建設(shè),文化建設(shè),科學(xué)內(nèi)涵,主要內(nèi)容,社會(huì)建設(shè),生態(tài)建設(shè),黨的建設(shè),黨的建設(shè)是黨領(lǐng)導(dǎo)的偉大事業(yè)，不斷取得勝利的重要法寶?？茖W(xué)發(fā)展觀強(qiáng)調(diào)執(zhí)政能力建設(shè)，是黨執(zhí)政后的一項(xiàng)根本建設(shè)。新形勢(shì)下加強(qiáng)黨建設(shè)科學(xué)化水平。,形成,科學(xué)內(nèi)涵和主要內(nèi)容,歷史地位,經(jīng)濟(jì)建設(shè),政治建設(shè),文化建設(shè),科學(xué)內(nèi)涵,主要內(nèi)容,社會(huì)建設(shè),生態(tài)建設(shè),黨的建設(shè),科學(xué)發(fā)展觀的歷史地位,3,01,中國特色社會(huì)主義理論體系的接續(xù)發(fā)展,02,發(fā)展中國特色社會(huì)主義必須長期堅(jiān)持的指導(dǎo)思想,謝謝觀看,THANKYOU,

簡介：椅子不簡單,,1,2,3,4,5,6,7,8,9,這把椅子有哪幾個(gè)組成部分,靠背,扶手,坐墊,支架,椅腳,（記錄在活動(dòng)手冊(cè)上）,,各個(gè)部分分別由哪些材料制成,這些材料都有什么特性呢,仔細(xì)觀察,（記錄在活動(dòng)手冊(cè)上）,利用材料的哪些優(yōu)點(diǎn),說一說,,用單一材料制成的椅子和用多種材料制成的椅子有什么不同,看一看，不同場(chǎng)所的椅子也不相同。想一想，這是為什么呢,,

簡介：神奇的水,蘇教版小學(xué)科學(xué)三年級(jí)上冊(cè),八一梁曉清,,,想,,想,一,如何使沉在水里的橡皮泥浮起來,做,,做,注意事項(xiàng)1橡皮泥沉入水中立即拿出。2實(shí)驗(yàn)討論時(shí)輕聲細(xì)語。3實(shí)驗(yàn)材料輕拿輕放。4桌面保持清潔干凈。5試驗(yàn)完成后填寫實(shí)驗(yàn)報(bào)告單。,一,填,,填,,一,,把你們想到的方法用文字形式記錄在實(shí)驗(yàn)報(bào)告里。,,想,,想,潛水艇上浮、下沉的“秘密”是什么,一,填,,填,,一,,把你們想到的方法用文字形式記錄在實(shí)驗(yàn)報(bào)告里。,死海實(shí)際上是一個(gè)內(nèi)陸咸水湖，它是世界上最咸的湖，湖水含鹽度為一般海水的67倍。因湖水中鹽分極高、生物無法在里面生存而被稱為死海。由于這里湖水含鹽量高、浮力大，人們?cè)诶锩嬗斡静粫?huì)下沉，又有“死海不死”的說法。,死海,填,,填,,一,,把你們想到的方法用文字形式記錄在實(shí)驗(yàn)報(bào)告里。,會(huì),,嗎,小結(jié)使沉在水里的物體浮起來的方法有,了,你,謝謝大家,

簡介：,,原發(fā)性支氣管肺癌,呼吸內(nèi)科,主要內(nèi)容,肺癌的分類肺癌的臨床表現(xiàn)肺癌的TNM分期肺癌的診斷肺癌的治療,概述,原發(fā)性支氣管肺癌（PRIMARYBRONCHOGENICCARCINOMA）簡稱為肺癌（LUNGCANCER），為起源于支氣管粘膜或腺體的惡性腫瘤。近50年來發(fā)病率明顯增高大多數(shù)為男性,男女231年齡大多數(shù)在40歲以上6079歲最多見種族、家族史和吸煙對(duì)肺癌的發(fā)病均有影響。在我國肺癌在男性常見惡性腫瘤的第四位，女性占第五位，死亡率為惡性腫瘤的首位,肺癌的病因,一、吸煙長期大量吸煙是肺癌的一個(gè)重要致病因素。紙煙燃燒時(shí)釋放致癌物質(zhì)（苯并芘）。長年40支/每日，肺癌鱗、和小細(xì)胞癌發(fā)病率比不吸煙者410倍。國內(nèi)外的調(diào)查均證明8090的男性肺癌與吸煙有關(guān)，女性約19340。吸煙量越多、吸煙年齡越早、肺癌病死率越高。經(jīng)病理學(xué)證實(shí)，吸煙和支氣管上皮細(xì)胞纖毛脫落、上皮細(xì)胞增生、鱗狀上皮化生、核異性變密切相關(guān)。,,英國著名腫瘤學(xué)家RPETO預(yù)言如果中國不及時(shí)控制吸煙和空氣污染，到2025年中國每年肺癌將超過100萬，成為世界第一肺癌大國。被動(dòng)吸煙和環(huán)境吸煙也是肺癌的病因之一，丈夫吸煙的非吸煙妻子中，發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)為夫妻均不吸煙家庭中妻子的2倍，而且其危險(xiǎn)性隨丈夫的吸煙量而升高。令人鼓舞的是戒煙后215年期間肺癌的危險(xiǎn)性進(jìn)行性減少，伺候的發(fā)病率相當(dāng)于終生不吸煙者。,,二、職業(yè)致癌因子已被確認(rèn)的致人類肺癌的職業(yè)因素包括石棉、無機(jī)砷化合物、二氯甲醚、鉻及其些化合物、鎳冶煉、氡及氡子體、芥子體、氯乙烯、煙煤、焦油和石油中的多環(huán)芳烴、煙草的嘎熱產(chǎn)物等。約15％的美國男性肺癌和5％女性肺癌與職業(yè)因素有關(guān)；在石棉廠工作的吸煙工人肺癌死亡率為一般吸煙者的8倍，是不吸煙也不接觸石棉者的92倍?？梢娛抻兄掳┳饔?，還說明吸煙與石棉有致癌的協(xié)同作用。,,三、空氣污染空氣污染包括室內(nèi)小環(huán)境和室外大環(huán)境污染。如室內(nèi)被動(dòng)吸煙、燃料燃燒和烹調(diào)過程中可能產(chǎn)生的致癌物。有資料表明，室內(nèi)用煤，接觸煤煙或和不完全燃燒物為肺癌的危險(xiǎn)因素，特別是對(duì)女性腺癌，烹調(diào)時(shí)加熱所釋放出的油煙霧也是致癌因素，不可忽視。大氣污染中不得不提的是PM25，污染較重的城市中，居民每日吸入的空氣重PM25含有的苯并芘量可超過20支紙煙的含量。,,,,四、電離輻射五、飲食與營養(yǎng)Β胡蘿卜素六、其他誘發(fā)因素結(jié)核、真菌、病毒感染七、遺傳和基因改變相關(guān)基因有RAS和MYC基因家族，抑癌基因P53、RB、FHIT、HPMS1,病理和分類,按解剖學(xué)分類中央型肺癌和周圍型肺癌中央型肺癌生長在段以上的較大支氣管，靠近肺門約占3/4，以鱗癌和小細(xì)胞肺癌為主。,,周圍型肺癌生長在段和段以下支氣管，約占1/4，以腺癌多見。,,按組織病理學(xué)分類非小細(xì)胞肺癌（NONSMALLCELLLUNGCANCERNSCLC）⑴鱗狀上皮細(xì)胞癌包括乳頭狀型、透明細(xì)胞型、小細(xì)胞型和基地細(xì)胞樣型。⑵腺癌包括腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌、支氣管肺泡癌（或稱肺泡細(xì)胞癌）、伴黏液產(chǎn)生的實(shí)性腺癌即腺癌混合亞型。⑶大細(xì)胞癌⑷其他腺鱗癌、類癌、肉瘤樣癌、唾液腺型癌（腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌）小細(xì)胞肺癌（SMALLCELLLUNGCANCER，SCLC）燕麥細(xì)胞型、中間細(xì)胞型、復(fù)合燕麥細(xì)胞型,肺癌各型的發(fā)病率,發(fā)病率,鱗癌,腺癌,小細(xì)胞肺癌,大細(xì)胞癌,病理類型,14,鱗狀細(xì)胞癌SQUAMOUSCARCINOMA,最多見，約50。多見于老年人（50±）。男性居大多數(shù),與吸煙有關(guān)系密切。常見于中央型。生長速度較緩慢，病程較長。對(duì)放療化療較敏感。手術(shù)切除率高。一般先淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移晚，5年生存率高。,15,鱗狀細(xì)胞癌SQUAMOUSCARCINOMA,這是一個(gè)發(fā)生于肺中央（與絕大多數(shù)鱗狀細(xì)胞癌一樣）的鱗狀細(xì)胞癌。它剛好阻擋右主支氣管。腫瘤質(zhì)地堅(jiān)韌，切面呈淺白色到到黝黑色。,16,鱗狀細(xì)胞癌SQUAMOUSCARCINOMA,這是一個(gè)鱗狀細(xì)胞癌，其中一部分腫瘤組織出現(xiàn)中央腔洞，可能因?yàn)槟[瘤的生長速度過快，超出了血液供應(yīng)的能力。,17,小細(xì)胞癌SMALLCELLCARCINOMA,發(fā)病率僅次于鱗癌。年齡較輕，40左右。男性多，與吸煙有關(guān)。大多為中央型。惡性程度高，生長快。較早出現(xiàn)淋巴（為主）、血行廣泛轉(zhuǎn)移。對(duì)放療、化療較敏感。但預(yù)后最差。,18,小細(xì)胞癌SMALLCELLCARCINOMA,小細(xì)胞燕麥細(xì)胞退變癌出現(xiàn)在此處肺的中心部位，并向周圍廣泛地傳播。這個(gè)腫瘤切面質(zhì)地軟,分為小裂片，顏色為白色到黑色的外觀。這里看到的腫瘤引起了左肺主支氣管阻塞，因此遠(yuǎn)端的肺組織塌陷。燕麥細(xì)胞癌具有很強(qiáng)的浸潤性，經(jīng)常在肺內(nèi)原發(fā)部位長到一定體積之前就已廣泛轉(zhuǎn)移。,19,小細(xì)胞癌SMALLCELLCARCINOMA,,20,腺癌ADENOCARCINOMA,發(fā)病率居第三位。年齡較小，女性多見。多為周邊型。早期一般沒有癥狀，多為X線發(fā)現(xiàn)（球型病變）。生長較緩慢?？稍缙诎l(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移晚。對(duì)放療、化療敏感性低,21,腺癌ADENOCARCINOMA,22,肺泡細(xì)胞癌ALVEOLARCELLCARCINOMA,是腺癌的一種類型。腫瘤起源于肺泡粘膜上皮或支氣管粘膜上皮。較少見。常位于肺周邊。分化程度較高，生長緩慢，淋巴、血行轉(zhuǎn)移晚。但可直接播散。分型結(jié)節(jié)型呈單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)灶彌漫型形態(tài)類似支氣管肺炎,23,,細(xì)支氣管肺泡癌雙肺可見彌漫性大小不等的片狀影,24,肺泡細(xì)胞癌ALVEOLARCELLCARCINOMA,細(xì)支氣管肺泡癌是肺腺癌的另一類型。這里是肺實(shí)變多病灶變異的粗略外觀大多數(shù)右上肺葉呈現(xiàn)黑白色到灰色外觀。,25,大細(xì)胞型LARGECELLCARCINOMA,甚少見半數(shù)起源于大支氣管，細(xì)胞大胞漿豐富胞核形態(tài)多樣，細(xì)胞排列不規(guī)則，異型性明顯分化程度低?？梢娏鼍藜?xì)胞。預(yù)后很差。常發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)。,26,27,28,轉(zhuǎn)移METASTASIS,直接擴(kuò)散淋巴轉(zhuǎn)移是常見的擴(kuò)散途徑）血行轉(zhuǎn)移,29,直接擴(kuò)散DIRECTSPREAD,癌腫沿支氣管壁向支氣管腔內(nèi)生長管腔部分或完全阻塞。癌腫向外侵及臨近肺組織穿越葉間裂侵及其它肺葉。癌腫中心液化壞死癌性空洞。癌腫不斷生長侵及胸內(nèi)其它組織和器官。,30,淋巴轉(zhuǎn)移LYMPHATICMETASTASIS,小細(xì)胞癌早期即可淋巴轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞淋巴道段、葉支氣管周圍淋巴結(jié)肺門、隆突下淋巴結(jié)縱隔支氣管旁鎖骨上前斜角肌和頸部淋巴結(jié)。淋巴道轉(zhuǎn)移多發(fā)生在同側(cè)也可在對(duì)側(cè)（稱交叉轉(zhuǎn)移）癌腫侵及胸壁、膈肌A腋下淋巴結(jié)；B腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié),31,血行轉(zhuǎn)移HEMATOGENOUSMETASTASIS,是肺癌的晚期表現(xiàn)，病人預(yù)后差。腺癌，小細(xì)胞癌血行轉(zhuǎn)移較鱗癌更為常見。癌細(xì)胞肺V左心大循環(huán)全身（肝、骨骼、腦、腎上腺多見）。,臨床表現(xiàn),原發(fā)腫瘤引起的癥狀1咳嗽（最常見癥狀）常出現(xiàn)刺激性咳嗽，大多有陣發(fā)性干咳，僅有少量白色泡沫樣痰。腫瘤增大阻塞支氣管肺部感染可有膿痰、痰量多。2痰血或咯血癌組織血管豐富通常為痰中帶血，血絲痰或少量咳血。大量咳血很少見。3氣短或喘鳴支氣管狹窄、阻塞所致，中央型多見。彌漫型肺泡細(xì)胞癌呼吸面積減少。肺癌合并胸水時(shí)也可引起氣急。4發(fā)熱癌腫壞死癌性發(fā)熱，不受抗菌素治療的影響。癌腫阻塞支氣管阻塞性肺炎發(fā)熱等中毒癥狀。5體重下降感染、疼痛、腫瘤毒素引起消耗體質(zhì)晚期。,,肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征1胸痛腫瘤侵犯或阻塞性肺炎胸膜或胸壁模糊或難以描述的胸痛或鈍痛。2聲音嘶啞壓迫或侵犯喉返神經(jīng)（多見左側(cè)）聲帶麻痹聲音嘶啞3吞咽困難侵犯縱隔、壓迫食管吞咽困難。4胸水侵犯胸膜或阻塞肺淋巴回流胸水。5上腔靜脈阻塞綜合征壓迫上腔靜脈面、頸、上肢和上胸部V怒張，皮下組織水腫上肢靜脈壓升高。6HORNER綜合征肺上溝癌（PANCOAST癌，或肺尖癌）A壓迫交感神經(jīng)同側(cè)瞳孔縮小，上瞼下垂，眼球內(nèi)陷，額部少汗HONER’SSYNDROMEB壓迫臂叢神經(jīng)同側(cè)肩關(guān)節(jié)，上肢內(nèi)側(cè)劇痛和感覺異常。,,胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征（小細(xì)胞肺癌居多）1轉(zhuǎn)移中樞神經(jīng)系統(tǒng)引發(fā)顱內(nèi)壓升高，頭痛、惡心，嘔吐精神異常。癲癇發(fā)作、偏癱，小腦功能障礙，定向力和言語障礙等。2轉(zhuǎn)移骨骼引起骨痛和病理性骨折。3轉(zhuǎn)移腹部轉(zhuǎn)移胰腺引發(fā)胰腺炎或阻塞性黃疸。也可轉(zhuǎn)移到胃腸道、腎上腺和腹膜后淋巴結(jié)。4轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)是常見轉(zhuǎn)移部位，可毫無癥狀。堅(jiān)硬固定，逐漸增大、增多，可融合，無痛感。,,胸外表現(xiàn)指肺癌非轉(zhuǎn)移性胸外表現(xiàn)，稱之為副癌綜合癥1杵狀指趾和肥大性骨關(guān)節(jié)病前者發(fā)生快、疼痛劇烈、甲床周圍出現(xiàn)紅暈為特點(diǎn)。后者以長骨疼痛、骨膜增生、新骨形成或關(guān)節(jié)疼痛常同時(shí)伴發(fā)，多見于鱗癌。手術(shù)切除肺癌后癥狀立即減輕或消失。腫瘤復(fù)發(fā)又可出現(xiàn)。,,2異位促性腺激素大部分是大細(xì)胞肺癌，主要表現(xiàn)男性乳房發(fā)育和增生性骨關(guān)節(jié)病。3分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物引發(fā)庫欣綜合征4分泌抗利尿激素引起厭食、惡心、嘔吐等癥狀，尤其是低鈉血癥。5神經(jīng)肌肉綜合征重癥肌無力、小腦性運(yùn)動(dòng)失調(diào)、眼球震顫以及精神改變?？赡芘c腫瘤產(chǎn)生箭毒樣物質(zhì)有關(guān)，亦可能與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。6高鈣血癥7類癌綜合征典型特征是皮膚、心血管、胃腸道和呼吸功能異常。主要表現(xiàn)為面部、上肢軀干潮紅或水腫，胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，腹瀉，心動(dòng)過速，喘息，瘙癢和感覺異常。,診斷,肺癌的診斷只有早期診斷、早期治療才能獲得較好的療效。為做到肺癌早期診斷應(yīng)注意加強(qiáng)以下工作①普及肺癌防治知識(shí)。②做好重點(diǎn)人群及高危因素人群的篩查工作。③發(fā)展新的早期診斷方法。,38,主要的診斷方法METHOD,1X線檢查（胸透、胸片、斷層）2痰細(xì)胞學(xué)檢查3支氣管鏡檢查4CT、MRI（核磁共振）5縱隔鏡檢查或胸腔鏡檢查6放射性核素肺掃描檢查7經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查8轉(zhuǎn)移病灶活檢9胸水檢查10開胸探查,39,X線檢查（中心型肺癌）,腫瘤向外生長時(shí)肺門不規(guī)則腫塊（腫塊由癌腫及肺門淋巴結(jié)融合成）,40,X線檢查（中心型肺癌）,腫瘤阻塞支氣管引流不暢致阻塞性肺炎完全阻塞致阻塞性肺不張（典型征象肺不張下緣呈倒S狀）,,中心型肺癌,,42,周圍型肺癌,肺周圍孤立性圓形塊影，直徑12CM到56CM或更大。塊影常不規(guī)則呈小的分葉，邊緣毛糙常有細(xì)、短的毛刺影。腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平。,43,周圍型肺癌右肺下葉背段見一球形腫塊影；呈分葉狀,周圍型肺癌,周圍型肺癌,腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平。,45,46,其他X線表現(xiàn),腫瘤累及胸膜胸腔積液征。壓迫膈神經(jīng)患膈抬高，反常運(yùn)動(dòng)。侵蝕腰椎肋骨腰椎、肋骨破壞。,,,48,CT（電子計(jì)算機(jī)體層掃描）,1可發(fā)現(xiàn)X線檢查隱藏區(qū),如心包后，縱隔處,脊柱旁等。2對(duì)肺門,縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，診斷價(jià)值高。3腫塊的實(shí)性、囊性可明確診斷。,,左肺中心型肺癌伴阻塞性肺不張及胸腔積液,左上葉肺癌并左上葉不張,,,51,紅箭頭所指為分葉征,,,紅色箭頭毛刺征藍(lán)色箭頭空泡征,黑色箭頭胸膜糾集征黃色箭頭血管穿行征,,,,,,細(xì)支氣管肺泡癌有結(jié)節(jié)型與彌漫型兩種。結(jié)節(jié)型與周圍型肺癌不好區(qū)別。彌漫型表現(xiàn)為雙肺大小不等的結(jié)節(jié)影隨著病情發(fā)展可融合成片。,,磨玻璃結(jié)節(jié)影早期肺泡癌,55,磁共振顯示周圍型肺癌,磁共振顯像（MRI）了解小病灶較CT差，了解血管與腫瘤關(guān)系較CT好,正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像PETCT,PETCT將CT與PET融為一體,由CT提供病灶的精確解剖定位,而PET提供病灶詳盡的功能與代謝等分子信息,具有靈敏、準(zhǔn)確、特異及定位精確等特點(diǎn),一次顯像可獲得全身各方位的斷層圖像,可一目了然的了解全身整體狀況,達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)病灶和診斷疾病的目的。同時(shí)針對(duì)臨床工作中有很多情況下導(dǎo)致無法對(duì)腫塊性質(zhì)進(jìn)行判斷可作出早期診斷。對(duì)肺癌的敏感型可達(dá)95，特異性可達(dá)90，對(duì)于轉(zhuǎn)移灶也很敏感，但對(duì)肺泡細(xì)胞癌的敏感性較差。,可用于了解病灶范圍，化療藥物敏感性，療效判斷。,痰脫落細(xì)胞檢查,如果收集標(biāo)本的方法得當(dāng)，3次以上的系列痰標(biāo)本可使中央型肺癌診斷率提高到80，周圍型肺癌的診斷率達(dá)50。但很多因素影響其準(zhǔn)確性，痰中混有膿性分泌物可引起惡性細(xì)胞液化，還需要病理學(xué)家的經(jīng)驗(yàn)和細(xì)心，要盡可能仔細(xì)的對(duì)痰涂片進(jìn)行全視野檢查。,59,痰細(xì)胞學(xué)檢查,鱗癌小細(xì)胞癌,60,痰細(xì)胞學(xué)檢查,,腺癌大細(xì)胞癌,支氣管鏡檢查,支氣管鏡檢查的優(yōu)點(diǎn)可直視到支氣管內(nèi)新生物可明確腫瘤部位；可病理活檢和刷檢；中央型陽性率高。,,,62,熒光支氣管鏡,自發(fā)性熒光支氣管鏡檢查是利用細(xì)胞自發(fā)性熒光和電腦圖像分析技術(shù)所開發(fā)的一種新型支氣管鏡，在熒光下，正常組織將表現(xiàn)為綠色，而不典型增生、原位癌及浸潤癌則表現(xiàn)為棕色或紅棕色，可更準(zhǔn)確的判斷腫瘤的侵犯范圍，可使支氣管鏡對(duì)肺癌及其癌前病變?cè)缙谠\斷的敏感性顯著提高。適應(yīng)人群（1）肺癌高危人群的普查，如吸煙年齡小于20歲，每天吸煙超過20支，吸煙年數(shù)超過20年，近期又有久治不愈的咳嗽、咯血和胸痛等癥狀；（2）如果痰細(xì)胞學(xué)有中至重度不典型增生，或6個(gè)月內(nèi)胸片無病灶但懷疑有癌變者；（3）高度懷疑肺癌的患者，確定病變部位，指導(dǎo)活檢；（4）早期（I、II期）肺癌患者術(shù)后，懷疑復(fù)發(fā)者；（5）監(jiān)測(cè)氣管內(nèi)腫瘤的治療效果，指導(dǎo)腔內(nèi)腫瘤治療的定位。,,電磁導(dǎo)航支氣管鏡,磁導(dǎo)航支氣管鏡是一項(xiàng)可以將支氣管鏡引導(dǎo)至外周支氣管指定部位的方法，根據(jù)氣道和目標(biāo)部位CT影像重建的三維“地圖”進(jìn)行實(shí)時(shí)導(dǎo)航（圖5）。目前有多種可用的電磁導(dǎo)航支氣管鏡（如OLYMPUS導(dǎo)航系統(tǒng)、SUPERDIMENSION系統(tǒng)）。SUPERDIMENSION電磁導(dǎo)航支氣管鏡工作步驟為①CT掃描；②電腦處理，三維成像并制定計(jì)劃；③導(dǎo)航支氣管鏡檢查及活檢。操作者按照既定計(jì)劃到達(dá)指定支氣管，固定好視野；插入可調(diào)控引導(dǎo)鞘管，通過調(diào)整引導(dǎo)鞘管方向與屏幕上前進(jìn)方向一致，反復(fù)進(jìn)退引導(dǎo)鞘管，最后到達(dá)目標(biāo)中心；到達(dá)預(yù)定目標(biāo)后，退出引導(dǎo)鞘管，插入活檢工具，也可在環(huán)形EBUS確認(rèn)后活檢。,,,,針吸細(xì)胞學(xué)活檢,淺表淋巴結(jié)針吸活檢主要是鎖骨上淋巴結(jié)及腋窩下淋巴結(jié)活檢，一般超聲引導(dǎo)下更為準(zhǔn)確安全,,,經(jīng)支氣管鏡針吸活檢,,,CPEBUS鏡體直徑62MM，插入部69MM，斜面觀察角度為80°，正面觀察的角度35°,超聲支氣管鏡,超聲支氣管鏡,經(jīng)皮針吸活檢,可于CT或超聲引導(dǎo)行經(jīng)皮肺穿刺活檢常見并發(fā)癥是氣胸,縱隔鏡活檢,是一種對(duì)縱膈轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行評(píng)價(jià)和取活檢的窗上性手術(shù)，它有利于腫瘤的診斷及TNM分期。但其不具有可重復(fù)性。,胸腔鏡檢查,,,其他細(xì)胞或病理檢查如胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查、胸膜、淋巴結(jié)、肝或骨髓活檢。開胸肺活檢腫瘤標(biāo)記物檢查目前表明癌胚抗原（CEA）、神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）、CYFRA211（細(xì)胞角蛋白19片段）和胃泌素釋放肽前體（PROGRP）聯(lián)合檢查時(shí)，對(duì)肺癌的診斷和某些肺癌的病情監(jiān)測(cè)有一定的參考價(jià)值。,75,診斷標(biāo)準(zhǔn),綜合判斷癥狀體征檢查（影像學(xué)、病理學(xué)）注意可疑征象排癌檢查影像學(xué)是發(fā)現(xiàn)肺癌征象的常用而有價(jià)值的方法，而細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查是肺癌確診的必要手段,76,高危人群的排癌檢查,1、無明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2～3周，治療無效2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變者3、持續(xù)或反復(fù)在短期內(nèi)痰中帶血而無其它原因可解釋者；反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎4、原因不明的肺膿腫；無中毒癥狀、無大量膿痰、無異物吸入史、抗炎效果不佳5、原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛或杵狀指6、X線的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張7、孤立性圓形病灶和單側(cè)肺門陰影增大者8、原有結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者9、無中毒癥狀的胸腔積液，尤以血性、進(jìn)行性增加者10、肺外表現(xiàn),77,鑒別診斷DIFFERENTIALDIAGNOSIS,1肺結(jié)核2肺部炎癥3結(jié)核性胸膜炎4肺部其他腫瘤5縱隔淋巴肉瘤,78,肺結(jié)核PULMONARYTUBERCULOSIS,結(jié)核球周圍型肺癌肺門淋巴結(jié)核中央型肺癌粟粒性結(jié)核肺泡細(xì)胞癌,結(jié)核球,多見于青年，病程長,常位于上葉后段或下葉背段X線密度不均勻,有時(shí)有鈣化點(diǎn),肺內(nèi)常有散在結(jié)核灶。,左肺上葉尖后段可見一球形高密度影，邊緣光滑未見明顯毛刺，病灶周圍可見沿支氣管播散小的衛(wèi)星灶,肺門淋巴結(jié)結(jié)核,常見兒童、青年多有結(jié)核中毒癥狀結(jié)核實(shí)驗(yàn)陽性抗癆有效,粟粒性結(jié)核,常見青年全身毒性癥狀明顯抗癆有效X線以上中葉明顯,肺炎,約1/4的肺癌早期以肺炎形式出現(xiàn)，肺癌所致的肺炎起病緩，無毒性癥狀，抗炎治療吸收緩慢。如同一部位反復(fù)發(fā)生肺炎應(yīng)考慮肺癌可能。炎性假瘤有時(shí)很難與周圍型肺癌區(qū)分，但其病灶長期多無明顯變化。,肺膿腫,有明顯感染癥狀，痰多，膿性抗癆無效X線空洞壁較薄，內(nèi)壁光滑常有出血。,縱膈淋巴瘤,腫瘤生長迅速常有發(fā)熱淺表淋巴結(jié)腫大放療高敏照射后迅速縮小,肺癌的臨床分期,美國聯(lián)合癌癥分類癌癥委員會(huì)和國際抗癌聯(lián)盟2002年制訂的TNM分期T原發(fā)癌N區(qū)域淋巴結(jié)M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,2010國際非小細(xì)胞肺癌的分期,TX原發(fā)腫瘤大小無法測(cè)量；或痰脫落細(xì)胞、或支氣管沖洗液中找到癌細(xì)胞，但影像學(xué)檢查和支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。T0沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)TIS原位癌,T1期,T1A原發(fā)腫瘤最大徑≤2CM，局限于肺和臟層胸膜內(nèi)，未累及主支氣管；或局限于氣管壁的腫瘤，不論大小，不論是否累及主支氣管，一律分為T1A。T1B原發(fā)腫瘤最大徑＞2CM,≤3CM,T2期,腫瘤最大直徑＞3CM，≤7CM累及主支氣管，但腫瘤距離隆突≥2CM累及臟層胸膜合并擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎但未侵犯到單側(cè)整個(gè)肺根據(jù)腫瘤大小T2分為T2A（＞3CM，≤5）T2B（＞5CM，≤7）,T3期,原發(fā)腫瘤最大徑7CM或直接侵及胸壁（包括肺上溝瘤）、橫膈、膈神經(jīng)、縱隔胸膜、心包。腫瘤位于左右主支氣管，距隆突＜2CM，但未及隆突。伴有全肺不張或阻塞性肺炎。原發(fā)腫瘤所在的同一肺葉內(nèi)，出現(xiàn)多個(gè)病灶。,T4期,任何大小的腫瘤以直接侵及以下結(jié)構(gòu)之一縱膈、心臟、大血管、氣管、喉返神經(jīng)、食管、椎體、隆突。原發(fā)腫瘤同側(cè)的不同肺葉出現(xiàn)獨(dú)立的腫瘤結(jié)節(jié)。,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）分期,NX淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無法判斷。N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和/或肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。N2同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N3轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌或鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期,MX無法評(píng)價(jià)有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1A胸膜播散（惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié)）M1B原發(fā)腫瘤對(duì)側(cè)肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肺/胸膜外）,,雖然小細(xì)胞肺癌分期可以像非小細(xì)胞肺癌一樣，但絕大多數(shù)的醫(yī)師醫(yī)生發(fā)現(xiàn)更簡單的2期系統(tǒng)在小細(xì)胞肺癌的治療選項(xiàng)上更好。故系統(tǒng)將小細(xì)胞肺癌的分期為“局限期”和“廣泛期”（也稱擴(kuò)散期）。局限期指癌癥僅限于一側(cè)肺且淋巴結(jié)僅位于同一側(cè)胸部。如果小細(xì)胞肺癌擴(kuò)散到另一側(cè)肺，或者對(duì)側(cè)胸部的淋巴結(jié)，或者遠(yuǎn)處器官，或者有惡性胸水包繞肺，則叫做廣泛期。,94,治療TREATMENT,手術(shù)治療〈首選〉OPERATION放療治療RADIOTHERAPY藥物治療CHEMOTHERAPY免疫治療IMMUNOTHERAPY基因治療GENETHERAPY治療方案的選擇主要根據(jù)腫瘤的組織學(xué)決定。通常SCLC發(fā)現(xiàn)時(shí)已轉(zhuǎn)移，難以通過外科手術(shù)根治，主要依賴化療或放化療綜合治療。相反NSCLC可為局限性，外科手術(shù)或放療可根治，但對(duì)化療的反應(yīng)較SCLC差。,95,1、非小細(xì)胞癌Ⅰ～ⅡB期手術(shù)為主的綜合治療。ⅢA如年齡、心肺功能和解剖位置合適可手術(shù)。ⅢB期新輔助化療放療的綜合治療Ⅳ期化療放療靶向治療的綜合治療2、小細(xì)胞癌化療為主，輔以手術(shù)、放療,,80的肺癌患者在明確診斷時(shí)已失去手術(shù)的機(jī)會(huì)。但手術(shù)治療仍然是肺癌最重要和最有效的治療手段。目前我國手術(shù)切除率8597，術(shù)后30天死亡率在2以下，5年生存率為3040左右。手術(shù)類型（１）肺葉切除（袖狀切除）LOBECTOMY（２）全肺切除PNEUMONECTOMY（３）楔型切除LIMITEDRESECTION,肺葉切除（袖狀切除）LOBECTOMY,,隆突成型術(shù),,99,全肺切除PNEUMONECTOMY,100,楔型切除LIMITEDRESECTION,101,手術(shù)禁忌癥,1胸外轉(zhuǎn)移（鎖骨上淋巴結(jié)、腋部淋巴結(jié)）2遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（腦、肝、等器官）3廣泛肺門、隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4胸膜轉(zhuǎn)移（侵及胸壁及肋骨）5心、肝、腎等臟器功能障礙，全身情況差。,102,放療RADIOTHERAPY,單純放療３年生存率１０％特點(diǎn)小細(xì)胞型放療敏感度高，鱗癌次之，腺癌最低。晚期患者骨轉(zhuǎn)移劇痛者，姑息放療，減輕癥狀。,103,放療禁忌癥,1惡病質(zhì)者2高度肺氣腫3全身或胸膜、肺廣泛轉(zhuǎn)移4病變范圍廣泛5癌性空洞或巨大腫瘤,104,藥物治療CHEMOTHERAPY,化療CHEMOTHERAPY中醫(yī)中藥TRADITIONALMEDICINE,105,20世紀(jì)90年代以來,一些新型抗腫瘤藥物如紫杉烷類（紫杉醇、多西紫杉醇）拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑（拓?fù)涮婵?、依立替康），長春瑞賓（諾維本）及吉西他濱（健擇）的應(yīng)用與含鉑藥聯(lián)合方案。使晚期NSCLC患者的預(yù)后有了很大改善,106,中醫(yī)中藥TRADITIONALMEDICINE,改善癥狀，提高機(jī)體免疫力殺滅腫瘤細(xì)胞延長生命,107,免疫治療IMMUNOTHERAPY,非特異性免疫療法卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、干擾素等生物制品或左旋咪唑等藥物以激發(fā)人體免疫功能。特異性免疫療法用自體腫瘤細(xì)胞或加用佐劑后，皮下接種進(jìn)行治療,108,基因治療GENETHERAPY,分子生物學(xué)在肺癌外科的應(yīng)用前景腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞最主要的區(qū)別在于腫瘤細(xì)胞具有不受控生長增殖性。而癌的轉(zhuǎn)移是在癌細(xì)胞獲得不受控生長增殖能力的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的性狀。正常細(xì)胞的生長和增殖能力與整體相適應(yīng)。細(xì)胞分裂受到嚴(yán)密的調(diào)控，由于某些原因解除了細(xì)胞的增殖受控性，導(dǎo)致細(xì)胞自由增殖，即為癌變。細(xì)胞癌變后，癌細(xì)胞產(chǎn)生的后裔仍然是癌細(xì)胞，這證明癌變是細(xì)胞發(fā)生遺傳性改變的過程。細(xì)胞增殖如何喪失調(diào)控，變成自由增殖的癌細(xì)胞，這涉及到眾多基因調(diào)控發(fā)生改變的過程，同樣，肺癌的發(fā)生也是一個(gè)多基因多階段的過程，肺癌細(xì)胞的基因型及表現(xiàn)型均有眾多改變,表現(xiàn)為癌基因、抑癌基因、腫瘤相關(guān)基因的點(diǎn)突變、擴(kuò)增、異位和缺失，以及某些抗原分子的異常表達(dá)。由于分子生物學(xué)及相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，應(yīng)用基因治療疾病的設(shè)想成為現(xiàn)實(shí)。基因治療是通過基因轉(zhuǎn)導(dǎo)賦予靶細(xì)胞一種新功能或改變靶細(xì)胞的某些基因表達(dá)，從而達(dá)到治病的目的。,109,幾類分子靶向藥物,表皮生長因子受體（EGFR）抑制劑腫瘤新生血管生成抑制劑（TUMORANGIOGENESISINHIBITOR，TAI）血管靶向因子RAS轉(zhuǎn)導(dǎo)信號(hào)抑制劑視黃醛類似物基因轉(zhuǎn)導(dǎo)藥物作用于花生四烯酸途徑的分子靶向藥物作用于其他途徑的分子靶向藥物,110,生物靶向藥物,目前已經(jīng)被美國批準(zhǔn)上市的有4種ZD1839IRESSA,GEFITINB,吉非替尼，易瑞沙OSI774（TACEVA，ERLOTINIB厄洛替尼，特羅凱）IMCC225（CETUXIMAB）西妥昔單抗AVASTIN（BEVACIZUMAB,GENETECH，阿瓦斯汀STI571IMATINIB,GLEEVEC,GLIVEC,,格列衛(wèi)HY16恩度,ENDOSTAR,111,病例,治療前癥狀咳嗽,臥床需要持續(xù)氧療PSKPS30治療后癥狀第8天改善，不需要吸氧PSKPS70,112,治療前后CT比較,PRE（030105）,28D（030224）,90D（030416）,120D（030626）,,旁邊為患者入院后的床旁胸片檢查。此時(shí)患者一般情況差，ZPS評(píng)分為3分。,,右肺上葉開口外壓變窄,間嵴增寬。右中間段支氣管完全阻塞，表面覆有白苔，給予冷凍切除治療后管腔部分通暢。,,患者經(jīng)上述治療后臨床癥狀明顯緩解，ZPS評(píng)分1分。患者病理結(jié)果回報(bào)為鱗癌，后經(jīng)進(jìn)一步檢查已發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，經(jīng)與家屬協(xié)商后給予全身化療。,20130219,20130412,,,

簡介：科學(xué)坐月子,,什么是坐“月子”,醫(yī)學(xué)上稱為產(chǎn)褥期民間俗稱“坐月子”時(shí)間一般為產(chǎn)后的六周,坐月子常見誤區(qū),月子里不能洗頭，洗腳洗澡，否則以后會(huì)全身痛，頭痛月子里不能吃水果，青菜否則以后會(huì)鬧胃痛吐酸水月子里不能下床，不能受風(fēng)，否則以后會(huì)全省筋骨痛月子里不能刷牙，否則會(huì)掉牙，牙痛月子里喝湯不能放鹽奶不能吸空不能平躺不能看書,科學(xué)坐月子,產(chǎn)后生理狀態(tài)產(chǎn)后心里調(diào)適產(chǎn)后日常生活護(hù)理產(chǎn)后飲食產(chǎn)后運(yùn)動(dòng)新生兒護(hù)理,產(chǎn)后生理特點(diǎn),剛剛分娩的子宮，大約在臍下一橫指左右此后每天以12CM的速度下降產(chǎn)后710天降入盆腔,產(chǎn)后生理特點(diǎn)惡露,血性惡露持續(xù)時(shí)間34天左右，甚至打1周漿液性惡露約2周左右白色惡露可以持續(xù)23周。正常惡露有血腥味，不臭，共持續(xù)46周。若惡露增多，持續(xù)時(shí)間長，有臭味時(shí)可能有感染或殘留，請(qǐng)及時(shí)來院檢查。,產(chǎn)后生理特點(diǎn)外陰、陰道,陰道陰道壁松弛及肌張力低，于產(chǎn)褥期逐漸恢復(fù)，但陰道于產(chǎn)褥結(jié)束時(shí)仍不能恢復(fù)至未孕時(shí)的緊張度外陰輕度水腫，產(chǎn)后23天逐漸消退，輕度撕裂或側(cè)切傷口，一般能在產(chǎn)后34天內(nèi)愈合。,產(chǎn)后生理特點(diǎn)盆底組織,分娩可導(dǎo)致盆底肌及筋膜彈性減弱，肌纖維部分?jǐn)嗔眩魣?jiān)持做產(chǎn)后健身操，產(chǎn)后812周可基本恢復(fù)。若斷裂造成盆底松弛，如過早參加體力勞動(dòng)，或分娩次數(shù)多，嚴(yán)重者可造成陰道壁及子宮脫垂。,產(chǎn)褥期產(chǎn)婦心理變化,情緒、精神上不穩(wěn)定6080的新媽媽感覺生活在最愉快的時(shí)光如釋重負(fù)，得意洋洋也可能對(duì)自己不滿，對(duì)寶寶不滿，對(duì)身邊的一切感覺無從適應(yīng)已為人母，但心理準(zhǔn)備不足，比如感覺自己什么都不會(huì)做，乳房脹痛，哺乳困難，懷疑自己的養(yǎng)育能力等等。,得意洋洋,,失落感,產(chǎn)后常見癥狀,子宮出血收縮力弱、內(nèi)有殘留物、子宮發(fā)炎、過早進(jìn)補(bǔ)，惡露通常延續(xù)34周便秘懷孕后期的荷爾蒙變化令腸道蠕動(dòng)減弱尿失禁產(chǎn)時(shí)受胎頭壓迫，可能會(huì)解不出小便；如產(chǎn)程長，尿道周圍組織水腫，需23天消腫產(chǎn)后情緒不快分娩后受荷爾蒙的影響，嚴(yán)重的致產(chǎn)后抑郁,現(xiàn)狀,產(chǎn)后心緒不良發(fā)生機(jī)濾4090產(chǎn)后抑郁我國發(fā)病率1139368從而導(dǎo)致一過性的生理疾病甚至一輩子的心理疾病,怎樣預(yù)防產(chǎn)后抑郁癥,營造溫馨的生活環(huán)境，保持精神愉快跟孩子一起睡眠丈夫的溝通，關(guān)愛與協(xié)調(diào)給自己一定的時(shí)間,產(chǎn)后護(hù)理環(huán)境,溫度適宜，25℃左右濕度5060為宜保持室內(nèi)空氣清新流通，衛(wèi)生清潔，每條通風(fēng)換氣天氣炎熱時(shí)，可以開空調(diào)，但不要直接吹涼風(fēng)夏季衣著不要捂得太嚴(yán)，被褥不要過于厚重，避免發(fā)生中暑,小貼士一定杜絕門窗緊閉現(xiàn)象，經(jīng)常開窗通風(fēng),產(chǎn)后護(hù)理個(gè)人衛(wèi)生,洗頭洗頭后可用大塊浴巾迅速擦干頭發(fā)，不僅能使頭皮清潔，還能增加毛囊的忽地，促進(jìn)頭發(fā)新生。洗澡待傷口愈合后再淋浴，平時(shí)可擦浴，禁止盆浴，淋浴5分鐘左右，每天一次為宜。勤換內(nèi)衣褲每天刷牙12次，保持口腔清潔,小貼士要注意保暖，及時(shí)擦干，避免受涼,產(chǎn)后護(hù)理傷口的護(hù)理,會(huì)陰傷口保持清潔與干燥，每天用溫開水清洗外陰2次，勤換衛(wèi)生墊剖宮產(chǎn)傷口保持傷口干燥，避免沾濕，不要抓撓傷口或過早揭去結(jié)痂,小貼士傷口有紅、腫、痛、液體滲出或出現(xiàn)硬塊時(shí)要回院檢查,產(chǎn)后護(hù)理性生活與避孕,產(chǎn)褥期內(nèi)禁止性生活。產(chǎn)后不哺乳者，通常在產(chǎn)后48周月經(jīng)復(fù)潮。產(chǎn)后哺乳者，月經(jīng)延遲復(fù)潮，甚至不來潮，但也有按時(shí)來潮者產(chǎn)后42天復(fù)查，產(chǎn)后42天起應(yīng)采取避孕措施避孕。在隨訪后哺乳期宜用工具避孕，不宜口服避孕藥性生活宜產(chǎn)后檢查后，確實(shí)復(fù)原才恢復(fù)房事,月子中的飲食原則,均衡飲食，食物多樣，增加魚、禽、蛋、海產(chǎn)品的攝入適當(dāng)增加奶類，多喝湯水不食用刺激性食物及含咖啡因飲料不隨便服用藥物多吃蔬菜水果,科學(xué)坐月子,小提示懷孕與坐月子期間，準(zhǔn)媽媽每日餐次較普通人多，以56次為宜。產(chǎn)后胃腸功能減弱，蠕動(dòng)減慢，少吃多餐，利于食物消化吸收，保證營養(yǎng)充足，否則，進(jìn)食過多過飽，使胃腸負(fù)擔(dān)增加。,月子第一周特別忠告,分娩后頭三天，不要急于大補(bǔ)剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦在肛門未排氣前，術(shù)后流食一天，改為半流食12天么，腸道排氣后再轉(zhuǎn)為普通飲食。為了促進(jìn)傷口的愈合，應(yīng)適當(dāng)增加高蛋白的食物，以及富含維生素C的蔬菜水果。,月子第二周食譜,原則可適當(dāng)進(jìn)補(bǔ)，多吃富含鐵質(zhì)的補(bǔ)血食物推薦食譜木耳肉片，大棗豬腳花生湯等推薦藥材少許枸杞，山藥，茯苓。特別忠告保質(zhì)保量吃好早產(chǎn)。適量吃咸。,月子第三周食譜,原則催奶食物不可少推薦食物鯽魚湯，豬蹄湯，蛋花湯，雞湯，排骨湯推薦藥材適量通草，黃芪等特別忠告不要急于減肥喝湯應(yīng)該湯、料并食遠(yuǎn)離油膩，少吃多餐，飯菜細(xì)軟，適量活動(dòng)，酌情加水果，如木瓜等。,產(chǎn)后禁忌的膳食,1忌生冷寒涼食物中醫(yī)認(rèn)為產(chǎn)后多虛，應(yīng)遵循產(chǎn)后宜溫的傳統(tǒng)2忌辛辣、燥熱、煎烤、油炸、刺激性食物易助內(nèi)熱，使產(chǎn)婦上火，誘發(fā)便秘或痔瘡發(fā)作3忌食油膩及黏滯食物產(chǎn)后胃腸蠕動(dòng)較弱，不易消化4忌過咸及腌制食物防止水腫，采用少鹽飲食，食物以清淡為主5在惡露未清之前，避免進(jìn)食過量刺激性或活血的食物如酒、姜醋、參茸、當(dāng)歸、紅棗等。6禁忌飲茶，影響鐵的吸收，產(chǎn)婦的睡眠，寶寶易患腸痙攣,多奶湯水,王不留行豬腳湯用料王不留行1兩、白通草3錢、豬腳1只豆腐鯽魚湯用料白鯽魚1條、豆腐2塊、生姜3片、蔥白2條黃花豆腐肉片湯用料黃花菜（金針）1兩、豆腐兩方塊、瘦肉三兩，另加米酒、生姜木瓜魚尾湯用料木瓜一個(gè)、鯇魚魚尾（約半斤）、生姜三片、蔥花少許木瓜豬腳湯用料木瓜一個(gè)（約一斤）、豬腳一只、黃豆二兩、陳皮1/3片花生豬腳湯用料花生二兩、豬腳一只、王不留行一兩、蜜棗三粒（資料由香港現(xiàn)代中醫(yī)進(jìn)修學(xué)院蘇元元教授提供）,乳房的護(hù)理,。乳脹護(hù)理用奶粉喂哺者（注意，最好的喂養(yǎng)方式還是母乳，只有那些實(shí)在不能哺乳的母親才需要配方奶），要避免刺激乳汁分泌，忌擠出乳汁或熱敷，應(yīng)穿有承托力的胸圍及服止痛藥，脹痛會(huì)逐漸消失。,產(chǎn)后運(yùn)動(dòng),產(chǎn)后運(yùn)動(dòng)懷孕期間受荷爾蒙分泌的改變，關(guān)節(jié)、韌帶、會(huì)陰肌肉和腹部肌肉松弛，通過鍛煉松弛的肌肉，預(yù)防腰背痛、子宮下垂、小便失禁，幫助產(chǎn)婦加速恢復(fù)體態(tài)。順產(chǎn)第2天、手術(shù)第6天開始，維持3個(gè)月或直至身體復(fù)原。1）頸部運(yùn)動(dòng)平躺仰臥，手腳伸直，手掌貼身邊，將頭仰起，盡量向前彎，使下額貼近胸部，再復(fù)原，重復(fù)15次，每天3次,2）胸部運(yùn)動(dòng)仰臥床上，雙臂向左右伸展至于肩部對(duì)齊，伸直平放，將兩手慢慢上舉合攏，再慢慢回復(fù)原位，重復(fù)15次，每天3次。3）腹部肌肉運(yùn)動(dòng)仰臥，雙膝屈曲，雙手平放在身旁，收縮腹部，雙膝一起向左邊轉(zhuǎn)動(dòng)直到大腿觸及床面，然后回復(fù)正中，再轉(zhuǎn)向右邊，重復(fù)15次，每天3次。,產(chǎn)后運(yùn)動(dòng),4）背部肌肉運(yùn)動(dòng)手膝著地，屈曲左腳，將右腳向后提起，停留5秒，放松，重復(fù)15次，輪換右腳重復(fù)此動(dòng)作，每天3次。5）會(huì)陰肌肉運(yùn)動(dòng)仰臥，雙腿張開，收縮會(huì)陰、肛門及尿道口肌肉（像忍大小便般）維持510秒，放松，重復(fù)15次，每天3次。6）腳部運(yùn)動(dòng)仰臥，腳踝及腳趾向上、下及內(nèi)、外擺動(dòng)，可用枕頭把雙腳墊高，重復(fù)15次，每天3次。,產(chǎn)后運(yùn)動(dòng),坐月子需遵守生活守則,不看電視/報(bào)紙、不掉眼淚；中醫(yī)說產(chǎn)后婦女多血虛，而精血滋養(yǎng)于目，血虛加哭泣、過度用眼致白內(nèi)障、干澀、畏光、提早老化前輩說坐月子如果飲水過度會(huì)導(dǎo)致水腫難消產(chǎn)后不可不喝生化湯；生新血，化瘀血（排除惡露）產(chǎn)后60天之后才進(jìn)行性生活，注意避孕產(chǎn)后可綁腹帶；順產(chǎn)第二天，剖腹產(chǎn)后第6天開始,母乳喂養(yǎng),母乳喂養(yǎng)是為嬰兒的健康生長發(fā)育提供理想食物的最佳方法，鼓勵(lì)產(chǎn)后盡早吸吮乳頭，有助于加強(qiáng)母子間的情感聯(lián)系，刺激乳腺分泌，刺激催產(chǎn)素的釋放，有助于子宮復(fù)舊。初乳含有豐富的蛋白質(zhì)、脂溶性維生素及抗感染特性，對(duì)嬰兒具有特殊的營養(yǎng)和保健價(jià)值，它是給嬰兒的第一次免疫。,母乳喂養(yǎng),推薦母乳喂養(yǎng),必須正確指導(dǎo)哺乳。哺乳時(shí)，母親及新生兒均應(yīng)選擇最舒適位置，把乳頭用手C字形托起，手不要離乳頭太近，當(dāng)嬰兒嘴巴張大時(shí)，將乳頭和大部分乳暈含在新生兒口中，防止乳房堵住新生兒鼻孔。每次哺乳后，應(yīng)將新生兒抱起輕拍背部12分鐘，排出胃內(nèi)空氣以防吐奶。,母乳喂養(yǎng),產(chǎn)后半小時(shí)內(nèi)開始哺乳，此時(shí)乳房內(nèi)乳量雖少，通過新生兒吸吮動(dòng)作刺激泌乳。讓新生兒吸空一側(cè)乳房后，再吸吮另側(cè)乳房。哺乳期以至2年為宜。6月后應(yīng)及時(shí)添加輔食。,怎么知道孩子想吃奶了,當(dāng)孩子小嘴有吸吮動(dòng)作或小嘴來回覓食，睡覺時(shí)眼球快速運(yùn)動(dòng)時(shí)，說明孩子餓了。母親這時(shí)應(yīng)喂哺孩子。孩子哭鬧常是很餓的表現(xiàn)，不要等孩子餓急了再喂孩子。孩子睡覺時(shí)間太長，母親一定要叫醒孩子喂奶。,嬰兒護(hù)理,臍帶約于一至兩星期內(nèi)脫落（既往臍帶結(jié)扎術(shù)），目前于臍輪處結(jié)扎的，一般脫離時(shí)間早。如發(fā)現(xiàn)臍部有紅腫、臭味或有膿，應(yīng)該立即到醫(yī)院就診。嬰兒的衣服不應(yīng)放置臭丸或樟腦，因有少數(shù)患有先天性六磷酸葡萄糖去氫酵素缺乏癥的兒童，接觸這些衣物后會(huì)產(chǎn)生溶血情況，可能引起嚴(yán)重黃疸。不要給兒童服食未經(jīng)醫(yī)生處方的藥物及中藥，特別是臘梅花、川蓮、牛黃等，因可引致黃疸，情況嚴(yán)重者會(huì)有生命危險(xiǎn)。如發(fā)現(xiàn)嬰兒有發(fā)燒、黃疸、持續(xù)嘔吐、拒食或腹瀉等情況。應(yīng)立即到醫(yī)院就診。,嬰兒護(hù)理,哭鬧原因可能肚餓尿布濕躺得不舒服，可能太熱或太冷寂寞、惶恐患病不適,生理性黃疸,新生兒一般生后34天會(huì)出現(xiàn)皮膚發(fā)黃，56天達(dá)高峰，710天消退。處理注意觀察，監(jiān)測(cè)，盡早哺乳促進(jìn)腸道排泄，多見光。,注意若黃疸出現(xiàn)時(shí)間過早，或程度嚴(yán)重，如手掌，腳底發(fā)黃等，或持續(xù)不退，或退后復(fù)現(xiàn)，應(yīng)考慮為病理性黃疸，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查。,,,,“馬牙”“螳螂嘴”,馬牙屬于正常現(xiàn)象，一般在生后23周逐漸消失。,“螳螂嘴”兩側(cè)峽部各有一隆起的脂肪墊，有利于吸吮乳汁，屬于正?，F(xiàn)象。,注意切忌擦拭，挑割，以防感染，糜爛,乳腺腫大,男女新生兒生后47天，乳房如蠶豆或核桃大小，23周消退，此由于母體雌激素中斷導(dǎo)致。,注意切忌擠壓，以免感染。,假月經(jīng),部分女嬰出生13天陰道出現(xiàn)少許血性分泌物，或排大量非膿性分泌物，持續(xù)34天左右,注意觀察出血兩，保持會(huì)陰清潔。,新生兒家庭護(hù)理預(yù)防感染環(huán)境衛(wèi)生,減少探望新生兒臥室盡量減少人數(shù)，尤其不能讓病人進(jìn)入定時(shí)換氣室內(nèi)空氣保持新鮮，在保證室溫的情況下，做到定時(shí)開窗換氣。,認(rèn)真洗手在接觸和護(hù)理新生兒前應(yīng)認(rèn)真洗手。,預(yù)防感染個(gè)人衛(wèi)生,新生兒皮膚薄，毛細(xì)血管豐富，防御功能差，易損傷及感染，故要保持皮膚清潔，每天給寶寶洗澡，洗頭，更衣，勤換尿片。衣物應(yīng)寬大，淡色，尿布可用吸水性好的軟布以及紙類尿不濕臀部要注意觀察有無尿布疹，及時(shí)清洗，避免紅臀，水泡，糜爛，感染,沐浴時(shí)要注意皮膚皺褶處的清潔，女孩要注意會(huì)陰的清洗，臍部未愈合的要注意臍帶的護(hù)理，保持臍帶的干燥，清潔，如臍部發(fā)紅，分泌物呈綠色，黑色或有臭味，出血等情況要及時(shí)就診,保暖,環(huán)境新生兒居室應(yīng)保持在2224℃，早產(chǎn)兒則要保持在2426℃之間，晝夜溫差不要太大。,衣著的增減最好的指標(biāo)是新生兒的提問，如能保持在3637℃之間就比較理想,小貼士摸小寶寶的后脖子，如果是暖的，說明穿得夠了，如果又喊，說明穿得太多,注意大小便情況,生后12消失左右開始排胎盤，34天轉(zhuǎn)為黃色糞便，如24消失未見胎糞排出，要記得告訴醫(yī)生。,母乳喂養(yǎng)的寶寶大便時(shí)稀的，不成形，每天46次，小便可在810次左右,眼、口、鼻的護(hù)理,,,溢奶及吐奶的護(hù)理,,,娃娃頭上為什么會(huì)有一個(gè)“包包”,,,新生兒的疾病篩查與預(yù)防接種,,,感謝你的參與,

簡介：角膜病,1,角膜病,2,一角膜組織結(jié)構(gòu)及生理特點(diǎn),上皮層（復(fù)層鱗狀上皮）可再生。與結(jié)膜上皮相延續(xù)。前彈力層抵御細(xì)菌?；|(zhì)層（有序排列的纖維細(xì)胞）無再生能力。后彈力層可再生，抵抗機(jī)械力。內(nèi)皮細(xì)胞層無再生，可移行。構(gòu)成房水屏障。,3,二，解剖及生理,透明，無血管，神經(jīng)末稍豐富，相對(duì)免疫赦免器官。移植成功率高。較大的屈光作用，總屈光力為4325D，占整個(gè)眼球屈光力的（5860D）3/4。矯正潛力大。角膜橫徑115→12MM，垂直徑105→11MM。中央厚05MM，角膜緣厚約1MM。角膜營養(yǎng)來自角膜緣血管網(wǎng)和房水中的葡萄糖。氧約80來自空氣。表面有淚膜滋潤。,4,角膜炎總論,定義角膜的防御能力減弱，外界或內(nèi)源性治病因素侵襲角膜組織引起的炎癥。病因上皮損害＋微生物感染。1感染源性；2內(nèi)源性；3局部蔓延。病理角膜浸潤潰瘍（后彈力層膨出、角膜穿孔角膜瘺、眼內(nèi)炎、眼球萎縮）炎癥消退期愈合期（愈合留云薄翳、斑翳或白斑、粘連性白斑、角膜葡萄腫、繼發(fā)性青光眼）,5,角膜浸潤,6,后彈力層膨出,7,角膜穿孔,8,角膜云翳,9,角膜斑翳,10,角膜白斑,11,眼內(nèi)炎圖片,12,角膜新生血管,13,眼球萎縮圖片,14,1臨床診斷臨床表現(xiàn)疼痛，畏光，流淚（刺激癥狀）睫狀充血或混合型充血角膜浸潤或潰瘍形態(tài)特征。強(qiáng)調(diào)病因診斷感染或非感染性。詢問病史有無外傷史，全身疾病，局部炎癥。2實(shí)驗(yàn)室診斷病變部位微生物檢查并作藥敏試驗(yàn)。今年來角膜共焦顯微鏡對(duì)感染性角膜炎棘阿米巴性角膜炎、真菌性角膜炎具有較高早期診斷價(jià)值，還可以在治療過程中多次使用以判斷治療是否有效。懷疑免疫性角膜炎需要進(jìn)行相應(yīng)的免疫性檢查。,診斷,15,治療原則控制感染，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)潰瘍愈合及減輕疤痕形成。方法1細(xì)菌性角膜炎敏感的抗菌藥物治療。早期一種或多種廣譜抗菌藥物；實(shí)驗(yàn)室明確病原菌敏感的抗生素治療。2真菌性角膜炎抗真菌藥物。缺乏高效、低毒、廣譜的理想藥物，明確多采用聯(lián)合用藥以提高理想。3單純皰疹病毒性角膜炎原發(fā)復(fù)發(fā)，目前也無特效藥。注意1糖皮質(zhì)激素應(yīng)用細(xì)菌性角膜炎急性期一般不用，慢性期病灶愈合后可酌情使用；真菌性角膜炎禁用單純皰疹病毒性角膜炎只能用于非潰瘍性角膜基質(zhì)炎。2并發(fā)虹睫炎減輕炎性滲出，采用熱敷，散瞳等方法。3潰瘍面處理搔刮，燒灼，結(jié)膜瓣覆蓋或角膜移植。預(yù)防角膜穿孔，降眼壓，加壓包扎。4前房積膿過多，予前房沖洗灌藥。5恢復(fù)期抑制疤痕形成，角膜移植。,治療,16,角膜移植圖PENETRATINGKERATOPLASTY,17,細(xì)菌性角膜炎,定義細(xì)菌感染引起的角膜炎癥，導(dǎo)致角膜上皮缺損和角膜基質(zhì)壞死，又稱“細(xì)菌性角膜潰瘍”。病源學(xué)葡萄球菌（最常見）、銅綠假單胞菌、肺炎球菌、和大腸桿菌。局部因素角膜外傷、剔除角膜異物、角膜接觸鏡、慢性淚囊炎、干眼、長期應(yīng)用皮質(zhì)激素滴眼液。全身因素年老衰弱、維生素A缺乏、糖尿病、酗酒、免疫缺陷病。,18,臨床表現(xiàn),刺激癥狀睫狀充血/混合性充血角膜病變（角膜上皮潰瘍，潰瘍下面邊界模糊、致密的浸潤病灶，周圍組織水腫浸潤病灶迅速擴(kuò)大，形成潰瘍，潰瘍表面及結(jié)膜囊有膿性/粘液性分泌物，可伴不同程度前房積膿）。,19,幾種球菌至角膜潰瘍病灶特點(diǎn),革蘭氏陽性球菌發(fā)生于已受損角膜。圓形或橢圓形局灶性膿腫，周圍有灰白色浸潤區(qū)，邊界清晰，嚴(yán)重角膜基質(zhì)膿腫和角膜穿孔。肺炎球菌性角膜炎常見于外傷/慢性淚囊炎。中央基質(zhì)深部橢圓形潰瘍，帶葡行性邊緣，其后彈力膜有放射狀皺褶，常伴有前房積膿及角膜后纖維素沉著，也可至角膜穿孔。革蘭氏陰性球菌表現(xiàn)為迅速發(fā)展的角膜液化壞死。綠膿桿菌角膜異物術(shù)后、角膜接觸鏡引起，角膜浸潤擴(kuò)展迅速，基質(zhì)廣泛液化壞死，表面有大量粘稠的膿性/粘液膿性分泌物，略帶黃綠色，潰瘍周圍基質(zhì)可見灰白色或灰白色浸潤環(huán)，伴大量前房積膿，嚴(yán)重穿孔、內(nèi)容物脫出、全眼球炎。,20,診斷,1臨床表現(xiàn)體征。2實(shí)驗(yàn)室檢查浸潤病灶刮取病變組織，圖片染色查找細(xì)菌藥敏試驗(yàn)，為篩選敏感抗生素提供依據(jù)。,21,治療,對(duì)角膜損害迅速，對(duì)疑是細(xì)菌性角膜炎應(yīng)立即給予積極治療。開始（廣譜抗生素一種/兩種/多種）細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)（敏感抗生素）。革蘭氏陰性球菌首選頭孢菌素頭孢唑林。革蘭氏陰性球菌氨基糖甙類妥布霉素/慶大霉素。多種細(xì)菌或革蘭氏染色不明確開始予頭孢菌素氨基糖甙類。氟喹諾酮類頭孢菌素是治療細(xì)菌性角膜炎合理選擇。鏈球菌、鏈球菌性角膜炎首選青霉素。最有效治療途徑局部用藥。藥水、眼膏、凝膠劑。急性期強(qiáng)化的局部抗生素給藥模式（高濃度的抗生素眼藥水頻繁滴眼1530M/次，2436H后30M/次）。眼藥水可沖走眼病細(xì)菌、有害毒素和酶；眼膏、凝膠劑增加藥物在眼表停留時(shí)間，保留眼表濕潤，保證用藥持續(xù)性，特別適合兒童。全身用藥一般不需。局部全身用藥角膜潰瘍穿孔、角膜炎向眼內(nèi)/全身播散，鞏膜化膿、角膜/鞏膜穿通傷后并發(fā)角膜感染。并發(fā)虹睫炎減輕炎性滲出，采用熱敷，散瞳等方法。潰瘍面處理搔刮，燒灼，結(jié)膜瓣覆蓋或角膜移植。預(yù)防角膜穿孔，降眼壓，加壓包扎。角膜移植潰瘍穿孔，眼內(nèi)容物脫出。,22,單純庖疹病毒性角膜炎,定義單皰病毒引起的角膜感染，簡稱“單皰角膜炎”。是致盲角膜病最主要原因。臨床特點(diǎn)反復(fù)發(fā)作，多次發(fā)作使角膜混濁逐次加重，最終可導(dǎo)致失明。病原學(xué)單純庖疹病毒（HSV）。多數(shù)是HSV1型。,23,臨床表現(xiàn),原發(fā)性單純庖疹病毒感染常見于幼兒，在口唇部，眼部不受累。主要表現(xiàn)角膜上皮病變，臨床表現(xiàn)不典型，只有10患兒發(fā)生角膜基質(zhì)炎和葡萄膜炎。復(fù)發(fā)性單純皰疹性病毒感染有典型臨床表現(xiàn)。（1）上皮型角膜炎占2/3針尖樣小皰點(diǎn)狀樹枝狀地圖狀。角膜知覺減退是其特征。多數(shù)經(jīng)治療12周愈合，基質(zhì)淺層浸潤數(shù)周至數(shù)月吸收角膜斑翳，對(duì)視力影響小。（2）營養(yǎng)性角膜病變基底膜損傷、淚膜不穩(wěn)定、神經(jīng)營養(yǎng)障礙。圓形或橢圓形，可位于角膜上皮/基質(zhì)淺層/深層，位于瞼裂區(qū)，浸潤輕微，邊緣呈灰色增厚。（3）基質(zhì)型角膜炎免疫性和壞死性兩種。1。免疫性基質(zhì)型角膜炎盤狀角膜炎。2）壞死性基質(zhì)型角膜炎。（4）角膜內(nèi)皮炎盤狀（最常見）、彌漫性和線狀。,24,診斷,病史角膜樹枝狀、地圖狀潰瘍病灶/盤狀角膜基質(zhì)炎等體征。實(shí)驗(yàn)室檢查。,25,治療,抑制病毒在角膜內(nèi)復(fù)制，減輕炎癥反應(yīng)引起的角膜損害。上皮型抗病毒；基質(zhì)型角膜炎抗病毒抗炎；內(nèi)皮型角膜炎抗病毒抗炎保護(hù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能。1藥物治療眼藥水、眼膏。對(duì)病情嚴(yán)重，多次復(fù)發(fā)或角膜移植術(shù)后患者，需口服抗病毒藥物，時(shí)間不少于2W盤狀角膜炎，抗炎使用激素。虹睫炎擴(kuò)瞳。2手術(shù)治療穿孔穿透性角膜移植。術(shù)后局部激素全身抗病毒治療預(yù)防復(fù)發(fā)。3預(yù)防復(fù)發(fā)2年內(nèi)?？诜⑽袈屙f400MG2次/日，1年，可降低復(fù)發(fā)率。,26,真菌性角膜炎,定義由治病真菌引起的感染性角膜炎癥。病原學(xué)曲霉菌屬（煙曲霉素）、鐮孢菌屬、彎孢菌屬、和念珠菌屬4大類。注意前三類屬絲狀真菌，多見于農(nóng)業(yè)或戶外工作人員，其工作及生活環(huán)境潮濕，外傷是最主要誘因，其它誘因（長期使用激素/抗生素造成眼表免疫環(huán)境改變/菌群失調(diào)，過敏性結(jié)膜炎、佩戴隱形眼鏡、角膜移植或屈光手術(shù)等）念珠菌屬酵母菌，多繼發(fā)于原有眼表疾病或全身免疫力低下患者。；,27,真菌性角膜炎臨床表現(xiàn),多有植物性（樹枝、甘蔗葉、稻草角膜外傷史）或長期使用抗生素和激素病史。起病緩慢，亞急性經(jīng)過。癥狀刺激癥狀輕，伴視力障礙。體征角膜浸潤病灶呈白色或乳白色，致密，表面欠光澤呈牙膏樣或苔垢樣外觀，潰瘍周圍有基質(zhì)溶解形成的淺溝或抗原抗體形成的免疫環(huán)。有時(shí)角膜感染病灶旁可見“偽足”或衛(wèi)星樣浸潤灶。角膜后斑塊樣沉著物。前房積膿呈灰白色、粘稠或糊狀。,,28,真菌性角膜炎,29,真菌性角膜炎,30,真菌性角膜炎免疫環(huán),31,真菌性角膜炎角膜后斑塊樣沉著物,32,真菌性角膜炎前房積膿,33,真菌性角膜炎前房積膿,,34,真菌性角膜炎診斷與治療,外傷病史角膜病灶初步診斷；實(shí)驗(yàn)室檢查找到真菌和菌絲確診。治療局部使用抗真菌藥物。包括多烯類或嘧啶類。一線藥015兩性霉素B和5那他霉素眼藥水。注意聯(lián)合使用抗真菌藥物有協(xié)同作用，可以減少單一用藥的藥物用量，降低毒副作用。較為肯定的聯(lián)合用藥方案氟胞嘧啶兩性霉素B或。氟康唑，利福平兩性霉素B。后期并發(fā)癥處理。,35,棘阿米巴性角膜炎,病因?qū)W棘阿米巴原蟲感染引起。臨床表現(xiàn)85與角膜接觸鏡有關(guān)。單眼發(fā)病，刺激癥狀明顯，長達(dá)數(shù)月。診斷角膜病灶找到棘阿米巴原蟲/角膜刮片培養(yǎng)成棘阿米巴原蟲。治療早期病灶區(qū)角膜上皮刮除。藥物氨基糖甙類、聚雙胍類、雙咪/聯(lián)咪類和咪唑類。,36,非感染性角膜炎,角膜基質(zhì)炎神經(jīng)麻痹性角膜炎三叉神經(jīng)受損，角膜知覺減退，造成上皮脫落，用眼液，角膜接觸鏡，包眼治療。暴露性角膜炎絲狀角膜炎免疫性角膜炎淺層點(diǎn)狀角膜炎,37,,,角膜基質(zhì)炎圖,38,角膜炎各論,細(xì)菌性角膜炎與真菌性角膜炎鑒別細(xì)菌性真菌性起病急，發(fā)展快慢，病程長誘因外傷植物外傷癥狀重輕分泌物黃，量多無潰瘍類圓形，有匐行不規(guī)則形，有潰瘍邊，表面粘性物衛(wèi)星灶，反應(yīng)環(huán)潰瘍?cè)缙诖┛住１砻娓稍?。積膿有，多形成液平有，濃稠無液平刮片G或G細(xì)菌真菌絲,39,,細(xì)菌性真菌性治療常用抗生素治療抗真菌藥治療慶大霉素，萬古二性霉素，克霉唑霉素，妥布霉素酮康唑，那他霉素綠膿桿菌首選多氟康唑，伊曲康唑粘菌素B。根據(jù)根據(jù)藥敏用藥。藥敏用藥。,40,角膜營養(yǎng)不良與變性,角膜軟化癥VITA缺乏。早期夜盲。全身皮膚及上皮組織干燥。迅速補(bǔ)充VITA及VITB糾正水電解質(zhì)失調(diào)。角膜老年環(huán)角膜周邊基質(zhì)中類脂質(zhì)沉著。帶狀角膜變性累及前彈力層的表淺角膜鈣化變性。因眼表疾病，VITD中毒，高鈣血癥。刮去角膜上皮EDIT液侵洗角膜。邊緣性角膜變性男性雙眼發(fā)病。眼上下方灰白混濁，新生血管。,41,角膜邊緣變性TERRIENMARGINALDEGENERATION,42,角膜營養(yǎng)不良與變性圖,43,角膜先天異常,圓錐角KERATOCONUS角膜中央進(jìn)行性變薄前突。視力急劇下降，角膜水腫。隱形眼鏡，或角膜移植。大角膜MACROCORNEA橫徑大于12MM。小角模MICROCORNEA橫徑小于10MM。,44,角膜腫瘤TUMOROFCORNEA,角膜皮樣瘤DERMOIDTUMOROFTHECORNEA來自胚胎性皮膚，侵及角膜實(shí)質(zhì)淺層，位于顳下方角膜緣處。可手術(shù)切除，并作角膜板層移植。原位癌CARCINOMAINSITE多見于老年人，好發(fā)于角膜結(jié)膜交界處，灰白色半透明。病程長。愈后良好。角膜鱗狀細(xì)胞癌角膜緣處，菜花狀，血管豐富，易出血。,45,角膜接觸鏡,46,角膜接觸鏡引起的角膜并發(fā)癥,用于矯正散光，治療多種角膜病。病因鏡片的質(zhì)量、帶鏡者的健康狀況、衛(wèi)生習(xí)慣、適應(yīng)癥的選擇、持續(xù)戴鏡時(shí)間、取鏡片和清洗消毒方法等。并發(fā)癥（1）鏡片缺陷、鏡片沉積物（有機(jī)性、無機(jī)性和混合性，其中蛋白質(zhì)最常見）；（2）角膜接觸鏡引起的角膜、結(jié)膜異常中毒性結(jié)膜炎、過敏反應(yīng)、巨乳頭性結(jié)膜炎、角膜上皮損害、角膜基質(zhì)浸潤、角膜內(nèi)皮變化、角膜新生血管、感染性角膜炎。,47,48,準(zhǔn)分子激光屈光性角膜手術(shù)種類及角膜并發(fā)癥,常見屈光性手術(shù)放射狀角膜切開術(shù)RK；準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)PRK；準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)LASIK準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)LASEK機(jī)械法準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)EPILASIK前彈力層下激光角膜磨鑲術(shù)（SBK）；飛秒激光（FEMTOLASIK）；經(jīng)上皮PRK（TRANSSPITHELIAL）；飛秒激光基質(zhì)透鏡切除術(shù)（FLEX）；小切口飛秒激光透鏡切除術(shù)（SMILE）。屈光性手術(shù)合并癥層間碎屑、角膜神經(jīng)營養(yǎng)性上皮病變、彌漫性層間角膜炎、感染性角膜炎、進(jìn)行性角膜擴(kuò)張。、角膜瓣下上皮內(nèi)生或植入、角膜瓣移位或丟失、角膜上皮下霧狀混濁（HAZE）、誘發(fā)角膜營養(yǎng)不良、術(shù)后傷口破裂，過矯和欠矯，角膜穿孔。,49,準(zhǔn)分子激光屈光性角膜手術(shù),50,51,放射狀角膜切開術(shù)RK,52,準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)PRK,53,準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)PRK,54,準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)LASIK,55,準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)LASIK,56,準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)LASEK,57,謝謝,58,

簡介：整形外科趙君海,,WELCOME,1,外科學(xué)燒傷BURNS,2,,,,3,第一節(jié)燒傷BURNS一。概述1。怎樣學(xué)好這門課2。燒傷的定義和致傷原因★①定義★燒傷是由熱力所引起的組織損傷。（狹義）燒傷是由熱力、電流、化學(xué)物質(zhì)、放射線、光波所引起的組織損傷（廣義,4,②燒傷的致傷原因熱力電能化學(xué)物放射線光能★熱、電、化、放、光。③一般原因燒傷和特殊原因燒傷⑴一般原因燒傷熱力⑵特殊原因燒傷電能、化學(xué)物、放射線光能,5,4近年國內(nèi)外進(jìn)展我國治療燒傷已有１６００多年的歷史。當(dāng)今國內(nèi)外研究熱點(diǎn)在創(chuàng)面愈合方面的研究創(chuàng)面覆蓋物A人工真皮B脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（ADM）無明顯免疫原性。C復(fù)合皮ALLODERM,INTEGRA,APLIGRAF,D組織工程化皮膚（膠原凝膠或）聚羥基乙酸成纖維細(xì)胞角質(zhì)形成細(xì)胞,6,5燒傷的病理生理1局部的病理生理改變中心是壞死帶最外是充血帶二者之間是淤滯帶2全身的病理生理改變?yōu)榱酥委煹姆奖?人為的將病程分為三個(gè)期A休克期急性體液滲出期48小時(shí)內(nèi)B感染期C修復(fù)期,7,二傷情判斷★燒傷的診斷主要根據(jù)燒傷的面積和深度一燒傷面積和深度的判斷★（1）燒傷面積的計(jì)算是以燒傷區(qū)占體表面積的百分比來表示方法很多有1。中國九分法（掌握）★2。手掌法（掌握）★3。華氏九分法WALLACERULE（了解）4。十分法（了解）,8,①中國九分法★它是將人體表面劃分成11個(gè)9﹪加1﹪來計(jì)算。頭面頸1?9﹪發(fā)際3、面部3、頸部3★口訣3、3、3雙上肢2?9﹪雙手5、雙前臂6、雙上臂7★口訣5、6、7雙下肢5?9加1雙足7、雙小腿13、雙大腿21臀5★口訣7、13、21、5軀干會(huì)陰3?9軀干前13、后13、會(huì)陰1★口訣13、13、1,9,10,②手掌法★用患者的手，五指并攏，腕橫紋以遠(yuǎn)的一手掌面積為1。注意用病人的手，5指要并攏，不和九分法混淆③小兒面積計(jì)算由于小兒生長發(fā)育的特點(diǎn)，頭大下肢小，所以計(jì)算面積時(shí)要修正。頭頸部9（12年齡）雙下肢46（12年齡）,11,,手掌法病人的手，五指并攏，一手掌面積為1。,中國九分法簡單象形記憶每一個(gè)線段代表一個(gè)9,12,（2）燒傷的深度計(jì)算★我國采用的是III度四分法即I°、II°（淺II°、深I(lǐng)I°）、III°,簡單記★一度發(fā)紅，二度起泡，三度焦痂。,13,★各度燒傷的臨床表現(xiàn)★,14,15,雙上肢二度燒傷（水皰皮已脫落）,16,,,栓塞血管,,雙下肢三度燒傷創(chuàng)面,17,3,燒傷嚴(yán)重度分類（了解）書上分度是1970年全國燒傷會(huì)議標(biāo)準(zhǔn),新標(biāo)準(zhǔn)未最后定，僅供參考簡單記成人輕度10中度30重度50特重50以上小兒輕度5中度15重度25特重25以上,18,四治療原則（一）治療原則1保護(hù)創(chuàng)面2抗休克3抗感染4促早愈合5防治MODS（多器官功能障礙綜合征）五現(xiàn)場(chǎng)急救★現(xiàn)場(chǎng)急救的原則1。立即消除致傷因素2。保護(hù)創(chuàng)面3。適當(dāng)?shù)闹委煟本鹊腁BC）,19,,1立即消除致傷因素（1滅火用水；隔絕空氣；滾動(dòng)滅火。忌奔跑、喊叫，以免風(fēng)助火勢(shì)。（2）化學(xué)燒傷盡快用大量清水沖洗30分鐘以上，再做其它處置。注意A）生石灰先去除石灰顆粒，再?zèng)_水。B磷燒傷隔絕空氣，去除磷顆粒，1硫酸銅,忌用油紗布。C凝固汽油隔絕空氣，擦去油滴。D切忌找中和劑，延誤沖洗。（3）電燒傷先斷電，后搶救。,20,2保護(hù)創(chuàng)面除去污物，化學(xué)物，再用干凈布單包扎，防再損傷污染。3．適當(dāng)治療1）急救ABC搶救危及生命的傷情。2）骨折固定，氣胸，顱腦傷，相應(yīng)處理，冷療。3）適當(dāng)用止痛劑，冬眠藥。4）初估面積，創(chuàng)面禁用紅汞、紫藥水。5）輕中度燒傷口服補(bǔ)液（燒傷飲料）6）重度燒傷需靜脈補(bǔ)液。,21,七。燒傷休克★㈠燒傷休克的臨床表現(xiàn)及診斷1。脈搏快、細(xì)弱。2。血壓低、脈壓差小于20毫米汞柱。3。口渴。4。煩躁不安。5。皮膚濕冷，肢端冰涼，紫紺。6。尿量減少。,22,㈡休克期治療★按補(bǔ)液公式來補(bǔ)，但要調(diào)整。1我國常用的補(bǔ)液公式★傷后第一個(gè)24小時(shí)1II度III度公斤體重15毫升2000毫升傷后第二個(gè)24小時(shí)（第一個(gè)24小時(shí)已輸入膠、晶體量一半2000毫升,23,1，補(bǔ)液的種類（1）膠體血漿、全血、白蛋白、706代血漿、右旋糖酐。（2）晶體生理鹽水、5糖鹽、碳酸氫鈉、平衡鹽。3）水份各種濃度的葡萄糖液,24,3．補(bǔ)液方法及注意事項(xiàng)（1）第一個(gè)24小時(shí)膠晶體總量的一半要在傷后8H內(nèi)輸入，剩下的膠晶體一半在后16小時(shí)平均輸入。水分在三個(gè)8小時(shí)內(nèi)平均輸入。（2）補(bǔ)液順序先晶后膠、先鹽后糖。晶、膠、水交替輸入。（3）口服補(bǔ)液只適用于中小面積燒傷，總量不超過2000ML。（4）補(bǔ)液速度以病人尿量、比重、生命體征等為依據(jù)。,25,（5）公式算出的補(bǔ)液量，不一定全部輸入以病人情況而定（6）有血紅蛋白、肌紅旦白尿時(shí)，要利尿，堿化尿液，尿量需在50ML以上/H。（7）腎功正常時(shí)，尿量直接反映血容量多少，正常成人尿量3050ML/H，小兒1ML/KG/H。（8）晶膠比例一般燒傷為21，特重?zé)齻麨?1。,26,4。補(bǔ)液舉例成人，80Ⅱ°Ⅲ°燒傷,體重50公斤第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量為膠、晶體量8050156000毫升水份2000毫升膠、晶體按11比例，則第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量為膠體3000毫升，晶體3000毫升，水份2000毫升第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量為為第一個(gè)24小時(shí)已輸入膠、晶體的一半膠體1500毫升，晶體1500毫升，水份2000毫升,27,,八、燒傷全身性感染★燒傷感染目前歸為二種創(chuàng)面膿毒癥和膿毒敗血癥，是全身性感染的二個(gè)類型，血培養(yǎng)可以陰性。處理同敗血癥。,28,,29,㈠燒傷全身性感染的診斷★1。精神癥狀。2。體溫3。心率快4。呼吸快5。創(chuàng)面流膿爛糟糟蟲咬狀改變6?；?yàn)結(jié)果改變㈡防治★1。積極防治休克。2。正確處理創(chuàng)面3。合理應(yīng)用抗生素早期、有效、聯(lián)合、足量4。全身支持療法。,30,九創(chuàng)面處理（了解）1清創(chuàng)術(shù)①目的②方法先去污、消毒，保留水泡皮，外用抗生素，包扎或暴露。2包扎療法3暴露療法4半暴露療法5浸泡療法6手術(shù)療法切、削痂植皮皮瓣移植,31,雙下肢三度燒傷涂磺胺嘧啶銀后暴露療法,32,供皮區(qū)的創(chuàng)面半暴露療法,33,雙下肢切痂創(chuàng)面,34,35,36,八電燒傷ELECTRICBURN（掌握重點(diǎn)）補(bǔ)充電燒傷分為1電弧燒傷由電火花引起的電燒傷2低壓電燒傷＜1000伏電壓的電燒傷3高壓電燒傷＞1000伏電壓的電燒傷也可分為電弧燒傷和電接觸燒傷。,37,㈠。損傷機(jī)理（了解）人體的組織具有不同電阻，電流通過后，產(chǎn)生熱能，造成人體燒傷。人體的組織的電阻骨＞脂肪＞皮膚＞肌腱＞肌肉＞血管＞神經(jīng)電壓越高，電流越大，電阻越大，產(chǎn)的熱能越大，損傷越大,38,雙大腿、會(huì)陰部高壓電擊傷,39,㈡臨床表現(xiàn)和診斷1高壓電燒傷①有出入口②入口較深，出口較淺。③跳躍性傷口④肢體燒傷后，常需截肢2低壓電燒傷創(chuàng)面小，損傷輕，但易致心跳、呼吸驟停，強(qiáng)調(diào)就地復(fù)蘇。3電弧燒傷好發(fā)于面及雙手，多為深二度燒傷，創(chuàng)面呈煙熏黑色。,40,㈢電損傷的治療1。現(xiàn)場(chǎng)急救1。先斷電2就地心肺復(fù)蘇3復(fù)蘇要盡心盡力（＞30分鐘）2。治療（立體燒傷，四防一早）1防治特異性感染2防急性腎衰3防繼發(fā)出血4。防筋膜間隙綜合癥5早期手術(shù),41,九。化學(xué)燒傷CHEMICALBURN1。特點(diǎn)①化學(xué)物可立即損傷，還可繼續(xù)損傷，或被吸收，導(dǎo)致局部損傷或全身中毒。②化學(xué)燒傷損害程度和化學(xué)物性質(zhì)、劑量、濃度、接觸時(shí)間長短有關(guān)。㈠一般處理原則1。立即消除致傷因素。2。大量清水沖洗。3。不強(qiáng)調(diào)用中和劑。4。多補(bǔ)液、利尿、排毒。5?；瘜W(xué)、毒物燒傷盡早用解毒劑，盡早手術(shù)。,42,㈡強(qiáng)酸燒傷1特點(diǎn)①看上去深,實(shí)際淺②急救時(shí)用大量清水沖30分鐘㈢強(qiáng)堿燒傷1特點(diǎn)①看上去淺,實(shí)際深。（皂化作用）②急救用大量清水沖洗30分鐘以上,③生石灰燒傷要先除去顆粒,再?zèng)_水④深度堿燒傷應(yīng)盡早手術(shù),43,小結(jié)燒傷是人體受熱力、電能、化學(xué)物、放射線、光波等作用引起的損傷。燒傷的致傷因素是熱、電、化學(xué)物、放射線、光波。燒傷面積是以中國九分法估計(jì)的，頭面頸9雙上肢18，雙下肢46，軀干27。燒傷深度以三度四分法來判定的，簡單記住一度發(fā)紅，二度起泡，三度焦痂。一度燒傷無水皰是特征。淺二度和深二度主要鑒別點(diǎn)在水皰基底，深二度和三度鑒別點(diǎn)用拔毛試驗(yàn)。,44,燒傷急救原則是立即消除致傷因素，保護(hù)創(chuàng)面，適當(dāng)治療。我國常用的燒傷補(bǔ)液公式是傷后第一個(gè)24小時(shí)的補(bǔ)液量每1二三度燒傷面積乘體重，再乘以15ML，得出第一個(gè)24小時(shí)膠體及晶體的補(bǔ)液量，再加2000ML水分。第二個(gè)24小時(shí)膠體及晶體的量，是第一個(gè)24小時(shí)的已輸入的膠晶體補(bǔ)液量的一半，再加2000ML水分。,45,燒傷感染目前歸為二種創(chuàng)面膿毒癥和膿毒敗血癥，是全身性感染的二個(gè)類型，血培養(yǎng)可以陰性，記住臨床表現(xiàn)。處理同敗血癥。燒傷清創(chuàng)術(shù)是簡單清創(chuàng)，保留水皰皮。電燒傷和化學(xué)燒傷主要掌握急救處理。,46,謝謝,,,47,

簡介：失去光澤的銅鏡,銅鏡,,生銹的銅鏡,細(xì)砂紙,一周后,1號(hào),2號(hào),觀察記錄表（一）,潮濕,干燥,,生銹,沒有生銹,實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明金屬在（）的環(huán)境里容易生銹。,潮濕,請(qǐng)仔細(xì)觀察哦,觀察鐵與鐵銹，找出它們有什么區(qū)別，并記錄下來。,找出銅與銅銹的區(qū)別,,,,小組內(nèi)討論交流,金屬和銹是同一種物質(zhì)嗎請(qǐng)說出你的理由。,物質(zhì)的變化有兩大類一類僅僅是形態(tài)的變化，另一類會(huì)產(chǎn)生新的物質(zhì)。例如銹就是某種金屬發(fā)生了變化產(chǎn)生的新物質(zhì)。,判斷下列物質(zhì)的變化是否產(chǎn)生了新物質(zhì),,,,,,√,√,,你說我說大家說,,2008年奧運(yùn)會(huì)主運(yùn)動(dòng)場(chǎng)“鳥巢“使用了大量的鋼鐵而每年因鋼鐵的生銹而損失的鐵占鋼鐵產(chǎn)量的四分之一,鐵生銹會(huì)造成巨大的損失,你能提出一些防止生銹的好方法嗎,鐵防銹方法FLV鐵防銹方法,1、涂油2、噴刷油漆3、電鍍4、烤藍(lán),謝謝,

簡介：原發(fā)性高血壓（高血壓?。㏄RIMARYHYPERTENSION,高血壓,指以血壓升高為主要表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征原發(fā)性高血壓（高血壓?。?095繼發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓）510,一、高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),中國高血壓防治指南2010,診斷標(biāo)準(zhǔn),1診室血壓SBP≥140MMHG或DBP≥90MMHG測(cè)量3次非同日血壓均符合上述標(biāo)準(zhǔn)可診斷為高血壓224小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓平均值全天≥130/80MMHG，白天≥135/85MMHG，夜間≥120/70MMHG3家庭血壓正確的家庭血壓測(cè)量每日23次，建議連續(xù)測(cè)量7天，血壓平均值≥135/85MMHG（白大衣高血壓（WCH）是指有些患者在醫(yī)生診室測(cè)量血壓時(shí)血壓升高，但在家中自測(cè)血壓或24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（由患者自身攜帶測(cè)壓裝置，無醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)）時(shí)血壓正常。這可能是由于患者見到穿白大衣的醫(yī)生后精神緊張，血液中出現(xiàn)過多兒茶酚胺，使心跳加快，同時(shí)也使外周血管收縮，阻力增加，產(chǎn)生所謂“白大衣效應(yīng)”，從而導(dǎo)致血壓上升）,中國高血壓防治指南2010,SBP與DBP不在同一標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，以高者為準(zhǔn)既往有高血壓病史，目前正在服用降壓藥物，現(xiàn)血壓雖未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)診斷高血壓單純收縮期高血壓也可按收縮壓水平分為1、2、3級(jí),二、流行病學(xué),原發(fā)性高血壓是最常見的心血管病長期高血壓是多種心、腦血管病的危險(xiǎn)因素影響心、腦、腎等重要臟器的結(jié)構(gòu)與功能，最終可導(dǎo)致其功能衰竭,三、發(fā)病因素,原發(fā)性高血壓病因尚不清楚目前認(rèn)為可能是存在一定的遺傳易感性40，加上多種后天環(huán)境因素60的相互作用，使正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致,9,高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素,不可改變的危險(xiǎn)因素可改變的危險(xiǎn)因素,,,年齡超重、肥胖者增高4倍男性55歲，女性65歲膳食高鹽、低鉀、低鈣性別20/12MMHG男性多于女性長期超量飲酒35/21MMHG遺傳因素缺乏體力活動(dòng)長期精神緊張,高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素,其他因素,避孕藥阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征OSAS,四、發(fā)病機(jī)制,四、發(fā)病機(jī)制,一血壓的調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié)二交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)三腎性水鈉潴留四腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)五細(xì)胞離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常六胰島素抵抗七內(nèi)皮功能異常,腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）,五、病理改變,⒈動(dòng)脈細(xì)小動(dòng)脈硬化玻璃樣變中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化管壁增厚，管腔狹窄血管壁重塑或重構(gòu)大中動(dòng)脈粥樣硬化,五、病理改變,⒉心臟左心室肥厚、擴(kuò)大心力衰竭高血壓心臟病,五、病理改變,3大腦微小動(dòng)脈瘤形成、破裂、出血腦出血腦動(dòng)脈粥樣硬化，血栓形成腦梗死，腔隙性腦梗死,腦出血,腦梗塞,五、病理改變,4腎臟腎小動(dòng)脈硬化腎小球纖維化、萎縮腎功能不全腎功能衰竭,腎損害,5視網(wǎng)膜損害,影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素,,心血管危險(xiǎn)因素水平分層,血壓（MMHG其他危險(xiǎn)因素1級(jí)2級(jí)3級(jí)和病史收縮壓140159或收縮壓160179或收縮壓大于180或舒張壓9099舒張壓100109舒張壓110I無其他危險(xiǎn)因素低危中危高危II12個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危III3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害高危高危很高危IV并存臨床情況或糖尿病很高危很高危很高危,,,,,,,一般表現(xiàn),⒈癥狀頭昏、頭痛、頭暈、頭脹、眼花、耳鳴、心悸、健忘、易怒、失眠、乏力、注意力不集中等癥狀與血壓水平不一定成比例,⒉體征主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、呈金屬音第四心音主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音、收縮早期喀喇音左心室肥大體征,六、臨床表現(xiàn),㈠一般表現(xiàn)多見于中老年人起病隱匿，進(jìn)展緩慢，多無明顯癥狀，常于偶爾體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)或發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)2002年統(tǒng)計(jì)18歲以上患病率達(dá)到188,七、診斷與鑒別診斷,㈠診斷⒈確定血壓升高非同日測(cè)量血壓≥23次達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)⒉排除繼發(fā)性高血壓⒊分級(jí)與危險(xiǎn)分層量化估計(jì)預(yù)后,臨床病史和家族史,重點(diǎn)了解高血壓、糖尿病、血脂紊亂、冠心病、卒中、腎病、心律失常、心力衰竭史危險(xiǎn)因素、靶器官損害、并存臨床情況既往藥物治療,體格檢查,測(cè)量雙上肢血壓必要時(shí)測(cè)量雙下肢血壓體質(zhì)指數(shù)BMI、腰圍WC檢查眼底,常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目,血生化血鉀、空腹血糖、血脂TC、LDLC、HDLC、TG、血尿酸、血肌酐血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積尿液分析比重、尿蛋白、尿糖和尿沉渣鏡檢心電圖,進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目,24H動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈超聲、空腹及餐后血糖、C反應(yīng)蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、胸片,㈡鑒別診斷,排除繼發(fā)性高血壓是指由某些確定的疾病或病因引起的動(dòng)脈血壓升高占所有高血壓的510通過治療原發(fā)病可根治或控制,⒈腎實(shí)質(zhì)性高血壓,急性或慢性腎小球腎炎糖尿病腎病慢性腎盂腎炎多囊腎腎移植后腎臟損害為主，出現(xiàn)較早,⒉腎血管性高血壓,單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈先天性纖維肌性發(fā)育不良多發(fā)性大動(dòng)脈炎腎動(dòng)脈粥樣硬化上腹部或肋脊角可聞及血管雜音,3原發(fā)性醛固酮增多癥,高血壓伴低鉀血癥、肌無力、周期性麻痹、煩渴、多尿血漿醛固酮增多血漿腎素活性降低,4嗜鉻細(xì)胞瘤,陣發(fā)性高血壓伴交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)、血糖升高、代謝亢進(jìn)血和尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物3甲氧基4羥基苦杏仁酸VMA增高,⒌皮質(zhì)醇增多癥,CUSHING綜合征高血壓伴向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高尿17羥和17酮類固醇增多,⒍主動(dòng)脈縮窄,多數(shù)先天性血管畸形少數(shù)多發(fā)性大動(dòng)脈炎上肢血壓增高而下肢血壓不高或降低,⒎妊娠高血壓,發(fā)生于妊娠中后期分娩后或終止妊娠后部分恢復(fù)為正常血壓部分演變?yōu)樵l(fā)性高血壓,注意繼發(fā)性高血壓,40歲以下年輕高血壓患者血壓升高明顯多種降壓藥物聯(lián)合療效不佳急進(jìn)性或惡性高血壓病情突然變化者,進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目,血漿腎素活性血、尿醛固酮血、尿兒茶酚胺大動(dòng)脈造影腎臟和腎上腺超聲、CT或MRI,高血壓患者臨床評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)血壓水平排除或診斷繼發(fā)性病因評(píng)價(jià)靶器官損害及其嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)其它心血管危險(xiǎn)因素和影響預(yù)后與治療的臨床病癥,八、治療,一、目的與原則最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險(xiǎn)降壓的同時(shí)干預(yù)所有可逆性危險(xiǎn)因素適當(dāng)處理并存臨床情況,,,,,,,,,,,導(dǎo)致心血管死亡的事件鏈,冠脈血栓形成,猝死,心肌喪失,心力衰竭,死亡,神經(jīng)內(nèi)分泌活化,心肌缺血,冠狀動(dòng)脈病變,粥樣硬化左心室肥厚,危險(xiǎn)因子高脂血癥高血壓糖尿病吸煙,DZAUVETALAMHEARTJ19911211244,,,,,,,心肌梗死,心律失常,重構(gòu),心室擴(kuò)大,二、降壓目標(biāo)一般情況＜140/90MMHG老年患者SBP＜150MMHG，但舒張壓不能低于65－70MMHG合并糖尿病和／或腎?。?30/80MMHG,高危組和極高危組,立即開始降壓治療同時(shí)糾正其他危險(xiǎn)因素治療并存臨床情況改善生活方式或行為,中危組,可觀察血壓數(shù)周同時(shí)糾正其他危險(xiǎn)因素改善生活方式或行為,低危組,可觀察血壓數(shù)月改善生活方式或行為,改善生活方式或行為,合理膳食適當(dāng)運(yùn)動(dòng)戒煙限酒心理平衡,⒈合理膳食限制鈉鹽、減少脂肪、增加蔬菜水果、改善飲食結(jié)構(gòu)、節(jié)制飲酒,⒉保持正常體重BMI＜25KG/M2⒊堅(jiān)持適量體力活動(dòng)⒋戒煙⒌保持良好心態(tài)，正確對(duì)待各種環(huán)境壓力,給藥原則,長期、終身治療24H平穩(wěn)降壓可耐受的最低水平有效而無明顯副作用不影響生活質(zhì)量,給藥原則,較小有效劑量聯(lián)合用藥不宜頻繁換藥長效、方便、經(jīng)濟(jì)遵循個(gè)體化給藥原則,㈡降壓藥物治療,利尿劑Β受體阻滯劑鈣離子拮抗劑CCB血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑ARB受體阻滯劑,⒈利尿劑,雙氫克尿噻（氫氯噻嗪）125MG25MGQD吲達(dá)帕胺（壽比山、鈉催離）125MG25MGQD呋塞米2080MGBID螺內(nèi)酯2040MGQDTID,利尿劑尤其適宜于,老年收縮期高血壓伴充血性心力衰竭女性高血壓合并肥胖合并糖尿病,禁忌癥,絕對(duì)痛風(fēng)相對(duì)妊娠,⒉Β受體阻滯劑,美托洛爾25MG100MGBID比索洛爾5MG10MGQD卡維地洛12525MGQDBID,Β受體阻滯劑尤其適用于,較年輕患者心率較快患者合并心絞痛合并心肌梗死后伴充血性心力衰竭妊娠,禁忌癥,絕對(duì)ⅡⅢ°AVN、病竇、哮喘、COPD、急性心衰相對(duì)周圍血管病、糖耐量減低、運(yùn)動(dòng)員或經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者,⒊鈣通道阻滯劑CCB,硝苯地平5MG10MGTID硝苯地平控釋片（拜新同）30MG60MGQD尼群地平10MGBID,⒊CCB,非洛地平緩釋片（波依定）25MG5MGQD氨氯地平（絡(luò)活喜）5MGQD拉西地平4MGQD,CCB尤其適用于,老年收縮期高血壓合并心絞痛合并頸動(dòng)脈粥樣硬化合并周圍血管病妊娠,禁忌癥,相對(duì)快速性心律失常、充血性心力衰竭,⒋血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI,卡托普利125MG50MGBIDTID依那普利10MG20MGBID貝那普利10MG20MGQD培哚普利48MGQD雷米普利2510MGQD福辛普利1040MGQD,ACEI發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用,,ACEI尤其適用于,伴充血性心力衰竭伴左心室肥大合并心肌梗死后合并糖耐量減低或糖尿病合并糖尿病腎病肥胖患者,禁忌癥,絕對(duì)妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄,⒌血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑ARB,氯沙坦50MG100MGQD纈沙坦80MG160MGQD厄貝沙坦150MG300MGQD替米沙坦20MG80MGQD,ARB尤其適用于,伴充血性心力衰竭合并糖耐量減低或糖尿病合并糖尿病腎病ACEI所致咳嗽,禁忌癥,絕對(duì)妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄,受體阻滯劑,多沙唑嗪116MGQD哌唑嗪110MGBIDTID特拉唑嗪120MGQDBID,受體阻滯劑不作為首選藥,適用于高血壓伴前列腺增生及難治性高血壓患者，主要副作用為直立性低血壓,降壓治療方案,增強(qiáng)療效減小劑量減少副作用血壓超過目標(biāo)血壓20/10MMHG以上，應(yīng)考慮選用2種降壓藥作為初始用藥,不同種類降壓藥物之間的聯(lián)合用藥,實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益。,新指南聯(lián)合用藥推薦,,有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療,1、腦血管病CCB2、冠心病AB3、心力衰竭AB4、慢性腎衰竭ACEI5、糖尿病ACEI,頑固性高血壓治療,服全劑量的三種或三種以上的不同作用機(jī)理必須包括利尿劑的降壓藥物，血壓仍≥140/90MMHG。,常見原因,血壓測(cè)量錯(cuò)誤降壓方案不合理藥物干擾降壓作用容量超負(fù)荷胰島素抵抗繼發(fā)性高血壓,三、惡性或急進(jìn)型高血壓,DBP≥130MMHG頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫，腎損害進(jìn)展迅速，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭,四、高血壓引起的并發(fā)癥,,,,,,,,,,,,,高血壓,心房顫動(dòng),主動(dòng)脈夾層,癡呆,慢性腎功能衰竭,心力衰竭,左心室肥厚,心肌梗死,高血壓腦病,冠心病,腦出血,缺血性腦卒中,子癇,并發(fā)癥,（一）高血壓危象有誘因血壓急劇上升，頭痛、面色蒼白或潮紅、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸氣促及視力模糊等癥狀。兒茶酚胺分泌增高,（二）高血壓腦病劇烈頭痛、頭暈、惡心嘔吐、煩燥不安、視力障礙、抽搐、意識(shí)模糊、甚至昏迷。檢查視乳頭水腫、顱內(nèi)壓增高,（三）腦血管病腦動(dòng)脈硬化、腦血栓形成、腔隙樣腦梗塞、腦出血、TIA（四）心力衰竭（五）慢性腎功能衰竭（六）主動(dòng)脈夾層,㈢高血壓急癥的處理,迅速控制性降壓靜脈給藥為主24H內(nèi)降低202548H內(nèi)不低于160/100MMHG,㈢高血壓急癥的處理,1硝普鈉2硝酸甘油3尼卡地平4艾司洛爾5地爾硫卓6酚妥拉明7烏拉地爾8硫酸鎂9依那普利拉,謝謝,讓我們?yōu)榻】档男呐K共同努力,資料可以編輯修改使用學(xué)習(xí)愉快,課件僅供參考哦，實(shí)際情況要實(shí)際分析哈,感謝您的觀看,

簡介：XXXX,,,,,1,呼吸系統(tǒng)疾病,XXXX,,,,,2,內(nèi)容,一、小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)二、急性上呼吸道感染（上炎）,急性支氣管炎,三、肺炎,XXXX,,,,,3,上呼吸道、下呼吸道、胸廓及縱隔,解剖特點(diǎn)生理特點(diǎn)免疫特點(diǎn),小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn),XXXX,,,,,,,呼吸系統(tǒng)組成,（以環(huán)狀軟骨為界）,上呼吸道下呼吸道,鼻、鼻竇,咽、咽鼓管會(huì)厭喉氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管呼吸性毛細(xì)支氣管,肺泡管、肺泡4,XXXX,5,鼻,鼻腔短,鼻道窄，粘膜嫩,血管多,易感染及呼吸困難鼻竇炎,結(jié)膜炎中耳炎,短、開口近內(nèi)眥，瓣膜功能差較寬、直、短、水平位,鼻淚管咽鼓管,1歲末漸增大扁桃體410歲發(fā)育達(dá)高峰,急性扁桃體炎,XXXX,,,,,6,XXXX,,,,,7,XXXX,,,,,8,XXXX,,,,,9,喉,漏斗狀，腔狹窄，聲門裂相對(duì)窄粘膜嫩，富有血管和淋巴組織,水腫、聲嘶,呼吸困難,炎癥,XXXX,,,,,10,XXXX,,,,,,氣管、支氣管,短、狹窄，粘膜嫩，血管豐富,軟骨軟，缺乏彈力組織,粘液腺分泌不足，纖毛運(yùn)動(dòng)差,易感染，呼吸道梗阻11,XXXX,,,,,,,12,右支氣管短粗，夾角小，異物墜入肺彈力纖維組織發(fā)育較差血管豐富，肺泡數(shù)量較少肺含血多，含氣量較少,右肺不張或肺氣腫易感染間質(zhì)性肺炎肺氣腫肺不張,XXXX,,,,,,,胸廓,胸廓肋骨膈肌,短、桶狀水平位位置較高,心臟橫位,胸腔小，肺相對(duì)大呼吸肌不發(fā)達(dá),肺不能充分?jǐn)U張、通氣和換氣,呼吸時(shí)胸廓活動(dòng)范圍小缺氧，CO2潴留青紫13,XXXX,,,,,14,XXXX,,,,,15,縱隔,相對(duì)較大周圍組織松軟富于彈力,胸腔積液或氣胸時(shí)易致縱隔移位,XXXX,16,呼吸道生理特點(diǎn),呼吸頻率及節(jié)律呼吸型,呼吸功能特點(diǎn),肺活量、潮氣量、每分通氣量、功能殘氣量、,氣體彌散量、氣道阻力,呼吸功能的儲(chǔ)備能力較低，易發(fā)生呼吸衰竭,XXXX,,,,,,呼吸道免疫特點(diǎn),非特異免疫鼻毛、咳嗽反射、平滑肌、纖毛↓,特異性免疫SIGA、IGA、IGG亞類低數(shù)量、活性不足,易呼吸道感染17,XXXX,,,,,18,體檢,呼吸頻率發(fā)紺,三凹征,吸（呼）氣喘鳴,XXXX,,,,,19,XXXX,,,,,20,XXXX,,,,,21,急性上呼吸道感染AURI,ACUTEUPPERRESPIRATORYINFECTION,簡稱上感、上炎，,俗稱感冒COMMONCOLD,主要侵犯鼻、鼻咽和咽部,包括鼻咽炎、咽炎、扁桃體炎,XXXX,,,,,,22,上感的病因,常見呼吸道病原,病毒90以上、細(xì)菌,誘因,1解剖免疫特點(diǎn)2疾病免疫缺陷、營養(yǎng)障礙3護(hù)理不當(dāng)4氣候改變5不良環(huán)境,XXXX,,,,,23,臨床表現(xiàn),一般類型上感,嬰幼兒除局部癥狀外，重。,,年長兒頜下淋巴結(jié)腫大觸痛肺呼吸音正常,XXXX,,,,,24,特殊類型上感,1皰疹性咽峽炎HERPANGINA,柯薩奇A組病毒,2咽結(jié)合膜熱PHARYNGOCONJUNCTIVALFEVER,腺病毒3、7型,XXXX,,,,,,,,25,皰疹性咽峽炎,咽結(jié)合膜熱,病原季節(jié)癥狀病程,柯薩奇A組夏秋季急起高熱咽痛流涎咽充血咽腭弓懸雍垂軟腭皰疹、潰瘍周圍有紅暈1周左右,腺病毒3,7春夏可流行發(fā)熱咽炎結(jié)合膜炎為特征高熱、咽痛、眼痛咽充血、眼結(jié)合膜炎頸、耳后淋巴結(jié)腫大12周,XXXX,,,,,26,XXXX,,,,,27,XXXX,上感,中耳炎,鼻竇炎,咽后壁膿腫喉炎,氣管炎28,頸淋巴結(jié)炎支氣管肺炎,上感的并發(fā)癥急性腎炎、風(fēng)濕熱,XXXX,,,,,29,實(shí)驗(yàn)室檢查,病毒感染,1WBC計(jì)數(shù)正常或偏低，粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞↑2病毒分離和血清反應(yīng),3早期診斷免疫熒光、酶聯(lián)免疫,細(xì)菌感染,WBC↑，中性?！珻RP↑，咽試子培養(yǎng),XXXX,,,,,30,診斷和鑒別診斷,1流行性感冒,2急性傳染病早期3急性闌尾炎4過敏性鼻炎,XXXX,,,,,治療1一般治療多喝水、休息2病因治療抗病毒病毒唑、中藥抗菌素,3對(duì)癥治療,退熱、減輕卡他癥狀、止驚,預(yù)防31,XXXX,,,,,32,急性支氣管炎（ACUTEBRONCHITIS）,支氣管粘膜發(fā)生炎癥所致,氣管常同時(shí)受累，可稱急性氣管支氣管炎嬰幼兒多見，且癥狀較重,XXXX,,,,,33,病因,各種病毒及細(xì)菌，或?yàn)榛旌细腥?危險(xiǎn)因素,免疫功能失調(diào)，營養(yǎng)不良、佝僂病、,特異性素質(zhì)、鼻炎、鼻竇炎等,XXXX,34,臨床表現(xiàn),上呼吸道感染癥狀，咳嗽干咳→有痰嬰幼兒較重,常有發(fā)熱、吐、瀉體檢,雙肺呼吸音粗,不固定、散在的干濕啰音一般無氣促、發(fā)紺,不固定指隨體位、咳嗽、時(shí)間而變化,XXXX,,,,,35,X線檢查,正?；蚍渭y理增粗，,肺門陰影增深治療1一般治療2控制感染,3對(duì)癥治療,化痰、止喘,XXXX,,,,,36,支氣管炎,肺紋理增粗，肺門陰影增深,XXXX,,,,,37,肺炎,肺部炎癥,發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難,肺部固定啰音為共同臨床表現(xiàn),兒科常見病,我國小兒死亡的第一位原因,XXXX,,,,,38,肺炎分類,病理分類病因分類病程分類病情分類,XXXX,,,,,支氣管肺炎（BRONCHOPNEUMONIA）,概述,嬰幼兒多見,我國小兒重點(diǎn)防治四大疾病之一易患因素營養(yǎng)不良、VITD缺乏性佝僂病先天性心臟病、低出生體重兒39,XXXX,,,,,40,病理,肺組織充血、水腫、炎癥侵潤為主,病因,細(xì)菌及病毒,肺炎鏈球菌多見，支原體、衣原體、流感桿菌↑,XXXX,,,,41,XXXX,支氣管炎癥水腫,病理生理1,管腔狹窄\肺泡滲出通氣換氣障礙,低氧血癥發(fā)紺呼吸\心率↑每分通氣量↑呼吸深度↑鼻扇、三凹征,低氧血癥高碳酸血癥呼吸衰竭,多器官功能衰竭42,XXXX,,,,,,43,病理生理2循環(huán)系統(tǒng),微循環(huán)障礙,缺O(jiān)2,肺小A反射性收縮,肺A高壓,病原體/毒素,中毒性心肌炎,右心負(fù)擔(dān)重心衰,XXXX,,,,,44,病理生理3,中樞神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),顱內(nèi)壓增高，腦水腫胃腸功能紊亂，中毒性腸麻痹，消化道出血混合性酸中毒低鈉血癥等,XXXX,,,,,45,臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng),起病急,主要癥狀發(fā)熱、咳嗽、氣促,肺部體征雙肺聞及固定的中、細(xì)濕啰音,或鼻翼扇動(dòng)、三凹征、點(diǎn)頭呼吸、發(fā)紺，新生兒口吐泡沫病灶大時(shí)肺實(shí)變體征,XXXX,,,,,,46,心肌炎,重癥肺炎臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)面色蒼白、心動(dòng)過速,心音低鈍、心率不齊ECG示ST段下移和T波低平、倒置,XXXX,47,重癥肺炎臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)1呼吸突然加快，＞60次/分2心率突然＞180次/分,3驟發(fā)煩躁不安、發(fā)紺、面色灰4心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張5肝臟迅速增大6尿少或無尿，水腫具有前5項(xiàng)即可診斷,心力衰竭,XXXX,,,,,48,重癥肺炎臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng),中毒性腦?、贌┰辍⑹人?，凝,視；②球結(jié)膜水腫、前囟隆起；③,昏睡、昏迷、驚厥；④瞳孔改變⑤,呼吸變化；⑥腦膜刺激征,XXXX,,,,,49,肺炎臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng),輕癥胃納差、吐瀉、腹脹等,重癥中毒性腸麻痹，腸鳴音消失,消化道出血→嘔吐咖啡樣物，大便潛血陽性或柏油樣便,XXXX,,,,50,抗利尿激素異常分泌綜合征,（SIADH）,血NA≤130MMOL/L,血滲透壓血滲透克分子濃度,XXXX,51,肺大皰,膿氣胸,中毒癥狀或呼吸困難突然加重體溫持續(xù)不退、或退而復(fù)升,肺膿腫、,敗血癥,肺炎并發(fā)癥化膿性心包炎,膿胸,XXXX,,,,,52,膿胸,XXXX,,,,,53,膿氣胸,XXXX,,,,,54,肺大泡,XXXX,,,,,,55,肺炎實(shí)驗(yàn)室檢查,一、病原學(xué)檢查,1細(xì)菌培養(yǎng)血、痰、胸穿刺液等2病毒分離,3其他病原體的分離培養(yǎng),支原體及衣原體特殊分離培養(yǎng)法,XXXX,,,,,56,4病原特異性抗原檢測(cè)免疫熒光法、ELISA等快速檢測(cè)PCR或特異性基因探針檢測(cè)病原體DNA5病原特異性抗體檢測(cè)病毒特異性IGM早期,6其他,①鱟珠溶解物試驗(yàn)G桿菌②冷凝集試驗(yàn)≥164③MPIGM≥140,XXXX,,,,,57,二、外周血檢查1白細(xì)胞檢查,2C反應(yīng)蛋白（CRP）,XXXX,,,,,,58,三、X線檢查,典型,早期肺紋理增粗以后小斑片狀陰影，沿支氣管分布以雙肺下野、中內(nèi)帶及心隔區(qū)多肺不張或肺氣腫,胸腔積液、膿胸膿氣胸肺大泡,可伴有,XXXX,,,,,59,肺炎,XXXX,,,,,60,診斷步驟,1確診肺炎發(fā)熱、咳嗽、氣促或呼吸困難、肺部固定的中細(xì)濕啰音2判斷輕重,3有無并發(fā)癥4病原學(xué)檢測(cè),XXXX,,,,,61,鑒別診斷,1急性支氣管炎,共同點(diǎn)發(fā)熱、咳嗽、肺部羅音不同點(diǎn)（羅音）,支炎大中水泡音為主，易變,無缺O(jiān)2征,肺炎中小水泡音為主，固定,可有缺O(jiān)2征,XXXX,,,,,62,2肺結(jié)核,共同點(diǎn)發(fā)熱、咳嗽、肺部細(xì)濕羅音（粟粒TB）不同點(diǎn),肺TB肺部羅音常不明顯，有TB接觸史,PPD陽性，結(jié)核抗體陽性,胸片粟粒影，或/和肺門影增濃,肺炎肺部細(xì)濕羅音明顯,XXXX,,,,,63,肺結(jié)核（原發(fā)綜合征）,XXXX,,,,64,肺結(jié)核,XXXX,,,,,,65,3支氣管異物,共同點(diǎn)異物繼發(fā)感染后有發(fā)熱、咳嗽,肺部濕羅音,不同點(diǎn)異物嗆咳、異物吸入史,X線肺氣腫、肺不張肺炎無異物吸入史X線肺部小斑片影必要時(shí)行支纖鏡檢查,XXXX,,,,66,XXXX,,,,67,支氣管哮喘,共同點(diǎn)持續(xù)咳嗽，肺紋理多、紊亂不同點(diǎn)喘息,肺氣腫,過敏體質(zhì),肺功能、激發(fā)、舒張?jiān)囼?yàn)鑒別,XXXX,,,,68,肺炎治療,原則控制炎癥、改善通氣功能、對(duì)癥治療、防治并發(fā)癥,XXXX,,,,,69,肺炎治療,一、一般治療護(hù)理、隔離營養(yǎng)、充足液體二、病原治療,1抗生素的合理應(yīng)用原則①選用敏感藥,②早期治療③聯(lián)合用藥,④下呼吸道濃度高的藥,⑤足量、足療程、重癥靜脈給藥,XXXX,,,,,生素應(yīng)用肺炎首選青霉素,肺炎鏈球菌PG金葡菌苯唑青霉素、萬古霉素、利福平流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌阿莫西林舒巴坦大腸桿菌、肺炎桿菌頭孢支原體、衣原體EM、羅紅霉素、阿奇霉素70,XXXX,,,,71,療程體溫正常后57天，或癥狀消失后3,天；,葡萄菌體溫正常后23周；,支原體至少23周。,XXXX,,,,,72,2抗病毒治療病毒唑、干擾素、聚肌胞、乳清液、中藥三、對(duì)癥治療,12,氧療保持呼吸道通暢,⑴祛痰劑,⑵霧化吸入,⑶解痙劑,⑷,液體補(bǔ)充,XXXX,,,,,73,3456,心衰治療鎮(zhèn)靜、吸氧、強(qiáng)心、利尿腹脹治療補(bǔ)鉀、禁食、酚妥拉明阿拉明感染性休克、腦水腫、呼衰的治療糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡,XXXX,,,,,74,四、皮質(zhì)激素的應(yīng)用適應(yīng)癥①中毒癥狀明顯②嚴(yán)重喘憋、呼吸衰竭③感染性休克④腦水腫五、并存癥及并發(fā)癥的治療,六、其他,理療，免疫調(diào)節(jié)劑等,XXXX,,,,75,幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn),XXXX,,,,76,巨細(xì)胞內(nèi)的粉紅色圓形胞漿內(nèi)包涵體,呼吸道合胞病毒肺炎,XXXX,,,,,77,一、呼吸道合胞病毒肺炎多見于2歲內(nèi)，尤其6個(gè)月,一毛細(xì)支氣管炎BRONCHIOLITIS,1咳嗽,低中度熱,喘憋突出,,中毒癥狀不重,XXXX,,,,,78,2R↑,雙肺多量哮鳴音,呼氣性喘鳴,,肺底細(xì)濕啰音,肺部體征出現(xiàn)早,3胸片肺氣腫,肺不張,二間質(zhì)性肺炎INTERSTITIALPNEUMONIA,1癥狀同上,中毒癥狀嚴(yán)重,2胸片條狀陰影增深,或網(wǎng)狀陰影,,伴有小點(diǎn)狀致密影,XXXX,,,,79,XXXX,,,,,80,二、腺病毒肺炎（ADENOVIRUSPNEUMONIA）,多見6月2歲，病情重，遷,延,1起病急,高熱,中毒癥,狀重,2咳劇,可有喘憋,呼吸,困難,發(fā)紺,3可伴消化道、心血管及,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,4肺部體征出現(xiàn)晚,XXXX,,,,,81,X線特點(diǎn),123,X線改變?cè)缬诜尾矿w征片狀陰影或大病灶病灶吸收慢,需數(shù)周或數(shù)月,XXXX,,,,82,XXXX,,,,,83,三、金葡菌肺炎,12345,多呈馳張高熱咳嗽、呻吟、呼吸困難中毒癥狀嚴(yán)重肺部體征出現(xiàn)早，常見猩紅熱樣皮疹起病急、重、發(fā)展快,XXXX,,,,,84,6常并發(fā)膿胸、膿氣胸7X線特點(diǎn),①常見侵潤陰影，持續(xù)時(shí)間長②多發(fā)肺膿腫、肺大泡、膿氣胸,8血WBC，GRAN，,XXXX,,,,,85,XXXX,,,,,86,四、革蘭陰性桿菌肺炎起病緩，病情重，中毒癥狀重,123,發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺、休克肺部羅音或?qū)嵶凅w征胸部X線表現(xiàn)多樣,XXXX,,,,,87,五、肺炎支原體肺炎,12345,發(fā)熱，咽痛刺激性咳嗽突出,或百日咳樣咳年長兒可伴胸痛,肺部體征不明顯嬰幼兒可有喘憋、呼吸困難、肺羅音多可有全身多系統(tǒng)病變,XXXX,,,,,88,X線征游走性浸潤，X線改變明顯,①肺門影增濃②支肺炎改變③間質(zhì)性肺炎,④均一的實(shí)變影,血MPIGM↑＞180,XXXX,,,,,89,XXXX,,,,,90,六、衣原體肺炎,沙眼衣原體肺炎,1～3月嬰兒，垂直傳播,1起病慢，流涕、氣促、頻咳2可伴結(jié)膜炎，一般無發(fā)熱,3胸片彌漫間質(zhì)或過度充氣改變,或片狀陰影,XXXX,,,,,91,肺炎衣原體肺炎,常見學(xué)齡兒童，大多輕1發(fā)病隱匿，體溫不高2上感癥漸退，咳漸重,3胸片示單側(cè)下葉侵潤或廣泛肺侵潤,XXXX,,,,,92,XXXX,,,,,93,思考題,1支肺炎的鑒別診斷,2請(qǐng)述支肺炎的治療原則。,3支肺炎抗生素合理應(yīng)用的原則4小兒為何易患呼吸道感染,5上炎與支炎的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、治療,XXXX,94,

簡介：,,,病史摘要,9歲5個(gè)月女孩，因矮小，發(fā)育遲緩伴智力落后9年就診。入院前9年（生后1個(gè)月左右），患兒開始出現(xiàn)反應(yīng)低下，安靜少動(dòng)，吃奶量少，腹脹，便秘及黃疸。經(jīng)2個(gè)月的治療黃疸消退。但其身高、生長發(fā)育及智力仍然明顯落后于同年齡、同性別兒童，34天解大便1次，前囟5歲閉合。來診時(shí)僅能說單個(gè)名詞，步態(tài)不穩(wěn)，常跌倒。查體T361℃，P65次/分，R23次/分，BP90/65MMHG,W17KG,頭圍52CM，身長925CM，坐高56CM。發(fā)育營養(yǎng)差，神清，反應(yīng)低下，面色蒼黃，全身皮膚粗糙，頭大，頸短，顏面腫，舌大，鼻梁低，頸部未觸及甲狀腺組織，心音低鈍，心尖區(qū)及心底部可聞及SMⅡ雜音。腹部膨隆、軟，肝臟肋下3CM，劍突下3CM，質(zhì)軟緣銳，脾臟肋下未捫及，腸鳴音12次/分。四肢短，肢端微涼，未見X形或O形腿。實(shí)驗(yàn)室檢查WBC46109/L，N40，L56，RBC3001012/L，HB93G/L，PLT131109/L；骨齡相當(dāng)于新生兒年齡；心臟彩色超聲檢查示三尖瓣反流（輕）。,,臨床問題,那些疾病可能導(dǎo)致兒童體格生長和智力發(fā)育的落后還需要對(duì)該患兒進(jìn)行那些方面的病史補(bǔ)充和輔助檢查鑒別診斷問題如何早期預(yù)防該類患者的智力損害,,,染色體病和基因病,,兒科學(xué),PEDIATRICS,醫(yī)學(xué)全在線WWWMED126COM,,目錄,基本概念染色體病染色體病的代表基因病基因病的代表,,遺傳物質(zhì)的組成,DNA（兩條多核苷酸鏈）基因密碼子染色體組蛋白（DNA構(gòu)型的核心顆粒）（46條）非組蛋白（DNA和RNA聚合酶、轉(zhuǎn)錄酶等）,,,,,,遺傳物質(zhì)包括染色體和基因DNA。染色體細(xì)胞遺傳物質(zhì)（基因）的載體?；蛉旧w上具有表達(dá)和產(chǎn)生一定功能產(chǎn)物的核酸序列。,,遺傳物質(zhì)改變的結(jié)局,人體遺傳物質(zhì)結(jié)構(gòu)或功能改變所致的疾病稱為遺傳性疾病，簡稱遺傳病。,,目錄,基本概念染色體病染色體病的代表基因病基因病的代表,,染色體結(jié)構(gòu)的改變,先天性染色體數(shù)目或／和結(jié)構(gòu)畸變而形成的疾病，稱染色體病。臨床特點(diǎn)多發(fā)畸形、智力低下、生長遲緩和多系統(tǒng)功能障礙。,,,,,染色體核型分析,核型分析將一個(gè)細(xì)胞的全部染色體按標(biāo)準(zhǔn)配對(duì)排列進(jìn)行分析診斷指征1懷疑有染色體病者；2多發(fā)性先天畸形；3明顯智力低下或生長障礙；4性發(fā)育異常者5有染色體畸變家族史；6孕母年齡過大、不孕或多次自然流產(chǎn)。,,目錄,基本概念染色體病染色體病的代表21三體綜合征基因病基因病的代表,,一、核型表現(xiàn)與遺傳分析,21號(hào)染色體呈三體性，是由于生殖細(xì)胞在減數(shù)分裂時(shí)／受精卵在有絲分裂時(shí)21號(hào)染色體發(fā)生不分裂，導(dǎo)致胚胎體細(xì)胞內(nèi)存在一條額外的21號(hào)染色體。,,核型表現(xiàn)Ⅰ標(biāo)準(zhǔn)型95,,47,XY,21,,核型表現(xiàn)Ⅱ易位型255,D/G易位大部分為46,XYXX,14,T14Q21Q,親代為平衡易位攜帶者45,XYXX,14,21,T14Q21QG/G易位21號(hào)染色體形成等臂染色體，核型為46XYXX,21,T21Q21Q,少數(shù)為21號(hào)與22號(hào)染色體的易位。,,45,XX,14,21,T14Q21Q,,D/G易位形成,,46,XX,14,T14Q21Q,,,46XYXX,21,T21Q21Q,,,,46XY,22,T21Q22Q,,,核型表現(xiàn)Ⅲ嵌合體型24,受精卵早期分裂（卵裂）過程中發(fā)生21號(hào)染色體不分離，體內(nèi)形成兩種細(xì)胞系。46XYXX/47XYXX,21。,,二、臨床表現(xiàn),,,眼距兩眼內(nèi)眥距/外眥距100＞38為眼距過寬,,,MR,UNDERAGE18,IQ024MMOL/L時(shí)應(yīng)定量。篩查較大嬰兒化學(xué)顯色（尿三氯化鐵試驗(yàn)、二硝基苯肼試驗(yàn)）血漿氨基酸分析／尿有機(jī)酸分析尿蝶呤分析根據(jù)代謝圖，比較蝶呤總排出量、新蝶呤與生物蝶呤的比值，可區(qū)別三種非典型PKU。酶學(xué)診斷外周血適于非經(jīng)典型DNA分析12Q22241PH基因突變分析,,,經(jīng)典PKU診斷標(biāo)準(zhǔn)血PHENYLALANINE（F）20MG/DL；尿苯丙酮酸↑；四氫生物蝶啶濃度正常。,,五、治療,A主要為飲食療法，愈早愈好B低苯丙氨酸飲食適應(yīng)征－典型PKU血苯丙氨酸持續(xù)高于12MMOL/L者,3050MG/KGD苯丙氨酸→血濃210MG/DL直至青春期。嬰兒特制奶粉（華夏1號(hào)、2號(hào)奶粉、美贊臣）幼兒淀粉、蔬菜、水果等低蛋白飲食CBH4、5羥色胺、LDOPA配合飲食療法治療非典型PKU。,,六、預(yù)防,避免近親結(jié)婚有家族史者應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)前診斷（孕婦DNA分析／羊水蝶呤測(cè)定）早期發(fā)現(xiàn),,,,,,兒科學(xué),PEDIATRICS,,,先天性甲狀腺功能減低癥,CONGENITALHYPOTHYROIDISM,,目錄,甲狀腺與甲狀腺素甲狀腺功能減低癥,,（一）甲狀腺組織結(jié)構(gòu),,（二）甲狀腺激素的合成與釋放,,甲狀腺激素的調(diào)節(jié),促甲狀腺激素釋放激素（TRH）,下丘腦,腺垂體,甲狀腺,促甲狀腺激素（TSH）,,,,,T3、T4,（）,（）,,,（）,,,（三）甲狀腺激素的生理功能,對(duì)代謝的作用對(duì)生長發(fā)育的影響對(duì)器官系統(tǒng)的影響,,對(duì)代謝的作用,氧化產(chǎn)熱加速氧化過程，產(chǎn)熱↑、基礎(chǔ)代謝↑蛋白質(zhì)促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，增加酶活力碳水化合物促進(jìn)糖原分解、利用脂類促進(jìn)脂肪分解、利用水維持組織間隙大分子物質(zhì)由淋巴管吸收回血無機(jī)鹽影響鈣、磷的周轉(zhuǎn)率維生素參與維生素代謝，尤其維生素A、B,,,對(duì)生長發(fā)育的影響,組織促進(jìn)組織、細(xì)胞生長發(fā)育成熟骨骼促進(jìn)骨、軟骨的生長發(fā)育、鈣磷沉積大腦促進(jìn)大腦皮層細(xì)胞增生、分化、成熟,,,對(duì)器官系統(tǒng)的影響,循環(huán)系統(tǒng)增強(qiáng)心肌收縮力、增加心輸出量消化系統(tǒng)促進(jìn)消化腺分泌、保持正常腸蠕動(dòng)性腺促進(jìn)性腺發(fā)育成熟及性征出現(xiàn),,目錄,甲狀腺與甲狀腺素甲狀腺功能減低癥,,定義由于各種不同疾病累及下丘腦－垂體－甲狀腺軸功能，使甲狀腺素缺乏；或甲狀腺素受體缺陷所造成的臨床綜合征。獲得性原發(fā)性散發(fā)性甲低先天性地方性繼發(fā)性中樞性靶器官受體缺陷,,,,,,,,,一、臨床表現(xiàn),典型癥狀新生兒甲低的特殊表現(xiàn)地方性甲狀腺功能低下表現(xiàn),,典型臨床表現(xiàn),生理功能低下生長遲緩智力落后特殊面容體態(tài),,生理功能低下,四少（吃／哭／動(dòng)／汗）五慢（R/P/反應(yīng)／生長／腸動(dòng)）六低（T/BP／張力／哭聲／心音／電壓）,,,生長遲緩,7歲6月,10歲,,,特殊面容體態(tài),面容寬、平、腫、干體態(tài)身矮肢短，上部量/下部量15。,,,新生兒期表現(xiàn),過期巨大兒；胎糞排出延遲，易誤診為巨結(jié)腸；生理性黃疸延退；生理功能低下（精神、吃哭、體溫、循環(huán)）,,,地方性甲狀腺功能低下表現(xiàn),“神經(jīng)性”綜合征痙攣癱瘓、聾啞智低、共濟(jì)失調(diào)，但身材正常T4、TSH基本正常。“黏液性水腫”綜合征生長發(fā)育與性發(fā)育落后、智力低下、黏液性水腫。T4、TSH、部分甲狀腺腫。,,,,二、實(shí)驗(yàn)室檢查,新生兒篩查甲狀腺功能測(cè)定TRH刺激試驗(yàn)骨齡測(cè)定SPECT檢查,,骨齡測(cè)定,骨齡明顯落后，多＞3歲以上骨齡測(cè)定部位＜6月膝部＞月手腕部,,三、診斷標(biāo)準(zhǔn),嬰兒典型癥狀T4↓TSH↑骨齡落后新生兒新生兒甲低特殊表現(xiàn)T4↓TSH↑,,四、鑒別診斷,先天性巨結(jié)腸面容、精神反應(yīng)、哭聲正常，甲功正常。,,21三體征皮膚和毛發(fā)正常，染色體檢測(cè)可確診。,,,佝僂病佝僂病體征、智力和皮膚正常，血生化和X線有特征。,,軟骨發(fā)育不全成人軀干、四肢粗短、腰椎前凸、臀后翹，鴨步，智力正常。,,五、治療,原則早期、終身、調(diào)整。藥物L(fēng)甲狀腺素鈉，嬰兒814ΜG/KG、兒童4ΜG/KG、日一次口服。調(diào)整方法從小劑量開始每12周增加一次劑量至臨床癥狀消失、血清T4、TSH正常，作為維持量。用量調(diào)整依據(jù)TSH正常T4略高，HR嬰兒140次／分、兒童110次／分，大便日一次。隨訪時(shí)間2W3M2Y6M內(nèi)容生長發(fā)育情況T4、TSH濃度,,,,,

簡介：1四年級(jí)下冊(cè)科學(xué)第一單元過關(guān)檢測(cè)題一、填空1、帶同種電荷的物體（），帶異種電荷的物體（）。2、當(dāng)電池的兩端被（）直接連接起來的時(shí)候，就會(huì)發(fā)生（）。3、簡單電路的組成有（）、（）、（）。4、不能用電路檢測(cè)器檢測(cè)（）電路。5、我們利用（）阻止電流到人們不需要的地方。6、大多數(shù)電器都有（），有些是（）的，有些是（）。7、在使用電器的時(shí)候，應(yīng)先（），然后（），用完后應(yīng)先（），后拔（）。二、判斷1、塑料梳子與頭發(fā)摩擦，梳子會(huì)帶負(fù)電荷。（）2、220V的電是安全的。（）3、可以根據(jù)實(shí)物圖畫電路圖。（）4、電路檢測(cè)器實(shí)際上就是一根導(dǎo)線。（）34、下列材料屬于絕緣體的是（）A、回形針B、鑰匙C、籃球5、組裝電路時(shí)把小電珠串聯(lián)起來發(fā)出的光（）A、較亮B、較暗C、沒有變化6、下列做法，屬于不安全用電的是（）A、保護(hù)絕緣體B、不用濕手觸摸電器和開關(guān)C、用濕布清洗開關(guān)7、兩節(jié)15V的電池，兩個(gè)小燈泡，要使兩個(gè)小燈泡同時(shí)發(fā)光且最亮，（）連接最好。A、兩節(jié)電池串聯(lián)，兩個(gè)小燈泡也串聯(lián)B、兩節(jié)電池并聯(lián)，兩個(gè)小燈泡也并聯(lián)C、兩節(jié)電池串聯(lián)，兩個(gè)小燈泡并聯(lián)四、簡答

簡介：CNFX991CNX用戶說明書電子計(jì)算器卡西歐全球教育網(wǎng)站EDURJA530830001V01請(qǐng)務(wù)必將所有用戶文件妥善保管以便日后需要時(shí)查閱。2在使用產(chǎn)品前請(qǐng)閱讀用戶說明書。請(qǐng)將它保管好，以便日后需要時(shí)能夠隨時(shí)參照保留備用。在以下網(wǎng)站也可以閱讀用戶說明書。CNSUPPTMANUALCASIOCOMPUTERCOLTD對(duì)于因購買或使用本產(chǎn)品和附屬品而產(chǎn)生的特殊、附帶、意外和間接損害概不負(fù)責(zé)。此外，CASIOCOMPUTERCOLTD對(duì)于任意方使用本產(chǎn)品和附屬品時(shí)所發(fā)表的所有聲明概不負(fù)責(zé)。

簡介：CARYWOLFESERIESEDIT43BIOAESTHETICSMAKINGSENSEOFLIFEINSCIENCETHEARTSCARSTENSTRATHAUSEN42CREATURELYLOVEHOWDESIREMAKESUSMELESSTHANHUMOMINICPETTMAN41MATTERSOFCARESPECULATIVEETHICSINMETHANHUMANWLDSMARIAPUIGDELABELLACASA40OFSHEEPANGESYEASTAMULTISPECIESIMPRESSIONJULIANYATES39FUELASPECULATIVEDICTIONARYKARENPINKUS38WHATWOULDANIMALSSAYIFWEASKEDTHERIGHTQUESTIONSVINCIANEDESPRET37MANIFESTLYHARAWAYDONNAJHARAWAY36NEOFINALISMRAYMONDRUYER35INANIMATIONTHEIESOFINGANICLIFEDAVIDWILLS34ALLTHOUGHTSAREEQUALLARUELLENONHUMANPHILOSOPHYJOHNMAOILEARCA33NECROMEDIAMARCELO’GMAN32THEINTELLECTIVESPACETHINKINGBEYONDCOGNITIONLAURENTDUBREUIL31LARUELLEAGAINSTTHEDIGITALALEXERRGALLOWAY30THEUNIVERSEOFTHINGSONSPECULATIVEREALISMSTEVENSHAVIRO29NEOCYBERICSNARRATIVEBRUCECLARKE28CINDERSJACQUESDERRIDA27HYPEROBJECTSPHILOSOPHYECOLOGYAFTERTHEENDOFTHEWLDTIMOTHYMTON26HUMANESISSOUNDTECHNOLOGICALPOSTHUMANISMDAVIDCECCHETTO25ARTISTANIMALSTEVEBAKER24WITHOUTOFFENDINGHUMANSACRITIQUEOFANIMALRIGHTSLISABETHDEFONTENAYCONTINUEDONPAGE306